Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
MONITORIZAREA SUB ANESTEZIA GENERALĂ.
ACCIDENTE ŞI COMPLICAłII
REGULĂ DE AUR: CONTROLEAZĂ PERSONAL PACIENTUL
2
observând dinamica pupilară, activitatea musculară, caracterul ventilaŃiei, gradul de
relaxare musculară. Timpul în care un anumit reflex dispare este desigur dependent
de anestezicul folosit. Stadiile anesteziei generale (narcozei), cu excepŃia
anesteziei disociative, sunt prezentate mai jos:
3
rapide ale globilor oculari. La bovine sunt în poziŃie centrală. Mişcările respiratorii
sunt rare şi profunde. Acest plan este adecvat pentru toate procedeele chirurgicale.
planul 3 – anestezie profundă. Abolirea reflexului cornean, anal.
Reflexul de retragere digital este abolit complet. În cazul barbituricelor miorelaxarea
caracteristică multor narcotice este slabă cu excepŃia acestui plan. La celelalte
narcotice se relaxează deja şi musculatura abdominală. RespiraŃia devine
diafragmatică, greoaie prin scăderea reflexivităŃii, deprimarea centrului respirator. La
animalele mici când toŃi muşchii sunt relaxaŃi globii oculari revin în poziŃie centrală. La
cabaline ochii devin ficşi şi poziŃionaŃi central. La bovine globii se rotesc spre unghiul
intern al ochiului (irisul nu se vede, se expune sclera). Apare o uşoară midriază,
dispare lăcrimarea, corneea este uscată. Se reduce contractilitatea cardiacă, scade
presiunea arterială. Animalul deja a primit prea mult narcotic, narcoza ar trebui
superficializată.
4
inhalator. Dispare în stadiul superficial spre mediu de narcoză
chirurgicală. Sub anestezia cu ketamină el se menŃine prezent),
- cornean (dispare în planul 3 al stadiului III),
- de flexie (retragere a labei, dispare în anestezia profundă),
- reflexul de căscare (dispare în anestezia superficială - planul 1 atunci
când anestezicul general folosit este thiopentalul, propofolul sau un
anestezic inhalator, reflexul persistă sub anestezia cu ketamică, dar
este abolit dacă se adaugă suplimentar un narcotic inhalator),
- laringian (dispare în anestezia superficială),
- anal (dispare în planul 2 al stadiului III de anestezie chirurgicală
medie).
ObservaŃii:
- la cabaline absenŃa reflexului cornean indică o anestezie foarte adâncă şi
anunŃă instalarea stopului respirator. Tot la această specie sub anestezia generală
inhalatorie dispariŃia reflexului anal indică o anestezie prea adâncă.
- laringospasmul (reflexul laringian) dispare în anestezia superficială cu
excepŃia pisicii, la care este necesară o anestezie adâncă sau analgezie locală de
suprafaŃă pentru a putea efectua intubarea endotraheală.
Alte indicii ale profunzimii anesteziei generale (narcozei):
- mişcările globilor oculari – sunt un ghid util pentru a monitoriza
profunzimea anesteziei generale cu thiopental, propofol şi/sau
anestezic inhaltor. În anestezia superficială globii sunt plasaŃi central în
orbită. Pe măsură ce profunzimea creşte muşchii globului se relaxează
în măsuri diferite astfel ochiul se roteşte şi se expune sclera. În planul
profund toŃi muşchii sunt relaxaŃi şi ochiul se reîntoarce în poziŃie
centrală. Majoritatea procedurilor chirurgiocale se pot practica pe
durata anesteziei superficiale-moderate când ochi sunt rotiŃi în orbită.
Amplitudinea rotirii depinde de individ de la o rotaŃie medie până la
strabism. Dacă globii oculari sunt rotiŃi putem afirma că inhibiŃia SNC
nu este severă. DiferenŃierea între un plan narcotic profund şi prea
profund trebuie făcută în baza altor parametri. Ketamina conservă
tonusul muscular astfel ochii vor rămâne în poziŃie centrală, asocierea
cu agonişti alfa-2 adrenergici, sau după redistribuŃia ketaminei în
organism şi reducerea concentraŃiei plasmatice, globii se vor roti.
Mişcările rapide ale globilor oculari sunt tipice cailor, nistagmusul este
aproape întotdeauna prezent pe durata anesteziei cu ketamină.
- mărimea pupilei – mioză pe durata anesteziei generale cu thiopental,
propofol sau anestezic inhalator, midriaza apare dacă planul anestezic
este prea superficial şi animalul simte durerea sau când anestezia se
adânceşte prea mult progresând spre supradozare. MenŃionăm că
atunci când pupila se dilată ca răspuns la durere dacă aprofundăm
planul anestezic şi administrăm analgezice pupila se contractă.
Ketamina determină midriază şi pupila poate rămâne aşa pe durata
anesteziei generale cu isofluran chiar şi după ce efectul ketaminei a
dispărut.
- relaxarea musculară – miorelaxarea nu este predictibilă în corelaŃie cu
profunzimea anesteziei generale, ea depinzând de asocierile
anestezice folosite. Creşterea tonusului muscular este prezent în
anestezia cu ketamină şi nu se va reduce dacă suplimentăm anestezia
prin administrarea de mai multă ketamină.
5
- reacŃia la stimulii sonori
- lăcrimarea.
6
mai mare, durată mai lungă.
Automatismul cardiac creşte prin creşterea frecvenŃei cardiace, la creşterea
temperaturii, în hipoxie medie, hipopotasemie, hipercalcemie, catecolamine, tiroxină.
Electrocardiograma: unda P depolarizare atrială, intervalul PR transmiterea
impulsului prin atrii şi nodului atrio-ventricular, complexul QRS – depolarizare
ventriculară, unda T repolarizare ventriculară.
PerformanŃa cardiacă. Scopul final al activităŃii cardiace este asigurarea unei cantităŃi
adecvate de oxigen la periferie, debitul cardiac (DC) este o variabilă critică. DC este
dependent de şi egal cu produsul dintre FC şi volumul bătaie sistolic sau cu raportul
dintre presiunea sanguină şi rezistenŃa vasculară periferică.
DC se distribuie 75% la organele bogat vascularizate (creier, inimă, rinichi, ficat, tub
digestiv), 20% la muşchi şi piele, 5% la Ńesutul adipos şi sub 1 % la Ńesuturile puŃin
vascularizate – oase, tendoane, ligamente.
Presiunea arterială – este frecvent monitorizată sub anestezie, permite evaluarea
rapidă a funcŃiei cardiace. Factorii care o determină sunt: FC şi debitul sistolic deci
DC, rezistenŃa vasculară, complianŃa arterială, volemia. ToŃi aceşti factori pot fi
modificaŃi dramatic în timpul operaŃiei (manevre chirurgicale) sau anesteziei.
Controlul activităŃii sistemului cardiovascular se realizează prin mecanisme nervoase
– controlul SN vegetativ şi umorale.
Baro-, chemo. şi mecanoreceptorii periferici transmit informaŃii care sunt integrate
central. Răspunsul simpatic şi parasimpatic influenŃează FC, inotropismul, tonusul
vascular modificând astfel DC, PA şi distribuŃia sângelui spre Ńesuturi. Anestezicele
pot şi interferează cu toate aceste mecanisme la toate nivelurile: scad reacŃia
receptorilor periferici, reduc reacŃia centrilor integratori, modifică răspunsul simpatic
sau parasimpatic.
Mecanismele umorale. Suprarenala eliberează epinefrină şi norepinefrină în circulaŃie
ca răspuns la durere, traumatism, hipovolemie, hipotensiune, hipoxie, hipotermie,
hipoglicemie, efort, stres şi teamă. Sistemul renină-angiotensină se activează când
renina se eliberează renal datorită hiponatremiei, hipovolemie sau creşterea
tonusului simpatic când renina se transformă în angiotensină II care determină
vasoconstricŃie periferică şi eliberarea de aldosteron. Acesta creşte reabsorbŃia
renală de sodiu şi apă menŃinând volemia. Hormonul antidiuretic (eliberat de
hipotalamus ca urmare a creşterii natremiei) se secretă la durere, stres, hipoxie,
insuficienŃă cardiacă, pierderi volemice şi după administrarea unor anestezice
(opioizi, barbiturice).
Autoreglarea este capacitatea vaselor sanguine de ajusta fluxul ca răspuns la
necesarul metabolic local şi de a menŃine fluxul în ciuda schimbărilor presiunii.
Majoritatea Ńesuturilor reglează fluxul sanguin la nivel local prin eliberarea
metaboliŃilor şi a mediatorilor tisulari: dioxid de carbon, monoxid de azot etc.
7
Unii autori precizează că la câine şi pisică este optim să se menŃină
frecvenŃa cardiacă sub anestezie în jurul valorii de 100 bătăi/minut. FrecvenŃe ce
depăşesc 250 bătăi/minut la câine, 300 la pisică sau 75 la cabaline şi rumegătoare
sunt considerate prea crescute.
Sub anestezie se poate instala:
a) Bradicardia: Apare de obicei datorită unui plan narcotic prea profund, hipotermiei,
anestezicelor (xylazină, morfină, anticolinesterazicelor (neostigmină)), reflexelor
vagale (prin tracŃiuni pe viscere, operaŃii pe globul ocular, intubaŃie), stărilor hipoxice,
toxicelor exogene (digitalicele), hipotiroidismului, hiperpotasemiei, tulburărilor de
conducere miocardică. Bradicardia este în general bine tolerată
FrecvenŃele cardiace foarte mici impun administrarea:
- anticolinergicelor (medicaŃie parasimpaticolitică, antimuscarinică): atropină sau
glicopirrolat;
- medicaŃiei simpatomimetice cu efect beta-1 inotrop şi cronotrop pozitiv:
isoproterenol, efedrină, mefenteramină. Se poate recurge la folosirea dopaminei în
perfuzie 2-10 µg/kg/min. În mod concret se prepară un amestec adăugând 80 mg
dopamină în 500 ml fluid (ser fiziologic) pentru a avea 160 µg/ml (1 mg=1000 µg ) şi
se administrează în ritm de 0,01-0,06 ml/kg/min.
b) Tahicardia Apare :
- ca răspuns compensator în hipovolemie, hipotensiune, hipercapnie, hipoxemie,
- pe fond de anestezie superficială (cauzele majore au fost subliniate),
- ca urmare a durerii,
- în caz de hipertermie,
- după administrarea de ketamină, anticolinergice sau simpatomimetice,
- în hipertiroidism sau feocromocitom.
Tratament: manevre de compresiune pe globii oculari sau masajul
sinusului carotidian timp de câteva secunde
În cazul tahicardiei cu origine:
- supraventriculară se foloseşte propanolol 0,04-0,06 mg/kg lent IV (beta
blocant)
- ventriculară sau/şi extrasistole ventriculare se foloseşte lidocaină (blocant al
canalelor rapide de Na) 1-4 mg/kg bolus IV (jumătate din această doză la
pisici) sau perfuzie 25-80 µg/kg/min. Pentru perfuzie se adaugă 25 ml
lidocaină 2% în 500 ml ser fiziologic pentru a avea 1000 µg/ml şi se
administrează într-un ritm de 0,025-0,08 ml/kg/min. La câine se poate folosi
procainamidă 4-6 mg/kg bolus IV, perfuzie în ritm de 10-40 µg /kg/min. Se
adaugă 200 mg procainamidă în 500 ml ser fiziologic pentru a avea 400 µg/ml
şi se administrează 0,025-0,1 ml/kg/min. Doza IM este de 6-20 mg/kg la
fiecare 4-6 ore.
8
2) amine simpatomimetice cu efect beta-1 adrenergic: epinefrină,
izoprenalină, dopamină, dobutamină, dopexamină,
mefenteramină, efedrină;
3) inhibitorii fosfodiesterazei: amrinona, milrinona, vesnarinona.
- administrarea de calciu.
- ritmul (aritmia este orice tulburare a frecvenŃei, ritmului sau conducerii cardiace)
– aritmii cu ritm scăzut (bradicardia sinusală, oprirea sinusală, blocurile atrio-
ventriculare) apar ca urmare a stimulării parasimpatice, hiperpotasemiei,
acidozei, hipotermiei, anestezicelor (xylazină, morfinice), folosirii digitalicelor;
– sau cu ritm crescut (tahicardia sinusală, fibrilaŃia atrială, tahicardia
ventriculară, extrasistolele supraventriculare şi ventriculare).
Tratament:
- eliminarea cauzelor, reechilibrare hemodinamică, volemică, hidroelectrolitică, acido-
bazică
- reducerea concentraŃiei de narcotic, sporirea ventilaŃiei – oxigenării
- terapie antiaritmică:
pentru aritmiile cu ritm înalt: antiaritmicele, au fost clasificate după
modificările electrofiziologice pe care le provoacă la nivelul celulelor miocardului atrial
sănătos (clasificarea Vaugahn-Williams) în patru clase de substanŃe active (vezi
farmacologia). Se pot folosi: chinidina (clasa I a), procainamida, lidocaina (clasa I b),
propanololul (clasa II fără cardioselectivitate, adică beta-1 şi beta-2 blocant),
atenololul (clasa II cardioselectiv beta-1 blocant), amiodarona (clasa III), verapamilul
(clasa IV)
pentru artimiile cu ritm scăzut: anticolinergice, simpatomimetice
(isoproterenol), gluconat de calciu, pacemaker.
- murmurele (sufluri), zgomotele supraadăugate:
a) endocardiace:
1) funcŃionale – anemie, hipertensiune arterială, deshidratare, (discrete,
inconstante, nu există leziuni anatomice valvulare )
2) organice (există leziuni ale aparatului valvular): de insuficienŃă
(închidere incompletă, fine ca un jet de abur, fff) şi de stenoză (strâmtarea orificiului,
uruitoare, aspre rrrr) (vezi semiologia). Atrio-ventriculare se aud pe toată suprafaŃa
cordului, pe ax longitudinal, intesificare la vârful cordului. Sigmoidiene aortice şi
pulmonare – se aud doar la orificiul de formare.
b) extracardiace (de frecătură pericardică, pleuro-pericardică care dispare în apnee,
de clapotament).
9
cărămizii – şoc toxico-septic;
roz intens – nivel crescut al PaCO2 pe durata narcozei inhalatorii;
cianotice – rar observate în practica anestezică, excepŃie face uneori folosirea
agoniştilor alfa-2 adrenergici. Mucoasele devin cianotice în cazul în care există un
deficit de oxigenare consecutiv unor boli pulmonare severe sau prin lipsa aportului de
oxigen în aparatul de narcoză inhalatorie.
10
8. Presiunea arterială (sistolică PAS, diastolică PAD şi medie PAM) Poate fi
măsurată direct pe cale invazivă necesitând cateterizarea arterială, sau indirect pe
cale neinvazivă prin ascultaŃie, Doppler, oscilometric sau electronic
sfignomanometric.
Atunci când sunt cunoscute presiunea arterială sistolică şi cea diastolică
pe baza următoarei formule de calcul se poate afla presiunea arterială medie: PAM =
PAD + (PAS –PAD): 3
În general sub anestezie apare hipotensiunea, excepŃional
hipertensiunea. Hipotensiunea este fără consecinŃe grave dacă nu se asociază
hipovolemia sau/şi depresia cardiacă.
Cauzele hipotensiunii intraanestezice de sunt reprezentate de: hemoragie,
anestezia rahidiană, anestezia epidurală înaltă, modificări bruşte de postură, tracŃiuni
pe mezouri, premedicaŃie excesivă, narcoză profundă.
Este important ca presiunile arteriale sub anestezie să se menŃină
peste următoarele valori minime acceptabile:
PAS mai mare sau egală cu 80 mmHg;
PAM mai mare sau egală cu 60 mmHg;
PAD mai mare sau egală cu 40 mmHg.
O PAS egală cu 75 mmHg sau o PAM sub 60 mmHg pune viaŃa în
pericol, deoarece perfuzia tisulară şi a organelor este insuficientă.
La câine şi pisică sub anestezie limitele normale între care se
încadrează PAS sunt de 90-120 mmHg, iar pentru PAD între 55-90 mmHg.
La animalul vigil sunt considerate valori normale următoarele: PAS
100-160, PAM 80-120, PAD 60-100 mmHg
Reducerea controlată şi deliberată a presiunii arteriale, până la o PAM de
50 mmHg, este rareori necesară la animalul anesteziat şi are ca rezultat reducerea
pierderilor sanguine intraoperatorii în chirurgia generală sau reduce volumul
intracranian în neurochirurgie.
Recunoaştere:
- PAM de 65 mmHg este hipotensiune (excepŃi sunt nou-născuŃii şi
animalele tinere)
- TRC prelungit, sânge stagnant
- posibil puls slab
- pe EKG undă T amplă, segment ST estompat
- frecvenŃa cardiacă normală, redusă sau accelerată
Tratamentul hipotensiunii:
- eliminarea cauzei sale. De exemplu folosirea din start a tehnicii anesteziei
balansate; superficializarea narcozei prin reducerea administrării de narcotic
inhalator alternativă care s-a dovedit foarte eficientă pentru creşterea presiunii
arteriale; alegerea unei formule anestezice care produce modificări cardiovasculare
minime şi de preferat cu durată de acŃiune scurtă şi pentru care să existe antagonişti;
- refacerea întoarcerii venoase, creşterea volumului intravascular prin creşterea
administrării de fluide perfuzate IV;
- inducerea vasoconstricŃiei cu agonişti alfa-adrenergici: amine simpatomimetice
folosite ca vasoconstrictoare sistemice (norepinefrina, fenilefrina, efedrina, dopamina,
dobutamina, dopexamina);
- creşterea debitului cardiac administrând medicaŃie inotrop pozitivă;
- contracararea efectelor anestezicelor folosind antagonişti dacă există şi dacă cauza
hipotensiunii este anestezia;
11
- stabilizarea frecvenŃei şi ritmului cardiac anterior anesteziei dacă este posibil,
tratarea promptă a aritmiilor atunci când apar cu restabilirea unui ritm normal;
- sistarea ventilaŃiei controlate dacă este posibil, deoarece reduce debitul cardiac.
Alte complicaŃii:
- embolia gazoasă venoasă prin nerespectarea tehnicii de perfuzie sau injecŃie IV
- stopul cardiac (vezi resuscitarea cardio-respiratorie).
12
expirului pentru a deplasa aerul în afara plămânilor
VentilaŃia asistată sau controlată asigură o presiune pozitivă în gură pentru a deplasa
aerul în plămâni, această presiune intrapleurală pozitivă are importante efecte
cardiovasculare (scade întoarcerea venoasă).
Legătura dintre ventilaŃia alveolară şi fluxul capilar sangvin este influenŃat de
gravitaŃie, astfel circulaŃia pulmonară este un sistem cu presiune joasă. Anestezia
modifică această relaŃie, producând tulburări în ventilaŃie-perfuzie.
RelaŃia ventilaŃie-perfuzie. VasoconstricŃia hipoxică pulmonară limitează fluxul
sangvin în zonele slab ventilate. Anestezicele inhalatorii determină anularea
vasoconstricŃiei hipoxice astfel în aceste regiuni slab ventilate se continuă perfuzia,
rezultă tulburări de ventilaŃie-perfuzie care influenŃează în final oxigenarea.
a) OXIGENAREA
1. Culoarea mucoaselor aparente este în relaŃie cu gradul de oxigenare,
dar nu indică nivelul CO2 arterial cu toate că o culoare cărămizie este semn de
hipercarbie. Culoarea cianotică indică hipoxia.
2. Pulsoximetria, oferă măsurarea continuă şi neinvazivă a saturaŃiei în
oxigen arterial a hemoglobinei (exprimată procentual), permiŃând detectarea
precoce a hipoxemiei arteriale. Un senzor este prins pe limba pacientului sau pe
septul nazal. Lumina în spectru roşu şi infraroşu este emisă de o parte a senzorului,
transmisă prin Ńesut şi detectată de partea cealaltă. Măsurarea saturaŃiei în oxigen a
sângelui arterial este dată de absorbŃia diferită a luminii de către hemoglobina
saturată şi nesaturată.
Sângele oxigenat este 96% saturat
Desaturare moderată la valori sub 90% (înseamnă în
acelaşi timp că PaO2 este sub 60 mmHg)
Hipoxemia la o saturaŃie mai mică de 85%
În mod normal la animalul, anesteziat valorile ar trebui să fie de 99-100%.
3. Determinarea PaO2 (analiza gazelor sanguine, exprimând presiunea
parŃială a gazului respectiv în sânge) (sânge arterial recoltat în condiŃii de
anaerobioză). PaO2 la animalele vigile este de 80-100 mmHg (80 este valoarea
minimă necesară pentru ca hemoglobian să fie complet saturată). Presiunea parŃială
la un animal care respiră oxigen 100% este de 200-500 mmHg. Valori sub 60 mmHg
indică o stare hipoxiemică.
Cabalinele contenŃionate în decubit au valori scăzute ale PaO2 datorită
tulburărilor severe de ventilaŃie-perfuzie sanguină pulmonară.
Cauzele hipoxiei: insuficient aport de oxigen, hipoventilaŃie, hipoxie de
difuziune, tulburări de ventilaŃie, anemie, cauze histotoxice.
Tratamentul constă în oxigenoterapie.
4. Se urmăreşte culoarea sângelui din plaga operatorie
b) BIOXIDUL DE CARBON
1. Observarea cursei toracice sau a mişcărilor balonului de ventilaŃie al
aparatului de narcoză, interesează frecvenŃa respiratorie şi modelul respirator
(dacă apare respiraŃia abdominală).
Modificările frecvenŃei respiratorii constatate sub anestezie pot fi
următoarele:
13
- bradipnee: supradozare narcotice, morfinice, disfuncŃii centri respiratori
medulari şi bulbari, afecŃiuni organice (edem cerebral)
- tahipnee cu normo, hipo- sau hiperventilaŃie. Cauze: hipercapnia,
hipoxemia, hipotensiunea, hipertermia.
- apnee - se poate instala oricând pe durata anesteziei şi din multe motive.
Cel mai des are drept cauză supradozarea narcoticului. Aceasta se produce cel mai
frecvent la inducŃia injectabilă dar poate să se instaleze şi la narcoticele inhalatorii.
Tratamentul constă în: stoparea administrării anestezicului şi susŃinerea ventilaŃiei
până anestezicul este redistribuit, metabolizat şi excretat suficient astfel încât nivelul
sânge/creier să fie suficient de scăzut ca să permită ventilaŃia spontană. Cauza
apneei poate fi şi reflexă prin iritaŃii ale mucoasei pituitare şi laringiene de către
narcoticele inhalatorii sau sonda endotraheală. În acest caz este o tulburare
trecătoare dar poate antrena hipoxie, hipercapnee, stop respirator.
Sub anestezie pot să apară diferite modele respiratorii care modifică
eliminarea bioxidului de carbon: respiraŃia de tip Cheyne-Stokes (amplitudinea
creşte apoi scade cu pauze între respiraŃii), Biot (respiraŃii ample egale cu pauze
mari după câte un grup de respiraŃii), Kussmaul (inspir pauză, expir pauză, inspir
pauză, expir pauză, inspir egal cu expirul) şi de tip agonic.
2. Volumele ventilatorii (volumul curent şi minut volumul) (vezi semiologia
pentru valorile normale) măsurate cu diferite modele de ventilometre (respirometre)
(volumetrul Drager, respirometrul Wright) inserate pe ramura expiratorie a circuitului
anestezic. Permit o apreciere cantitativă a ventilaŃiei/minut. Date calitative asupra
volumelor ventilatorii se obŃin prin observarea mişcărilor balonului de reinhalare,
acesta trebuie să fie semiplin, dacă este prea destins expiraŃia pacientului este
îngreuiată, iar dacă este prea gol pacientul nu are de unde inspira o cantitate
suplimentară când creşte amplitudinea ventilatorie.
3. Determinarea PaCO2 oferă date despre ventilaŃie, variază invers cu
eficienŃa ventilaŃiei alveolare.
Valorile normale ale PaCO2 sunt de 40 mmHg la cabaline şi de 33-34
mmHg la câine şi pisică.
Valori ale PaCO2 mai mici de 35 mmHg indică hiperventilaŃia, iar sub 20
mmHg alcaloza respiratorie severă. HiperventilaŃia, care scade PaCO2 sub 25 mmHg
(hipocapnie), trebuie evitată deoarece scade fluxul vascular cerebral şi se asociază
cu hipoxie celulară.
Valori ale PaCO2 mai mari de 45 mmHg indică hipoventilaŃia, iar peste 60
mmHg acidoză respiratorie severă asociată cu o stare hipoxiemică. Valorile mari au
implicaŃii prin reducerea puterii de contracŃie a cordului, creşterea presiunii
intracraniene şi a fluxului cerebral.
4. Capnografia (analizor cu infraroşu conectat la aparatul de narcoză
inhalatorie) măsoară continuu presiunea parŃială a CO2 la sfârşitul expiraŃiei,
determină de fapt CO2 din aerul alveolar. Presiunea parŃială arterială a CO2 (PaCO2)
este cu aproape 5-7 mmHg mai mare decât cea din aerul expirat.
RelaŃie între PaCO2 şi presiunea CO2 din aerul expirat la cal:
- cal sănătos PaCO2 este de 40 mmHg
- PaCO2 = media presiunii CO2 expiratorii + 4 mmHg
- La un animal cu colica PaCO2 = media presiunii CO2 expiratorii + 14
mmHg (limite 8-26)
În circuitul aparatelor de narcoză, pe ramura de inspir, se poate monta un analizor de
gaze pentru determinarea PO2 din circuit (obligatoriu minim 200 mmHg) şi a CO2 (se
obŃin informaŃii asupra eficienŃei absorbantului de CO2) (valoare sub 5 mmHg).
14
Creşterea concentraŃiei CO2 la sfârşit de expir poate fi cauzată de:
- tulburări ale ventilaŃiei alveolare (depresie respiratorie postanestezică) -
permite decelarea hipoventilaŃiei,
- intensificarea metabolismului (hipertermie malignă sau stare septică) sau
- apariŃia de CO2 în sistemul respirator al aparatului de narcoză inhalatorie prin
existenŃa calcei sodate consumate, funcŃionare defectuoasă a supapei
expiratorii ceea ce permite reinhalarea bioxidului expirat.
c) ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
pH sanguin normal: cal 7,4-7,45, câine 7,4; bovine 7,5; oi 7,49. Bicarbonatul normal
20 mEq/l.
În anestezie apare cu importanŃă primordială acidoza respiratorie şi cea
metabolică.
Determinarea echilibrului acido-bazic, realizat prin metoda ASTRUP, se
bazează pe interpretarea corelaŃiei dintre pH, PaCO2 şi bicarbonat sau bazele
exces, având semnificaŃia acidozei respiratorii/metabolice sau alcalozei
respiratorii/metabolice.
Se poate recurge la calcularea lacunei (hiatusului) anionice (anionic
gap) (Na+ - (HCO3- + Cl-)) atunci când se face ionograma sanguină; valorile crescute
având semnificaŃia acidozei metabolice şi cele scăzute indicând alcaloză.
15
- o creştere faŃă de normal cu10-20 mmHg CO2 - acidoză moderată
- o creştere faŃă de normal cu peste 20 mmHg CO2 - acidoză severă
La cai creşterea rapidă a CO2 determină scăderea pH-ului sanguin astfel
că o creştere de 10 mmHg scade pH-ul cu 0,05.
16
Prevenirea hipotermiei este mai uşoară decât tratarea şi ea constă în
luarea următoarelor măsuri:
- animalul va fi încălzit pe durata anesteziei (sticle de plastic sau
mănuşi cu apă caldă);
- fluide administrate IV vor fi calde;
- lavajul abdominal se face cu soluŃii încălzite.
Hipertermia malignă este o complicaŃie rară, la unele rase de porci, la
cai şi câini anesteziaŃi cu succinilcolină şi narcotice volatile, temperatura rectală
creşte rapid peste 41-420C prin accelerarea metabolismului muscular.
Simptomatologia constă în tahicardie, rigiditate musculară, creşterea
ventilaŃiei şi creşterea producŃiei de bioxid de carbon, acidoză metabolică, înroşirea
pielii, creşterea temperaturii, colaps circulator, moarte. În mod tipic fixatorul de bioxid
de carbon (calcea sodată) din circuitul aparatului de narcoză inhalatorie îşi schimbă
rapid culoarea, reflectând o creştere a producŃiei de CO2.
Tratamentul este agresiv şi constă în:
• medicaŃia specifică - dantrolene IV (Dantrium) (2-5 mg/kg IV la porc, 2
mg/kg IV la câine, 1-2 mg/kg IV la cai, după care se continuă cu
administrarea a 1 mg/kg/oră, doza maximă cumulativă este de 10 mg/kg)
(determină miorelaxare şi întreruperea ciclului metabolic);
• se opreşte administrarea medicamentului declanşator, se schimbă calcea;
• hiperventilare cu oxigen 100%;
• bicarbonat, 1-2 mEq/kg, IV pentru combaterea acidozei METABOLICE;
• Combaterea hipertermiei prin răcire activă cu gheaŃă sau băi cu apă rece;
• Combaterea hiperpotasemiei administrând bicarbonat sau glucoză 0.5 g/kg
asociată cu 0,15 U/kg insulină.
• Aritmiile, dacă persistă se administrează 3 mg/kg procainamidă cu
repetare până la o doză totală de maxim 15 mg/kg.
• Se va susŃine diureza peste 1 ml/kg/oră administrând fluide parenteral,
manitol şi furosemid
• Pacientul va fi Ńinut sub observaŃie şi la terapie intensivă timp de 24-48 ore
pentru combaterea complicaŃiilor tardive (o complicaŃie posibilă este
insuficienŃa renală prin mioglobinurie) sau recidivei.
• Atunci când pacientul este detubat sau stabil se trece la terapia orală cu
Dantrolene, 1 mg/kg la 6 ore timp de 24-48 de ore.
17
În cazul în care se constată că s-a instalat oliguria, prima măsură
terapeutică constă în hidratarea animalului prin administrarea de fluide izotone
electrolitice, 20 ml/kg/oră, sau glucoză 5%, 30 ml/kg/oră, timp de 30 minute. Se va
urmări apariŃia diurezei. Dacă nu apar rezultate se poate recurge la administrarea de
manitol 20%, 0,35 g/kg IV (mecanism osmotic), spironolactonă (diuretic cu economie
de potasiu), furosemid 2 mg/kg IV, repetare cu 4-8 mg/kg dacă este necesar, sau
dopamină 2-8 micrograme/kg/minut în perfuzie.
6. Monitorizarea echipamentului
- aparatele moderne de narcoză inhalatorie sunt prevăzute cu sisteme de alarmă
auditivă pentru presiune scăzută în circuitul anestezic, de obicei detectând
deconectarea accidentală a tubulaturii, a sondei endotraheale sau lipsa alimentării
centrale cu gaze (oxigen, protoxid de azot) şi pentru presiune crescută, frecvent din
cauza obstrucŃiei sondei endotraheale.
- se urmăreşte etanşeitatea balonului sondei de intubaŃie.
- se monitorizează concentraŃia gazelor administrate din citirile efectuate de
debitmetre sau prin controlul vaporizorului şi a deschiderii acestuia.
- se verifică contactul cu pielea al electrozilor ECG. Trebuie avut în vedere faptul că
instrumentele de monitorizare pot da eroare dacă nu funcŃionează corect sau dacă
nu sunt corect setate.
HEPATICE. FcŃ. hepatică este afectată prin acŃiunea toxică directă a anestezicelor şi
prin tulburările hemodinamice. Ca şi consecinŃe apar: metabolizarea lentă a
anestezicelor, tulburări de coagulare, hipoproteinemie, hipoglicemie, spasm biliar,
hepatită postanestezică.
OCULARE
a) Traumatice: contuzii ale regiunii orbitare (la contenŃie), uscarea corneei (se
previne prin aplicarea de ungvent oftalmic).
b) Circulatorii: creşterea presiunii intraoculare, tromboza arterei retiniene.
NEURO-MUSCULARE
Sunt mai frecvente la cabaline. În timpul contenŃiei se poate produce traumatizarea
unor nervi periferici (prin elongaŃie sau compresiune) şi a muşchilor.
Miopatia postanestezică
Cuvinte cheie: cabaline, hipotensiune, compresiune musculară, insuficienŃă renală,
laminite
18
Este la cabaline este o complicaŃie hipoxică ca urmare a hipotensiunii prelungite
intraanestezice, poziŃia decubitală laterală prin compresiunea musculară modifică
fluxul sanguin în masele musculare poziŃionate dedesupt (ischemie).
ImportanŃa bolii derivă din complicaŃiile posibile: eliberarea de mioglobină cu excreŃia
pe cale renală poate determina insuficienŃă renală; pe durata convaleascenŃei,
stresul sau surplusul de greutate preluat de membrele sănătoase poate induce
laminită. Vindecarea miopatiei poate fi urmată de fibrozări, fenomen important la caii
de curse. Terapia intensivă este costisitoare, necesită muncă şi durează câteva zile.
Debutul clinic al miopatiei va fi observat doar după trezire. Membrele afectate
prezintă diferite grade de edemaŃiere a musculaturii şi şchiopătură.
Prevenire:
- pentru evitarea miopatiei presiunea arterială medie pe durata anesteziei
trebuie să depăşească 70 mmHg,
- membrele să fie corect poziŃionate în decubitul lateral şi anume: membrele de
deasupra menŃinute pe orizontală paralel cu solul şi niciodată împinse puternic
spre înapoi, piciorul anterior de dedesupt spre înainte
- salteaua suficient de moale (cu aer, cu apă).
Tratamentul este intensiv şi include administrarea de: algocalmin, DMSO pentru a
reduce edemul şi leziunile de reperfuzie, opioizi şi acepromazină pentru a calma
animalul, mari cantităŃi de fluide IV pentru a stimula diureza. Se va monitoriza
frecvent temperatura corporală şi se va combate hipotermia. Animalul va fi ajutat să
se ridice în picioare atunci când se consideră că este posibil, va fi susŃinut mai ales
dacă miopatia este complicată şi cu paralizia vreunui nerv.
ALERGICE
Anafilaxia, este un răspuns care apare după reexpunerea la un antigen
(complexul anestezic ataşat la proteine) care în prealabil a stimulat producerea de
anticorpi IgE la acel antigen. Ataşarea IgE de mastocite provoacă degranularea lor
cu eliberare de mediatori chimici (histamină, prostaglandine, kinine etc.). ReacŃia
anafilactică din timpul anesteziei poate să apară într-un interval de timp de până la
20 de minute după expunerea la antigen, şi poate acoperi o largă gamă de simptome
clinice, de la minore la un sindrom potenŃial mortal (tuse, edem laringian,
bronhospasm, edem pulmonar acut, hipotensiune arterială, tahicardie, artimie, stop
cardiac, urticarie, edem periorbital şi perioral). Exemplu: thiopentalul.
ReacŃiile citotoxice, survin prin activarea complementului de către
complexul anestezic-anticorp IgG sau IgM. Nu necesită expunerea prealabilă la
anestezic. Exemplu: anestezicele locale de tip ester (procaina).
ReacŃii anafilactoide, neimune. Anestezicul acŃionează direct asupra
mastocitelor, cu eliberare de histamină. Nu depind de un contact anterior. Exemple:
thiobarbituricele, succinilcolina, atracurium.
Tratamentul reacŃiilor acute anafilactice constă în oprirea administrării
antigenului şi a administrării tuturor anestezicelor, furnizarea de O2 100%, perfuzie
rapidă IV cu soluŃie cristaloidă izotonă, adrenalină în bolus IV. Ulterior tratamentul se
poate completa cu antihistaminice, perfuzie cu catecolamine (adrenalină,
noradrenalină sau izoprenalină), corticosteroizi (hemisuccinat de hidrocortizon,
metilprednisolon), bicarbonat de sodiu, aminofilină (în bronhospasm persistent).
19
Bibliografie:
1. Birettoni F. - How to do an electrocardiogram in a horse, Società Italiana Veterinari
per Equini, 11°Congresso Nazionale Multisala, Pisa 2005
2. Bolte S., Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997.
3. Bonnet J. M., Cadoré J. L. – Thérapeutique liquidienne chez le cheval, Le Point
Vétérinaire, vol. 26, nr. 163, 1994, p. 39-49.
4. Cristea I., Ciobanu M. – Ghid de anestezie – Terapie intensivă, ed. a III-a, Ed,
Medicală, 2003.
5. Evans Th. A. – Common Complications and Anesthetic Emergencies, cap. 174, în
Textbook of Small Animal Surgery, sub red. Slatter D. H., vol. II, ed. a II-a
, Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993.
6. Hall L. W., Clarke K. W. - Veterinary Anaesthesia, ed. a IX-a, Ed. Bailliere Tindall,
London, 1991.4. Mircea N., Jianu E., Cristian D. – Anestezia în chirurgia
celioscopică şi fibroendoscopică a tubului digestiv. Tehnici şi riscuri, Ed.
Infomedica, 1998, Bucureşti.
7. Muir III W. W., Hubbell, J. A. E. – Handbook of Veterinary Anesthesia, ediŃia a II-a,
Ed. Mosby-Year Book Inc., St. Louis, 1995.
8. Salmon Y. – La démarche anesthésique, Le Point Vétérinaire, vol. 24, nr. 143,
1992, p. 17-20.
9, Stewart K. – Equine Intensive Care: Preoperative, Intraoperative, and
Postoperative Procedures, Veterinary technician, vol. 5, nr. 3, 1984, p.
177-189.
10. Trim Cynthia M. – Manipulation of systemic hemodynamics in anesthetized
horses, Proceedings 6th International Congress of Anesthesiology,
Tessaloniki, 1997, p. 63-66.
11. xxx – Circulatory and respiratory support. Routine therapy for anesthetized
patients, http://lam.vet.uga.edu/LAM/LM000110.HTML
20