ECG - Modul 4

Blocurile AV sau joncionale

Learning Modules

ECG Basics
How to Analyze a Rhythm
Normal Sinus Rhythm
Heart Arrhythmias
Diagnosing a Myocardial Infarction
Advanced 12-Lead Interpretation

Arrhythmias

Sinus Rhythms
Premature Beats
Supraventricular Arrhythmias
Ventricular Arrhythmias
AV Junctional Blocks

Traseul 1

Prezent, normal

Unda P?

Distanele RR?

Egale, regulate

Intervalul PR?

0.36 s, prin creterea

segmentului PQ (0,28 s)

Frecventa ?

60 bpm

Interpretare?

Bloc AV de gradul I
Explorri Funcionale

Bloc AV de gradul I - suport teoretic

Deviaie de la ritmul sinusal

ntrzierea transmiterii stimulului de la atrii la ventriculi, la
nivelul NAV sau fasciculului His
EKG: alungirea constant a intervalului PQ peste valoarea
normala de vrst i frecven (peste 0,20 sec.).
Cauze:
congenitale;
fiziologice (hipervagotonie);
patologice: cardita reumatismala, ischemie miocardica, supradozaj
de digitala, propranolol, verapamil sa.
Explorri Funcionale

NOTE: In the interpretation always state the underlying rhythm. For

example:
Sinus Bradycardia with a 1st degree AV Block
Explorri Funcionale

Explorri Funcionale

Traseul 2

Normal, dar a 4-a nu este

Unda P?
Distanele RR?
PR interval?
Frecvena?
Durata QRS?
Interpretare?

urmat de QRS

Neregulate
Alungit treptat
60 bpm
0.08 s

Bloc AV, Tip Mobitz I cu

perioade Luciani-Wenckebach

Blocul AV Block, Tipe Mobitz I cu perioade LucianiWenckebach

Deviatie de la ritmul sinusal

PR se alungeste treptat, pn cnd un impuls este
complet blocat i unda P nu este urmat de QRS.
Etiologie: fiecare impuls atrial sufer o ntrziere din
ce n ce mai mare n nodulul AV (bloc parial), pn
cnd un impuls atrial, de regul al 3-lea sau al 4-lea
este complet blocat (bloc total).
Explorri Funcionale

Explorri Funcionale

Explorri Funcionale

Sinus rhythm with acute inferior infarction complicated by Type I A-V block
manifest in the form of 5:4 Wenckebach periods; R-P/P-R reciprocity.
Explorri Funcionale

Traseul 3

Unda P?
Distanele RR?
Intervalul PR?

Normal, dar undele p 2,3,5,6nu

sunt urmate de QRS

Frecvena?

0,14 sec.
40 bpm
0,08 s

Durata QRS?
Interpretare?

regulate

Bloc AV, Tip Mobitz II

Explorri Funcionale

Bloc AV, Tip Mobitz II

Deviatie de la ritmul sinusal
tip Mobitz II segment PQ cu durat normal sau crescut, fix,
constant, dar n mod izolat, nesistematizat, un stimul este blocat: ntre
dou unde P lipsete rspunsul ventricular (QRS).
RR - neregulate

Tip Mobitz II cu relaie fix blocarea transmisiei stimulilor prin

NAV este sistematizat, de tip 2:1 sau 3:1. (Doi stimul pornesc din NSA,
unul se pierde; trei stimului pornesc, unul se pierde, etc.)
RR - regulate

Explorri Funcionale

 Sinus rhythm (rate = 100/min) with 3:2 and 2:1 Type II A-V
block; RBBB
Explorri Funcionale

Traseul 4

Unda P?
Distanele RR?
Intervalul PR?

Exist, dar nu are relaie cu

QRS
Egale, regulate

Frecvena?
Durata QRS?

30 bpm
mare (> 0.12 s)

Interpretatare?

Bloc AV de gradul 3

Nu poate fi determinat

Explorri Funcionale

Bloc AV de gradul 3

Deviatie de la ritmul sinusal

Unda P este complet blocat n jonciunea AV;
Atriile i ventriculii funcioneaz independent:
atriile n ritm sinusal, ventriculii n ritm
idioventricular
QRS se formeaz independent ntr-un pace-maker
ventricular:
QRS este lrgit i cu morfologie modificat, bizar;
Frecvena cardiac: 30 45 bpm
Explorri Funcionale

Explorri Funcionale

Remember
Cnd un impuls este generat n ventriculi,
conducerea este lent i alterat, consecina
fiind un complex QRS larg i cu morfologie
modificat.

Explorri Funcionale

Infarctul miocardic acut cu

i fr spradenivelarea ST

Explorri Funcionale

Explorri Funcionale

Infarctul miocardic acut cu i fr

spradenivelarea ST
Cnd circulaia coronarian este brusc redus sau
ntrerupt ntr-o regiune a inimii are loc o succesiune de
evenimente:

Ischemie perfuzie insuficient a miocardului;

Leziune hipoxia sever induce leziuni celulare reversibile;
Necroz moartea celulelor miocardice din zona neperfuzat;
Fibroza esutului afectat - cicatrice n aria infarctizat

Fiecare dintre aceste modificri are o expresie grafic

specific pe ECG.
Explorri Funcionale

Aspecte ECG ale IMA

Modificrile ECG includ:
Supra sau
subdenivelare
de ST

Unda T
ascuit
Apare unda Q
patologic
Explorri Funcionale

aplatizat

inversat

Aspecte ECG ale IMA

Exist dou pattern-uri
distincte ale modificrilor
ECG n funcie de zona
interesat:

Non-ST Elevation

Subendocardic
Absena
supradenivelrii ST
i a undei Q

ST Elevation

Transmural
ST supradenivelat
Und Q
Explorri Funcionale

ST Elevation Infarction
Heres a diagram depicting an evolving infarction:
A. Normal ECG prior to MI
B. Ischemie from coronary artery
occlusion results in ST
depression (not shown) and
peaked T-waves
C. Leziune from ongoing ischemia
results in marked ST elevation
D/E. Ischemie + Leziune + Necroza
with appearance of pathologic
Q-waves and T-wave inversion
F. Fibrosis (months later) with
persistent Q- waves, but normal
ST segment and T- waves

Explorri Funcionale

ST Elevation (cont)
Elevation of the
ST segment
(greater than 1
small box) in 2
leads is
consistent with
a myocardial
infarction.
Explorri Funcionale

CIRCULATIA CORONARIANA caracteristici anatomice

Regiunea anatomic a inimii

Arterele coronare care iriga aceste

regiuni

Anteroseptala

A. descendenta anterioara stanga

Anteroapicala

A. descendenta anterioara stanga

Antero-laterala

A. circumflexa

Inferioara

A. coronara dreapta

Posteriora

A. coronara dreapta

Distribuia anatomica este importanta, deoarece

aceste regiuni cardiace sunt evaluate de ECG si ne

ajuta la localizarea unui IMA.

Din cauza heterogenitii vasculare, implicarea
real a unei artere n IMA trebuie s fie verificata

prin angiografie coronariana sau alte tehnici

Relatia cea
mai frecventa dintre
ramurile arterelor
coronare si teritoriul
irigat.

ST Elevation Infarction
Heres an ECG of an inferior MI and Atrial fibrillation

Look at the
inferior leads (II,
III, aVF).
Question:
What ECG
changes do
you see?

ST elevation
and Q-waves

Extra credit:
What is the
rhythm?

Atrial fibrillation

Non-ST Elevation Infarction

Heres an ECG of an inferior MI later in time:

What do you
see in the
inferior
leads?
ST elevation,
Q-waves and
T-wave
inversion

http://www.ndsu.
edu/pubweb/~gri
er/eheart.html

33

Relaia dintre derivaiile membrelor i pereii inimii

Cum vd inima, diferitele
derivaii ale membrelor
Peretele lateral al VS: derivaiile
DI, aVL;
Peretele inferior: derivaiile DII,
DIII i aVF;

Faa endocavitar a inimii:

derivaia aVR;
Peretele posterior al inimii nu
este explorat n mod direct!
Explorri Funcionale

34

Relaia dintre derivaiile precordiale i pereii inimii

Cum vd inima,
diferitele derivaii
precordiale?

VARIANTE

Peretele anterior
al inimii:
Peretele anterior al
Derivaiile V1, V4;
inimii: Derivaiile

V1, V2;
Septul
interventricular:
Derivaia V3;
Apexul: Derivaia
V4;
Peretele lateral al
VS: Derivaiile
V5,V6.

Peretele anterior
al inimii:
Derivaiile V3, V4;
Poriunea anteroseptal a inimii:
Derivaiile V1 - V4;
Septal leads = V1-2
Anterior leads = V3-4
Lateral leads = V5-6 Explorri Funcionale

35

Derivatiile cu aceeasi culoare

din tabelul din dreapta culeg
informatii despre aceleasi zone
din miocard. Ne ajuta sa
intelegem localizarea Infarctului
Acut de miocard.

Anterior View of the Heart

The anterior portion of the heart is best
viewed using leads V1- V4.

Explorri Funcionale

Do you think this person is having a myocardial

infarction. If so, where?

Explorri Funcionale

Interpretation
Yes, this person is having an acute anterior wall myocardial
infarction.

Explorri Funcionale

Other MI Locations
Lateral portion
of the heart

First, take a look again

at this picture of the
heart.

Anterior portion
of the heart

Inferior portion
of the heart
Explorri Funcionale

Other MI Locations
Second, remember that the 12-leads of the ECG look at different
portions of the heart. The limb and augmented leads see electrical
activity moving inferiorly (II, III and aVF), to the left (I, aVL) and to the
right (aVR). Whereas, the precordial leads see electrical activity in
the posterior to anterior direction.

Limb Leads

Augmented Leads

Precordial Leads

Explorri Funcionale

Other MI Locations
Now, using these 3 diagrams lets figure where to look
for a lateral wall and inferior wall MI.

Limb Leads

Augmented Leads

Explorri Funcionale

Precordial Leads

Anterior MI
Remember the anterior portion of the heart is best
viewed using leads V1- V4.

Limb Leads

Augmented Leads

Explorri Funcionale

Precordial Leads

Lateral MI
So what leads do you think the
lateral portion of the heart is
best viewed?

Limb Leads

Leads I, aVL, and V5- V6

Augmented Leads

Explorri Funcionale

Precordial Leads

Inferior MI
Now how about the inferior
portion of the heart?

Limb Leads

Leads II, III and aVF

Augmented Leads

Explorri Funcionale

Precordial Leads

Now, where do you think this person is having a

myocardial infarction?

Explorri Funcionale

Inferior Wall MI
This is an inferior MI. Note the ST elevation in
leads II, III and aVF.

Explorri Funcionale

How about now?

Explorri Funcionale

Anterolateral MI
This persons MI involves both the anterior wall (V2V4) and the lateral wall (V5-V6, I, and aVL)!

Explorri Funcionale

Non-ST Elevation Infarction

The ECG changes seen with a non-ST elevation infarction are:

Before injury Normal ECG

Ischemia

ST depression & T-wave inversion

Infarction

ST depression & T-wave inversion

Fibrosis

ST returns to baseline, but T-wave

inversion persists

Non-ST Elevation Infarction

Heres an ECG of an evolving non-ST elevation MI:
Note the ST
depression
and T-wave
inversion in
leads V2-V6.

Question:
What area of
the heart is
infarcting?

Anterolateral

Explorri Funcionale

Explorri Funcionale

Explorri Funcionale

Explorri Funcionale

Explorri Funcionale

Explorri Funcionale

Explorri Funcionale