Conf. univ. dr.

Catalina Luca
UMF Grigore T. Popa Iasi

}
}

}
}
}

Infecia determinat de Clostridium difficile (ICD) se

manifest de regul prin sindrom diareic.
Exist cazuri n care evoluia este sever, cu
dilatarea colonului i afectarea ntregului organism
de ctre substanele eliberate de la acest nivel
(megacolon toxic) - rata de deces = 50-60%
reprezinta 20%-30% din cazurile de diaree asociat
cu antibiotice ;
este cauza cea mai mare frecvent cunoscut a
diareei intraspitaliceti.
Acest fenomen este consecina distrugerii florei
intestinale n urma administrrii de antibiotice
- utilizarea excesiv de antibiotice crete frecvena
apariiei acestor cazuri

}
1.

2.

Pentru ca o persoan s dezvolte ICD sunt necesare

dou condiii:
Colonizarea intestinul respectivei persoane
(majoritatea) se produce n mediu spitalicesc, de la
bolnavi cu aceast infecie sau de la ali purttori ai
germenului, inclusiv personal medical (infecie
preponderent nosocomial)
Multiplicarea semnificativ a Clostridium
difficile, care produce cantiti mari de toxin
determinind boala.

Infecia cu C. difficile s-a schimbat n ultimii ani:

} incidena bolii a crescut
} afeciunea este mai sever (rate mai mari de oc septic, peforaie i
colectomie - pn la 20%),
}
}
}
}

ICD este mai refractar la terapia standard (eec clinic cu

metronidazol de 35% n 2014 fa de 18% n 2004) i
rate de recuren care s-au dublat la persoanele peste 65 ani,
emergena i rspndirea unor noi clone (ribotipul 027 i 078
productoare de toxin binar).
Toxinotipul PCR 078 = exemplu de tip emergent de C. difficile cu
transmitere de la animale la oameni i cu o virulen crescut la om
In 2015 pana la 30 oct.-dup implementarea la nivel naional a
supravegherii infeciilor cu C.difficile n spitale, se remarc o cretere
a infeciilor nosocomiale digestive (maxim de 4958 cazuri - 28,4 %
din totalul raportrilor).

2002, nti n America de Nord, apoi i n alte

zone ale lumii s-a constatat creterea
contagiozitii, a incidenei i a severitii infeciilor
produse de Clostridium difficile, consecin a
emergenei unei variante a acestei bacterii
(ribotipul 027), care produce o cantitate de toxin
de 15-20 de ori mai mare fa de variantele
clasice, sintetizeaz o toxin suplimentar i are
i o capacitate marita de a forma spori.
-

- afecteaza grupe de vrst mai tinere (gravidele)

- apariia tot mai frecvent de cazuri comunitare
- crete incidena ICD n Romnia, corelat cu cea
mai ridicat pondere nregistrat n statele Uniunii
Europene (pentru cazurile determinate de ribotipul
027, aproximativ 70% din totalul cazurilor)

Colonizarea cu clostridii apare dup ingestia de spori

acido-rezisteni. Cnd contaminarea este prevalent
apar epidemii de diaree intraspitaliceasc.
Colita indus de C.difficile rezult ca urmare a unui
dezechilibru a florei bacteriene a colonului,colonizarii
cu C.difficile i producerii de toxine.
Tratamentul antibiotic duce la alterarea florei
intestinale.
Studiile indica c dintre prescrierile de antibiotice o
proporie de cel puin 30-50% nu se justific.
Reducerea numrului de prescripii inutile de antibiotice
este principala modalitate prin care se poate realiza
scderea incidenei ICD (att a primelor episoade ct i
a recidivelor).

survin cel mai adesea la 7-14 zile dup

ntreruperea terapiei .

Recderea se nregistreaz la:

} 15-35% din pacienii cu 1 episod anterior
} 33-65% din cei cu 2 episoade
}

79,9% =asociate ingrijirilor medicale,

} 12,4% =comunitare i
} 7,7% = origine nedeterminat.
}

ICD rmne o boal care afecteaz cu prioritate

vrstnicii, mediana vrstei fiind 67 de ani, dar
aproximativ 1/3 dintre pacieni aparin
grupelor de vrst sub 60 de ani

- Utilizarea antibioticelor:
81,5% cazuri au primit tratament cu antibiotic n perioada
imediat anterioar debutului bolii,
22,7% pacieni au avut mai multe cure de tratament
antibiotic,
20,2% pacieni au primit asocieri de antibiotice
-

imunosupresia,
vrsta>64 ani,
durata spitalizrii,
chimioterapia,
chirurgia gastro-intestinal,
antiacide,
antidepresive.

- ciprofloxacina
74%
- cefalosporine G3 51,2%,
- fluorochinolone 32,4%).
- clindamicina,
- ampicilina, amoxicilina,
} Asocierile de antibiotice si tratamentul prelungit
= risc crescut de colita
}
}
}
}

Alti factori de risc :

57,3 % contact anterior cu un caz de ICD,
35,1% tratament antisecretor,
7,6% intervenii chirurgicale sfera gastrointestinal .

-consumul de ageni antineoplazici(methotrexat),

-sindrom hemolitic-uremic,
-neoplaziile,
-ischemia intestinal,
-insuficien renal,
-enterocolita necrozant,
-boala Hirschprung,
-boala inflamatorie intestinal,
-procedurile intestinale nonchirurgicale,incluznd
tubajul naso-gastric.

diaree n cursul sau imediat dup iniierea

tratamentului antibiotic (85%).
} 25-40% din pacieni nu devin simptomatici
mai devreme de 10 sptmni de la
ncheierea antibioterapiei fulminant.
} Se caracterizeaz prin: diaree (rar
sanguinolent);
} dureri abdominale colicative,
} anorexie
} febr(30-50%).
}

Este necesar screeningul pentru

identificarea purttorilor care au risc mare
de a dezvolta o infecie nosocomial cu CD?
Dar:
} Excretorii asimptomatici de C. difficile au
risc sczut pentru ICD (0 vs 3,1% la cei la
care culturile prealabile au fost negative).
}

Tratamentul purttorilor asimptomatici este

ineficient n eradicarea colonizrii cu C.
difficile.

Diagnosticul de colit indus de C. difficile

trebuie suspectat la orice pacient cu diaree
care a primit tratament antibiotic n ultimele
2 luni i/sau diareea a debutat dup minim
72 ore de spitalizare.

}
}

Diagnostic etiologic: 2-3 etape,

1. Test de detecie rapid a prezenei toxinelor/genelor

care codific toxinele

}
(cand este pozitiv-diagnosticul este confirmat); cand
este negativ se trece la a doua etap:
} 2. Cultivarea probei de scaun pentru izolarea de
anaerobi: (negativitatea culturilor face improbabil
diagnosticul ICD); n cazul izolrii de colonii identificate
drept C. difficile se trece la treia etap:
} 3. Test de detecie a toxinelor/genelor care codific
toxinele din cultura bacterian:
-dac este pozitiv se confirm ICD
-dac este negativ este probabil colonizare cu C.
difficile i boala are o alt etiologie.
}

I.Principii generale:
-eliminarea factorului favorizant (stop ab.)
- iniierea terapiei etiologice +msuri de
limitare a transmiterii interumane,ct mai rapid
dup suspiciunea diagnostica.
II. Tratament etiologic -antibiotice orale
III. Tratament patogenic (rehidratare i
reechilibrare electrolitic).

n primul episod (rezervat formelor de severitate redus sau

medie):
}
Metronidazol - agent de prima linie, rat de rspuns de
86-92%.
Doza : 500 mg la fiecare 8 ore, oral;10-14 zile; dar nu mai
mult de 3-4 zile dup remiterea simptomelor (risc de
neurotoxicitate. )
}
Vancomicina-este cel mai eficient n formele de boal cu
severitate mare, rata de rspuns de 90-100%.
Doza de:125 mg la fiecare 6 ore, oral, 10-14 zile; apoi 125
mg la fiecare 12 ore, 7 zile; apoi 125 mg zilnic, 7 zile, apoi
125 mg la fiecare 2-3 zile, 14-56 de zile.
.

Megacolon toxic /ileus : vancomicin: 500 mg la fiecare 6 ore,

oral + vancomicin 500 mg la fiecare 6-12 ore prin clism
terapeutic + metronidazol 500 mg iv la fiecare 8 ore .

In recidive: aceleai opiuni ca pentru primul episod

n recuren multipl: o cura prelungit de antibiotice
4-6 sptmni, urmat de Vancomicina -3 saptamini
Fidaxomicina - nou antibiotic cu structur
macrociclic, primul compus din clasa sa n trat. ICD
- avantaj: distrugerea selectiv a bacteriei cu minim
afectare a celorlalte specii bacteriene din stomac.
- mecanismul de aciune nou al fidaxomicinei reduce
ansele ca aciunea sa s fie contracarat de
rezistena bacteriei la alte antibiotice.
Cadazolid -nou antibiotic experimental din clasa
oxazolidinone
C

Catazolid

Regula de baz este monoterapia,iar asocierile de antibiotice se

justific n condiii de megacolon sau ileus ( Metronidazol iv +
vancomicin po/rectal). Antibioticul ales trebuie adaptat
severitii bolii:
NU se administreaz metronidazol n forme severe i
vancomicina n formele uoare de boal.
Se contraindic administrarea concomitent a oricrui alt
antibiotic pe cale sistemic, deoarece crete durata pn la
remiterea simptomatologiei i riscul de evoluie nefavorabil
(recidive, deces ).
Terapia sistemic este indicat doar n asocieri cu alte infecii
(cel mai adesea cu germeni enterali); sau terapie de salvare cu
tigeciclin ( cu atenie la compromiterea activitii sale ca
antibiotic de rezerv pentru infeciile determinate de
Acinetobacter, Klebsiella, MRSA )

Probioticele Utilizate pentru limitarea riscului de recidiv la

pacienii n remisie dup episodul acut.
Inhibitorii peristaltismului intestinal: trebuie evitat
administrarea lor deoarece
pot atenua simptomatologia
independent de evoluia procesului inflamator colonic(fals
evoluie favorabil) i crete riscul apariie a megacolonului
toxic.
Rifaximina este o rifamicin cu absorbie slab aprobat
pentru tratarea diareei cltorilor (utila n asociere cu
vancomicina).
Bacitracina este terapie alternativ simptomatica. Este mai
puin eficient dect vancomicina

Tolevamer este o substan care leag la schimb toxinele i

formeaz cu acestea legturi covalente.

Doi anticorpi monoclonali neutralizani cu aciune

mpotriva toxinei A i B administrai concomitent cu
antibioterapia standard.
(o semnificativ a ratei recurenelor (Lowy).
Imunoglobulinele i.v. rspuns clinic favorabil la
pacieni cu numeroase recurene.
(doza =300 mg/kg sau aceeai doz n 5 perfuzii
zilnice)
Transplantul de materii fecale: administarea materii
fecale de la persoane sntoase, prin colonoscopie,
la nivelul tuturor segmentelor colonului( util in
recaderi)

Tratament chirurgical (colectomia subtotal cu

ileostomie)- indicat in complicatii:
} - perforatie de colon
} - megacolon toxic sau ileus sever cu apariia
ocului ,
} - ICD n perioada de recuperare dup o intervenie
colonic.
Statusul de purttor nu necesit tratament.
Tratament suportiv reechilibrare hidroelectrolitic
i corectarea hipoproteinemiei;

Prevenirea recurenelor -recolonizarea

colonului cu flor saprofit cu: probiotice sau
transplant de flor enteral de la donator
sntos.
} Restabilirea florei bacteriene normale:
administrare orala de fungi (Saccharomyces
boulardii ) =opiune recderi.
}

a. Izolarea pacienilor cu ICD probabil/cert i personal dedicat; saloane

special dedicate la nivel de spital, cu grupuri sanitare proprii i marcate
corespunztor,
personal auxiliar i mediu alocat DOAR ngrijirii bolnavilor cu ICD utilizare materiale /echipamente de unic folosin

b. Msuri de protecie pt. persoanele care intr n saloanele cu pacieni cu

ICD (mnui, halate de unic folosin, spun lichid i prosoape de hrtie
colectarea corect a materialelor folosite n salon (inclusiv a lenjeriei
pacienilor);
dosarele medicale ale pacienilor nu se introduc n salon; splarea pe
mini cu AP I SPUN LICHID a personalului medical, a pacienilor i a
vizitatorilor
} c. Curenia i dezinfecia
} d. Educaia pacienilor/familiilor lor
}

Formele uoare vindecare spontana n 2-3 zile de

la ntreruperea tratamentului antibiotic.
Datorit potenialului letal al colitei, terapia ab.
necesit iniiere imediat. Reducerea riscului de
deces de 2-3 ori, de la 35%-80% la 12-35%, dac
intervenia are loc precoce, nainte de afectarea
foarte sever a colonului
Recidive: 25% din pacienii care supravieuiesc au
o recidiv a ICD n urmtoarele 10-12 sptmni
(adesea n prima lun dup remiterea
simptomatologiei episodului iniial)

Majoritatea pacienilor infectai rmn

purttori asimptomatici, nu vor dezvolta colit
aproape niciodat.
- 20% dintre pacienii tratai vor prezenta
recderi infecioase, prin germinarea sporilor
sau reinfecie.
- Rspunsul la tratamentul cu vancomicin este
de obicei favorabil

Nivelurile rezistenei bacteriene la antibiotice i

numrul ridicat al ICD sunt consecine majore ale
consumului excesiv de antibiotice, alturi de care
contribuie i ineficiena msurilor de limitare a
transmiterii interumane de bacterii
(multi)rezistente.
Reducerea numrului de prescripii inutile de
antibiotice este principala modalitate prin care se
poate realiza scderea incidenei ICD
Aplicarea unor programe de utilizare raional a
antibioticelor i de control al infeciilor
nosocomiale eficiente i unitare la nivel naional
reprezinta una dintre modalitatile de limitare a
fenomenului.

}
}

Tulpinile de S.aureus sensibil la meticilin -MSSA

se trateaza cu: oxacilin/alte peniciline
antistafilococice (dicloxacilin, nafcilin).
Tulpinile S.aureus rezistente -MRSA se trateaza
doar cu antibiotice sensibile:
-teicoplanina este de preferat vancomicinei la
pacienii cu funcie renal alterat (10 mg/kg / 12
ore pentru primele 2-3 zile de tratament, apoi 10
mg/kg/zi pentru endocardite i infecii
osteoarticulare, respectiv 6 mg/kg/zi pentru
infeciile de pri moi
- vancomicina este singurul glicopeptid utilizat n
infeciile meningiene (20 mg/kg la fiecare 12 ore;
n infecii extrem de severe-doza iniial de 25mg/
kg.

}
}

Stafilococ auriu meticilinorezistent - 93%

Tratament cu:
- vancomoicina,
- Linezolid,
- Quino-pristin/dalfopristin,
- Daptomicina,
- Clindamicina- inf. comunitare
- Trimetoprim-sulfametoxazol-inf.comunit.

Pentru terapia adaptat rezultatelor testelor

bacteriologice (antibiogramei), n infeciile
determinate de MRSA, se folosesc TMP/SMX,
doxiciclin, clindamicin, fluorochinolone.

Rifampicina -n infeciile cu MRSA sensibile la

aceasta, care se utilizeaz doar n asocieri de
antibiotice, dac exist un corp strin contaminat
care nu poate fi extras
} s-a evideniat (f.rar) MRSA rezistent la glicopeptide;
-exist diferene notabile de efecte adverse i de
farmacocinetica ntre antistafilococicele de salvare,
ceea ce influeneaz indicaiile lor:
} - linezolidul -n infecii pulmonare i de pri moi
i nu este recomandat n endocardite;
- are risc de toxicitate hematologic i
neurologic
} - tigeciclina -n infecii de pri moi i infecii
intraabdominale

}
}

-daptomicina -n infecii sistemice /endocardite i

nu este recomandat n pneumonii
-ceftarolina -n infecii de pri moi i pneumonii

Tratamentul infeciilor osteoarticulare

} -glicopeptid + rifampicin; dup diminuarea
sindromului inflamator se poate trece la terapie
oral n funcie de sensibilitatea tulpinii izolate:
rifampicin + clindamicin sau TMP/SMX
rifampicin,
} - a s o c i e r e a r i f a m p i c i n e i c r e t e e f i c i e n a
vancomicinei i clindamicinei
} - excizia coleciilor/zonelor de necroz contribuie
la reducerea riscului de recidive n osteomielita
cronic

enterococii au grad scazut de patogenitate

} inf. nosocomiala apare doar in imundepresie
} Tratament:- Linezolid,
- Quinopristin/ dalfopristin,
- Tigeciclina,
- Daptomicina
}

Profilaxia colonizarii cu VRE: Ceftriaxona,

Cefotetan

- apar in sectile de neonatologie, arsi,

neurochirurgie.
} - Tratament cu:
}
-Colistin,
-Polimixina B
-Imipenem,
-Tigeciclina
}

Tratament:
-Carbapeneme,
-Tigeciclina
pentru tulpinile rezistente la carbapeneme:
-Colistin,
-Polimixina B

Tratament: se asociaza betalactamine anti

pseudomonas + aminoglicozide, urmate de
dezescaladare si administrarea unui singur
antibiotic (cf.antibiogramei):
- Piperacilina-tazobactam,
- Aminoglicozide (Amika,Tobramicina)
- Cefalosporine (Cefepim, Ceftazidim),
- Fluorochinolone (Ciprofloxacina),
- Colistin,
- Ticarcilina-clavulanat

Tratament:
- Fluorochinolone,
- Ampicilina-sulbactam,
- Colistin,
- Carbapeneme,
- Trimetoprim-sulfametoxazol (in
ultimul timp se descriu multe tulpini sensibile)
}

Tratament:
- Cefalosporine G3 (Ceftriaxona),
- Carbapeneme (Imipenem+cilastatin),
- Aminoglicozide (Gentamicina),
- Trimetoprim-sulfametoxazol,
- Ticarcilina,
- Piperacilina-tazobactam,
- Fluorochinolone (Levofloxacina)

}
}

Enterobacteriaceaele: Enterobacter, Escherichia,

Klebsiella,Proteus,Providencia,Salmonella,Shigella,S
erratia;
- determina infectii urinare, pneumonii, septicemii.
Carbapenemele =antibiotice folosite impotriva
bacteriilor agresive- BGN multirezisteni la

antibiotice, enterobacterii productoare de

ESBL sau bacili non-fermentativi (P. aeruginosa,
A. baumanni )
}

Carbapenemazele =enzime produse de bacterii ce

distrug carbapenemele, bacteriile respective
devenind rezistente la aciunea acestor antibiotice.

Utilizarea carbapenemelor a determinat apariia de CPE-

Enterobacteriaceae rezistente la carbapeneme(determina infectii sistemice cu mortalitate de 50%).

} Rezistena Enterobacteriaceaeelor la carbapeneme
poate fi:
- intrinsec (cum este cazul Proteus spp.,
Providencia spp., i Morganella spp. fa de imipenem)
sau
- dobndit prin: a) Producerea unei betalactamaze de tipul ESBL sau AmpC asociat cu scderea
ptrunderii antibioticului n celula bacterian
b) Producia de carbapenemaze
este de regul asociat cu multirezisten la antibiotice
}

}
}
}

Dintre speciile de Enterobacteriaceae o atenie sporit

trebuie acordat Klebsiella pneumoniae i E coli :
- la aceste specii s-a descris cel mai adesea
producerea de carbapenemaze
- au cea mai ridicat inciden ca i ageni etiologici
ai infeciilor umane
Utilizarea excesiv a carbapenemelor n Romnia
este demonstrat de nivelurile extrem de mari ale
rezistenei la carbapeneme (in 2014:
P.Aeruginosa 58%-60% (loculI n Europa),
A baumannii (locul II n Europa)
K. pneumoniae 14%-21% (locul III n Europa)

}
}
}

Factori de risc pentru colonizarea/infecia cu CPE

Riscul este maxim pentru pacienii care
au fost anterior purttori de CPE (ultimele 12
luni)
au fost ngrijii n ultimele 12 luni fie n aceleai
saloane cu pacieni infectai/colonizai cu CPE,
internare n spitale cu prevalen importanta a
CPE, mai ales dac a fost o internare prelungit
sau dac pacientului i s-au efectuat multiple
proceduri invazive (montare de catetere venoase,
tuburi de dren, sonde urinare)
tratamentul antibiotic recent, mai ales
carbapeneme, dar i alte antibiotice (corelaie
descris pentru cefalosporine, chinolone,
piperacilin, metronidazol)

Pacientul colonizat cu CPE

} Izolare pe durata internrii
} Nu necesit tratament antibiotic sistemic in
colonizare
} - Decolonizarea nu este recomandat, nici
cutanat, nici intestinal (administrarea de
antibiotice de rutin la pacienii colonizai CPE,
determina selectare de noi mecanisme de
rezisten, reducand mai mult numrul
alternativelor terapeutice)
} Decontaminarea perioperatorie
(intervenie pe tub digestiv /tract urinar la pacieni
colonizai CPE; utilizare de antibiotice active)
}

B-Lactamine: desi exist rezisten fa de toate Blactaminele,

ceftazidima, cefotaxima, aztreonamul-active pe enterobacterii
care produc OXA-48, activitatea lor poate fi compromis de
sinteza concomitent de AmpC sau de ESBL
}
Carbapenemele pot conserva eficiena clinic n cazul
infeciilor determinate de CPE care au un nivel redus de
rezisten fa de acestea
} Aminoglicozide: de regul CPE sunt rezistente la ntreaga
clas; cu excepia unor tulpini de K pneumoniae cu ST258
productoare de KPC -sensibile la gentamicin
} Polimixinele, tigeciclina i fosfomicina - antibioticele cel mai
adesea active in vitro, fiecare dintre acestea are limite n
utilizarea clinic
}

}
}

Fosfomicin (oral i i.v.) activ mpotriva tulpinilor

CPE, inclusiv a celor productoare de nou descrisa
NDM-1. Forma oral este utilizabil doar n infecii
urinare;
Colistin (i.v.) este nc activ mpotriva majoritii
tulpinilor CPE
Tigeciclin (i.v.)-activ in vitro mpotriva majoritii
E coli CPE (recomandata in infecii de pri moi i
intraabdominale a fost utilizat si n alte localizri
ale infeciilor determinate de CPE. Datorita
nivelurilor serice reduse, ar trebui utilizat n afara
indicaiilor,doar ca terapie de salvare

in vitro exista asocieri de antibiotice potenial utile

mpotriva CPE; cele mai multe date favorabile au
fost pentru:colistin-rifampicin/colistin-tigeciclin
in vivo datele clinice sunt mult mai limitate i nu au
permis pn n prezent identificarea anumitor
asocieri de antibiotice cu eficien superioar
monoterapiei cu antibiotice active in vitro

V mulumesc