Sunteți pe pagina 1din 9

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Catedra Chirurgie nr. 2 "Constantin Tibirna

Foaie de observaie clinic

Conducatorul grupei- Dr. in stiinte medicale:Moraru Viorel


Student examinator- Cosor Doina
Anul V Medicina Nr.1, gr.1218

Chiinu 2016
I. DATELE DE PAAPORT

Numele de familie, prenumele: Tuca Inna Leonid


Vrsta: 41 ani
Sexul: feminin
Gr. sang. A(II),Rh. +
Domiciliu: Mun.Chiinu,sec.Buiucani Durleti str. tefan Vod 70
Profesia: Manager in industria chimic
Data i ora internarii: 28.10.2014 ora 16:10
D-ul de trimitere :Apendicit acut
D-ul la internare : Apendicit acut fr precizare
D-ul clinic : Apendicit acut fr precizare
D-ul de baz : Apendicit acut gangrenoas. Peritonit sero-purulent local. Miom uterin.
Patologii concomitente: -

II. ACUZELE BOLNAVULUI LA INTERNARE


Dureri n fosa iliac pe dreapta,astenie generalizat, vom-unic, nrutirea strii generale.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI


Din spusele pacientei reiese c boala a debutat pe data 28.10.2014 ora 8:00 cnd au aprut dureri n
epigastru,dup 5 ore durerile s-au localizat n fosa iliac pe dreapta . Voma-unic care nu a ameliorat starea
pacientei. La medic nu s-a adresat,tratament nu a primit. Pe data de 28.10.2014 ora 16:10 s-a adresat
desinestttor n secia de internare a IMU.

IV. ANAMNEZA VIEII


Date succinte biografice- S-a nscut n oraul Chiinu fiind 2 copii n familie. A avut o cretere i
dezvoltare adecvata echilibrata. Respect mesele principale ale zilei.
Activitatea de munc- Manager n industria chimic
Deprinderile nocive - Neag
Antecendentele personale fiziologice- a nascut 2 copii, nasteri fiziologice fara complicatii,ciclu menstrual
regulat cu eliminari cantitativ i calitativ normale.
Antecendentele personale patologice - expunere la traume-intervetie, boli sexual transmisibile-neag.
Anamneza epidemiologic-Maladii contagioase nu prezint,ultimile 6 luni nu a contactat cu bolnavi
contagioi.
Alergie la medicamente i produse alimentare Nu a prezentat.

V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI


STAREA GENERAL
Starea general de gravitate medie . Dureri n fosa iliac dreapt cu semne de iritare peritoneal,semnul
Blumberg pozitiv in aceast regiune. Pacienta se orienteaz temporospaial.

APARATUL RESPIRATOR

Inspecia
Nasul: respiraia nasal liber, nu snt eliminri patologice.
Cutia toracic:. Retracii, proeminri, nu sunt. Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie.
Tipul respiraiei: toracit. Ritmic, frecvena micrilor respiratorii-16/min.

Palpaia
Ambele hemitorace particip simetric n respiraie.
Elasticitatea cutiei toracice pastrata.
Locuri dureroase nu s-au evideniat.

Percuia
Percuia comparativ: sunetul percutor pe regiuni simertice ale cutiei toracice este clar pulmonar.
Percuia topografic- nu sunt modificari.

Percuia topografic:
1.Limitele
apexiene
a) anterioare

pulmonare Dreapta

Stnga

4 cm superior de clavicul

4 cm superior de clavicul

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Kronig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta


dup
liniile
topografice
clasice

Stnga

a) parasternal

Spaiul intercostal VI

b) medioclavicular

Marginea superioar a coastei


VI

c) axilar anterioar

Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a castei


VII
VII

d) axilar medie

Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei


VIII
VIII

e) axilar posterioar

Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a costei


IX
IX

f) scapular

Marginea superioar a coastei Marginea inferioar a coastei


X
X

g) paravertebral

La nivelul vertebrei Th XI

Mobilitatea bazei pulmonare


pe linia axilar medie

5cm

La nivelul vertebrei Th XI
5cm

Auscultaia
Pe toat aria pulmonar murmur vezicular. Raluri i rotaie pleural absente. Bronhofonie pe arii pulmonare
simetrice, fr schimbri patologice.
Fregvena respiratore 16/min

APARATUL CARDIO-VASCULAR
Inspecia
n regiunea gtului pulsaia patologic a arterelor carotide nu se depisteaz,dilatarea sau turgescena venelor
nu se evideniaz,pulsul venos pozitiv- absent.
n regiunea precordial: ocul apexian nu se evideniaz.Ghebul cardiac absent. Pulsaie n alte regiuni:
lng stern,retracie sistolic n sediul ocului apexian,n regiunea epigastric lipsesc.

Palpaia
ocul apexian este localizat n spaiul V intercostal medial de linia medioclavicular stng cu 1,5
cm,limea -1,5 cm, nalt, putere moderat, rezistent,sincron cu pulsul.
ocul cardiac n epigastru i n spaiul intercostal IV din stnga nu se palpeaz.
Freamt sistolic i diastolic, precum i arcul aortei nu se palpeaz.

Percuia
Limitele matitii relative a cordului:
-Dreapta: spaiul intercostal IV lateral de marginea sternului cu 1 cm
-Stng: coincide cu ocul apexian, la nivelul spaiului intercostal V medial de linia medioclavicular cu
1,5 cm
-Superioar: la nivelul spaiului intercostal III pe linia parasternal stng
Limea pediculului vascular n spaiul intercostal II 5 cm
Configuraia cordului : normal(neschimbat). Mrimea transversal a cordului 4 cm (de la limita dreapt a
cordului pn la mijlocul sternului) + 8 cm(de la limita stng a cordului pn la mijlocul sternului) = 12 cm
DREAPTA

STNGA

SPAIULUI INTERCOSTAL I

Marginea sternului

Marginea sternului

SPAIULUI INTERCOSTAL II

Marginea sternului

Marginea sternului

SPAIULUI INTERCOSTAL III


SPAIULUI INTERCOSTAL IV
SPAIULUI INTERCOSTAL V

Cu 0,5 cm lateral de marginea


sternului
Cu 1cm lateral de marginea sternului

Cu 1cm lateral de marginea sternului


Cu 1,5 cm lateral de marginea
sternului

Medial de linia medioclavicular


cu 1,5 cm

Auscultaia
Zgomotele cardiace n focarele : mitral, aortal, pulmonar, tricuspidian- sunt ritmici, clare.
FCC 80bti/min
4

Suflurile : sistolic, diastolic - nu s-au depistat

Examinarea vaselor sangvine


La inspecia i palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labiei
piciorului se determin puls ritmic, plin, regvent,egal pe ambele pri ale corpului.
Pulsul capilar- absent.
Auscultaia arterelor carotid nu s-au depistat schimbri patologice. Nu se evideniaz dublul ton Traube i
dublul suflu Duroziez-Vinogradov pe arterele femurale.
La inspecia i palparea venelor nu se evideniaz turgescena i pulsaia venelor gtului.
Varicele, hiperemia local a tegumentelor,evidenierea sedimentelor dure i durerilor la palpaie pe traseul
venelor nu s-au depistat.
Auscultaia venelor gtului : zgomotul de drmb absent.
TA : 125/85 mmHg pe mna stng, 120/80 pe mna dreapt.
Ps 80 /min

SISTEMUL DIGESTIV
Inspecia
Mucoasa cavitii bucale este de culoare roz. Erupii, ulcereii absente . Limba este umede, far depuneri
albicioase. Gingiile- fr patologii.
Abdomenul este de form obinuit, simetric, fr cicatrici.

Palpaia
Abdomenul dureros la palpare n fosa iliac dreapt, cu ncordarea peretelui abdominal cu semen de iritare
peritoneal. Semnele Blumberg pozitiv n fosa iliac dreapt, semnele Rowsing,Sitkovski,Voskresenski
pozitive.

Percuia
Senetul percutor este mat,evideniat identic n toate regiunile abdomenului.

Auscultaia
Se determin peristaltismul intestinal. Frotaia peritoneal- absent.
Pancreasul- nu se determin
Splina la inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Nu se palpeaz.Percutor splina este
de dimensiunile-lungimea vertical- 6 cm, orizontal- 7 cm.
Ficatul
- inspecia- proeminen sau pulsaii n rebordul costal drept i hipocordrul drept nu se determin.
-palparea- la marginea reordului costal drept cu suprafaa neted, consistena dur,indolor.
-percuia-Dimensiunile ficatului(dup Kurlov)-ntre punctele 1 i 2- 12cm, ntre punctele 3 i 4- 10cm i
ntre punctele 3 i 5- 8cm.
Vezica biliar-la palpare fr puncte dureroase,semnul Obrazov-Murphi i Frenicus negative.

SISTEMUL UROGENITAL
Miciunile: libere, indolore , frecvena-la 4-5 ore
5

Inspecia
Tumefiere, hiperemie a pielii n regiunea lombar nu se observa, bombarea in regiunea suprapubianabsenta.
Edeme:la momentul inspectiei nu s-au depistat.

Palpaia
Rinichii nu se palpeaza.

Percuia
Semnul Giordano-Pasternaki este negativ bilateral

VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIV


Pe baza acuzelor la internare- dureri n fosa iliac pe dreapta,astenie generalizat . Istoricului actualei bolipe data 28.10.2014 ora 8:00 cnd au aprut dureri n epigastru,dup 5 ore durerile s-au localizat n fosa
iliac pe dreapta, voma-unic far ameliorarea strii. Datelor obiective- abdomenul dureros la palpare n
fosa iliac pe dreapt, semne de iritare peritoneal. Semnul Blumberg pozitive n fosa iliac dreapt.
Semnele Rowsing, Sitkovski, Voskresenski pozitive s-a stabilit - Apendicit acut.

VII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL


Diagnosticul dierenial n Apendicit acut se efectueaz cu:
1.Ulcer perforativ
2.Pancreatit acut
3.Colecistit acut
4.Colic nefritic i uretral
5.Anexit acut de dreapta
6.Sarcin extrauterin
7.Pleuropneumonie de dreapta
8.Toxicoinecie alimentar
9.Mezoadenit acut
10.Ocluzie intestinal
11.Boala Crohn i diverticulita Meckel
12.Invaginaia intestinal(la copii)
n cazul dat diagnosticul diferenial se face cu Anexit acut de dreapta.
Simptomul
Localizarea durerilor
Semne de iritare a peritoneului
Semnul Prontov
Semnul Jendrinski

Apendicit acut
Semnul Koher pozitiv,dureri n
epigastru care se deplaseaz n
fosa iliac dreapt.
Semnul Blumberg pozitiv n
fosa iliac dreapt.
Negativ
Pozitiv
6

Anexit acut de dreapta


Durere n fosa iliac dreapt cu
iradiere n regiunea sacral i
lombar
Semnul Blumberg n fosa iliac
dreapt dubios
Pozitiv
Negativ

VIII.ARGUMENTAREA SPITALIZRII
Prezena la pacient a semnelor clinice de Apendicit acut(Durere n epigastru cu trecerea dup 5 ore n
fosa iliac dreapt,semnul Blumberg pozitiv n aceast regiune,semnele Koher, Rowsing, Sitcovski,
Voscresenski-pozitive) este indicaii pentru spitalizare n mod urgent.

IX. PLANUL DE TRATAMENT I INVESTIGAII


Tratament chirurgical n mod urgent.

X. EXAMENUL PARACLINIC PENTRU CONFIRMAREA DIAGNOZEI


-Leucocitele : pentru confirmarea procesului inflamator.
-Sedimentul urinei: pentru a exclude patologia renal.
-USG organelor abdominale: pentru a evidenia semne de inflamaie a apendicelui,semne de proces
inflamator n fosa iliac dreapt,pentru excluderea patologiei renele i
ginecologice
-Radiografia de ansamblu a abdomenului: pentru a exclude ulcer perforant
Leucocitele-11,6 109 g/l
Sedimentul urinei
- Leucocite = 2500 pe ml/minut
- Eritrocite = 3000 pe ml/minut

XI.INDICAII PREOPERATORII
Prezena la pacient a tabloului clinic de Apendicit acut (semnul Blumberg pozitiv n fosa iliac dreapt ,
semnele Koher, Rowsing, Sitcovski, Voscresenski-pozitive,Leucocitele - 11,6 109 g/l) prezint indicaie
pentru Apendicectomie de urgen. Pacienta cu rudele a dat acordul la Apendicectomie cu Anestezie
general.

XII.PROTOCOLUL OPERATOR Nr.555


nceputl interveniei chirurgicale: 28 Oct. 2014 17:30
Sfritul interveniei chirurgicale: 28 Oct. 2014 18:30
Denumirea intervenie : Apendicectomia
Diagnostic preoperator : Apendicit acut fr precizare
Anestezie: Anestezie general, ASA 20
Chirurg principal:EUGEN CAPCELEA
Chirurg asistent: m/r Bogdan M
Descrierea interveniei chirurgicale: APENDICECTOMIA CLASIC. Incizie Mc-Burney ,dup
prelucrarea cmpului operator cu sol de Iod , n condiii aseptice, sub protecia anestezie + VAP. La revizie
n cavitatea peritoneal s-a depistat apendicele vermicular situat ascendent, retrocecal,cu lungimea
aprox.8cm modificat gangrenos, acoperit cu fibrin.n bazinul mic se determinlichid tulbure n cantitate
aprox.80,0 ml. Care a fost evacuat cu preluarea lui pentru investigaia bacteriologic.
La nivelul corpului uterin pe dreapta se determin o formaiune tumoral de mari dimensiuni, consisten
moale, imobil, forma multinodular.
S-a efectuat apendicectomia clasic:
7

1)Mezoul apendicular pensat,transectat, suturarea pe etape.


2)Apendicele vermicular pensat,ligaturat,transectat mai sus de ligatur. Bontul apendicular prelucrat cu
Iod i afundat n peretele cecului cu sutur n Pung i n Zet.
3)Controlul hemostazei.
4)Drenarea bazinului cu 2 tuburi.
5)Laparorafie pe straturi.
6)Prelucrarea plgii postoperator cu Sol.Iod. Aplicarea pansamentului steril..
Descrierea piese operatorii:Apendicele vermicular cu lungimea aprox.8cm,pereii ngroat pn la 1,5 cm
de culoare negricioas cu modificri gangrenoase.
Diagnosticul postoperator:Apendicit acut gangrenoas. Peritonit sero-purulent local.Miom uterin
multinodular.
Expedierea piesei operatorii la cercetare morfopatologic: -

XIII. EVOLUTIE ZILNICA


29.10.2014 12:53
Starea general a pacientei : gravitate medie.
Acuzele : dureri moderate n regiunea plgii postoperatorii.
Temperatura:37,4
Tegumentele:roz-pale
Sistemul respirator:Fr 18 resp/min
Sistemul cardio-vascular: Ps-78/min., T/A 120/80 mmHg
Sistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare n regiunea plgii postoperatorii, semne
peritoneale absente.
Diureza:adecvat
Status localis:pansament mbibat seros. Plaga postoperatorie hipermiat , fr exudat hemoragic sau
purulent. Prelucrare. Repansare
Recomandri:tratament conform fiei de indicatie.
30.10.2014 10:55
Starea general a pacientei : gravitate medie-stabil
Acuzele : dureri moderate n regiunea plgii postoperatorii.
Temperatura:37,2
Tegumentele:roz-pale
Sistemul respirator:Fr 16 resp/min
Sistemul cardio-vascular: Ps-74/min., T/A 115/70 mmHg
Sistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare n regiunea plgii postoperatorii, semne
peritoneale absente.
Diureza:adecvat
Status localis:pansament mbibat seros . Plaga postoperatorie uor hipermiat,fr exudat hemoragic sau
purulent. Prelucrare. Repansare
Recomandri:tratament conform fiei de indicatie.
31.10.2014 10:21
Starea general a pacientei : satisfctoare
Acuzele : dureri moderate n regiunea plgii postoperatorii.
Temperatura:36,9
Tegumentele: roz-pale
Sistemul respirator:Fr 18 resp/min
8

Sistemul cardio-vascular: Ps-76/min., T/A 110/70 mmHg


Sistemul digestiv: Abdomen moale, moderat dolor la palpare n regiunea plgii postoperatorii, semne
peritoneale absente.
Diureza:adecvat
Status localis:pansament curat . Plaga postoperatorie de culoare roz ,fr exudat hemoragic sau purulent
Prelucrare. Scoaterea tuburilor de dren. Repansare
Recomandri:tratament conform fiei de indicatie.

EPICRIZA DE EXTERNARE
Pacienta Tuca Inna Leonid,41 ani, internata in sectia Chirurgie Nr.2 IMU de pe data de 28.10.2014 pn pe
data de 01.11.2014 cu diagnosticul clinic -Apendicit acut.
A fost efectuat Apendectomia cu drenarea cavitii abdominale . Perioada postoperatorie a durat fr
complicaii.La a 3-a zi au fost scoase drenurile din abdomen. Vindecarea plgii per primum. Se externeaz
n stare satisfctoare.
Se recomand:
1) Supravegherea la medicul de familie;
2) Buletin pe 2 sptmni;
3) Consultaia ginecologului pentru tratament chirurgical de Miom uterin.

PROGNOSTIC
Covalescena rapid i complet.