Prezenta familiei in timpul resuscitarii cardiorespiratorii

Adaptare dupa FAMILY PRESENCE DURING CARDIOPULMONARY

RESUSCITATION
Patricia Jabre, M.D., Ph.D., Vanessa Belpomme, M.D., Elie Azoulay, M.D., Ph.D.,
Line Jacob, M.D., Lionel Bertrand, M.D., Frederic Lapostolle, M.D., Ph.D.,
Karim Tazarourte, M.D., Ph.D., Guillem Bouilleau, M.D., Virginie Pinaud, M.D.,
Claire Broche, M.D., Domitille Normand, M.S., Thierry Baubet, M.D., Ph.D.,
Agnes Ricard-Hibon, M.D., Ph.D., Jacques Istria, M.D., Alexandra Beltramini, M.D.,
Armelle Alheritiere, M.D., Nathalie Assez, M.D., Lionel Nace, M.D.,
Benoit Vivien, M.D., Ph.D., Laurent Turi, M.D., Stephane Launay, M.D.,
Michel Desmaizieres, M.D., Stephen W. Borron, M.D., Eric Vicaut, M.D., Ph.D.,
and Frederic Adnet, M.D., Ph.D.
The New England Journal of Medicine, Volume 368, Number 11,
March 14, 2013

Student: Alexandru Goicea

Seria 7, Grupa 58

1.SUMAR
CONTEXT
Efectul prezentei familiei in timpul resuscitarii cardiorespiratorii (RCR) asupra membrilor familiei in sine si asupra
echipei medicale este controversat.

ASPECTE METODOLOGICE
Au fost inrolate 570 de rude ale pacientilor aflati in stop cardiorespirator si care au fost resuscitati de echipaje
provenind din 15 unitati medicale de urgenta prespitaliceasca. Unitatile au fost desemnate aleator fie ca in mod
sistematic sa ofere membrilor familiei optiunea de a observa RCR (in grupul de interventie), fie sa urmeze
practica standard cu privire la prezenta familiei (grupul control). Evenimentul principal (primary end point) urmarit
a fost proportia rudelor cu simptome legate de tulburarea de stress posttraumatic in ziua 90. Evenimentele
secundare (secondary end points) au inclus prezenta simptomelor de anxietate si depresie si efectul prezentei
membrilor familiei asupra eforturilor medicale in timpul resuscitarii, confortul echipei medicale si aparitia de
pretentii medico-legale.

REZULTATE
In cadrul grupului de interventie, 211 din 266 rude (79%) au asistat la RCR, in comparatie cu 131 din 304 rude
(43%) in grupul control. In cadrul analizei in intentie de tratament frecventa simptomelor legate de tulburarea de
stress posttraumatic a fost semnificativ mai mare in cadrul grupului control comparativ cu grupul de interventie
(raportul cotelor ajustat, 1.7; interval de incredere 95%, 1.2 la 2.5; P=0.004) si intre membrii familiilor care nu au
asistat la RCR comparativ cu cei care au asistat (raportul cotelor ajustat, 1.6; 95% interval de incredere, 1.1 la
2.5; P=0.02). Rudele care nu au fost martore la RCR au avut simptome de anxietate si depresie mai frecvent
decat cei care au asistat la RCR. Prezenta familiei la resuscitare nu a influentat caracteristicile resuscitarii,
supravietuirea pacientilor, sau nivelul stressului emotional in ceea ce priveste echipele medicale si nu a dus la
pretentii medico-legale.

CONCLUZII
Prezenta familiei in timpul RCR a fost asociata cu rezultate pozitive in ceea ce priveste variabilele psihologice si
nu a interferat cu eforturile medicale, nu a dus la cresterea stressului in echipa medicala si nu a dus la conflicte
medico-legale. (Proiectul a fost finantat de Programme Hospitalier de Recherche Clinique 2008 al Ministerului
Sanatatii din Franta; Numarul ClinicalTrials.gov, NCT01009606.)

2.INTRODUCERE
Stopul cardiac este raspunzator pentru
[1,2]
600.000 de morti anual, in tarile industrializate.
Membrii familiei prezenti la momentul incercarii de
resuscitare se afla la un inalt risc de impovarare
emotionala si fizica.[3]
A fi prezent in timpul resuscitarii
cardiorespiratorii (RCR) ar putea sa ajute rudele in
intelegerea faptului ca tot ceea ce era posibil sa fie
facut pentru aducerea pacientului inapoi la viata a
[4,5]
fost realizat.
In plus fata de stingerea
suspiciunilor cu privire la eforturile de resuscitare in
spatele usilor inchise si asteptarilor nerealiste cu
privire la acestea, prezenta membrilor familiei poate
oferi ocazia unui ultim ramas-bun si ajuta ca
persoanele sa inteleaga realitatea mortii, cu
speranta ca perioada de indoliere nu va fi prelungita
sau complicata de un doliu patologic sau tulburarea
de stress posttraumatic (TSPT). Totusi, beneficiile si
dezavantajele prezentei familiei in timpul resuscitarii
au fost puse sub semnul intrebarii de la inceputul
propunerii acesteia, din 1987. [4,6,7] Intr-adevar,
potentialele avantaje trebuie sa fie puse in balanta
cu posibilitatea inducerii unui stress suplimentar
personalului care ofera servicii medicale si cu
incarcarea emotionala a rudelor si de asemenea cu
riscul aparitiilor unor pretentii legale.[5,6,8]
Evaluarea
efectelor
psihologice
ale
observarii resuscitarii de catre familie a fost realizata
pana la acest moment in cea mai mare parte prin
simplul feedback sau mici studii observationale. [4,5,9]
Singura analiza randomizata, prospectiva a
prezentei familiei in timpul RCR la acest moment a
fost intrerupta dupa inrolarea a doar 25 de pacienti.
Echipele clinice devenisera atat de convinse de
beneficiile asupra rudelor, incat investigatorii s-au
temut ca procesul de randomizare va fi compromis
in mod intentionat de catre personal.[10] Aceasta
intrerupere prematura a lasat intrebarea fara un
raspuns pentru multi, interventia ramanand o tema
de controversa. In ciuda acestor dezbateri despre
avantaje si dezavantaje, mari ghiduri internationale
pentru RCR statueaza ca dovezile disponibile sustin
resuscitarea observata de familie, iar aceasta
actiune este considerata rezonabila si in general
[7,11,12]
folositoare.
Studiul de fata a fost conceput ca un trial
controlat, multicentric, randomizat, ce are ca tinta
principala a determina daca a oferi unei rude
alegerea de a observa RCR poate reduce
probabilitatea aparitiei simptomelor legate de TSPT.
A fost de asemenea evaluat efectul prezentei
familiei asupra eforturilor medicale de resuscitare,
confortul echipei medicale si aparitia pretentiilor
medico-legale.

3.METODOLOGIA STUDIULUI
CONCEPTIA
STUDIULUI,
SELECTAREA
PARTICIPANTILOR, PROCEDURI DE STUDIU
Studiul a fost un trial controlat, prospectiv,
cluster-randomizat. Cincisprezece unitati medicale
de urgenta prespitaliceasca (Service dAide
Mdicale dUrgence) din Franta au participat in
studiu, din Noiembrie 2009 pana in Octombrie 2011.
Aceste unitati sunt statii de baza de ambulanta,
echipate cu una sau mai multe unitati mobile de
terapie intensiva, constand intr-un sofer de
ambulanta, o asistenta medicala, si un medic
[13]
specialist, ca echipa minima. Proceduri simple de
randomizare au fost folosite pentru a desemna 8
dintre unitatile participante la lotul de interventie si 7
la cel de control.
Au fost inclusi membri de familie adulti, ai
pacientilor adulti aflati in stop cardiorespirator,
aparut la domiciliu. A fost evaluata o singura ruda de
gradul intai per pacient. Membrul familiei a fost ales
in acord cu legislatia cu privire la spitalizarea la
cererea unei parti terte, in urmatoarea ordine a
preferintei: sot, parinte, copil, frate. Criterii de
excludere au fost: bariere de comunicare cu ruda in
cauza si cazurile de stop cardiorespirator la care nu
s-a incercat resuscitarea.
In cadrul echipei medicale de urgenta
desemnate pentru interventie, unul dintre membrii
acesteia a intrebat in mod sistematic membri ai
familiei daca doresc sau nu sa fie prezenti in timpul
resuscitarii. Un ghid de comunicare a fost dezvoltat
pe baza ghidurilor actuale, pentru a ajuta la
introducerea rudei in cadrul in care are loc
resuscitarea si la nevoie, pentru a ajuta cu
anuntarea
decesului.[5,14,15]
Pentru
unitatile
desemnate controlului, membrii familiei nu au fost
prezentati de rutina cu posibilitatea de a fi prezenti in
timpul RCR; in schimb, medicul conducator al
echipei a interactionat cu acestia intr-o maniera
standard in timpul RCR. Rudele care au ales sa fie
martore la resuscitare au fost duse in camera unde
manevra a fost realizata. Rudele care au ales sa nu
fie prezente au fost duse intr-o alta camera a
locuintei, sau insotite afara, daca spatiul interior nu a
fost suficient.
Studiul a fost aprobat de de comisia de
revizie institutionala(Comit de Protection des
Personnes Ile-de-France 10). In concordanta cu
legile franceze, comisia a revocat necesitatea
obtinerii consimtamantului informat din partea
pacientilor datorita contextului de urgenta in care a
avut loc cercetarea. Toate rudele participante la
studiu au oferit consimtamantul informat in scris
inainte de plecarea echipei medicale de la domiciliu.
Primul, penultimul si ultimul dintre autori isi asuma
responsabilitatea pentru acuratetea datelor si

analizelor si pentru fidelitatea protocolului de studiu,

disponibile la NEJM.org.

pretentiile medico-legale aparute, plangerile si dupa

caz, multumirile.

URMARIREA SI EVALUAREA PSIHOLOGICA

MEMBRILOR FAMILIEI

ANALIZA STATISTICA

La 90 de zile dupa resuscitare, un psiholog

acreditat caruia nu i s-au dezvaluit apartenentele la
grupurile de studiu, a rugat rudele inrolate sa
raspunda telefonic la un chestionar structurat.
Chestionarele folosite la interviu au fost Scala de
Impact a Evenimentului (Impact of Event Scale IES) si Scala de Anxietate si Depresie in Spital
(Hospital Anxiety and Depression Scale [16,17]
HADS).
Cu una dintre rude s-a considerat ca nu
se poate lua legatura in urma a 15 apeluri telefonice
la care aceasta nu a raspuns.
Chestionarul IES a fost folosit extensiv timp
de multi ani si este de incredere pentru o gama larga
de evenimente traumatice.[18] Fiecare dintre cei 15
itemi este notat pe o scara de la 0 la 5, astfel incat
scorul total variaza de la 0 (fara simptome legate de
[19]
TSPT) la 75 (simptome severe legate de TSPT).
Chestionarul HADS este compus din doua scale,
una care evalueaza simptomele de anxietate
(HADSA, 7 itemi), cealalta evaluand simptomele de
depresie (HADSD, 7 itemi).[17] Scoruri HADS pe
subscale mai mari decat 10 indica simptome
moderate la severe de anxietate, respectiv depresie.
[10,20]
Satisfactia rudelor cu privire la a fi prezenti sau
absenti a fost de asemenea evaluata.
Evenimentul principal urmarit a fost
proportia de rude cu simptome legate de TSPT
(indicate de un scor IES mai mare de 30) in ziua 90,
in acord cu raportari anterioare.[15,18]

ANALIZE SECUNDARE
Evenimentele secundare urmarite au inclus
efectul prezentei damiliei asupra eforturilor de
resuscitare, confortul echipei medicale in timpul
acestora si aparitia pretentiilor de natura medicolegala. Datele demografice si clinice ale pacientilor
resuscitati au fost inregistrate conform stilului
[21]
Utstein.
o serie de elemente ce reflecta
comportamentul rudelor si tipul de proceduri
invazive la care acestea au asistat in timpul RCR au
fost de asemenea inregistrate. Nivelul de stress
emotional in cazul echipei medicale a fost evaluat
dupa fiecare resuscitare folosind o scala vizuala
analoga si un chestionar cu 9 itemi adaptate
conform cu literatura consultata.[22] Odata finalizata
etapa de recrutare, investigatorul principal a solicitat
tuturor centrelor de investigare sa raporteze

Estimarile pentru calcularea dimensiunilor

esantioanelor s-au bazat pe studiul realizat de
[18]
Azoulay et al.
In acel studiu, 28 de membri ai
familiilor pacientilor care au murit in sectia de terapie
intensiva (50%) au avut un scor IES mai mare de 30
la 90 de zile.[18] Pe baza acestui procent asteptat, un
esantion de 340 de rude pentru care datele au putut
fi analizate au fost necesare pentru a oferi 80%
putere de a determina o diferenta de 15% intre cele
doua grupuri, cu o rata a erorii de tip I de ambele
parti de 0.05 in cazul unitatilor statistice
independente. Datorita randomizarii pe grupuri,
esantionul necesar rezultat in final a fost de 460 de
rude pentru care datele au putut fi analizate.
Analiza principala a evenimentului primar
urmarit a fost bazata pe populatia in intentie de
tratament (i.e., toti pacientii desemnati aleator).
Pentru aceasta analiza principala, participantii care
nu au completat evaluarea IES din cauza suferintei
emotionale au fost clasificati ca avand simptome
legate de TSPT, iar pentru ceilalti participanti la cere
existau date lipsa a fost folosita metoda imputarii
multiple.[23] Analize suplimentare mentionate anterior
si doua analize de sensibilitate pentru scorul IES au
fost realizate. In primul rand, analiza a fost restransa
la participantii care au completat evaluarea IES
(populatia de cazuri observate). In al doilea rand,
analiza a fost restransa la membrii de familiilor ale
caror rude erau decedate in ziua 28. Nicio analiza
intermediara nu a fost realizata.
Datele au fost raportate ca medii (DS) sau
mediane si amplitudinea intercuartile pentru
variabilele continue si ca procente pentru variabilele
categorice. Asocierile univariate au fost evaluate
folosind Students t-test sau testul Wilcoxon signedrank pentru datele continue si testul 2 sau testul
Fisher exact, dupa caz, pentru tipurile de date
categorice.
Pentru
analizele
de
evaluare
psihologica, ecuatii de estimare generalizate au fost
folosite pentru datele categorice si analiza de tip
model mixt a variantei pentru datele de tip continuu,
cu centrul de studiu ca fiind efect intamplator si
ajustare pentru relatia rudei cu pacientul. Unde a
fost necesar, a fost utilizata tehnica normalizarii.
Toate testele statistice au avut doua cozi, cu o rata a
erorii de tip I de 0.05. O valoare a P mai mica de
0.05 a fost considerata ca indicand datele
semnificative statistic. Testele statistice au fost
realizate folosind software-ul SAS, versiunea 9.2
(SAS Institute).

570 Membri ai familiilor

pacientilor care primesc RCR au
fost inrolati
(populatia in intentie la tratament)

266 (47%) Au facut parte din grupul de

interventie
(optiune de a fi martor la resuscitare oferita in
mod sistematic unui membru al familiei)
211 (79%) Prezenti la resuscitare
55 (21%) Absenti la resuscitare

304 (53%) Au facut parte din grupul control

(practica standard cu privire la prezenta
familiei)
131 (43%) Prezenti la resuscitare
173 (57%) Absenti la resuscitare

33 (6%) Nu completeaza
evaluarea IES

62 (11%) Nu completeaza
evaluarea IES

3 Retrag consimtamantul
17 Nu pot fi contactati
5 Nu reusesc sa completeze
interviul telefonic din ziua 90
din cauza suferintei
emotionale
8 Refuza interviul

2 Retrag consimtamantul
23 Nu pot fi contactati
20 Nu reusesc sa completeze
interviul telefonic din ziua 90
din cauza suferintei
emotionale
17 Refuza interviul

233 (41%) Completeaza evaluarea IES

242 (42%) Completeaza evaluarea IES

Figura 1. Randomizarea si urmarirea

Scala de Impact a Evenimentului (Impact of Event Scale - IES) a fost folosita pentru a evalua simptomele
legate de tulburarea de stress posttraumatic (TSPT); scorurile variaza de la 0 (fara simptome de TSPT) la
75 (simptome severe de TSPT). RCR simbolizeaza resuscitare cardiorespiratorie

4.REZULTATE
CARACTERISTICILE
PACIENTILOR
MEMBRILOR FAMILIEI INROLATI

SI

Un total de 570 de membri ai familiilor

(popoulatia in intentie la tratament) au fost inrolati in
studiu: 266 au fost prezentati in mod sistematic cu
optiunea de a fi prezenti in timpul RCR (grupul de
interventie) si 304 nu au fost intrebati daca doresc
sau nu sa fie prezenti (grupul control) (Figura 1). In
total, 342 de membri ai familiilor (60%) au fost
martore la resuscitare si 288 dintre acestea nu au
fost.
La 90 de zile, 95 de membri ai familiilor
(17%) nu au completat evaluarea IES; asadar, 475
(populatia de cazuri observate) au fost incluse in
analiza de sensibilitate (Figura 1). Proportia de rude
care nu au reusit sa finalizeze interviul din ziua 90

datorita suferintei emotionale a fost semnificativ mai

mare in grupul control comparativ cu grupul de
interventie (P=0.007) (Figura 1). Caracteristicile
pacientilor si membrilor familiilor acestora la
momentul inrolarii nu au diferit semnificativ intre cele
doua grupuri de studiu (Tabelul 1).

CARACTERISTICILE
CONSECINTE

RESUSCITARII

SI

Douazeci de pacienti (4%) erau inca in viata

in momentul zilei 28. Caracteristicile procedurii de
resuscitare, supreavietuirea pana la internare si
supravietuirea pana in ziua 28 nu au fost diferite
statistic intre grupul de interventie si grupul control
(datele nu sunt expuse). Supravietuirea, durata
resuscitarii avansate si numarul de socuri electrice
administrate nu au fost modificate de prezenta sau
absenta membrului familiei (Tabelul 2).

Tabelul 1. Caracteristicile Pacientilor, Membri de Familie Inrolati si Stopul cardiac. *

Caracteristica
Pacienti
Varsta ani
Sex barbatesc nr. (%)
Boli asociate - nr. (%)
Boala Pulmonara Cronica Obstructiva
Insuficienta cardiaca cronica
Cancer
Tulburare psihiatrica, excluzand depresia
Depresie
Insuficienta renala cronica
Tulburari neurologice
Limitarea activitatilor nr./nr. total (%)
A
B
C
D
Membrii familiilor
Varsta ani
Sex barbatesc nr. (%)
Relatia cu pacientul nr./nr.total (%)
Partener, Sot, sau Sotie
Copil
Parinte
Frate
Religie nr./nr. total (%)
Catolic
Protestant
Mozaic
Musulman
Altele
Fara religie
Status marital nr./nr. total (%)
Casatorit
Vaduv
Singur
Status de activitate nr./nr. total (%)
Fermier
Muncitor, Angajat
Manager
Profesionist
Neangajat
Pensionar
Altul
Alte pierderi in trecut nr./nr. total (%)
Istoric de tulburari psihiatrice nr./nr. total (%)
Stopul cardiorespirator
Membrul familiei este martor nr. (%)
Ruda martor acorda RCR nr. (%)
Circumstanta deosebita a stopului nr. (%)
Trauma
Suicid
Moarte asteptata
Ritmul cardiac initial nr. (%)
Fibrilatie ventriculara
Activitate electrica fara puls
Asistola

Grupul de Interventie
(N=266)

Grupul Control
(N=304)

60 15
180(68)

6715
200(66)

42(16)
72(27)
37(14)
8(3)
21(8)
12(5)
23(9)

48(16)
69(23)
32(11)
6(2)
37(12)
7(2)
21(7)

107/266(40)
93/266(35)
45/266(17)
21/266(8)

113/302(37)
94/302(31)
73/302(24)
22/302(7)

5716
93(35)

5716
114(38)

146/264(55)
92/264(35)
12/264(5)
14/264(5)

170/302(56)
107/302(35)
10/302(3)
15/302(5)

131/231(57)
4/231(2)
5/231(2)
22/231(10)
5/231(2)
64/231(28)

140/241(58)
1/241(0)
2/241(1)
11/241(5)
3/241(1)
84/241(35)

63/232(27)
116/232(50)
53/232(23)

66/241(27)
122/241(51)
53/241(22)

3/233(1)
97/233(42)
4/233(2)
43/233(18)
11/233(5)
67/233(29)
8/233(3)
198/232(85)
41/231(18)

4/242(2)
102/242(42)
8/242(3)
24/242(10)
14/242(6)
79/242(33)
11/242(5)
220/242(91)
40/242(17)

200(75)
41(20)

218(72)
44(20)

31(12)
8(3)
19(7)

40(15)
13(4)
24(8)

27(10)
21(8)
218(82)

40(15)
23(8)
241(79)

Tabelul 1. (continuat) *
Caracteristica

Grupul de Interventie
(N=266)

Grupul Control
(N=304)

Timpul de la colaps la venirea echipei medicale min

Mediana
9
10
Amplitudinea intercuartile
3-14
3-15
Timpul de la colaps la prima defibrilare min
Mediana
15
18
Amplitudinea intercuartile
8-25
12-30
Timpul de la colaps la inceputul resuscitarii avansate min
Mediana
23
23
Amplitudinea intercuartile
15-30
15-30
* Valorile plus-minus sunt medii DS. P>0.05 pentru toate comparatiile intre grupuri. RSR simbolizeaza resuscitare cardiorespiratorie.
Nivelurile de activitate au fost definite dupa cum urmeaza (conform scorului cronic Knaus pentru
statusul sanatatii): A, sanatate buna inainte, fara limitari functionale; B, limitare usoara la moderata a
activitatii datorita unei probleme medicale cronice; C, boala cronica ce cauzeaza limitari serioase, dar nu
incapacitatea de a realiza activitati; D, restrictie severa a activitatii, inclusiv fixare la pat sau
institutionalizare din cauza bolii.[24]
Aceste date sunt de la evaluarea la 90 de zile (233 rude in grupul de interventie si 242 rude in grupul
control).
Aceste date apartin stopurilor la care un membru al familiei a fost martor (200 de stopuri in grupul de
interventie si 218 in grupul control).

EVALUAREA PSIHOLOGICA
Criteriul Principal
In populatia in intentie la tratament (570 de
membri ai familiilor), frecventa simptomelor legate
de TSPT a fost semnificativ mai mare in grupul
control decat in grupul de interventie (rapurtul
cotelor ajustat, 1.7; interval de incredere 95%[CI],
1.2 la 2.5; P=0.004) si a fost semnificativ mai mare

intre membrii care nu au fost martori la RCR

comparativ cu cei care au asistat (raportul cotelor
ajustat, 1.6; CI 95%, 1.1 la 2.5; P=0.02). Rezultatele
au fost similare pentru o anliza restransa la
populatia de cazuri observate (P=0.01 pentru
ambele comparatii) (Tabelul 3) si o analiza care a
exclus cei 20 de pacienti resuscitati care erau in
viata in ziua 28 (P=0.009 pentru ambele comparatii).

Tabelul 2. Caracteristicile si Rezultatele Resuscitarii Conform Prezentei sau Absentei unui

Membru al Familiei
Caracteristica sau Rezultatul
Procedura de resuscitare
Durata resuscitarii avansate min
Mediana
Amplitudinea intercuartile
Nr. de socuri administrate mediana
(amplitudinea intercuartile)
Epinefrina administrata mg
Mediana
Amplitudinea intercuartile
Alte medicamente administrate nr. (%)
Amiodarona
Medicament fibrinolitic
Lidocaina
Bicarbonat de sodiu
Altele
Supravietuirea
Revenire la circulatie spontana nr.(%)
Supravietuirea pana la internare nr.(%)
Supravietuirea pana in ziua 28 nr.(%)

Membru al
Familiei
Prezent
(N=342)

Membru al
Familiei
Absent
(N=228)

30
23-40

30
20-40

3(1-5)

4(1-6)

7
5-10

7
5-10

44(13)
7(2)
0
21(6)
26(8)

29(13)
10(4)
1(0)
10(4)
13(6)

0.96
0.11
0.40
0.37
0.38

94(27)
63(18)
11(3)

58(25)
36(16)
9(4)

0.59
0.42
0.64

Valoarea P

0.58

0.56
0.86

Criteriile Secundare
Analizele
variabilelor
psihologice
in
populatia de cazuri observate (475 presoane)
conform grupurilor de studiu si statusul prezentei
familiei au fost raportate in Tabelul 3. Frecventa
simptomelor de anxietate a fost semnificatic mai
mare in grupul control si a fost de asemenea
semnificativ mai mare intre membrii de familie care

nu au asistat la resuscitare comparativ cu cei care

au asistat (P<0.001 pentru ambele comparatii).
Proportia rudelor cu simptome de depresie nu a
diferit semnificativ intre grupurile control si respectiv
de interventie (P=0.13), dar a fost semnificativ mai
mica intre cei care au fost prezenti fata de cei
absenti (P=0.009).

Tabelul 3. Evaluarea Psihologica a Membrilor Familiilor Inrolati in Studiu in ziua 90 (Populatia de Cazuri
Observate) *
Variabila
Scorul IES mediana (amplitudinea
intercuartile)
Prezenta simptomelor legate de
TSPT nr. (%)
Scorul HADS mediana
(amplitudinea intercuartile)
Simptome de anxietate nr./
nr. total (%)
Simptome de depresie nr./
nr. total (%)
Au consultat un psiholog dupa
evenimentul resuscitarii nr./ nr. total
(%)
Au primit de novo retete pentru
medicamente psihotrope dupa
evenimentul resuscitarii nr./ nr. total
(%)
Au incercat sa se sinucida dupa
evenimentul resuscitarii nr./ nr. total
(%)

Grupul de
Interventie
(N=233)

Grupul
Control
(N=242)

Valoare
P

Membru al
Familiei
Prezent
(N=289)

Membru al
Familiei
Absent
(N=186)

Valoare
P

22(12-33)

24(13-35)

0.26

21 (11-32)

26 (15-36)

0.07

64(27)

90(37)

0.01

78 (27)

76 (41)

0.1

10(6-16)

11(6-19)

0.44

9 (5-16)

12 (7-19)

0.02

<0.001

46/287 (16)

43/182 (24)

<0.001

0.13

42/287 (15)

47/182 (26)

0.009

55/239
(23)
50/239
(21)

34/230 (15)
39/230 (17)
20/232 (3)

18/242 (7)

0.83

25/289 (9)

13/185 (7)

0.23

64/230 (28)

77/238
(32)

0.22

72/287 (25)

69/181 (38)

<0.001

2/227 (1)

3/238 (1)

--

5/285 (2)

0/180

--

* TSPT semnifica tulburare de stress posttraumatica.

Valorile P au fost calculate folosind ecuatii de estimare generalizate pentru variabilele categorice si o analiza de tip
model mixt pentru variabilele continue, cu serviciile medicale de urgenta ca efect aleator si relatia rudei cu pacientul
ca efect fix.
Scorurile pe scala IES (Impact of Event Scale) variaza de la 0 (fara simptome de TSPT) la 75 (simptome severe de
TSPT).
Prezenta simptomelor legate de TSPT a fost definita drept un scor IES mai mare de 30.
Scorurile pe scala de anxietate si depresie spitaliceasca (HADS) variaza de la 0 la 42, scorurile mai mari indicand
anxietate si depresie mai accentuate.
Simptomele de anxietate sau depresie au fost definite ca fiind scoruri pe subscalele HADS (N.trad: HADSA si
HADSD) mai mari de 10 (amplitudine, 0 la 21)

INTERFERENTA MEMBRILOR FAMILIEI

EVALUAREA STRESSULUI ECHIPEI MEDICALE

Foarte putini membri ai familiilor (<1%) au

fost agresivi sau au intrat in conflict cu echipa
medicala. Douazeci si doi din cele 186 de rude care
nu au asistat la manevrele de RCR (12%) si-au
exprimat regretul de a fi fost absenti, in comparatie
cu doar 9 din 289 rude care au asistat la RCR (3%)
si au regretat ca au fost prezenti (P<0.001).

Mediana nivelului de stress masurat pe

scala vizuala analoga a fost de 5 din 100
(amplitudinea intercuartile, 0 la 15) intre cei 1710
profesionisti in ingrijiri medicale evaluati. Nu au fost
determinate diferente semnificative statistic ale
nivelurilor de stress in functie de statusul prezentei
familiei (Tabelul 4).

Tabelul 4. Evaluarea Stressului la Echipa Medicala (N=570). *

Membru al Familiei
Membru al Familiei
Prezent
Absent
(N=342)
(N=228)
Scorul de stres la VAS mediana (amplitudinea intercuartile)
Medicul de urgenta
8.5 (0-20)
10 (0-20)
Asistenta
5 (0-15)
5 (0-15)
Soferul de ambulanta
0 (0-15)
0 (0-10)
Raspunsuri la chestionare - % raspuns adevarat / fals / nu stiu
M-am simtit stresat
Medicul de urgenta
10/87/3
9/88/3
Asistenta
7/86/7
7/88/5
Soferul de ambulanta
8/86/6
5/87/8
Am putut sa comunic cu usurinta cu colegii mei
Medicul de urgenta
97/2/1
98/1/1
Asistenta
95/2/3
96/1/3
Soferul de ambulanta
92/2/6
93/1/6
M-am simtit cum ma simt de obicei
Medicul de urgenta
90/7/3
90/6/4
Asistenta
91/5/4
92/3/5
Soferul de ambulanta
85/6/9
90/3/7
Am fost perturbat in gandurile mele cu privire la stressul rudei pacientului
Medicul de urgenta
12/82/6
10/85/5
Asistenta
12/81/7
16/74/10
Soferul de ambulanta
16/75/9
10/78/12
Nu m-am putut concentra din cauza a ceea ce se intampla in jurul meu
Medicul de urgenta
4/94/2
2/97/4
Asistenta
2/95/3
2/94/4
Soferul de ambulanta
3/91/6
2/92/6
Mi-a fost teama sa nu comit o eroare medico-legala
Medicul de urgenta
2/96/2
1/96/3
Asistenta
2/93/5
0/95/5
Soferul de ambulanta
2/88/10
3/89/8
Am simtit panica
Medicul de urgenta
1/98/1
1/98/1
Asistenta
0/96/4
0/97/3
Soferul de ambulanta
1/93/6
1/93/6
Am fost capabil sa controlez situatia
Medicul de urgenta
84/2/14
87/1/12
Asistenta
82/2/16
82/2/16
Soferul de ambulanta
80/3/17
84/3/13
Mi-a fost teama de reactia rudei pacientului
Medicul de urgenta
13/83/4
12/82/6
Asistenta
14/78/8
17/76/7
Soferul de ambulanta
14/74/12
10/80/10
Variabila

Valoare P

0.38
0.74
0.71

0.76
0.57
0.36
0.64
0.63
0.54
0.52
0.62
0.28
0.66
0.13
0.10
0.37
0.86
0.86
0.32
0.42
0.85
0.71
0.68
1.00
0.73
0.80
0.45
0.51
0.60
0.27

* Scorurile pe scara vizuala analoga (visual-analogue scale - VAS) pentru stress (variatie, 0[fara stress] la
100[stress maxim]) la profesionistii in servicii de sanatate cand membrii familiilor au fost prezenti sau absenti
au fost comparate cu testul Wilcoxon rank-sum.
Raspunsurile la chestionare au fost comparate folosind fie testul 2, fie testul exact al lui Fisher.

CONFLICTE MEDICO-LEGALE
Cu o urmarire medie de 20 5 luni, nu au
existat pretentii pentru daune de la nicio ruda
participanta si nici nu au existat conflicte medicolegale. A fost primita o scrisoare de multumire din
partea unei rude din grupul control care a asistat la
manevrele de resuscitare.

5.CONSIDERATII FINALE
In acest trial randomizat, multicentru,
oferirea unui membru al familiei pacientilor supusi
resuscitarii cardiorespiratorii (RCR) optiunea de a
asista la eforturile de resuscitare a fost asociata cu o
incidenta semnificativ mai mica a simptomelor legate
de tulburarea de stress posttraumatica (TSPT),
comparativ cu urmarirea practicilor standard cu
privire la prezenta familiei. Indiferent daca membrii
familiei au fost oferiti cu optiunea de a alege,
rezultate mai favorabile ale testarilor psihologice au
fost observate atunci cand acestia au fost prezenti.
Oferirea de rutina a posibilitatii de a sta cu
pacientul in timpul RCR ramane o problema
controversata.[6] Studii observationale si cantitative
favorizeaza prezenta familiei in timpul RCR.[4,5,9,25]
Intr-un studiu recent care a implicat 65 de membri ai
familiilor pacientilor carora li s-a aplicat RCR, nu au
existat diferente semnificative in scorurile per total
pentru TSPT sau depresie intre cei care au asistat la
RCR si cei care nu au asistat.[23] Totusi, acest studiu
a fost de dimensiuni mici si nu a fost conceput
randomizat, limitand astfel conclusiile care pot fi
trase pe seama rezultatelor. Aceiasi autori au
condus un alt mic studiu nerandomizat care a gasit
ca a fi martor la un efort de resuscitare esuat realizat
asupra unei persane dragi este asociat cu o crestere
[8]
in simptomele TSPT.
In studiul de fata s-a gasit ca eficacitatea
resuscitarii nu a fost afectata de prezenta unui
membru al familiei, de asemenea nici durata RCR,
selectarea medicatiei sau rata supravietuirii. Aceste
rezultate sunt in contrast cu descoperirile ale doua
sondaje mari care au provocat ingrijorari cu privire la
interferenta familiei cu RCR.[26,27] Totusi, rezultatele
de fata sunt in acord cu cele ale doua studii
[22,28]
implicand resuscitarea unor copii cu traume.
Un
alt studiu a incercat sa determine daca prezenta
familiei a influentat manevre critice realizate de
medici in timpul RCR simulate pe un manechin. [29] In
acest studiu clinic virtual, timpul necesar pentru
administrarea primei defibrilari a fost semnificativ
mai mare si numarul de socuri a fost semnificativ
mai mic atunci cand un membru al familiei a
demonstrat reactii agresive. Rezultatele studiului
actual pe pacienti reali, nu a confirmat rezultatele
simularii. De fapt, foarte putini membri ai familiilor
(<1%) au fost agresivi sau au intrat in conflict cu
echipa medicala. Aceasta observatie este in acord
cu rezultatele a doua studii comparative ce au
evaluat eficienta eforturilor de resuscitare la copii cu
[22,28]
traume.

Nivelurile de stress in ceea ce priveste

echipa medicala nu au fost afectate de prezenta
familiei in timpul resuscitarii. Rezultatele studiului de
fata sunt in concordanta cu o evaluare similara ce a
implicat personalul din camerele de garda realizata
[4]
in 1987. In acest studiu esential, 30% din cei 20 de
membri ai personalului au raportat ca au fost
influentati in activitatile lor, in principal de anxietatea
generata de faptul de a fi urmariti sau de grija cu
privire la un posibil comportament emotiv sau
perturbator din partea membrilor familiei.[4]
Multe echipe medicale sunt ezitante in a
permite prezenta membrilor familiei in timpul
resuscitarii din cauza temerilor cu privire la conflicte
medico-legale. Intr-un sondaj realizat pe 592 de
profesionisti in sanatate, 24% dintre cei 432
respondentii care nu au fost de acord cu prezenta
membrilor familiei au consemnat ingrijorari cu privire
la eventuale conflicte medico-legale ca explicatie
[27]
pentru optiunea lor. Nu au fost intampinate cereri
de daune din partea familiilor in acest studiu si nici
nu au existat procese de judecata. Desi esantionul
studiului de fata este mic si cultura medico-legala
poate fi diferita in Franta prin comparatie cu alte tari,
descoperirile expuse ar trebui sa ajute la linistirea
medicilor in ceea ce priveste eventualele probleme
medico-legale.
Limitarile studiului curent trebuie luate in
considerare. In primul rand, acest studiu a fost
realizat in Franta. Desi acest fapt ar putea impiedica
generalizarea descoperirilor la alte sisteme medicale
de urgenta, multe studii care au evaluat chestiunea
aceasta in alte medii au raportat rezultate in acord
cu cele ale studiului de fata, sustinand posibilitatea
generalizarii acestora.[4,9,14,28] In al doilea rand, nu
toti pacientii inclusi in studiu au murit. Dat fiind faptul
ca simptomele TSPT sunt relationate cu suferinta
posttraumatica, poate fi de asteptat ca efectul
prezentei in timpul RCR sa difere in functie de
[30]
rezultatele pacientilor. In ciuda acestui fapt, a fost
realizata o analiza a sensibilitatii care a exclus cei
20 de supravietuitori in ziua a 28-a. Rezultatele nu
au diferit de cele ale analizei originale. In al treilea
rand, au fost incluse in acest studiu rude cu diferite
relatii cu pacientii. Se poate argumenta faptul ca
optiunea de a fi prezent in timpul RCR ar trebui sa
fie oferita numai rudelor foarte apropiate, cum ar fi
sotii. Totusi, rezultatele obtinute au fost ajustate in
functie de relatia rudei cu pacientul. In fine, trialul in
cauza a avut loc in casele pacientilor si nu a evaluat
stopurile cardiace intraspitalicesti. Trialuri in mediul
spitalicesc, precum departamente de urgente sau
unitati de terapie intensiva sunt necesare pentru a
confirma rezultatele de fata, desi unele studii in
resuscitarea pacientilor pediatrici traumatizati arata
ca prezenta familiei nu este asociata cu consecinte
negative.[22,28]
In ciuda acestor limitari, analizele de
sensibilitate au confirmat robustetea principalelor
rezultate obtinute. Astfel, descoperirile acestui trial
clinic
randomizat
sprijina
recomandarile

10

internationale curente cu privire la prezenta familiei

in timpul RCR.
In concluzie, rezultatele de fata arata ca
prezenta unui membru al familiei in timpul RCR a
unui pacient adult, realizata la domiciliu, a fost
asociata cu rezultate pozitive in ceea ce priveste
evaluarile psihologice si nu a interferat cu eforturile
medicale, nici nu a crescut stressul echipei medicale
sau generat conflicte medico-legale.

6.REFERINTE BIBLIOGRAFICE
RECUNOASTEREA DREPTURILOR DE AUTOR
Acest proiect de curs este bazat pe o traducere a articolului cu titlul original Family Presence during
Cardiopulmonary Resuscitation, de Patricia Jabre, M.D., Ph.D., Vanessa Belpomme, M.D., Elie Azoulay, M.D.,
Ph.D., Line Jacob, M.D., Lionel Bertrand, M.D., Frederic Lapostolle, M.D., Ph.D., Karim Tazarourte, M.D., Ph.D.,
Guillem Bouilleau, M.D., Virginie Pinaud, M.D., Claire Broche, M.D., Domitille Normand, M.S., Thierry Baubet,
M.D., Ph.D., Agnes Ricard-Hibon, M.D., Ph.D., Jacques Istria, M.D., Alexandra Beltramini, M.D., Armelle
Alheritiere, M.D., Nathalie Assez, M.D., Lionel Nace, M.D., Benoit Vivien, M.D., Ph.D., Laurent Turi, M.D.,
Stephane Launay, M.D., Michel Desmaizieres, M.D., Stephen W. Borron, M.D., Eric Vicaut, M.D., Ph.D., si
Frederic Adnet, M.D., Ph.D.
Articolul a fost publicat in anul 2013, in publicatia de specialitate The New England Journal of Medicine,
volumul 368, numarul 11 (N Engl J Med 2013;368:1008-18; 2013 Massachusetts Medical Society, toate
drepturile rezervate). Publicatia permite explicit utilizarea articolului in scop personal.

BIBLIOGRAFIA ARTICOLULUI
1. Gueugniaud PY, David JS, Chanzy E, et al. Vasopressin and epinephrine vs. epinephrine alone in
cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2008;359:21-30.
2. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Heart disease and stroke statistics 2010 update: a report from
the American Heart Association. Circulation 2010; 121(7):e46-e215. [Erratum, Circulation 2011;124(16):e425.]
3. Christakis NA, Allison PD. Mortality after the hospitalization of a spouse. N Engl J Med 2006;354:719-30.
4. Doyle CJ, Post H, Burney RE, Maino J, Keefe M, Rhee KJ. Family participation during resuscitation: an option.
Ann Emerg Med 1987;16:673-5.
5. Mian P, Warchal S, Whitney S, Fitzmaurice J, Tancredi D. Impact of a multifaceted intervention on nurses and
physicians attitudes and behaviors toward family presence during resuscitation. Crit Care Nurse 2007;27:52-61.
6. Tsai E. Should family members be present during cardiopulmonary resuscitation? N Engl J Med
2002;346:1019-21.
7. Morrison LJ, Kierzek G, Diekema DS, et al. Part 3: ethics: 2010 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122:Suppl 3:S665-S675.
8. Compton S, Grace H, Madgy A, Swor RA. Post-traumatic stress disorder symptomology associated with
witnessing unsuccessful out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. Acad Emerg Med 2009;16:226-9.
9. Meyers TA, Eichhorn DJ, Guzzetta CE. Do families want to be present during CPR? A retrospective survey. J
Emerg Nurs 1998;24:400-5.
10. Robinson SM, Mackenzie-Ross S, Campbell Hewson GL, Egleston CV, Prevost AT. Psychological effect of
witnessed resuscitation on bereaved relatives. Lancet 1998;352:614-7.
11. Fulbrook P, Latour J, Albarran J, et al. The presence of family members during cardiopulmonary resuscitation:
European Federation of Critical Care Nursing Associations, European Society of Paediatric and Neonatal
Intensive Care and European Society of Cardiology Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions
Joint Position Statement. Eur J Cardiovasc Nurs 2007;6:255-8.

11

12. Lippert FK, Raffay V, Georgiou M, Steen PA, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010, Section 10: The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation
2010;81:1445-51.
13. Adnet F, Lapostolle F. International EMS systems: France. Resuscitation 2004; 63:7-9.
14. Meyers TA, Eichhorn DJ, Guzzetta CE, et al. Family presence during invasive procedures and resuscitation.
Am J Nurs 2000;100:32-42.
15. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, et al. A communication strategy and brochure for relatives of patients
dying in the ICU. N Engl J Med 2007;356:469-78. [Erratum, N Engl J Med 2007;357:203.]
16. Horowitz M, Wilner M, Alvarez W. Impact of Event Scale: a measure of subjective stress. Psychosom Med
1979;41: 209-18.
17. Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361-70.
18. Azoulay E, Pochard F, Kentish-Barnes N, et al. Risk of post-traumatic stress symptoms in family members of
intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:987-94.
19. Yehuda R. Post-traumatic stress disorder. N Engl J Med 2002;346:108-14.
20. Pochard F, Azoulay E, Chevret S, et al. Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive
care unit patients: ethical hypothesis regarding decision- making capacity. Crit Care Med 2001;29:1893-7.
21. Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS, et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data
from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein Style: a statement for health professionals from a task force of the
American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada,
and the Australian Resuscitation Council. Circulation 1991; 84:960-75.
22. Dudley NC, Hansen KW, Furnival RA, Donaldson AE, Van Wagenen KL, Scaife ER. The effect of family
presence on the efficiency of pediatric trauma resuscitations. Ann Emerg Med 2009;53:777-84.
23. Compton S, Levy P, Griffin M, Waselewsky D, Mango L, Zalenski R. Family-witnessed resuscitation:
bereavement outcomes in an urban environment. J Palliat Med 2011;14:715-21.
24. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE. APACHE Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation: a physiologically based classification system. Crit Care Med 1981;9:591-7.
25. Boie ET, Moore GP, Brummett C, Nelson DR. Do parents want to be present during invasive procedures
performed on their children in the emergency department? A survey of 400 parents. AnnEmergMed 1999;34:70-4.
26. Helmer SD, Smith RS, Dort JM, Shapiro WM, Katan BS. Family presence during trauma resuscitation: a
survey of AAST and ENA members. J Trauma 2000; 48:1015-22.
27. McClenathan BM, Torrington KG, Uyehara CFT. Family member presence during cardiopulmonary
resuscitation: a survey of US and international critical care professionals. Chest 2002;122:2204-11.
28. OConnell KJ, Farah MM, Spandorfer P, Zorc JJ. Family presence during pediatric trauma team activation: an
assessment of a structured program. Pediatrics 2007; 120(3):e565-e574.
29. Fernandez R, Compton S, Jones KA, Velilla MA. The presence of a family witness impacts physician
performance during simulated medical codes. Crit Care Med 2009;37:1956-60.
30. Kristensen P, Weisaeth L, Heir T. Bereavement and mental health after sudden and violent losses: a review.
Psychiatry 2012;75:76-97.

12