Curs FIZIOPAT

18.01.2016
Coma diabetica hiperosmolara fara cetoacidoza
Este o complicatie a DZ tip 2.
Biochimic, se caracterizeaza prin
hipergligemie,
hiperosmolaritate plasmatica
deshidratare profunda si prin
absenta cetoacidozei ( aceasta se explica prin faptul ca deficitul de insulina nu
este chiar atat de mare ca in DZ tip 1, astfel incat sa antreneze o lipoliza
exagerata, si, implicit, ulterior, o cetogeneza hepatica exagerata; insa, cu toate
acestea, deficitul de insulina este destul de important pentru a provoca o glicemie
foarte mare, care la randul ei antreneaza pierderi hidrice considerabile in urma
glicozuriei foarte mari ( se poate ajunge pana la suferinta cerebrala majora si
instalarea comei )
Deci, si in cadrul unui DZ tip 2, bolnavul are o tendinta de a face deshidratare
extracelulara si intracelulara datorita hiperglicemiei si glicozuriei.
Daca pe acest fond cronic de tendinta la deshidratare ( tendinta compensata oarecum prin
mecanismul setei si polidipsie ) apar o serie de factori care amplifica pierderile hidrice,
mecanismul setei nu mai poate compensa pierderile, instalandu-se astfel, treptat, o stare
de deshidratare globala, care evolueaza, in lipsa unui tratament, pana la instalarea comei.
Ca si in cazul comei diabetice, exista o serie de factori precipitanti care actioneaza prin
amplificarea pierderilor hidrice. Dupa modul lor de actiune, acesti factori precipitanti sunt
:
1. Factori precipitanti care actioneaza indirect prin cresterea suplimentara a
glicemiei, cresterea glicozuriei si, prin efect osmotic, cresterea pierderilor hidrice
la nivel renal :
a) Factori care scad suplimentar secretia de insulina
i. Intreruperea antidiabeticelor orale
ii. Aparitia unor pancreatite acute care se pot extinde si la tesutul beta
pancreatic secretor de insulina
iii. Folosirea unor medicamente cu potential diabetogen, care actioneaza, in
cadrul reactilor lor adverse, fie prin reducerea capacitatii de secretie a
insulinei, fie prin cresterea rezistentei tisulare la actiunile insulinei
b) Factori care cresc productia de glucoza
i. Administrarea unor preparate cortizonice pe cale generala
( glucocorticoizii stimuleaza gluconeogeneza la nivel hepatic )
ii. Hipercortizolism endogen ( dereglare endogena, hormonala, la nivelul

CSR, cu secretie crescuta de glucocorticoizi )

c) Factori care determina scaderea utilizarii glucozei de catre tesuturi
i. Anestezia generala
ii. Hipertermia
iii. Starile hipoxice
d) Cresterea aportului de glucide
i. Nerespectarea regimului hipoglucidic
ii. Administrarea la un bolnav ( de exemplu in urgenta, fara a se sti ca e
diabetic ) a unei solutii de glucoza, in perfuzie
2.

Factori care actioneaza in mod direct, nu prin intermediul hiperglicemiei

suplimentare
a) Boli febrile cu transpiratii excesive ( pierderi hidrice pe cale cutanata ), cu
polipnee ( pierdere pe cale respiratorie )
b) Afectiuni neurologice cu afectarea centrilor setei ( lipsa senzatiei de sete )
c) Gastroenterite acute cu varsaturi acute si/sau sindroame diareice
d) Arsuri intinse cu pierderi de plasma pe cale cutanata

Cand pierderile hidrice sunt considerabile, tendinta initiala de deshidratare se transforma

intr-una reala, intai aparand pierderi extracelulare ( => apare o hiperosmolaritate mixta,
hiperglicemica si hipernatremica care, prin forta osmotica atrage apa din sectorul
intracelular in cel extracelular, de unde continua sa se piarda ).
Cand este invinsa si forta osmolilor idiogeni la nivel cerebral, se produce si deshidratare
cerebrala, cu suferinta maxima si instalarea starii de coma, cu pierderea starii de
constienta.
Suferinta cerebrala este deopotriva de natura metabolica si hipoxica ( scade debitul
cardiac => hipotensiune => hipoperfuzie ).
Ca si in celalalt tip de coma, la suferinta cerebrala participa si tulburarile ionilor de sodiu
si potasiu;
Ionul de potasiu se pierde in cantitati importante la nivel renal, datorita poliuriei
osmotice, dar mai ales datorita hiperaldosteronismului secundar ( scaderea
perfuziei la nivelul arteriolelor aferente => declandarea SRAA => pierdere de
potasiu pe cale renala ); cu toate aceste pierderi, potasemia initial poate fi usor
crescuta pe seama iesirii de potasiu din sectorul intracelular ( K+ solvit din
citoplasma, care iese odata cu transferul osmotic al apei din sectorul intracelular
in cel extracelular ). In evolutie, potasemia incepe sa se reduca, in timp aparand
o hipopotasemie pentru ca pierderile renale mari de potasiu continua, insa
capitalul celular de potasiu s-a redus => nu mai poate fi asigurata o potasemie
normala. Ca si in cazul celuilalt tip de coma hipo/hiperpotasemia altereaza

procesele electrogenetice la nivel cerebral, produce aritmiii cardiace => scade

debitul; pareze intestinale cu varsaturi etc.
Ionul de sodiu prezinta o crestere marcata a valorii sale extracelulare inca din
stadiile intiale ale deshidratarii prin fenomenul de hemoconcentratie. Aceasta
hipernatremie, alaturi de hiperglicemie concura indirect la o suferinta cerebrala
grava ( se produce hiperosmolaritate mare in sectorul extracelular => pierderea
de apa intracelulare => deshidratare cerebrala => perturbarea grava a
metabolismului neuronal => paralizia metabolica a centrilor vitali => moarte.
Spre deosebire de coma acidotica, cand in timp apare tendinta de hiponatremie
( afectarea pompelor ), aici valoarea natremiei ramane permanent ridicata =>
hiperosmolaritate mai mare decat din coma cetoacidotica.
Complicatiile cronice ale DZ
Sunt reprezentate de asa numita angiopatie diabetica si consecintele patologice ale
acesteia.
Angiopatie diabetica = toate alterarile peretilor vasculari determinate prin profundele
tulburari metabolice induse de deficitul cronic de insulina.
Macroangiopatia diabetica --> alterarile arterelor mari si mijlocii
Microangiopatie diabetica --> alterarile vaselor mici ( arteriole si capilare )
Mecanismele fiziopatologice si formele de manifestare ale macroangiopatiei
diabetice
1.

Alterarea metabolismului lipidic in conditiile deficitului cronic de insulina

Datorita deficitului important de insulina 9 DZ tip 1 ) apare o

hiperlipoproteinemie prin scaderea metabolizarii periferice a lipoproteinelor.
( deficitul cronic de insulina scade expresia de receptori tisulari pentru LDL =>
crecte concentratia LDL in circulatie, scade activitatea lipoproteinlipazei =>
creste concentratia VLDV si chilomicronilor ).
Cresterea acestor lipoproteine amplifica riscul de aterogeneza la un bolnav
cu DZ ( prin cresterea nivelului de LDL e fortata patrunderea lipidelor in
peretele vascular prin mecanism nemediat receptorial => neautoreglabil ).
Ingrosarea peretelui, diminuarea lumenului....
Datorita nivelului mare de glucoza se produce usor glicozilarea LDL-ului,
forma sub care macrofagele vasculare capteaza mult mai usor aceste forme
modificate de LDL, iar ele se vor transforma mlt mai usor in celule spumoase.
Mai mult, LDL-urile glicozilate, ca si cele oxidate cresc agregabilitatea
plachetara locala, au efect chemotactic pentru alte monocite etc. ). Rigidizarea
vasului => in conditiile pierderii flexibilitatii edoteliale apar mai usor leziuni

care permit un influx si mai mare de lipoproteine in peretele arterial => creste si
mai mult riscul de tromboza
2.

Glicozilarea colagenului din peretii arteriali

Prin glicozilarea colagenului ( reactie nonenzimatica intre resturile NH2 si

glucoza ) creste densitatea retelei de colagen a vasului => inca un mecanism care
conduce la ingrosarea peretelui, cresterea rigiditatii sale si diminuarea lumenului.
Ridigizarea si ingrosarea e amplificata de faptul ca LDL-ul se leaga foarte
usor de fibrele de colagen din reteaua vasculara
3. Folosirea de catre celulele din peretii arterelor mari a unor cai de
matabolizare a glucozei insulino-independente in conditiile deficitului cronic de insulina.
a) Calea poliol ( sorbitol si fructozo-1-fosfat )
In conditiile deficitului de ins, glucoza, in prezenta aldozo reductazei =>
sorbitol, de unde prin sorbitol dehidrogenaza => fructozo-1-fosfat. Cei doi
compusi sunt compusi osmotic activi, care se acumuleaza in aceste celule si
atrag apa => aceste celule vasculare se balonizeaza, putandu-se ajunge pana
la degenerescenta hidropica => ingrosarea si mai mult a peretelui,
rigidizarea si mai mare, lumenul si mai mic => etc. Aceasta degenerescenta
hidropica poate avea loc si in teaca Schwann ( neuropatia diabetica ) si la
nivelul cristalinului ( aparitia cataractei la bolnavii cu DZ )
b) Calea acidului glicuronic
De la glucoza --> acid glicuronic --> se formeaza mucopolizaharide
( predominanta acestei cai => acumularea masiva de MPZ in peretii
vasculari cu aceleasi consecinte: ingrosarea, rigidizarea, scaderea
lumenului )
Ca forme de manifestare macroangiopatia diabetica conduce la :
HTA, care la randul sau poate duce la Ins Cardiaca, la EPA, la accentuarea
fenomenelor de aterogeneza, insuficienta renala ( nefroangioscleroza
hipertensiva )
Fenomene ischemice, uneori foarte grave ( ischemie coronariana, putandu-se
ajunge la IMA; ischemii cerebrale => AVC; sindrom de ischemie acuta periferica
)
AVC cu defecte neurologice majore si chiar moarte, nu doar de etiologie
ischemica, dar si hemoragice prin cedarea unui vas cerebral in urma HTA

 Mecanismele si formele de manifestare ale microangiopatiei diabetice

Afectarea vaselor mici : arteriole si capilare prin :
1. Glicozilarea retelei de colagen si din peretii vaselor mici datorita nivelului
foarte mari de glicemie, cu aceleasi consecinte
2. Folosirea de catre celulele din peretii vaselor mici a unei cai de metabolizare
a glucozei insulino independente, in conditiile deficitului cronic de insulina : calea
acidului glucuronic, care devine predominanta si conduce la o productie excesiva de MPZ
in peretii acestor vase mici => ingrosare rigidizare lumen.
OBS: celulele din strucutra vaselor mici nu prezinta si calea poliol ( in aceste
celule nu exista cele doua enzime )
3.

Glicozilarea hemoglobinei.
La valori mari ale glicemiei se produce o importanta glicozilare a Hb. Hb
glicozilata are o afinitate mai mare pentru oxigen ( il cedeaza mai greu
tesuturilor, la nivelul retelelor capilare ).
De asemenea, datorita deficitului de insulina scade intr-o oarecare masura si
glicoliza eritrocitara => scade implicit productia eritrocitara a 2,3-DPG => creste
si mai mult afinitatea Hb pt O2. Astfel, un disponibil mai mic de O2 la nivel
tisular => in multe tesuturi ( cele insulino independente ) creste compensator
activitatea glicolizei anaerobe => creste productia de acid lactic => vasodilatatie
arteriolo-capilara in paralel cu cresterea permeabilitatii capilare sub actiunea
incarcarii acide => viteza fluxului sangvin scade foarte mult => inrautatirea si
mai mult a aprovizionarii cu O2.
Cresterea permeabilitatii capilare determina si o oarecare extravazare hidrica
spre interstitiu => local se produce cresterea vascozitatii sangelui => fluxul de
ingreuneaza si mai mult => aprovizionarea cu O2 se agraveaza si mai mult =>
apar microleziuni hipoxice in aceste tesuturi, inclusiv leziuni de endoteliu
arteriolo-capilar, care favorizeaza aparitia microtrombozelor, cu obstructia totala
a acestor zone => se poate ajunge la microfocare necrotice
Forme de manifestare a microangiopatiei diabetice :
a) Retinopatia diabetica => pana la orbire
b) Glomerulopatia diabetica ( glomeruloscleroza prin ingrosarea peretilor capilari si a
membranei filtrante, putandu-se ajunge pana la insuficienta ranala cronica); leziunile
glomerulare pot conduce la formarea unor trombi glomerulari cu blocarea actiunii de
filtrare; la glomeruloscleroza participa si vall mari ale TA
c) Neuropatia diabetica, prin afectarea vasa nervorum.
Neuropatia diabetica este si o neuropatie somatica si una vegetativa. Cea somatica e
si de tip senzitiv ( apar in special tulb ale sensib proprioceptive ) si de tip motor ( scad
forta musculara, ROT ). Cea vegetativa se manifesta sub diferite forme ( tulburari

cardiovasculare : tahicardie constanta, chiar si in repaus sau somn, hipotensiune

ortostatica prin afectarea cailor nv care asigura reflexele baroreceptoare, scaderea
tonusului vezicii urinare, cu staza urinara si fav infectiilor urinare; impotenta sexuala la
barbati; la nivel cutanat, afectarea capacitatii de secretie a glandelor sudoripare =>
tegumente uscate, pana la anhidroza, care fac aparitia de fisuri cutanate care se pot infecta
usor ( zonele acestea reparandu-se totodata foarte greu )
DZ=> afectarea intregului organism; complicatii cardiovasculare si cerebrale