UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I

FARMACIE
Nicolae TESTEMIANU

Catedra Pneumoftiziologie

eful catedrei
Profesor universitar: C.Iavorschi

Numele,prenumele bolnavului:
Diagnosticul clinic: complex tuberculos primar pe dreapta,faza
evolutiva,BAAR-,caz nou

Complicatii:Atelectazie pe dreapta
Boli asociate:candidoza, pneumonie acuta
Controlat: Niguleanu A
Studentul : Cebotari A. gr.1403
Nota:

Chiinu 2016

ANAMNEZA
1. Date generale
Numele i prenumele
sexul
Virsta
Profesiunea
Domiciliul
Data internrii

Staroste Maxim Ion

masculin
2 ani
copil
rn.Briceni s.Corjeuti
17.02.2016

2. Acuze la intenare
principale: tuse umeda, ragusita, matinala
expectoratie minimala
dispnee mixta acuta, periodic, in repaus
generale: fatigabilitate, transpiratii nocturne,pierdere ponderala,inapetenta
3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Se consider bolnav din luna ianuarie 2014, cu debut acut, febra 39, transpiratii
nocturne , dispnee progresiva, fiind internat de urgenta in sectia reanimare
chirurgicala, fiind examinat clinic si paraclinic,stabilindu-se diagnosticul de
pneumonie acuta, urmind tratament cu ceftazidim,apoi amicil si metrogyl, starea dupa
tratament fiind de gravitate medie, dupa care in 2015 a fost internat in Institutul Mamei
si Copilului cu bronhopneumonie urmind tratament, in 2016 boala a fost depistata
activ luindu-se la evidenta medicului infectionist
In 2015 la radiografia cutiei toracice se observa pe dreapta calcinat in parenchimul
pulmonar sub pleura interlobara, in restul plaminilor multiple opacitati diseminate
bilateral ,hilul pulmonar pe dreapta largit .
Pe 09.02.15 a fost vaccinat cu BCG, cicatricea fiind de 3mm.Pe 10.04.2015 proba
Mantoux 2UT 4 mm, pe 12.09.16 8 mm.
Anamneza epidemiologica:contact in 2015 cu o ruda tratata de TBC cu 3 ani in urma
4.Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae )
Antecedente fiziologice
Dezvoltare normala
Antecedente patologice
Rujeola,candidoza, pneumonie acuta
c) Antecedente eredo-colaterale
In familie nimeni nu a suferit de patologii respiratorii, mama si tata sanatosi
d) Anamneza alergologic
Neaga
e) Deprinderi duntoare neaga
f) Conditii de trai: conditii de trai nesatisfacatoare, cu dezavantaj material
Concluzie : In baza acuzelor la internare: semnele sindromului de intoxicatie: scadere
ponderala,lipsa poftei de micare, fatigabilitate,precum si semnele sindromului bronho-

pulmonar: pneumonie acuta,bronhopneumonie in trecut, precum si din datele

anamnestice: debut acut,copilul luind parte din grupele de risc,avind conditii de trai
nesatisfacatoare, cu dezavantaj material, contact in 2015 cu o ruda tratata de TBC cu
3 ani in urma, precum si cicatricea postvaccinala de 3mm exista necesitatea suspectarii
in primul rind a unui proces de origine tuberculoasa.

DATE

OBIECTIVE

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecia general
Starea general a bolnavului este satisfacatoare,intoxicatie tuberculoasa moderata;
contiina clar. Poziia bolnavului activa; expresia feei obinuit. Conformaia: tip
constituional normostenic; . Tegumentele de culoare roz-pale.Limba de culoare
alba, cu depuneri albicioase, umeda. Umiditatea i turgorul pielii normale. Prul cu
luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. Capul
este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional.
Ganglionii limfatici periferici sunt mariti de gradul II-III in cinci
grupe,moi,elastici,neaderenti,neconfluenti. Muchii normal dezvoltai. esutul osos
dureri la apasare si percutie nu sunt. n articulaii limitarea mobilitatii la miscari
active si pasive, dureri in timpul palparii, dimensiuni nemodificate nu sunt.
2.Sistemul respirator
La momentul curatiei
Inspecia
Respiratia nazala pastrata,aripile nasului participa in actul de respiratie,cutia
toracica fara deformari.Ambele hemitorace particip in actul respirator. Tipul
respiraiei este predominant toracic. Frecvena micrilor respiratori este 24/min.
Palpaia
Elasticitatea cutiei toracice pastrata.
Sincronicitatea participarii ambelor hemitorace in respiratie
Vibraiile vocale se transmit egal pe ambele hemitorace
Puncte dureroase intercostal si paravertebral nu se determina
Percuia
Percuia comparativ
Sunet mat in segmentul superior pe dreapta
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare
Dreapta
apexiene
a) anterioare
4 cm superior de
clavicula
b) posterioare
Procesus spinosus C 7

Stnga
4 cm superior de clavicul
Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig

6 cm

6 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar

Dreapta

Stnga

Sp VI intercostal
C VI
C VII

d) axilar medie

C VIII

e) axilar posterioar

C IX

f) scapular

CX

g) paravertebral
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia
axilar medie

Ap spinoasa Th XI
7 cm

=
=
Marginea inferioar a
coastei VII
Marginea inferioar a
coastei VIII
Marginea inferioar a
coastei IX
Marginea inferioar a
costei X
La nivelul vertebrei Th XI
7 cm

Auscultaia
Murmur vezicular neschimbat pe regiuni simetrice a cutiei toracice. La nivelul
bifurcaiei traheii, deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar.
Zgomote respiratorii supraadaugate raluri ronflante si sibilante bilateral
Bronhofonia
3. Sistemul cardio-vascular
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul
apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng V, cu 1,5 cm medial de
linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea,
puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i
diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia

Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal

IV din dreapta parasternal; limita stng se afl n spaiul intercostal V stng cu 1,5 cm
medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal
stng, la nivelul coastei III. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal II
constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 11.5 cm. Configuraia
cordului este normal.
Auscultaia
Zgomote cardiace aritmice .
Zgomote supraadugate nu se auscult.
Investigarea vaselor sangvine
Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele
mini, cu frecvena 80/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete.
Tensiunea arterial: braul stng 110/70 mm Hg
braul drept 110/65 mm Hg
4. Sistemul digestiv
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de
culoare alba, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr
ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr
ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma
abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie.
Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este moale si indolor, fara semne de incordare ,infiltratii.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Nu s-au identificat zone dolore
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.

Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Palpaia
Splina nu se palpeaz.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8
cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, puin
dureros.
Auscultaia
La auscultaie suflu nu se determin.
5. Sistemul uro-genital
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt.
tumefiere nu se determin.

La inspecia regiunii lombare eritem i

Palpaia
Rinichi indolori, suprafata neteda
Percuia
Simptomul Jordani negativ.
Auscultaia
Suflu nu se determin.
6. Sistemul hematopoietic
La percuia oaselor plate stern, coaste puncte dureroase nu se determin.

7. Sistemul endocrin

Inspecia glandei tiroide

La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
8. Sistemul nervos
Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i
reciproc normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin.
Reacia motorie normal.

Diagnosticul prezumtiv
In baza acuzelor la internare: semnele sindromului de intoxicatie: scadere
ponderala,lipsa poftei de micare, fatigabilitate, transpiratii nocturne,precum si semnele
sindromului bronho-pulmonar: tuse umeda, dispnee mixta in repaus, precum si din
datele istoricul actualei boli cu debut acut cu tuse umeda, febra 39,pneumonie
acuta,bronhopneumonie fara raspuns la tratament ,din datele anamnestice:copilul
luind parte din grupele de risc,avind conditii de trai nesatisfacatoare, cu dezavantaj
material, contact in 2015 cu o ruda tratata de TBC cu 3 ani in urma, precum si
cicatricea postvaccinala de 3mm,la fel luind in consideratie datele obiective , ca : sunet
mat pe dreapta in segmentul superior,raluri ronflante si sibilante bilateral exista
necesitatea suspectarii in primul rind a unui proces de origine tuberculoasa, iar
diagnosticul prezumtiv:complex tuberculos primar pe dreapta, faza evolutiva
Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare anumite investigatii de laborator si
intrumentale

Planul examinrii ulterioare a bolnavului

Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii
1.Analiza sputei la BAAR, lavaj bronsic sau gastric prin bacterioscopie
2.Metoda de cultura pentru BAAR, bacteriologica
3.Examenul radiologic din 2 incidente si CT
4.IDR Mantoux 2UT
5.Spirograma
6.Hemoleucograma
7.Analiza generala a urinei

8.Analiza biochimic a sngelui

9.Cercetarea pentru infectia HIV

Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale

Hemoleucograma
Hb 114
Er 3,9*10
Leucocite 9,7
Mielocite 0
Metamielocite 0
N/segm 2
Segm 73
VSH 6
2.Examenul radiologic, la radiografia cutiei toracice se observa pe dreapta calcinat
in parenchimul pulmonar sub pleura interlobara, in restul plaminilor multiple opacitati
diseminate bilateral ,hilul pulmonar pe dreapta largit .
3.Analiza biochimic a sngelui
ALT 51,7
AST 64,2
Bilirubina general 15,0
Bilirubina liber 15,0
Glucoza 5,05
Ureea 4,4
Creatinin 86,1
4. XpertMTB+ /RIF +
5. BACTEC MGIT 960 +
6. Examen prin cultura +
7.Analiza sputei la BAAR
8.CTMultiple diseminari hematolimfoge bilateral simetric, in S3 a pulmonului sting
se evidentiaza o arie de infiltratie cu conturul neregulat sters,in S6 pe dreapta un
calcinat in parenchimul pulmonar, atelectazie pe dreapta cauzate de obstructia
bronhiei cu ganglionii mariti peribronsiali
9.IDR Mantoux 2UT 8mm

Diagnosticul diferenial
Tuberculoza trebuie diferentiata de urmatoarele maladii:
-pneumonie bacteriana
-abces pulmonar
-cancer periferic

-infiltrat eozinofilic
-echinococul
-tumoare benigna
-chistul hidatic
-cancer central cu atelectazie
Patologii

TBC

Pneumonie

Debutul

lent

acut

Temperatura

Subfebrila sau febrila in orele de De tip continuu,inalta

seara, cu diferenta mai mare de 1
C intre seara si dimineata

Contactul cu bolnavul de TBC

Localizarea procesului

S3,4,5,8

Bazal,bilateral

Analiza singelui

Leucocitoza moderata cu deviere Leucocitoa

pronuntata
spre
spre stinga, limficitopenie, VSH stinga,
VSH
accelerat,
putin crescut
leucocitopenie

Test BAAR

Involutia radiologica sub terapie antimicrobiana

Diagnosticul clinic
In baza acuzelor la internare: semnele sindromului de intoxicatie: scadere
ponderala,lipsa poftei de micare, fatigabilitate, transpiratii nocturne,precum si semnele
sindromului bronho-pulmonar: tuse umeda, dispnee mixta in repaus, precum si din
datele istoricul actualei boli cu debut acut cu tuse umeda, febra 39,pneumonie
acuta,bronhopneumonie fara raspuns la tratament ,din datele anamnestice:copilul
luind parte din grupele de risc,avind conditii de trai nesatisfacatoare, cu dezavantaj
material, contact in 2015 cu o ruda tratata de TBC cu 3 ani in urma, precum si
cicatricea postvaccinala de 3mm,la fel luind in consideratie datele obiective , ca : sunet
mat pe dreapta in segmentul superior,raluri ronflante si sibilante bilateral precum si in
baza investigatiilor de laborator si intrumentale XpertMTB+ /RIF +,BACTEC MGIT
960 +, Examen prin cultura +,Analiza sputei la BAAR ,IDR Mantoux 2UT 8mm,la
radiografia cutiei toracice se observa pe dreapta calcinat in parenchimul pulmonar sub
pleura interlobara, in restul plaminilor multiple opacitati diseminate bilateral ,hilul
pulmonar pe dreapta largit ,CTMultiple diseminari hematolimfoge bilateral simetric,
in S3 a pulmonului sting se evidentiaza o arie de infiltratie cu conturul neregulat
sters,in S6 pe dreapta un calcinat in parenchimul pulmonar, atelectazie pe dreapta
cauzate de obstructia bronhiei cu ganglionii mariti peribronsiali, am stabilit urmatorul
diagnostic cliniccomplex tuberculos primar pe dreapta,faza evolutiva,BAAR-,caz
nou.Atelectazie pe dreapta.

Tratamentul
1.Cura igieno-dietetica
Repaos la pat,alimentatie consistenta, aeratie permanenta
Pentru pacientul dat este recomandat regimul limitat
Dieta N11 cu alimentatie diversa,bogata in proteine si vitamine
2.Faza intensiva
2 luni Izoniazida 300mg/zi, per os
Rifampicina 600mg/zi, per os
Etambutol 1,2g/zi, per os
Pirazinamida 1,5g/zi, per os
cu scop de nimicire a M.tuberculosis in mod rapid si cu prevenirea rezistentei
Faza de continuare
4 luni
Izoniazida 300mg/zi, per os
Rifampicina 600mg/zi, per os
cu scop de continuare a tratamentului , de a actiona asuprea formelor persistente,
sanarea focarului in organul afectat
Monitorizarea se va face la sf. Lunii a 2-a, inceputul lunii a 5-a si sfirsitul
tratamentului

Evolutia bolii
27.09.2016
Starea generala a bolnavului de gravitate medie. Contiina clar.Pozitia activa.
Febra 38,9, apatia,tahipnee. FR 28/min.
Tegumente fierbinti,transpirate.Abdomen moale,indolor.
Respiratie veziculara, raluri nu se aud
Zgomote cardiace ritmice. Puls = 95 b/min. Scaun in norma.
29.09.16
Starea generala a bolnavului este stabila. Contiina clar.Pozitia activa.Tegumentele
palide,nutritie redusa. Se mentine febra 39. FR 24/min.
Tegumente fierbinti,transpirate.Abdomen moale,indolor.
Respiratie veziculara, raluri nu se aud.
Zgomote cardiace ritmice. Puls = 100 b/min. Scaun in norma,mictiuni indolore.

Epicriza
Pacient Staroste Maxim,2 an, a fost internat pe data de 17.02.2016 in mod urgent cu
urmatoarele acuze tuse umeda, ragusita, matinala,expectoratie minimala,dispnee mixta
acuta,
periodic,
in
repaus,fatigabilitate,
transpiratii
nocturne,pierdere
ponderala,inapetenta ,din datele anamnestice:copilul luind parte din grupele de
risc,avind conditii de trai nesatisfacatoare, cu dezavantaj material, contact in 2015 cu
o ruda tratata de TBC cu 3 ani in urma, precum si cicatricea postvaccinala de
3mm,starea generala la internare fiind de gravitate medie,datele obiective , ca : sunet
mat pe dreapta in segmentul superior,raluri ronflante si sibilante bilateral precum si in
baza investigatiilor de laborator si intrumentale XpertMTB+ /RIF +,BACTEC MGIT
960 +, Examen prin cultura +,Analiza sputei la BAAR ,IDR Mantoux 2UT 8mm,la
radiografia cutiei toracice se observa pe dreapta calcinat in parenchimul pulmonar sub
pleura interlobara, in restul plaminilor multiple opacitati diseminate bilateral ,hilul
pulmonar pe dreapta largit ,CTMultiple diseminari hematolimfoge bilateral simetric,
in S3 a pulmonului sting se evidentiaza o arie de infiltratie cu conturul neregulat
sters,in S6 pe dreapta un calcinat in parenchimul pulmonar, atelectazie pe dreapta
cauzate de obstructia bronhiei cu ganglionii mariti peribronsiali, am stabilit urmatorul
diagnostic cliniccomplex tuberculos primar pe dreapta,faza evolutiva,BAAR-,caz
nou.Atelectazie pe dreapta, cu urmatorul tratament
1.Cura igieno-dietetica
Repaos la pat,alimentatie consistenta, aeratie permanenta
Pentru pacientul dat este recomandat regimul limitat
Dieta N11 cu alimentatie diversa,bogata in proteine si vitamine
2.Faza intensiva
2 luni Izoniazida 300mg/zi, per os
Rifampicina 600mg/zi, per os
Etambutol 1,2g/zi, per os
Pirazinamida 1,5g/zi, per os
cu scop de nimicire a M.tuberculosis in mod rapid si cu prevenirea rezistentei
Faza de continuare
4 luni
Izoniazida 300mg/zi, per os
Rifampicina 600mg/zi, per os
cu scop de continuare a tratamentului , de a actiona asuprea formelor persistente,
sanarea focarului in organul afectat
, conform monitorizarii sf lunii a 2-a si inceputul lunii a 5-a starea pacientului
ramine de gravitate medie, conform investigatiei radiologice prezinta multiple
diseminari bilaterale cu ameliorarea atelectaziei,rezultatele microscopice prezinta
Xpert Se recomanda continuarea tratamentului medicamentos,vitaminoterapie.

Prognostic favorabil in cazul respectarii tratamentului si indicatiile medicului