MODELUL CERERII DE AUTORIZARE

INSPECTORATUL DE STAT N CONSTRUCII - I.S.C.*)

Subsemnatul/Subsemnata, ............................................
.....,
cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|,
cetenia: .................
identificat/identificat cu .............. seria ...........
nr. ............,
cu domiciliul/reedina
n ..................................................,
(adresa complet)
n conformitate cu prevederile procedurii de autorizare a
diriginilor de antier, solicit nscrierea la examenul de
autorizare ca "Diriginte de antier" pentru domeniile bifate mai
jos:
1. Consolidare i restaurare monumente istorice
2. Construcii civile, industriale i agricole:
_
|_| 2.1. categoria de importan D
_
|_| 2.2. categoria de importan C
_
|_| 2.3. categoria de importan B
_
|_| 2.4. categoria de importan A
3. Drumuri, poduri, tunele, piste de aviaie, transport pe
cablu:
_
|_| 3.1. de interes naional
_
|_| 3.2. de interes judeean
_
|_| 3.3. de interes local
_
|_| 4. Ci ferate, metrou, tramvai
5. Lucrri hidrotehnice:
_
|_| 5.1. categoria de importan D
_
|_| 5.2. categoria de importan C
_
|_| 5.3. categoria de importan B
_
|_| 5.4. categoria de importan A
_
|_| 6. Construcii edilitare i de gospodrie comunal
_
|_| 7. Lucrri de mbuntiri funciare

8. Instalaii aferente construciilor (categoriile de importan

A, B, C i D)
_
|_| 8.1 Instalaii electrice
_
|_| 8.2. Instalaii sanitare i termoventilaii
_
|_| 8.3. Instalaii gaze naturale
9. Reele:
_
|_| 9.1. Reele
_
|_| 9.2. Reele
_
|_| 9.3. Reele
_
|_| 9.4. Reele
_
|_| 9.5. Reele

electrice
termice i sanitare
de telecomunicaii
de gaze naturale
pentru transportul produselor petroliere

Anexez la prezenta cerere dosarul compus din:

____________________________________________________________________
____________
Nr. file | Curriculum vitae, conform modelului comun european de
curriculum
........ | vitae aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 1.021/2004,
unde n
| cadrul capitolului "Experiena profesional" se vor
detalia cele mai
| importante lucrri n domeniu
__________|
____________________________________________________________________
_
_
| Declaraie pe propria rspundere privind ndeplinirea
condiiilor de
|_|
| experien profesional menionate la art. 8 alin. (4)
din
| Procedura de autorizare a diriginilor de antier,
aprobat prin
| Ordinul ministrului dezvoltrii regionale i turismului
| nr. 1.496/2011 (procedura)
__________|
____________________________________________________________________
_
_
|
|_|
| Copia diplomei de studii
__________|
____________________________________________________________________
_
_
| Copia diplomei de doctor n tiine inginereti sau
document
|_|
| echivalent
__________|
____________________________________________________________________
_

_
|
|_|
| Rezumatul tezei de doctorat
__________|
____________________________________________________________________
_
_
| Adeverin emis de instituia de nvmnt superior
pentru cei cu
|_|
| titlu de cadru didactic universitar sau document
echivalent obinut
| n U.E. sau S.E.E.
__________|
____________________________________________________________________
_
_
| Copia actului de identitate sau a actului ce dovedete
cetenia
|_|
| uneia dintre statele membre i a documentelor de
reedin n
| Romnia, dup caz
__________|
____________________________________________________________________
_
_
| Copia legitimaiei valabile de electrician autorizat sau
instalator
|_|
| autorizat n gaze naturale
__________|
____________________________________________________________________
_
_
| Certificat de cazier judiciar, din care s rezulte c nu
sunt
|_|
| nscris n cazierul judiciar
__________|
____________________________________________________________________
_
_
| Declaraie scris pe propria rspundere c nu am
svrit o
|_|
| infraciune sau o greeal profesional grav,
certificat conform
| art. 16 alin. (2) lit. b) din procedur
__________|
____________________________________________________________________
_
_
|
|_|
| Dou fotografii color format 3 x 4 cm
__________|
____________________________________________________________________
_
Pot fi contactat la numerele de
telefon ................................., email .............................................. .
Autorizaia o voi ridica de la ............................ .
Declar pe propria rspundere:
_
_
|_| sunt de acord/|_| nu sunt de acord ca numrul/numerele de
telefon i adresa/adresele de e-mail menionate mai sus s fie

publicate pe site-ul Inspectoratului de Stat n Construcii - I.S.C.

(Bifai una dintre cele dou variante.)
Data: ...............

Semntura ...................