UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GRIGORE.T.

POPA IAI
FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR
DISCIPLINA DE CHIRURGIE ORAL I MAXILO-FACIAL

Suntei rugat s citii acest formular cu mult atenie i s punei orice ntrebare
referitoare la participarea D-voastr n studiul la care ai fost invitat, nainte de a accepta
s participai i s v dai acordul final n scris ( participan ii vor fi majori i exclu i din
populaiile vulnerabile ).
TITLUL STUDIULUI:
FACTORI DE RISC N APARIIA CANCERULUI ORAL : STUDIU
EXPERIMENTAL I CLINIC

1. SCOPUL STUDIULUI
Suntei invitat s participai la un studiu de cercetare privind factorii de risc n cancerul
cavitii orale.
nelegerea aspectelor pe care le implic apariia acestei patologii orale ar ajuta la
abordarea unor noi metode de diagnostic care s creeze premisele reuitei tratamentului.
Implementarea unor soluii de diagnostic precoce, corelat cu determinarea factorilor de risc
implicai, ar permite depistarea afeciunii ntr-un stadiu incipient, etap n care terapia
medicamentoas/chirurgical aplicat determin restabilirea funciilor afectate. Aceasta ar avea i
o component financiar important, cu scderea costului final al tratamentului.

2. PROCEDURI
Odat ce ai acceptat s participai la acest studiu, vi se acorda un chestionar standard n
vederea completrii pe parcusul spitalizrii dumneavoastr. Prin completarea acestuia, suntei de
acord s oferii informaii chirurgului oro-maxilo-facial despre istoricul dumneavoastra medical,
simptomele cancerului oral, calitatea vieii, condiiile de viaa i munc i tratamente urmate

pentru boala dumneavoastr. Aceste date vor fi adunate de coordonatorul acestui studiu, pe
durata a 3 ani.

3. Posibile riscuri
Acest studiu implic un risc minim, dat de posibila confuzie creat de gradul de
dificultate al intrebrilor enunate i de numrul mare al acestora, precum i de utilizarea unor
termeni de specialitate.

4. Tratamente medicale disponibile pentru eventuale efecte/reacii adverse

- Completarea chestionarului standard nu presupune apariia de efecte/reacii adverse.
- n cazul n care starea dvs. de sntate se va deteriora pe parcursul studiului din cauze
nelegate de cercetare de fa, vei fi recomandat unui specialist, i (eventual) nu vei mai
continua participarea la studiu.

5. Posibile beneficii
Prin participarea dumneavoastr la acest studiu, vei contribui la o mai bun in elegere a
factorilor de risc ai cancerului oral i a gradului lor de implicare n apariia acestei patologii,
cu important impact asupra conduitei terapeutice ulterioare.
Vei fi informat asupra posibilitilor terapeutice i a necesitii unor tratamente (ex:
tratamente stomatologice, schimbarea obiceiurilor nocive alimentare, schimbarea stilului de
via, etc.), adaptate cazului dumneavoastra.
Rezultatele obinute i diseminate prin comunicri tiinifice vor permite mbogirea
datelor din literatura de specialitate asupra subiectului tratat i vor ajuta specialitii din
domeniu s mbunteasc strategiile profilactice / terapeutice n cadrul acestei patologii.

6. Consideraii financiare
Acest studiu se desfoara sub egida Universitii de Medicin i Farmacie GR.T.POPA
Iai. Cercetarea se desfoar n cadrul Clinicii de Chirurgie Oral i Maxilo Facial din cadrul
Spitalului Judeean Clinic de Urgene Sf. Spiridon Iai, fiind organizat i finanat din

resursele proprii ale investigatorului. Cercetarea este finana de doctorand. Participarea

dumneavoastr la acest studiu nu v aduce beneficii financiare i nici nu implic alte costuri
suplimentare pentru dumneavoastr ( chestionarul standard va fi completat n momentul
internrii dumneavoastr n Clinica OMF ).

7. Confidenialitatea
Datele personale vor fi pstrate confidenial. n urma analizei statistice, rezultatele
derivate din acest studiu ar putea fi publicate in reviste i prezentate la manifestri tiin ifice
medicale, ns nu vor include date personale care s v identifice n mod direct sau indirect.
Informaiile pot fi puse la dispoziia Instituiei care gzduiete cercetarea, a Comisiei de
Etic, sau a altor persoane/instituii dac legea o cere.

8. Informaii despre proprietatea i utilizarea datelor

Accesul la aceste informaii l va avea echipa implicat n studiu, iar rezultatele pariale i
finale ca i concluziile vor fi comunicate n cadrul unor manifestri tiin ifice (ex: conferin e,
simpozioane, congrese internationale, etc.) pentru ca i ali pacieni s beneficieze de datele
obinute prin studiu.

9. Terminarea nrolrii n studiu

Suntei liber s decidei dac vei dori sau nu s participai n acest studiu. Suntei liber s
v retragei din studiu la orice moment. Consecinele retragerii din studiu vor fi .... (n caz
contrar se va meniona c nu exist consecine de ordin medical etc). Suntei liber s v
retragei din studiu la orice moment, fr a exista consecine de ordin medical,etc.
10. Urmtoarele surse de informaii/ persoane de contact vor fi disponibile

pentru D-voastra pe durata studiului

Drd. Crcan Alexandra
Prof. Univ. Dr. Popescu Eugenia
- Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial din cadrul Spitalului Sfntul Spiridon Iai

11. Autorizarea

Am citit i am neles acest formular de consimmnt i sunt de acord ca de bun voie s

particip n studiul descris. Primesc o copie a acestui formular.

Subsemnatul......................................, adresa.........................................................................

Tel.......................................................

Nume, prenume

Semntura

Data

(pacient)
....................................................................................................................................................

Nume, prenume

Semntura

Data

(persoana care a informat pacientul)

....................................................................................................................................................

Nume, prenume

Semntura

Data

(martor legal, apaintor dac este cazul)

....................................................................................................................................................