____________________ SRL

J _____________; CIF. ____________

CASA DE ASIGURRI DE SNTATE ______

Nr. de nregistrare . . . . . . . . . . data . . . . . . . . . .

Nr. de nregistrare . . . . . . . . . . data . . . . . . . . . .

ADEVERIN
Prin
prezenta
se
certific
c
domnul/doamna
_______________________________________, CNP _________________________, act de
identitate C.I., seria ___
nr. ______________, eliberat de _____________ la data de
______________, cu domiciliul n __________________, str._____________________ nr. ____,
bl. ____, ap.____, sectorul/judeul __________________, are calitate de persoan asigurat pentru
concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate n sistemul de asigurri sociale de sntate,
potrivit OUG nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate,
aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile
ulterioare.
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 30 de zile de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt
corecte i complete.
Numrul de zile de concediu medical de care persoana asigurat a beneficiat n ultimele 12
luni este de _______ zile, pn la data de ____________, aferente fiecrei afeciuni n parte, dup
cum urmeaz:
Cod indemnizatie

Numar zile concediu medical in ultimele 12 luni

Reprezentant legal angajator:

Administrator,

(Ordinul nr. 43/8/2016 pentru modificarea i completarea Normelor de aplicare a prevederilor

Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de
asigurri sociale de sntate, aprobate prin Ordinul ministrului sntii i al preedintelui
Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 60/32/2006 n vigoare de la 20.01.2016)