PREZENTARE DE CAZ

N.C. 48 ani, sex masculin, Roman

MI transfer de la Spitalul Roman datorita: instalarii oliguriei; retentiei azotate crescute (uree = 117 mg/dl, creatinina = 1,31 mg/dl); dezechilibrelor hidroelectrolitice (K = 6,82 mmol/l, Na = 104,7 mmol/l); nesemnificative;

AHC

N.C. 48 ani, sex masculin, Roman

APP nov. 2011: Ciroza hepatica postvirala C; feb. 2012: Episod de decompensare mixta a cirozei;

CVM macaragiu; consumator ocazional de etanol;

TRAT. Ursofalk 250 mg x 3/zi; Spironolactona 100 mg/zi; Furosemid 40 mg/zi; Propranolol 40 mg/zi.

Istoricul bolii
- Cu 3 luni in urma in urma unei microinterventii pentru un furuncul anal, se deceleaza prezenta cirozei hepatice postvirale C;

- Cu 2 saptamani in urma episod de decompensare a cirozei hepatice evolutie buna sub tratament conservator;
- Cu o zi in urma starea generala se inrautateste, adresandu-se astfel Spitalului Roman;

Istoricul bolii
GA Hb Tr = 11 700/mm3 = 15,4 g/dl; = 143 000/mm3 TGP = 106 U/l TGO = 105 U/l Bil. T = 3,65 mg/dl

Creat Uree Na K Cl

= 1,31 mg/dl = 117 mg/dl = 109,5 mmol/l = 7,60 mmol/l = 91,7 mmol/l

Istoricul bolii
GA Hb Tr = 11 700/mm3 = 15,4 g/dl; = 143 000/mm3 TGP = 106 U/l TGO = 105 U/l Bil. T = 3,65 mg/dl Gelofusine 500 ml; Ser G 10 % 500 ml tamp 1/5 Manitol 100 ml; Furosemid 20 mg; Dopamina 250 mg in 500 ml SF; Colistin 2 milioane U;

Creat Uree Na K Cl

= 1,31 mg/dl = 117 mg/dl = 109,5 mmol/l = 7,60 mmol/l = 91,7 mmol/l

Istoricul bolii
GA Hb Tr = 11 700/mm3 = 15,4 g/dl; = 143 000/mm3 TGP = 106 U/l TGO = 105 U/l Bil. T = 3,65 mg/dl

Creat Uree Na K Cl

= 1,31 mg/dl = 117 mg/dl = 109,5 mmol/l = 7,60 mmol/l = 91,7 mmol/l

Na K Cl

= 104,7 mmol/l = 6,82 mmol/l = 86,2 mmol/l

Examen obiectiv
- stare generala influentata, constient, cooperant, afebril; - tegumente si mucoase icterice; - polipneic (25 respiratii/min), murmur vezicular abolit la baze, SpO2 95% sub O2 terapie pe canula nazala; - zgomote cardiace ritmice, FC = 40/min, TA = 80/50 mmHg, puls filiform; - abdomen marit de volum pe seama lichidului de ascita; - sondat uretro-vezical; urini hipercrome.

Paraclinic
GA Hb Tr VSH Creat Uree Na K Cl RA = 24 000/mm3 = 13,1 g/dl = 150 000/mm3 = 20 mm/h = 3,1 mg/dl = 160 mg/dl = 116 mmol/l = 7 mmol/l = 90 mmol/l = 16 mmol/l TGP TGO Bil. T PT TQ IP APTT INR = 201 U/l = 205 U/l = 4,1 mg/dl = 42 g/l = 28,7 sec = 27% = 52,5 sec =3

Paraclinic
Examenul sumar de urina Bandeleta urinara leucocite 3+, nitriti +, hematurie 4+, proteine 2+, urobilinogen +, bilirubina +, glucoza neg; Sedimentul urinar hematurie microscopica. Ecografia abdominala Ficat cu dimensiuni sporite (LHD = 180 mm), structura micronodulara; VP = 14,5 mm, VS in hil = 10 mm; Splina cu DBP = 165 mm. RD 115/70 mm, IP = 24 mm parenchim omogen RS 119/75 mm, IP = 20 mm fara distensie/calculi

Paraclinic
Electrocardiograma Bradicardie sinusala (37/min), QRS orizontalizata, unde P aplatizate, unde T inalte si ascutite in V1, V2, rare ESSV.

Ipoteze diagnostic
SEPSIS
SIRS -25 respiratii/min; -Leucocitoza;

Ipoteze diagnostic
SEPSIS
SIRS -25 respiratii/min; -Leucocitoza; Infectie urinara -Leucociturie -Nitriti + + dovada infectiei

Peritonita Bacteriana Spontana -2000 leucocite/mm3 - Proteine = 9 g/l

Ipoteze diagnostic
SEPSIS
SIRS -25 respiratii/min; -Leucocitoza; Infectie urinara -Leucociturie -Nitriti + + dovada infectiei

Peritonita Bacteriana Spontana -2000 leucocite/mm3 - Proteine = 9 g/l Cultura lichid peritoneal

Urocultura

Hemoculturi

Ipoteze diagnostic
AFECTAREA RENALA
INSUFICIENTA RENALA ACUTA

- valori anterior normale ale retentiei azotate (declarativ); - rinichi de dimensiuni normale;

Ipoteze diagnostic
AFECTAREA RENALA
INSUFICIENTA RENALA ACUTA STADIUL 3

Mehta RL et al. Crit Care 2007; 11:R31.

Ipoteze diagnostic
AFECTAREA RENALA
COMPONENTA FUNCTIONALA

- Sepsis eliberare de citokine inflamatorii si vasodilatatie sistemica;

Ipoteze diagnostic
AFECTAREA RENALA
COMPONENTA FUNCTIONALA

- Sepsis
- Administrarea de manitol determina vasoconstrictie renala (efect potentat de coadministrarea de furosemid);

Ipoteze diagnostic
AFECTAREA RENALA
COMPONENTA FUNCTIONALA

- Sepsis
- Administrarea de manitol - Sindromul hepatorenal diagnostic de excludere Contraargument prezenta sedimentului urinar cu hematurie si a sumarului de urina patologic

Ipoteze diagnostic
AFECTAREA RENALA
COMPONENTA INTRINSECA

- Necroza tubulara acuta - ischemica evolutia insuficientei renale functionale; - toxica administrarea de colistin poate determina NTA in pana la 45% din cazuri;

Ipoteze diagnostic
AFECTAREA RENALA
COMPONENTA INTRINSECA

- Necroza tubulara acuta

- Nefropatie interstitiala acuta determinata de ITU

Ipoteze diagnostic
AFECTAREA RENALA
COMPONENTA INTRINSECA

- Necroza tubulara acuta

- Nefropatie interstitiala acuta - GNRP VHC se poate asocia cu prezenta crioglobulinemiei tip II

Ipoteze diagnostic
AFECTAREA HEPATICA
CIROZA HEPATICA DECOMPENSATA MIXT

-Vascular VP = 15 mm, splenomegalie, lichid de ascita in cantitate mare -Parenchimatos -Encefalopatie hepatica stadiul 1-2 -Hepatocitoliza -Colestaza -Hepatopriv

Ipoteze diagnostic
AFECTAREA HEPATICA
CIROZA HEPATICA DECOMPENSATA MIXT CLASA CHILD C

Diagnostic
1. 2. 3. 4. 5. INSUFICIENTA RENALA ACUTA STADIUL 3; SOC SEPTIC; PERITONITA BACTERIANA SPONTANA; INFECTIE URINARA COMPLICATA; CIROZA HEPATICA POSTVIRALA C DECOMPENSATA MIXT CLASA CHILD C; 6. HIPERKALIEMIE; 7. HIPONATREMIE HIPERVOLEMICA; 8. ACIDOZA METABOLICA.

Prognostic
Scor APACHE III (Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation) 92

Aggarwal A et al. Chest 2001;119(5):1489-97

Tratament
SEPSIS 1.Antibioticoterapie in dubla asociere (Ceftriaxona 1 g x 2/zi si Ciprofloxacina 100 mg x 2) 2.Suport vasopresor (Noradrenalina 0,5 g/kgc/min si Dopamina 0,25 g/kgc/min) 3.Hemisuccinat de hidrocortizon 50 mg x 4 HIPERKALIEMIE 1. Calciu gluconic 10% o fiola 2. Furosemid 20 mg 3 fiole 3. Kayexalate (per os si in clisma) 4. Ser bicarbonat 8,4% 100 ml

Tratament
AFECTAREA HEPATICA 1.Normix 200 mg 2.Lactuloza 20 ml

Sucralfat 1 g x 3 Vitamina K 2 fiole

Evolutie
-La 2 ore de la internare mentine starea generala influentata, TA 100/60 mmHg, FC = 50 60/min, diureza 20 ml; Na = 116 mmol/l K = 6,7 mmol/l Cl = 90 mmol/l

Evolutie
-La 2 ore de la internare mentine starea generala influentata, TA 100/60 mmHg, FC = 50 60/min, diureza 20 ml; Na = 116 mmol/l 2 ore Na = 115 mmol/l K = 6,7 mmol/l K = 7,3 mmol/l Cl = 90 mmol/l Cl = 89 mmol/l

Evolutie
-La 2 ore de la internare mentine starea generala influentata, TA 100/60 mmHg, FC = 50 60/min, diureza 20 ml; Na = 116 mmol/l 2 ore Na = 115 mmol/l K = 6,7 mmol/l K = 7,3 mmol/l Cl = 90 mmol/l Cl = 89 mmol/l

Anuria Dezechilibrele hidroelectrolitice

insertia CVC si efectuarea HD (ATI)

Evolutie
-La 6 ore de la admisia in Serviciul TI si efectuarea a 4 ore de HD: Na K Cl = 129 mmol/l = 5,1 mmol/l = 94 mmol/l

Evolutie
-La 6 ore de la admisia in Serviciul TI si efectuarea a 4 ore de HD: Na K Cl = 129 mmol/l = 5,1 mmol/l = 94 mmol/l

-Starea generala se agraveaza coma -Instabil hemodinamic (desi suportul vasopresor este crescut progresiv)

Evolutie
GA Hb Tr VSH CRP Creat Uree Na K Cl RA = 15 600/mm3 = 10,1 g/dl = 144 000/mm3 = 6 mm/h = 38,11 mg/l = 3,14 mg/dl = 105,2 mg/dl = 129 mmol/l = 5,7 mmol/l = 94 mmol/l = 14 mmol/l TGP TGO Bil. T Fibr = 455,2 U/l = 966,2 U/l = 5,17 mg/dl = 60 mg/dl

TQ IP APTT INR PDF

= 72,9 sec = 9% = 111 sec = 10,04 =+

Evolutie
-La 10 ore de la admisia in Serviciul TI instaleaza bradiasistolie neresponsiva la manevrele de resuscitare DECES

Diagnostic final
1. STOP CARDIORESPIRATOR; 2. SOC SEPTIC CU INSUFICIENTA MULTIPLA DE ORGAN; 3. PERITONITA BACTERIANA SPONTANA; 4. INFECTIE URINARA COMPLICATA; 5. INSUFICIENTA RENALA ACUTA STADIUL 3; 6. CIROZA HEPATICA POSTVIRALA C DECOMPENSATA MIXT CLASA CHILD C; 7. HIPERKALIEMIE REMISA; 8. HIPONATREMIE HIPERVOLEMICA; 9. ACIDOZA METABOLICA.

Particularitatea cazului
1. Afectarea renala multifactoriala la un pacient cu ciroza; 2. Importanta evitarii administrarii medicatiei cu potential nefrotoxic la un astfel de pacient; 3. Evolutia rapid nefavorabila in tratamentului complex administrat. ciuda

HIPONATREMIA

Etiologie

Tratament
Probleme generale - acuta/cronica;

- simptomatica/asimptomatica;
- evitarea corectiei prea rapide sindromul de demielinizare osmotica - tinta este de 10-12 mEq/l in primele 24 de ore, 18 mEq/l in primele 48 de ore; - rata de corectie in primele 24 de ore este mai importanta decat rata maxima orara.

Sindromul de demielinizare osmotica

- apare la aproximativ 2 6 zile dupa corectia prea rapida a hiponatremiei; - simptomele, in general ireversibile, includ: disfagie, dizartrie, parapareza, tulburari de comportament, letargie, confuzie, dezorientare, coma; - factori de risc: - nivelul seric al sodiului la prezentare; - durata hiponatremiei; - alcoolismul, malnutritia, afectarea hepatica si hipokaliemia.

SINDROMUL HEPATORENAL

Definitie
- O forma de insuficienta renala functionala ce apare la un pacient cu boala hepatica avansata produsa de ciroza, hepatita alcoolica severa sau tumora metastatica, dar poate sa apara intr-o proportie substantiala la pacientii cu insuficienta hepatica fulminanta de orice cauza. - Probabilitatea de aparitie a SHR la pacientii cu ciroza este de 18% la 1 an si de 39% la 5 ani;
Gines A et al. Gastroenterology 1993 ;105:229236.

- SHR reprezinta 27% din cazurile de IRA aparute la pacientii cirotici Moreau R et al. Gastroenterology 2002;122:923930.

Fiziopatologie
Caracteristica SHR vasoconstrictia renala intensa ce debuteaza precoce si evolueaza odata cu inrautatirea afectarii hepatice;

Fiziopatologie

1. Vasodilatatie arteriala periferica; 2. Stimularea SNS renal; 3. Disfunctia cardiaca; 4. Citokine si mediatori vasoactivi.

Diagnostic

Arroyo V et al. Hepatology 1996;23:164176.

Diagnostic

Salerno F et al. Gut 2007;56:13101318.

Arroyo V et al. Hepatology 1996;23:164176.

Clasificare
Tipul 1 forma severa - O reducere cu cel putin 50% a RFG pana la o valoare < 20 ml/min in mai putin de 2 saptamani

- O crestere de cel putin 2 ori a creatininei serice pana

la o valoare > 2,5 mg/dl in mai putin de 2 saptamani

Tipul 2 forma mai putin severa

- Ascita refractara la terapia diuretica

Factori precipitanti
In >70% din cazurile de SHR tip 1 se poate identifica un factor precipitant.

Factori precipitanti

Factori precipitanti
20 30% 15% 25%

Preventia

Davenport A et al. NDT 2012; 27: 3441.

Preventia
Administrarea de Norfloxacina 400 mg/zi la pacientii cu: < 15 g proteine/l lichid ascitic, bilirubina totala > 3 mg/dl, scor Child-Pugh 9, Na seric < 130 mmol/l, creatinina serica > 1,2 mg/dl: - reduce rata de aparitie a SHR (28% vs 41%, p = 0,02) - reduce rata de aparitie a PBS (6% vs 30%, p = 0,02) - imbunatateste supravietuirea la 3 luni (94% vs 62%, p = 0,003) si la 1 an (60% vs 48 %, p = 0,05)
Fernndez J et al.Gastroenterology 2007;133:818-24.

Preventia
Administrarea de albumina la pacientii diagnosticati cu PBS (1,5 g/kgc in momentul diagnosticului si 1 g/kgc la 48 de ore):

- reduce rata de aparitie a SHR (10% vs 33%, p = 0,002);

- reduce mortalitatea (10% vs 29%, p = 0,01).
Sort P et al.N Engl J Med 1999;341:403-9.

Prognostic
Tipul SHR
- Probabilitatea de supravietuire la 3 luni este de 10% in SHR tip 1, comparativ cu 70% in SHR tip 2 (p<0,001) - Supravietuirea mediana in SHR tip 1 este de doar 1 luna, comparativ cu 6 luni in SHR tip 2;
Alessandria C et al.Hepatology 2005;41:1282-9.

Prognostic
Tipul SHR

Alessandria C et al.Hepatology 2005;41:1282-9.

Prognostic
Severitatea afectarii hepatice
- Scorul Child-Pugh: supravietuirea la 3 luni este de 70% la cei cu < 10 puncte (Clasa A sau B) si de 12% la cei cu 10 puncte (Clasa C);
Gines P et al.Lancet 2003;362: 18191827.

- Scorul MELD: supravietuirea mediana este de 8 luni la cei cu un scor < 20 si de 1 luna la cei cu 20 de puncte; Alessandria C et al.Hepatology 2005;41:1282-9.

Prognostic
Severitatea afectarii hepatice

Alessandria C et al.Hepatology 2005;41:1282-9.

Tratament
1. Farmacologic 2. Suntul portosistemic transjugular intrahepatic 3. Terapia de supleere renala 4. Transplantul hepatic

Tratament
1. Farmacologic 2. Suntul portosistemic transjugular intrahepatic 3. Terapia de supleere renala 4. Transplantul hepatic

Tratament
1. Albumina - utilizarea substantelor vasopresoare cu albumina imbunatateste functia renala si reduce mortalitatea comparativ cu utilizarea substantelor vasopresoare in monoterapie; - utilizarea albuminei imbunatateste presiunea arteriala medie si reduce activarea neurohumorala comparativ cu utilizarea altor substante coloide;
Ruiz-del-Arbol L et al.Hepatology 2005; 42: 439447.

Tratament
1. Albumina - se recomanda administrarea initiala a 1 g/kgc (maxim 100 g), ulterior 20 40 g/zi, in asociere cu substantele vasopresoare, pentru o perioada de pana la 14 zile;

Tratament
2. Octreotidul si Midodrina - midodrina (per os) agonist -adrenergic - octreotidul (subcutanat) analog de somatostatina - utilizate ca monoterapie, atat midodrina, cat si octreotidul, nu determina imbunatatirea functiei renale;
Alessandria C et al. J Hepatol 2007; 47: 499505 Pomier-Layrargues G et al. Hepatology 2003; 38: 238243

Tratament
2. Octreotidul si Midodrina - Midodrina (7,5 12,5 mg x 3/zi) plus octreotid (100 200 g x 3/zi) titrate pentru o crestere cu 15 mmHg a presiunii arteriale medii comparativ cu dopamina (2 4 g/kgc/min); - Albumina in ambele grupuri (20 40 g/zi) pentru 20 zile;
Angeli P et al. Hepatology 1999;29:1690.

Tratament
2. Octreotidul si Midodrina

Angeli P et al. Hepatology 1999;29:1690.

Tratament
2. Octreotidul si Midodrina

Angeli P et al. Hepatology 1999;29:1690.

Tratament
3. Noradrenalina - catecolamina cu actiune -adrenergica vasoconstrictor potent atat al vasculaturii arteriale, cat si a celei venoase; - studiu pilot 12 pacienti cu SHR tip 1 la o doza titrata pentru a obtine o crestere a presiunii arteriale medii cu 10 mmHg sau o crestere a diurezei la 4 ore la > 200 ml;
Duvoux C et al.Hepatology 2002; 36: 374380

Tratament
3. Noradrenalina - NA a fost administrata la o doza medie de 0,8 0,3 mg/h pentru o durata medie de 10,3 zile; - rezolutia SHR a fost observata la 10 (83%) din cei 12 pacienti;
Duvoux C et al.Hepatology 2002; 36: 374380

Tratament
3. Noradrenalina

Duvoux C et al.Hepatology 2002; 36: 374380

Tratament
4. Terlipresina - analog al vasopresinei (actiune la nivelul receptorului V1) determina astfel o rata mai redusa a complicatiilor ischemice; - metaanaliza (efectuata pe 3 studii mici 51 pacienti) a sugerat o reducere semnificativa a mortalitatii si o imbunatatire functiei renale;
Gluud LL et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD005162.

Tratament
4. Terlipresina

Gluud LL et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD005162.

Tratament
4. Terlipresina - 46 pacienti: terlipresina 1mg/4 ore sau placebo plus albumina (1 g/kgc initial, apoi 20 40 g/zi): - imbunatatirea functiei renale (creatinina serica < 1,5 mg/dl) mai frecventa in grupul tratat cu terlipresina (43,5% vs 8,7%, p = 0,017); - supravietuirea la 3 luni similara (27% vs 19%, p = 0,7)
Martn-Llah M et al. Gastroenterology 2008; 134:1352.

Tratament
4. Terlipresina - 112 pacienti: terlipresina 1mg/6 ore sau placebo plus albumina (100 g initial, apoi 25 g/zi) maxim 14 zile; - imbunatatirea functiei renale (creatinina serica < 1,5 mg/dl) mai frecventa in grupul tratat cu terlipresina (33,9% vs 12,5%, p = 0,008); - supravietuirea la 6 luni similara (42,9% vs 37,5%, p = 0,839) Sanyal AJ et al. Gastroenterology 2008; 134:1360.

Tratament
4. Terlipresina

Sanyal AJ et al. Gastroenterology 2008; 134:1360.

Tratament
4. Terlipresina vs Noradrenalina - 22 pacienti: terlipresina (12 mg/4 ore) sau noradrenalina
(0,10,7 g/kgc/zi) plus albumina; - imbunatatire semnificativa a functiei renale in ambele grupuri (rezolutia SHR in 70% T vs 83% NA, p = NS)
Alessandria C et al. J Hepatol 2007; 47: 499505

- 40 pacienti: terlipresina (0,52 mg/6 ore) sau noradrenalina (0,5 4 mg/h) plus albumina; - imbunatatirea semnificativa a functiei renale in ambele grupuri (reducerea creatininei serice, cresterea cl. creatininei, rezolutia SHR in 50% in ambele grupuri); - supravietuirea la 15 zile 55% in ambele grupuri.
Sharma P et al. Am J Gastroenterol 2008; 103: 16891697

Tratament
5. Alti agenti
- Ornipresina (analog de vasopresina) desi imbunatateste semnificativ functia renala, determina o rata crescuta a fenomenelor ischemice;
Guevara M et al. Hepatology 1998; 27: 3541

- Dopamina (in doza renala) nu determina imbunatatirea diurezei sau a ratei de filtrare glomerulara;
Bennett WM et al. Arch Intern Med 1975; 135: 964971

- Misoprostol (analog oral al PG E1) sau PG E2 iv nu determina ameliorarea functiei renale;

Gines A et al. J Hepatol 1993; 17: 220226

Tratament
5. Alti agenti
- Peptidul Natriuretic Atrial determina vasodilatatia arteriolelor renale, insa fara imbunatatirea functiei renale;
Brenard R et al. J Hepatol 1992; 14: 347356

- Tezosentan (antagonist neselectiv al endotelinei) determina inrautatirea functiei renale la pacientii cu ciroza si SHR tip 2;
Wong F et al. Hepatology 2008; 47: 160168

- N-Acetilcisteina determina imbunatatirea functiei renale (reducerea creatininei serice, cresterea cl. creatininei si a diurezei); Holt S et al. Lancet 1999; 353: 294295

Tratament
1. Farmacologic 2. Suntul portosistemic transjugular intrahepatic 3. Terapia de supleere renala 4. Transplantul hepatic

Tratament

Tratament
- 7 pacienti - imbunatatire semnificativa a functiei renale la 6 (86%) pacienti la 30 de zile - reducerea creatininei serice, cresterea clearance-ului creatininei si a diurezei; - supravietuirea la 30 de zile 71%
Guevara M et al. Hepatology 1998;28: 416422

- 31 pacienti - imbunatatirea semnificativa a functiei renale; - supravietuirea la 3 luni 81% 6 luni 71% 12 luni 48% 18 luni 35% Brensing KA et al. Gut 2000;47: 288295

Tratament
-Creste riscul de aparitie al encefalopatiei hepatice -Poate agrava starea hiperdinamica sau precipita insuficienta cardiaca -Pacientii cu scor MELD > 18 prezinta risc crescut de complicatii

Tratament
1. Farmacologic 2. Suntul portosistemic transjugular intrahepatic 3. Terapia de supleere renala 4. Transplantul hepatic

Tratament
Mortalitatea este mai mare in cazurile care nu primesc supleere renala Pentru cei aflati pe lista de transplant hepatic, si care nu raspund la tratament vasoconstrictor/TIPS, sau prezinta acidoza metabolica , hiperkaliemie, dializa este o sansa pana la transplant.

Dializa continua inlatura din circulatie si citokine inflamatorii (TNF si IL6) implicate in dezvoltarea si exacerbarea disfunctiei hepatice

Tratament
Studiu prospectiv-30 pacienti dializa continua nu reprezinta un beneficiu in supravietuirea la 30 de zile. 8 (53%) dintre cei care au facut hemodializa au supravietuit la 30 de zile .

3 au supravietuit la un an- acestia beneficiind de transplant hepatic sau combinat hepato-renal.

Tratament
102 pacienti 48% cu SHR ,in asteptare pentru transplant hepatic tratati pri hemodializa Studiul arata o crestere a ratei mortalitatii in cazul celor pe dializa continua fata de intermitenta: 78% vs 50% p=0,02 Autorii sunt de parere ca HD se justifica in SHR, rata de supravietuire fiind similara cazurilor de IRA fara ciroza.

Tratament
Tehnica de dializa capabila sa inlature albumina si alte substante hidrosolubile folosind dializat imbogatit cu albumina Elimina citokinele inflamatorii (TNF si IL6) cat si agenti vasoactivi (NO) 8 pacienti studiu necontrolat-tratati cu MARS a evidentiat imbunatatire a diurezei,MAP, gradului de encefalopatie cat si a scorului Child-Pugh

Tratament
Grup-8 pacienti SHR tip 1 vs. grup tratat prin expansiune volemica si dializa continua Supravietuirea medie a fost de 25 de zile (MARS) fata de 4,6 zile (grup control) m Supravietuirea la 7 zile a fost 37% si la 30 de zile 25%

Tratament
1. Farmacologic 2. Suntul portosistemic transjugular intrahepatic 3. Terapia de supleere renala 4. Transplantul hepatic

Tratament
Cel mai bun tratament in SHR pentru posibilii candidati. La o luna posttransplant excretia renala de sodiu si tulburarile hemodinamice se normalizeaza La un an indicii renali scad la valori normale. In SUA prioritatea pentru transplant hepatic este in fuctie de scorul MELD, ceea ce dezavantajeaza pacientii cu SHR Acestia au o supravietuire mai scazuta decat cei care nu asociaza IRA; IRA reprezentand un factor independent de prognostic al evolutiei pe termen scurt/lung si al disfunctiei de grefa;

Tratament
Studiu- implicatiile SHR la pacientii transplantati hepatic pe termen lung Supravietuirea la 2 ani este identica la cei cu/fara SHR, la 5 ani se constata o scadere a ratei de supravietuire la pacientii care au suferit de SHR. Tratamentul pretransplant cu analogi de vasopresina ofera o usoara crestere a supravietuirii in anul 3 (100% fata de 83%), iar incidenta disfunctiei renale la 6 luni este similara in SHR fata de grupul fara afectare renala(22% vs 30%, p=0,7) Studiu recent estimeaza regresia SHR in 58% din cazuri

Transplant hepato-renal(LKT)
Rata de recuperare scazuta in SHR a impus transplantul combinat hepatic si renal(LKT). Supravietuirea la 5 ani este de 62,2% comparativ cu 50,4% la pacientii cu Cr >2mg/dl care au primit doar transplant hepatic (p=0,0001) Este de intentie la pacientii care au primit dializa continua pretransplant , cu istoric de insuficienta renala sau BCR.

Introducerea scorului MELD a crescut atat numarul pacientilor cu valori crescute ale Cr propusi pentru transplant cat si numarul de LKT efectuate.