Boli genetice X-lincate dominante

Brusc, o fetita in varsta de aproape 2 ani nu mai vorbeste si nu mai merge.

Curand ea nu-si mai poate folosi mainile.
Mai tarziu, nu mai poate respira foarte bine, tremura in crize (adica are convulsii) si
poate chiar muri.
Este dificil de inteles, cum asa ceva se poate intampla unui copil aparent normal, dar
acestea au loc in cazul sindromului Rett (RTT).
SINDROMUL RETT
Boala a sistemului nervos
In cadrul sindromului are loc o regresie a dezvoltarii, in special a expresivitatii limbajului
si a folosirii mainilor
Produsii de conceptie de sex masculin nu sunt viabili (avort, fat nascut mort), gena
transmisa X-lincat dominant fiind deci letala.
Incidenta este de 1 la 10 000 de fetite nou-nascute.
Prevalenta este crescuta in familii din Norvegia, Suedia si Nordul Italiei.
MECP2 (methyl-CpG-binding protein 2) este gena implicata in aparitia sd. Rett
Cele mai importante izoforme, MeCP2A (486 aminoacizi) si MeCP2B(498 aminoacizi) sunt
produse prin splicing alternativ: MeCP2B nu contine informatia din exonul 2
Situsurile (insulele) CpG
Regiuni ale ADN-ului bogate in citozina si guanina.
"CpG este prescurtarea de la "CfosfatG", indicand linearitatea celor doua baze
azotate pe aceeasi catena (p de la phosphate,engl.)
Metilarea citozinei in dinucleotidele CpG (din regiunea promotor) inhiba activitatea genei,
mecanism inclus in fenomenele de reglare epigenetica, numit si amprentare genomica
70% to 80% din totalul de citozine din insulele CpG sunt metilate
Denumirea genei MECP sugereaza exact metilarea citozinei
NB! Gena este MECP, iar produsul activitatii ei, proteina este MeCP
Proteina MeCP2 este importanta in dezvoltarea normala a functiilor cerebrale
Ea intervine in realizarea legaturilor sinaptice
Care este functia normala a proteinei MeCP2?
Functia MeCp2 nu este complet descifrata.
Proteina regleaza exprimarea unor gene prin modificarea conformatiei cromatinei. Aceste
gene sunt implicate in fiziologia cerebrala.

 Desi prezenta in tot organismul, proteina MeCP2 este importanta pentru neuronii
maturi, intervenind in pastrarea conexiunilor (sinapse) dintre acestia.
MeCP2 pare sa intervina in procesarea ARNm, respectiv in matisarea alternativa
(splicing); la nivel cerebral matisarea alternativa este un moment crucial pentru o
comunicare normala intre neuroni.
MeCP2 inhiba activitatea (transcriptia) altor gene
Deci, MeCP2 este un represor transcriptional
Proteinele cu un fragment (domeniu) ce se leaga de insulele CpG metilate intra in
categoria proteine MBD (methyl-binding-proteins) si majoritatea sunt implicate in
controlul transcriptiei. La vertebrate s-au descris, 5 proteine ca fiind membre ale familiei
MBD: MBD1, MBD2, MBD3, MBD4 and MECP2
MeCP2 pare sa fie importanta si in dependenta de cocaina, desi mecanismul nu este inca
elucidat.
In sindromul Rett proteina MeCP2 nu este functionala la nivel cerebral.
Deci, metilarea dinucleotidelor CpG in ADN-ul genomic este un mecanism epigenetic
fundamental de control al exprimarii genice la vertebrate
Proteina MeCP2 se leaga de citozinele metilate simetric din oligonucleotide CpG
singulare
Unii autori considera ca in sistemul nervos periferic functia proteinei MeCP2 anormale
poate fi preluata de alta proteina de tip MBD.
MeCP2 (in dreapta);
Zonele cu afinitate mare pentru metil-citozina sunt colorate in rosu
In galben gruparile simetrice metil de la nivelul CpG intr-o molecula de ADN de tip B (in
stanga).
Situsul de legare este pozitionat in incizura mare (se stie ca, la nivelul incizurii mici se
fixeaza histonele si in incizura mare se fixeaza molecule proteice reglatoare) a ADN-ului
tip B. Bucla L1 (si alte parti) se dispune aproape de scheletul glucidofosforic. Lanturile
laterale de Tyr34 si Asp32 pot veni in contact cu metil-CpG

SINDROMUL RETT= PRIMA BOALA EPIGENETICA IDENTIFICATA

Gena MECP2 este localizata Xq28 si codifica MeCP2
Gena contine 4 exoni, care sunt matisati alternativ in cele 2 izoforme ale proteinei
Deletia aminoacizilor 157162 din MeCP2, ce se gasesc la nivelul buclei (loop in imaginea
anterioara) din structura proteica, conduce la pierderea capacitatii de legare a proteinei la
nivelul citozinelor metilate din insulele CpG
Peste 300 mutatii (heterogenitate alelica) au fost identificate in sindromul Rett
La nivelul MECP2 acestea pot fi:
Nonsens
Cu sens gresit (engl. missense)
Frame-shift determinate
Mai ales de frecvent intalnita tranzitie CT
Dar si prin deletii si insertii
Caracteristice sunt si deletiile multiexonice
Informatii suplimentare
Proteina MeCP2 are o zona TRD (transcriptional repression domain) ; TRD leaga
corepresorul Sin3A, dezacetilaze histonice HDAC si alte proteine, astfel luand nastere
complexul de represie.
MeCP2 actioneaza concertat cu celelalte structuri

 Cand lizina histonelor H3 si H4 pierde gruparile acil (dezacetilare) structura cromatinei

se schimba (cromatina devinesilentioasa sau mai exact muta) si ADNul devine
inaccesibil complexului proteic transcriptional.
Histonele prezinta niste codite, care atunci cand sunt atasate gruparilor acetil (CH 3OH)
se relaxeaza pentru a decompacta sau deschide structura cromatinei. Cand gruparile
acetil lipsesc, cromatina dezacetilata se condenseaza, compacteaza.
Pastrarea ereditara a represiei depinde de modul in care insulele CpG isi pastreaza sau
nu metilarea in timpul replicarii ADNului (metilaza actioneaza asupra ADNului
hemimetlat)
Exprimarea in fenotip a unei gene este influentata de promotori, care deseori includ
insule CpG.
Cand MeCP2 se leaga la promoter, proteinele asociate previn expresia genica.
Pentru anumite gene, numite gene amprentate, exprimarea fenotipica depinde de
originea (materna sau paterna a) alelei, cele 2 forme avand deseori in astfel de cazuri
insule CpG diferit metilate la nivelul promotorilor sau in apropierea acestora.

De ex. gena DLX5, care codifica la om o proteina importanta in sinteza unui

neurotransmitator, acidul gama-aminobutiric (GABA): normal doar alela materna se
exprima, DLX5 paterna fiind amprentata.

MECP2 anormala (cu mutatii) poate produce sindromul Rett prin modificarea
amprentarii: DLX5 paterna se va exprima in fenotip, alaturi de gena materna (la fetite).
Fenomenul se numeste pierderea amprentarii genomice
Terumi Kohwi-Shigematsu a descoperit o regiune dezacetilata de cromatina in
vecinatatea genelor DLX5/DLX6 , regiune ce coincidea cu situsul major de legare a
proteinei MeCP2

Cand MeCP2 lipseste sau nu este in totalitate functionala, ea nu mai reprima alela amprentata,
iar gena se va exprima fenotipic in doza dubla.
Absenta represiei alelelor amprentate este considerata a fi la originea unei serii intregi de
tulburari neurologice.
Kohwi-Shigematsu si echipa sa de la Berkeley Lab au evidentiat o expresie crescuta a proteinei
Dlx5 in limfoblastele multor pacienti cu sindromul Rett.
Cele 2 gene DLX (distal-less homeobox) se gasesc lincate intr-o configuratie convergent
inversata, respectiv coada-la-coada, la nivel 7q22 (OMIM 600028)
In apropierea genelor DLX5 si DLX6 la soareci, MeCP2 actioneaza in vederea realizarii unei
bucle de cromatina metilata regland (inhiband) astfel expresia genica.
La soarecii knockout, ce nu pot sintetiza MeCP2, aceasta regiune a cromatinei este acetilata si
activa, iar ca urmare o alta dispunere spatiala bucleiforma apropie segmente cromatiniene
situate de fapt, la distanta in secventa nucleotidica. O consecinta a acestei noi dispozitii este
cresterea nivelului de exprimare fenotipica a genei DLX5
Absenta totala sau partiala a unei MeCP2 functionale permite o exprimare
transcriptionala crescuta a genei DLX5, datorita pierderii buclei de cromatina inactiva si
activarea suplimentara a cromatinei invecinate.

 Acest dramatic rearanjament in vecinatatea genelor DLX5/6 poate insa implica si alte
modificari ale expresiei genice.
Totodata, rearanjamente similare, cu efecte la fel de importante, pot fi identificate la
cele peste 50 de gene care sunt tinte ale MeCP2 la nivel cerebral si care sunt studiate si
astazi de catre Kohwi-Shigematsu si colegi.
Sindromul Rett (RTT)
In functie de tipul mutatiei boala se prezinta in forma severa, intermediara sau
usoara.
Severitatea fenotipului RTT este determinata insa si de modul in care are loc
inactivarea cromozomului X si formarea cromatinei sexuale:
X anormal predominant inactiv RTT forma usoara, femeile avand doar o minora
dificultate (nespecifica) in a invata ; in aceste cazuri dg. s-a pus de obicei pe inrudirea cu
persoane avand RTT
X fara mutatie in majoritatea celulelor inactiv si deci X cu mutatia activforme severe
de RTT, la care perioada de dezvoltare normala din primii ani poate sa lipseasca
RTT se caracterizeaza prin heterogenitate fenotipica

Simptomatologia sd. Rett

Copiii se dezvolta normal in primele 6 18 luni.
Simptomele variaza de la usoare la severe si pot include:
Apraxie ( = tulburare neurologica, nu poate efectua miscari fine si grosiere)
Stereotipii in miscarea mainii (ca si cand s-ar spala sau sterge la gura). Aceste
miscari repetitive sunt fara o tinta precisa (nu poate lua cana de pe masa, ci duce
mana mereu la gura)
Maini si picioare balante (atarna imobile) frecvent primul semn
Scolioza
Mers particular: pe varfuri sau tremurat sau teapan sau nesigur
Uneori retard psiho-motor
Scaderea capacitatii de a invata
Probleme grave in dezvoltarea vorbirii
Aspecte tipice autismului (contact vizual absent sau redus; comunicare dificila)
Lipsa aptitudinilor sociale sau socializare limitata
Convulsii
EEG modificat
Ritm somn-veghe tulburat
Tulburari digestive (de la reflux gastroesofagian la constipatie)

 Tulburari circulatorii (maini si picioare reci si albastrui)

Respiratie dificila

Fazele bolii
Faza de debut precoce dezvoltarea copilului se opreste
Faza rapid distructiva copilul isi pierde din capacitatea de a vorbi si efectua miscari ale
mainii, regreseaza
rapid
Faza de platou Modificarile tind sa se opreasca si simptomele par sa se stabilizeze.
Persoanele bolnave se gasesc de obicei in aceasta faza, care este indelungata
Faza de deteriorare motorie tarzie persoana bolnava poate pierde tonusul muscular sau
chiar mobilitatea

Transmiterea caracterelor X- lincat DOMINANTE

1.) X0X

XY X0 X;
N

2.) X0X0

B 50% fete

X0Y;

XY

N 50% fete

B 50% baieti

N 50% baieti

X0X ;

XY
N

XX;

X0Y

B 100% fete

B 100% baieti

DACA MAMA ARE BOALA (heterozigot/homozigot) ATAT FII CAT SI FIICELE POT FI
sau VOR FI BOLNAVI
3.) XX

X0Y

X0X ;

XY

B 100% fete

N 100% baieti

DACA TATAL ARE BOALA X-LINCATA DOMINANTA, TOATE FETELE SALE VOR FI
BOLNAVE
4.) X0X

B
5.) X0X0

X0Y X0X0 ; X0X ;

B

X0Y X0X0

XY ; X0Y deci 100% fetele si 50% baietii B

B

X0Y

deci 100% bolnavi

CAND AMBII PARNTI SUNT BOLNAVI, TOTI COPIII LOR VOR FI BOLNAVI

Heterogenitatea fenotipica = expresivitatea variabila

Evolutia si prognosticul variaza foarte mult
Uneori boala evolueaza lent pana la adolescenta, cand simptomele par sa dispara; de ex.
convulsiile sau tulburarile respiratorii.
Regresia dezvoltarii este variabila: de obicei copilul sta in sezut, dar nu merge in patru
labe; copiii care incearca sa mearga in patru labe, se tarasc de fapt, pe burtica fara a
folosi mainile.

In mod similar: unii copii merg singuri, pe cand altii se deplaseaza tarziu si greu, iar un
alt grup de copii nu invata sa mearga sau nu merg pana tarziu in copilarie sau chiar pana
la varsta de inceput a adolescentei. De asemenea, printre copiii care invata sa mearga in
primul an de viata (normal), unii dintre ei isi pastreaza aceasta capacitate toata viata, pe
cand altii o pierd.
Fetele cu sd. RTT pot ajunge la varsta adulta, dar trebuie ajutate in activitatile lor zilnice
Diagnostic clinic = simptomatic
Diagnostic paraclinic si de laborator
In a opta editie THE METABOLIC AND MOLECULAR BASES OF INHERITED DISEASE, Scriver et al
afirma ca nici o analiza de laborator nu s-a dovedit suficient de utila dignosticului.
EEG (electroencefalograma) se modifica dupa varsta de 2 ani.
CT (tomografia computerizata) si RMN (rezonanta magnetica nucleara) arata atrofia corticala
Dar dg. cert este dat de analiza moleculara si evidentierea unei mutatii a genei MECP2
Sfat genetic

Tratamentul sd. Rett

Bolnavul trebuie asistat, ajutat (hranit, facuta toaleta zilnica)
Boala nu poate fi vindecata
Tratamentul poate include:

Folosirea pampersilor
Tratarea constipatiei (dieta bogata in fibre)
Fizioterapie pt a preveni contractura mainilor
Gimnastica medicala pentru scolioza
Dieta hipercalorica. Cresterea in greutate poate contribui la o imbunatatire psihomotorie,
daca copilul initial nu se alimenta corespunzator. Aspirarea secretiilor sau alimentelor.
Gavaj (tub naso-gastric).
Carbamazepina pentru tratarea convulsiilor
Bromocriptina
Acid folic, betaina, L-carnitina, care pot contribui la imbunatatirea aptitudinilor verbale si
a atentiei, cresterea masei musculare si energiei cu ameliorarea calitatii vietii,
inlaturarea constipatiei si somnolentei diurne
Melatonina pentru reglarea ritmului somn-veghe
L-dopa pentru a inlatura rigiditatea in fazele avansate ale bolii
Terapia cu celule stem de sine statatoare sau impreuna cu terapia genica sunt
tratamente de viitor