DISGRAVIDIILE

1.NOTIUNI GENERALE PRIVIND DISGRAVIDIILE:

1.Definitie:Disgravidiile sunt boli propii sarcinii,ce apar ca
rezultat al modificarilor biologice induse de gestatie,ca o reactie
de raspuns si de adaptare la noua situatie fiziologica.
In cursul sarcinii pot aparea o serie de manifestari morbide mai
mult sau mai putin grave,strict legate de evolutia sarcinii si
descries sub numele de disgravidii sau toxicoze gravidice.
2.Clasificare:
Dupa aparitia lor in raport cu varsat sarcinii si dupa manifestarile
clinice,se pot distinge:
-

boli gravidice precoce din prima jumatate a sarcinii

boli gravidice tardive din a 2 a jumatate a sarcinii

Formele disgravidiilor:
a)
forme initiale: albuminuria gravidica(A)
edemele de sarcina(E)
hipertensiunea gravidica(H)
Toate acestea formeaza impreuna sindromul AEH.
b)forme avansate preeclampsia sau eclampsismul un sindrom
neuro vascular de alarma.
c)forme grave sau neglijate: -eclampsia-cu manifestari convulsive

-apoplexia

uteroplacentara-cu

manifesatri
apoletice
-hematoamele genitale
d)forme cu manifestari minore la nivelul unui organ sau unui
sistem numite si organopatii de sarcina:
-dermatopatii gravidice
-flebopatii gravidice
-hematopatii gravidice
-neuropatii gravidice
-psihopatii gravidice
-osteopatii gravidice
-artropatii gravidice
2.NOTIUNI GENERALE PRIVIND DISGRAVIDIA PRECOCE:
1.Definitie:
Disgravidia precoce este o afectiune ce apare in primul trimestru
de sarcina,generata de perturbari aparute in organismul femeii
datorita starii de gesatatie.
2.Etiologie:
O serie de teorii au fost propuse pentru a explica aparitia
simptomatologica:
- teorii nervoase sustin ca in sarcina are loc o imbibitie corticala
care duce la o hiperexcitabilitate anormala a centrilor subcorticali.
- teorii hormonale sustin ca manifestarile clinice specifice se
datoresc unui nivel crescut al HCG-ului.

3.Simptomatologie:
Din punct de vedere clinic in disgravidia precoce exista 2 forme
clinice:
a)ptiolismul cu hipersecretie salivara abundenta ce determina
dezechilibrari hidroelectrolitice.
b)disgravidia enetizanta cu greturi,varsaturi care apar pe stomacul
gol sau ingestie de alimente,sialoree,intoleranta gastrica.
Disgravidia enetizanta cuprinde 3 faze:
a)faza reflexa
greturi,durere

cu

varsaturi

precedate

sau

nu

de

epigastrica,constipatie,stare generala buna.

- dureaza 8-l0 zile
b)faza
tulburarilor
metabolice
reversibile:
cu
salivatie
intense,varsaturi
incoercibile
insotite
de
greturi,astenie,tahicardie,oligurie,constipatie,scadere
in
greutate,hipoglicemie,hiperatremie,hipopotasemie,hemoconcentr
atie,crestereea corpilor cetonici urinari.dureaza 7- 10 zile.
c)faza complicatiilor
metabolice
ireversibile:fara
varsaturi,diaree,stare
febrile,halucinatii,delir,diminuarea
reflexelor,icter,oligurie sau anurie.
4.Diagnosticul diferential se face cu:
-apendicita
-colecistita
-gastroenterita
-toxiinfectii alimentare
-tumori cerebrale

5.Atitudinea terapeutica:
Atitudinea in aceasta afectiune consta in:
a)tratament igieno-dietetic-izolarea gravidei de mediul familial.
-alimente proaspete,in special

sucuri naturale,fructe,

vegetale.
b)combaterea varsaturilor cu:-Plegomazin -l-2 fiole intramuscular
-Emetiral-2-3 supozitoare/zi
-Torecan-2-3 fiole/zi intramuscular
-R

omergan-2-3

fiole/zi

intramuscular
c)Anularea dezechilibrelor metabolice se face prin:
-reechilibrare hidroelectrolitica
-corectarea hipopotasemiei prin administrare de KCl
-bicarbonat de Na pentru corectarea acidozei
-vitaminoterapie
-aminoacizi
Daca
apare
riscul
durerii
in
faza
sarcinii este indicata prin chiuretaj uterin.

a3a

evacuarea

3.NOTIUNI PRIVIND DISGRAVIDIA TARDIVA(DT)

1.Definitie:
Disgravidia tardiva este un sindrom morbid complex produs de
sarcina,aparut in ultimul trimestru al gestatiei,manifestat prin
cresterea ponderala excesiva cu edeme, hipertensiunearteriala si
proteinurie.

Terminologic,disgravidia tardiva
preeclampsie,toxemie
gravidica,nefropatie gravidica.

corespunde
denumirilor
de
gravidica,gestoza,maladie

2.Frecventa:
Incidenta
disgravidiei
tardive
este
varsta,paritate,mediul inconjurator,factori
sociali,conditii metabolice.

in

functie
de
economico-

Disgravidia
tardiva
survine
mai
des
toamna
si
primavara,la gravide tinere,obese,hypertensive,cu stari hepato
renale,diabetice,la gravide subnutrite.
Frecventa medie este de 4% iar din totalul disgravidiilor,75%
survin la primipare.Dintre disgravidice,intre 1-8% fac eclampsie.
3.Anatomie patologica:
Ca
o
consecinta
a
tulburarilor
functionale
persistente,se instaleaza modificari organice,printer care cele mai
importante sunt:
-placenta fetala prezinta ingrosari si obliterari ale arteriolelor
vilozitare,atrofiiepiteliale,staza,infarcte.
-rinichii prezinta o leziune
toxica,ce reprezinta ingrosarea
aparitia proteinuriei.

caracteristica numita-leziune
membranei glomerulare cu

-ficatul
este
marit
de
degenerescenta grasoasa si hialina.

volum,cu leziuni

de

-creierul prezinta edeme si hiporemie,cu leziuni de tip vascular.

4.Clasificare:
Disgravidia tardiva se clasifica astfel:
a) disgravidii functionale sau propii sarcinii,care apar si dispar
odata cu sarcina,nelasand sechele.

b) disgravidii pe fond lezional preexistent(reno-vascular)

5.Simptomatologie:
Tulburarile functionale in disgravidiile tardive le putem grupa in 4
categorii:
-tulburari vasculare
-tulburari endocrine
-tulburari enzimatice
-tulburari ale metabolismului apei si electrolitilor
Tulburari vasculare:
- apar fie
generalizat

pe

portiuni

localizate
fie
in
mod
prin intermediul centrilor nervosi

-sunt reprezentate de un spasm vascular precapilar,cu tulburari

hipoxice
consecutive,care
devine
permeabil
pentru
albumine,lichide in exces,aparand edemele.
-apar 2 fenomene de natura vasculara:
-o hiperterie periferica
-o permeabilitate vasculara crescuta,consecinta fiind
arteriala si edemele.

hiperteria

Tulburari endocrine:
-apare
o
disfunctie
placentara,manifestata prin
scaderea
estrogenilor,mai ales a estriolului si a pregnondiolului,si de
asemenea o eliminare exagerata de corticosteroizi.
-acestea produc tulburari in metabolismul apei si a electrolitilor
Tulburari enzimatice:

-se rezuma la scaderea colinesterozei si histaminazei si la

cresterarea histaminei si aacetilcolinei.
-cresterea histaminei influenteaza circulatia de la nivelul
capilarelor producand o vasodilatatie capilara si o permeabilitate
crescuta
-cresterea acetilcolinei produce adrenalino-secretie avand efect
hipertensiv si favorizand declansarea acestor eclamptice.
Tulburarile metabolismului apei si electrolitilor:
-se observa o retinere de Na+ si K+ si parallel o retinere de apa.
6.Forme clinice:
Disgravidiile tardive pot prezenta:
-forme clinice initiale
-forme clinice avansate si grave
a)Forme clinice initiale sunt:
-albuminuria gravidica(A)
-edemele

de sarcina(E)

-hipertensiunea gravidica(H)
ALBUMINURIA
GRAVIDICA:
-constituie simptomul principal
-albuminurie usoara,sub forma de de urme,nu are o semnificatie
patologica.
-o stare de sarcina patologica o prezinta albuminuria gravidelor cu
afectiuni renale cornice si ale cailor urinare,albuminuria intim legata
de prezenta si dezvoltarea oului.

-se considera patologica daca albuminuria depaseste 0.30g/24h

-depasirea a 2g/24h intuneca mult prognosticul.
EDEMELE DE SARCINA:
-gravida creste in greutate, in mod proportional cu evolutia
sarcinii
-se considera patologica o crestere in greutate ce depaseste
1kg/luna in trimestrul al 2 lea de sarcina si 2kg/luna in ultimul
trimestru
-clinic,edemele apar numai dupa ce pragul de infiltratie este
depasit.
-edemul este alb,moale,nedureros
-edemul
se
localizeaza
perimamelonar,la membrele
inferioare,fata,maini,uneori se extinde la organele genitale
externe si suprapubian.
-edemele pot aparea singure sau asociate cu hipertensiunea de
sarcina sau nefropatia gravidica.
HIPERTENSIUNEA GRAVIDICA:
-in cursul sarcinii tensiunea arteriala ramane normala,TA maxima este
de 100-l20 mmHg,iar tesiunea minima este de 60-70mmHg.
-in sarcina patologica,in ultimele luni apare o ridicare a TA.
-clinic stabilim 3 grade de hipertensiune gravidica:
-gradul 1 hipertesiune usoara sub 160/100mmHg
-gradul 2 - hipertensiune mijlocie,160/100-l80/120 mmHg
-gradul 3 hipertensiune grava,peste 180/120 mmHg
-cresterea TA peste 160/100 mmHg duce la manifestari vasculare
in creier,rinichi,placenta.

-netratata,hipertensiunea de
eclampsie,moartea
fatului
ficat,rinichi,placenta.

in

sarcina
uter,leziuni

determina
distrofice
in

b)Formele clinice avansate si grave ale disgravisdiilor tardive

sunt:
-preeclampsia sau eclampsismul
-eclampsia
-dezlipirea premature
uteroecentara)

de

placenta

normal inserata(apoplexia

-hematoamele vulvo-vaginale
PREECLAMSPIA:
-consta
intr-o
intensificare
a
fenomenelor
de disgravidie caracteristice nefropatiilor,ce devin astfel semne
de iminenta a convulsiilor eclamptice.
-ea precede de obicei cu cateva ore eclampsia,iar depistarea ei
prezinta o importanta deosebita pentru a aplica o terapie
profilactiva active.
Tabloul symptomatic atrage atentia prin:
-cefalee care se accentueaza si devine persistenta
-tulburari senzoriale(vajaituri in urechi,ameteli)
-tulburari oculare(ceata,muste zburatoare,diplopie)
-tulburari digestive cu varsaturi,epigastro-algii intense
-tulburari respiratorii sub forma de polipnee
-bolnava prezinta o stare de astenie,de torpoare intelectuala,de
obnubilare cu somnolenta sau insomnie.

-albuminurie masiva,ce poate depasi

hipertensiunii si uneori a edemelor.

10g,o

intensificare

ECLAMPSIA:
-este o manifestare a disgravidiei tardive,ce se traduce prin
convulsii si stare comatoasa si care poate surveni atat in cursul
sarcinii(de obicei in ultimele 3 luni),cat si un cursul travaliului si in
primele zile din post partum,constituind o complicatie a
fenomenelor de nefropatie gravidica.
7.Examene de laborator:
-Examenul obstetrical-arata un uter mai mic,cu un grad de crestere
insuficient fata de varsta sarcinii,ceea ce denota existenta unei
tulburari de dezvoltare a fatului.
-Hemoconcentratia-examinari repetate ale hematocritului permit
o urmarire exacta a starii de sanatate a gravidei si decelarea
imediata a instalarii unui sindrom diagnostic tardiv.
-Examenul fundului de ochi-poate releva o vaso-constrictie
arteriolara cu arteliole mai sinuoase si ingustarea venelor,la care
se adauga sufuziuni sanguine si exudate,in cazurile grave.
-Examinari de laborator:
-cresterea uriceniei prin diminuarea filtratiei glomerulare
-la examenul microscopic,in urina nu apar nici cilindri,nici hematii.
-electroforeza arata o predominanta de
raportului globulina alfa 1 si 2.

albumina

si o inversiune a

8.Diagnosticul diferential:
-pune probleme delicate,mai ales ca afectiunile preexisistente
sarcinii predispun la asocierea lor cu disgravidia tardiva.
Diagnosticul diferential urmareste:

-boala hipertensiva-preexistenta sarcinii se manifesta cu

presiune sistolica mai ridicata,peste 200mmHg.
-sindromul nefrotic-prezinta o proteinurie
proteinemie si hiper-colesterolemie

masiva

cu

hipo-

-glomerulo-nefrita prezinta o infectie streptococica,identificabila

adesea
in
adolescenta,cu
amigdalite
repetate,eventual
reumatism,sindromul urinar este characteristic.
-pielonefrita se diferentiaza prin antecedente urinare cu puseuri
repetate preexistente sarcinii,produse de infectii cu proteus sau
coli.
9.Evolutie si complicatii:
a)Evolutia favorabila:
Disgravidia depistata la timp si tratata in conditii bune evolueaza
favorabil,in majoritatea cazurilor,complicatiile eclamptice fiind
exceptionale.
Ameliorarea se reflecta prin:
-instalarea unei diureze bune
-scaderea greutatii
-diminuarea proteinuriei
-descresterea hematocritului.
-diminuarea spasmului vascular retinian
b)Evolutia spre agravare:
-survine
mai
ales
cand
disgravidia
nu
a
fost
depistata,tratamentul nu a putut fi urmat,sau,prin interventia
unor factori ocazionali(frig,oboseala,excese alimentare).

-agravarea sa produce progresiv prin accentuarea si persistenta

complexului symptomatic,ducand la o stare de clampsism,in urma
unui edem si hipoxii cerebrale,manifestata clinic prin mici
convulsii localizate la degete,la musculatura fetei.
10.Prognosticul:
a)Pentru fat:
-prognosticul este in functie de intensitatea manifestarilor
morbide.
-in cazurile benigne fatul se naste viu sanatos
-in cazurile mai severe se naste subponderal,adesea prematur,dar
dupa nastere coplilul se va dezvolta normal.
-in cazurile grave cu evolutie lunga,cu proteinurie masiva,
presiune diastolica crescuta,fatul sucomba intrauterin.
b)Pentru mama:
-urmarirea curbei tensiunii arteriale da relatiile cele mai valoroase
asupra prognosticului.
Ca semne de agravare,care dau un prognostic rezervat sunt:
-o curba tensionala cu tendinta la ascensiune
-cresterea ponderala cu accentuarea oliguriei,a proteinuriei
-hemoragii retiniene
-semne de excitabilitate neuro-musculara
Pe scara mondiala mor anual peste 600 de femei in disgravidie
11.Tratamentul disgravidiilor tardive:

a)Tratamentul profilactic:urmareste un dublu scop:

-prevenirea aparitiei unei stari disgravidice
-prevenirea trecerii disgravidiei in eclampsie
Tratamentul profilactic consta intr-o corecta dispensarizare a
gravidei,rolul principal revenindu-i medicului de teren.
-o
gravida
trebuie depistata in primele 3 luni de
graviditate,consultatiile prenatale facandu-se o data pe luna-in
prima jumatate a sarcinii si de 2 ori pe luna in lunile 7-8 si
saptamanal in ultima luna de sarcina.
-se vor urmari: greutatea gravidei,tensiunea arteriala si se vor
face sistematic examinari de urina.
-se
indica
un regim alimentar
desodat,hiperproteic,limitarea ingestiei
eforturilor si surmenajului.

hiposodat
sau
lichidelor,evitarea

b)Tratamentul curative cuprinde:

-tratamentul medical
-tratamentul chirurgical
Tratamentul medical
preeclampsiei:

al

formelor

neconvulsivante

si

al

Cuprinde:-tratamentul igieno-dietetic
-tratamentul medicamentos.
a)Tratamentul igieno-dietetic consta in:-repaus la pat
-regim igieno-dietetic
In formele usoare
eforturilor,oboseala.

poate

sa

ajunga

doar

la

evitarea

In formele mai severe se recomanda spitalizarea,in vederea unui

repaus riguros la pat care actioneaza favorabil asupra
circulatiei,amelioreaza debitul sanguine renal si placentar,scade
tensiunea arteriala.
Regimul
dietetic
urmareste
corectarea
dezechilibrului
umoral,repaus relativ,la
caldura-l500g ceai
diuretic de
coji
de cirese indulcit
cu miere de
albine,2-3 cartofi copti
la
mesele
principale cu 2gNaCl (un varf de cutit)timp de 4 zile.
De obicei cu acest regim simplu,intra in normal 8 din 10 gravide
cu disgravidii.
Se are in vedere de asemenea,aportul de hidrocarbonate si
continutul suficient de proteinepentru a combate hipoproteinemia
1120g/zi sau 2g/kg corp si o cantitate mica de grasimi(50-70g/zi).
-sunt de preferat proteinele simple ca branza de vaci,la care se asociaza
fructe,legume pentru asigurarea cantitatii necesare de vitamine.
b)Tratamentul medicamentos urmareste sedarea sistemului
nervos si a spasmului arteriolar.
Tratamentul medicamentos cuprinde:
-medicatie sedative-Fenobarbital-comprimate 30-50mg la 6h.
-Dormital-l/2 comprimat de 100mg de 2-3 ori/zi
-Diazepam-2-4 mg la 6h.
-medicatie antispastica relaxanta a musculaturii
utilizeaza Papaverina-2-3fiole/zi intramuscular.

netede-se

-medicatie diuretica:-Acetozolenida-l0-20mg/kg corp in 24h.

-Furosenid-20-40mg
intravenous sau
intramuscular.

injectate

odata

-Nefrix-25-75mg

in 24h(1-3comprimate),sub

controlul
dozarii potasiului.
-Spironolactona-25mg in 6h(1 comprimat la 6h)
sub
controlul tensiunii si ionogramei.
-tratamentul hipertensiunii vizeaza scaderea valorilor tensionale
si prevenirea crizelor hypertensive.Se utilizeaza:
- Rezerpina-cu actiune sedativa si hipotensoare
-2-4/zi pana la ameliorarea tulburarilor
-Hipozinul-2-3 comprimate/zi
-Alfametildopa-creste fluxul sanguin renal,potentand efectul altor
hipotensoare;se administreaza 1g/24h.
-Clorpronazina-are
adrenalitica,anticonvulsivanta,sedative

actiune

-se administreaza 25-50mg/doza.

-Levopronazina-se administreaza
obtinerea efectului hipotensor.

1-2ml

intravenous,pana la

-Alfablocante adrenergice de tipul Hidergin intravenos(0.150.30mg)

-Tholazolina

intramuscular

sau

intravenos
in doze fractionate de 25-50mg.
Terapia amintita se va aplica in functie de comportarea
parametrilor
clinici:tensiune
arteriala,puls,respiratie,greutate,edeme,diureza si parametri de

laborator-ionograma serica si urinara,hematocrit,uree sanguina si

urinara.
Tratamentul medical al formelor clinice grave:
a)tratamentul accesului eclamptic-este un tratament de urgent
ace consta in sedarea puternica a centrilor nervosa pentru
prevenirea sau inlaturarea crizelor convulsive,pentru combaterea
edemului cerebral,pentru scaderea tensiunii arteriale si pentru
combaterea oliguriei.
Tratamentul consta in:
-medicatie deconectanta si hipotensoare-in injectii intramusculare
sau perfuzii,ser glucozat 5%-300ml in perfuzie lenta cu vitamina C
2fiole de 500mg;vitamina B 100mg si vitamina B6-l fiola si
amestecul
litic
cu
Largactil-lfiola=50mg;Romergan
1fiola=50mg,Mialgin 1fiola=100mg.
Pentru oprirea accesului convulsiv-Fenobarbital 100-300mg im
sau iv.
-Diazepam 20-40mg iv.
-intarirea efectului hipotensiv se realizeaza prin asociere cu sulfat
de magneziu care actioneaza ca sedativ al SNC si spasmolitic al
musculaturii netede,reducand edemul cerebral(1fiola de sulfat de
Mg in perfuzia cu glucoza).
-pentru favorizarea diurezei si protejarea celulei hepatice-se
administreaza ser glucozat hipertonic33%.
-relaxante musculare:-se
anticonvulsivante

indica

in

cazurile

rebele

la

-Miorelaxin-in doza de 1-l.5mg/kg corp

-Pavulon-in doza de 0.06-0.08 mg/kg corp
-prevenirea
eficiente.

acidozei

respiratorii

prin

favorizarea

ventilatiei

-corectarea acidozei metabolice prin administrare de bicarbonat

de sodiu.
b)Prevenirea si tratamentul complicatiilor:
-edemul
cerebral
se
va
sedative,diuretice,hipotermie cefalica,pozitie
aextremitatii
cefalice,corectarea
arteriale,suprimarea crizei convulsive.

combate

prin
procliva
hipertensiunii

-hemoragia cerebrala va fi prevenita prin suprimarea crizei

convulsive,combatereahipertensiunii arteriale,pozitie procliva a
extremitatii cefalice,consult neurochirurgical
-bronhopneumonia de aspiratie-se va preveni prin aspirarea
corecta a secretiilor bucofaringiene,suprimarea crizei convulsive
si ventilatie pulmonara corecta.
Tratamentul chirurgical(obstetrical):