GRIL PENTRU CULEGEREA DATELOR

DATE FIXE:
Nume i prenume: C.G.
Naionalitate: romn
Grupa sanguin: 01 negativ
Sexul: feminin
Data i locul naterii: 11.12.1986 Craiova
Vrsta: 26 ani
Religie: ortodox
Ocupaia: student
DATE VARIABILE:
Domiciliul: Str. Opanez, bl. B3, et. 1, ap. 8
Condiii de locuit: corespunztoare
MOTIVELE INTERNRII:
Stare general alterat
Durere vie la nivelul umrului
Impoten funcional
Crepitaii osoase
DATA INTERNRII: 15.03.2013
DATA EXTERNRII: 20.03.2013
NUMR ZILE INTERNARE: 5 zile
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: fractur a extremitii superioare a
humerusului
ISTORICUL BOLII: n dimineaa zilei de 15.03.2013 a ieit n curtea casei i
alunecnd a czut. S-a lovit la membrul superior stng i n urma lovituri nu i-a
mai putut mica braul. Cu ajutorul unei prietene, aceasta reuete s se ridice,
prietena ei chemnd salvarea. La urgen este diagnosticat cu fractur a
extremitii superioare a humerusului. Pacienta este internat pe secia OrtopedieTraumatologie.
ANTECEDENTE :
Heredocolaterale: fr importan

 Personale: prima menstruaie la 13 ani

Alergii: nu este alergic
CONDIII DE VIA I DE MUNC: corespunztoare
COMPORTAMENT FA DE MEDIU: nu fumeaz, nu consum alcool,
consum 1 cafea/zi
EXAMEN OBIECTIV
STARE GENERAL: bun
STARE DE NUTRIIE: satisfctoare
GREUTATE: 57 kg
TALIE: 1,65 m
STARE DE CONTIEN: pstrat
TEGUMENTE: uor palide
FANERE: normal reprezentate
MUCOASE: umede
GANGLIONI LIMFATICI: nepalpabil
MUCHII: esut muscular normoton, normokinetic
SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru morfofuncional
APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, care particip simetric la
micrile respiratorii cu o frecven respiratorie de 24r/min
APARAT CARDIO-VASCULAR:
Zona precordial de aspect normal
Zgomote cardiace normale
oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular
Artere pursatile
T.A. = 110/80 mmhg
Puls 76b/min
APARAT URO-GENITAL:
Rinichi nepalpabili
Miciuni fiziologice
APARAT DIGESTIV:
Abdomen normal conformat
Tranzit intestinal prezent 1scaun/zi

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE
1. Nevoia de a respira: respir fr dificultate 24r/min
2. Nevoia de a mnca i a bea: dentiie bun, masticaie eficace, reflex de
deglutiie prezent, digestia uoar, apetit prezent, sim gustativ prezent,
satietate prezent, hidratare prezent (2000ml/zi lichide ingerate)
3. Nevoia de a se mica: prezint dificultate n deplasare i n desfurarea
unei activiti normale din cauza durerilor intense din membrul superior
stng
4. Nevoia de a fi curat: pacienta are nevoie de ajutor pentru a-i efectua
toaleta corporal din cauza mobilitii articulare limitate
5. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: pacienta nu se poate mbrca i
dezbrca singur, are nevoie de ajutor
6. Nevoia de a dormi: incapacitatea de a se odihni din cauza durerilor
manifestat prin ore de somn puine pe noapte i somn agitat ntrerupt
frecvent
7. Nevoia de a elimina: eliminare adecvat a urinei i a scaunelor, 1scaun/zi,
D= 1800ml
8. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale:
tegumente uor palide, extremiti reci, hipotermie, T= 39C
9. Nevoia de a evita pericolele: nu suport gndul de a fi spitalizat, este
anxioas din cauza simptomatologiri pe care o prezint i a incertitudinii
evoluiei strii sale de sntate, este agitat.

10.Nevoia de a comunica: poate comunica verbal i non-verbal, ns este mai

reticient fa de cei din echipa medical, datorit anxietii i a schimbrii
mediului ambiant
11.Nevoia de a-i practica religia: are ncredere n Dumnezeu c o va ajuta s
treac peste acest obstacol al vieii
12.Nevoia de a se recrea: pentru a se recrea citete ziarul i reviste
13.Nevoia de a fi util: pacienta dorete s revin ct mai curnd acas, accept
starea n care se afl
14.Nevoia de a nva: pacienta este contient de necesitatea formrii unei noi
atitudini i deprinderi corecte n vederea obinerii unei stri de bine