JUDEUL..

Nr. de nregistrare..

Localitatea.

ntocmit de
(parafa medicului)

Spitalul..
Secia

Internat de urgen DA
NU
Grup sanguinRh..
Alergic la.

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC GINECOLOGIE

CNP
NUMELE..PRENUMELE..Sexul: M/F
Data naterii:

Data internrii :
a a a a

z z

Domiciliul legal: judeul.

localitatea..sector.

ora:
a a

a a

z z

Data externrii :

stradanr. .telefon..
Reedina: judeul

ora:
a a

a a

z z

localitatea..sector.
stradanr. .telefon..

Numr zile spitalizare..

Buletin identitate : seria ..nr. ..

Numr zile C.M. acordate la externare

Ocupaia:Locul de munc:
Talon de pensii nr.: ..
Diagnosticul de trimitere i cine trimite:...
...
...
Diagnostic la internare..
...
..
(Semntura i parafa medicului)
Diagnostic la 72 de ore:.
...
(cu 9 pagini)

23.11 A4 t2

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :
1. Diagnostic principal..
..
2. Boli concomitente
...
...
...
INTERVENIA CHIRURGICAL:

a)tehnica operatorie...
..
b)boala pentru care s-a efectuat.
...
c)data interveniei:
a a a a

l l

z z

Semntura i parafa medicului

STAREA LA EXTERNARE: vindecatameliorat..staionar...

agravat..transferat la..
Decedat- diagnostic de deces: I. 1).
...
2)
...
3)
...
II. Alte .....
...
...
DIAGNOSTICUL ANATOMO- PATOLOGIC:
..
..
pag.2

SCURT OBSERVAIE LA INTERNARE

MOTIVELE INTERNRII ...

ISTORICUL BOLII ACTUALE ...

pag.3

ANTECEDENTE ..

Heredo- colaterale ..

Personale: fiziologice
patologice
imunizri .
Condiii de mediu: locuin . loc de munc ..

ALTE DATE .
EXAMEN OBIECTIV ..
Starea general . Talie ... Greutate .
Starea de nutriie.....
Facies .
Tegumente-mucoase ..

esut conjunctiv- adipos

Snul ..

Ganglioni limfatici .

Muchi ...
Sistem osteoarticular ..
pag. 4

APARAT RESPIRATOR ..

APARAT CARDIOVASCULAR .

APARAT DIGESTIV

FICAT, CI BILIARE ..

APARAT URO-GENITAL ...

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM ..

pag. 5

INVESTIGAII DE LABORATOR

Data
Felul

HEMOGRAM

V.S.H.

SUMAR
URIN

R.B.W.
PROBE DISPROTEINEMIE

GLICEMIE

UREE N SER

ALTE PROBE

pag. 6
EXPLORRI FUNCIONALE

EXAMENE RADIOLOGICE

pag. 7
EXAMEN GENITAL: data :

ora .
a a a a l l

z z

Medic
(parafa)

Abdomen

Perineu ...
Tact vaginal (vagin col corp anexe) ...

Tueu rectal

Examen (cu specul - valve)

Examen complementar (puncii - histerometrie) ...

PROTOCOL OPERATOR

Pag. 8

EXAMENE DE SPECIALITATE

EXAMEN ANATOMO-PATOLOGIC

CONTROL CLINIC ONCOLOGIC

EPICRIZ I RECOMANDRI

Semntura i parafa medicului

pag. 9