Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fia de
Observaie
Anul- 4
Anul de
studii-2014-2015
FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA
1.Date de pasaport:
Numele de familie, prenumele- Isac Valentina Nicolae
Vrsta-46 ani.
Sexul-femenin
Profesia vinzatoare
Domiciliul- s.Ghidghici, str Valicica
Data internarii-23.09.2014 ora 08:30
Diagnosticul de internare- pielonifrita cronica bilaterala in acutizare
3.Istoricul bolii
Bolnava sufera de pielonefrita cronica din 2014,cu recidiv repetat dupa puseu acut
in VII.2014.A urmat tratament stationar cu ameliorare temporara.Agravarea starii
geerale de 6 zile cu febra 38-39C,dureri acute lombare cu iradiere in partea inferioara
a abdomenului,mictiuni frecvente,slabiciuni pronuntate. Sa adresat la medicul de
familie,a fost transportata de urgent in stationar,La moment primeste tratament in
sectia de urologie .
4. Istoricul vietii
1.Date succinte biografice- Pacienta s-a nascut in Chisinau , are 2 copii,a II
nastere prin cezariana, conditiile de trai - normale ,alimentatie calitativa , umeditatea,
temperatura aerului in incapere -in limitele normei.Alimentatia - partial regulata.
2.Conditii de munc- bolnava lucreaza ca vinzatoare , conditiile de munca fiind
nefavorabile, mereu supus umeditatii,temperaturilor joase,curentilor de aer .
3.Deprinderile nocive consumul de cafea, alcool, tutun neag
5.Antecendentele personale patologice neaga
5. EXAMENUL OBIECTIV
1Inspecia general:
-Starea general a bolnavului: gravitate medie
-Contiina bolnavului: clara
-Poziia bolnavului-fortata
-Tipul constituional normostenic, normoponderal
-Tegumentele i mucoasele vizibile- calde, umede, roz-pale
-Fanere -parul cu luciu,fragil; unghiile- netede, fara fisuri
-esutul adipos- norma
-Edeme- nu sunt prezente
-Ganglioni limfatici: occipitali,submandibulari,supraclaviculari- nu sunt mariti in dimensiuni,
mobili, indolori.
-Capul- proportional corpului, puncte dolore absente
-Gtul- absenta pulsatiei arterelor pe git,
-Muchii: muschii dezvotati, neindurati si nedolori
-Oasele: percutia indolora
-Articulaiile: dureri-neaga
Tensiunea arteriala- 130/80mm Hg
respiratii- 18 resp/min
temperatura corpului- 36C
inaltimea- 182cm
greutatea- 78kg
2.APARATUL RESPIRATOR
Inspecia:
Dreapta
Stnga
Posterior
4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C 7
5 cm
4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus
C7
5 cm
Spaiul intercostal 5
lin. Medioclavicular
Coasta 6
Coasta 7
Coasta 7
Coasta 8
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 9
lin. Scapular
Coasta 10
Coasta 10
lin. Paravertebral
Auscultaia
3 cm
1 cm n dreapta sternului
Auscultaia:
superioara
La nivelul coastei stngi III,
cu 1 cm mai la stnga de
linia sternal
Superioara
Spaiul III intercostal
stng pe linia parasternal
Stinga
1,5 cm n stnga sternului
1,5 cm lateral de linia
parasternal stng
La nivelul liniei
medioclaviculare stngi
2cm lateral de nivelul liniei
medioclaviculare stngi
3 cm lateral de linia
medioclavicular stng
Inspectie:
*Mucoasa cavitatii bucale, a gingiilor si a limbii -de culoare roza.
*Amigdalele- sunt in stare satisfacatoare.
*Forma abdomenului -simetrica, participa in respiratie.
*Circulatia venoasa colaterala si herniile- lipsesc, iar peristaltica nu este vizibila.
Palpare:
-Palpare superficial: abdomenul este suplu, indolor, moale; Hernii, infiltrate, tumori,
Percutia:
sunet timpanic, lichid liber sau incapsulat in cavitate abdominala -nu se determina.
Auscultaia:
6. Splina:
-InspeciaLa inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng
-Percuia Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aprox. 6
cm.
7.PANCREASUL:
Palpare: nu se determina la palpatie
8.SISTEMUL URINAR:
Acuze:
-dureri lombare pe stiga,permanente,prnuntate,cu iradiere in regiunea inghinala si membrul inferior
-disurie(senzatie de mictiue incompleta)
-polachiurie(ziua3-5mictiuni,seara 4-5mictiui,diureza nocturna mai mare decit cea diurna
-discomfort i regiuea suprapubiana.
-Inspecia:.bombarea
-Palpaia -La
-Percuia Simptomul
medicul de familie,a fost transportata de urgent in stationar,La moment primeste tratament in sectia de
urologie .
*Examenul obiecrtiv:
Indice
Anamnestic
Factori de
risc
Debut
Cale de
infectare
PNC in
acutizare
In atecedete
afectiui
urinare
prezenti
Treptat(1-3
zile)
Practic
exclusiv
ascendeta
Diagnostic diferetial:
Pielifrita
Intrerpretare
acuta
Nu este
Bolnavii din
precedat de
1988 cu
ifectii
acutizari
aterioare
frecvente
rari
Brusc (12zile)
Poate fi
hematogena
sau prin
translocare
Debut
insidios
Cistita
frecvent
presupunem
calea
Functia
renala
Complicatii
septicopurule
nte
Alte
complicatii
limfatica
ascendenta
Rareori se
amelioreaza
Semnificativ
dupa
tratament
rare
Evlutie
brusca
favorabila
Dupa
tratament
starea u se
amelioreaza
semifecativ
absente
frecvente
rare
frecvente
HTA gr II
,hidrefroza gr
III,boala
litiazica
Diagnosticul clinic:
Luind in consideratie :
*Acuzele pacientei:
-dureri lombare pe stiga,permanente,prnuntate,cu iradiere in regiunea inghinala si membrul inferior
-disurie(senzatie de mictiue incompleta)
-polachiurie(ziua3-5mictiuni,seara 4-5mictiui,diureza nocturna mai mare decit cea diurna
-discomfort i regiuea suprapubiana
-astenie,fatigabilitate,cefalee,virtij.
*Istoricul bolii:
-Bolnava sufera de pielonefrita cronica din 2014,cu recidiv repetat dupa puseu acut in VII.2014.A urmat
tratament stationar cu ameliorare temporara.Agravarea starii geerale de 6 zile cu febra 38-39C,dureri acute
lombare cu iradiere in partea inferioara a abdomenului,mictiuni frecvente,slabiciuni pronuntate. Sa adresat la
medicul de familie,a fost transportata de urgent in stationar,La moment primeste tratament in sectia de
urologie .
*Examenul obiecrtiv:
Tratamentul:
-Sol. NacCl 0.9%
-Ciprinol-20.0
-Metragil100.0
-Sol. NaCL0.9%-200.0
-Sol. Dexametazn 8mg
-Sol. Euphyllini 2.4%-10.0 i/v
-Sol. Furosemid 20mg i/v
-Sol.Asparcam 10.0 i/v
-Sol.Diclofenac 3.0 i/m
-Tab.Fluconazol 150mg
Evolutia zilnica
a bolii:
23.09.2014
Acuze:discomfort in regiunea
lombara,bilateral,permanent,discomfort in regiunea
suprapubiana,mictii frecvente.astenie,fatigabilitate
Constiinta:clara
Tegumentele:roz-pale,curate
Aparatul respirator;respiratie nazala libera,la ascultatiemurmur pe itreaga arie pulmoara,raluri abs.FR-2 respiratii/min
Sistemul cardiovascular:zgomote cardiac clare,ritmice,TA130/80mmHg FCC-78/min
Abdomen;moale,indolor la palpatie,scaun 1ori/zi
Sistemul urinar-simptomul Giorgano pozitiv.
25.09.2014
Acuze:discomfort in regiunea
lombara,bilateral,permanent,discomfort in regiunea
suprapubiana,mictii frecvente.astenie,fatigabilitate
Constiinta:clara
Tegumentele:roz-pale,curate
Aparatul respirator;respiratie nazala libera,la ascultatiemurmur pe itreaga arie pulmoara,raluri abs.FR-2 respiratii/min
Sistemul cardiovascular:zgomote cardiac clare,ritmice,TA130/80mmHg FCC-80/min
Abdomen;moale,indolor la palpatie,scaun 1ori/zi
Sistemul urinar-simptomul Giorgano pozitiv.
Epicriza:
Pacienta Isac Valentina Nicolae di satul Ghidighici,str
Valicica,in virsta de 46 ani,a fost internata pe data de
23.09.2014i in Sectia Urologie cu diagnosticul de trimitere
Pielonifrita cronica bilateral in acutizare pentru diagnostic si
tratament.Pacieta a prezentat dureri lombare,permanente
pronuntate,cu iraadiere in regiuea vezicii
urinare,dusurie,polachiurie(mictiuni frecvete nocturne).Din
Istoricul bolii: Bolnava sufera de pielonefrita cronica din 2014,cu recidiv repetat dupa puseu acut in
starii geerale de 6 zile cu
febra 38-39C,dureri acute lombare cu iradiere in partea inferioara a
abdomenului,mictiuni frecvente,slabiciuni pronuntate. Sa adresat la medicul de
familie,a fost transportata de urgent in stationar,La moment primeste tratament in
sectia de urologie .Examenul obiecrtiv:rinichiul in pozitiile orizontala,lateral si
verticala a bolnavii nu se palpeaza,punctele uretrale nedureroase,simptomu
Giordano-pozitiv .
Datelor investigatiilor paraclinice:analiza generala a urinei-prezenta corpilor cetoici,
glucoza-5.4,hemoleucograma:leucitoza-11.9Diagnostic:pielonefrita cronica bilaterala
in acutizare.In sectie a urmat tratamentul: -Sol. NacCl 0.9%,Ciprinol20.0,Metragil100.0,Sol. NaCL0.9%-200.0,Sol. Dexametazn 8mg,Sol.
Euphyllini 2.4%-10.0 i/v,Sol. Furosemid 20mg i/v
Sol.Asparcam 10.0 i/v,Sol.Diclofenac 3.0 i/m,Tab.Fluconazol
150mg.Bolnava s-a externat pe data de 30.09.2014 in stare
satisfacatoare.
Recomandari:
-Evidenta la medical de familie,nefrolog
VII.2014.A urmat tratament stationar cu ameliorare temporara.Agravarea