1.

SEMIOLOGIE GENERALA:
HABITUSUL. CONTIINA.
HABITUSUL & MODIFICRILE SALE
Definiie
Habitusul (din lat, habitus = stare) = constituia corporal care nglobeaz mai multe
caracteristici fizice distincte ale individului:
nlimea
Greutatea
Proporionalitatea
Somatotipul
Diformitile
Atitudinea
Faciesul.
1.nlimea
Depinde de:
Factori genetici (individuali i etnici)
Sex
Vrst
Factori socio-economici.

Msurarea nlimii
Se face cu ajutorul unui stadiometru gradat n cm, care prezint o pies cefalic
mobil.
Pentru msurtoare pacientul trebuie s stea n poziie de drepi, desclat, avnd
contact cu tija stadiometrului n 4 puncte: ceaf, coloana dorsal, fese i molete.
nlimea se exprim n m, cu 2 zecimale.
n Romnia, nlimea are drept limite:
Superioar: 1,90 m F; 2 m B
Inferioar: 1,40 m F; 1,50 m B.
Studii populaionale efectuate n diverse culturi au demonstrat c nlimea mic se
coreleaz robust cu:
Mortalitatea crescut prin BPOC, AVC hemoragic, cancer gastric i cancerele nelegate
de fumat (sn, prostat, colon i rect).
Nivelele crescute ale colesterolului total i TA sistolice.
Mortalitatea cardio-vascular crescut.
Mortalitatea crescut post by-pass coronarian (coronare de calibru mai mic?)
Funcia ventilatorie sczut.
Modificri patologice ale nlimii
Reprezint variaiile mai mari de 20% fa de limitele admise pentru o anumit populaie
i sexul respectiv.
Depirea
Limitei superioare = gigantism (gr, gigas = uriaii mitologici)
Limitei inferioare = nanism (gr, nanos = pitic)
Gigantismul are drept principal cauz hipersecreia de STH (adenom hipofizar
>90% din cazuri):

(a)gigantism hipofizar (dac hipersecreia apare nainte de nchiderea cartilajelor de

cretere)

(b) acromegalie (dac hipersecreia apare la adult).

Robert Wadlow (1918-1940) cel mai nalt om din lume (2,72 m, 220 kg) mpreun cu tatl
su.
Leonid Ivanovici Stadnik (n.1971, Ucraina), medic veterinar,cel mai nalt brbat n via
(2,53). Gigantismul a debutat la 14 ani.
Nanismul poate avea cauze multiple:
1.Endocrine: hipofuncia hipofizar, tiroidian
2.Anomalii cromozomiale: sindromul Down (trisomia 21), sindromul Turner (45,X0)
3.Malformaii osoase
4.Nutriionale i metabolice: inaniia, DZ al copilului (sindromul Mauriac).
Din punct de vedere clinic, nanismul poate fi divizat n:
Nanism armonic, n care proporia normal dintre segmentele corpului este
conservat. Cea mai frecvent cauz = nanismul hipofizar
Nanism disarmonic, n care exist i tulburri de proporionalitate. Cele mai obinuite
cauze sunt nanismul tiroidian i acondroplazia.

Nanismul hipofizar
Etiologie: hipofuncia hipofizar poate fi:
Esenial: aplazie hipofizar, sindrom de ea goal
Secundar: craniofaringiom, iradiere cranian, traumatisme cranio-cerebrale,
hipoxie cerebral, boli infiltrative (TBC, sarcoidoza, histiocitoza X etc)
Clinic: tipic, dup o perioad de cretere normal, ritmul de dezvoltare
ncetinete i copilul devine prea scund pentru vrsta sa. Cnd deficitul de STH
este complet, debutul bolii are loc sub 3 ani, cnd deficitul e parial, debutul
este mai tardiv, proporional cu severitatea deficitului.
La vrsta adult, nanismul hipofizar se caracterizeaz, alturi de statura scund,
prin:
Sistem osteo-articular gracil
Sistem muscular bine dezvoltat n raport cu talia
Tegumente subiri, cu desen vascular evident
Facies infantil, cu frunte proeminent i dezvoltare deficitar a etajului mijlociu
al feei
Dezvoltare intelectual normal
Infantilism sexual (uneori).

Nanismul (cretinismul) tiroidian

Etiologie: insuficien tiroidian (mixedem) congenital.
Clinic: mixedemul congenital este dificil de recunoscut la natere, dar se
manifest din prima lun de via prin lentoarea micrilor, dificultate n supt,
plns rar, fr convingere.
Etiologie: insuficien tiroidian (mixedem) congenital.
Clinic: mixedemul congenital este dificil de recunoscut la natere, dar se
manifest din prima lun de via prin lentoarea micrilor, dificultate n supt,
plns rar, fr convingere.
Acondroplazia
Etiologie: maladie genetic cu transmitere autozomal dominant, adesea chiar o
mutaie genetic spontan, care se exprim fenotipic prin compromiterea
osteogenezei endocondrale.
Clinic: adultul cu acondroplazie prezint:

Nanism dizarmonic cu capul mare, trunchiul normal, hiperlordoz lombar i

membrele scurte i deformate
Intelect i sexualitate normale.

2.Greutatea
Greutatea este, cu mici excepii (ex: edemele), un indicator al strii de nutriie a
individului. De aceea n multe culturi tradiionale exist falsa credina c greutatea
corporal este expresia cea mai evident a strii de sntate i factorul predictiv cel
mai bun al longevitii (gras, sntos i frumos).
Uurina cu care cei mai muli oameni se ngra, precum i prevalena crescut a
obezitii la nivel mondial sugereaz c sistemele de control ale homeostaziei
energetice sunt mai eficiente n a se opune scderii n greutate dect creterii
acesteia.
Msurarea greutii
Se face cu ajutorul cntarului, dimineaa, nainte de micul dejun, dup ce pacientul a
urinat i defecat. Pacientul trebuie s fie ct mai sumar mbrcat (mereu la fel) i fr
nclminte.
Exprimarea se face n kg, cu o singur zecimal.
Greutatea poate fi exprimat ca:
Indice al masei corporale (body mass index, BMI) sau indicele Qutelet:
BMI = G (kg) / (m)
Greutate absolut rezultat prin cntrire i exprimat n kg.
Greutate relativ:
G % = (G real (kg) / G ideal (kg)) X 100
Greutatea ideal este la fel de greu de definit ca i de meninut i este un concept
de lucru extrem de controversat, care furnizeaz mai multe ntrebri dect
rspunsuri.
Greutatea ideal = greutatea corporal asociat cu mortalitatea precoce
cea mai sczut.
BMI ideal (sntos, healthy) = 19-25
Greutatea crete cu vrsta la majoritatea indivizilor, astfel nct > 35 ani intervalul
BMI considerat normal = 21-27.
>74 ani BMI nu se mai coreleaz cu mortalitatea general.
La adultul sntos, variaiile greutii corporale n timp sunt relativ mici i nu
depesc:
La 1 lun 2%
La 3 luni 3,5%
La 6 luni 5%
La 1 an 10%
La 5 ani 20%.
Modificrile patologice ale greutii corporale
Se definesc n funcie de BMI:
Subponderalitatea
Supraponderalitatea
Obezitatea.

 Subponderalitatea:
Gradul 1: BMI = 17-18,4
Gradul 2: BMI = 16-16,9
Gradul 3: BMI = 13-15,9
Gradul 4: BMI = 10-12,9
Gradul 5: BMI < 10
Studii populaionale au demonstrat c subponderalii (ex: BMI = 17 la F, adic 39 kg
la 1,60 m) nu prezint n mod necesar o cretere a mortalitii.
De aceea, n domeniul subponderalitii prezint importan semiologic 2 concepte:
Scderea ponderal involuntar (SPIV)
Caexia
Scderea ponderal involuntar (SPIV)
SPIV = scdere ponderal neintenionat de cel puin 5% din greutatea corporal
obinuit ntr-o lun sau de cel puin 10% n 6 luni.
Etiologia SPIV cuprinde un numr aproape nelimitat de boli, dar 2/3 din cazuri
recunosc 3 mari cauze (the big 3):
Cancerul (35% din cazuri), 50% cu localizare digestiv i 50% extra-digestiv.
Bolile psihice (20% din cazuri) endogene (depresia, demenele) sau exogene
(addicia de nicotin, cocain, opiacee, amfetamin etc)
Boli gastro-intestinale non-maligne (10% din cazuri) precum hepatopatiile
cronice, pancreatita cronic, ulcerul peptic, edentaia, boala celiac etc.
Caexia
Caexia (gr, Kakos = ru, exis = stare, condiie) = pierderea excesiv n greutate,
mai ales prin pierderea masei musculare scheletice, n contextul unui reacii
inflamatorii cronice.
Caexia inaniie (care desemneaz pierderea n greutate prin deprivare caloric).
Etiologie:
Cancere cu diverse localizri
SIDA
Poliartrita reumatoid
Insuficiena cardiac congestiv
BPOC
Insuficiena renal cronic (n asociere cu malnutriia)
Supraponderalitatea: BMI = 25-29,9
Reprezint o zon gri deoarece riscul de a dezvolta diverse afecini ncepe s
creasc nc din acest interval de greutate corporal (ex. riscul DZ este semnificativ
crescut la BMI >25).
Cca 40% dintre romni sunt supraponderali!
Obezitatea = acumularea de esut adipos n exces, determinnd creterea
BMI > 30.
Gradul 1: BMI = 30-34,9
Gradul 2: BMI = 35-39,9
Gradul 3 (obezitatea morbid): BMI 40.
Epidemiologie: pandemie (globezitate)!
RO: n funcie de regiune, 25-35% din populaie este obez (locul 3 n EU).

Frecvena obezitii este mai mare la sexul feminin, mai ales in fazele importante ale
vieii sexuale (pubertate, sarcin, menopauz), adic in situaiile in care se produc
modificri neuro-endocrine, psihice, sociale si alimentare.
Etiologie: instalarea obezitii presupune conlucrarea a 3 categorii de factori:
Genetici
De mediu
Psihologici.
Caracterele semiologice ale obezitii
Severitatea (vide supra)
Dispunerea excesului adipos
Dispunerea esutului adipos:
1.Predominent la nivelul trunchiului i abdomenului (obezitate de tip android, tip
Falstaff, n mr) crete riscul cardio-vascular, de diabet zaharat (DZ), sindrom de
apnee de somn (SAS), litiaz biliar, gut i mortalitatea general. Se definete ca
perimetru abdominal la nivelul ombilicului >94 cm B i >80 cm F.
2.Predominent la nivelul bazinului i coapselor (obezitate de tip ginoid, n par)
crete riscul de varice i boal artrozic
Semnificaie clinic
Risc major: obezitatea abdominal!
Obezitatea abdominal presupune creterea rezistenei la insulin a esuturilor
periferice, element cheie n creterea riscului de:
Diabet zaharat
Ateroscleroz (HTA, boal coronarian, AVC)
Mortalitate general.
Obezitate = reducerea expectativei de via cu cca 10 ani!
Asocierea:
obezitate n mr + DZ + HTA + dislipidemie =
sindromul metabolic (cvartetul morii, Kaplan), avnd ca element etiopatogenic
comun creterea rezistenei tisulare la insulin.
Sindromul metabolic presupune o cretere a riscului de deces de cauz cardiovascular de peste 2 ori, la ambele sexe.
3.Proporionalitatea
Proporionalitatea = raportul dintre segmentele corporale, unul fa de celelalte i
fiecare fa de ntreg.
Proporiile normale ale corpului uman:
nlimea = lungimea capului X 7,5
Lungimea segmentului superior al corpului (de la vertex la simfiza pubian) =
cea a segmentului inferior al corpului (de la simfiza pubian la clcie)
Lungimea ambelor brae ntinse = nlimea
Distana de la vertex la arcadele orbitare = distana de la arcadele orbitare la
menton
Distana dintre ochi = lungimea ochiului.
La copil lungimea jumtii superioare a corpului este mai mare dect cea a
segmentului inferior (proporionalitate infantil, infantilism).
Modificrile proporionalitii
Constituia infantil:

-acondroplazia
-cretinismul tiroidian
Constituia anti-infantil (eunucoid):
-sindrom Marfan
-homocistinuria
-sindrom Klinefelter (sindrom XXY)
-sindrom adipozo-genital Frochlih
4.Somatotipul
Somatotipul = constituia morfologic a individului.
Conceptul de somatotip a fost creat pornind de la axioma c fiecare tip constituional
ar avea i caracteristici funcionale specifice, care ar constitui predispoziii pentru
anumite boli i pentru un anume fel de evoluie e acestora.
Exist numeroase tipologii, dar valoarea lor clinic s-a dovedit minim.
De uz clinic curent este clasificarea care recunoate 3 somatotipuri (simplificarea
clasificrii Mills, 1917):
1. Normostenic
2. Astenic
3. Hiperstenic
4. 1.Somatotipul normostenic = constituie echilibrat, proporionat.
5. Anatomic: stomacul este situat n partea stng a epigastrului, colecistul n
mijlocul hipocondrului drept, iar colonul nrmeaz cavitatea abdominal.
2.Somatotipul astenic = individ slab i longilin, cu cap alungit, profil ascuit, gt lung
i subire, umeri nguti, omoplai proemineni (scapulae aletae), torace lung i turtit
antero-posterior, bazin ngust, membre lungi i subiri.
esutul adipos subcutanat e slab reprezentat, iar muchii subiri i slab dezvoltai.
Anatomic: inima este aproape vertical pe linia median, diafragmul este mai
cobort, stomacul i colecistul jos situate, mai aproape de linia median, iar colonul
scurt.
Predispoziii posibile: vagotonie (bradicardie, hipotensiune, hipoglicemie, leucopenie
cu limfocitoz, hipersecreie gastric acid), hipofuncie hipofizar i corticosuprarenalian, psihoze de tip schizoid.
3.Somatotipul hiperstenic = indivizi de statur mijlocie sau mic, dar robuti,
viguroi, cu cap mare i rotund, gt scurt, umeri largi i drepi, torace scurt i
bombat, abdomenul i bazinul voluminoase, iar membrele scurte i musculoase.
Anatomic: inima este orizontalizat prin ridicarea diafragmului, stomacul i colecistul
mai lateral, colonul lung.
Predispoziii posibile: obezitate, hipertonie simpatic (tahicardie, hipertensiune,
hiperglicemie, leucocitoz), hiperlipemie, hiperuricemie, litiaz biliar, psihoze de tip
maniaco-depresiv.
5.Diformitile
Orice diformitate (i.e., tulburri de static vertebral, asimetrii, amputaii, cicatrici,
tatuaje etc) trebuie consemnat n foaia de observaie sau fia bolnavului, putnd
avea legtur cu afeciunea prezent.
6.Atitudinea

Atitudinea = postura corpului pacientului aflat n ortostatism (gr, orthos = n

picioare, drept) / clinostatism (gr, kline = pat).
Atitudinea normal este activ i liber. Ea rezult dintr-un tonus de repaus normal al
musculaturii scheletice, cu tonus maxim n muchii antigravitaionali.
Atitudinea patologic
Atitudinea pasiv (adinamic) = poziie de decubit (lat, decumbere = a se
ntinde) flasc, caracteristic bolilor grave i produs de pierderea global a
tonusului muscular.
Atitudinea forat = poziie nefireasc a corpului adoptat fie (a) din cauza
tulburrilor de tonus muscular, fie (b) din necesitatea de a ameliora diverse
simptome (durerea, dispneea)
(a) Atitudinea de statuie i n semn de ntrebare din sindromul extrapiramidal
hiperton-hipokinetic (Parkinson) se datoreaz predominenei hipertoniei
(contracturii) pe musculatura axial i rizomielic a staticii i echilibrului
(muchii cefei, ai gutierelor vertebrale i ai centurilor scapular i pelvin).
Hipertonia este global (intereseaz aproape n mod egal i flexorii i
extensorii) i se accentueaz la schimbarea posturii (ex: ridicarea din poziie
eznd, nclinarea corpului nainte etc) = semnul contorului Froment
Sir William Richard Gowers Boala Parkinson (schi din A Manual of Disease of the
Nervous System)
Opistotonusul = contractura generalizat a musculaturii scheletice, astfel nct
corpul intr n extensie forat, sprijinit doar pe cap i clcie, descriind un arc de
cerc. Opitototnusul poate fi observat n
Tetanos
Meningite
Hemoragii subarahnoidiene
Tumori de fos posterioar
Intoxicaia cu stricnin
Efect advers la metoclopramid
Isterie.
Postura hemiplegic din boala cerebro-vascular (post AVC) = paralizia unei jumti
a corpului, cu hipertonie pe flexorii membrului superior (care se afl n flexie i
rotaie intern) i pe extensorii membrului inferior. Pentru a pi cu membrul
paralizat, pacientul l circumduce, halucele pstrnd n permanen contactul cu solul
(mers cosit).
(b)Posturi forate antialgice:
Poziia n coco de puc = decubit lateral, cu capul n hiperextensie, gambele
flectate pe coapse i acestea pe abdomen (colica renal, meningite).
Decubitul ventral este adoptat de unii ulceroi n criz.
Decubitul dorsal cu coapsele i gambele flectate, evitnd orice micare, este
caracteristic peritonitei.
Poziii forate antidispneice:
Ortopneea caracterizeaz afeciunile cardiace cu insuficien ventricular
stng i astmul bronic n criz. Pacientul st la marginea patului sau cu
cptiul ridicat, cu capul nclinat pe spate, sprijinit n brae . n aceast poziie

hematoza se amelioreaz deoarece o parte a volumului circulant trece n

prile declive, uurnd munca inimii, iar musculatura respiratorie accesorie
poate intra n aciune.
Decubitul lateral este caracteristic unor afeciuni pleuro-pulmonare. Astfel, n
pleurezii, la debutul bolii, cnd pleura este inflamat, pacientul va evita
decubitul lateral pe partea afectat datorit durerii; ulterior, pe msur ce
lichidul se acumuleaz n cavitatea pleural i plmnul este compromis
funcional, pacientul va sta culcat pe partea afectat pentru a permite
plmnului funcional expansiunea optim. n supuraiile bronhopulmonare,
bolnavii prefer decubitusul pe partea afectat, deorece astfel evit drenarea
secreiilor bronice purulente i declanarea crizelor de tuse.
7.Faciesul
Faciesul reunete
noiunea de fizionomie = ansamblul structural al feei
cu cea de mimic = expresia psihomotric a feei care reflect starea i
reaciile psihice ale persoanei.
Modificrile faciesului
Sunt consemnate n bolile majoritii organelor i sistemelor.
Lista care urmeaz este fatalmente incomplet.
1.Faciesul n bolile respiratorii
Faciesul vultuos, caracterizat prin congestia intens a feei, apare n bolile febrile i
mai ales n pneumonia franc lobar. n aceasta din urm, uneori, roeaa afecteaz
numai pometele homolateral congestiei i se asociaz cu herpes naso-labial de
aceeai parte.
Cancerul apexului pulmonar implic prin extensie:
Plexul brahial
Pleura parietal
Corpii vertebrali cu care vine n raport direct
Primele 3 coaste
Lanul simpatic paravertebral
Ganglionul stelat (ganglionul simpatic inferior).
Datorit acestei particulariti anatomice, hemifaciesul de aceeai parte cu tumora
prezint
Ptoz palpebral, mioz i enoftalmie (semnul Claude-Bernard-Horner)
Anhidroz.
Modificrile faciale menionate mpreun cu:
Durerea local intens, asociat cu parestezii, care iradiaz spre gt i cap
i/sau n axil, spre marginea intern a scapulei i pe traiectul nervului cubital
(marginea intern a membrului superior i ultimele 2 degete)
Pierderea forei i, ulterior, atrofia muchilor intrinseci ai minii,
= sindromul Pancoast-Tobias.
Faciesul n bolile cardio-vasculare
Faciesul mitral, caracteristic stenozei mitrale, prezint cianoz cu nuan rozat a
pomeilor (prin dilataie veno-capilar superficial), asociat cu cianoza buzelor,
nasului i urechilor

Faciesul n bolile digestive

Faciesul peritoneal (hipocratic) este palid, cu obrajii supi, ochii nfundai n orbite,
ncercnai, buzele i urechile cianotice, nasul ascuit, proeminent, buzele uscate i
plesnite. Cea mai frecvent afeciune n care se observ faciesul hipocratic este
peritonita acut prin perforaia unui viscer cavitar (ulcer, apendicit), dar el poate
surveni i n gastroenteritele grave sau toxiinfeciile alimentare, deoarece la
producerea sa particip trei factori comuni: deshidratarea, febra i starea toxicoseptic.
Faciesul cirotic, adesea emaciat (lat, macer = slab), are trsturi atone, cu pielea
galben-brun, buzele carminate, limba depapilat, lcuit, de nuan zmeurie, prul
uscat i friabil.
Faciesul n bolile renale
Faciesul renal ,caracteristic insuficienei renale cronice, este palid sau palid-teros,
umflat, buhit, cu anul nazo-labial disprut, fantele palpebrale micorate, nasul
turtit. Aceste modificri confer feei un aspect copilros i inexpresiv.
Faciesul n colagenoze
Faciesul lupic este caracterizat prin placardul eritematos centrat pe eaua nasului i
extins pe ambele regiuni malare (de unde forma de fluture). Este cel mai adesea
condiionat de expunerea la soare (fotosensibil).
Faciesul de icoan bizantin, caracteristic sclerodermiei, este imobil, cu micorarea
orificiului bucal (ceea ce jeneaz alimentaia i vorbirea), buze subiate, limba
atrofiat, indurat, cu frul lingual scurtat. Pielea este dur, rigid i nu poate fi
plicaturat.
Facies sclerodermic: micorarea aperturii bucale
Faciesul n bolile endocrine
Faciesul hipertiroidian (basedowian) este frapant prin expresia de spaim imprimat
de protruzia globilor oculari (exoftalmie), ceea ce face s se vad sclerele albe
deasupra irisului. Tegumentele sunt subiate i adesea acoperite de picturi de
sudoare, iar buzele pot prezenta un tremor fin.
Faciesul hipotiroidian (mixedematos) este palid, cu pielea aspr i ngroat datorit
depunerii de mucoid n esutul celular subcutanat. Trsturile devin inexpresive,
mongoloide, iar mimica este absent. Prul este aspru, friabil i decolorat, iar cel din
treimea extern a sprncenelor lipsete. Limba este hipertrofiat i prezint
amprente dentare pe margine.
n mixedemul congenital, faciesul este caracteristic:
Frunte joas, trapezoidal
Ochi mici, enoftalmici, cu hipertelorism
Nas mic, cu rdcina nfundat, trilobat
Gur mare, cu buze groase, rsfrnte (macrocheilie), macroglosie i dentiie
incomplet.
Faciesul acromegalic este patognomonic: trsturile sunt grosiere, prin
hipertrofia boselor frontale, a maxilarului inferior cu mentonul proeminent
(prognatism), a lobului nasului i urechilor. Buzele sunt rsfrnte, iar limba mult
ngroat i lrgit prezint pe margini amprente dentare.
Faciesul cushingoid apare n hipersecreia de glucocorticoizi (sindromul Cushing) i n
supradozarea iatrogen de corticoizi. Faa este rotunjit, n lun plin, cu pomeii

edemaiai i roii dnd un fals aspect de sntate i prosperitate. Uneori, la nivelul

pomeilor apar varicoziti i acnee. La femei, buza superioar i mentonul prezint
pilozitate (virilism pilar).
CONTIINA & TULBURRILE SALE
Definiie
Contiina = funcia SNC care asigur percepia informaiilor provenite din mediul
extern si intern.
Pragmatic, contiina normala = fie starea vigil n care acioneaz fiina uman, fie
somnul din care trezirea se realizeaz cu uurin.
Clasificarea tulburrilor de contiin
1.Scderea (limitarea) contiinei:
Torpoarea (letargia)
Obnubilarea
Supoarea
Delirul
2.Pierderea contiinei:
De scurt durat: sincopa
De lung durat: coma, starea vegetativ i moartea cerebrala.
1.Scderea (limitarea) contiinei
Etiologie
1.Bolile febrile
2.Intoxicaiile
3.Tulburri metabolice (diabet zaharat, insuficien renal, insuficien hepatic
etc)
4.Boli neurologice (encefalite, meningite, tumori cerebrale etc)
5.Boli psihice (schizofrenie, melancolie etc)
1.1.Torpoarea (letargia)
Torpoarea (lat, torpere = a nepeni) sau letargia (gr, lethe = uitare) = somnolen
exagerat din care pacientul poate fi trezit prin stimulare moderat. Odat trezit,
pacientul rspunde adecvat, dei mai lent, la ntrebri sau comenzi, dar adoarme
imediat ce nu mai este solicitat.
1.2.Obnubilarea
Obnubilarea (lat, obnubilare = a se nnora, a se ntuneca) = stare similar
torpoarei, de care se deosebete prin aceea c, odat trezit, pacientul se dovedete
dezinteresat de mediu, incapabil s-i fixeze atenia i lent n raionamente i reacii
(nu nelege ntrebrile, d rspunsuri incomprehensibile sau afirm c nu tie sau
nu rspunde de loc).
1.3.Stupoarea
Stupoarea (lat, stupere = a cdea n nesimire) = somnolen exagerat din care
pacientul poate fi trezit doar de stimuli puternici. Odat trezit, pacientul se dovedete
dezorientat temporo-spaial i prezint tulburri de memorie (= este confuz,adic nu
poate preciza circumstanele n care s-a instalat boala, confund faptele i
identitile etc). Privirea pacientului este fix, incapabil s reflecte vreo reacie
afectiv sau intelectual (rtcit).

1.4.Delirul
Delirul = tulburare de contiin care se instaleaz rapid (ore / zile), n contextul
unei boli organice, este variabil n timp i se poate asocia cu:
Dezorientare spatio-temporal i tulburri de memorie (= stare confuzional)
Agitaie psiho-motorie / apatie
Tulburri de percepie (iluzii i halucinaii)
Labilitate emoional (anxietate / euforie)
Semne neurologice (tremor, asterixis, mioclonii etc)
Tipuri de delir:
Hiperactiv = delir asociat cu agitaie psiho-motorie i halucinaii
Hipoactiv = delir asociat cu apatie
Mixt = delir care fluctueaz de la aspectul hiperactiv la cel hipoactiv.
Principala problem n diagnosticul delirului este diferenierea acestuia de afeciunile
psihiatrice primitive (demen, schizofrenie, depresie endogen etc).
Argumente pentru diagnosticul de delir:
Debutul acut
Absena antecedentelor psihiatrice SAU Modificarea acut a simptomelor
psihice la pacienii cu antecedente psihiatrice
Halucinaii exclusiv vizuale
EEG: ritm lent difuz (excepie: delirium tremens activitate rapid) sau
descrcri epileptiforme.
10-30% din pacienii internai n servicii medicale prezint delir.
Factori de risc:
Vrstele extreme (btrnii i copiii)
Comorbiditile multiple
Medicaia multipl
Deprivarea de somn
Intreruperea brutal a consumului de alcool / droguri
Post-chirurgical (intervenii pe cord, old sau transplant)
Ari
Malnutriia
Boli hepatice cronice
Dializa
Boala Parkinson
Demena
SIDA
Status post-AVC.
Delirul este o stare auto-limitat n condiiile tratamentului de baz al afeciunii
organice subiacente.
2.Pierderea de scurt durat a contiinei
2.1.Sincopa
Sincopa (gr, synkope = contracia unui cuvnt) = pierderea brutal a contiinei i a
tonusului postural, de scurt durat i remis spontan.
Nici o alt stare patologic nu seamn cu moartea clinic att de mult ca sincopa,
doar c din ultima pacientul i revine rapid, n decurs de cteva sec / min. Pierderea
contiinei, fie ea i tranzitorie, provoac o grav anxietate pacienilor, martorilor,
familiei, dar i medicilor!
Epidemiologie

Sincopa constituie motivul prezentrii n serviciile de urgen n 1-3% din cazuri

i 6% din motivele de internare.
Se apreciaz c 20-50% din aduli sufer cel puin o sincop de-a lungul vieii,
dar muli nu se prezint la medic.
Sincopa este mai frecvent la vrstnici, 75% dintre persoanele de peste 70 ani
prezentnd cel puin un episod.
Etiologie
Datorit semnificaiei prognostice radical diferite, cauzele sincopei se mpart n 2
mari categorii:
Cardiace
Non-cardiace.
Cauzele cardiace produc cca 30% din totalul sincopelor. Acestea pot fi:
1. Mecanice sau structurale
2. Aritmice.
1. Cauze mecanice sau structurale:
valvulopatii (mai ales stenoza aortic sau mitral)
infarctul acut de miocard
disecia acut de aort
cardiomiopatia hipertrofic
mixomul atrial
embolia pulmonar
pericardita.
. Cauze aritmice:
boala nodului sinusal
blocurile atrio-ventriculare gradul II-III
tahicardia ventricular
malfuncia de pacemaker.
Cauzele non-cardiace pot fi subdivizate n 3 categorii:
1. Cauze reflexe
2. Hipotensiunea ortostatic (= scderea TA sistolice cu 20 mm Hg sau a celei
diastolice cu 10 mm Hg n primele 3 minute de la trecerea din clino- n ortostatism).
3. Cauze cerebro-vasculare.
1. Cauze reflexe:
sincopa vaso-vagal
hiperreactivitatea sinusului carotidian
sincopa situaional.
Acestea sunt responsabile de cca 40% din sincope.
2. Hipotensiunea ortostatic poate fi:
primar (disautonomii, boala Parkinson)
secundar (depleiile de volum, alcoolul, drogurile, diabetul zaharat, neuropatia
din amiloidoz).
Hipotensiunea ortostatic este implicat n cca 10% din sincope
Cauze cerebro-vasculare:
atacul ischemic tranzitor
sindromul defileului subclavicular
migrena.
Contribuia acestora nu depete 1% din totalul sincopelor.
Dup completarea examenului clinic i a investigaiilor, n funcie de limitele tehnice
ale diverselor servicii, 15-30% din cazuri rmn totui de cauz necunoscut
(idiopatice).
Patogenie

Sincopa este manifestarea clinic a unei hipoperfuzii (anoxii) cerebrale

pasagere. Aceasta poate surveni prin 2 mecanisme:
Scderea brusc a debitului cardiac
Scderea brusc a rezistenei periferice.
n majoritatea strilor sincopale, cele 2 mecanisme coexist!
Scderea brusc a debitului cardiac se poate datora:
Stopului cardiac tranzitor (sindromul Adam-Stokes din blocul AV grad III)
Scderii marcate a debitului btaie (stenoza aortic, infarctul acut de miocard,
stenoza mitral, tahiaritmiile cardiace)
Scderea brusc a rezistenei periferice caracterizeaz sindroamele de
hipotensiune ortostatic primare i secundare.
Sincopa trebuie considerat la fiecare pacient drept o consecin
multifactorial i de aceea nu trebuie ignorate alte cauze potenial severe,
inclusiv la pacienii tineri.

n 1993 baschetbalistul Reggie Lewis de la Boston Celtics, care suferea stri sincopale i
avea tilt-testul pozitiv (ceea ce pleda pentru o etiologie non-cardiac, reflex a sincopei) a
decedat subit, la 28 ani, prin fibrilaie ventricular, jucnd baschet!
La pacienii tineri cauze potenial maligne pot fi:
cardiomiopatia hipertrofic
patologia congenital a valvei aortice
tahicardia ventricular idiopatic
displazia de ventricul drept
sindromul de QT prelungit, congenital sau indus medicamentos.
Caractere semiologice
Pierderea de contiin i tonus postural.
Modalitatea de debut.
Simptomele prodromale.
Factorii precipitani.
Durata.
Modul remisiei
Recurena.
Pierderea de contiinei i tonus postural sunt elementele definitorii ale sincopei, prin
urmare ele trebuie bine documentate prin anamneza pacientului, a aparintorilor sau
oricror altor martori ai episodului sincopal.
Pacientul i poate reaminti ceea ce i s-a ntmplat sau poate prezenta amnezie pentru
episodul sincopal.
Pierderea contiinei este nsoit ntotdeauna de pierderea brusc a tonusului muscular i
de cdere neprotejat (spre deosebire de leinul pitiatic), datorit creia cca 1/3 din pacieni
sufer diverse leziuni traumatice.
In cursul sincopei se remarc flasciditatea muscular, dar, dac ischemia cerebral se
prelungete, se poate instala o contractur tonic, urmat de cteva convulsii clonice,
pretnd la confuzie cu criza epileptic grand mal.
Modalitatea de debut este ntotdeauna brusc, n stare de aparent sntate sau la
pacieni cu afeciuni cronice cunoscute. Identificarea anamnestic a acestor afeciuni
poate fi crucial pentru diagnosticul etiologic al sincopei.
Simptomele prodromale sunt inconstante.
Acestea pot fi reprezentate de:
Ameeli
Tinitus (lat, tinnitus = a suna, a iui) = iuit n urechi
Greuri
Tulburri vizuale (negru n faa ochilor)
Transpiraii profuze

Factorii precipitani sunt identificai inconstant, dar constituie elemente importante

pentru diagnosticul etiologic al sincopei.
Acetia pot fi:
Strile emoionale extreme
Tusea
Defecaia
Miciunea
Micrile brute ale capului
Deshidratarea
Efortul
Senzaie de pericol iminent.

Durata sincopei este de maxim 2-3 min. Sincopa este ntotdeauna tranzitorie.
Pierderea contiinei care depete 5 min nu este niciodat o sincop !!
Modul remisiei: la reluarea contiinei pacientul poate prezenta o scurt perioad de
confuzie, dup care i revine, acuznd:
Anxietate
Astenie
Adinamie.
Dup remisia sincopei, examenul fizic consemneaz de obicei:
Tahicardie
Facies palid / vultuos.
Recurena: Este foarte important aprecierea frecvenei i numrului de episoade
sincopale.
Recurena nalt pe parcursul unei perioade ndelungate de timp, indic un risc mic de
mortalitate cardiac, putnd fi invocate: o cauz neuro-cardiogen, o disfuncie
autonom sau una psihiatric.
Pacienii cu episoade sincopale izolate (mai puin de 3) sau cu un istoric scurt de
recuren, sunt supui unui risc nalt pentru moarte subit
Forme clinice
Sincopele de etiologie cardiac:
1.Sincopa din stenoza aortic:
Survine la efort deoarece debitul cardiac nu poate crete imediat i corespunztor
efortului
Exist frecvent simptome premonitorii de tipul dispnee progresiv, durere
retrosternal de tip anginos etc
Nu se nsoete de convulsii
2.Sindromul Adams-Stokes = sincopa survenit n cursul aritmiilor cardiace (bradi- sau
tahiaritmii) extreme.
Pierderea contienei este precedat de paloare facial instalat brusc i tulburri de
vedere (negru n faa ochilor)
Frecvent convulsii
Respiraia rmne normal pe perioada sincopei, aa nct, la revenire, faciesul
pacientului se nroete (Flush) deoarece este reluat pomparea sngele oxigenat n
reeaua cutanat n care a intervenit anterior vasodilataia hipoxic.
3.Sincopa din mixomul atrial:
Survine la schimbarea poziiei care face ca tumora pediculat (dezvoltat cel mai
frecvent n AS) s obstrueze orificiul mitral i s mpiedice umplerea diastolic a VS
Pierderea contiinei e precedat de dispnee i cianoz instalate brutal datorit
hipertensiunii pulmonare acute
Sincopele de cauz non-cardiac:

1.Sincopa vaso-vagal se produce prin creterea reflex a eferenei vagale i cardioinhibiie:

Este mai frecvent la femeile < 40 ani, cu labilitate vegetativ accentuat i fr
patologie organic cardiac / extracardiac
Se instaleaz ntotdeauna dup stri emoionale extreme, pozitive sau negative,
ortostatism prelungit, n aglomeraie, cldur sau dup o durere acut
Prezint prodroame de tip vegetativ (greuri, vrsturi, paloare, transpiraii, ameeal)
Nu se asociaz cu convulsii
Revenirea este lent, cu astenie i anxietate reziduale
Este repetitiv
2.Sincopa prin hiperreactivitatea sinusului carotidian (HSC) se produce att prin efect
cardioinhibitor, ct i vasodilatator. Este foarte rar. Clinic:
Predomin la brbatul > 40 ani, frecvent cu ateroscleroz i HTA
Este declanat de o micare brusc a capului, presiunea n timpul brbieritului, un
guler prea strns etc
Nu exist simptome prodromale
Se poate nsoi de convulsii
Este urmat de astenie i somnolen care pot dura pn la 24 h.
3.Sincopa situaional = sincopa declanat dup miciune, defecaie tuse sau, mai rar,
deglutiie. Stimuli care acioneaz asupra receptorilor din peretele vezicii urinare, bronii etc
cresc sctivitatea eferenei vagale determinnd vasodilataie sistemic brusc i
cardioinhibiie. Clinic:
Mai frecvent la brbaii > 40 ani, mari fumtori (sincopa de tuse) sau dup un exces
de alcool (sincopa post-micional)
Rareori convulsii
Revenire complet, fr simptomatologie post-accesual i amnezie retrograd.
4.Sincopa din hipotensiunea ortostatic se explic prin deficitul de autoreglare a
circulaiei cerebrale la cderea gravitaional a 300-700 ml de snge din torace n
membrele pelvine. Clinic:
Este mai frecvent > 40 ani, mai ales la diabetici, alcoolici i persoanele aflate sub
tratament cu anticolinergice, antihistaminice, anti-hipertensive, diuretice, nitrii
organici, neuroleptice etc
Pierderea de contiin se instaleaz la ridicarea din clinostatism.
Abordarea pacientului care a prezentat una / mai multe sincope
Examenul clinic trebuie s vizeze 3 mari aspecte:
1.Certitudinea c episodul de pierdere a contiinei a fost cu adevrat o sincop.
2.Detalierea caracterelor semiologice ale sincopei.
3.Identificarea unei afeciuni cardiace sau a riscului de boal cardiac.
Diagnosticul diferenial al sincopei
Lipotimia (leinul) este, de fapt, o presincop, un fenomen clinic mai puin sever,
dar etio-patogenic similar sincopei, caracterizat prin perturbarea incomplet a strii de
contiin.
Cataplexia este un simptom al narcolepsiei i presupune scderea brusc a tonusului
muscular ca rspuns la o emoie, cum ar fi furia, frica, bucuria, rsul sau surpriza.
Uneori cataplexia poate cauza cderea.

Atacurile de cdere (drop atacks), patognomonice pentru insuficiena arterial

vertebro-bazilar, constau n cderi brute, legate adesea de micrile capului, fr
pierderea contiinei, bolnavii ridicndu-se imediat i frecvent prezentnd echimoze la
nivelul genunchilor.

Pseudosincopa psihogen (leinul pitiatic) survine la tineri, numai n public i cu o

recuren nalt.

AVC carotidian se manifest rar prin stri sincopale.

Criza epileptic grand mal poate fi confundat cu sincopa prelungit care se

asociaz cu convulsii tonico-clonice, dar criza epileptic dureaza mai mult i sfrete
prin coma postcritic.

Dac anamneza nu va descoperi cheia diagnosticului, este puin probabil c acest

lucru va fi obinut cu ajutorul unei baterii de investigaii costisitoare.
Semnificaie clinic
Sincopele de genez cardiac presupun rat nalt a mortalitii i risc sporit de moarte
subit. Lipsa unei diferene eseniale ntre rata mortalitii bolnavilor cu sincope cardiogene
i a celor cu aceeai patologie cardiac, dar fr stri sincopale, demonstreaz c doar
severitatea bolii cardiace este factor predictiv pentru mortalitate.
3.Pierderea de lung durat a contiinei
3.1.Coma
Coma = pierderea persistent a capacitii de trezire (vigilizare):
q Ochii sunt nchii
q Alternana veghe - somn este disprut
q Stimularea pacientului, chiar viguroas, nu produce semne ale unui
rspuns psihic
q n cel mai bun caz se obin rspunsuri reflexe.
Etiologie
1.Leziuni organice - procesele expansive, produc distorsiuni cerebrale care altereaz
circulaia LCR si cea sanguin si altereaz autoreglarea circulaiei cerebrale
leziuni supratentoriale
leziuni subtentoriale
2.Tulburri funcionale (metabolice sau toxice): alcoolism, hipoglicemie, uremie,
encefalopatie hepatic, uremie, intoxicaii exogene.
Patogenie
Comele pot fi explicate prin 4 mecanisme:
1. Suferinta difuza / multifocala intinsa : scoarta alterata difuz functional si/sau
structural; suprimarea circuitelor cortico-subcorticale - soc reticular
2. Leziuni directe ale SRAA
3. Deconectari intinse cortico - subcorticale
4. Suferinte difuze, metabolice
Aprecierea profunzimei comei
Gradul 1: reflexele de aprare, cele automate (reflexele proprioceptive) i timpii deglutiiei
sunt conservai. Leziunea se afl in partea superioar a trunchiului cerebral
Gradul 2: reflexele de aprare abolite, cele automate conservate, timpul 1 al deglutiiei
abolit. Leziunea este situat medio-pontin.
Gradul 3: reflexele de aprare i automate sunt abolite, timpul 1 al deglutiiei este abolit, al
2-lea intrziat. Leziunea se afl n partea inferioar a punii.
Gradul 4: toate reflexele de mai sus abolite, midriaz fix, flasciditate muscular i semnul
Babinski prezent bilateral. Leziunea este situat in partea superioara a bulbului.
Astazi s-a impus pe scar internaional Glasgow Coma Scale (Teasdale si Jennett, 1974)
care:
Presupune manevre clinice foarte simple
Asigur o acuratee suficient n evaluarea comelor, indiferent de etiologia lor
Permite compararea numeric a diverilor examinatori, eliminnd factorul subiectiv
Permite testarea imediat si repetat.
Scorul Glasgow (GCS)
Deschiderea ochilor:
Spontan
4
La comand verbal
3
La durere
2
Nu deschide
1
Rspuns verbal:

 Orientat
5
Confuz
4
Cuvinte nepotrivite
3
Sunete incomprehensibile
2
Nu rspunde
1
Rspuns motor:
La comand
6
Localizeaz stimulul dureros
5
Flexie necoordonat
4
Decorticare
3
Decerebrare
2
Areactiv
1
Scorul GCS are valoare evaluativ si prognostic.
Este uor calculabil prin sumarea punctajului obinut pentru reacia ocular (O), verbal (V) i
motorie (M):
Normal: 15 puncte
Coma: < 8 puncte
Gradul 1: 7-8 puncte
Gradul 2: 5-6 puncte
Gradul 3: 4 puncte
Gradul 4: 3 puncte (total areactiv, O1,V1,M1).
Diagnostic diferenial
Sindromul locked-in
Mutismul akinetic
Catatonia
Starea vegetativa prelungita
Locked - in syndrome
constiena pstrat
tetraplegie, paralizii ale nervilor cranieni
poate comunica doar prin clipire i micarea ochilor pe vertical
cauze: leziuni pontine prin infarct, hemoragie, demielinizare, tumori,intoxicatii
Mutismul akinetic
aparen de bolnav contient
nu vorbete
este imobil
nu este paralizat
Etiologie: leziuni bilaterale in lobii frontali, tulburri ale corelaiei ntre sistemul limbic
i cortex, leziuni ale substanei cenuii profunde din diencefal.
Catatonia
Apare n boli psihice : boli afective sau n psihoze organice ( alcoolism, encefalite,
intoxicaii)
Stare de constiin pstrat
Decubit, imobilitate,
i reaminteste episodul
Incontinen.
3.2.Starea vegetativ prelungit (SVP)
SVP = starea care survine la unii pacieni aflai in com, care se caracterizeaz prin
perioade n care ochii rmn deschii, dar, pe o perioad 1 lun, nu exist nici o dovad c
Exist contiina de sine sau a mediului
Interaciune cu ceilali
nelegere sau exprimare lingvistic.
Etiologie
Se suprapune peste cea a comelor.Leziunile dominante se afl la nivelul talamusului i
substanei albe subcorticale.

Semnificaie clinic
Cea mai ampla cazuistic publicat ( 754 cazuri) arat c la un an de la declararea SVP
23% din pacieni se aflau nc n SVP
34% decedaser
43% i recptaser contiina (marea majoritate afazici, hrnii artificial i cu
capacitate de comunicare foarte limitat).
Durata medie de supravieuire a celor aflai timp de 1 luna in SVP = 2-5 ani (anecdotic
supravieuiri i de >20 ani).
3.3.Moartea cerebral
Moartea cerebral = dispariia tuturor funciilor sistemului nervos central, inclusiv cele ale
trunchiului cerebral.
Etiopatogenie
n cazul unei injurii severe a sistemului nervos central (prin traumatism, hipoxie, hemoragie,
ischemie, proces nlocuitor de spaiu), se declaneaz o serie de verigi fiziopatologice care
pot duce n final la moarte cerebral:
edem cerebral
cresterea presiunii intracraniene (eventual cu efect de mas)
herniere cerebrala, cu modificari circulatorii i funcionale importante.
Clinic, apar pierderea contiinei, insuficien respiratorie, cu accentuarea n cerc vicios a
hipertensiunii intracraniene i a ischemiei cerebrale.
n final
este abolit funcia cerebral, cu aplatizarea traseului EEG
este suprimat circulaia cerebral, cu leziuni neuronale de autoliza.
Criteriile de diagnostic ale morii cerebrale
American Academy of Neurology (1995)
1. Stare de com
2. Cunoaterea cauzei de com
3. Excluderea unor cauze reversibile de com: hipotermie, intoxicaii medicamentoase,
tulburri hidro-electrolitice, tulburri endocrine
4. Absena reflexelor de trunchi cerebral (ciliar, cornean, fotomotor, oculocefalogir,
oculovestibular, tuse, deglutiie, vom, absena clipitului, absena micrilor oculare
spontane sau provocate, pupile in poziie intermediar sau dilatate)
5. Absena rspunsului motor
6. Apnee
7. Evaluarea pacientului trebuie repetat la 6 ore, cu meninerea diagnosticului
8. Testele adiionale paraclinice sunt necesare doar cand examinarea clinic nu este pe
deplin concludent.
9. Practic, dup Prof. Constantin Arseni, hipotonia i lipsa de transparen a corneei =
leziunea a cuprins teritoriul bulbo-medular al trigemenului = moarte cerebral.