Ulcerul gastro-duodenal

1.
2.

3.
4.

Definitie
Afectiune acuta sau cronica ,
reprezentata de una sau mai multe
leziuni
ale
mucoasei
gastrice/duodenale
ce
se
caracterizeaza prin pierderea de
substanta .
STOMACUL ntre esofag i duoden i are 2
perei: anterior i posterior, se unesc prin 2
margini: curbura mic i curbura mare. 4 pri
componente:
1.partea cardial prelungire a
esofagului (mpreun cu poriunea respectiv a
esofagului formeaz cardia cu sfincterul
cardioesofagian i valvula Gubaroff);
poriunea piloric cu trecerea n duoden
i sfincterul piloric;
corpul
stomacului

poriune
intermediar;
4.
fundul stomacului (poriunea fundic).
Trunchiul ciliac i ramificrile sale a.gastric
stng (coronar) cel mai important izvor
a.gastric dreapt, a.gastro-epiploic dreapt,
a.gastro-epiploic stng. n poriunea fundic
alimentaia are loc din aa.gastrice scurte,
ramuri ale a.lienale.
Venele cu aceleai denumiri sunt afluente a
v.port.
4 zone gastrice de drenaj limfatic:
I cuprinde regiunea superioar a micii
curburi, limfa fiind drenat n ganglionii din
jurul arterei gastrice stngi;
II regiunea distal, antral a micii curburi este
drenat n ganglionii suprapilorici, n jurul
a.gastrice dreapt;
III cuprinde poriunea proximal a marii
curburi cu drenaj n ganglionii grupai n jurul
arterei gastro-epiploice stng i a arterei
lienale;
IV cuprinde regiunea antral a marii curburi,
cu drenaj n ganglionii gastro-epiploici drepi i
cei subpilorici.
Inervaia stomacului
Simpaticul -din coloana intermedio-extern a
mduvei, ntre C8 i L2 i inerveaz stomacul
prin intermediul nervilor splanici
Parasimpaticul
(nervii
pneumogastrici
vagali) este constituit n nuclei de origine
bulbar. La nivelul esofagului abdominal
distingem pneumogastricul anterior (stng) i
posterior (drept).
DUODENUL:
Orizontal superioar, care conine bulbul
duodenal, cu o lungime de 3-4 cm;
Descendent (9-12cm), care se ntinde de
la jonciunea duodenal superioar pn la
jonciunea duodenal inferioar i unde se afl
papila Vater cu sfincterul Oddi;
Orizontal inferioar (1-9cm) situat
posterior de mezenterium;
Ascendent (6-13cm), care trece n
intestinul subire formnd jonciunea duodenojejunal (Treitz).
Vascularizarea asigurat de a.pancreatoduodenal superioar (din a.gastro-duodenal)

Testarea tipului secretor al bolnavului este

obligatoriu pentru a stabili gradul de activitate,
tipul de secreie acid (neurogen sau
hormonal) i pentru a putea astfel stabili
indicaia operatorie.
Testul cu insulin (manevra Hollander)
se efectueaz administrndu-se, dup extragerea
complet a stazei gastrice, a 2 UA insulin
subcutan la 10 kg/corp sau doza de 10-12 UA.
Hipoglicemia postinsulinic excit nucleul
vagului i declaneaz secreia gastric de
HCl, care ncepe peste 30 minute dupa injectare
i dureaz, n medie, 4 ore. Rspunsul hipacid la
omul normal este n limitele de 40 mEq/l pentru
HCl liber i 60 mEq/l aciditate total.

Examenul
radiologic
evideniaz
pneumoperitoneul vizibil n poziie vertical ca
o imagine gzoas, clar, n form de semilun,
situat ntre umbra convex a ficatului i
convexitatea hemidiafragmului drept
Analiza sngelui -leucocitoz (10.00012.000) cu o deviere spre stnga
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
-perioada de oc -infarctul cordului,
pancreatita acut, colecistita acut, colica
nefretic, pleuropneumonia bazal.
- perioada a doua-excluderea apendicitei
acute, deoarece coninutul stomacului sau
duodenului n acest moment este deplasat n
fosa iliac dreapt, producnd fenomene
asemntoare cu cele ntlnite n apendicita
acut; pancreatite acute sau a afeciunilor
genitale acute.
-Perioada a treia, de peritonit microbian
acut, cere diferenierea cu ocluzia intestinal,
tromboza vaselor mezenterice etc.
Perforaia acoperit- orificiul de perforaie
este obliterat de fibrin, de masele alimentare
sau acoperit de un organ vecintate i scurgerea
coninutului gastric n cavitatea peritoneal este
oprit, dup debutul acut, de cele mai dese ori
fenomenele se amelioreaz progresiv n timp de
12-24 ore. Pentru aceast form de perforaie
este caracteristic o contractur muscular, de
lung durat, situat n patratul abdominal
superior din dreapta pe fondul unei ameliorri a
strii generale (semnul Ratner-Vikker).
n alte cazuri obliterarea, se va dezvolta o
peritonit acut difuz sau un abces subfrenic
(subhepatic), o perforaie n doi timpi, cnd,
dup o faz de ameliorare, urmeaz peste cteva
zile, o nou criz, care prezint toate caracterele
unei perforaii n peritoneul liber. Din acest
motiv, n toate cazurile suspecte la ulcer perforat
acoperit se va recurge la laparoscopie sau
laparotomie explorativ
n caz de perforaie a peretelui duodenal
posterior poate fi depistat un emfizem n jurul
ombilicului, ca consecin a extinderii aerului
prin esutul adipos al ligamentului rotund al
ficatului (simptomul Vighiao) sau n
regiunea scrotului prin esutul adipos
retroperitoneal.
n caz de perforaie a peretelui posterioal
segmentului cardial al stomacului depistm un
emfizem n regiunea supraclavicular din
stnga (simptomul Podlah). De mare
folosin este i simptomul Iudin.
Tratament:
1. suturarea Miculicz
2 Oppel- +plastia cu omentul
mare pe piciorus
1.
suturarea
ulcerului
cu
gastroenteroanastomoz (Braun,
1892);
2. excizia ulcerului cu piloroplastie
3.rezectie primara gastric- n caz de
suspecie la malignizare, n ulcerele duodenale
n oglind (Kissing).
Tratament conservativ-

i de a.pancreato-duodenala inferioar, ieit din

a.mesenteric superioar.
Inervaia vine prin nervii vagali i un ir de
plexuri: celiac, mezenteric superior, hepatic,
gastric superior i inferior, gastro-duodenal etc.
4 straturi: seroas, muscular dispus n
strat longitudinal, circular i oblic. ntre stratul
longitudinal i circular se gasete plexul nervos
Auerbach. Urmeaz submucoasa, n care se
gsete plexul nervos Meissner i mucoasa,
care cuprinde multe glande i este acoperit de
epiteliu unistratificat, productor de mucus.

1.
2.
3.
4.
5.

HEMORAGIA ULCEROAS
Mecanismul hemoragiei se explic,
cel mai frecvent, prin erodarea unui vas
parietal la nivelul leziunii, (fistul vascular)
de asemenea hemoragia poate proveni din
suprafaa mucoasei congestive periulceroase
sau din mugurii de esut de neoformaie de la
baza
ulcerului
(sngerare
capilar).
Hemoragia ulceroas este adesea minim,
uneori microscopic (reacia GregersenAdler pozitiv) i se traduce printr-o anemie
hipocrom.
Hemoragia
abundent
se
exteriorizeaz printr-o hematemez (ulcerul
gastric), mai frecvent printr-o melen (ulcerul
duodenal) sau prin asocierea celor dou
simptoame (S.P.Fiodorov, 1924).
Uneori hemoragia este antecedat de
exacerbarea durerilor i fenomenelor
dispeptice (simptomul Bergman).
DIAGNOSTICUL POZITIV
Fibrogastroduodenoscopie
Clasificarea hemoragiilor ulceroase dup
Forrest:
Stadiul Ia sngerare arterial n get;
Stadiul Ib sngerare lent, continu;
Stadiul IIa sngerarea este oprit tromb
moale, flotant;
Stadiul IIb vas vizibil n craterul ulceros,
hemoragie oprit;
Stadiul III ulcer fr semne de hemoragie,
la figurnd n anamnez.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL: gastrite
erozive, ulcer esofagian, cancer i tumori
benigne gastrice, sindromul Mallory-Weiss,
hernii hiatale, hemoragii medicamentoase
(aspirina, steroizii, fenilbutazona, rezerpina,
butadionul, anticoagulanii etc.), diverticulul
duodenal, ampulom Vater,ian carcinomul
stomacului,
teleangiectazia
ereditar
hemoragic boala Rendu-Osler.
sindromul Mallory-Weiss (1929) care
const n apariia fisurilor longitudinale n
mucoas i submucoasa poriunii cardiale ca
rezultat al creterii eseniale i neateptate a
presiunii intraabdominale i intragastrice, ca
consecin a abuzului de alcool i alimente
urmat de vom.

Testul cu histamin (manevra Kay) - prin

administrarea (dup extragerea complet a
stazei) a 0,04 mg/kg de histamin i/m sau n
transfuzie continu cu ser fiziologic i, care
produce o hiperaciditate maxim la 30-60 de
min. de la injectare, dnd relaii directe asupra
masei de celule secretante i a tipului de secreie
umoral. Ca i n proba cu insulin, se preleveaz
cel puin 2 eantioane, la 15 minute, nainte de
injectare i 6-8 eantioane, tot la 15 minute,
dup injectare, dozndu-se HCl liber, total,
cantitatea secreiei uneori i enzimele gastrice.
Valorile normale ale debitului clorhidric sunt n
medie de 20-40 mEq/or pentru brbai i 1618 mEq/or pentru femei.
Secreia nocturn de acid clorhidric se
colecteaz cu sonda introdus nazal, pentru ca
bolnavul s poat dormi; proba se efectueaz
ntre orele 2000 i 800, extragndu-se din or n
or toat secreia gastric i determinndu-se
cantitatea de secreie, de HCl n mEq. La omul
sntos se obine aproximativ 500 ml suc
gastric, care conine 18-20 mEq cu o pauz
secretorie cu minimum de secreie ntre orele
2400 i 400. n ulcerul duodenal sau sindromul
Zollinger-Ellison exist o stare dissecretorie
cu creterea att a cantitii secreiei ct i a
HCl i care are o curs maxim tocmai ntre
orele 2400 i 400.
Tabloul clinic
de oc;
de pseudoameliorare;
de peritonit difuz
durerea brusca, brutal , lovitura de pumnal, fata
palida suferinda, ochi anxiosi, pupile dilatate,
temperature normal sau joasa, bradicardie,
limba umeda. Durerea intial epigastrala si
hipocondrul drept, iradiaza in clavicula si
omoplatul drept (simptomul Eleker). Voma
inconstant. La inspectie pozitie antalgica,
respiratie costala , accelerate. Palparecontractare muschilor,abdomen de lemn. Triada
Mondor-durere, contracture si antecedente
ulceroase. Semnul Blumberg +, semnul
clopotelului +, semnul tusei +.
Durerea se diminueaza, temperature normala
sau usor ridicata, abdomenul ramine rigid,defans
muscular, matitate deplasabila (semnul Kerven),
tipatul lui Douglas
Starea se agraveaza peste 4-6 ore , puls
accelerat, TA scade, temperature creste, respiratia
mai accelerate, abdomenul balonat, dureros,
apare voma, dispar gazelle (faza peritonitei
difuze microbiene)

Tratamentul de preferin este cel

conservativ: dieta, antacidele, hemocoagulanii,
hemotransfuziile. Se utilizeaz deasemenea
pituitrina i/v, sonda Blackemore, coagularea
direct prin fibrogastroscop.
Cnd hemoragie nu se stopeaz este inicat
operaia: suturarea mucoasei i submucoasei
(Whiting i Beron, 1955), ligaturarea a.coronar
(Stoica, 1959) sau combinarea acestor procedee

aspiraia
nasogastral
permanent,
utilizarea antibioticelor cu spectru larg,
corecia dereglrilor hidroelectrolitice. La
momentul actual procedeul Taylor poate fi
completat cu o drenare laparoscopic a
cavitii abdominale.

TRATAMENTUL
,
recoltarea
analizelor
i
instalarea
oxigenoterapiei, a cateterului in vezica urinar, se
cateterizeaz o ven magistral. n stomac se
ntroduce o sond, care servete pentru aspiraie
permanent,
prentmpinnd
recidiva
hemoragiei, precum i pentru terapia
hemostatic
local:lavaj
intragastralhipotermic cu acid aminocapronic
i adrenalin, cu soluii alcaline, aplicarea
almagelului,
gastrofarmului,
cimitidinei,
pirenzepinei, omeprazolului etc. Totodata sonda
nazogastral indic oprirea sau persistena
hemoragiei. n regiunea epigastric se instaleaz
o pung permanent cu ghea.
Concomitent se efectueaz terapia
hemostatic de ordin general (toate substanele
hemostatice: clorura de calciu, acid
aminocapronic, vitamina K, etamzilat, decinon,
snge, plazm i/v etc.). Se aplic diet tip
Meilengraht (ou crude,iaurt, posmagi, terciuri,
pireu de cartofi, unt, jeleu de fructe). Toate
aceste alimente se adminestreaz cu mici
intervaluri i n form rece. Acest tratament
medical este efectiv n 75-80% cazuri
(N.Angelescu, 1997).
O metod de terapie medicamentoas
modern, care a dat rezultate bune n hemoragia
de cauz ulceroas este administratrea de
vazopresin (pituitrin) i/v 20 Un. la 100ml
glucoz 5% cu un debit de 1ml/min., cu o rat de
oprire a hemoragiei de 86% sau de somatostatin
cu o rata de oprirea hemoragiei de 92%; ambele
acionnd prin scderea presiunii n circulaia
portal prin antrenarea unei vasoconstricii
arteriolare n circulaia splanhnic.
O importan deosebit o are hemostaza
endoscopic prin aplicarea clipsei hemostatice,
prin
coagulare
endoscopic
cu
lazer
(E.Trcoveanu,N.Angelescu,1997), sau prin
infiltrarea zonei ulceroase cu substane
coagulante.
Tratamentul chirurgical se impune n cazurile
cnd hemoragia nu se oprete sau n caz de
recidiv
Tratamentul chirurgical poate fi: imediat, de
urgen cnd hemoragia nu se oprete (Forrest
Ia, Ib), precoce cnd hemoragia recidiveaz
peste 2-3 zile sau exist un risc mare de repetare
a hemoragiei i planificat (la rece) cnd
hemoragie este oprit definitiv.
Dac ulcerul este situat n stomac de cele
mai dese ori se efectueaz rezecia gastric, iar n
strile grave a bolnavului este indicat excizia
ulcerului sau suturarea lui.
Cnd sediul ulcerului este duodenul se
procedeaza n felul urmtor:
I. 1.dac ulcerul este situat pe semicircumferina
posterioar a bulbului e de preferat rezecia
gastric sau pilorantrumectomia n asociere cu
vagotomia truncular;
II. 2. n cazurile cnd ulcerul este situat pe
semicircumferina anterioar se aplic excizia
sau extraduodenizarea ulcerului n asociere cu
vagotomia (troncular sau selectiv proximal);
III. 3. n cazurile cnd starea bolnavului este grav,
e posibil i ligatura suturarea fistulei
vasculare, n asociere cu vagotomia truncular

i operatie de drenaj.