I.

INVELISUL CORPULUI UMAN PIELEA

Pielea (cutis) constituie un nveli nentrerupt care se continu la nivelul marilor orificii
(gur, nas, etc.) cu o semimucoas (parial cheratinizat) i care, n interiorul cavitilor
respective, devine o mucoas propriu-zis. Pielea reprezint o suprafa receptorie
extrem de vast, care asigur o sensibilitate divers, protejeaz corpul de leziuni
mecanice i microorganisme, particip la secretarea unor produse finale ale
metabolismului i ndeplinete de asemenea un important rol de termoregula ie, execut
funciile de respiraie, conine rezerve energetice, leag mediul nconjurtor cu tot
organismul.
Suprafaa
Suprafaa pielii nu e uniform, pe ea fiind prezente orificii, cute i proeminene.
Orificiile sunt de 2 tipuri: unele sunt mari, conducnd n cavitile naturale (gur, nas
etc.) iar altele sunt mici, de-abia vizibile cu ochiul liber, dar bine vizibile cu lupa.
Ultimele rspund fie foliculilor piloi (din acestea rsar fire de pr), fie glandelor
sudoripare endocrine (porii). Toate orificiile, dar mai ales cele mari, precum i cele
foliculare, sunt intens populate de microbi, fenomen ce explic frecvena mare a
foliculitelor. Orificiile foliculare reprezint totodat i locul unde absorbia percutanat
a apei, electroliilor, medicamentelor (unguente, creme etc.) i altor substane, este
maxim.
Cutele pielii sunt de 2 feluri: congenitale (sau structurale) i funcionale, ultimele
aprnd odat cu mbtrnirea i scderea elasticitii.
Cutele structurale sunt fie cute mari (plica axilar, inghinal etc.), fie microcute.
Cutele mari au unele particulariti fiziopatologice ca: umiditatea mai mare fa de
restul pielii, un pH alcalin sau neutru, pilozitate mai accentuat. Datorit acestor
caractere, ele pot prezenta unele mbolnviri specifice ca: micoze, fisuri, etc.
Cutele mici sau microcutele sunt prezente pe toat suprafaa pielii reunind orificiile
porilor; ele determin astfel mici suprafee romboidale, care constituie expresia unei
elasticiti normale. Aceste microcute dispar la nivelul cicatricelor, n strile de atrofie
epidermic sau de scleroz dermic (sclerodermice). La nivelul palmelor i plantelor
microcutele sunt aezate n linii arcuate dispuse paralel, realiznd amprentele, cu
1

caractere transmisibile ereditar, importante pentru identificarea juridic a individului.

Crestele dintre cute, dispuse de asemenea n linii paralele, prezint pe ele orificiile
porilor sudoripari.
Cutele funcionale se constituie ca urmare a scderii elasticitii cutanate i a
contraciilor musculare (riduri).
Culoarea pielii depinde de:
- cantitatea de pigment melanic care confer nuane de la pielea alb (lipsa
pigmentului), pn la cea neagr (excesul de melanin). Cantitatea de melanin este
determinat genetic, dar variaiile culorii pielii, dup latitudinea geografic (de la pol la
ecuator), arat i o adaptare. Melanina variaz ntre anumite limite i n funcie de
expunerea la razele ultraviolete.
- gradul de vascularizaie capilar determin nuana roz-roie. Vascularizaia mai
abundent a feii produce i anumite particulariti morbide regionale: bolile congestive
ale feii sunt mai numeroase. Culoarea pielii depinde i de cantitatea de hemoglobin
(paloarea n anemii). Pielea copiilor mici este bogat vascularizat i mai sub ire, motiv
pentru care e roz.
- grosimea pielii influeneaz culoarea ei: pielea copiilor mici e mai sub ire i e roz,
pielea de pe palme i plante are o culoare glbuie datorit stratului cornos (keratinei)
mai ales n condiii de hiperkeratoz. Abundena keratohialinei (strat granulos) confer
pielii o culoare alb.
Mucoasele sunt mai subiri dect epidermul; keratina, keratohialina i melanina, n mod
normal, la acest nivel, lipsesc, astfel c ele sunt transparente, permi nd s se perceap
vascularizaia din profunzime, de unde culoarea lor roie.
n strile leucoplazice (leucos=alb) apare keratina i keratohialina i suprafeele
morbide devin albe i mai rugoase.
Pigmentogeneza copiilor sub 1 an este deficitar i acomodarea lor la razele solare e
deficitar, la ei aprnd mai uor arsurile actinice, dup expuneri la soare sau raze
ultraviolete.
Suprafaa pielii, la un om matur i talie mijlocie, e de 1,5-1,8 m. Greutatea ei total
corespunde la circa 20% (n medie 1416 kg), din care circa 15% reprezint hipodermul
(cu variaii largi n raport cu corpolena), circa 5% de derm i sub 1% de epiderm.
Grosimea pielii variaz dup regiuni: e subire pe fa, frunte, genitale, este mai groas
pe toracele anterior, abdomen i marile pliuri. Grosimea crete la spate i pe suprefeele
2

extensorice ale membrelor, cea mai groas e la palme i tlpi. Dintre straturile pielii
epidermul e cel mai subire (ntre 0,03 i 1 mm), dermul este mai gros (are ntre 0,5-0,8
mm la fa, 2 mm pe torace i 2,5), iar hipodermul are variaii mari regionale.
Elasticitatea pielii se datoreaz, n primul rnd sistemului fibrilar dermic i mai ales
fibrelor elastice. Datorit lor pielea e depresibil. La elasticitatea ei contribuie i
paniculul adipos, ai crui lobuli grsoi, nvelii ntr-un esut conjunctivo-elastic,
funcioneaz ca nite mingi minuscule de cauciuc ce se deprim la apsare, dup care
ns revin la forma anterioar. Elasticitatea scade cu vrsta i dispare n strile
edematoase sau de scleroz cutanat. Datorit elasticitii, plgile devin mai mari dect
suprafaa secionat, iar excizatele de piele (grefele) mai mici dect suprafaa prelevat.
Mobilitatea pielii este variabil: fa de planurile profunde este uor mobilizabil la
fa, torace, membre, penis i puin mobilizabil la nivelul palmelor, tlpilor, pe
pavilioanele urechilor i pe aripile nazale. Ea scade n procesele de scleroz (cicatrici,
scleroze secundare, sclerodermii eseniale).
Funciile pielii
- funcia de aprare, mpiedic ptrunderea unor ageni patogeni n organism (bacterii,
substane toxice, radiaii);
- funcia termoregulatoare la meninerea unei temperaturi constante a corpului, pentru
evitarea supranclzirii reduce temperatura prin evaporarea apei din sudoare, la o
temperatur sczut pentru reducerea pierderii temperaturii corporale, firele de pr prin
Musculus arrector pili se zbrlesc, pielea avnd aspectul de piele de gin.
- funcia de aprare fa de razele ultraviolet, la animale aceast funcie e realizat de
blan sau pene, la om stratul cornos stratum corneum absoarbe i reflect cam 50% din
radiaii, absorbirea radiaiilor se realizeaz prin pigmentul din piele melanin producnd
bronzarea pielii, la o expunere extrem la aceste radiaii se poate produce cancerul de
piele.
- pielea ca rezervor de celule embrionare aceast funcie este folosit de chirurgie n
transplanturi.
- funcia imunologic a pielii este realizat de celulele Langerhans din piele.
- funcia de organ de sim este una din funciile de comunicare a pielii cu mediul
nconjurtor, aceasta fiind ndeplinit de receptorii:
a) de durere (fiind pn la 200/cm),
b) de presiune (corpusculii Vater-Pacini),
c) termoreceptorii (corpusculii Krause),
3

d) receptorii la ntindere (corpusculii Ruffini),

e) receptorii tactili sunt mai dei la buze, degete, limb, mamelon, organele genitale
externe (corpusculii Meissner i celulele Merkel).
Structura pielii
Structura microscopic
Pielea este constituit din 3 nveliuri: epidermul de origine ectodermic, dermul i
hipodermul (stratul celular subcutanat) de origine mezodermic (mezenchimal).
Epidermul
Epidermul este alctuit dintr-un epiteliu stratificat i pavimentos, cornificat, celulele
sale fiind n permanent regenerare. El este lipsit de vase sangvine, nutri ia celulelor are
loc prin difuzarea limfei interstiiale din derm, prin intermediul membranei bazale i
prin spaiile nguste (de cca 10 milimicroni), care separ ntre ele celulele vitale ale
acestui strat. Epidermul este un protector mecanic contra pierderilor de ap din straturile
profunde ale pielii i mpiedic ptrunderea microbilor n ele. Celulele epidermului se
mpart, dup origine, aspect microscopic i funcii, n dou linii distincte: keratinocitele,
care constituie marea majoritate a masei celulare i melanocitele mult mai pu in
numeroase.
Keratinocitele provin din celulele stratului bazal, care se divid permanent, celulele fiice
fiind mpinse spre suprafa. Se realizeaz astfel o micare celular lent-ascendent, n
cursul creia ele se ncarc progresiv cu keratin. Melanocitele elaboreaz pigmentul
melanic, care, eliberat din ele, este stocat att n celulele epidermice (mai ales n stratul
bazal) ct i n macrofagele dermice, care astfel devin melanofore. Embriologic, ele
provin din creasta neural sub forma de metaboliti care n cursul primelor luni de via
fetal migreaz spre unele regiuni din sistemul nervos central (tuber cinereum, locus
niger etc.), n peritoneu i n piele. n piele se aaz ntre celulele bazale.
Stratul bazal
Stratul bazal (sau generator) este cel mai profund, fiind n contact cu membrana bazal.
Celulele sale au un nucleu mare situat apical. La polul apical sunt dispuse granule de
melanin, care are un rol fotoprotector, ferind acizii nucleici (mai ales ADN) de razele
ultraviolete, cu aciune inhibant asupra acestora. ntre celulele bazale se gsesc
melanocitele i corpusculii senzoriali Merkel-Ranvier.
Stratul spinos
Stratul spinos este situat imediat deasupra celui bazal, din care provine. n mod normal,
el este alctuit din 6-15 rnduri de celule poliedrice, care pe msur ce urc spre
4

suprafa devin tot mai turtite. Ele sunt mai acidofile dect cele bazale, dar sunt intens
vitale, acest strat fiind sediul unor transformri importante n eczem sau n metaplazii,
i n alte numeroase afeciuni. Celulele sunt separate prin spaii nguste de cca 10
milimicroni, prin care circul limfa interstiial nutritiv, rare celule limfocitare i se
gsesc terminaii nervoase amielinice. Aceste spaii reunite constituie "sistemul lacunar
epidermic" n care coeziunea celular e meninut prin puni intercelulare. Citoplasma
celulelor se caracterizeaz pe lng formaiunile obinuite, prin filamente dispuse n
mnunchiuri, numite tonofibrile. Ele au un rol important n sinteza keratinei
(precursori).
Stratul granulos
Stratul granulos este situat deasupra celui precedent, fiind compus din 1-5 rnduri de
celule turtite. Caracteristica lor e abundena granulaiilor citoplasmatice de
keratohialin. Formeaz o barier care mpiedic pierderea apei. Aceast barier este
ns penetrat de gaze, lipide, vitamine, enzime, hormoni sexuali, radiaii, glucoz, dar
i de substane nocive (ex. nicotina).
Stratul lucid
Stratul lucid numit i stratul cornos bazal e format din celule bogate n glicogen,
eleidin i grsimi. Prezena glicogenului atest existena unor procese vitale necesare
etapelor finale n sinteza keratinei. Acest strat este ultimul strat vital al epidermului, care
mpreun cu stratul cornos profund constituie aa-numita "bariera epidermic" (barier
fa de ap, substanele chimice i microorganisme).
Stratul cornos
Stratul cornos este cel mai superficial. El este alctuit din dou straturi: stratul cornos
profund sau conjunct i cel superficial sau disjunct numit i exfoliator. n cel profund
celulele cornoase sunt alipite, n cel superficial celulele au conexiuni laxe,
desprinzndu-se la suprafa. Celulele cornoase normale au form de solzi, nucleul este
disprut ca i organitele celulare, iar celula apare ca un sac format dintr-un nveli de
keratin i un coninut bogat n grsimi osmiofile (lipoide de colesterol). Deasupra
stratului cornos i amestecat cu celulele stratului disjunct, se gsete un strat func ional
(fiziologic) rezultat din prelingerea secreiei sudoripare i sebacee, i din debriurile
celulelor cornoase i a
substanei intercelulare. Acest strat numit filmul sau mantaua (pelicula) lipo-proteic
acid a pielii (pH=4,5-5,5), confer o protecie fa de microorganisme i fa de
substanele chimice. Pe suprafaa pielii i ntre celulele stratului disjunct, se gsesc
5

microorganisme din flora saprofit. Numrul acestor germeni scade treptat spre
profunzime, ei fiind oprii la nivelul stratului conjunctiv.
Dermul
Dermul constituie scheletul nerezistent conjunctivo-fibros al pielii. El este separat (i
totodat reunit) de epiderm prin membrana bazal.
Membrana bazal
Membrana bazal este alctuit dintr-o mpletire de fibre epidermice i dermice. Ea
ndeplinete o funcie de filtru selectiv, pentru substanele provenite din derm i care
servesc la nutriia epidermului, dar constituie i a doua barier" pentru substanele ce ar
putea ptrunde din epiderm.
Straturile
Dermul este compus din dou straturi. Stratul superficial subepidermic cuprinde
papilele dermice i o zon subire situat sub ele. El este denumit strat subpapilar i se
caracterizeaz prin elemente fibrilare gracile, elemente celulare mai numeroase,
substana fundamental mai abundent i o vascularizaie i inervaie bogat (plexuri
subpapilare). Stratul profund numit dermul propriu-zis sau corionul este mult mai gros,
este mult mai rezistent i e compus preponderent din fibre colagenice, elastice i
reticulare. Pielea este 7% din greutatea corporala.
Celulele
Celulele sunt prezentate de fibroblati, fibrocii, histocite, mastocite, limfocite i
plasmocite cu specificul lor funcional.
Substana fundamental
Substana fundamental afar de mucopolizaharide acide e bogat n ap, conine sruri
(mai ales sodiu i calciu), proteine, glicoproteine i lipoproteine, glucoz (care la acest
nivel are o concentraie identic cu cea din plasm, n timp ce n epiderm este redus la
1/3).
Hipodermul
Hipodermul este stratul care separ pielea de straturile subiacente. El este alctuit din
lobuli de celule grase (lipocite) coninnd trigliceride, cu rol de rezerv nutritiv i de
izolator termic i mecanic. Aceti lobuli sunt separai prin septe conjunctive, n care se
gsesc vase i nervi. O structur tegumentar mai deosebit este linia apocrin. Ea se
ntinde de la axil, n regiunea mamelonar i coboar convergent lateral spre perineu.
Este alctuit din aglomerri celulare clare ce, structural, se apropie de celulele
glandulare mamare. n aceast accepiune glanda mamar poate fi privit ca o gland
6

apocrin enorm cu o structur corelat cu funcia sa secretorie. ntre modalitatea

secretorie a glandei mamare i glandele apocrine sunt relaii apropiate, n sensul c:
- celulele secret un coninut bogat de proteine;
- tipul celular secretor se caracterizeaz prin decapitarea" polului secretor al celulelor
glandulare.
Anexele pielii
Anexele cutanate sunt reprezentate de fanere (unghia ,parul) i glandele pielii ( glanda
sebacee si glandele sudoripare).

II. ULCERUL DE DECUBIT (ULCERUL ISCHEMIC DE PRESIUNE ESCARA)

Escara nu trebuie considerata o simpla leziune a pielii si tratata ca atare. Frecventa sa
este in crestere. 70% dintre bolnavii cu escara au peste 70 de ani. Frecvente inainte, in
spitalele de neurologie, de geriatrie si in caminele-spital, escarele, in prezent, sunt tot
mai des intalnite in spitalele de ortopedie, de acuti, de chirurgie, traumatologie,
reanimare.
Definitie
Escara este o necroza ischemica a tesuturilor cuprinse intre planul osos si structura de
sustinere si planul de compresiune (planul dur al patului sau fotoliului).
Din punctual de vedere al mecanismului principal de aparitie ischemia, leziunea poate fi
incadrata in sistemul mai larg al patologiei ischemice, cu mentiunea ca in acest caz
factorul ischemogen actioneaza in principal din afara, prin intermediul presiunii, ceea ce
ar justifica denumirea de ulcer ischemic de presiune, denumirea care ni se pare mai
definitorie pentru mecanismul de producere. Necroza, leziunea central a ulcerului de
presiune, se datoreaza ischemiei prelungite, provocate de compresie prin imobilizare
prelungita.
Etiopatogenie
Escarele se formeaz mai frecvent la pacienii cu diverse boli cronice decompensate, la
o vrst de dup 70 de ani. La pacienii cu cancer, ciroz hepatica n perioada
decompensat i la pacienii n stri comatoase, escarele de decubit se pot forma la orice
vrst n pofida ngrijirilor corecte. ns nu sunt nregistrate date statistice despre
incidena escarelor. n practica ngrijirilor paliative, sunt date generale despre creterea
cazurilor de formare a escarelor.
Zona cea mai afectata este proeminenta sacrala - in pozitia culcat pe spate, trohanterul
mare - in pozitia culcat pe o parte si tuberozitatea ischionului - in pozitia sezanda. Mai
8

afecteaza si calcaiele, maleolele, spinele iliace si rotula - in pozitia de decubit ventral. In

timpul somnului, la omul normal, apar perioade de imobilitate pe intervale mai lungi si
totusi nu apar escare, datorita mecanismului reflex de aparare (mai mult de 10 schimbari
de pozitie pe ora), care permite in cateva secunde aportul normal de oxigen. Escarele
sunt deci provocate de lipsa de oxigen, datorata presiunii prelungite. Intervin si alti
factori favorizanti: imobilizari prelungite prin boli grave, mai ales neurologice;
imobilizari prin terapii cu neuroleptice si tranchilizante; aparate ghipsate, anestezice;
factori care diminua presiunea arteriala si impiedica aportul de oxigen (hipotensiune,
hipovolemie, colaps), stari hipoxemice, socul, anemia, febra, insuficienta cardiaca grava
etc. Nu se poate ignora factorul varsta", care scade regenerarea tisulara. in mod
obisnuit, escarele apar in caz de paralizii, dementa senila, casexie canceroasa, sedative
puternice, temperaturi mari la bolnavul varstnic etc.
Cauzele escarelor
Cauze locale

Imobilitatea

Igiena incorecta, necalitativa a pielii si a mucoaselor

Lenjeria umeda, cu cute

Diversele faramituri resturi alimentare, ghips, pastile etc.

Edemele

Incontinenta de urina si de materii fecale

Presarea

Frecarea

Cauze generale

Paraliziile

Subnutritia, malnutritia

Casexia

Obezitatea

Varsta inaintata

Ateroscleroza la pacientii adinamici

9

Traumatismele, fracturile

Afectiuni cerebro-vasculare care pot produce tetraplegii, paralizii.

Regiuni expuse escarelor

1. Decubit dorsal

Regiunea occipitala

Omoplati

Coate

Regiunea sacrococcigiana

Calcaie

2. Decubit lateral

Umar

Regiunea trohanteriana

Fetele laterale ale genunchilor

Maleole

3. Decubit ventral

Tample

Umeri

Creasta iliaca

Genunchi

Degetele picioarelor

10

Factori de risc
Persoanele cu risc pentru dezvoltarea escarelor de decubit sunt:
- Persoanele imobilizate la pat sau in scaunul cu rotile, in special cand imobilizarea
provine in urma unei leziuni la nivelul coloanei vertebrale;
- Persoanele care sunt in imposibilitatea de a se misca fara ajutor (cei cu paralizii,
comatosii, sau cei care se refac dupa chirurgie);
- Pacientii care au incontinenta vezicala. Umezeala poate irita pielea si astfel
favorizeaza aparitia escarelor;
- Pesoanele care nu au o dieta corespunzatoare, saraca in proteine. Malnutritia
(alimentarea saraca) poate duce la leziuni ale pielii si la intarzieri de vindecare;
- Pacientii cu stare de constienta alterata, datorata problemelor de sanatate, administrarii
de anumite medicamente, sau dupa anestezie in urma chirurgiei;
- Persoanele in varsta. Odata cu inaintarea in varsta pielea devine rigida si nu mai poate
distribui egal presiunile. De asemenea pielea devine mai subtire si isi pierde din
elasticitate si astfel se lezeaza mai usor.

11

- Fumatorii. Nicotina favorizeaza uscarea tegumentelor si scade fluxul sanguin la

piele;
- Febra. Cresterea temperaturii corpului altereaza si mai mult zonele care sunt cu risc
crescut pentru formarea de leziuni de decubit;
- Alte boli care scad capacitatea de vindecare a organismului, ca de exemplu diabetul
zaharat.
1. Factori de risc local

Imobilitatea

Igiena incorecta, necalitativa a pielii si a mucoaselor

Lenjeria umeda, cu cute

Diversele faramituri resturi alimentare, ghips, pastile etc

Edemele

Incontinenta de urina si de materii fecale

Presarea

Frecarea

2. Factori de risc generali

Paraliziile

Subnutritia, malnutritia

Casexia

Obezitatea

Varsta inaintata

Ateroscleroza la pacientii adinamici

Traumatismele, fracturile

Afectiuni cerebro-vasculare care pot produce tetraplegii, paralizii.

3. Factori de risc la varsta inaintata

Febra

Deshidratarea

Anemia
12

Depresia senile

Incontinenta de urina si de materii fecale

Imobilizarea in terapia cu neuroleptice si cu tranchilizante

4. Factori de risc independent de varsta

Subnutritia

Tulburarile de circulatie

Hemiplagia

Casexia

Apoplexia

Coma

Tumorile maligne

Aparatul ghipsat

Scleroza in plagi

Evaluarea riscului de escare:

Pentru aprecierea riscului si a nevoii de ingrijire a pacientilor s-a folosit asa numita
Scala Norton care evalueaza pacientii predispusi la escare in functie de 6 criterii:
1. Starea generala
2. Starea nutritionala
3. Starea psihica
4. Capacitatea de mobilizare
5. Incontinenta
Riscul escarelor se evalueaza la internarea pacientului la fiecare 8 -10 zile si se pune
note:

Risc moderat intre 6 8

Risc mare intre 9 -12

Risc foarte mare intre 13 18

13

Simptomatologie
Primul semn al escarei de decubit este inrosirea sau invinetirea pielii, poate
sa arate ca o vanataie. Zona afectata este dureroasa la atingere, mai calda
sau mai rece decat pielea din jur, mai tare sau mai moale. Daca nu se
incepe tratamentul, treptat pielea se deterioreaza pana la aparitia ranilor
deschise.
Semnalul este placa eritematoasa" care evolueaza rapid catre leziune dermoepidermica, leziuni cutanate, pentru ca, in final, sa cuprinda toate tesuturile, inclusiv
periostul. In escara cu aparitie si evolutie obisnuita, simptomatologia locala are
urmatoarea succesiune: dupa eritem, in trei pana la cinci zile se constitue un focar de
necroza bine contura, aparand initial ca o arie rosie intunecata, care se transforma intr-o
escara galbena inchis, ce vireaza spre negru necrotic.In acelasi timp haloul eritematos
inconjurator se largeste si devine mai lucis, apar putrefactia si infectarea cu bacterii,
ceea ce duce la formarea unui abces. Marginile leziunii se ingroasa si se rasucesc spre
14

interior, creandu-se o cavitate ca o punga; daca nu sunt luate masuri, evolutia duce la o
arie intinsa si adanca de distrugere a tesuturilor, putand include osteomielita si artrita
septica. Leziunea pielii este adesea mai mica decat leziunea osoasa, ceea ce face ca
partea vizibila a leziunii la suprafata pielii sa apara mai curand ca varful unui iceberg;
70% din ulcer se afla sub piele. Presiunea este transmisa printr-o zona de forma ionica
sau piramidala de la piele spre proeminentele osoase, zona afectata avand forma unui
trunchi de con cu baza mica spre piele si cea mare spre os.
Escarele de decubit se produc in patru etape
Escara in stadiul I:
-Leziunile pot fi sensibile si dureroase. Pielea poate prezenta o culoare
rosiatica, sau mai inchisa decat normal, asemanatoare cu o vanataie;
Escara in stadiul II:
-Epidermul sau stratul de suprafata al pielii este deteriorat, formandu-se o
rana deschisa, superficiala, de culoare roz-rosiatica.
Aceasta se poate prezenta si sub forma unei vezicule intacte sau sparte, cu sau fara
secretii.
-Apare leziunea, ulceratia, pielea este sensibila si dureroasa. Leziunea se extinde la
zonele profunde ale pielii. Unele celule pot fi lezate in asa fel incat vindecarea nu mai
este posibila;
Escara in stadiul III:
-Plaga este mai adanca, afectand al doilea strat al pielii dermul- ajungand
pana la tesutul adipos subcutanat. In acest stadiu poate aparea necroza (tesut
mort, de culoare neagra sub forma de crusta) si se pot forma extensii subcutanate
profunde ale plagii (buzunare).
-In aceasta etapa durerea poate sa lipseasca datorita lezarii intinse a tesuturilor. Riscul
de infectare este mare.

Escara de gradul IV:

15

-In acesta etapa ulceratia este foarte adanca si se intinde in muschi si os

determinand leziuni extensive. In aceasta etapa durerea nu apare datorita
mortii celulare extensive. Se pot produce distructii la nivelul tesuturilor
profunde, de exemplu tendoane sau articulatii. Daca ulceratia progreseaza se
pot produce infectii grave ale oaselor (osteomielita) sau ale sangelui (sepsis).
Tipurile de tesut
Sunt descrise patru tipuri principale de tesuturi care apar in timpul procesului de
vindecare a plagii; adesea, acestea sunt clasificate in functie de culoare:

Negru - tesut necrotic

Galben - tesut fibrinos

Rosu - tesut de granulatie

Roz - tesut de epitelizare

Este de mentionat faptul ca aceasta metoda de clasificare a fost apreciata ca fiind

simplista, deoarece vindecarea plagilor reprezinta un proces continuu, de cele mai multe
ori, plaga continad combinatii de tipuri de tesuturi.

Din aceste considerente, a fost elaborata o scala colorimetrica (Grey et al. 2003), care
incorporeaza culori intermediare intre cele patru de baza.

16

Tesutul necrotic este devitalizat, mort; adesea are culoarea neagra, dar poate fi si
maro sau gri cand este hidratat.

Tesutul necrotic trebuie indepartat pentru ca procesul de vindecare a plagii sa poata

incepe. Totodata, indepartarea acestui tesut permite evaluarea starii patului plagii.

Tesutul necrotic constituie, de asemenea, un mediu de cultura favorabil dezvoltarii

bacteriilor.

Tesutul care este fibrinos, de culoare galbena, adera la patul plagii si nu poate fi
indepartat prin irigare. Tesutul fibrinos consta in celule moarte si debris-uri din
plaga si trebuie indepartat pentru ca vindecarea sa se produca. Fibrina poate lua
aspect de placi in plaga.

Tesutul de granulatie umple plaga in timpul vindecarii. Varfurile capilarelor

formeaza o bucla, ceea ce face ca plaga sa aiba aspect granular de culoare rosie.
Peretii capilarelor sunt subtiri, ceea ce face ca plaga sa sangereze cu usurinta.

Tesutul de epitelizare se formeaza in faza finala a vindecarii plagii; acesta formeaza

noul epiteliu. In cazul plagilor cu profunzime mica, intinse, se pot forma insule de
tesut de epitelizare.

Diagnostic
Escarele de decubit sunt de obicei diagnosticate la o simpla examinare fizica.
Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare:
- culturi din leziuni sau de piele pentru a determina germenii care pot infecta aceste
leziuni
- biopsie de piele, in cazul in care diagnosticul este incert sau se suspecteaza cancerul de
piele.
Diagnostic diferential
- distrugeri tisulare de alte cauze, de exemplu gangrene (infectii ale tesuturilor cu
distrugerii celulare)
17

- leziuni ale pielii cu alte cauze, de exemplu: insuficienta venoasa profunda, insuficienta
arteriala periferica sau diabet
- cancer de piele.

Tratament
Tratament - Generalitati
Tratamentul consta in prevenirea aparitiei leziunilor si vindecarea acestora in momentul
in care s-au format.
Eritemul - cutarea i ndeprtarea cauzei care a produs nroirea constitue prima
aciune ce trebuie efectuat, urmnd apoi suprimarea sprijinului pe zona cutanat
afectat, pn la dispariia total a eritemului.
Flictena - cutarea cauzei care produce flictena (baica) i eliminarea ei; suprimarea
sprijinului pe aceasta parte cutanat pn la dispariia total; local se recomand golirea
bicii de lichid, apoi aplicarea unui pansament uscat de 2 ori/zi. nainte de baie se
aplic un pansament plastifiant pentru a evita deteriorarea superficial a pielii pn cnd
esutul subiacent ncepe s se refac.
Dezepidermizarea (ulceraia superficial) - se face toaleta rnii de 2 ori/zi, folosind o
soluie dezinfectant turnat n jet; se aplic apoi un unguent pentru regenerarea
esuturilor peste care se pune un pansament steril. Este interzis presiunea, sprijinul i
frecarea n zona afectat!
Necroza (ulceraie profund) - vindecarea poate dura luni de zile i implic consult i
tratament medico-chirurgical de specialitate.
Faza de granulaie - este faza n care pielea ncepe s se refac, plaga este ocupat de
esut viu, rou; pansamentul se va aplica n scopul stimulrii nmuguririi", avnd ca
obiective: absorbia exudatului, prevenirea contaminrii cu alte bacterii, meninerea
suprafeei umede. Nu se vor aplica pe ran dezinfectante puternice (alcool medicinal,
ap oxigenat, etc.), pentru c se pot distruge mugurii noului esut sanatos!

18

Faza de epidermizare - n acest stadiu se ncheie procesul de formare a cicatricei; se va

avea n vedere nchiderea rnii, prevenind formarea cicatricei cheloide (neelastice) prin
stimularea regenerarii pielii cu creme nutritive si masaj n jur, stimulnd vascularizaia.
Tratamentul include :
- restabilirea presiunii sangelui la tesuturi. Schimbarea freventa a pozitiei, cu
distribuirea egala a presiunii, o saltea speciala sau alte suporturi care sa impiedice o
presiune constanta indelungata aspupra unei zone
- curatirea zilnica cu o solutie salina a leziunilor
- mentinerea tesutului sanatos din jurul escarei uscat si curat
- indepartarea tesuturilor moarte si aplicarea de unguente si creme care sa reduca riscul
infectiilor.
Tratamentul initiat precoce poate preveni aparitia escarelor. Odata leziunea progresata la
o etapa avansata va fi mai greu de vindecat.
Alte metode care pot fi folosite pentru a mentine rana curata si pentru a induce
vindecarea sunt terapia cu ultraviolete si terapia cu ultrasunete.
Daca se produce suprainfectia leziunii este necesara terapia cu antibiotice. Escarele de
decubit severe pot necesita tratament chirurgical.
Leziunile de decubit se produc mai frecvent la persoanele imobilizate la pat sau in
scaunele cu rotile. In majoritatea cazurilor, o persoana cu escare de decubit are mai
multe afectiuni asociate, ce pot afecta tratamentul sau vindecarea. Aceste afectiuni
includ boli renale, diabetul si bolile cardiace.
Tratament in functie de stadiul bolii
Stadiul I
In primul stadiu leziunile pot fi sensibile si dureroase. Tratamentul include :
- spalarea zilnica a zonei cu solutie salina pentru a o mentine curata si uscata;
- mentinerea zonei lezate curata si uscata, inlaturarea transpiratiei, urinii sau fecalelor
pentru a preveni evolutia leziunilor ;
- alimentatia bogata in proteine, pentru a induce vindecarea;
- schimbarea frecventa a pozitiei corpului, pentru a preveni presiunea constanta si
indelungata intr-o anumita zona;
- se evita frecarea de cearsafuri sau pozitii care pot determina leziuni, in pat sau in
scaunul cu rotile;
19

- folosirea de perne sau de dispozitive care sa scada presiunea dintr-o anumita zona si sa
o distribuie uniform.
Majoritatea escarelor in stadiul I se vindeca in 60 de zile cu tratament corespunzator. Nu
sunt necesare ingrijiri speciale, dar o monitorizare atenta este necesara pentru a
supraveghea evolutia.

Stadiul II
In stadiul II pielea este lezata, apare solutia de continuitate (ruperea pielii) si se
formeaza ulceratia, care este in mod obisnuit dureroasa. Tratamentul stadiului II include
:
- Curatirea leziunii. Aceasta curatire se face cu solutii saline, de catre un profesionist.
Nu se folosesc pentru curatire ioduri, peroxizi sau solutii antiseptice deoarece acestea
pot provoca distrugeri ale tesutului. Se utilizeaza pansamente din tifon imbibate cu
solutii saline pentru a acoperi pielea, pentru a o proteja, a o mentine curata si pentru a
mentine fluidele naturale. Pansamentele uscate impiedica vindecarea.
-Administrarea de unguente care sa grabeasca vindecarea, ca de exemplu unguentele ce
contin enzime. Nu se folosesc unguente ce nu au fost recomandate de medicul
specialist.
-Alimentatia bogata in proteine, pentru promovarea vindecarii.
-Inlaturarea tesutului mort (debridare). In cazul in care se produc necroze tisulare (parti
din tesut mor), medicul va inlatura aceste tesuturi pentru a grabi vindecarea si pentru a
preveni infectiile.
Debridarea implica :
- aplicarea unui pansament umed pe rana, iar dupa uscarea acestuia se indeparteaza, iar
prin indepartarea lui se va indeparta si tesutul mort din acea zona;
- aplicarea de unguente ce contin enzime, ce vor dizolva partile necrotice;
- spalarea cu jet de apa, ceea ce va duce la indepartarea zonelor moarte;
- indepartarea chirurgicala, efectuata cu bisturiul sau cu foarfeca.
Majoritatea leziunilor in stadiul II se vindeca in 60 de zile cu tratament corespunzator.

20

Stadiile III si IV
In stadiul III ulceratiile se extind la zonele de sub piele, formand un mic crater. In
stadiul IV craterul este foarte adanc, ajungand pana la muschi si la oase, producand
distructii. Tratamentul in stadiile III si IV este urmatorul :
- eliminarea presiunii exercitate pe tegument prin schimbarea pozitiei;
- promovarea unei alimentatii cu un continut optim de protein;
- mentinerea leziunii curate si hidratate cu unguente si irigatii cu solutii saline;
- administrarea de unguente topice;
- daca este necesar se efectueaza indepartarea tesuturilor moarte (debridarea);
- In cazul in care apare infectia se incepe terapia cu antibiotice. Semnele de infectie
includ: continut purulent al ulceratiei, inrosirea tegumentului din jur si febra.
- In cazul in care este necesar se face o grefare a pielii. Grefa stimuleaza regenerarea
pielii. In cazul in care se face grefarea se poate continua chirurgical cu sutura ulceratiei,
pentru a grabi vindecarea.
Stadiile III si IV ale escarelor de decubit se vindeca greu. O ulceratie adanca se poate
vindeca in cateva luni sau in cativa ani.
Terapii alternative
Alte terapii pot determina scaderea gravitatii leziunilor, desi aceste terapii sunt
experimentale si destul de controversate.
-Terapia cu oxigen hiperbar. Pacientul este inchis intr-o camera in care se pompeaza
oxigen in concentratie de 100%. Acest oxigen poate determina cresterea nivelelor
sanguine de oxigen si astfel o cantitate mai mare de oxigen va ajunge la tesuturi. Se
previne astfel moartea celulelor, se accelereaza vindecarea si ajuta la prevenirea
infectiilor.
-Terapiile cu ultraviolete, cu jet de apa sau cu ultrasunete previn agravarea leziunilor.
Majoritatea leziunilor apar la persoanele imobilizate la pat sau in scaun. Se pot lua
cateva masuri pentru a preveni aparitia acestor leziuni. Din momentul in care acestea au
aparut se poate preveni agravarea lor. Procedeele prin care se previne aparitia si
agravarea escarelor de decubit sunt:
- inspectia zilnica a tegumentelor, in special in jurul suprafetelor osoase, de exemplu
dealungul coloanei vertebrale, in partea inferioara a spatelui, in jurul solurilor, coatelor,
genunchilor, si pe partea posterioara a spatelui si calcaielor;

21

- se mentine pielea curata, se indeparteaza transpiratia, urina sau materiile fecale. Se

face curatierea tegumentelor cu un sapun moale, cu grija sa nu se lezeze.
- se hidrateaza pielea cu lotiuni si se limiteaza expunerea la aer uscat, rece, deoarece
pielea uscata se lezeaza mai usor;
- se promoveaza o alimetatie sanatoasa, cu un continut optim de proteine;
- este indicat ca presiunea sa fie minima, sa se impiedice frecarea de cearsafuri sau
alunecarea din scaun. Se reduce riscul de aparitie a escarelor daca presiunea asupra unei
anumite zone este crescuta.
- in cazul in care pacientul este nevoit sa stea in pat sau in scaun se pun perne sau alte
dispozitive care sa disipe presiunea;
- se schimba pozitia cel putin o data la o ora;
- se evita fumatul sau expunerea la fumul de tigara;
- este indicat ca pacientul sa faca fizioterapie;
- este indicata mentinerea greutatii constante fara cresteri sau scaderi bruste. Cresterea
greutatii poate duce la crestera presiunii intr-o anumita zona.
- se evita dispozitivele sub forma de colac sau suporturile sub forma de ghete cu aer
pentru calcaie. Acestea pot provoca la randul lor leziuni.
- este necesar sa se cunoasca aspectul leziunilor si identificarea lor cat mai rapida.
Vindecarea escarelor
Ca orice plaga, escarele se vindeca trecand prin urmatoarele faze:
Faza inflamatorie
Reprezinta raspunsul celular si vascular normal, la orice afectare (vatamare); vindecarea
nu poate progresa daca inflamatia nu se produce. Durata acestei faze este adesea mai
mare in cazul plagilor cronice.
Faza de granulatie (proliferativa)
Odata ce contractia plagii a avut loc, noul tesut epitelial poate sa se dezvolte la suprafata
plagii. Noile celule epiteliale vor incepe sa migreze de la marginile plagii; de asemenea,
se formeaza in jururul foliculului firului de par, glandelor sebacee si al glandelor
sudoripare. Celulele epiteliale noi sunt de culoare alba/roz si isi stopeaza migratia odata
ce intalnesc alte celule epiteliale in plaga, fenomen cunoscut ca inhibitie de contact.

22

Migrarea epiteliala este accelerata in mediul umed, care face ca celulele epiteliele sa
migreze cu mai multa usurinta.
Faza de epitelizare (maturare)
Aceasta faza se refera uneori la faza de remodelare si poate dura pana la 18 luni. In
cazul plagilor cronice, aceasta faza se poate intinde pe o durata mai mare. In timpul
fazei de epitelizare, plaga capata rezistenta si cicatricea isi schimba semnificativ
culoarea.
Vindecarea in mediu umed
Conceptul a fost introdus de George Winter care a condus studii pe animale, comparand
formarea crustei in cazul plagilor tratate in mediu "uscat" cu cea in cazul plagilor
acoperite cu film semipermeabil. Rezultatele au aratat ca epitelizarea a fost de doua ori
mai rapida in cazul plagilor acoperite cu film semipermeabil.
Este important managementul mediului umed; astfel, daca acesta este insuficient,
vindecarea se produce mai lent si pot apare cicatrici vizibile, daca plaga este prea
"umeda", poate apare hipergranulatia, infectia si macerarea pielii perilezionale. Aceste
aspecte au schimbat modul de tratare a plagilor si au facut posibila dezvoltarea
alginatilor, poliuretanilor, hidrocoloizilor si hidrogelurilor.
Profilaxia
Profilaxia vizeaza calitatea lenjeriei, mentinerea acesteia uscata, prin schimbare
frecventa, indepartarea cutelor si firimiturilor de paine, igiena riguroasa a pielii,
alimentatie corecta. Se combate imobilismul absolut, se impune schimbarea de pozitie
la 2 - 3 ore, si protejarea reliefurilor dure, prin utilizarea de colaci de cauciuc, perne sau
saltele extramoi. Acoperirea partilor metalice ale scaunelor cu rotile scad frecarea si
astfel aparitia leziunilor de frecare.
Concomitent se ingrijeste meticulos pielea, tegumentele se spala de mai multe ori pe zi,
cu sapun si apa calda, si se usuca. Se aplica lotiuni sau creme, se pune pudra fina, de
talc in zonele umede, dupa uscare etc. O atentie speciala se acorda incontinentei urinare
si anale, prin spalare constiincioasa cu sapun si apa si uscare. Se practica zilnic frectii si
masaje usoare. Alimentatia va fi completa. Se adauga transfuzii, vitamine, antianemice,
anabolizante. Fundamental, in profilaxia si Tratamentul escarelor, ramane programul

23

rotatiei continue", care presupune ingrijire continua, cu participarea intregului personal

(medic, asistente, infirmiere). Tratamentul curativ al escarelor este descurajant.
El urmareste:
- diminuarea presiunii planurilor dure;
- indepartarea detritusurilor necrotice;
- combaterea infectiei, cu sterilizare (Proteusul si Piocianicul sunt rezistente) cu solutii 1
% alcoolica sau apoasa - de violet de gentiana sau cristal violet, ri vanol 1 %, fenosept,
raze ultraviolete, pansarea moale a plagii cu pomezi, pudra, solutii (clorura de sodiu),
indepartarea puroiului, administrarea de gentamicina;
- stimularea locala a epitalizarii (Jecozinc, Cutaden, insulina, pantotenat de sodiu,
anabolizante, vitamina A). In concluzie, aparitia escarelor reprezinta o catastrofa la
bolnavul varstnic.
Prevenirea escarelor de decubit
Este

mult

mai

simplu

sa

se

previna

aparitia

escarelor

decat tratarea

acestora.
Zonele cele mai expuse aparitiei escarelor sunt functie de pozitia culcat sau in
sezut, conform desenelor de mai jos:
Pentru inceput sa exemplificam cum se manifesta un punct de presiune asupra pielii si
tesutului subcutanat. Urmarind fig.1 observam cum datorita greutatii corpului, partea
osoasa apasa superficial asupra pielii si in profunzime asupra tesutului subcutanat. In
punctul de presiune superficiala dupa un interval de minim 2 ore apar primele semne ale
escarei de decubit.

24

Fig. 1

Fig. 2 Puncte de presiune superficiala in pozitia decubit dorsal

25

Fig. 3 Puncte de presiune superficiala in pozitia decubit ventral

Fig. 4 Puncte de presiune superficiala in pozitia decubit lateral

Fig. 5 Puncte de presiune superficiala in pozitia sezut

26

Fig.6 Puncte de presiune n zona sacral cocis datorit poziiei incorecte n scaun
(fotoliu), aa zisa poziie de alunecare care duce la forfecarea pielii

27