Sunteți pe pagina 1din 11

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra Catedra Urologie i Nefrologie Chirurgical USMF Nicolae


Testemianu

Fia de
Observaie

Conductorul grupei Dr.Plesca Eduard


Studentul examinator Selivestru Zinaida
Grupa 1418

Anul- 4

Facultatea Medicina nr.1

Anul de
studii-2014-2015
FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA

1.Date de pasaport:
Numele de familie, prenumele- Isac Valentina Nicolae
Vrsta-46 ani.
Sexul-femenin
Profesia vinzatoare
Domiciliul- s.Ghidghici, str Valicica
Data internarii-23.09.2014 ora 08:30
Diagnosticul de internare- pielonifrita cronica bilaterala in acutizare

2.Acuzele pacientului( la internare):


-dureri acute in regiunea lombara cu iradiere spre vezica urinara,disurie,mictiuni frecvente
-febra 38-39C(a stat acasa cu febra)cu frisoane,
-astenie pronuntata,greata,voma,mialgii

3.Istoricul bolii
Bolnava sufera de pielonefrita cronica din 2014,cu recidiv repetat dupa puseu acut
in VII.2014.A urmat tratament stationar cu ameliorare temporara.Agravarea starii
geerale de 6 zile cu febra 38-39C,dureri acute lombare cu iradiere in partea inferioara
a abdomenului,mictiuni frecvente,slabiciuni pronuntate. Sa adresat la medicul de
familie,a fost transportata de urgent in stationar,La moment primeste tratament in
sectia de urologie .

4. Istoricul vietii
1.Date succinte biografice- Pacienta s-a nascut in Chisinau , are 2 copii,a II
nastere prin cezariana, conditiile de trai - normale ,alimentatie calitativa , umeditatea,
temperatura aerului in incapere -in limitele normei.Alimentatia - partial regulata.
2.Conditii de munc- bolnava lucreaza ca vinzatoare , conditiile de munca fiind
nefavorabile, mereu supus umeditatii,temperaturilor joase,curentilor de aer .
3.Deprinderile nocive consumul de cafea, alcool, tutun neag
5.Antecendentele personale patologice neaga

6.Anamneza alergologic reactii alergice la medicamente si alte produse -neaga.


7.Anamneza de asigurare social- asigurat
8.Boli ereditare- nu prezinta.

5. EXAMENUL OBIECTIV
1Inspecia general:
-Starea general a bolnavului: gravitate medie
-Contiina bolnavului: clara
-Poziia bolnavului-fortata
-Tipul constituional normostenic, normoponderal
-Tegumentele i mucoasele vizibile- calde, umede, roz-pale
-Fanere -parul cu luciu,fragil; unghiile- netede, fara fisuri
-esutul adipos- norma
-Edeme- nu sunt prezente
-Ganglioni limfatici: occipitali,submandibulari,supraclaviculari- nu sunt mariti in dimensiuni,
mobili, indolori.
-Capul- proportional corpului, puncte dolore absente
-Gtul- absenta pulsatiei arterelor pe git,
-Muchii: muschii dezvotati, neindurati si nedolori
-Oasele: percutia indolora
-Articulaiile: dureri-neaga
Tensiunea arteriala- 130/80mm Hg
respiratii- 18 resp/min
temperatura corpului- 36C
inaltimea- 182cm
greutatea- 78kg

2.APARATUL RESPIRATOR
Inspecia:

-Aripile nasului - particip n actul de respiraie.


-Vocea- este pstrat.

- Toracele de conformatie -normostenica.


- Retracii parietale-absente.
- Fosele supra- i infra- claviculare simetrice la nivelul ambelor hemitorace, retracia
sau proeminena lor nu se determin.
-Frecventa respiratiei este de 18/ minut.
Palpatia:
-elasticitatea hemotoracelui este pastrata din ambele parti
-punctele dolore in spatiile intercostale absente
-freamat volal se trasmite nemodificat pe intreaga arie pulmonara
Percutia comparativa:sunet clar pulmonar pe intreaga suprafata pulmonara
*Percuia topografic:
nlimea apexelor plmnilor
din partea
Anterior

Dreapta

Stnga

Posterior

4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C 7

Limea benzilor Kroning

5 cm

4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus
C7
5 cm

Limita inferioar a plmnilor


lin. parasternal

Spaiul intercostal 5

lin. Medioclavicular

Coasta 6

lin. axilar anterioar

Coasta 7

Coasta 7

lin. axilar medie

Coasta 8

Coasta 8

lin. axilar posterioar

Coasta 9

Coasta 9

lin. Scapular

Coasta 10

Coasta 10

lin. Paravertebral

La nivelul vertebrei La nivelul vertebrei


Th 11
Th 11

Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului


Pe linia axilar medie
5cm

Auscultaia

3 cm

*Zgomotele respiratorii principale: murmur vezicular inaspriyt.


*Zgomote respiratorii supraadaugate: raluri absente.

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR


Inspecia :

-Inspecia vaselor gtului indica- absenta pulsaiei patologice a arterelor carotide, si


turgescena venelor jugulare.
-Inspecia regiunii precordiale - nu se determin bombare sau retracie.
Pulsaii patologice n alte regiunii epigastrice - absente
Palpaia:

-ocul apexian situat n spaiul intercostal 5 stng deplasat medial de linia


medioclavicular cu 1,5 cm .
- Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena de
intensitatea moderata.
-ocul cardiac nu se determin.
- Freamt sistolic i diastolic la palpaie -absente.
Percuia :
* Limitele matitatii cardiace relative
Dreapta
Stinga
2 cm lateral de marginea
1 cm lateral de linia
dreapt a sternului
medioclavicular stng, n
spaiul intercostal V
*Limitele matitatii cardiac absolute
Dreapta
Stinga
Corespunde liniei sternale
Cu 1 cm mai medial de
stngi
limita stng a matitaii
relative
*Confgcuratia cordului
Spatii
Dreapta
intercostale
1
0,5 n dreapta sternului
2
1 cm n dreapta sternului
3

1,5 cm n dreapta sternului

1 cm n dreapta sternului

Auscultaia:

superioara
La nivelul coastei stngi III,
cu 1 cm mai la stnga de
linia sternal

Superioara
Spaiul III intercostal
stng pe linia parasternal

Stinga
1,5 cm n stnga sternului
1,5 cm lateral de linia
parasternal stng
La nivelul liniei
medioclaviculare stngi
2cm lateral de nivelul liniei
medioclaviculare stngi
3 cm lateral de linia
medioclavicular stng

-Zgomotele cardiace -ritmice, de sonoritate moderata.


-In focarul mitral: in sp. intercostal 5, zgomotul 1 e mai accentuat decit zgomotul 2;
-In focarul tricuspidian: la baza apendicelui xifoid zgomotul 1 e mai intensificat decit
zg. 2.
-In focarul aortic: in sp. intercostal 2 din dreapta sternului zg.1 este mai diminuat
decit zg. 2. si in focarul pulmonar din sp. intercostal 2 din stinga sternului zg.2 este
mai diminuat decit zg.1.
- Dedublarea zgomotelor cardiace -nu se determin.
FCC= 86b/minut T/A -130/80.
4. APARATUL DIGESTIV

Inspectie:
*Mucoasa cavitatii bucale, a gingiilor si a limbii -de culoare roza.
*Amigdalele- sunt in stare satisfacatoare.
*Forma abdomenului -simetrica, participa in respiratie.
*Circulatia venoasa colaterala si herniile- lipsesc, iar peristaltica nu este vizibila.

Palpare:
-Palpare superficial: abdomenul este suplu, indolor, moale; Hernii, infiltrate, tumori,

cicatrici, Simptomele de iritare a peritoneului( Sciotchin Bliumberg)- nu sunt


prezente.
-palpatia profunda- colonul sigmoid, cecul, segmentul distal al ileonului,
apendicele, nu se palpeaza.Colonul ascendent, descendent este elastic, imobil,.Dureri
la palpare nu se determina.

Percutia:

sunet timpanic, lichid liber sau incapsulat in cavitate abdominala -nu se determina.

Auscultaia:

se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal absenta

5.FICATUL SI VEZICA BILIARA:


-Inspecia: in hipocondrul drept nu se determina pulsatia;
-Percutie-obtinem dimensiunile 9,8,7 cm;
-Palpare: marginea ficatului neteda, ascutita, consistenta moale.

6. Splina:
-InspeciaLa inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng
-Percuia Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aprox. 6
cm.

-Palpaia Palpator splina nu se determina,nedureroasa


:

7.PANCREASUL:
Palpare: nu se determina la palpatie

8.SISTEMUL URINAR:
Acuze:
-dureri lombare pe stiga,permanente,prnuntate,cu iradiere in regiunea inghinala si membrul inferior
-disurie(senzatie de mictiue incompleta)
-polachiurie(ziua3-5mictiuni,seara 4-5mictiui,diureza nocturna mai mare decit cea diurna
-discomfort i regiuea suprapubiana.
-Inspecia:.bombarea
-Palpaia -La

sau hyperemia lombelor nu se determina

palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase -lipsesc.

-Percuia Simptomul

Jordani ( de topotament ) pozitiv pe stinga


9.SISTEMUL ENDOCRIN:

Inspecia- nu depisteaz modificri specifice patologiilor endocrine ,la inspecie nu


se determin deformri ale laringelui, deglutiia este libera
.Palpaia -glanda tiroida nu se determina,

STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE:


Starea psihic -normal, dispoziia bun,raspunde adecvat la intrebari si clar.
Somnul -este adecvat ,doarme in 24 de ore 6-8 ore si se trezeste odihnit.
Reacia fotomotorie - normal. Durere pe parcursul nervilor, spasme, parestezii
-nu se determin. Functia cerebeloasa- este normala. Sensibilitatea superficiala si
profunda - nealterata, reflexele osteotendinoase- sunt vii.
Diagnosticul prezumtiv:
Luind in consideratie:
*Acuzele pacientei:
-dureri lombare pe stiga,permanente,prnuntate,cu iradiere in regiunea inghinala si membrul inferior
-disurie(senzatie de mictiue incompleta)
-polachiurie(ziua3-5mictiuni,seara 4-5mictiui,diureza nocturna mai mare decit cea diurna
-discomfort i regiuea suprapubiana
-astenie,fatigabilitate,cefalee,virtij.
*Istoricul bolii:
-Bolnava sufera de pielonefrita cronica din 2014,cu recidiv repetat dupa puseu acut in VII.2014.A urmat
tratament stationar cu ameliorare temporara.Agravarea starii geerale de 6 zile cu febra 38-39C,dureri acute
lombare cu iradiere in partea inferioara a abdomenului,mictiuni frecvente,slabiciuni pronuntate. Sa adresat la

medicul de familie,a fost transportata de urgent in stationar,La moment primeste tratament in sectia de
urologie .
*Examenul obiecrtiv:

-rinichiul in pozitiile orizontala,lateral si verticala a bolnavii nu se palpeaza


-punctele uretrale nedureroase
-simptomu Giordano-pozitiv
Putem presupune diagosticul:Pielonefrita cronica bilateral in acutizare
PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I
SUPLIMENTAR
1.Hemoleucograma:
Hemoglobina-112 Eritrocite-4,0 Indice de culoare 0,84
Leucocite 11,9 !
2.Analiza biochimica a singelui:
Glucoza 5.4 Bilirubina totala-17 bilirubina directa-6.2
Co;esterol 4.3
3.Analiza generala a urinei:
Prezenta corpilor cetonici-pozitiv
Catitatea- 40 culoarea galben pal Transparenta transparenta
Proteine-0.03 Epiteliu plat mult in c/v
Eritrocite nemodificate 0-1 Cilindri hialini abs
Concluzie: Leucocitoza,prezeta corpilor cetonici,glu.coza ridicata
in singe
4.Analiza functiei renale:
Uree-4.4 Creatinina 0.06

Indice
Anamnestic

Factori de
risc
Debut
Cale de
infectare

PNC in
acutizare
In atecedete
afectiui
urinare
prezenti
Treptat(1-3
zile)
Practic
exclusiv
ascendeta

Diagnostic diferetial:
Pielifrita
Intrerpretare
acuta
Nu este
Bolnavii din
precedat de
1988 cu
ifectii
acutizari
aterioare
frecvente
rari
Brusc (12zile)
Poate fi
hematogena
sau prin
translocare

Debut
insidios
Cistita
frecvent
presupunem
calea

Functia
renala

Complicatii
septicopurule
nte
Alte
complicatii

limfatica

ascendenta

Rareori se
amelioreaza
Semnificativ
dupa
tratament
rare

Evlutie
brusca
favorabila

Dupa
tratament
starea u se
amelioreaza
semifecativ
absente

frecvente

rare

frecvente

HTA gr II
,hidrefroza gr
III,boala
litiazica

Diagnosticul clinic:
Luind in consideratie :
*Acuzele pacientei:
-dureri lombare pe stiga,permanente,prnuntate,cu iradiere in regiunea inghinala si membrul inferior
-disurie(senzatie de mictiue incompleta)
-polachiurie(ziua3-5mictiuni,seara 4-5mictiui,diureza nocturna mai mare decit cea diurna
-discomfort i regiuea suprapubiana
-astenie,fatigabilitate,cefalee,virtij.
*Istoricul bolii:
-Bolnava sufera de pielonefrita cronica din 2014,cu recidiv repetat dupa puseu acut in VII.2014.A urmat
tratament stationar cu ameliorare temporara.Agravarea starii geerale de 6 zile cu febra 38-39C,dureri acute
lombare cu iradiere in partea inferioara a abdomenului,mictiuni frecvente,slabiciuni pronuntate. Sa adresat la
medicul de familie,a fost transportata de urgent in stationar,La moment primeste tratament in sectia de
urologie .
*Examenul obiecrtiv:

-rinichiul in pozitiile orizontala,lateral si verticala a bolnavii nu se palpeaza


-punctele uretrale nedureroase
-simptomu Giordano-pozitiv .
Datelor investigatiilor paraclinice:
-analiza generala a urinei-prezenta corpilor cetoici, glucoza-5.4
-hemoleucograma:leucitoza- 11.9
Diagnostic:pielonefrita cronica bilaterala in acutizare

Tratamentul:
-Sol. NacCl 0.9%
-Ciprinol-20.0

-Metragil100.0
-Sol. NaCL0.9%-200.0
-Sol. Dexametazn 8mg
-Sol. Euphyllini 2.4%-10.0 i/v
-Sol. Furosemid 20mg i/v
-Sol.Asparcam 10.0 i/v
-Sol.Diclofenac 3.0 i/m
-Tab.Fluconazol 150mg
Evolutia zilnica
a bolii:

23.09.2014
Acuze:discomfort in regiunea
lombara,bilateral,permanent,discomfort in regiunea
suprapubiana,mictii frecvente.astenie,fatigabilitate
Constiinta:clara
Tegumentele:roz-pale,curate
Aparatul respirator;respiratie nazala libera,la ascultatiemurmur pe itreaga arie pulmoara,raluri abs.FR-2 respiratii/min
Sistemul cardiovascular:zgomote cardiac clare,ritmice,TA130/80mmHg FCC-78/min
Abdomen;moale,indolor la palpatie,scaun 1ori/zi
Sistemul urinar-simptomul Giorgano pozitiv.

25.09.2014
Acuze:discomfort in regiunea
lombara,bilateral,permanent,discomfort in regiunea
suprapubiana,mictii frecvente.astenie,fatigabilitate
Constiinta:clara
Tegumentele:roz-pale,curate

Aparatul respirator;respiratie nazala libera,la ascultatiemurmur pe itreaga arie pulmoara,raluri abs.FR-2 respiratii/min
Sistemul cardiovascular:zgomote cardiac clare,ritmice,TA130/80mmHg FCC-80/min
Abdomen;moale,indolor la palpatie,scaun 1ori/zi
Sistemul urinar-simptomul Giorgano pozitiv.

Epicriza:
Pacienta Isac Valentina Nicolae di satul Ghidighici,str
Valicica,in virsta de 46 ani,a fost internata pe data de
23.09.2014i in Sectia Urologie cu diagnosticul de trimitere
Pielonifrita cronica bilateral in acutizare pentru diagnostic si
tratament.Pacieta a prezentat dureri lombare,permanente
pronuntate,cu iraadiere in regiuea vezicii
urinare,dusurie,polachiurie(mictiuni frecvete nocturne).Din
Istoricul bolii: Bolnava sufera de pielonefrita cronica din 2014,cu recidiv repetat dupa puseu acut in
starii geerale de 6 zile cu
febra 38-39C,dureri acute lombare cu iradiere in partea inferioara a
abdomenului,mictiuni frecvente,slabiciuni pronuntate. Sa adresat la medicul de
familie,a fost transportata de urgent in stationar,La moment primeste tratament in
sectia de urologie .Examenul obiecrtiv:rinichiul in pozitiile orizontala,lateral si
verticala a bolnavii nu se palpeaza,punctele uretrale nedureroase,simptomu
Giordano-pozitiv .
Datelor investigatiilor paraclinice:analiza generala a urinei-prezenta corpilor cetoici,
glucoza-5.4,hemoleucograma:leucitoza-11.9Diagnostic:pielonefrita cronica bilaterala
in acutizare.In sectie a urmat tratamentul: -Sol. NacCl 0.9%,Ciprinol20.0,Metragil100.0,Sol. NaCL0.9%-200.0,Sol. Dexametazn 8mg,Sol.
Euphyllini 2.4%-10.0 i/v,Sol. Furosemid 20mg i/v
Sol.Asparcam 10.0 i/v,Sol.Diclofenac 3.0 i/m,Tab.Fluconazol
150mg.Bolnava s-a externat pe data de 30.09.2014 in stare
satisfacatoare.
Recomandari:
-Evidenta la medical de familie,nefrolog
VII.2014.A urmat tratament stationar cu ameliorare temporara.Agravarea