Tudor Sbenghe Recuperarea Medicala La Domiciliul Bolnavului PDF

Dr.
TU DOR SBENGHE
RECUPERAREA MEDICAL LA DOMICILIUL

BOLNAVULUI
pentru medicul de familie
EDITURA MEDICAL Bucureti, 1996

Coperta de: ADRIAN CONSTANTINESCU
Cuvnt introdi
Cap. I
Cap.n pro u.l Fo/iart
..Toate drepturile editoriale aparin 11 exclusivitate Editurii Medicale

Publicaia este marc nregistrata a Editurii Medicale, fiind protejat uite-
11.1.1
11.1.2 '
ISBN 973-39-0281-0 11.............................................................................1

CUPRINS...........................................................................................................1
CUVNT 1NTROD UCTIV...........................................................................................2
Capitolul I..................................................................................................3
RECUPERAREA MEDICAL.........................................................................3
Capitolul II.................................................................................................7
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALA IN AFECIUNILE REUMATICE.......7
l\.............................................................................................................................22
Capitolul III..............................................................................................27
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL N SECHELELE POSTTRAUMATICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR........27
1. ll sil 1........................................................................................................29
<J 1N?.................................................................................................................31
Capitolul IV.....................................................................................................39
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL N AFECIUNI NEUROLOGICE...........39
Capitolul V......................................................................................................54
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL N AFECIUNILE PULMONARE CRONICE...................................................54
Capitolul VI.............................................................................................................78
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL N AFECIUNILE CARDIOVASCULARE.......78
190 .............................................................................................................83
| 180 >................................................................................................83
x.............................................................................................................................83
l ISO-.......................................................................................................83
0 20 30 <t0 50 60 70 80................................................................................83
U 2 Sport* 11.2.1 11.2.2
113 Coxa
11.3.1
11.3.2
Redactor de carte: Liliana Petrescu
11.4 Gon
U.4.
Tehnoredactor: Primavera Cmpeanu Secretar de redacie: Maria Neam

Cap if Pt ap
As
Pr
Se UI UI IU
ISBN 973-39-0281-0
111.1
111.2
111.3
k1
11
CUPRINS
Pun.
ISBN 973-39-0281-0 11.............................................................................1

CUPRINS...........................................................................................................1
CUVNT 1NTROD UCTIV...........................................................................................2
Capitolul I..................................................................................................3
RECUPERAREA MEDICAL.........................................................................3
Capitolul II.................................................................................................7
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALA IN AFECIUNILE REUMATICE.......7
l\.............................................................................................................................22
Capitolul III..............................................................................................27
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL N SECHELELE POSTTRAUMATICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR........27
1. ll sil 1........................................................................................................29
<J 1N?.................................................................................................................31
Capitolul IV.....................................................................................................39
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL N AFECIUNI NEUROLOGICE...........39
Capitolul V......................................................................................................54
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL N AFECIUNILE PULMONARE CRONICE...................................................54
Capitolul VI.............................................................................................................78
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL N AFECIUNILE CARDIOVASCULARE.......78
190 .............................................................................................................83
| 180 >................................................................................................83
x.............................................................................................................................83
l ISO-.......................................................................................................83
0 20 30 <t0 50 60 70 80................................................................................83
CUVNT 1NTROD UCTIV
Recuperarea medical, denumit i medicina a treia" pentru a sublinia legtura i continuitatea indisolubil cu medicina profilactic i medicina terapeutic, este cea
mai nou form de asisten medical, aprut i dezvoltat dup cel de al doilea rzboi mondial.
Dei n toat lumea au aprut centre medicale specializate in asistena de recuperare, dei n multe ri exist o specialitate medical cu aceast denumire, se spune
totui c recuperarea medical aparine tuturor specialitilor medicale n msura n care patologia acestora determin deficit funcional i handicap de mai mare sau mai
mic importan.
Din punct de vedere practic, disputa a fost deja rezolvat, asistena de recuperare a unui mare numr de pacieni fiind preluat de serviciile de recuperare medical i
fizioterapie.
Un fapt inexplicabil ns, n aceste discuii, este rmnerea n afara lor a medicului de medicin general, a medicului de familie.
Sunt absolut convins c o serie ntreag de dificulti ca i insuccese n asistena de recuperare medical se datoreaz neantrenrii medicului de medicin genera/ n
realitile celei de a treia medicini, prin tradiie el fiind angrenat doar n medicina preventiv i curativ.
Implicarea medicului de familie n asistena de recuperare are la baz realitile incontestabile ale asistenei medicale a populaiei de peste tot, indiferent de formulele
organizatorice ale acestei asistene.
Este cunoscut astfel faptul c necesitile de recuperare medical cresc liniar odat cu creterea morbiditii prin boli cronice i prin accidente. n acest fel, ntotdeauna
va exista o discrepan ntre necesitile de asisten recuperatorie i posibilitile de a o acorda n uniti medicale specializate. Pe de alt parte, ntr-un procent foarte
mare de cazuri, asistena recuperatorie devine un proces ndelungat, continuu, care oricum nu poate fi realizat integral n unitile medicale.
Desigur c, i nu n ultimul rnd, trebuie subliniat faptul c aceast asisten - complex i ndelungat - necesit costuri foarte mari dac ea s-ar desfura numai n
aceste uniti medicale.
Din aceste motive, se pune tot mai intens problema organizrii asistenei de recuperare medical i la domiciliu sau pentru unii pacieni numai ta domiciliu. Este
evident c n aceast situaie, medicul de familie este obligatoriu implicat.
Depistarea deficitelor funcionale i orientarea bolnavilor spre unitile de specialitate ar trebui s se fac chiar n cadrul consultaiei generale, uneori aceasta fiind
prima consultaie a unui pacient. A privi doar boala i a ignora disfuncionalitile determinate de ea este de neconceput.
Iat aadar o a doua realitate care justific rolul medicului general ist n cadrul asistenei de recuperare medical.
Se tie c una din metodele de baz n recuperarea handicapailor motori este terapia ocupaional i, n cadrul acesteia, nvarea sau renvarea activitilor casnice,
a nevoilor vieii de fiecare zi este o problem capital pentru aceti pacieni. Cine ar putea mai bine orienta i ndruma pacientul n aceast terapie dect medicul de familie
chiar la domiciliul acestuia? Angrenarea familiei n asistarea bolnavului handicapat revine de asemenea tot medicului de familie cunosctor al capacitii i potenialului
fiecrui membru din familie. '
In sfrit, urmrirea continu n timp a acestor pacieni, a evoluiei bolii i a deficitului funcional trebuie realizat tot la nivelul medicului generalist care apreciaz
oportunitatea trimiterii acestor bolnavi spre diverse uniti medicale de asisten specializat pentru evaluare, tratament, reprofesionalizare, profesionalizare etc.
Un rol important n asistena de recuperare l are i medicul generalist din ntreprindere care trebuie s cunoasc capacitatea funcional i de munc a tuturor
muncitorilor pentru a aprecia raportul ntre aceasta i solicitrile locului de munc. Desigur c, n primul rnd, aspectele sunt mai ales corelate cu problematica expertizrii i recuperrii socio-profesionale, dar nu este posibil ca medicul de ntreprindere s nu se implice i n problemele recuperrii medicale a muncitorilor n
supraveghere.
iptul c r> foarte
mizrii uniipaVedicul
>r
spre onsul- acient. ' de ea
ui
Perfectarea recuperrii funcionale n procesul de munc (procedeu considerat tot n cadruI terapiei ocupaionale sau ergoterapiei) este de foarte multe ori urmrit n
mod deosebit n cadrul programului de recuperare al unui deficient funcional sau handicapat.
Iat aadar, doar cteva din argumentele care justific locul pe care ar trebui s-l ocupe medicul de medicin general n cadrul echipei complexe care asigur
realizarea programelor de asisten medical de recuperare.
geipai- area >re Zi i mai ul de drea nilie tilie. ?vo-
elul stor nru

Desigur c aceast carte nu poate ine loc de manual" de recuperare medical, ea neadresndu-se medicilor de specialitate care trebuie s alctuiasc i s aplice
programele complexe de recuperare n unitile specializate. Ea rmne deci doar un ndreptar" pe aceast tem n ajutorul medicului de familie" limitndu-se la problemele asistenei de recuperare la domiciliul bolnavului, n familie sau eventual la locul de munc. Cu alte cuvinte, aceast carte i-a propus s schieze principalele
aspecte cifeiTfoflului de ngrijire" la domiciliu a bolnavului cronic cu deficit funcional.
n acelai timp, prezentarea succint n text a unor noiuni generale asupra entitilor nosologice care ridic necesitatea unei asistene recuperatorii la domiciliu nu se
vrea un rezumat de patologie, nu nlocuiete crile de specialitate, cci vor fi prezentate doar unele date despre boli, uneori chiar dispersate, date ns necesare pentru
nelegerea obiectivelor i metodelor asistenei de recuperare aplicate.
Capitolul I
RECUPERAREA MEDICAL
(definire-limite-coninut)
Conturarea recuperrii (sinonime: reabilitare, reeducare funcional) ca parte integrant a asistenei medicale, considerat ca medicina a treia" n ideea
succesiunii logice dup asistena profilactic (medicina nti) i cea terapeutic (medicina a doua), a aprut cu pregnan dup ultimul rzboi mondial ca o
necesitate pentru tergerea sau diminuarea invaliditilor create de rzboi.
Apariia unor epidemii de poliomielit, la sfritul deceniului 4 i nceputul celui de-al 5-lea, care au lsat zeci de mii de copii handicapai, a conturat
recuperarea ca un sistem nou al asistenei medicale cu obiective i mijloace proprii.
Tendina general de deplasare a morbiditii populaiei de la bolile acute spre patologia cronic i traumatologie a reprezentat o alt i definitiv argumentaie
pentru rspndirea conceptului de recuperare precum i pentru instituionalizarea sa n toate rile dezvoltate din lume.
Treptat s-a conturat o specialitate medical nou, au aprut uniti medicale profilate, s-a creat o metodologie specific, cu aparatur i instalaii medicale
adecvate, s-au editat tratate, reviste de specialitate, ntr-un cuvnt a aprut cea de a treia medicin".
n ara noastr, primele uniti medicale organizate pentru asistena de recuperare au fost sanatoriile balneare pentru copiii sechelari de poliomielit (Gura
Ocniei, Techirghiol, 1 Mai).
Apariia serviciilor de recuperare medical i fizioterapie a avut loc n 1971 pe baza unui ordin al Ministerului Sntii.
Ins, sub raport conceptual, al implementrii recuperrii n medicina romneasc, actul de natere a avut loc n cadrul celei de a cincea sesiuni tiinifice din
1974 a Academiei tiinelor Medicale cnd au fost iniiate primele dezbateri ntre specialitile medicale interesate i unde s-au precizat sarcinile i cadrul
organizatoric al celei de a treia medicini. In acest cadru s-a stabilit c: recuperarea este un domeniu de activitate complex, medical, educaional, social i
profesional prin care se urmrete restabilirea ct mai deplin a capacitii funcionale pierdute de ctre un individ (adult sau copil) n urma unei boli sau
traumatism, precum i dezvoltarea unor mecanisme compensatorii, care s-i asigure n viitor posibilitatea de munc sau autoservire, respectiv o via independent
economic i/sau social."
Rezumnd aceast lung definiie, trebuie reinut deci c recuperarea este procesul prin care se maximalizeaz" sntatea fizic i psihic ca i starea socioeconomic, vocaional i/sau educaional a unui individ care le-a pierdut datorit unei boli sau traumatism.
Recuperarea este un proces unitar, cci conform definiiei i propune s restabileasc nu numai sntatea individului ci s-1 redea familiei, locului de munc i
societii ca pe o persoan util siei i celor din jur. Totui complexitatea acestui scop, necesitatea crerii unor uniti de asisten foarte diferite ca scop, organizare
i dotare au fcut s distingem n cadrul recuperrii dou pri de egal importan:
I
1. Recuperarea medical; 2. Recuperarea socio-profesional.
n aceast lucrare va fi vorba doar de recuperarea medical, fcndu-se totui i cteva referiri la aspectele de profesionalizare, reprofesionalizare, colarizare
special etc. probleme ale recuperrii socio-profesionale.
Dei aa cum s-a artat mai sus, asistena de recuperare medical a depit la noi n ar 20 ani de existen, se constat persistena nc a unor neclariti,
chiar confuzii, cu privire la indicaiile, obiectivele i limitele asistenei de recuperare; o parte a corpului medical, chiar din cadrul specialitilor beneficiare,
cunoscnd destul de aproximativ metodele i posibilitile acestei asistene.
Trebuie subliniat c asistena de recuperare medical i gsete justificarea numai n prezena unei disfuncii fizice sau psiho-senzoriale permanente sau care
se prelungete n timp.
cnd au
Desigur c i n cadrul unei boli acute se poate instala un sindrom
;resate . disfuncional, dar n general acesta dispare odat cu celelalte semne !e a (re)a ale bolii sub asistena terapeutic acordat. De aceea clasica sec- domeniu
venialitate a bolii (etiologie - efect patomorfic i fiziopatologic - esionaJ manifestare clinic) este acoperitoare pentru realitatea unei boli pacitii acute, dar nu i
pentru una cronic sau pentru un traumatism. n ma unei aceste cazuri, trebuie luat n consideraie i secvenialitatea bolii pe ompen- '' n'e disfuncional
(infirmitate - incapacitate - handicap) aa cum a autoser- preconizat nc din 1980 comisia OMS care a alctuit i publicat un manual asupra clasificrii
consecinelor bolii (International Classi- cupera- fication of impairments, disabilities and handicaps" = clasificarea
iipsj. IDH).
Jnal a
Infirmitatea {impairment) reprezint orice pierdere sau anormali
tate a unei structuri sau funcii psihologice, fiziologice sau anatomice. i proSe poate constata din aceast definiie c infirmitatea" este o noiune
redea
larg cuprinznd att o pierdere anatomic a unui membru, segment,
iei i
organ, esut etc. ct i o disfuncionalitate (cu sau far pierdere de
crerii
structur) a unui organ sau sistem. Infirmitatea poate fi temporar sau
are au
definitiv i ea reflect n principal tulburrile de la nivelul organului
egal
lezat.
Infirmitatea este pierderea unei gambe, a unui deget, a unui ochi, reducerea mobilitii unei articulaii, scderea forei musculare a unui icaJ, grup muscular,
lipsa de coordonare a micrilor unui (unor) segmente,
e, rescderea auzului, o respiraie dispneic etc. etc.
rrii
Incapacitatea (disability) este restricia sau pierderea aptitudinii
de a executa o activitate considerat ca normal (obinuit) pentru un individ.
Incapacitatea este consecina unei infirmiti, reflectnd-o n il a
termeni de performan funcional i activitate curent. Deci dac inic a
firmitatea exprim consecina local la nivelul organului lezat, incale j
pacitatea exprim rezultatul acesteia la nivelul individului, a
(]in
capacitii lui de a performa unele activiti. Vor exista astfel incapaativ
citi de locomoie, de dexteritate, de autongrijire, de comunicare, de
comportament, situaional etc. ete Astfel, datorit diverselor infirmiti, un bolnav nu poate urca o
i20_
scar sau s mearg pe un teren accidentat; un altul nu poate deschide
ua sau un robinet, nu poate scrie sau s se brbiereasc; un altul
nu poate pronuna corect cuvintele sau vocea este abia audibil; n sfrit, un bolnav nu se poate aeza pe scaun, un altul nu poate alerga etc.
Se poate uor nelege c exist o gam foarte larg de incapaciti n executarea unor activiti obinuite zilnice ale persoanelor cu diverse infirmiti. Desigur
nu este necesar s multiplicm exemplele.
Evident nu orice infirmitate determin neaprat i o incapacitate, dar orice incapacitate are la baz o infirmitate. Incapacitatea este reversibil sau ireversibil,
progresiv sau regresiv.
Handicap (handicap) este dificultatea unui individ de a realiza relaii normale cu mediul de via, relaii n concordan cu vrsta, sexul, condiiile sociale i
culturale ale lui. Handicapul este determinat de o infirmitate, respectiv de starea de incapacitate, dar numai cnd aceasta intr n conflict" cu mediul social
educaional sau de munc. Cu alte cuvinte, handicapatul este un infirm care nu poate face fa normelor generale i speciale ale mediuluiln care trietfcTfufse
poate manifesta ca individ cu identiti complete i normale (de ex. ca muncitor, ca elev, ca persoan independent, ca so, ca prieten etc.). Exist, dup clasificarea
IDH, un handicap de orientare n mediu, un altul de mobilitate, un handicap de instruire (educaional), handicap ocupaional cu sau far aspect economic, un
handicap de integrare social etc.
Evident nu orice infirmitate cu incapacitate determin handicap. Nu trebuie confundat noiunea de handicapat cu cea de invalid. De altfel, nici cea de infirm
cu cea de invalid. Noiunea de invalid" are la baz un concept medical n strns simbioz cu unul econom i- co-administrativ. Astfel, invalid este persoana care ia pierdut parial sau total capacitatea de munc pe o durat de timp, din cauz de boal sau accident cu reducerea veniturilor realizate prin munc.
Dup cum se tie, pe acest criteriu exist n legislaia rii noastre trei grade de invaliditate (gradul 1, 2, 3) care i justific n general ncadrarea pe prezena
anumitor forme, tipuri i intensiti de infirmiti, incapaciti cu sau far handicapuri.
Aceast clasificare, n afar de valoarea ei n a aprecia cu claritate starea disfuncional i repercusiunile ei asupra unui individ, determinate de boal sau
traumatism, cuprinde i conceptul modern de asisten recuperatorie, strategia acestei asistene.
libH; n
poate
'Pac iti r cu di- leie. acitate. ste reiza re- rrsta, terni i- lumai au de face fiu" se x. ca etc.).
un icap : son faa unei infirmiti, asistena medical se va concentra direct asupra acesteia, aplicndu-se metodele tehnice corespunztoare. Astfel: se va proteza membrul
amputat, se va reface mobilitatea articulaiei cu redoare, se va tonifa muchiul slbit etc. Se nelege uor c asistena recuperatorie a infirmitilor cade exclusiv n
sarcina reelei sanitare care utilizeaz metode, tehnici medicale diverse urmrind ameliorarea sau chiar ndeprtarea respectivei infirmiti.
nregistrnd prezena incapacitii sau incapaciti lor determinate de infirmitate, strategia asistenei acesteia se complic, nu mai este suficient doar
ncercarea de a ameliora infirmitatea la nivel de individ, ci de multe ori este necesar de a modifica mediul din jurul bolnavului pentru a facilita activitile acestuia
ce ar deveni imposibile sau deosebit de dificile n mediul obinuit de via (sau/i munc) al pacientului.
Iat cteva exemple pentru a se nelege mai bine aceste aspecte, ncercm prin toate mijloacele s ameliorm infirmitatea unor pacieni care prezint limitare
marcat a mobilitii oldurilor sau genunchilor. Da^-mcapaCtateaToTrle a urca sau cobor scrile o vom estompa dac vom prevedea scri la autobuze, trenuri
etc. maTjoise, aproape de nivelul pcronulirrsu~scn la blocuri la jumtatea nlimii celor obinuite.
Acionm intensiv pentru rectigarea infirmitii date de lipsa flexiei degetelor, a prehensiunii minii la bolnavii cu poliartrit reumatoid. Dar vom reduce
rapid incapacitatea de autoalimentare dac vom aplica pe mnerele tacmurilor manoane pentru a le ngroa ntr-att nct mna s poat apuca acest mner
gros, bolnavul putnd apoi mnca singur cu uurin.
Recuperarea deficitului motor al membrelor inferioare la un paraplegic dureaz mult, putnd sau nu s fie urmat de succes. Aceast infirmitate poate deci
rmne definitiv. Suntem ns obligai s rezolvm ntr-un fel incapacitatea lui de locomoie. Pentru aceasta vom nva bolnavul s utilizeze scaunul rulant i
mersul n crje cu orteze ale membrelor inferioare. l vom educa s-i foloseasc membrele superioare i trunchiul n mod compensator pentru activitile curente:
culcatul - sculatul din pat, utilizarea WC-ului, unele activiti casnice etc. amenajnd desigur i mediul casnic.
/
Exemplele se pot nmuli pentru a arta c recuperarea incapacitii nu nseamn numai tratarea" infirmitii, ci i ameliorarea condiiilor de via, a
mediului ambiant al pacientului.
Desigur c aceasta este o problem complex care angreneaz multe departamente i instituii pentru modificarea mediului n raport cu infirmitile mai
frecvente. Dar ambientalul casnic poate fi ameliO' rat uneori cu uurin n urma unor sfaturi competente date de medicul 7 de familie. Exist situaii cnd
infirmitatea este indelebil, iar inca-\ tatea. C pacitatea va rmne definitiv dac nu se intervine la nivelul mediului ambiant, modificndu-1.
A ne preocupa doar de infirmitatea unei persoane nu este deci suficient, este necesar analizarea i rezolvarea i a incapacitilor sale. Dar pacientul nu triete
izolat, iar boala sau accidentul este posibil s nu fi afectat doar funciile, abiliti, aciuni care se rsfrng exclusiv asupra lui ca individ singular. Pacientul triete
n colectivitate, n familie, n societate unde are un rol bine stabilit. Imposibilitatea de a se integra cu ntreaga sa personalitate n colectivitate creeaz noiunea de
handicap.
A trata" handicapul nseamn a realiza o implicare ct mai complet a individului n colectivitate, n societate n general, pentru ca acesta s-i poat asuma
rolul ce-i revine. Cteva exemple vor face mai uor de neles aceste aspecte.
Un copil are dificulti n a urma un program normal de colarizare, are un handicap educaional. Dificultile pot fi de cauze foarte variate: este surdomut,
este cu deficit psihic, nu vede, este infirm locomotor etc. Acest handicap va fi rezolvat cu ajutorul colilor i programelor de nvmnt speciale.
Muncitorii care n urma unor boli sau accidente nu mai pot s-i execute vechile meserii, nu mai pot s-i ctige existena, au un handicap ocupaional.
Rezolvarea st n reprofesionalizarea lor, n meserii posibil de executat cu restantul lor funcional.
Un aspect derivat, dar cu nuan diferit de handicap ocupaional, este handicapul economic, de a avea un venit suficient s creeze independen pacientului
infirm. Rezolvarea uneori este dificil dar nu i imposibil, ea cuprinznd posibiliti de activiti lucrative paralele, ajutoare sociale etc.
area
incapa-i
'ioiarea con- Cele mai frecvente cazuri le nregistrm n sfera handicapului de independen fizic care cuprinde activitile de autongrijire ca i alte Jfgreneaz
aspecte ale activitilor zilnice. Pacientul poate fi complet dependent ,n'aport sau (joar parial, de asemenea handicapul poate fi temporar sau
definitiv
demme,i0~
e 71e( CU
jg '' '
/ Recuperarea acestor handicapuri este n direct relaie cu infirmitatea
J1 R)'NCA"
' Cteva exemple: protezarea unui membru amputat, utilizarea
Ul
scaunului cu rotile, aplicarea unui aparat auditiv, confecionarea i
' deci s fi
utilizarea unor aparate i instalaii electronice cu comand verbal, ui
CU ce u
ty'or sa)'
' ' ftoelectric etc.
posibil Exist desigur i alte tipuri de handicapuri cum ar fi cel de orientare C e nte rare
> exclusiv
' ' ' social etc., dar nu este necesar s mai insistm.
Se poate nelege uor c asistena acestor handicapuri este sarcina
ate jn f
altor instituii dect cele medicale, dar medicul va participa ntotdeau;a a se
noiunea na la rezolvarea lorDin cele expuse mai sus apare evident c n procesul complex al
"ai comrecuperrii sunt implicai muli specialiti din diverse domenii de ac'entru ca
tivitate, nu numai din cel medical. n acest fel, recuperarea ne apare
v
ca
or face
mu'tidisciplinar, dar necesitnd a fi n acelai timTi intenistiplinar. Aceasta TTSeamn c analiza i decizia pe linie de recuperare a
unu caz vor
colari'
trebui luate de o echip care s cuprind pe toi acei spee foarte
cialiti implicai n alctuirea programului de recuperare pe termen
Irm Iolung al respectivului pacient. Realizarea acestui deziderat este dificil,
i prodar ea trebuie s rmnSTnpermanen ca un obiectiv de Trebuie atins
prin perfecionarea actualului îsteffTorginizatoric al asistenei de
>t s-i
recuperare.
au un
Pn acum, n aceast echip" nu a fost inclus i medicul de
lor, n
medicin general; aceasta trebuie considerat ca o mare eroare mai
ales c, n orice ar, piramida asistenei medicale are la baz medicul ional,
generalist, medicul de familie.
._
ln
deAa cum s-a subliniat i mai sus, asistena dS^cuperare medical
nu
i
are sarcina de a ndeprta sau de a ameliora ct mai mult posibil staaleJe,
rea de infirmitate fizic, psihic satr^nzemEfiTunui individ n ve
17
2 - Recuperarea medical la domiciliul bolnavului - cd 132
derea restabilirii capacitii acestuia de a tri ntr-o manier integrat pe plan fizic, psihologic i social.
Dup cum se tie i preveni apariia bc prin atacarea ct ma ponsabili posibili ai Odat boala crc ndreapt spre pre\ apariei complicaii n unele cazuri, a (sau
de gradul 2) tenei terapeutice.
Organizaia N recuperatorie din ceptului de asiste dul 3". Exist, i gice ale profil exemplu: antren tiv i o metod < lui de risc, sed< rare funcionali n multe b
ntre profilaxi; deseori, poate metodologie c n capitol rrii medical destul de fre< laxiei de gra
Dei orice aparat sau organ poate fi afectat de o infinnitate, recuperarea medical i-a conturat mai precis obiectivele i metodologia doar n urmtoarele
domenii de patologie:
1. Afeciuni locomotorii de origine neurologic, ortopedo-traumatic i reumatologic.
2. Afeciuni cardiovasculare.
3. Afeciuni respiratorii cronice (inclusiv afeciuni extrapulmonare generatoare de disfuncii ventilatorii).
4. Afeciuni psihice, inclusiv tulburrile de vorbire.
5. Afeciuni senzoriale (vzul i auzul inclusiv surdomutitatea).

Multe alte afeciuni: digestive, renale, metabolice, endocrine etc. dei pot determina infirmiti, incapaciti i handicapuri nu i-au dezvoltat nici conceptul i
nici metodologia de recuperare medical. Aceasta nu nseamn c n aceste cazuri nu vorbim despre recuperare. Este vorba ns de abordarea socio-profesional,
educaional i psihologic a incapacitii i handicapului acestor bolnavi.
Ic
V
Dup cum asistena profilactic ca i cea terapeutic i-au precizat metodele specifice i metodologiile utilizate n funcie de obiectivele lor, tot astfel i asistena
de recuperare i-a definit propriile metode i tehnici de lucru. Acestea sunt:
Fizioterapia care include kinetoterapia, termoterapia, masotera- pia, hidroterapia, electroterapia;
Terapia ocupaional sau ergoterapia;
Ortezarea i protezarea;
Logopedia (ortofonia);
Protezarea auzului;
Protezarea vederii;
Psihoterapia;
Terapia educaional;
Profesionalizarea i reprofesionalizarea.
Desigur c recuperarea face apel i la diverse metode ale asistenei terapeutice (medicamente, intervenii operatorii, dietetic, cure balneare etc.).
n ncheierea acestui capitol este necesar s mai precizm nc un aspect. S-a artat c asistena de recuperare se adreseaz deficitelor funcionale generate n
special de bolile cronice i traumatisme. Dar asistena bolilor cronice s-a modificat conceptual n ultimul deceniu.
ate
, recu- todo/ogia
aumatic
J'mon,
Dup cum se tie, accentul se pune pe profilaxie, pe ncercarea de a preveni apariia bolii cronice (profilaxie primar sau de gradul 1) prin atacarea ct mai
precoce a factorilor de risc, recunoscui ca responsabili posibili ai declanrii respectivei boli cronice.
are
rine etc. -au dez'edica/. "Perare. 5 i psiMecizat sctiveJe -'tode f

soteraOdat boala cronic aprut, obiectivul principal al asistenei se ndreapt spre prevenirea recurenelor acute ale bolii, spre evitarea apariei complicaiilor,
evitarea unei evoluii disfuncionale i desigur, n unele cazuri, a decesului. Aceasta reprezint profilaxia secundar (sau de gradul 2) care a preluat multe din
vechea concepie a asistenei terapeutice.
Organizaia Mondial a Sntii (OMS), considernd asistena recuperatorie din cadrul bolilor cronice ca pe o continuare a conceptului de asisten de mai
sus, a mai denumit-o profilaxie de gradul 3". Exist, ntr-adevr, intricri frecvente n aspectele metodologice ale profilaxiei secundare i cele ale recuperrii
medicale. Un exemplu: antrenamentul la efort n boala coronarian este un obiectiv i o metod a profilaxiei de gradul 2 n vederea combaterii factorului de risc,
sedentarismul, dar este i un important mijloc de recuperare funcional cardio-vascular n cadrul profilaxiei de gradul 3". | n multe boli cronice, este greu s
tragem o linie de demarcaie ntre profilaxia secundar i recuperarea medical, ele intricndu-se deseori, poate mai puin ca obiective, dar foarte adesea ca metode
i metodologie de asisten.
asis- , cure
c un ielor Dar i iu.
n capitolele care vor urma despre diversele aspecte ale recuperrii medicale n principalele probleme de patologie, ne vom ntlni destul de frecvent cu
realitatea acestui concept de interferen a profilaxiei de gradul 2 cu profilaxia de gradul 3 (recuperarea medical).
Bolile ren
vocnd deficit
pot deveni n un vere cu potent suferinele arti (aonartrozele),
3. Bolile r mente etc.) nu de scurt dura care patomor! de boli care l de i
2
Capitolul II
program rnd periartr
blocat, nevn laxitate ligar
Vom d< mod deos<

Cuvntul aceste bol zint un r logie ci ' sprijini pi n ao litile m
Dir multe i PK
necun
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALA IN AFECIUNILE REUMATICE

Bolile reumatice, dup cum se tie, reprezint i n ara noastr grupul de boli cu cea mai mare morbiditate; practic, peste al 4-lea - al 5-lea deceniu de via
neexistnd persoane care s nu fi acuzat sau s acuze suferine de vreun tip reumatic.
Pentru majoritatea acestor persoane, problemele de asisten constau n asisten terapeutic i de profilaxie secundar.
Exist ns o serie de boli reumatice n care strile disfuncionale domin tabloul clinic i determin nsi aspectul de gravitate al afeciunii. n aceste situaii, a
ne rezuma doar la procedeele terapeutice nseamn a-1 condamna pe pacient temporar sau definitiv la o via cu privaiuni motorii mai mult sau mai puin
handicapante.
S interogm, spre exemplu, pacienii cu poliartrit reumatoid care intr n cabinetul medicului, asupra tratamentelor urmate. Ne vor arta un teanc de
reete, dar nu tiu s ne prezinte nici-o postur adecvat pentru articulaiile inflamate, nici-un exerciiu kinetic de meninere a forei musculare i a mobilitii
articulare.
Exist trei principale categorii de boli reumatice care prin frecvena lor i prin deficitul funcional ce-1 determin reprezint indicaia major pentru asistena
de recuperare.
1. Bolile reumatice inflamatorii cu evoluie cronic, n primul rnd poliartrita reumatoid i spondilita ankilopoietic alturi de entitile asemntoare clinic
(artritele reactive, spondilartritele serone- gative) dar i alte artrite (infecioase, dismetabolice, endocrine) care, debutnd acut, pot evolua i sub o form cronic
disfuncional n timp.
2. Bolile reumatice degenerative n majoritatea cazurilor nepro- vocnd deficit funcional sau doar inducnd eventual un deficit uor, pot deveni n unele situaii
cauze ale unor incapaciti funcionale severe cu potenial continuu evolutiv. n aceast categorie intr mai ales suferinele articulaiilor portante: old
(coxartrozele), genunchi (gonartrozele), coloan lombar (spondilo-discartrozele).
3. Bolile reumatice ale esutului moale (muchi, tendoane, ligamente etc.) nu determin n general disfunconaliti dect trectoare, de scurt durat care au
mai mult la baz durerea dect vreo modificare patomorfic. Totui, exist cteva entiti din aceast categorie de boli care pot determina stri reale disfuncionale
care necesit i program de recuperare adecvat. n aceast categorie, intr n primul rnd periartrita scapulo-humeral n stadiul de umr mixt i de umr blocat,
nevritele de ncarcerare (entrapement), sindromul de hiper- laxitate ligamentar etc.
Vom descrie n continuare cteva entiti reumatice care ridic n mod deosebit probleme de recuperare. Aa cum se arta i n Cuvntul introductiv", nu aici
este locul s fie prezentate complet aceste boli, cele cteva date generale asupra bolii expuse nu reprezint un rezumat al capitolului respectiv dintr-un tratat de
reumatologie ci doar noiuni, uneori chiar disparate, pe care s se poat sprijini problematica asistenei de recuperare.
n acelai timp, aceast problematic se va limita numai la posibilitile medicului de medicin general.
II. 1. POLIARTRITA REUMATOID (PR)
Dintre toate bolile reumatice, PR i bolile nrudite ridic cele mai multe probleme de asisten n general, i de recuperare n special.
PR reprezint o boal inflamatorie cronic sistemic cu etiologie necunoscut, caracterizat mai ales prin afectarea articulaiilor care de obicei evolueaz
continuu spre degradare, deformri, avnd ca rezultat instalarea infirmitilor, a incapacitilor i n majoritatea cazurilor a handicapurilor.
Tendina spre evolutivitate i agravare justific aplicarea conceptului de profilaxie secundar iar cea de infirmitate pe cel de recuperare. Din acest motiv,
metodologia celor dou tipuri de asisten se intric.
Preocuparea pentru aceti bolnavi nu este justificat doar de severitatea disfuncional a manifestrilor clinice ale bolii, ci i de frecvena destul de mare a PR
n populaia activ (0,5% - 1,5%), aceast boal putnd aprea la orice vrst inclusiv n copilrie (poliartrita juvenil), avnd ns ca inciden de debut maxim
decada 35-45 de ani.
De asemenea nu trebuie uitat faptul c PR nu este o boal doar a articulaiilor, ci ea poate afecta treptat multe alte organe (rinichi, plmni, cord, ochi etc.).
II. 1.1. DIAGNOSTICUL CLINICO-FUNCIONAL
Diagnosticarea ct mai precoce a PR este important deoarece aplicarea imediat a terapiei complexe ca i a msurilor de igien" mioarticular reprezint
singura ans de a preveni sau mcar limita apariia i dezvoltarea deficitelor funcionale severe.
Medicul de familie trebuie s recunoasc sau s suspicioneze nc de la debut boala pentru ca bolnavul s fie dispensarizat n policlinic ct mai devreme.
Au fost elaborate de mai mult timp diverse criterii de diagnosticare al PR. Ultimele criterii de diagnostic propuse n 1987 de ctre ARA (American Rheumatism
Association) sunt aplicate n practica curent.
Pentru a afirma prezena PR sunt necesare cc ncomitent existena a minimum 4 criterii din urmtoarele 7:
1. Senzaia de redoare (ruginire) articular i ''mineaa pe o durat de cel puin o or, fenomen debutat de cel )uin 6 sptmni.
2. Tumefierea a cel puin trei articulaii de cei puin 6 sptmni.
3. Tumefierea articulaiilor pumnilor, metacarpo-falangiene sau interfalangiene proximale de cel puin 6 sptmni.
4. Tumefierea simetric a unor articulaii.
5. Aspect radiografie al minii caracteristic pentru PR (eroziuni, decalcifieri).
6.
7.
Prezena nodulilor reumatoizi.

Prezena factorului reumatoid n ser (latex sau Waaler-Rose pozitiv).
Aa cum se tie, PR este o boal evolutiv, vechea denumire de poliartrit cronic evolutiv" (PCE) sublinia n mod deosebit acest caracter.
Patogenia ei autoimun cu stimulare antigenic pe termen lung oblig s nu lum n considerare n asistarea acestei boli eventualitatea opririi din evoluie sau
a vindecrii (aceste posibiliti reprezint excepii discutabile).
n evoluia sa boala parcurge 4 stadii, fiecare stadiu fiind recunoscut pe baza unor criterii clinico-radiologice care exprim starea patomorfic articular i
muscular.
Stadiul I - precoce:
1". Nu se nregistreaz radiografie nici o modificare destructiv local.
2. Poate exista o oarecare osteoporoz vizibil radiologie.
Stadiul II - moderat:
1*. Radiologie osteoporoza evident cu sau fr uoara distrucie a osului subcondral. Posibil s fie prezent i o uoar distrucie a cartilajului articular.
2*. Nu exist deformri articulare dei pot exista limitri chiar marcate de mobilitatea articular.
3. Atrofie muscular paraarticular.
4. Leziuni ale esutului moale extraarticular (noduli, tenosinovite).
Stadiul III - sever:
1". Radiologie elemente evidente de distrucie de cartilaj i de os; osteoporoza.
2*. Deformri articulare: subluxaii, deviere ulnar a degetelor, hiperextensie etc. dar fr ankiloza fibroas osoas.
3. Atrofii musculare extinse.
4. Leziunile esutului moale extraarticular, de asemenea prezente.
Stadiul IV - terminal:
1". Anchilozele fibroase i osoase sunt przente.
2. Toate celelalte criterii ale stadiului III sunt bineneles prezente.
NOT: Criteriile care poart un asterisc sunt obligatorii pentru a face ncadrarea ntr-un stadiu sau altul.
Clasificarea acestor stadii, n general, poate oferi unele aprecieri i asupra strii funcionale locale musculo-articulare, dar nu spune nimic asupra capacitii
funcionale globale, asupra incapacitilor bolnavului.
Exist nc din 1949 o clasificare a capacitii funcionale n PR emis de Steinbrocker, valabil i azi, i care mparte capacitatea funcional restant n 4
clase:
Clasa I : Capacitate funcional complet, toate abilitile sunt meninute, nu exist incapacitate sau handicap. (Atenie ! infirmitate poate exista). Clasa a Il-a :
Capacitate funcional incomplet care ns permite o activitate obinuit normal dei infirmitatea uneia sau mai multor articulaii (lipsa de mobilitate, de
for muscular etc.) exist. Incapacitatea se manifest pentru activiti mai deosebite. Clasa a IlI-a : Capacitatea funcional restant nu mai permite dect
executarea unor activiti limitate, de autongrijire, de ocupaii simple zilnice. Marea majoritate a activitilor profesionale nu sunt posibile. Bolnavul are deja
o incapacitate sever putnd fi i un handicapat parial. Clasa a IV-a: Pierderea sever a capacitii funcionale oblignd pacientul s rmn la pat sau n
scaun cu rotile, nepermind sau permind ntr-o mic msur auto- ngrijirea. Handicapul este total.
Aceast clasificare funcional, dei fcut pe trepte prea largi, ne d totui o imagine asupra dezastrului funcional pe care PR l poate instala i, n acelai
timp, justific pe deplin orice efort n asistena acestor bolnavi pentru prevenirea acestor disfuncionaliti.
II. 1.2. ASISTENA N PR LA DOMICILIU
Desigur c fixarea i ajustarea permanent a tratamentului n PR este sarcina medicului specialist din policlinic sau spital. Urmrirea acestui tratament pe
termen lung, ca i mai ales a vieii familiale i sociale a acestor bolnavi, ar trebui s fie n principal sarcina medicului de familie.
Vechiul aforism nimic nu poate fi fcut pentru poliartrit" este de mult depit dei este adevrat c un tratament care s vindece PR nu a fost nc
descoperit. n schimb, probabil c n puine boli s-au ncercat attea terapii i s-a conturat un cadru al asistenei aa de complex. n tabelul I este redat programul
complex al asistenei PR n funcie de starea bolii.
TABELUL I
Programul de asisten n P.R.
(dup G.E. Ehrlich)
Stadiul precoce (fr modificri ireversibile)
Stadiul mai Stadiul evo
evoluat
(fr sau cu
cteva
modificri
ireversibile)
luat (cu
modificri
ireversibile);
sinovite
active
Stadiul terminal (modificri ireversibile, fr sinovite active, semne degenerative)

Droguri antiinflamatoare nesteroide
-> > -> -> ->
Sruri de aur Antimalarice

Penicilamin
Corticoterapie
Imunosupresoare
Sinovectomie
>
Artroplastii
Fizioterapie
Terapie ocupaional
Recuperare profesional
Psihoterapie
Obiectivele acestei asistene pot fi rezumate astfel:

- ameliorarea durerii;
- reducerea sau suprimarea inflamaiei;
- minimalizarea efectelor secundare nedorite;
- prezervarea funciei articulare i musculare;
meninerea sau revenirea la o via productiv i ct mai activ. S schim n continuare locul i rolul medicului de familie n cadrul acestui program.
II.1.2.1 TERAPIA MEDICAMENTOAS
Medicamentul este prietenul" de nedesprit al bolnavului cu PR. Exist foarte multe medicamente recomandate i continu s apar mereu altele. Practic
toate pot determina efecte secundare uneori de deosebit gravitate, care trebuie cunoscute, prevenite i tratate imediat ce apar.
Medicamentele utilizate se pot cataloga n cteva grupe principale:
1. Droguri cu aciune lent (slow-acting drugs), medicaie de fond, fr efecte antiinflamatorii, dar care ar putea modifica evoluia procesului morbid. n acest
grup, intr srurile de aur, antimalaricele de sintez, D-penicilamina, imunomodulatoarele, imunosupresoarele.
Este o medicaie pe termen lung, de luni i ani de zile al crei efect poate deveni manifest cel puin dup 3-6 luni. n general, este prescris de medicul specialist,
urmrirea pacientului trebuind s fie fcut att clinic ct i prin teste biologice din snge i urin cci, efectele secundare pot afecta tabloul sanguin, funcia
rinichiului sau cea hepatic, pielea, ochiul etc.
n unele situaii, aceast medicaie se administreaz n spital sau administrarea se ncepe n spital i se va continua acas.
Medicul de familie va trebui s urmreasc corectitudinea cu care pacientul i ia medicaia, s urmreasc secvenialitatea examenelor biologice de control, s
surprind precoce eventualele efecte secundare ce pot aprea.
2.
Droguri antiinflamatoare nesteroide (AINS)
Sunt medicamente cu aciune imediat antiinflamatorie, antialgic. Este medicaia cea mai utilizat de bolnavul cu PR, este pinea lui zilnic", cum se spune.
Aceast medicaie este prescris de medic, dar este luat i de pacient din proprie iniiativ sau la sfatul prietenilor, familiei. Exist o mare varietate de astfel de
8
medicamente care, dei se ncadreaz toate n grupa AINS nu toate acioneaz prin aceleai mecanisme farmacodinamice. n plus, toate sunt droguri cu efecte secundare uneori chiar severe. Pentru un bolnav care este obligat s-i administreze astfel de medicamente, ani de zile, dac nu chiar toat viaa, este absolut necesar
s se fac o instruire amnunit asupra acestor droguri, a modalitilor de administrare (moment, doz, ritm, cale de administrare, asociere medicamentoas etc.),
a semnelor de debut n apariia efectelor secundare. Medicul de familie va insista mereu asupra acestor aspecte cu ocazia fiecrui consult al bolnavului cu PR, cu
att mai mult, cu ct n majoritatea cazurilor el este cel care face indicaiile pentru AINS.
n prescrierea AINS trebuie inut seama de starea clinic i biologic a bolnavului (gradul procesului inflamator), de bolile asociate, de medicamentele
disponibile, de costul acestor medicamente, de forma de prezentare farmaceutic, de efectele secundare etc.
Deoarece aceast medicaie urmrete reducerea procesului inflamator articular i periarticular, precum i sedarea durerilor, ea este considerat ca elementul
cel mai important de ajutor n asistena att de profilaxie secundar, ct i de recuperare deoarece va permite meninerea funciei articulare i musculare precum i
aplicarea msurilor de kinetoterapie n vederea acelorai scopuri.
Desigur nu este locul aici s acordm o extindere mai mare asupra AINS. Vom prezenta doar, sub form de tablou, cteva date rezumative asupra principalelor
grupe medicamentoase de AINS (tabelul II).
TABELUL II
Antiinflamatoare nesteroide
(dup Harold Paulus)
Drogul
1. Ac. Iieterocarboxilici
Ac acetilsalicilic
2. Ac fenilacetici
Diclofenac
Ibuprofen
Fenoprofen
Ketoprofen
3. Ac. naftaleneacetici
Naproxen
4. Ac. Indoleacetici
Indometacin
Sulindac
5. Ac. Pirolealkanoici
Tolmetin
6 Pirazolindione
Fenilbutazon
7. Oxicami
Piroxicam
Doz
g/zi
Timp de
njumtire in
plasm
(ore)
Prize
pe zi
Efecte
gastroin
testinal
1-6
4-15
2-4
+++
0.1-0,3
1,2-3,2
1,2-3,2
0,1-0,4
1-2
2
2
2
2-4
3-6
3-4
3-1
++
0,25-1,5
13
++
0.05-0,2
0,3-0,4
3-11
16
2-4
2
+++
+++
0,8-1,6
4-6
++
0,2-0,8
40-80
1-4
+++
0,02
30-86
+++
++
++
++
Efectele gastrointestinale au fost trecute n tablou deoarece sunt absolut generale putnd merge de la simplele epigastralgii pn la hemoragia digestiv. Exist
desigur i alte efecte secundare importante: hepatotoxice, discrazii sanguine, anemie, nefrite, stri alergice etc.
3. Droguri antalgice simple utilizate pentru controlul durerii pentru a nu crete dozele de AINS. Astfel de droguri sunt: paracetamolul, antipirina, amidopirin,
fenacetin, codein, pentazocina (fortral), nor- aminofenazona (algocalmin), clorzoxazona etc. Ele se utilizeaz ca atare sau de obicei n asociere ntre ele cu sau fr
adaosul unui antiinfl amator.
Desigur i aceste medicamente n administrare cronic pot avea efecte negative (sanguine, renale, hepatice etc.), dar la administrri intermitente sunt destul de
bine suportate.
Tot n aceast categorie a drogurilor antialgice vom integra i medicaia psihotrop utilizat n scopul analgeziei neuroleptice pentru care formula cea mai
eficient este asocierea unui neuroleptic fenotia- zinic i a unui antidepresiv.
4. Corticoterapia cu toat spectaculozitatea efectelor ei n PR este o medicaie care nu trebuie administrat dect n cazuri cu totul deosebite (forme severe de
PR cu febr, anemie marcat, neuropatie, prinderea seroaselor, vasculite etc.). Corticoterapia nici nu vindec nici nu previne degradarea articular din PR i, n
plus, este o medicaie cu fereastr terapeutic" foarte ngust ca i drogurile imuno- supresive, de altfel. Amintim c fereastra terapeutic" este diferena ntre
doza terapeutic eficient i doza toxicitii minimale.
Corticoterapia n PR rmne s fie prescris doar de medicul specialist din spital sau policlinic.
O problem particular este administrarea intraarticular a unui corticoid (de preferat cu activitate mai prelungit). Se face un mare abuz de aceast terapie i
rezultatul este de multe ori necroza aseptic a capetelor osoase articulare.
Indicaiile reale pentru infiltraia cu un coricoid sunt:
a) Ameliorarea inflamaiei i durerii a 1-2 articulaii care nu rspund la tratamentul sistemic;
b) Facilitarea programului de fizioterapie i recuperare medical ca i a procedeelor corective ortopedice;
c) Tratarea pacienilor care nu tolereaz sau nu rspund la terapia sistemic;
d) Tratarea fenomenelor extraarticulare, ale esutului moale (tenosinovit, bursit, sindrom de canal carpian etc.).
O infiltraie intraarticular nu va fi repetat mai devreme de 8-12 sptmni, iar o articulaie nu va fi puncionat mai mult de 4-5 ori pe an.
Pentru articulaiile portante, corect este ca dup infiltraie, pacientul s rmn n repaus 2-3 zile, iar apoi s mearg cu sprijin de baston nc 10-14 zile (din
pcate nimeni nu aplic aceste indicaii care ar reduce pericolul necrozei aseptice).
II. 1.2.2 TRATAMENTUL FIZICAL
Aa cum s-a putut vedea din tabelul I, medicina fizic i gsete indicaia n toate stadiile PR. Obiectivele ei sunt: ameliorarea durerilor, mbuntirea
circulaiei periferice, scderea procesului inflamator, prezervarea i ameliorarea funciei musculoarticulare. Aceste obiective se realizeaz prin metode fizicale
foarte diverse, posibil de aplicat n serviciile de fizioterapie i recuperare din spitale i policlinici.
Exist ns i unele proceduri de fizioterapie ce se pot aplica i la domiciliul bolnavilor i care vor putea fi recomandate de medicul de familie.
1. Aplicarea de cldur local crete pragul la durere, ameliornd durerea, scade contractura muscular reflex, permite o mai uoar mobilizare articular,
pregtete articulaia i musculatura adiacent pentru programul de kinetoterapie.
n condiii de domiciliu se poate aplica desigur doar cldura superficial prin baie cald parial sau general la 36,5-37,5, pern electric, sculei cu sare
grunjoas nclzit, eventual chiar aplicare de parafin preparat la domiciliu. Utilizarea cldurii profunde prin ultrasunet, unde scurte, microunde poate fi
aplicat doar n serviciile de fizioterapie.
Efectele cldurii superficiale, mai ales asupra esuturilor moi periarticulare, constant afectate n PR, sunt foarte bune, reducnd mult cererea de medicaie
antiinflamatorie antalgic. Procesul inflamator articular acutizat (n plin puseu) contraindic pentru cteva zile aplicarea de cldur, urmnd ca aceasta s fie
nceput cu temperaturi mai apropiate de neutralitate i treptat crescute.
Se recomand 3-4 aplicaii zilnice cu durat de 2040 min. Dup aplicarea de cldur se vor executa exerciiile de gimnastic mai ales cele de ntindere a
esuturilor retracturate. Baia cald general de diminea reduce mult durerile i redoarea articular.
Asupra efectului intraarticular al cldurii superficiale, mai ales n cazul articulaiilor cu esuturi moi de acoperire slab reprezentate, exist nc discuii
contradictorii. nc nu s-a dat un verdict hotrtor dac temperatura intraarticular scade sau crete n aceste circumstane.
2. Recele - ca agent fizical terapeutic - este folosit i preferat de muli autori n tratarea unei articulaii inflamate.
Ca i cldura, i aplicarea de rece crete pragul la durere i scade spasmul muscular.
n acelai timp, ambele aduc o mbuntire a circulaiei locale cu deosebire c recele determin o circulaie activ fr hiperemie de staz.
n ara noastr, aplicarea agentului rece (crioterapie) n reumatismul inflamator are o mai slab tradiie, dar efectele lui favorabile sunt reale.
Exist mai multe metode de aplicare local a crioterapiei: compresele reci, compresele cu sprturi de ghea, punga de ghea, masajul cu calup de ghea,
pulverizarea cu kelen. Noi preferm masajul cu calup de ghea (pregtit ntr-un pahar de plastic) deoarece efectul neplcut al recelui este diminuat de excitaia
mecanic a masajului cu calupul. Durata acestui masaj este variabil n funcie de articulaie 6-10 min, i se poate repeta de 2-3 ori pe zi pe aceeai articulaie.
Dup aplicarea crioterapiei se vor face mobilizri articulare.
Atragem atenia c, n cazul procesului inflamator articular i periarticular din PR, suportabilitatea recelui trebuie tatonat cu grij deoarece exist situaii n
care bolnavul nu-1 tolereaz (real sau chiar psihic).
3. Masajul uscat executat pe masele musculare (nu pe articulaia inflamat) de ctre un membru din familie este o alt procedur util pacientului cu PR cu
att mai mult, cu ct el este obligat de boal s rmn n repaus perioade lungi de timp.
9
4. Kinetoterapia rmne incontestabil cea mai important metod a medicinii fizice pentru prezervarea sau ameliorarea funciei mioar- trokinetice. Dat fiind
rolul ei n recuperarea funcional a bolnavilor cu PR, vom deschide n continuare un capitol separat cu aceste probleme.
11.1.2.3 KINETOTERAPIA
Precizm de la nceput c toate aspectele pe care le ridic terapia ocupaional alturi de activitatea curent a bolnavilor cu PR le vom discuta ntr-un capitol
separat de cel al kinetoterapiei dei sunt multe intricrinre_e]s.
-----trrCaSrul kinetoterapiei se vor aborda urmtoarele probjeme:
1. Meninerea sau corectarea aliniamentului segmentelor i a posturilor fiziologice;
2.
Meninerea sau ameliorarea mobilitii articulare;
3.
Meninerea sau ameliorarea forei musculare.
Kinetoterapia (tipuri de exerciii, numr de repetri, intensitate,
durat, numr edine etc.) n PR trebuie ajustat mereu strii clinicofuncionale a pacientului, strii de activitate a bolii, gradului de inflamaie articular.
Orientativ, n tabelul III, dm cteva criterii asupra gradului de activitate a bolii (dup E. Hess, bazat pe studiul a 499 de cazuri).
TABELUL 111
Criterii de activitate n PR
(dup E. Hess)
1. Numr de ore al redorii matinale

2. Numr de articulaii dureroase
3. Numr de articulaii tumefiate
4. For de prehensiune (mmHg)
- Brbai
- Femei
5. Numr de secunde pentru a merge 15 m
6. VSH la 1 or (mm)
Activitate
sczut
0
<2
0
Activitate
medie
1 1/2
12
7
Activitate
intens
>5
>34
>23
>250
>180
<9
<11
140
100
13
41
<55
<45
>27
>92
Procesul inflamator n PR cuprinde toate structurile: sinovial, capsul, tecile tendoanelor, bursele periarticulare, muchii, esutul subcutanat. Edemul
inflamator este prezent, crescnd presiunea tisular periarticular, proces algogen care se supraadaug presiunii crescute intraarticulare, ea nsi foarte
dureroas. Orice micare n aceste condiii va provoca dureri intense. Pentru a preveni mobilizarea se instaleaz contractura muscular ca o atelare muscular",
mai ales pe grupa muscular a flexorilor i adductorilor. n poziia de flexie se tie c se realizeaz cea mai mic presiune intraarticular.
Inactivitatea articular determinat de durere permite organizarea fibroas a edemului cu coalescena planurilor de alunecare a esuturilor, ceea ce va reduce
i mai mult micarea articular. Treptat apar scurtri tisulare (mai ales musculare) adaptative cu reducere celular, foarte greu de redresat.
Intraarticular distrugerea cartilajului, a osului subcondral, a capsulei i ligamentelor, ca i invadarea fibroas a spaiului articular compromite definitiv
micarea articular. Musculatura adiacent se hipotrofiaz nu numai prin inactivitate, ci i datorit unui proces degenerativ direct determinat de boal.
Distrucia articular i dezechilibrul muscular din jurul articulaiei determin subluxaia, deviaiile segmentelor.
Kinetoterapia trebuie s in seama de toate aceste aspecte.
1. Meninerea sau corectarea aliniamentului segmentelor i posturilor fiziologice
nc din perioada de debut a bolii, se va ncepe cu acest obiectiv. Se va explica pacientului modalitatea de evoluie a bolii i pericolul de fixare a articulaiilor n
poziii vicioase, nefuncionale.
a) Evitarea flexumului de genunchi i old, poziie pe care pacientul o ia cu scop antalgic.
- Se va evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu. n poziia eznd pe scaun se va sprijini piciorul pe un scaun alturat, genunchiul fiind extins.
n pat (pat tare) membrele inferioare vor fi inute ntinse.
Se vor evita pernele sub genunchi.
- Progresiv se va pstra poziia de decubit ventral, pn la 60-90 min pe zi n edine intermitente.
- Utilizarea unor supori sub glezn (decubit dorsal) pentru meninerea n extensie a genunchiului, sau sculei cu nisip pe genunchi.
I - Utilizarea (eventual) n timpul nopii a unei aele de genunchi posterioare ca s asigure extensia complet.
Utilizarea sprijinului de baston, crje, cadru la mers n perioada puseului inflamator pentru descrcarea articulaiilor portante.
b) Evitarea flexiei plantare i varusul piciorului ca i degetele n ciocan, deviaiile cele mai obinuite ale piciorului n PR.
- Se confecioneaz o atel posterioar (gamb-clci-talp) pentru meninerea piciorului n unghi de 90 cu gamba. Atela se confecioneaz din materiale
termoplastice, gips sau alte materiale improvizate. Se poart noaptea i n timpul repausului diurn la pat, sau pe fotoliu.
- Utilizarea unor susintori plantari care s prezerve bolile piciorului (inclusiv bolta anterioar transversal). Se vor purta n toate tipurile de nclminte,
permanent.
- La femei, se va reduce nlimea tocului, n aa fel nct presiunea maxim s cad n scobitura din mijlocul plantei i nu pe articulaiile metatarso-falangiene.
- nclmintea s fie comod, uoar, destul de adnc pentru a permite flexia degetelor nuntrul ei.
c) Evitarea devierilor minii i a dislocrii falangelor este de prim importan deoarece marea majoritate a PR afecteaz articulaiile minii, crend n timp
severe invaliditi cu incapaciti i handicap.
- Se confecioneaz o atel din gips sau materiale termoplastice care s fixeze pumnul n uoar extensie (10-25), degetele n flexie de 30^10 o (n articulaiile
metacarpofalangiene), policele n poziie de abducie-opoziie (poziie volar fa de cel de al 2-lea metacarp) i nu lateral. Atela trebuie s blocheze n acelai timp
posibila deviere cubital. Aceasta ar fi o atel complet" dar pot fi utilizate i aele pariale" care urmresc prevenirea sau corectarea numai a eventualei deviaii
a pumnului sau degetelor etc. n raport cu localizarea procesului inflamator la anumite articulaii. n figura 1 sunt prezentate cteva modele de astfel de aele.
33
3 Recuperarea medical la domiciliul bolnavului - cd 132
n plin proces inflamator, atelele trebuie meninute ct mai mult timp, noaptea ntreag i o bun parte din zi. n acest fel, nu numai c se evit devierile, dar se
diminueaz mult i durerile. n afara puseelor acute, atela va f aplicat nocturn i n perioadele de repaus din timpul zilei.
Fig. /-Modele de aele (orteze) pentru prevenirea deviaiilor minii reumatoide.
- Se vor evita activitile care solicit mult flexorii degetelor (n special flexorul lung), deci se prefer apucarea obiectelor cu ambele mini nu doar cu o mn,
prehensiunea va folosi mai mult palma dect degetele; pentru cele mai diverse activiti, atunci cnd este posibil, se vor utiliza n special podul palmei i marginea
lateral a minii.
- Se vor evita activitile n care poziia minii este de flexie n metacarpofalangiene i extensie n interfalangienele proximale (poziie n care interosoii i
lumbricalii sunt contractai i scurtai), putndu-se favoriza deformarea n gt de lebd". Vor fi preferate poziiile de flexie ale interfalangienelor proximale cu
extensie de metacarpofalangiene (care ntind musculatura intrinsec a minii).
- Se vor ntri muchii extensori ai degetelor pentru a preveni deviaia cubital.
- Se vor evita activitile care oblig la meninerea unei poziii de deviere a pumnului, respectiv se va aciona n aa fel nct s se
pstreze o aliniere perfect a minii cu antebraul. Eventual pn la cptarea acestei obinuine se va aplica un manon rigid la nivelul pumnului.
d)
Prevenirea deposturrii cotului i n special a blocrii lui este o problem dificil. De obicei, deficitul care se instaleaz la cot este de limitare
a posibilitilor de extensie. O pierdere de 30-40 din capacitatea de extensie a cotului poate fi bine suportat. Peste aceste unghiuri, funcia membrului superior
devine deficitar. A ncerca pstrarea unei extensii complete prin utilizarea de aele nu este recomandat deoarece ar putea compromite flexia cotului, disfuncie
sever, invalidant. n general, n PR flexia este conservat.
n situaii de procese inflamatorii importante i persistente ale cotului, singurele aele utilizabile sunt cele alternante de flexie i de extensie, schimbate la
aproximativ 6 ore.
O atenie deosebit este acordat posibilitii de a prona mna. Pentru aceasta, se va menine ntotdeauna antebraul i mna n poziie de pronaie (cel puin
20-25) att n timpul activitilor, ct mai ales n repaus. O atel de pronaie poate fi util.
e)
Pentru umr, pericolul este de blocare a flexiei, abduciei i rotaiei externe.
n
Sunt foarte rare cazurile n care este necesar atelarea umrului,
le
Recomandm doar s se doarm cu o pern ntre bra i trunchi
ia
(pstrarea abduciei), membrul superior s nu fie sub nivelul trunchiute
lui, se va sprijini pe o pern (conservarea flexiei). i n timpul zilei se
a
va purta intermitent o pern sub axil pentru a menine braul uor
abdus.
n
ile
2. Meninerea sau corectarea mobilittii articulare
i),
ite
Pierderea treptat a mobilitii articulare constituie, n fond, inde
firmitatea obinuit a bolnavilor cu PR.
Procesul inflamator articular ca i durerea articular sunt cauzele le- directe care limiteaz micrile nc din primele faze ale bolii. Acesta
este momentul n care se poate aciona deoarece mai trziu n stadiile de avansate de ankiloz articular doar chirurgia ortopedic mai poate fi
se
util.
Depirea redorilor articulare matinale se poate face prin exerciii de gimnastic, micri active, executate nainte de scularea din pat a bolnavului. Se execut
ordonat micri n toate articulaiile, ncepndu-se cu articulaiile degetelor, pumni, coate, umeri, apoi se trece la membrele inferioare. Se reia de 2 - 3 ori
succesiunea acestor mobilizri articulare.
Micrile trebuie executate absolut pe toat amplitudinea posibil i pe toate direciile de micare. Micrile vor fi lente.
Este de asemenea recomandabil ca nainte de a se ncepe programul de desruginire" matinal s se administreze o aspirin sau un alt antiinflamator antalgic. Ideal ar fi ca aceast gimnastic s poat fi fcut n ap cald, n baie.
n timpul zilei, bolnavul cu PR va executa cel puin 2 edine a 15' de kinetoterapie pentru mobilizare articular. Modalitatea de executare - metodologia - este
n funcie de starea clinic articular, de stadiul procesului inflamator. Uneori este necesar ca bolnavul s fie ajutat de un membru din familie pentru executarea
micrilor pasivo- active i activo-pasive.
Intensitatea exerciiilor este determinat de durerea i disconfortul care pot aprea dup programul de gimnastic. Dac acestea apar sau se exacerbeaz i
dureaz mai mult de 1 - 1 1/2 or dup executarea programului este o dovad c s-a depit intensitatea adecvat a exerciiilor pentru starea bolnavului din acel
moment.
Deoarece starea clinic a articulaiilor unui bolnav cu PR nu este ntotdeauna aceeai, desigur c i tipurile de exerciii pentru mobilizarea articular vor fi
diferite, ca i intensitatea acestora.
Pacientul va nva programul complet de kinetoterapie ntr-un centru specializat (serviciile i seciile de recuperare medical i fizioterapie). Pentru medicul
generalist vom sel ciona n continuare doar cteva exerciii de baz, pe care acesta le v; urmri s fie respectate de bolnav.
Pentru mn:
- Mobilizarea pumnului i micri de flexie-extensie i abducie-adducie se realizeaz din toate cele 3 poziii ale antebraului (supinaie, pronaie, neutr). De
asemenea, se execut cu degetele ntinse i cu degetele flectate.
- Mobilizarea n metacarpofalangiene se face pe flexie-extensie cu interfalangienele extinse i cu ele flectate. Abducia-adducia degetelor se execut cu palma
pe mas.
- Mobilizarea interfalangian se antreneaz meninnd MCF n extensie, apoi n flexie de 90.
Pentru cot:
- Exersarea flexiei-extensiei cotului din poziii ct mai variate ale membrului superior: bra la trunchi, bra la orizontal n plan frontal sau/i sagital, bra la
zenit.
- Micri de prono-supinaie cu cotul lipit de trunchi. inerea n mn a unui bastona faciliteaz exerciiul.
Pentru umr:
- Micri globale ale umrului: ridicri-coborri, rotaii ntr-un sens i n altul.
- Micri de abducie-adducie, flexie-extensie ale braului (cotul ntins).
- Cu ajutorul unui baston, care se apuc cu ambele mini, se execut micri de ridicare deasupra capului, micri de basculare a braelor (ntinse) spre stnga
i dreapta etc.
Pentru olduri:
- Micri de flexie i abducie executate din poziia de decubit dorsal i lateral.
- Micri de pedalare" din decubit dorsal prin care sunt antrenai i genunchii.
- Micri ale ntregului membru inferior prin alunecarea picioarelor pe o plac lucioas, flectnd i extinznd oldurile (i genunchii) sau executnd abducii
ct mai ample. Poziia este de decubit dorsal
Pentru genunchi:
n cadrul micrilor pentru olduri sunt antrenai i genunchii
Flexii-extensii din genunchi din poziia eznd pe un scaun.
Pentru picioare:
- Din decubit dorsal sau poziie eznd pe scaun se execut toate micrile posibile din glezn (flexie-extensie, circumducie, inversie-eversie).
- Micri de flexie-extensie ale degetelor din decubit ca i din eznd pe scaun cu piciorul uor sprijinit pe sol.
Toate aceste micri active vor fi executate pe toat cursa de mobilitate a fiecrei direcii de micare n toate articulaiile.
Dar trebuie subliniat c aceast micare activ nu este suficient pentru a preveni sau mai ales a combate tendina de scurtare (contractare) a esutului moale
periarticular care va determina treptat limitarea de amplitudine articular.
n aceste situaii, exerciiile de ntindere tisular (stretching) devin obligatorii. La domiciliu, pacientul va fi ajutat de un membru din familie care, la limita
maxim de amplitudine a exerciiilor active fcute de pacient, va exercita o presiune (o mpingere) moderat, fornd pentru cteva secunde (8" - 20" n funcie de
mrimea articulaiei) respectiva direcie de micare. Aceast forare nu trebuie s provoace durere, Ci doar senzaia de ntindere articular. Repetat de cteva ori
pe zi, se va evita retractura esuturilor mai ales a muchilor, i se va menine supleea articular.
Stretchingul este o tehnic de kinetoterapie simpl pe care medicul de familie va trebui s i-o nsueasc pentru a o putea explica bolnavilor si nu numai cu
poliartrit reumatoid, ci i cu multe alte afeciuni n care exist reducerea mobilitii articulare.
3. Meninerea sau ameliorarea forei musculare
Pentru realizarea acestui obiectiv la bolnavii cu PR se recomand tehnica contraciilor izometrice care nu implic n nici un fel articulaia.
Dup cum se tie, fora unui muchi poate fi mrit (sau meninut) fie prin contracii izometrice, deci fr mobilizare de segmente, fie prin contracii izotone
(cu mobilizare de segmente) dar executate cu rezisten.
Exerciiile izometrice au i avantajul de a fi foarte simple, dureaz puin, nu cer instalaii deosebite pot fi executate oricnd i oriunde.
Pentru a tonifia un muchi trebuie s realizm o contracie izometric cu peste 35 - 40% for din fora maxim a muchiului din acel moment (de preferat o
for de 60 - 70%). Durata acestei contracii este de ordinul secundelor 5" - 6". Dac se realizeaz 3-4 astfel de contracii pe zi (deci cca 20" de contracie
izometric) este absolut suficient pentru a asigura o cretere de for a muchiului (sau grupului muscular) n contracie.
Tehnica propriu-zis a exerciiului izometric se bazeaz pe con- trarea unei micri, la diverse unghiuri ale acestei micri, contrare care se realizeaz de un
asistent din familie, de pacient cu ajutorul membrului opus, presnd ntr-un perete sau o mobil etc. Un exemplu: stnd pe un scaun se face extensia gambei prin
ncercarea de a ridica" cu piciorul un dulap, birou, pat etc.
n general, pacienii nva aceste exerciii n serviciile de recuperare medical, dar prip^w-' 1
nnt fLrecnmandate i urmrite-^"" - - ~
_
ua i b- ei; la ic- ara
Se va da o O f> /^^ rii extensoare minilor (devi , deficitul acestc ductoare a bn musculaturii d
1
picioare. Desi centul va cde cu tendin ra Este cuno din fora sa. : Iar care bloc astfel de neut PR exist i c|f sul de atrofie Exerciii! numai fora fl
mai ales pentru pacienii care i continu activitafea"uzica fesional sau doar casnic.
Un rol important n obinerea rezistenei musculare l are terapia ocupaional pe care o abordm n continuare.
II. 1.2.4. TERAPIA OCUPAIONALA
Reprezint o metod special a kinetologiei urmrind refacerea mobilitii articulare sub toate componentele ei: amplitudine articular, for i rezisten
muscular, coordonarea i abilitatea micrilor n contextul i n scopul ctigrii unei maxime independene la domiciliu, n colectivitate, la locul de munc.
Este evident deci de ce se acord astzi n toate centrele de recuperare o atenie deosebit acestei metode n programul de recuperare, al bolnavilor cu PR.
Ergoterapia are dou aspecte care sunt distincte doar din punct de vedere didactic.
a) Ergoterapia specific" cuprinde acele activiti care au maximum de adresabilitate i solicitare asupra deficitului funcional propriu-zis al pacientului,
respectiv asupra articulaiilor i musculaturii afectate.
b) Ergoterapia global", nespecific" cuprinde acele activiti care se adreseaz nu deficitului funcional acuzat de boal, ci organismului n general sau/i
segmentelor corpului rmase indemne i care pot compensa marii disfuncii ale segmentelor afectate.
Activitile recomandate bolnavului cu PR n cadrul terapiei ocupaionale vor ine seama bineneles de deficitul existent, dar pe primul plan vor fi cele care se
execut cu minile cci, n majoritatea cazurilor, bolnavii pierd destul de repede capacitatea funcional a membrelor superioare n general, i a minilor n special.
Este de asemenea uor de neles c aceast pierdere este deosebit de handicapant.
Activiti ca: esutul, mpletitul, modelatul, dactilografiatul, desenatul, mnuirea marionetelor, gravatul etc. reprezint doar cteva exemple de terapie
ocupaional specific" n PR. Meninerea abilitii minii necesit executarea n cteva reprize pe zi a unor astfel de activiti totaliznd 2 6 ore zilnic. Activitile
ocupaionale nu trebuie s determine dureri i oboseal marcat musculo-articular. La apariia acestor dezagremente, activitatea fizic va fi oprit, bolnavul se va
odihni pn la dispariia fenomenelor.
Exist o serie de profesiuni care prin activitile i gestualitile necesitate reprezint o real binefacere pentru bolnavi deoarece se ncadreaz cerinelor unei
terapii ocupaionale adecvate deficitelor funcionale ale bolnavilor. Medicul de ntreprindere, ca i medicul de familie, trebuie s analizeze atent restantul funcional
i
i necesitile kinetoterapice ale pacientului n raport cu caracteristicele i solicitrile fizice ale locului de munc.
Datorit acestor aspecte se consider pe bun dreptate c terapia ocupaional este metoda care face indisolubil legtura ntre recuperarea medical" i
recuperarea socio-profesional".
Tot ca terapie ocupaional cu efecte favorabile asupra deficitului funcional mioarticular trebuie considerate multe din activitile casnice. Astfel sunt deosebit
de u'ile: curatul i tor atu 1 zarzavatului, splatul vaselor (cu ap cald), splatul geamurilor, tergerea prafului etc. Este o constatare curent n clinic c
pacienii cu PR care sunt obligai s desfoare zilnic o multitudine de activiti fizice ocupaionale i conserv mult timp funciile motorii spre deosebire de cei
care au activiti mai mult sedentare.
n metodologia terapiei ocupaionale pot intra i o serie de elemente recreative sau sportive. Astfel, unele jocuri cu mingea, intar, popice, biliard, tenis de mas,
jocul de table sau dame etc., pe lng faptul c sunt distractive, solicit abilitatea mioartrokinetic. ^ Alegerea tehnicilor de terapie ocupaional ine seama desigur
de restantul funcional al pacientului, dar aceste tehnici trebuie s fie variate, s nu plictiseasc, s fie acceptate cu plcere de pacient, pe ct posibil s fie utile, s
fie uor de nvat etc.
n ultimii ani s-a desprins din coninutul global al terapiei ocupaionale o categorie de activiti denumit activiti ale vieii zilnice (activities of daily living =
ADL) care cuprind practic totalitatea gestualitilor vieii noastre cotidiene: mbrcat, mncat, mers, igiena personal, gtit etc.
Posibilitatea unui bolnav cronic cu deficite funcionale de a executa gesturile cerute de ADL a fost utilizat i ca testare global a capacitii funcionale a
acestuia, precum i drept criteriu de ncadrare n diverse grade de invaliditate. n acelai timp ns, ADL reprezint i principalele tehnici" de terapie ocupaional
utilizate n recuperarea bolnavilor handicapai inclusiv a celor cu PR.
Medicul de familie trebuie s insiste i s explice bolnavului cu PR importana de a desfura singur, fr ajutor, ct mai multe dac nu totalitatea activitilor
obinuite zilnice. Eventualele dificulti iniiale vor diminua sau disprea dup repetarea cu perseveren a respectivelor activiti.
n cazul n care deja s-a instalat incapacitatea funcional, continuarea executrii activitilor vieii zilnice trebuie realizat uurnd gestica prin cele mai
diverse amenajri, modificri ale obiectivelor de utilizare curent care s le fac maniabile n noile condiii de handicap motor.^Cteva exemple: ngroarea
mnerelor tacmurilor pentru minile reumatoide care nu mai au o prehensiune complet; scaune i WC-uri mai nalte pentru genunchi sau coxofemurale
imposibil de a se mai flecta suficient; vase de buctrie uoare cu mnere duble pentru a putea fi purtate de bolnavele cu mini deformate i lipsite de for;
mbrcminte cu unele simplificri n confecionare pentru a asigura uurina mbrcatului i dezbrcatului n condiiile unor umeri i coate blocate, fr nasturi
pentru mini care nu mai au abilitile obinuite; borcane, cutii etc. cu capace care se deschid i se nchid simplu nu prin nurubare sau presare; pantofi fr
ireturi uor de nclat, cu ncltoare lungi care nu oblig bolnavul la aplecare; ui care se pot deschide doar prin mpingere; ntreruptoare electrice lsate mai
jos, basculante i nu cu butoane care se roteaz etc. Desigur c astfel de echipamente n cas se adapteaz nevoilor bolnavului, necesitatea lor fiind descoperit
mereu de acesta n cadrul activitii sale zilnice cci, repetm, aceast activitate cotidian nu trebuie nici un moment s fie abandonat.
Realizarea echipamentului necesar ADL, din pcate, nu este rezolvat la noi n ar ntr-un mod simplu, standardizat. Rmne pe prim plan rezolvarea
improvizat n fiecare caz n parte cu mijloace familiale.
11.1.2.5. TRATAMENTUL ORTOPEDOCHIRURGICAL
Poliartrita reumatoid beneficiaz - n aproape toate etapele evolutive prin care trece - de diverse tratamente ortopedochirurgicale. ncepnd cu aplicarea
atelelor i ortezelor preventive ale deformai- ilor sau de corectare a lor, continund cu sinovectomiile totale articulare i terminnd cu aplicarea protezelor
articulare sau cu chirurgia corectoare, de realiniere articular, ortopedochirurgia poate participa cu mare eficien la programul complex de asisten a acestor
bolnavi.
Din pcate, n ara noastr, foarte puini pacieni cu PR beneficiaz de acest tratament i aceasta din cel puin dou cauze majore. n primul rnd, ignorarea de
ctre medicul curant al pacientului (indiferent de specialitatea lui) a momentelor celor mai oportune, n funcie de stadiul bolii, pentru o anumit intervenie
ortopedochirurgical. Cel mai pregnant exemplu aici este cel al sinovectomiilor. n al 2-lea rnd, experiena redus a multor specialiti ortopezi n chirurgia
reumatologic" i n acelai timp lipsa cronic a protezelor articulare adecvate.
Medicul de familie trebuie s fie avizat asupra indicaiilor ortopedochirurgicale n PR, asupra momentului i tipului de intervenie, s poat explica
bolnavului necesitatea acestei intervenii i s-1 dirijeze spre centrele spitaliceti cu reputaie n aceste intervenii.
Poliartrita reumatoid rmne cea mai important problem din domeniul reumatologiei cu care se confrunt medicul generalist att n cadrul cabinetului de
dispensar, ct i la domiciliul bolnavilor. Deoarece aceast boal determin serioase infirmiti, necesitatea asistenei de recuperare nu mai poate fi negat. Aceast
asisten este ns un act medical de continuitate. Dac astzi indicele de invaliditate a bolnavilor cu PR la noi n ar este prea crescut, aceasta se datoreaz,
credem noi, mai ales neantrenrii medicului generalist n acest gen de asisten.
II. 2. SPONDILITA ANKILOPOIETIC (SA)
*
Cea de a doua entitate nosologic a reumatismului inflamator cronic care pune serioase probleme disfuncionale, deci de asisten recuperatorie, este SA.
La fel de enigmatic sub raport etiologic ca i PR, aceast boal pare s se nscrie tot mai mult n rndul afeciunilor cu predispoziie genetic, dar care devin
manifeste clinic sub influena unor foarte variai factori de mediu, probabil n majoritate infecioi, dar sigur nc muli rmnnd necunoscui.
Boal a subiecilor tineri sub 40 de ani, brbai (n special) dar i femei, se prezint cu o inciden ntre 0,4 i 1,6% din populaie n funcie de zone i rase (mai
frecvent la albi dect la negri).
Se spune c diagnosticul de SA se pune de la u", din momentul n care bolnavul intr n cabinetul medical. Acesta este ns un diagnostic tardiv, ntr-un
moment n care deja s-au instalat majoritatea infirmitilor motorii i cnd ansele de recuperare funcional sunt mici. Evident c idealul este un diagnostic
precoce care s permit luarea tuturor msurilor necesare limitrii deficitelor aparatului locomotor ca i ale altor sisteme.
Ca i n cazul PR, nc cu peste 25 ani n urm, au fost elaborate criterii standard pentru diagnosticul SA, criterii care au fost pe parcurs completate de diveri
autori. Setul de criterii OMS din 1961 alctuit n edina de la Roma st de fapt la baza tuturor celorlalte ncercri de a defini SA. Iat acest set de criterii:
II.2.1. DIAGNOSTICUL CLINICO-FUNCIONAL
A. CRITERII CLINICE
1.
Lombalgie joas i redoare cu durat mai mare de 3 luni, care nu cedeaz la repaus.
2.
Durere i redoare n regiunea toracic.
3.
Limitarea mobilitii lombare.
4.
Limitarea expansiunii toracice.
5.
Anamnez sau prezen de irit sau sechele ale acesteia.
B. CRITERIUL RADIOLOGIC
6.
Sacroileit bilateral (cu excluderea artrozei sacroiliace).

N.B. Diagnosticul este permis n prezena asocierii criteriului radiologie cu oricare dintre criteriile clinice.
Prinderea sacroiliacelor (cu evidenierea radiologic) este un factor sine qua non n SA, dei se mai discut i de extrem de rarele situaii n care ar fi existat
forma de SA fr sacroileit. Din acest motiv, toate criteriile de diagnostic, aprute n ultimele 2 decenii includ sacroileita bilateral ca elementul de certitudine al
bolii.
Medicul de medicin general (de familie) este ns pus deseori n situaia de a fi primul medic care consult un bolnav n momentul debutului bolii cnd
tabloul clinic este incomplet, iar radiologia neconcludent.
Institutul de Reumatologie din Moscova a alctuit 3 grade de criterii pentru o SA suspect, SA probabil i SA cert.
SA suspect:
1.
Anamnestic lombalgie n a doua parte a nopii, cu redoare lombar matinal;
2.
Dureri pseudoradiculare n fese-coapse cu durat de minimum 3 luni;
3.
Irit recidivant;
4.
Monoartrit (mai ales genunchiul);
5.
Pozitivitate de HLA-B27.
SA probabil:
La cele 5 puncte de mai sus, se pot aduga:
1.
Rigiditatea cutiei toracice;
2.
Limitarea mobilitii coloanei vertebrale;
3.
Spasm muscular paravertebral;
4.
Sindrom biologic de inflamaie mezenchimal (VSH, protein C reactiv, hiper alfa-2-globulinemie etc.).
SA cert:
La semnele de mai sus se asociaz imaginea de sacroileit pe radiografie.
Un tablou clinic sugestiv pentru un proces inflamator al coloanei l schieaz A. Clin.
Lombosacralgia: 1. debuteaz insidios cu disconfort lombo-sacrat; 2. la vrste tinere, sub 40 de ani; 3. dureri ce persist de mai mult de 3 luni; 4. asociate cu
redoare matinal; 5. care se amelioreaz dup exerciii.
Reamintim c SA poate avea un debut doar periferic, cu mono- sau oligoartrit, mai ales la articulaiile centurilor, tabloul clinic completndu-se pe parcurs.
narmat cu criteriile de diagnostic, medicul de familie poate suspi- ciona clinic spondilita i s o ndrume spre policlinic sau spital pentru precizarea
radiologic sau eventual scintigrafic a pierderii sacroiliacelor. Cel mai implicat n aceast boal trebuie s se considere medicul de ntreprindere, dat fiind vrsta
tnr de debut a bolii, precum i rolul fast sau nefast al locului de munc n evoluia funcional a bolii, aa cum se va vedea mai departe.
Diagnosticul precoce este absolut necesar, deoarece ideea mai veche c orice SA ajunge inexorabil tot la ankiloz vertebral, handicapnd bolnavul, nu este
deloc real. n afar de faptul (pe care ns nu trebuie s contm) c boala poate prezenta i spontan remisiuni, evoluii extrem de lente sau opriri n evoluie,
spondilita poate avea sub un tratament complex i insistent o evoluie favorabil dac mijloacele terapeutice sunt aplicate precoce i continuate cu perseveren.
Statisticile arat c aproximativ 65% dintre bolnavi pot duce, n acest fel, o via normal desfurndu-i ntreaga activitate profesional. Ceilali 35 - 40% vor
dezvolta din pcate infirmiti severe ale coloanei sau articulaiilor centurilor (mai ales a oldurilor). Prinderea articulaiei periferice, mai ales membrelor
inferioare, este prezent n 20 - 30% din cazurile de SA.
Capacitatea funcional restant a bolnavilor st la baza unor ncadrri n clase de invaliditate, catalogri destul de largi dar care permit rapid o orientare
asupra posibilitilor sociale i profesionale ale pacienilor.
Iat, spre exemplu, o astfel de ncadrare a capacitii funcionale globale a bolnavilor cu SA elaborat de Asociaia American de Reumatologie:
TABELUL IV
Clasa (gradul de funcionalitate)
Felul capacitii funcionale (CF)
1.
CF complet: are posibilitatea de a exercita normal

profesiunea.
2.
CF relativ normal cu excepia handicapului dat de

durere i redoare.
3.
CF limitat permind bolnavului numai o parte a

activitii zilnice proprii i eventual profesionale.
4.
Infirmitate important: bolnav imobilizat la pat sau

n fotoliu, nu se poate ocupa de propria ngrijire
sau o face cu dificultate i parial.
II.2.2. ASISTENA N SA LA DOMICILIU

Principalele obiective ale asistenei precoce n SA sunt:
- ameliorarea durerilor;
- scderea procesului inflamator;
- meninerea unei corecte posturi i funcii ale coloanei i articulaiilor centurilor;
- meninerea unei bune ventilaii toracice.
Dei ne-am propus s nu intrm n amnunte privind problemele de patologie ale bolilor pe care le prezentm, acestea putnd fi gsite n orice tratat de
reumatologie, totui considerm deosebit de necesar s subliniem doar cteva noiuni strict legate de nelegerea obiectivelor de asisten terapeutic-profilactic i
de recuperare funcional ale acestei boli.
SA este considerat azi ca fcnd parte din grupurile bolilor osifiante tendinoase multiple" sau a enteziopatiilor osifiante difuze" denumire care exprim
substratul anatomopatologic de debut n SA i anume entezele" respectiv leziunea inflamatorie a inseriilor pe os a tendoanelor, ligamentelor i parial capsulei,
proces ce explic durerile, redoarea i contracturile musculare secundare sacro-lombo- toracice.
Enteza trece prin faza inflamatorie apoi de leziune destructiv i, n final, de reparaie prin osificarea zonei strict de inserie pe os. Procesul continu. Acum
zona de inserie s-a mutat pe tendn sau ligament mai sus dect fusese iniial. i la acest nou nivel enteza evolueaz: inflamaie - distrugere - osificare. i din nou,
enteza se mut pn cnd formeaz punile sindesmofitice i sinostozele. De altfel sindesmofitul, elementul radiologie caracteristic, nu este dect imaginea entezei
osifiante format din fibrele profunde ale ligamentelor vertebrale i din fibrele periferice ale inelului discal, iar sinostozele articulare (sacroiliace, interapofizare ca
i coxofemurale n anumite cazuri) sunt expresia osiflcrii ligamentare i capsulare postinflamato- rii a inseriilor lor. De aceea, se poate spune c SA este o boal
inflamatorie a entezelor".
Momentul cel mai important n tratamentul SA este perioada formrii entezelor inflamatorii pn nu s-au format sinostozele. n aceast perioad, se d lupta
pentru meninerea ct mai ndelungat a mobilitii coloanei i, de asemenea, a conservrii posturii corecte a acesteia. Mijloacele pentru aceste obiective vor fi
expuse mai departe.
ncadrarea asistenei medicale la bolnavul cu spondilit nu poate fi fcut rigid, deoarece n acest caz metodologia profilaxiei secundare, a terapiei propriu-zise
i a recuperrii medicale se intric.
Din acest motiv, asistena complex a bolnavului spondilitic se bazeaz pe o suit de elemente foarte variate ca structur pe care le vom prezenta rezumativ n
continuare.
II.2.2.1 TERAPIA EDUCAIONAL
Ea ncepe de fapt din momentul n care medicul pune diagnosticul i-1 informeaz pe bolnav asupra bolii sale, ncercnd n continuare s se asigure de
cooperarea ct mai complet a acestuia n derularea tratamentului. Asigurarea complianei pacientului cu spondilit este considerat cheia succesului n asistena
pe termen lung a acestuia. In acest efort educaional trebuie capacitai 1-2 membri din familie, cei mai apropiai (soie sau so, mam etc.), aciune condus cel mai
eficient de medicul de familie.
Problemele abordate vor fi asupra:
caracterului cronic i evolutiv al bolii;
lipsei unei terapeutici specifice;
- pericolului unei atitudini de indiferen sau dezarmare total n faa aciunilor de asisten medical;
- necesitii unei asistene de continuitate, 24 de ore pe zi i 365 de zile pe an;
- ncurajrii motivaiilor pozitive deja existente ale pacientului, eventual descoperirea i a altora care s-i fac ct mai compliani;
- necesitii continurii activitilor lucrative iniiale, excepiile fiind mai rare, n care caz se vor indica schimbrile corespunztoare;
vieii intime familiale;
etc.
Terapia educaional are ntotdeauna o ncrcare puternic psiho- terapic, motiv pentru care ea trebuie susinut i repetat n decursul bolii.
Aceast terapie cu toate problemele de mai sus este perfect aplicabil i n cazul pacientului cu poliartrit reumatoid'.
Modalitile de abordare i coninutul propriu-zis al discuiilor pe problemele de mai sus sunt proprii fiecrui medic, depinznd de gradul lui de angajare
profesional, de pregtirea i, desigur, de timpul disponibil.
II.2.2.2 TERAPIA MEDICAMENTOAS
Medicaia de baz n SA este reprezentat de antiinflamatoarele nesteroidiene ntre care fenilbutazona i indometacinul sunt evident cele mai active la
majoritatea pacienilor. Desigur c i alte antiinflamatoare pot fi utilizate fie n caz de eec cu primele, fie n apariia unor semne de toxicitate sau chiar de la
nceput n curele de atac. Ideea unei moriti" de antiinflamatoare (schimbarea medicamentului la un interval de 10-14 zile) n curele de ntreinere d bune
rezultate mai ales pentru toleran i ca efect antialgic, probabil suprapunndu-se i efectul psihoterapie.
Medicaia aceasta are nu numai un bun efect antalgic-antiinflamator, dar este capabil s evite sau s ntrzie evoluia entezelor, a blocrii articulare.
n plin puseu al bolii, tratamentul de atac cu antiinflamatoare nu pune probleme dect din punctul de vedere al dozei zilnice care, trebuind s fie suficient de
mare, poate crea neplceri, mai ales gastrice, n perioada de stare, ceea ce nseamn ani de zile, administrarea ndelungat a unor antiinflamatoare nesteroidiene
ridic mari probleme datorit efectelor lor secundare. Ca principiu, aplicm atitudinea dozei minime necesare" pentru a asigura o stare bun clinicofuncio- nal.
Aceasta nseamn, fie o administrare minim zilnic sau doar la 2-3 zile interval, dup caz.
La ameliorarea strii clinico-funcionale vor contribui din plin i celelalte metode de asisten care vor fi descrise mai jos.
Practica medical ne arat deseori o discrepan ntre probele biologice de inflamaie acut i subacut (proteina C reactiv, fibrinoge- nul, VSH) i starea
clinic. Aceast realitate trebuie subliniat deoarece administrarea antiinflamatoarelor nu se poate orienta numai dup prezena i intensitatea durerilor.
Ca i n cazul PR, amintim c alegerea i administrarea AINS ine seama i de contraindicaii, de disponibilitile de medicamente, de costul lor etc.
Medicaia corticoid este mult mai puin indicat i utilizat n SA dect n PR. Ca medicaie n administrare general, practic nu trebuie folosit. Rmne
doar de indicat n administrarea local n formele cu artrit periferic.
>'
Alte tipuri de medicaie, medicaie de fond (vezi PR) au valoare redus sau chiar sunt ineficiente n SA forma central. Intr n discuie eventual n SA forme
periferice trenante.
49
De cele mai multe ori, medicului de medicin general, n teren, i revine sarcina de a supraveghea i corecta permanent medicaia continu a bolnavului cu
spondilit ankilopoietic. El va ntlni la aceti bolnavi ambele tendine, att exagerri ct i refuz sau neglijen n administrarea medicamentelor. Pe de alt parte,
dozele fixate n spital cu ocazia internrii bolnavului de obicei nu mai sunt corespunztoare dup revenirea acas i la munc a pacienilor.
n.2.2.3 TERAPIA FIZICAL
Dintre toate bolile reumatice inflamatoare este cert c SA beneficiaz cel mai mult de metodele variate ale medicinii fizice.
Efectele antialgice ale terapiei fizicale determin principala indicaie a acesteia n SA. Se tie c sub tratamentul fizical, nevoia de drog scade foarte mult, iar
ameliorarea durerilor i, implicit, a mobilitii devine un fapt evident.
Bolnavul poate urma un program complet fizioterapie n serviciile de recuperare medical i fizioterapie din Spitalele i Policlinicile oreneti sau n staiunile
balneare cu profil reumatologie. La acestea din urm, desigur c se adaug pe prim plan i aciunea factorilor naturali terapeutici de cur (ape minerale, nmoluri,
lacuri srate etc.).
Spre deosebire de PR, indicaiile de cur balnear n SA sunt foarte largi, practic n ara noastr putnd fi recomandate att staiunile submontane, ct i cele
de pe litoral.
Dintre procedeele medicinii fizice, cea mai important i eficace n SA este termoterapia. O vom discuta doar pe aceasta deoarece celelalte nu pot fi de obicei
aplicate la domiciliu (despre kinetoterapie se va discuta separat).
Termoterapia poate fi aplicat local sau general. Efectele ei sunt n primul rnd antalgice, la care se mai adaug efectele decontractu- rante, de activare
circulatorie, sedative. Exist multe dovezi ale unor efecte favorabile imunologice n aplicaiile generale termoterapice i mai ales ale bilor hiperterme.
La domiciliu sunt recomandate bile generale calde de 37-37,5 cu o durat de 20 min., zilnice, dimineaa, naintea executrii programului de gimnastic.
Aceast baie cald ndeprteaz senzaia de redoare matinal ca i durerea, decontracteaz i crete compliana esuturilor ceea ce va crea condiiile optime pentru
programul de kineto.
Desigur c aceast baie poate fi executat i seara (avnd i un efect sedativ) n funcie de programul de lucru i timpul disponibil al bolnavului.
Bile hiperterme sunt tot bi generale posibile i ele de a fi aplicate ntr-o cad obinuit de apartament. Sunt suficiente 2-3 astfel de bi pe sptmn. Ele se
aplic sub form ascendent. Pacientul intr n cad, n apa la temperatura de 36-37. La intervale din 2 n 2 min, se d drumul la ap fierbinte, ridicndu-se
astfel treptat temperatura apei (care poate ajunge astfel la 40^4). Pacientul ine un termometru n gur, pentru a se controla temperatura central a corpului. Se
urmrete ca aceasta s ajung la 38-38,5. Pentru a realiza aceast hipertermie a corpului trebuie s existe o suprafa ct mai mic a corpului n afara apei,
pentru a nu exista pierderi mari de cldur. Ar trebui s rmn n afara apei doar capul i gtul.
Dac nu s-a atins o temperatur suficient de mare a apei din cauza volumului restrns de ap din cad, se deschide buonul de evacuare a apei cteva secunde,
cada fiind completat cu ap fierbinte.
15
Odat atins temperatura central a corpului de 38-38,5, se menine cteva minute aceast temperatur (n total baia dureaz 20-30 min) apoi, n funcie de o
serie de condiii, baia se ntrerupe brusc (pacientul iese din cad) sau se trece la rcire treptat a apei, invers dect a fost nclzit, scondu-se intermitent buonul
i lsnd s curg ap rece tot din 2 n 2 min, pn se ajunge la temperatura apei iniiale (36-37), moment n care pacientul va iei din cad. Aceste condiii care
determin modalitatea de/rminare a bilor hiperterme sunt reprezentate de temperatura din camer, starea general a pacientului i mai ales a sistemului nelirovegetativ.
Bile hiperterme sunt o adevrat|yferapie cu efecte antiinflamatoare care aduc de multe ori modificri evidente ale probelor biologice, ale strii imunitare a
organismului.
Termoterapia local eteaes folosit la domiciliul bolnavului mai ales cu ajutorul pernei/electrice sau cataplasmelor cu sare grunjoas. Zonele de aplicare^Sunt
mai ales cele dorsolombare sau ale umerilor, zone dureroase, cu contractur i redoare. Termoterapia local i gsete,.inciicaia major n enteziopatiile
caracteristice spondilitei "Slcopoietice.
II.2.2.4 K1NEZ1TERAPIA
Alturi de medicaia antiinflamatorie, kineziterapia reprezint metoda terapeutic care trebuie s constituie permanena asistenei n SA.
Obiectivele ei sunt:
- evitarea sau limitarea deformrilor, a deposturrilor coloanei i eventual a oldurilor;
evitarea sau limitarea extinderii redorilor i ankilozelor;
- meninerea unui bun tonus muscular al erectorilor paravertebrali ai trunchiului;
- pstrarea unei ventilaii toracice ct mai ample pentru asigurarea volumelor pulmonare mobilizabile n limite ct mai normale.
Desigur c, n cazul n care s-au instalat deja deficitele morfofuncionale caracteristice bolii, obiectivelor de mai sus, de evitare" sau limitare" a
infirmitilor, li se va aduga i acela de corectare" sau compensare" a acestor infirmiti. n acest fel, programele kineto n SA trec pe nesimite din programe
profilactice n programe de recuperare funcional, n practic ele amestecndu-se.
Programele kinetice se nva n serviciile de recuperare medical sau rKtaiunile balneare (n slile de cultur fizic medical - CFM) i trebuieV)ntinuate,
urmrite i corectate la domiciliul bolnavului.
Vom prezvâ o selecie a acestor programe kinetice, pornind de la obiectivele kine^ terapjei n sa.
A. Meninerea i c**^ptarea posturilor i aliniamentului corpului
n SA, deformrile i Nnosturrile cu care ne ntlnim cel mai frecvent sunt: flexia cervical^, sau fr nclinare lateral, cifoza dorsal, delordozarea lombar
Ntascularea nainte a bazinului, flexumul oldurilor cu sau fr flexiaVqunchnor compensatorie. Se vor urmri, deci, prevenirea i coinbatereaX^ or deposturri
prin:
a) Adaptarea unor posturi corecte n acti^-n<,vilmce:
- Decubit dorsal' pe pat tare, fr pern sub capXûrile J ge_ nunchii perfect ntini, o pernu sub lombe.
- edere pe scaun cu sptar nalt, realiznd un contact permanent al spatelui cu sptarul, pn la spinele scapulare. La nivelul lombei o pern.
- Masa de lucru trebuie s fie la nivelul pieptului, antebraele pe mas, ochii la distan de 30-40 cm de lucrul de pe mas, condiii ce foreaz meninerea erect
a trunchiului.
Evitarea unei ederi ndelungate pe fotoliu sau pe scaun.
- n ortostatism se caut permanent meninerea distanei maxime ijtre xifoid i pube (deci postura cea mai erect).
b) Posturi corective:
Intr n programul propriu-zis de kineto, sunt executate de cteva ori pe zi, meninndu-se ct mai multe minute n funcie de tipul posturii, de apariia durerii,
de timpul disponibil al pacientului.
- Decubitul dorsal pe pat tare, fr pern sau cu o mic pern sub coloana dorsal, minile sub ceaf, coatele s ating patul.
- Decubit dorsal, pern mic sub coloana dorso-lombar, 2 saci cu nisip pe faa anterioar a umerilor i ali 2 saci pe genunchi.
- Decubit ventral n sprijin pe antebrae (poziia sfinxului")
iT'g- 2).
- Decubit ventral cu pern sub piept, fruntea se sprij in de o perni, saci cu nisip pe coloana dorsal i pe bazin (fig. 3).
c) Exerciii corectoare i de contientizare postural:
- n ortostatism, clciele la 15 cm de un perete: se ia contact cu zidul prin sacru, apoi cu omoplaii, apoi cu occiputul; se menine aceast poziie 1-2 min, apoi
se rupe" i se reface (fig. 4).
- n eznd pe un taburel sau chiar pe duumea cu spatele la un perete, se caut contactul prin 3 puncte,
Fig. 4 -Explicaia se afl n text ca mai sus, derulnd" coloana de-a
lungul zidului de jos n sus.
Din poziie patruped" cu braele flectate, nasul la sol se lordo- zeaz, apoi se cifozeaz coloana pentru contientizarea poziiei coloanei.
B. Meninerea i corectarea supleei articulare
Obiectivul principal rmne tot coloana vertebral i oldurile adugndu-se exerciii i pentru umeri:
Stnd clare pe un scaun, minile la ceaf, coatele trase napoi: se inspir adnc bombndu-se pieptul;
Din aceeai poziie se fac rotaii de trunchi spre stnga i dreapta (variant cu braele la orizontal);
Din sprijin pe genunchi i pe antebrae, trunchiul avansat nainte, fruntea la podea se execut balansri cu lordozri puternice
- Din orto, stnd pe scaun sau din genunchi, minile la ceafa, se execut lateroflexii ale trunchiului;
- ntr-un genunchi, cellalt ntins lateral, mna n axil, cealalt ridicat cu braul pe lng ureche, se fac aplecri laterale ale trunchiului (fig. 6);
- Din poziia patruped, se roteaz corpul, ducnd un bra spre zenit, privirea urmrete micarea minii;
- Din ortostatism, se apleac nainte corpul, braele ntinse nainte, minile prind sptarul unui scaun: se execut flectri de trunchi ntre brae:
Din eznd se execut toate micrile din coloana cervical;
- Din decubit ventral se fac ridicri de trunchi cu ajutorul braelor (cu sprijin pe antebrae apoi cu sprijin pe palme), privirea nainte;
- Exerciiile pentru umeri i olduri sunt aceleai ca la periartrita scapulohumeral i respectiv coxartroz (a se vedea capitolele respective).
n ultimii ani, penetreaz tot mai mult n kinetoterapia de asuplizare metoda stretchingului care se bazeaz pe ntinderea esuturilor pentru a menine sau
crete amplitudinea unei micri.
n SA, n afara afectrii osteoarticulare, se produce i o limitare progresiv a mobilitii, dependent de esuturile moi, muchi, tendoane, ligamente, mobilitate
iniial limitat datorit durerilor entezitice.
n special pentru stadiile iniiale ale SA, stretchingul poate fi utilizat cu succes mai ales pentru anumite grupe musculare.
Exist mai multe tehnici de stretching, aici ns, vom descrie tehnica american a lui Bob Anderson care, dei nu este cea mai complet, este n schimb cea mai
simpl, uor de neles de oricine i deci de executat de un bolnav la domiciliu. Aceast tehnic este urmtoarea:
Se ia poziia pentru exerciiu i se execut micarea propus pn cnd se simte o stare de tensiune uoar n esutul ntins. Micarea s-a fcut lent. Se rmne
n punctul acesta de ntindere cteva secunde (10-30 sec.), apoi se revine. Micarea urmtoare va ncerca o ntindere mai accentuat dar tot fr a fora, fr s
apar vreo durere. Se menine din nou 10-30 sec. Atenie! n secundele de meninere a ntinderii se respir linitit, regulat.
Exerciiile stretching se pot executa oricnd n timpul zilei, de preferat ele trebuie repetate de 2-3 ori n decursul zilei.
Descriem cteva exerciii de acest fel pentru bolnavul spondilitic:
ntinderea n alungire (fig. 7).
- Decubit dorsal pe plan dur, braele ntinse pe lng cap, picioarele n flexie plantar. Ne ntindem ca i cum ne-am alungi". Meninem 5-7 sec revenire,
repetare de 3-4 ori. Fiecare alungire se nsoete de sugerea abdomenului.
- Decubit dorsal, genunchii flectai, picioarele pe sol, minile sub ceaf, coatele pe sol. Se apropie lent omoplaii, pieptul se ridic, se menine 4-5 sec, se repet
de 3-4 ori (fig. 8).
16
- n ortostatism, se prind minile la spate cu palmele nuntru. Se tracioneaz de brae n jos i concomitent se roteaz spre interior coatele (fig. 9 a). Apoi n
continuare se ridic braele pe la spate bombnd pieptul (fig. 9 b). Se menine 5-15 sec. n continuare, se pun minile pe un suport mai nalt (o mobil, pervazul
ferestrei etc.) i se las un moment de odihn, fr vreo traciune, corpul rmnnd drept. Apoi treptat, naintm trunchiul, umerii rmnnd n urm, minile
avnd priz pe mobila respectiv, corpul nu se apleac (fig. 9 c).
- n ortostatism cu spatele la 30-60 cm de un perete, axul picioarelor perpendicular pe zid. Se rsucete lent trunchiul pn se pot pune palmele pe perete,
genunchii uor flectai. Se rmne n aceast poziie timp de 10-20 sec.
- Din poziia artat n figura 10 (glezna s fie pe aceeai linie cu genunchiul i gtul), se preseaz n jos cu oldul membrului inferior din spate 5-10 sec.
- eznd pe duumea cu spatele lipit de perete (fig. 11 a), se fac aplecri de olduri (spatele ct mai drept), ncercnd s se prind cu minile gambele ct mai
periferic (fig. 11 b), sau eventual se utilizeaz un prosop trecut peste tlpi (fig. 11 c). Se menine tensiunea timp de 15-20 sec.
Din aceeai poziie ca mai sus, se ndeprteaz (abducie) ct mai mult posibil coapsele, apoi se ncearc aplecarea nainte a trunchiului din olduri, spatele ct
mai drept. Cvadricepii s fie moi. Se tracioneaz 15-20 sec (fig. 12).
Exist desigur nc multe alte exerciii de stretching dar considerm c cele de mai sus pot asigura Hg 12 - Explicaia se afl n text. ntinderea principalelor regiuni
care sunt afectate, retractate n SA.
C.
Meninerea i corectarea tonusului muscular
Principalele grupe care urmeaz s fie inta exerciiilor de cretere a forei musculare sunt erectorii trunchiului i ai capului, musculatura abdominal, fesierii
mari i psoasiliacul.
Acesta din urm trebuie tonifiat la lungimea lui maxim, cci refractura lui ajut flexumul de old, iar slbiciunea lui ajut delordozarea, ambele situaii
trebuind s fie combtute n SA.
- Decubit ventral, se ridic capul, trunchiul. Poziia membrelor superioare va grada efortul muscular: pe lng corp, dup ceaf, n cruce, pe lng urechi. La
nivelul maxim de extensie se menine poziia 5-6 sec. Se repet.
- n patrupedie" cu genunchii ndeprtai: se ridic un bra i membrul inferior opus la orizontal, se menine 5-6 sec.
- Decubit dorsal, ridicarea membrelor inferioare ntinse, forfecarea lor cu cretere treptat de amplitudine.
- Decubit ventral, ridicarea concomitent a trunchiului i membrelor inferioare, se menine 4-5 sec. Aceeai poziie cu forfecarea membrelor inferioare (de
preferat trunchiul i bazinul pe o mas, iar membrele inferioare n afara mesei de la nivelul oldurilor).
Din ortostatism flectri i extensii de trunchi, membrele inferioare ndeprtate, iar genunchii uor flectai.
D.
Meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile
Dup cum se tie, spondilita - forma central - determin odat
cu instalarea ankilozei i deformrii coloanei i toracelui o disfuncie ventilatorie restrictiv prin scoaterea din mecanica ventilatorie a
componentei toracice care reprezint aproximativ 30-35% din ventilaia global. Cirtometria toracal arat absena total a ampliaiilor respiratorii toracale.
n procesul de recuperare funcional a spondiliticului, obiectivul respirator nu trebuie omis de medic. Aceasta cu att mai mult, cu ct, de multe ori, asistm la
instalarea i a unui sindrom obstructiv bronic datorit att fumatului, ct i deficitului de ventilaie care va facilita infeciile bronice.
n stadiile incipiente, cnd coloana vertebral i articulaiile costovertebrale nu au fost blocate de evoluia ascendent a bolii se va pune accentul pe gimnastica
corectiv respiratorie, i pe reeducarea respiraiei toracale. Gimnastica corectiv se suprapune practic cu exerciiile de asuplizare i posturare descrise mai sus.
Exerciiile de reeducare respiratorie toracale vor fi descrise la capitolul bolilor respiratorii cu deficite ventilatorii restrictive.
Pe msur ce boala evolueaz i funcia toracelui n mecanica ventilatorie scade, se ncepe reeducarea abdominal respiratorie fr ns s se abandoneze
exerciiile respiraiei toracale. n momentul instalrii ankilozelor coloanei toracale, desigur c aceste ultime exerciii nu-i mai au rostul.
Respiraia abdominal va fi descris la capitolul bolilor respiratorii cu disfuncie ventilatorie obstructiv.
II.2.2.5 TERAPIA OCUPAIONAL
Este mai puin important comparativ cu poliartrita reumatoid deoarece n SA se pune mai puin problema pierderii de abiliti ale membrelor.
n cadrul terapiei ocupaionale, intr ns i activitile profesionale ct i sportul. n ceea ce privete activitile lucrative, SA poate beneficia mult de munca
fizic cea mai divers cu excepia acelor munci care ncarc coloana sau se desfoar n condiii de mediu reumatogene (frig umed, cureni de aer rece).
Singura condiie important de respectat este meninerea unei poziii corecte a coloanei n timpul muncii, adic s se evite poziia cifo- tic ca i poziiile fixe
prelungite mai ales n poziie eznd. n cazul n care sunt afectate i articulaiile periferice, mai ales oldurile, elementul limitativ este ortostatismul pentru orice
activitate de munc.
17
O serie de sporturi sunt nu numai permise, ci chiar recomandate pentru o serie de elemente gestuale care oblig la o postur corect sau de hipercorecie a
coloanei. Astfel- notul (ca stiluri: bras, fluture, crawl), voleiul, baschetul (mai ales trasul la co), badmintonul, tenisul de cmp, traseul cu arcul, handbalul, schiul
fond etc.
Trebuie evitate jocurile care solicit flexia trunchiului (popice, bowling, biliard, crichet etc.) ca i alergrile i salturile.
Mersul pe biciclet rmne discutat datorit vibraiilor transmise. Spre deosebire de prerea multora, poziia coloanei pe biciclet este corect, cci flexia se
face din olduri. n plus, bicicleta este ideal pentru cazurile cu afectare coxofemural.
II.3 COXARTROZA
Probleme de recuperare nu ridic dect coxartroza secundar.
Coxartroza primitiv (primar, esenial sau idiopatic) nu reprezint dect procesul artrozic degenerativ general, localizat i Ia articulaia oldului
concomitent cu alte localizri articulare (coloan, genunchi etc.). Practic, coxartroza primitiv nu atrage dup sine deficite funcionale sesizabile de pacient, las o
mobilitate peste unghiurile utile ale oldului, radiografia, n afar de o coroan de osteofite nu arat distrucii sau pensri importante ale spaiului articular. Fenomenele sunt bilaterale i aproape perfect simetrice ca modificri anatomice. Apariia distruciilor sau pensrii spaiului articular trebuie s exclud diagnosticul
unei coxartroze primitive dei uneori ar prea c nu exist un factor displazic evident.
n realitate, n aceste cazuri este vorba tot de o coxartroz secundar, dar cu o cauzalitate mai mascat cum ar fi o modificare de ante- torsiune a colului, o coxa
valga, o epifizioliz larvat neglijat, o zon de necroz, o coxit etc.
Coxartrozele secundare se dezvolt pe fondul unei cauze locale preexistente care modific anatomia articular (displaziile congenitale coxofemurale), afecteaz
circulaia capului femural (necroze aseptice), creeaz distrucii locale (traumatisme, infecii, inflamaii acute sau cronice, tumori etc.).
Aceste coxaitroze sunt de obicei unilaterale; deseori pot fi i bilaterale, dar fr simetrie perfect n aspectul radiologie, gradul de afectare i simptomatologia
clinic.
II.3.1. DIAGNOSTIC CLINICO-FUNCIONAL
Coxartroza secundar are totdeauna potenial evolutiv, iar mersul ei este spre instalarea i agravarea deficitului funcional al oldului, ceea ce nseamn
limitarea mobilitii n toate planurile de micare a coxofemuralei, scderea forei musculare, ortostatismul i mersul dificile, dureroase, mai apoi aezatul pe scaun
sau aplecarea trunchiului aproape imposibile.
Articulaia coxofemural este o articulaie portant ale crei funcii normale (de sprijin i propulsie) sunt dependente de indoloritate, de mobilitate i de
capacitatea de sustenie unipodal i mers. Pe baza acestor elemente trebuie apreciat starea funcional a oldului i, deci, stabilit programul de recuperare.
Au fost descrise o serie de sisteme de evaluare - cotare a funciei sau disfunciei oldului. Evaluarea analitic prin goniometria unghiurilor de micare i
aprecierea forei musculare prin scala 0-5 sunt clasice i bine cunoscute ca i cotaia Rocher a coeficientului funcional care consider (real) c fiecare sector de
micare a coapsei are un grad diferit de importan n contextul funcional global al oldului. Astfel, este de 2 ori mai grav pierderea a 20% - 30% din micarea de
flexie dect din cea de rotaie extern, sau limitarea extensiei este mai uor de suportat dect cea a abduciei i aa mai departe.
O apreciere cu ncercare de cuantificare funcional, pe principalele determinri simptomatice clinice ale suferinei de old o d Ber- trand astfel:
Pentru durere: grad 0 = fr durere
grad 1 = durere mic, oboseal articular grad 2 = durere permanent, calmat de repaus grad 3 = durere continu ziua i noaptea.
la-
rsul ilui, re a difi- lului

:rei ilori- s. Pe dului
nciei a un- 0-5 ntului Dapsei bal al % din ea ex- ja mai
incipa- i BerPentru mobilitate'. grad 0 = ankiloza grad 1 = redori strnse sub 10
grad 2 = mobilitate mic: flexie 10 - 45; abducie 10 - 30 grad 3 = mobilitate medie: flexie 45 - 90, abducie 30 - 40 grad 4 = mobilitate puin diminuat: flexie
> 90; abducie > 40 grad 5 = mobilitate normal.
Pentru stabilitate: grad 0 = nul, mers imposibil grad 1 = mers posibil cu 2 bastoane sau n cadru grad 2 = mers cu un baston grad 3 = mers fr baston cu
uoar chioptare grad 4 = mers fr chioptare grad 5 = funcie normal.
O cotaie funcional integrativ a fost alctuit de Merle d'Au- bigne. O reproducem n tabelul V.
TABELUL V
Grad Durere
Mobilitate
0.
Durere vie i continu
Anchiloz i atitudine vicioas Imposibil
Dereri vii nocturne
Anchiloza clinic cu atitudine Numai cu crje

vicioas mic
2.
Dureri vii care fac imposibil Flexie 40, abducie 0

lucrul
3.
Dureri vii dup 15 min. de Flexie maxim ntre 40 - 60 Mers cu un baston

mers
4.
Dureri numai dup 30 min. Flexie ntre 60 - 80

de mers, dar care dispar
rapid la repaus
5.
Dureri la demaraj
Flexie maxim ntre 80 - 90, Mers fr baston,

claudicaie uoar
abducie 25
6.
Indoloritate
Flexie peste 90, abducie 40 Normal
Mers
Numai cu 2
bastoane
Mers prelungit cu
un baston,
claudicaii
Aa cum am afirmat nc de la nceputul acestui capitol, numai coxartroza secundar ridic probleme de recuperare, dar idealul este ca aceste probleme s
apar ct mai trziu, adic s reuim s evitm sau s ntrziem ct mai mult instalarea deficitului funcional al oldului.
Decompensarea oldului, respectiv apariia durerilor, a limitrii micrilor articulare i apariia chioptrii se poate produce la orice vrst pe fondul
tulburrilor anatomo-structurale locale.
II.3.2 ASISTENA COXARTROZEI LA DOMICILIU
Asistena medical a coxartrozei secundar trebuie s aib la baz accepiunea c aceast boal este, n primul rnd, o afeciune ortopedo-chirurgical i doar
n al 2-lea rnd o afeciune reumatologic.
Nici un tratament conservator (medicamentos, fizioterapeutic, balnear, ortopedic) nu va putea opri procesul de degradare articular.
Acest aspect oblig orice medic care a pus sau a suspicionat diagnosticul de coxartroz secundar s trimit bolnavul nti la ortoped, care va aprecia
oportunitatea operaiei.
Desigur c ar trebui depistat, cu mult naintea instalrii coxartrozei, cauza care va declana n timp degradarea articular. Majoritatea acestor cauze
beneficiaz de tratament ortopedo-chirurgical care va ncerca corecia anatomic local articular.
Intervenia operatorie, n astfel de cazuri trebuie considerat ca primul par. al programului de recuperare care se va derula n continuare.
Exist desigur destule situaii n care nu este posibil sau nu este acceptat intervenia operatorie de ctre pacient. n aceste situaii, se va recurge nc de la
nceput la aa-numita terapie conservatoare" care, de fapt, nseamn instaurarea unui program de profilaxie secundar i de recuperare funcional. Deoarece
coxartroza secundar este o boal cronic, nu se poate spera n retrocedarea fenomenelor i, cu att mai puin, n vindecare. Odat declanat, singura speran
este ntrzierea evoluiei disfuncionale care nu va putea fi realizat dect printr-o preocupare continu pentru o asisten medical profilactic i recuperatorie.
n aceast asisten pe termen lung, medicului de medicin general i revine un rol deosebit de important. n practic, el va fi confruntat pe aceast linie cu
urmtoarele situaii:
A.
B.
C.
Strile precoxotice
Coxoza secundar instalat i neoperat
Coxartroza secundar operat.
II.3.2.1 STRILE PRECOXOTICE

Aa cum s-a artat ceva mai sus, este vorba de acele afeciuni locale potenial generatoare a unei coxartroze secundare i care, n majoritatea cazurilor, pot
beneficia de intervenii operatorii precoce care pot opri evoluia spre degradare articular.
Depistarea acestor stri, precoxotice trebuie fcut desigur ct mai precoce, n unele cazuri (displaziile congenitale) chiar n prima copilrie.
n figura 13, sunt trasate unghiurile arhitecturale care definesc o poziie i o structur normale ale articulaiei coxofemurale. Abaterile de la aceste unghiuri
datorate displaziilor realizeaz diverse variante ale anomaliilor congenitale care vor determina cu timpul dezvoltarea unei coxartroze secundare.
- Insuficiena de cotii: unghiul HTE depete cu mult cele 10 normale, cotilul fiind oblic, permind capului femural s alunece n sus rupnd astfel arcul
cervico-obturator (linia ntrerupt) i instalnd subluxaia de old. n acelai timp, acoperirea capului femural este insuficient (unghiul VCE sub 20), favoriznd
fuga lui din cotii.
- O angulaie mai mare de 140 a unghiului cervico- diafizar (COD) creeaz coxa valga, o displazie care perturb mecanica oldului, fcnd ca acesta s
suporte presiuni mult mai mari n mers dect normal (principiul balanei Pauwels).
Viciile arhitecturale ale cotilului, capului sau colului femural pot fi corectate prin diverse tipuri de operaii (bute, osteotomie etc.) considerate ca intervenii
precoce, profilactice.
Necrozele aseptice de asemenea nainte de a determina incongruena articular beneficiaz tot de chirurgie (forri, osteotomie).
Artritele septice trebuie urgent tratate - intensiv i prelungit cu antibiotice, antiinflamatorii i cu repaus articular nepermindu-se ncrcarea articulaiei
(sprijinul).
Artritele inflamatorii cronice intr n schema terapeutic a entitii reumatice respective, infirmitatea coxofemural instalndu-se treptat, ea beneficiind mult
mai tardiv doar de intervenii paleative (artrodeza, proteze).
Traumatismele locale (fracturile), operate sau nu, sunt de obicei urmate de instalarea coxartrozei; de aceea aceste cazuri vor trebui s urmeze programul de
profilaxie-recuperare.
n general, ca regul stabilit, n condiiile existenei unei stri precoxotice operate sau nu, se recomand ca pacientul s urmeze o conduit corect de igien
articular a oldului", s respecte un numr de reguli de comportament menite s protejeze articulaia oldului n decursul anilor. Principalele reguli vor fi:
- S se evite statul prelungit n picioare;
- S se evite mersul prelungit pe jos;
- S se evite mersul pe terenuri accidentate;
- Se va menine o greutate corporal normal sau chiar ceva sub valorile standardelor obinuite;
- Se va prefera mersul pe biciclet;
- Odihna, repausul se vor face n decubit i nu pe fotolii sau scaune. Intercalarea (dac este posibil) n timpul programului de munc a unor pauze n care pacientul
poate sta culcat ar fi deosebit de util (decontractarea musculaturii oldului nu se face dect n aceste condiii);
- Se vor evita poziiile prelungite, fixe, mai ales cele de stnd pe scaun (flexia coxofemuralelor). Se va ntrerupe aceast poziie la anumite intervale executndu-se
micri libere n old, de relaxare;
- Utilizarea (corect) a bastonului n mna opus oldului afectat ori de cte ori apare durerea sau imediat ce primele semne de coxartroz au aprut. n nici un
caz nu se va agrea un mers chioptat pentru a se evita purtarea bastonului;
- Corectarea inegalitii membrelor inferioare (dac este cazul) prin adaosul la tocul pantofului. Corectarea nu este necesar dect de la diferene de 2 cm n sus
(dup unii autori de la 1,3 cm);
- Purtarea, de preferat, a unor pantofi cu tlpi i tocuri din material elastic (crep, microporos etc.) care absoarbe, cel puin parial, vibraiile din timpul mersului
care se transmit n ntreg scheletul;
- Evitarea pantofilor cu tocuri nalte la femei;
- Se va executa de 2 ori pe zi programul special de gimnastic pentru old compus din exerciii de mobilizare i de tonifiere muscular (a se vedea mai departe).
Medicul de familie, n general, este primul care sesizeaz strile precoxotice, trebuind s ndrume pacientul ctre ortopedie sau reumatologie, dar s i indice i
s supravegheze respectarea regulilor de i- gien articular a oldului".
O problem deosebit pentru medicul generalist (de altfel i pentru cel pediatru) este orientarea spre anumite profesii sau interzicerea angajrilor n unele
profesii pentru aceste persoane cu stri precoxotice.
Evident, regula este una i anume: se vor evita meseriile care oblig la poziii de ncrcare a articulaiei oldului (ortostatism, mers pe jos, ridicare - crat
greuti).
Medicul de ntreprindere trebuie s aib n dispensarizare toi salariaii cu stri precoxotice i s urmreasc mcar anual evoluia clinic i radiologic a
articulaiei coxofemurale implicate.
II.3.2.2 COXARTROZA SECUNDAR INSTALA T J NEOPERA T
Dei, aa cum s-a subliniat, coxartroza secundar trebuie considerat ca afeciune ortopedochirurgical, totui n practica medical ntlnim mult mai multe
coxoze neoperate dect operate. Cauzele sunt multiple i in att de pacient ct i de medic.
Exist desigur uneori contraindicaii pentru practicarea unei intervenii pe old, care reprezint o intervenie laborioas, cu durat de cteva ore, sngernd.
Contraindicaia poate fi general sau local funcional.
Alteori, pierzndu-se momentele favorabile pentru un anumit gen de intervenii, se va temporiza ct se poate momentul artroplastiilor pentru persoanele
relativ tinere. De cele mai multe ori, momentele oportune pentru interveniile precoce, funcionale, se pierd datorit refuzului pacientului, dar i datorit lipsei de
fermitate a medicului de a-1 trimite la ortopedul-chirurg.
Trebuie s recunoatem c frecvena coxartrozelor secundare poate ridica i probleme de capacitate disponibil operatorie a puinelor servicii de ortopedie pe
care le avem i care sunt realmente sufocate n ultimii ani de traumatologie. De asemenea lipsa ndelungat a protezelor pariale i totale au exclus de la intervenie
un numr foarte mare de coxotici.
Din toate aceste motive, asistena conservatoare" a coxartrozei secundare rmne n practic, din nenorocire, pe prim plan, necesitnd deii o aplicare ct mai
corect pentru a limita pe ct posibil suferina bolnavului. Aceast asisten se compune din urmtoarele componente.
1. Reguli ale comportamentului Unic
Sunt aceleai expuse ceva mai nainte la st 'rile precoxotice dar devenite toate absolut obligatorii, ele acionnd n cadrul metodologiei programelor de
profilaxie secundar.
Insistm nc o dat asupra mersului care trebuie considerat ca cel mai prost exerciiu pentru un coxopat", aceasta pentru c se acrediteaz nc, n mod
greit, ideea c mersul ferete de ankiloz oldul. Un al doilea element de baz al acestor reguli este purtarea pentru sprijin a bastonului. Bastonul se poart n
mna opus oldului bolnav, nlimea bastonului s nu oblige la o flectare a cotului peste 25 - 30. Bastonul se pune pe sol pe aceeai linie cu piciorul afectat. Un
bun sprijin pe baston preia aproximativ 40% din greutatea corporal. Considernd un individ de 80 kg i tiind c n momentul de sprijin pe membrul inferior
afectat presiunea pe capul femural poate ajunge la 400 -^80 kg (de 5- 6 ori greutatea corpului) iar n mers alert, alergare, urcat i cobort chiar mai mult, este uor
de imaginat ce descrcare important poate oferi bastonul, evitndu-se distrugerea rapid a cartilajului i osului subcondral.
Evident mersul pe biciclet ar fi cel mai indicat, n plus oferind i o mobilizare fr ncrcare a oldurilor.
2. Kinetoterapia
S-a dovedit c aplicarea consecvent a unui program de gimnastic medical poate ameliora starea funcional a oldului, crescnd amplitudinea de micare i
fora de contracie a musculaturii stabilizatoare.
Kinetoterapia ns nu va putea opri procesul de degradare con- dral i subcondral articular.
Orientarea, ca i eficiena programului de kinetoterapie, se face n funcie de stadiul clinico-anatomo-funcional al bolii, ceea ce implic necesitatea testrii
funcionale articulare (mobilitate i for muscular) precum i radiografia bazinului cu vizualizaiea ambelor articulaii coxofemurale.
Descriem, n general, 3 stadii ale coxartrozei:
a) Stadiul iniial (SI): dureri n ortostatism i la mers prelungit, oboseal" musculo-articular local, reducerea amplitudinilor de lux" ale oldului;
b) Stadiul evolutiv (SE): dureri i n repaus, redoare articular n zona amplitudinilor de utilizare curent, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ;
c) Stadiul final (SF): dureri intense, limitare marcat a mobilitii pn la ankiloz, atitudini vicioase ireductibile.
Desigur c analiza stadiului clinico-funcional o face medicul specialist recuperator i tot el alctuiete pe aceast baz (ca i pe elemente conexe generale sau/i
locoregionale) programul de recuperare medical din care face parte ca element principal kinetoterapia.
Medicul de familie trebuie s fie iniiat n liniile mari ale acestui program pentru a putea controla continuitatea lui la domiciliu precum i pentru a putea rspunde
unor solicitri i ntrebri ale bolnavilor.
Componentele programului kinetic sunt:
A) Posturile
Coxartroza are tendina de a instala poziii vicioase ale oldului i, n special, flexumul i rotaia extern care agraveaz disfuncionalitatea.
Posturile au caracter preventiv n stadiul iniial, sunt corectoare n stadiul evolutiv, dar devin inutile n stadiul final cci nu mai pot fi eficiente.
Pentru evitarea flexumului:
- Decubitul ventral eventual cu un sac de nisip pe sacru i o pern mic sub genunchi;
- Decubit dorsal, o pern sub fese, oldul afectat ntins (eventual cu sac de nisip pe coaps), iar cellalt mult flectat (cu genunchiul la piept);
- Decubit dorsal la marginea patului lsnd membrul inferior s atrne jos din pat. Atenie s nu se lordozeze lomba.
Pentru evitarea rotaiei externe:
- eznd pe sol, genunchii flectai, picioarele aezate cu talpa pe sol pe o linie n afara coapselor.
- n poziia de eznd pe scaun cu picioarele pe sol, se caut ca piciorul omonim oldului coxotic s se afle ct mai n afara scaunului, genunchii fiind apropiai
unul de altul.
- Uneori, pentru noapte, pot fi folosii supori pentru picior i gamb confecionai din fa ghipsat sau materiale termoplastice.
Aceti supori, ca nite jgheaburi - aele cu 2 susintoare laterale, oblig membrul inferior s rmn n poziie anatomic (picior cu degete spre zenit) ceea ce
blocheaz tendina de rotaie extern (picior cu degete spre exterior).
B) Tonifierea muscular
Deosebit de important este tonifierea musculaturii abductoare a oldului care este responsabil pentru staiunea unipodal, pentru mersul echilibrat fr
latero-flectri homolaterale ale trunchiului. Fesierul mijlociu i mic ca i tensorul fasciei lata reprezint musculatura principal abductoare, respectiv laterostabilizatoare.
Fig. 14 - Tonifierea abductorilor oldului.
- Decubit heterolateral (oldul afectat deasupra) (ftg. 14.): membrele inferioare ntinse (eventual membrul inferior sntos flectat din CF i G), se ridic ct mai
mult posibil membrul afectat, se menine 3-4 sec. la nivelul maxim atins, apoi se coboar foarte ncet. Se repet pn la oboseal. n cazul n care fora abductorilor
permite, se adaug o greutate (sac cu nisip, cu bile de plumb etc.) adecvat pe gamb la 1/3 distal a acesteia.
- Contracii izometrice: ncercri de a realiza abducia oldului mpotriva unei rezistene imobile.
Tehnica exerciiilor de cretere a forei abductorilor este desigur mai complex i pacientul o nva n serviciile de fizioterapie i recuperare, dar baza rmne
tipul celor 2 exerciii de mai sus.
La un coxotic, pe baza bilanului muscular, de obicei este necesar s ne preocupm i de tonifierea musculaturii rotatoare intern, extensoare a oldului i
extensoare a genunchiului. Nu este ns locul aici s complicm elementele de kinetoterapie care, oricum, pacientului i sunt demonstrate la serviciul de specialitate
din policlinic sau spital.
Pentru medicii generaliti care, totui, doresc s aib mai multe noiuni n aceast direcie, le recomandm s consulte bibliografia unde sunt indicate cteva
monografii pe problem (cota 59 i 63).
C) Creterea mobilitii
Dei refacerea stabilitii oldului prin tonifiere muscular este obiectivul principal al recuperrii n coxartroz, ameliorarea mobilitii coxofemurale este
dorit ca prim condiie a refacerii funciei oldului de ctre pacient.
n stadiul iniial, scopul este de a limita sau ntrzia apariia redorii articulare. n celelalte dou stadii, scopul este de a rectiga ct mai multe grade de
micare.
Sub raport funcional, n ordine, intereseaz mai ales micarea de flexie-extensie, apoi abducia i rotaia intern. Pe aceste micri va trebui s se concentreze
programul de exerciii al coxoticului.
e >
Fig. 16 - Explicaia se afl n text.
F/g. 77- Explicaia se afl n text.
l\
Fig. 19- Explicaia se afl n text.
- Decubit dorsal, se flecteaz oldul cu i fr flexie de genunchi, eventual cu ajutorul minilor se trage spre piept genunchiul (fig. 15).
- Din decubit dorsal se ridic trunchiul cu aplecarea acestuia deasupra coapselor ceea ce foreaz flexia (fig. 16).
- Din poziia 4 labe" se apleac nainte trunchiul, fornd flexia coxofemural (fig. 17).
- Din decubit ventral (pe pat sau pe o mas cu bazinul la marginea mesei) se execut extensii din old cu i fr genunchi flectat la 90. De preferat ca o
persoan din familie s ajute aceast micare (fig. 18).
- Din decubit lateral se execut flexii i extensii forate ale oldului de deasupra.
- Din decubit dorsal, ncercnd s se imobilizeze bazinul, se execut abducii ample ale oldului cu membrul inferior ntins sau cu genunchiul flectat.
- Din decubit heterolateral se ridic ct mai sus (abducii) membrul inferior afectat.
- Decubit dorsal sau din ortostatism se roteaz intern picioarele (degetele s se priveasc") (fig. 19).
- Decubit ventral, genunchiul omolog oldului afectat va fi flectat la 90. Se ncearc aplecarea n afar a gambei (rotaie intern n CF) sau spre interior
(rotaie extern n CF) (fig. 20). De preferat ca aceste micri s fie ajutate de un membru din familie.
Desigur c exist nc multe exerciii care au ca efect mobilizarea oldului pentru creterea amplitudinilor de micare articular. In lucrrile de specialitate, ele
sunt dezvoltate pe larg.
Un element deosebit de important pentru mobilizarea articular a unui coxotic este pedalarea pe biciclet. Mersul pe biciclet are i alte efecte favorabile cum
ar fi evitarea ncrcrii articulare n deplasare, precum i creterea forei i rezistenei musculare.
Exerciiile de cretere a mobilitii coxofemurale sunt mai eficiente dac se execut n ap cald sau dup aplicarea local de cldur. La domiciliu cada de baie
este prea mic pentru a permite o mobilizare ampl a oldului, articulaie cu micri n toate planurile i foarte ample. Totui, pentru cazurile n care deja exist o
reducere semnificativ a mobilitii CF, hidrokinetoterapia n cada de baie, mai ales pentru micrile de flexie i rotaii, este recomandabil. Oricum este de
preferat ca exerciiile de gimnastic pentru old, mcar de 3 ori pe sptmn, s fie precedate de o imersie n apa cald de 15-20 de minute care va asigura
relaxare muscular i scderea durerilor.
3. Medicaia
Administrarea de medicamente antiinflamatoare i antalgice trebuie fcut cu mult discernmnt la bolnavii cu coxartroz deoarece acoperirea" durerilor pe
cale medicamentoas las pacientului o fals i periculoas imagine asupra mersului bolii sale. Durerea este mult timp semnul relevant al bolii i chiar mai trziu,
cnd deja s-a instalat limitarea de micare, tot durerea rmne simptomul cel mai suprtor. Orice tratament antalgic l va face pe bolnav s-i subestimeze boala
i, mai ales, potenialul ei evolutiv. Din acest motiv, foarte muli autori contraindic administrarea medicamentelor n coxartroz, lsnd durerea s acioneze ca un
adevrat instrument de apreciere i msur a abaterilor bolnavului de la regulile de protecie ale oldului.
Apariia sau intensificarea durerilor oldului trebuie s arate bolnavului c a prelungit prea mult ortostatismul sau mersul, c a crescut prea mult n greutate,
c a mers pe teren accidentat etc.
Din pcate, bolnavii i administreaz din proprie iniiativ medicaie antalgic-antiinflamatorie cu rezultate pozitive momentane, dar evident negative pe
termen lung, deoarece boala i urmeaz evoluia mai rapid, cci nu mai este menajat i corect tratat.
Administrarea medicaiei este desigur necesar n anumite momente. n primul rnd n perioadele de acutizare cu decompensare algic i dinamic cnd
bolnavul va trebui s respecte repausul la pat pentru cteva zile i se vor administra antiinflamatoare.
De asemenea, cnd bolnavul este obligat la unele activiti deosebite profesionale sau familiale n anumite zile.
In ceea ce privete infiltraiile articulare cu preparate cortizonice, ele sunt total contraindicate datorit pericolului unei necroze aseptice a capului femural. Nici
administrarea cortizonului pe cale general nu este indicat n coxartroz din aceleai motive.
4. Balneofizioterapia
Curele balneare n staiunile cu profil reumatologie sunt practicate cu contiinciozitate de foarte muli bolnavi cu coxartroz. Efectele imediate i chiar pe o
anumit perioad postcur sunt n general bune. Aceste efecte ns nu trebuie s creeze bolnavului prerea greit c prin executarea acestor cure, chiar de 2 ori pe
an, ar putea renuna la respectarea riguroas a recomandrilor discutate ceva mai nainte sau la necesitatea unor intervenii operatorii corectoare n prima faz a
bolii.
22
Atragem atenia asupra acestor realiti, deoarece ne ntlnim prea frecvent cu coxopai n faze avansate care sunt surprini c boala lor a putut evolua n acest
mod, dei ei s-au ngrijit permanent, urmnd mai muli ani 1 - 2 cure balneare pe an. Pentru aceti bolnavi cura balnear poate s mai aduc ca beneficiu nvarea
att a unui program kinetic corect i complet, ct i a principalelor reguli de igien" ortopedic a oldului.
Explicnd pacientului cele de mai sus, medicul de familie va putea recomanda cu toat responsabilitatea curele balneare ca mijloc terapeutic i de recuperare
eficient n coxartroze.
Fizioterapia propriu-zis este de asemenea utilizat larg n aceast afeciune. Ea se aplic n serviciile de specialitate din policlinici i spitale contribuind la
ameliorarea tranzitorie a suferinelor acestor pacieni (durere, redoare, contractur muscular etc.).
La domiciliu, nu se poate pune problema dect a aplicrilor locale de termoterapie (parafin, pern electric) n jurul oldului, aplicaii cu bune efecte
antalgice i de relaxare muscular n vederea pregtirii zonei pentru exerciiile de kineto.
*
II.3.2.3 COXARTROZA SECUNDAR OPERAT
Progresele incontestabile fcute n cunoaterea biomecanicii articulare, n tehnicile operatorii, ca i n materialele de sintez, biologic competente, au fcut aa
cum artam mai sus, ca multe suferine cronice medicale" ale oldului s devin n primul rnd boli ortopedochirurgicale.
La nivelul oldului chirurgia ortopedic poate rezolva azi total sau parial:
durerea articular;
deficitul de vascularizaie a capului femural;
suprafaa portant a capului femural;
vectorii de presiune i traciune n capul i colul femural;
stabilitatea oldului; mobilitatea articular.
Aceste obiective se realizeaz prin diverse tipuri de operaii de la simplele osteotomii pn la protezele totale. Aceast chirurgie a deschis un nou capitol ;
pentru metodologia de recuperare.
n ara noastr, chirurgia oldului a luat o mare dezvoltare, iar n viitorul apropiat, odat cu creterea posibilitilor de procurare a protezelor pariale sau
totale, numrul bolnavilor coxopai operai va fi preponderent.
Este necesar, credem, ca medicul de medicin general s fie avizat asupra atitudinii de urmat n faa acestor pacieni cu att mai mult cu ct acetia i petrec
cea mai mare parte a perioadei postoperatorii de recuperare acas. Desigur c i dup trecerea acestei perioade, coxopatiile operate au nevoie de supraveghere n
continuare.
Vom prezenta principalele probleme ale recuperrii la domiciliu a acestor pacieni n funcie de tipul interveniei operatorii practicate.
1. Osteotomia intertrohanterian
Acest gen de operaie poate fi o intervenie precoce cu scopul de a corecta un viciu arhitectural al oldului (de ex. o coxa valga) i deci a limita eVoluia spre
degradare coxartrozic (fig. 21).
Alteori (din pcate de cele mai multe ori), osteotomia se execut tardiv fiind o intervenie paliativ care se face pe un old cu artroz
avansat, neglijat, avnd ca obiectiv ameliorarea durerilor, schimbarea zonei de presiune maxim pe capul femural, ameliorarea circulaiei locale (fg. 22).
Dei operaia este consolidat prin osteosintez metalic, sunt necesare cca 34 luni pentru calusarea fracturii" chirurgicale, deci orice sprijin pe membrul
inferior respectiv strict interzis. Dar pentru c se scon- irig 22 - Osteototnie McMurray de teaz i pe formarea unui flbrocartilaj
medializare.
care s acopere zonele de cartilaj distrus ale capului femural se recomand prelungirea perioadei de interdicie a sprijinului nc 2-3 luni (n total 6-7 luni). n
aceast perioad, pacientul va merge n crje, fr s ncarce cu greutatea corpului membrul inferior operat. Aceasta ns nu nseamn c va ine tot timpul
piciorul ridicat n aer cum de obicei neleg bolnavii prin expresia fr sprijin". Piciorul se va pune pe sol ntre crje FRA a trece greutatea corpului pe el,
aceasta fiind repartizat prin intermediul braelor i minilor doar pe cele 2 crje.
Piciorul bolnav va atinge solul att ct ar putea strivi incomplet o cutie de chibrituri sau att ct ar fi necesar s tergem cu piciorul o pat pe podea. Acest
contact este egal aproximativ cu greutatea proprie a membrului inferior, dac acesta ar fi separat de corp i ar sta pe sol. Se apreciaz c aceast greutate este de
cca 7-8% din greutatea ntregului corp.
Insistm asupra importanei acestui contact al piciorului cu solul deoarece el ntreine o serie de reflexe trofice ale ntregului membru inferior, n plus
contribuind la o mai rapid consolidare a traiectului de osteotomie.
Dup trecerea perioadei de mers n crje, bolnavul va rmne definitiv s mearg cu sprijin de baston pentru protejarea oldului.
n perioada postoperatorie i n continuare, bolnavul va trebui s urmeze cu regularitate un program de kinetoterapie. n general, programul este nvat de
pacient ntr-un serviciu de recuperare avnd ca principale componente urmtoarele exerciii:
a) Posturile antideclive, pentru membrul inferior operat, att n pat ct i n poziia eznd (cel puin parial) pentru a combate edemul.
De asemenea, sunt importante posturile de prevenire sau reducere a flexumului de old ca i a rotaiei externe a membrului inferior. Modaliti de realizare a
acestor posturi au fost discutate ceva mai nainte.
b)Exerciiile de mobilizare articular, n general, nu determin ameliorri prea importante atunci cnd operaia a fost fcut tardiv. Beneficiul de amplitudine
este obinut mai ales pe baza ameliorrii durerilor, postoperator i a scderii contracturilor-retracturilor musculare periarticulare.
- Se vor executa din decubit dorsal flexii de old (ntotdeauna cu flectarea genunchiului) prin alunecarea piciorului pe planul patului (eventual pe o plac
lucioas).
- Din aceeai poziie se vor executa abducii cu revenire la poziia neutr.
Din decubit ventral se vor ncerca extensiile de old.
Sunt contraindicate micrile de rotaie.
Mobilizrile de old se pot executa i prin exerciii mai complexe, unele fiind deja discutate mai sus. De asemenea, pentru mrirea flexiei (micare important
pentru poziia eznd ca i pentru mers, este indicat ca exerciiul s se execute n ap cald n cada de baie).
c)Exerciiile de tonifiere muscular vor ocupa un loc principal n programul de recuperare deoarece trebuie refcut stabilitatea oldului compromis att prin
coxartroz ct i prin intervenia operatorie. Din acest punct de vedere, subliniem faptul c uneori osteotomia se nsoete de tenotomie sau de desprinderea marelui
(uneori i micului) trohanter, ceea ce slbete foarte mult n special fora abductorilor (fesier mijlociu), muchi stabilizatori ai oldului.
- Se utilizeaz ntr-o prim faz exerciiile izometrice de tonifiere muscular att pentru abductorii oldului ct i pentru extensorii (fesier mare), flexorii
(psoasiliac), dar i pentru cvadriceps, muchi care se hipotrofiaz rapid n aceste cazuri.
Exerciiile dinamice cu rezisten vor fi ncepute dup a 5-a a 6-a sptmn de la intervenia operatorie. Tehnica de lucru a mai fost discutat. O singur
subliniere ar fi necesar, i anume, n ceea ce privete tonifierea abductorilor oldului.
Aa cum s-a artat, fora acestor muchi este deseori sub indicele de for 3. Antrenarea acestor muchi este dificil deoarece capetele de inserie au fost
apropiate dup intervenia pe marele trohanter. Din acest motiv, se recomand ca nceputul micrii de abducie s se fac cu membrul inferior n adducie
moderat (10-15) i nu din poziie anatomic (0). n acest fel, lungind fibra muscular va crete capacitatea de contracie conform legii din fiziologie a raportului
ntre fora i lungimea fibrei musculare.
d)Antrenamentul la mers este un obiectiv important, cci bolnavul trebuie s-i nsueasc ceea ce se numete coordonrile paliative", respectiv mersul n crje
fr sprijin, apoi cu sprijin parial progresiv, apoi mersul n baston.
Pacientul trebuie instruit n tehnica de utilizare a crjelor sau a bastonului care nu trebuie minimalizat ca o problem simpl, cunoscut de toat lumea.
Iat cteva indicaii principale ce trebuie date pacientului:
crjele s nu se sprijine n axile pentru a nu compresa pachetul vasculonervos;
- tot sprijinul va fi n mini, n podul palmei i nu pe eminenele tenar i hipotenar, iar mna s rmn n prelungirea antebraului, s nu se realizeze poziii
de extensie accentuate (evitarea iritrii medianului i cubitalului i a ramurilor lor palmare);
- membrul inferior afectat se va deplasa concomitent cu cele 2 crje, piciorul fiind plasat ntre ele, pe aceeai linie. Exist i varianta de a fi deplasate ntr-un
prim timp crjele, apoi este adus piciorul afectat ntre ele;
- bastonul se va ine n mna opus oldului afectat i va fi deplasat concomitent cu membrul afectat, piciorul punndu-se pe sol pe aceeai linie cu bastonul;
bastonul va avea o nlime adecvat n aa fel nct s nu oblige cotul la o flexie mai mare de 25-30.
e)
Respectarea regulilor de ,, igien" ortopedic a oldului, reguli care au fost expuse la profilaxia suferinelor oldului.
2. Osteotoma de bazin
23
n displaziile subluxante de old, osteotoma de bazin (tip Chiari) este o intervenie frecvent ce se poate practica att la copii (peste 9-10 ani), ct i la adulii
tineri. Ea urmrete realizarea unui acoperi" pentru capul femural, alctuit din osul iliac care este tiat deasupra cotilului, fragmentul inferior fiind translat n
interior, n timp ce cel superior devine acoperiul" capului femural (fig. 23).
Fig. 23 - Osteotomie de ba/m
Pentru o astfel de intervenie, pa(Chiari).
cientul rmne imobilizat 6-8
sptmni (gips, traciune continu), mers fr sprijin 3 luni, dup care ncepe ncrcarea progresiv ntre crje.
Recuperarea bolnavilor cu osteotomie de bazin va pune accentul pe recptarea n primul rnd a stabilitii, adic a forei musculare, echilibrului i
coordonrii la mers. n general, problema mobilitii oldului nu se pune, cci majoritatea acestor pacieni conserv unghiurile utile de micare.
Pentru creterea de for muscular (n special a abductorilor), exerciiile sunt cele deja discutate, cu meniunea c dificultatea de tonifiere a fesierului
mijlociu, explicat la osteotoma intertrohanterian, este prezent i aici.
Se va controla cu atenie egalitatea membrelor inferioare i se va corecta la pantof eventuala diferen care ar depi 1,3-1,5 cm.
Toate regulile de igien ortopedic" a oldului rmn valabile i n cazul acestor pacieni.
3. Proteza cervico-cefalic parial (Moore)
n ultimele decenii, aceast protez {fig. 24) a devenit soluia cea mai funcional pentru fracturile de col femural la vrstnici. Desigur c este utilizat i n alte
afeciuni (necroze aseptice de cap femural,
24
coxartroze fr distrugere de cotii etc.). Proteza rezolv cea mai mare problem pe care o fractur de col femural o ridic la btrni, imobilizarea la pat. Aceast
imobilizare nu numai c reprezint o povar pentru familie de a ngriji un imobilizat la pat, dar era i un real pericol pentru viaa pacientului (tromboze, embolii).
Pacientul cu protez parial deja Fig 24 - Protez parial (Moore). se poate da jos din pat la cca 1012 zile de la operaie. La 1 lun, bolnavul este acas, mergnd n crje sau cadru, ncrcnd parial oldul operat. n urmtoarele 2-3 sptmni se ncepe sprijinul
pe baston.
Desigur c, n tot acest interval, bolnavul a executat la pat exerciiile de gimnastic nvate nc din spital. Aceste exerciii au ca obiectiv tonifierea
musculaturii, ca i creterea mobilitii articulare, aa cum s-a artat ceva mai nainte. Se contraindic executarea rotaiilor i adduciei oldului existnd pericolul
luxaiei protezei. Din acest motiv, bolnavul trebuie instruit ca, n decubit lateral, s pun o pern mai lung ntre membrele inferioare, s nu stea picior peste picior
etc.
Muli ortopezi recomand pacienilor c, dup terminarea programului de recuperare - aproximativ dup 24 luni - s mearg i fr sprijin de baston. Noi
ne permitem s sftuim pacienii s nu renune totui la baston pentru a prelungi ct mai mult viaa" cotilului, diminund astfel i durerile n old la sprijin.
81
Datorit rezistenei sczute a cotilului n comparaie cu duritatea capului femural metalic al protezei, precum i a procesului de degradare senil a cartilajului
cotilului, proteza parial desigur nu are o via prea lung. Intr n discuie i alte elemente, cum ar fi o dimensiune neadecvat a protezei (de obicei prea mare).
Posibilitatea instalrii cotiloiditei", complicaie relativ frecvent a protezei Moore, ce se manifest clinic prin dureri de old iradiate spre genunchi (uneori
resimite numai n genunchi) nu numai n ortostatism, ci i n repaus, este deseori rezultatul conduitei greite din primele luni (2 ani) n ceea ce privete protecia
oldului protezat.
Alteori, durerile i instabilitatea la mers pot fi date de instalarea unei osteoporoze importante n jurul cozii protezei care se vede pe radiografie ca o dung
neagr ce bordeaz coada protezei.
Att n cazul cotiloiditei, ct i a apariiei jocului protezei, trebuie cerut consult ortopedic.
4. Proteza total
Fig. i'roicz toials
Proteza total de old (fig. 25) a
deschis incontestabil o nou er n ortopedia reconstructoare a oldului, fiind recomandat n toate marile degradri anatomofuncionale ale acestuia:
coxartroze secundare, sechele posttraumatice, reumatisme inflamatorii cronice, coxite specifice, tumori, vechi artrodeze, boli distrofice etc.
nceperea recuperrii este foarte precoce (n protezele cimentate), mersul cu cadru sau crje putnd ncepe la 8-10 zile de la operaie. Cnd pacientul se
rentoarce de la spital la domiciliu este deja cu o capacitate funcional destul de bun, putnd merge cu sprijin parial pe membrul inferior operat.
n urmtoarele 34 sptmni, la domiciliu se perfecteaz recuperarea acestor pacieni. Programul de exerciii este cel obinuit pentru old i descris mai sus.
Se vor avea n vedere cteva reguli care trebuie respectate n kinetoterapia acestor bolnavi:
- se va evita mobilizarea articular la unghiurile maxime mai ales pentru abducie i rotaii;
- se va evita rotaia extern i adducia mai ales din decubit i din poziia eznd;
- decubitul lateral se permite cu o pern lung ntre membrele inferioare;
decubitul ventral este favorabil.
Se consider c dup trei luni se poate merge i fr sprijin de baston.
Toate datele de mai sus se refer la proteza total cimentat care se aplic pacienilor vrstnici. O degradare a acestei proteze nu mai poate fi reparat.
Deoarece vrsta de aplicare a protezelor totale a sczut mereu, azi pentru aceti pacieni se utilizeaz proteze necimentate care vor putea fi schimbate peste un
numr de ani. Aceste proteze necimentate nu permit nceperea ncrcrii i programului de recuperare complet, dect cu o ntrziere a termenelor de mai sus cu 2-3
luni.
Medicul de familie, n afar de sarcina de a reaminti i ncuraja mereu bolnavii de a-i continua gimnastica medical, trebuie s surprind la timp eventualele
complicaii ale protezei totale. Cea mai de temut fiind infecia care se traduce prin apariia durerilor intense locale, febr etc. Bolnavul va fi imediat ndrumat spre
serviciul de ortopedie. Amintim c infecia se poate declana oricnd, chiar dup civa ani. Desigur c pe msura trecerii timpului de la momentul operator,
probabilitatea apariiei infeciei scade continuu.
Alte complicaii, ca: fractura diafizei femurale, ruptura protezei, decimentarea protezei etc. sunt uor de diagnosticat clinic i radiologie.
Coxartroza secundar, indiferent de stadiul ei clinico-radiologic, neoperat sau operat, ridic ntotdeauna probleme legate de capacitatea de munc.
Medicul generalist din ntreprinderi n special, este confruntat n aceste cazuri, fie cu solicitrile i indicaia schimbrii locului de munc la aceti bolnavi, fie cu
pensionarea lor. In general, aceti bolnavi i au conservat capacitatea de munc pentru foarte multe activiti care nu oblig ns la ortostatism sau mers pe jos
prea mult. Uneori poate fi necesar confecionarea unui scaun ergonomie n raport cu capacitatea de flexie a oldului. Problema transportului ntre domiciliu i
locul de munc trebuie ntotdeauna analizat sub raportul distanei, al existenei mijlocului de transport (eventual i chiar de preferat este utilizarea bicicletei). n
cazurile avansate, munca la domiciliu este o formul care evit handicaparea economic a bolnavului cu coxartroz.
II.4 GONARTROZA
Localizarea procesului artrozic la nivelul genunchiului este considerat ca cea mai frecvent, iar ca inciden pe sexe, femeile sunt de departe cele mai afectate
mai ales dup instalarea menopauzei (64% din gonartroze).
Genunchiul, cea mai mare articulaie a corpului, prin poziia sa de articulaie portant i intermediar a membrului inferior este deosebit de solicitat att n
momentul de sprijin, pentru asigurarea stabilitii, ct i n elevaia piciorului n momentul de balans. n plus, genunchiul joac un rol important ntr-o serie de
momente i activiti zilnice (stat pe scaun, nclat, urcat-cobort scri, ridicarea obiectelor de jos etc.) sau activiti profesionale.
Procesul degenerativ, artrozic, al genunchiului este rezultatul unui dezechilibru ntre rezistena structurilor articulare i solicitrile la care sunt supuse aceste
structuri.
Spre deosebire de old, la genunchi i artroza primitiv poate deveni disfuncional att datorit durerii, ct i afectrii forei musculare, mai ales a
extensorilor gambei. Este adevrat, ns, c formele severe degenerative, disfuncionale, le ntlnim aproape exclusiv n gonartrozele secundare determinate de
dezalinieri (genu varum, valgum etc.), de meniscopatii, de instabilitate ligamentar, de traumatisme cu interesare osoas intraarticular, de procese inflamatorii articulare cronice nespecifice (poliartrit reumatoid etc.) sau specifice (sechele tbc, lues etc.), de perturbri endocrino-metabolice etc. Nu trebuie s se uite niciodat
rolul agravant al deficitului de ntoarcere venoas al membrului inferior (maladie varicoas, tromboflebite) n apariia i evoluia unei gonartroze.
II.4.1 DIAGNOSTICUL I ASISTENA GONARTROZEI LA DOMICILIU
Trebuie subliniat c artroza genunchiului ajunge rareori la formele grave invalidante ale artrozei oldului. Schematic, sub raport clinic, gonartroza se va
manifesta prin dureri, iar mai trziu prin limitarea de mobilitate i apariia instabilitii cu hipotrofia cvadricepsului. Aceast triad patologic a gonartrozei
determin i obiectivele oricrei asistene terapeutice i de recuperare, respectiv obinerea in- doloritii, stabilitii i mobilitii genunchiului.
Se poate vorbi de o anumit stadializare clinic a gonartrozei, stadializare care desigur are la baz condiia patomorfic a articulaiei. Aceast stadializare
clinic are i un corespondent n metodele i metodologia asistenei medicale (profilactice, terapeutice sau/i de recuperare).
II.4.1.1 STADIUL PREARTROZIC
Reprezint de fapt o perioad mai lung, sau mai scurt, n care genunchiul evideniaz o stare patologic premonitorie artrozei, dar care va fi responsabil de
instalarea acesteia.
Medicul de medicin general cu ocazia diverselor consulturi pentru cele mai diferite afeciuni, n cadrul examenului general al bolnavului, va trebui s
sesizeze prezena acestor stri patologice preartrozice ale genunchilor, chiar dac ele nu sunt semnalate sau acuzate de pacient. Privind n perspectiva strii de
sntate a acestuia, medicul l va avertiza asupra viitorului patologic al genunchiului, asupra pericolului de a se instala gonartroza. Desigur bolnavului trebuie s i
se prezinte i cile prin care ar putea evita degenerarea articulaiei genunchiului.
Dintre cele mai frecvente stri preartrozice pentru articulaia genunchiului, amintim: genu varum, genu valgum i genu recurvatum, instabilitatea prin leziuni
ligamentare idiopatice, dar mai ales posttraumatice, atrofiile sau hipotrofiile de cvadriceps indiferent de cauz, leziunile meniscale, dezalinierile rotulei, piciorul
plat valg, varicele, obezitatea etc. Dup cum se poate vedea, majoritatea strilor generatoare de gonartroz in de domeniul ortopediei, motiv pentru care medicul
de familie va solicita n aceste situaii consultul medicului ortoped pentru executarea eventualelor corecii operatorii. Pentru celelalte aspecte se vor face
recomandrile corespunztoare: scderea n greutate, purtarea de susintori plantari, tonifierea cvadricepsului, posturi antideclive etc.
Indiferent dac prin metodele de mai sus se va reui sau nu ndeprtarea factorului de risc local pentru artroza genunchiului este deosebit de important s
educm pacientul n respectarea regulilor care realizeaz ceea ce se numete igiena ortopedic a genunchiului".
- Se vor evita ortostatismul prelungit i mersul pe teren accidentat. Mersul pe biciclet este favorabil.
- Se vor evita poziiile de flexie accentuat a genunchiului (poziia ghemuit, poziia mahomedan etc.).
- Se va evita pstrarea prelungit a unui acelai unghi de flexie a genunchiului (la statul pe scaun, fotoliu).
- Se vor evita rotrile ample ale corpului cnd piciorul este fixat la sol forndu-se ligamentele i meniscul.
Se va evita purtarea ndelungat a pantofilor cu tocuri nalte.
- Se vor evita traumatismele i microtraumatismele directe (loviri, stat pe genunchi etc.).
Se va evita creterea ponderal.
Se vor corecta eventualele tulburri de static ale picioarelor.
Se va menine o for muscular bun a cvadricepsului.
II.4.1.2 STADIUL ARTROZIC (propriu-zis)
Reprezint condiia de boal, de gonartroz instalat. De obicei debutul este semnalat de artroza femuropatelar i mai apoi de dezvoltarea procesului
degenerativ la ntreaga articulaie.
Pe parcursul evoluiei ei, artroza genunchiului poate trece prin 3 etape care desigur nu sunt toate obligatorii, procesul putnd fi de multe ori ntrziat sau
stopat dac se iau la timp msurile necesare.
a) Etapa I, iniial
Caracterizat prin: dureri n ortostatism prelungit i mers pe teren accidentat (mai ales la coborrea pantelor); incapacitate intermitent de nzvorre" a
genunchiului la mers; uoai i hipotrofie a cvadricepsului; crepitaii articulare moderate.
Este o faz de boal ce nc poate fi tratat. Je aceea, va trebui s se analizeze prezena factorilor de risc discutai mai sus, s se realizeze corectrile ortopedochirurgicale necesare, s se respecte strict de ctre pacient totalitatea regulilor de igien ortopedic a genunchiului" i s se execute exerciiile specifice de tonifiere
a cvadricepsului.
Alturi de tonifierea cvadricepsului se vor ncepe i exerciiile de mobilizare articular, urmrindu-se meninerea unei amplitudini complete de micare. n
plus, pacientul va lua obiceiul ca, dup un repaus prelungit n pat sau pe scaun, s execute cteva micri de flexie-extensie din genunchi, nainte de a se ridica n
ortostatism i a merge.
Un rol deosebit l are medicul de ntreprindere care, n faa unui astfel de bolnav, va trebui s-i recomande un loc de munc din poziie eznd. Deplasarea cu
bicicleta, dac este posibil, este extrem de favorabil.
n aceast etap, medicaia antiinflamatorie-antalgic, ca i fizioterapia, nu reprezint o soluie, ci din contr, pot deveni indirect duntoare, crend false
impresii terapeutice. Curele balneare pot fi utile.
Pierderea momentului de asisten a acestei etape va duce n majoritatea cazurilor spre agravarea deficitului funcional.
b)
Etapa a 2-a, evoluat
Durerile sunt intense i apar repede n ortostatism i mers; mobilitatea genunchiului s-a limitat (flexia poate ajunge doar pn la 90, eventual se schieaz i un
uor flexum)-, genunchiul a crescut de volum; se percep crepitaii intense; hipotonie i hipotrofie important a cvadricepsului care determin o instabilitate activ;
radiografia arat o reducere de spaiu articular (de obicei asimetric prin apariia dev iaiei).
n aceste situaii, apar frecvent acutizri", pusee inflamatorii articulare i periarticulare.
n aceast etap, eventualele intervenii ortopedo-chirurgicale sunt paleative (forajul, emondajul, toaleta articular, patelectomia, eventual reaxrile).
Tratamentul conservator cere o respectare i mai strict a recomandrilor fcute n etapa 1, obligativitatea sprijinului n baston la mers, medicaie i
fizioterapie intens, mai ales n momentele de acutizare, cure balneare repetate.
Deja n aceast etap, muli bolnavi solicit pensionarea deoarece nu mai pot merge la munc.
c)
Etapa a 3-a, final
Reprezint decompensarea sever, definitiv, ireversibil a genunchiului. Durerile sunt prezente i n repaus sau la orice micri, genunchiul este aproape
permanent n reacie inflamatorie, deficit motor sever (flexie sub 90, flexum mai mult sau mai puin accentuat), deformarea reliefului articular, insuficien de
cvadriceps, mersul aproape imposibil fr sprijin n crje, bastoane sau cadru.
Aceast etap este teoretic etapa protezei de genunchi. Din pcate, proteza de genunchi nu are nc rspndirea celei de old, rezultatele sunt mult mai slabe. n
ultimul timp, ns, odat cu perfecionarea construciei protezei i mbuntirea tehnicilor chirurgicale rezultatele favorabile ncep s devin aproape regul.
n lipsa artroplastiei, pentru un genunchi artrozic de faz 3, ne rmne eventual artrodeza, cu respectarea desigur a condiiilor necesare de a o putea executa.
A trata conservator i recupera o astfel de gonartroz sever, este o sarcin extrem de dificil, avnd rezultate minime dar uneori suficiente pentru a permite
meninerea independenei bolnavului.
Principalele obiective i mijloace ale unui astfel de program de recuperare sunt:
1. Evitarea cu strictee a oricrei forme de suprasolicitare articular.
Ortostatismul trebuie complet evitat. Deplasarea pe distane mici (n cas) se va face n cadru, cu 2 crje canadiene sau 2 bastoane, sprijinul ntr-un baston
necesitnd o for relativ mare n membrul superior opus genunchiului afectat, de obicei, aceti bolnavi fiind persoane n vrst.
2. Se vor respecta toate celelalte indicaii date pentru fazele anterioare.
3.Atenie deosebit pentru evitarea sau corectarea flexumului de genunchi prin:
- tratarea corect a puseelor inflamatorii;
y
- posturarea membrului inferior cu clciul pe o pern sau pe un scaun lsnd ca prin propria greutate genunchiul s rmn extins (eventual se pune o
greutate pe rotul) (fig. 26).
4. Meninerea sau recuperarea forei musculare a cvadricepsului prin contracii izometrice repetate precum
i prin exerciii de extensie a gambei avnd o greutate legat de glezn (fig. 27).
5. Meninerea sau rectigarea mobilitii articulare prin micarea de flexie-extensie a genunchiului, piciorul alunecnd pe o planet cu sau fr ajutorul unei
patine cu rotile (fig. 28).
Sunt contraindicate exerciiile cu ncrcare de tipul genuflexiilor.
Dintre posibilitile de fizioterapie la domiciliu intr n discuie urmtoarele:

a) Baia cald de 36-36,5 n care se fac cu mai mult uurin micrile pentru (re)mobilizarea genunchiului. edinele sunt zilnice durnd 20 de minute.
b) Perna electric (sau alt sistem de termoterapie local) aplicat de 1-3 ori pe zi pe genunchi 20-30 de minute, se recomand n gonartroza neactivat cnd
genunchiul nu este cald durerea este doar mecanic (la ortostatism i mers), nu exist reacie sinovial sau reacie periarticular important. Prezena varicelor
n zon contraindicat de asemenea aplicarea cldurii locale.
Aplicarea dup cldur de geluri sau unguente cu medicamente antiinflamatorii-antalgice ncorporate, poate avea efecte bune doar n cazul n care sunt
interesate i structurile esutului moale periarticulare (tendoane, burse), ceea ce de altfel este foarte frecvent.
c) Aplicarea recelui este indicat n cazul reaciei inflamatorii locale (genunchi cald, uor edemaiat, eventual oc rotulian, dureros spontan i n repaus inclusiv
noaptea). Prezena varicelor mrete indicaia.
Factorul termic rece se poate aplica n mai multe modaliti:
- Comprese cu ap rece (cu sau fr 3-4 cuburi de ghea n borcan) care nvelesc complet genunchiul (fr a fi apoi acoperite) i care se mprospteaz la 2-3
minute prin renmuierea n apa rece i stoarcere parial. Aplicarea acestor comprese se face timp de 3040 de minute pentru o edin, acestea repetndu-se
de 3-4 ori/zi.
- Pung cu ghea spart aplicat pe genunchi pe o suprafa ct mai mare a acestuia. Durata minimum 15-20 de minute. Se repet de 2-3 ori/zi.
- Masajul cu calupul de ghea (realizat ntr-un pahar de plastic) frecndu-se continuu cu acesta toat suprafaa genunchiului timp de 10 minute. Pe msur ce se
formeaz apa prin topire se terge cu un prosop nelsnd-o s curg pe gamb sau coaps.
Dup toate aceste procedee reci se poate utiliza friciunea cu un gel antiinflamator, aplicnd apoi n jurul genunchiului un nveli moale. Se va atrage atenia
pacienilor c aplicarea gheii poate determina n momentul rcirii esutului (la 4-5 minute) o cretere a durerii de scurt durat. Procedura nu trebuie oprit, va fi
continuat.
Desigur c medicul are la dispoziie pentru pacientul cu gonartroz medicaia antiinflamatorie i antalgic. Mai sus s-au fcut deja unele aprecieri asupra
acesteia.
Administrarea att n cur susinut, ct i intermitent a medicaiei, poate avea un efect indirect, n timp, nefavorabil. De fapt, aceasta este realitatea pentru
suferina cronic degenerativ a oricrei articulaii portante.
Durerea este singurul semnal pentru bolnav c a depit pragul de protecie articular prin tot felul de imprudene (ortostatism prelungit, mers prelungit sau
pe teren accidentat, posturi neadecvate, cretere ponderal, nclminte neindicat, neglijarea bastonului etc.). Starea relativ de bine, fr dureri sau cu dureri
reduse, sub medicaie, va conduce de fapt la agravarea strii morfologice articulare, iar pe termen lung va grbi disfiincionalitatea.
Medicaia devine indicat n momentul n care apare procesul inflamator (reactivarea articular) i cnd durerile sunt nu numai cu aspect mecanic, ci apar i
n repaus, noaptea.
Nu se poate vorbi de medicaie predilect n gonartroz. Se pot deci administra orice medicamente din lunga list a antiinflamatoarelor tatonnd eventual
rspunsul cel mai bun la un pacient anume.
n ceea ce privete infiltraia intraarticular cu un corticoid, indicaia rmne discutabil n gonartroz. Este contraindicat n gonartroz fr proces reactiv
inflamator, corticoidul grbind procesul degenerativ. Se poate recomanda infiltraia intraarticular doar n pu- seele trenante inflamatorii, dar fr a depi 45
infiltraii pe an.
Capitolul III
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL N SECHELELE POSTTRAUMATICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR

III.l ASPECTE GENERALE
Toate statisticile mondiale, ca i ale rii noastre, arat fr nici o ndoial o cretere alarmant a incidenei traumatismelor.
Traumatismul i boala posttraumatic" afecteaz toate vrstele cu precdere desigur pentru vrstele active. n fruntea cauzelor se plaseaz traumatismele
rutiere i cele de munc. Pierderile de zile de munc prin sechelele posttraumatice au ajuns pe locul II n lista cauzelor de incapacitate de munc.
Toate aceste aspecte au determinat o serie de revizuiri de atitudini medicale i sociale n ceea ce privete asistena acestor pacieni. Au aprut tehnici noi
ortopedo-chirurgicale ca i metode i metodologii tot mai adecvate pentru recuperarea funcional a sechelelor lsate de traumatisme.
Asistena recuperatorie a acestor pacieni acoper azi o mare parte din capacitatea de lucru a serviciilor, seciilor sau centrelor de recuperare medical. n
majoritatea cazurilor eficiena acestei asistene este foarte bun, refcnd capacitatea funcional, iar de cele mai multe ori i pe cea de munc a acestor suferinzi.
Durata recuperrii funciilor pierdute este desigur foarte variat fiind n corelare cu tipul lezional, organul lezat, numrul leziunilor etc. n general ns, durata este
destul de prelungit, de ordinul sptmnilor i lunilor.
n aceast situaie, este uor de neles c o bun parte a timpului de recuperare se va derula la domiciliu, ceea ce va implica obligatoriu i medicul de familie.
Pacientul posttraumatic se rentoarce la domiciliu n stadii diverse de evoluie a zonei lezionate traumatic sau de etap a asistenei. Astfel el poate reveni cu
aparat gipsat, cu atel amovibil, fr imobilizare de segmente, obligat s rmn n repaus strict la pat sau putnd s se deplaseze cu sau fr sprijin etc. Evident
abordarea asistenei recuperatorii n continuare va fi adecvat situaiilor respective.
Sechela posttraumatic poate afecta provizoriu sau definitiv capacitatea de munc, pentru munca depus anterior traumatismului, necesitnd o schimbare a
locului de munc.
Aceste aspecte vor cdea n sarcina medicului generalist din ntreprindere.
Exist o anumit particularitate a abordrii asistenei de recuperare la un posttraumatic n comparaie cu acelai gen de asisten a bolnavului cronic cu deficit
funcional. ntr-o boal cronic, aa cum se poate constata din lectura celorlalte capitole, asistena de recuperare se mpletete strns cu regulile de profilaxie
secundar, neputndu-se spera ntr-o vindecare" a bolii cronice. Aceast asisten practic poate dura toat viaa. Sechela posttraumatic are deseori ansa s se
vindece complet, iar deficitul funcional determinat de ea s poat fi recuperat total. Caracterul asistenei de recuperare n aceste cazuri ia deci un aspect
terapeutic" nscriindu-se ntr-o perioad determinat de timp. De aici se desprind 2 concluzii importante:
a) Asistena de recuperare a sechelarului posttraumatic trebuie organizat intensiv i continuu pn la realizarea rezolvrii deficitului instalat.
b) Imposibilitatea rezolvrii acestui deficit sau doar rezolvarea parial denot existena unei sechele indelebile, iar asistena medical nu se va mai adresa ei direct,
ci eventualelor boli i deficite pe care le poate induce secundar.
Spre exemplu, sechela articular a unei fracturi de platou tibial se va prelungi cu instalarea unei gonartroze rapid evolutive.
Desigur c n acest capitol nu vom putea prezenta nici mcar rezumativ indicaiile de atitudine recuperatorie la domiciliu pentru sechelarii posttraumatici
dei, aa cum artam, medicul generalist trebuie s se implice n continuarea programului de recuperare intensiv nceput n spital. Gama sechelelor dup un
traumatism este extrem de mare putnd afecta oricare din structurile i aparatele organismului determinnd incapaciti diverse: locomotorii, respiratorii,
circulatorii, senzoriale etc.
n multe cazuri, se poate aciona prin similitudine cu programele de recuperare descrise la diverse alte capitole de boli cronice disfuncionale.
Spre exemplu o sechel neurologic, o hemiplegie, dup un traumatism cranian va beneficia de un program de recuperare asemntor hemiplegiei de cauz
vascular. Un traumatism toracic va determina o disfuncie ventilatorie restrictiv aa cum o ntlnim i n alte stri patologice (vezi capitolul respectiv).
Afectarea aparatului locomotor, a principalelor structuri ale acestuia, este rezultatul majoritii traumatismelor. De la simpla entors pn la fractur
cominutiv, de la tranzitoria iritaie pn la seciunea definitiv a unui nerv periferic, de la plaga la piele pn la plaga penetrant articular etc. etc.,
traumatologia aparatului locomotor prezint o mare varietate lezional i clinic care desigur nu poate fi expus n acest cadru. Totui dat fiind aceast mare
inciden a sechelelor posttraumatice ale aparatului locomotor se vor prezenta n continuare cteva generaliti asupra acestui capitol de patologie care sperm s
orienteze mai bine medicul de familie asupra nelegerii i atitudinii de urmat n aceast problem. Pentru cei care ar dori mai multe date concrete anatomo-clinice
i de asisten recuperatorie ale
acestor suferine pot eventual consulta cota bibliografic 59.
Ceea ce poate frapa la sechelarii posttraumatici locomotori este discrepana ntre varietatea lezional i stereotipia disfiincionalitilor instalate, iar n corelare
cu aceasta, monotoneitatea obiectivelor tera- peutico-recuperatorii. n fond, aceste obiective pentru un astfel de pacient se reduc la:
- prezervarea sau promovarea mobilitii articulare;
- refacerea forei i rezistenei musculare;
- refacerea coordonrii micrilor;
- promovarea circulaiei arterio-venolimfatice.
e
e jar o aS-
rs ea iga tre- ex- 5 a a n care ii i mai : ale
. este ilor tera- fel de

Desigur c obiectivul final va fi rectigarea capacitii de munc sau cel puin a capacitii de selfajutorare, de desfurare a activitilor vieii zilnice
obinuite.
n prezena unui pacient posttraumatic, medicul trebuie s caute s dea rspunsuri complete la 3 ntrebri:
a)Care este raportul ntre traumatism i leziunile induse de acesta? este de fapt o inventariere a urmrilor traumatismului. Desigur c la aceast ntrebare se
rspunde de ctre medicul chirurg, ortoped etc., care primete pacientul dup accident, dar este necesar ca acest raport s fie bine cunoscut i mai trziu de
medicul recuperator care ncepe asistena de recuperare funcional ca i de medicul de familie care o continu la domiciliu.
b)Care este raportul ntre leziunile lsate de traumatism i dis- funciile induse de acesta? Rspunsul la aceast ntrebare determin practic obiectivele
programului de recuperare.
c) Care este raportul ntre starea anatomo-funcional posttraumatic actual i viitorul anatomo-funcional al segmentului traumatizat i al celor vecine?
Aceast ntrebare se refer la ceea ce s-ar putea numi sechela de ordinul al 2-lea" posttraumatic. Spre exemplu un traumatism al genunchiului dup rezolvare
poate lsa o instabilitate articular definitiv care n civa ani va induce o gonartroz rapid evolutiv cu toate neplcerile disfuncionale cunoscute. Sau un alt
exemplu: rmnerea cu o scurtime peste 1,5-2 cm a unui membru inferior dup fracturarea acestuia trebuie s ne preocupe pentru a putea preveni suferine
ulterioare de tip lombosacrat, sacroiliac sau coxofemural.
ncercnd o schematizare a sechelelor precoce i mai tardive ale traumatismelor aparatului locomotor att sub aspectul lor patomorfic ct i disfuncional, am
alctuit tabelele VI, VII i VIII. Desigur c traumatismul mai poate instala i alte circuite patologice, dar cele mai frecvente rmn cele schematizate cu cele dou
tablouri din care ns pentru simplificare sunt absente sechelele declanate de traumatismele sistemului nervos central i ale nervilor periferici.
TABELUL VI
TABELUL VII
Traumatism muscu/sr
VO -J
/
28
TABELUL VIII
Anchiloz
Artroz secundar
Instabilitate
Durere
Oezaxare
Laxitafe
ftedoare
Tumefiere
'nftamatie articular
Edem p criarhcu/ar.
Afectarea aparatului capsuloliamenhr

ca
1. ll sil 1
. s ? 3 K .5: a 2 S "
II 2 PRINCIPII ALE ASISTENEI LA DOMICILIU

Aa cum s-a mai subliniat, pacientul posttraumatic i consum la domiciliu o mare parte (de obicei cea mai mare) din perioada de vindecare i recuperare a
urmrilor traumatismului.
In majoritatea cazurilor, el revine acas cu o serie de instruciuni precise de comportament n corelare cu suferina sa, precum i cu un program de exerciii
nvat, menit s-i refac treptat capacitatea funcional pierdut.
Medicul de familie trebuie s ia cunotin de aceste instruciuni i exerciii ca s le poat urmri efectele (favorabile sau nu), s le completeze, s le adapteze
momentului. n continuare, vom ncerca s realizm lista celor mai importante probleme pe care le are n atenie medicul de familie n asistarea la domiciliu a
pacienilor sechelari ai unui traumatism al aparatului locomotor.
1. Controlul circulaiei periferice la membrul care este imobilizat n aparat gipsat, atel etc.
2. Controlul capacitii de micare a segmentelor distale (degete, mn. picior) de la membrul traumatizat i imobilizat.
Apariia unor deficite (punctele 1 i 2) va face obligatorie trimiterea imediat a pacientului la unitatea medical la care pacientul este n eviden i a fost tratat
pentru traumatism.
3. Urmrirea protejrii a zonei lezionate pentru a permite o bun vindecare. Spre exemplu, evitarea ncrcrii membrului inferior fracturat n curs de
consolidare (utilizarea crjelor, bastonului), evitarea micrilor ample ale braului sau cratul de greuti dup luxaia umrului etc.
4.nvarea pacientului cu posibilitile de compensare n activitile zilnice a deficitului funcional rezultat din traumatism: cum se poate mbrca i dezbrca
singur, cum s utilizeze W.C.-ul i baia, cum s se deplaseze prin cas, cum s execute unele munci casnice etc., bineneles fr s se prejudicieze procesul de
vindecare lezional.
Aceast problem este deosebit de important, deoarece ea are i un impact de prim ordin asupra psihicului pacientului evitnd dependenta acestuia de
membrii familiei.
Cunoaterea strii lezionale a pacientului i un anumit grad de inventivitate sunt desigur necesare medicului pentru a rezolva n unele cazuri acest punct.
Posibilitile de compensare sunt de obicei simple, le instituie singur chiar pacientul. Alteori nu este deloc simplu mai ales cnd este vorba de persoane mai n vrst
care nu au nici capaciti fizice excedentare" ca la tineree i nici capaciti psihice de adaptare. De asemenea, cnd leziunile au fost foarte invalidante. n aceste
situaii, trebuie gsite n cas toate posibilitile pentru compensare funcional, utiliznd cele mai variate obiecte, aranjamente de mobilier i instalaii etc. n aa
fel nct bolnavul singur sau cu un ajutor minor s-i poat desfura activitile zilnice strict necesare.
Doar cteva exemple pentru a se nelege mai bine cele de mai sus.
- Aranjarea mobilierului (scaune, mese etc.) n aa fel nct s reprezinte puncte de sprijin n deplasarea pacientului n cas.
- Scoaterea covoraelor pe care se poate aluneca uor.
- nlarea nivelului unor fotolii prin perne, pturi mpturite etc. pentru a permite aezarea i ridicarea mai uoar.
- Aranjarea n buctrie a obiectelor de gtit In aa fel nct s fie uor de abordat.
- n baie aranjarea unor sisteme-suport (scaun, taburet etc.) care s permit sprijin la aezarea i ridicarea de pe WC sau intrarea i ieirea din cada de baie etc.
5. Urmrirea respectrii cu contiinciozitate de ctre pacient a tuturor indicaiilor medicale de recuperare: posturrile, exerciiile de mobilizare articular,
exerciiile de tonifiere muscular, de coordonare motorie etc.
6. Indicarea, in condiiile vieii la domiciliu, a unei largi game de activiti cu scop de terapie ocupaional dire:ionate pe deficitul funcional restant. Este
modalitatea cea mai bur i pentru recuperarea n special a sechelelor de la nivelul minii i a n :mbrului superior n general.
7. Supravegherea apariiei eventualelor renclziri articulare ca urmare a exerciiilor intempestive de remobilizare articular.
8. Indicarea unui program scurt (10-12 min) de gimnastic general (antrenarea segmentelor sntoase) din care nu trebuie s lipseasc cteva exerciii de
gimnastic respiratorie.
infle le, lai iade n nde ju1S.
reen- fie
<J 1N?
9. Prescrierea i urmrirea unui regim alimentar (cnd este cazul) care s previn sau s reduc obezitatea mai ales n cazul unor fracturi la nivelul
membrelor inferioare sau coloanei dorso-lombare.
10.Meninerea unui psihic echilibrat, optimist, de ncredere n vindecare, a dorinei de activitate i munc, far de care compliana pacientului n procesul de
recuperare va fi aproape nul.
11. Urmrirea eventualei apariii a primelor semne de supuraie local, mai ales n cazurile afectrii osului (fracturi deschise sau fracturi operate cu
osteosinteze metalice), dar i n cazul leziunilor esutului moale. Semnele clasice rubor, calor, dolor ca i posibila ascensiune termic, semne aprute n cadrul unei
perioade de evoluie relativ normal oblig la un control de specialitate imediat.
12. Medicul de familie va urmri ca pacientul s se prezinte la controalele periodice, schimbri de aparate gipsate etc. la unitatea de specialitate unde a fost
tratat.
Sechela posttraumatic ridic foarte multe aspecte clinice, fiziopatologice i terapeutice. Prezentul capitol nu le poate cuprinde.
n continuare vom prezenta doar unele aspecte cu care medicul se ntlnete, cel mai frecvent trebuind s ia o atitudine corect n asistena pacientului
posttraumatic.
' Se vor trece n revist rezumativ o serie de aspecte practice n asistena sechelelor traumatismului osos, apoi unele probleme ale traumatismului articular i
ale esutului moale.
III.3 SECHELE ALE TRAUMATISMULUI OSOS

III.3.1 PROCESUL DE REGENERARE OSOAS
Spre deosebire de vindecarea cu cicatrice" a esuturilor moi, osul este capabil de regenerare complet. Refacerea osului dup fractur trece prin 5 stadii: de
hematom, de proliferare celular, de calus, de consolidare, de remodelare. ntr-un focar de fractur pot coexista 2 sau 3 din aceste stadii. Desigur nu vom descrie
aceste stadii dar reamintim c refacerea osului se realizeaz pe 2 fronturi, unul subperiostal, altul intern subendostal.
Consolidarea unei fracturi intereseaz n egal msur pe medic i pe pacient. De ea depinde reluarea mersului, a mobilizrii segmentului traumatizat, a
intensificrii exerciiilor de for muscular i desigur, n ultim instan, reluarea activitii profesionale. Din pcate, evoluia regenerrii osoase rmne un proces
foarte greu controlabil att sub raportul influenrii directe prin mijloace medicale, ct i a aprecierii exacte a calitii cluului, a gradului de consolidare. Desigur,
se cunosc o mulime de aspecte ale acestui proces de care medicul ine ntotdeauna seama n aprecierea etapei de consolidare. Astfel, consolidarea unei fracturi ine
de:
- vrst:
durata crescnd cu vrsta
- sediul fracturii: oasele spongioase se refac de 2 ori mai repede
dect osul compact
zonele osoase bine acoperite de muchi consolideaz mai repede dect cele subcutane sau intraarticulare
- aspectul fracturii: cele oblice i spiralate se refac mai repede
dect cele transversale
cele fr deplasare avnd periostul ntreg consolideaz de 2 ori mai repede dect cele cu deplasare care au decolat periostul
- starea de sntate" a segmentului fracturii:
existena tulburrilor de circulaie
osteoporoza local
infecia local
leziunile esutului moale supraiacent toate vor ntrzia calusarea

-aspecte iatrogene: pstrarea unei distane prea mari ntre capetele osoase (extensii prelungite)
imobilizarea imperfect sau pe durat prea scurt
materiale de osteosintez metalic ce inhib activitatea osteoblastic
interpunerea de esuturi moi ntre capetele de fractur.

Dac la toate aspectele acestea mai adugm i alte cauze cunoscute (boli generale ale pacientului) sau uneori ignorate, realizm dificultile pe care le are
medicul n aprecierea gradului de consolidare i de aci indicaiile ce trebuie date posttraumaticului cu att mai mult cu ct nu avem metode precise de aprecierea
stadiului cluului (dei s-au descris i s-au ncercat multe astfel de metode).
n practic orientarea se face pe realitile de mai sus, pe controlul radiografie i pe experiena medicului ortoped. Cnd vom dispune cu uurin de controale
imagistice perfecionate (rezonan magnetic i computer tomograf) se va putea aprecia mult mai bine n situaii limit dac consolidarea este bun sau avem o
consolidare lent, una ntrziat sau o pseudartroz.
Ca o concluzie practic, am recomanda medicului de familie s se orienteze n ceea ce privete consolidarea fracturii i nceperea mobilizrii dup datele de mai
sus, dar s se asigure ntotdeauna i de indicaia medicului ortoped.
Strns legat de ideea consolidrii fracturilor, dar nu numai de aceasta, este problema deseori controversat, a momentului nceperii sprijinului n membrul
inferior traumatizat. Este vorba de ncrcarea" membrului afectat i nu doar de sprijinirea lui pe sol (atingerea pmntului). n afar de ceea ce s-a discutat, la
acest moment contribuie i ali factori: greutatea corporal a pacientului, tipul lezional, tipul ajutorului de sprijin (cadru crje-baston), durata-distana de mers,
suprafaa de mers (neted, scri etc.), alte deficite funcionale ale pacientului.
innd seama de toate acestea, iat, cu destul aproximaie momentul nceperii sprijinului n diverse situaii posttraumatice. Fractur cotii: - dup 8 12
sptmni n crje. Fractur col femural: - dup 15-18 sptmni n crje. Fractur trohanterian: - dup 10-12 sptmni n crje. Cu tije Ender: - dup 4-6
sptmni n baston. Osteotomii intertrohanteriene: - dup 16-20 sptmni n crje. Protez cefalic old: - dup 2-3 sptmni n crje (6-7 sptmni n baston).
Protez total cimentat la old: - dup 7 zile crje, 4 sptmni n baston.
Entors genunchi: - dup 3-5 sptmni n baston.
Fractur condilian: - dup 6-8 sptmni n crje. Fractur platou tibial: - dup 8-10 sptmni n crje. Fractur rotul: - dup 3 sptmni n baston.
Patelectomie: - dup 3 sptmni n baston. Fractur diafiz femur: - dup 8-10 sptmni n crje. Fractur diafiz tibie: - dup 8-10 sptmni n crje. Entors
glezn: - dup 3-4 sptmni n baston. Fractur maleolar: - dup 6-8 sptmni n baston.
III.3.2 COMPLICAII DETERMINATE DE APARATUL GIPSAT
n marea majoritate a cazurilor, aparatele gipsate se aplic n ambulator dup care pacientul este trimis la domiciliu, urmnd s mai vin la control. i n
situaia n care a fost nevoie de intervenie ortopedo-chirurgical urmat de imobilizarea segmentului n aparat gipsat, pacientul este trimis s-i deruleze
sptmnile de imobilizare tot la domiciliu.
Desigur c de corectitudinea aplicrii aparatului gipsat rspunde medicul ortoped (modelare perfect, blocarea articulaiilor supra- i subiacente zonei
fracturate, s lase circulaia liber, s nu compreseze pachetele vasculo-nervoase, s nu lezeze esuturile moi la nivelul proeminenelor osoase etc.). Supravegherea
n continuare a evoluiei segmentului mobilizat ar trebui fcut de medicul de familie deoarece nu rareori pot apare o serie de complicaii care, nesesizate la timp,
pot determina mari neplceri pacientului. Exist trei tipuri de complicaii pe care le pot da aparatele gipsate:
A. Compresii locale
1. Cutanate, la nivelul reliefurilor osoase provocnd eroziuni prin frecare care se pot infecta, sau adevrate escare prin tulburri circulatorii locale.
2. Nervoase, realiznd pareze periferice mai ales prin compresii n zonele de ncarcerare (entrapement).
31
Aceste complicaii pot fi uor evitate dac este supravegheat gipsul i refcut cnd devine prea strns prin edem sau, din contr, prea larg dup retragerea
edemului iniial. Uneori, este suficient o tiere marginal sau practicarea unei ferestre.
B.
Complicaii vasculare
Sunt cele mai severe fiind datorate presiunilor circulare, prin gipsuri cu fee trase circular pe membru. Astfel pot aprea:
-Jen n circulaia venoas de ntoarcere (agravat i de poziiile declive) cu instalarea edemului i a cianozrii extremitii distale a membrului.
Uneori meninerea unei posturi antideclive restabilete circulaia venoas, alteori trebuie schimbat aparatul gipsat.
- Jenarea circulaiei arteriolare (pulsul distal este prezent ca i cldura zonelor distale cci trunchiul principal arterial rmne permeabil). Perturbarea
circulaiei arteriolare determin sindroamele de loje" cu ischemii musculare caracterizate clinic prin: dureri cu senzaie de tensiune sub gips, anastezii sau
hipoestezii spre extremitate, pareze distale, dureri n masele musculare de sub gips cnd se execut o contracie izometric.
Decompresia prin tierea gipsului este obligatorie imediat cum se constat aceste fenomene.
- Ischemia membrului (sindrom Volkmann) este cea mai grav complicaie, cci trunchiul arterial este comprimat, instalndu-se dureri intense, paloarea i
rceala tegumentului, abolirea pulsului, pareze, retractura Volkmann. Deficitul funcional ulterior este foarte sever. Sindromul este mai frecvent la membrul
superior compromind uneori definitiv mna.
C.
Complicaii loco-regionale (altele dect cele de mai sus)

-Trombo-embolii cci circulaia este ncetinit n zon i, n plus, membrul respectiv este imobilizat, deci fr contraciile ritmice musculare;
- redorile articulare, dar mai ales limitrile de mobilitate articular ulterioar n poziiile de imobilizare a segmentelor;
- deplasrile ulterioare, secundare ale capetelor de fractur n cazul unor imobilizri necorespunztoare.
Toate cele 3 tipuri de complicaii ale unui aparat gipsat vor trebui s fie urmrite de medicul de familie, iar apariia uneia dintre ele sancionat imediat prin
scoaterea gipsului n secia de ortopedie.
32
IIL3.3 UTILIZAREA CRJELOR i BASTONULUI

Un traumatizat Ia membrele inferioare va fi obligat pentru o perioad mai lung sau mai scurt de timp, cu sau fr aparat gipsat, s utilizeze un ajutor de
sprijin la mers. Dei nimic nu pare mai banal dect utilizarea unui baston sau a unei crje, totui rareori se poate constata c aceast utilizare este i corect. Crjele
Dimensiunea lor este foarte important. n cazul crjelor obinuite, sub axil, se calculeaz lungimea lor astfel:
- cel puin 34 cm sub'pliul axilar,
- piciorul crjei la 58 cm lateral i naintea piciorului pacientului;
- mna n dorsoflexie se sprijin pe mnerul respectiv;
- cotul n flexie de 30.
Calculul se face cu pacientul nclat cu nclmintea obinuit a sa sau fr nclminte adugnd apoi 2-3 cm pentru brbai i 4-5 cm pentru femei.
Sprijinul de for se face numai n mn (n podul palmei), axila rmnnd complet liber. Sprijinul n axil poate compresa pachetul vasculonervos axilar cu
instalarea unei paralizii homolaterale. Sprijinul pe mn nspre zona tenar i hipotenar poate duce la compresia ramului tenar al medianului sau la neuropatia
ulnar a pumnului cu tulburri paretice i de sensibilitate caracteristice.
Exist unii pacieni care prefer sprijinul pe mn avnd cotul perfect extins. n acest caz crjele vor fi mai ndeprtate de corp.
Exist mai multe scheme de mers cu cijele dar pentru un posttrau- maic cu leziuni ale unui membru inferior schema de mers este: l - 3 -13, adic sprijin pe
piciorul sntos sprijin pe ambele crje cu piciorul traumatizat ntre ele fr sau cu ncrcare minim sprijin pe piciorul sntos ec.
Sau ca variant, crjele se duc nainte singure, apoi se aduce i piciorul bolnav ntre ele I (.2 - 3) - 1 - (2 -3).
Mersul ta ciuje pentru an paraplegic dup un traumatism vertebro-nnedKiiar este -prezentat la seciunea bolilor neurologice.
Crjeie Je tip canadian ( semibrtar pe antebra) nu ridic alte aspecte pa'i calare.
MBastonul
Utilizarea bastonului ca sprijin ridic i ea unele probleme ntrebarea cea mai obinuit este n ce mn se ine bastonul.
n majoritatea cazurilor, se ine n mna opus membrului inferior afectat, sprijinul facndu-se simultan pe baston i membrul pelvin traumatizat, centrul de
greutate al corpului cznd ct mai la mijlocul liniei dintre ele.
Exist situaii cnd bastonul se ine pe aceeai parte, centrul de greutate n mers deplasndu-se mult spre membrul afectat i baston care se afl lng el.
Aceast poziie se prefer cnd invaliditatea membrului inferior este accentuat, dintr-o cauz sau alta i nu ar putea susine corpul cu bastonul n mna opus.
nlimea bastonului este i ea deosebit de important pentru a asigura un real sprijin. Cu bastonul lng corp, cotul trebuie s aib o flexie uoar (cca 30)
respectiv bastonul s ajung la marginea superioar a marelui trohanter
Vrful bastonului pe sol va fi ntotdeauna pe aceeai linie cu piciorul care este protejat.
IU. 3.4 SINDROMUL ALGONEURODISTROFIC POSTTRAUMATIC
Freevent traumatismele membrelor se complic cu apariia algoneurodistrofiei (AND) ca un rspuns particular al organismului la un agent agreso^". AND
este un sindrom dureros nsoit de impoten funcional a segmentului respectiv, determinat de tulburri vasorno- torii i trofice ce intereseaz practic toate
structurile (esut moale periarticular, articulaie-os) poate cu excepia cartilajului.
Sub expresia lui clinic, tipic, ntlnim AND la extremiti (mn- picior), dar fenomenele nu rareori pot fi localizate i la nivelul altor zone (umr, genunchi,
old), diagnosticul n aceste cazuri ntmpinnd unele dificulti, dat fiind tabloul clinic mult mai puin caracteristic care nu sugereaz imediat prezena
algodistrofiei.
Pentru medicul de familie care urmrete la domiciliu evoluia pacientului traumatizat este important s sesizeze ct mai precoce tendina de instalare a AND,
cu att mai mult cu ct apare la distan ie momentul traumatismului, iar an tratament instituit imediat ooaie bloca evoluia uneori foarte sever a acestui sindrom.
Fr a intra n prea multe amnunte, am reaminti aci doar cteva elemente principale ale sindromului (AND) n expresia lui clasic la nivelul unei extremiti.
La cteva sptmni de la un traumatism, n decurs de cteva zile (3-15 zile) se instaleaz un sindrom algic, foarte intens la ncercarea de mobilizare dar i la
repaus nsoit de edem difuz, piele cald, roie violacee, lucioas, ntins care cuprinde toat mna sau piciorul. Durerea i edemul determin practic o impoten
aproape total funcional (prehensiune, respectiv sprijinul pentru mers).
Fenomenele acestea pot dura pn la 3 luni (netratate) apoi treptat tabloul clinic prezentnd deficitul funcional tot mai sever, deformarea n flexie a degetelor,
contractura apoi hipotrofia muscular, hipotrofia pielii i esutului subcutan. Este tabloul stadiului II al AND.
nc din primul stadiu, cu accentuare important n cel de al doilea, radiografia osoas arat n zon o osteoporoz caracteristic (ptat- tigrat) semn
patognomonic pentru diagnostic. Unele cazuri evolueaz n continuare spre stadiul III n care se instaleaz atrofia tuturor structurilor esuturilor moi, iar osul
osteoporotic de abia se zrete pe radiografia standard. Deficitul funcional este total.
Sindromul algoneurodistrofic are nc multe necunoscute n etiopatogenia lui dei a beneficiat de foarte multe studii i au fost elaborate multe ipoteze
patogenetice. Cea mai atractiv rmne ipoteza simpatic-reflex (Leriche apoi Takats, Lorente de No i Drucker). Durerea pornit din nociceptorii zonei
traumatizate sub forma impulsului dureros spre cornul medular posterior declaneaz impulsuri eferente vegetative spre periferie, fie prin excitarea ramurilor
comunicante ale rdcinilor anterioare care ajung la ganglionii simpatici paravertebrali i de aici prin fibrele postganglionre (pe calea nervilor micti) la periferie,
controlnd tonusul vascular i glandele sudoripare, fie prin reflex antidromic", respectiv prin iritarea direct a fibrelor vegetative simpatice de ctre excitaia
algogen din fibrele senzitive, stabilindu-se un scurt circuit " ntre acestea, o sinaps artificial senzitiv simpatic" cum o numea Barnes. Rezultatul strii de
excitaie permanent a fibrelor simpatice vegetative din zon determin fenomene vasomotorii, sudorale, pilomotorii. trofice.
Durerea ntreinut n continuare de procese iritative chimice i hi- poxice (acidoz) dar i mecanice (edem) va continua iritarea antidromic a fibrelor
simpatice stabilind cercul vicios.
Osteoporoza caracteristic are la baz hiperemia pasiv (staza) din os cu liza trabeculelor osoase.
Toate celelalte semne clinice se aplic prin modificrile vegetative vasculo-trofice.
Sindromul AND schimb evident evoluia obinuit a unui traumatism. O agraveaz i o prelungete mult. AND va trebui deci tratat, indiferent de tipul
traumatismului, ca pe o entitate nosologic aparte.
Este de preferat ca iniial, n perioada acut inflamatoare a stadiului 1 bolnavul s fie internat. Medicul generalist va trimite aceti pacieni n seciile de
recuperare medical i fizioterapie pentru tratament complex medicamentos i fzical i pentru a preveni deficitele funcionale ale algoneurodistrofiei.
AND avnd o evoluie lung n mod obligator va trebui ulterior s rmn sub observaia i tratamentul medicului de familie.
Schema terapeutic rmne i dup ntoarcerea de la spital urmtoarea:
A.
Medicaie
- antiinflamatoare: steroide (prednison 15-20 mg/zi nc 34 sptmni) i nesteroide (indometacin, diclofenac, piroxicam etc. n doze medii);
antalgice (la nevoie);
betablocante (propranolol 80-100 mg/zi);
anxiolitice (hidroxizin, meprobamat, tioridazin etc.);
vasodilatatoare (hidergin, xantinol-nicotinat etc.);
- anabolicele de sintez i vitaminoterapia, dei prescrise frecvent, rmn la opiunea medicului.
n cadrul terapiei medicamentoase s-a administrat uneori cu mult succes calcitonina nu numai pentru a bloca activitatea osteoclastelor prevenind osteoporoza
local, ci i pentru efectul antistaz la nivel osos. Trebuie nceput ct mai precoce. Schemele sunt destul de diferite dup autori (ex. 4-5 sptmni 150-200
u/sptmn n 3 prize).
B.
Fizioterapia
n serviciile de fizioterapie i recuperare exist o gam larg de posibiliti terapeutice ce se aplic n funcie de stadiul bolii.
La domiciliul pacientului posibilitile sunt desigur reduse, dar foarte eficace.
In stadiul / (dei teoretic acesta ar trebui petrecut n spital) medicul de familie poate aplica:
- Post urarea segmentului (cu sau fr atelare) n aa fel nct s asigure drenaj venolimfatic i s evite mobilizarea (care este foarte dureroas);
-Comprese locale reci, simple, schimbate din 2-2 minute timp de 30-40 minute, repetate de 34 ori/zi.
Atenie, exist bolnavi care nu Ie suport. Nu se va insista.
- Deplasarea n crje fr nici un fel de sprijin pe piciorul afectat. Pentru AND la mn sprijin n earf.
- Mobilizri ale articulaiilor proximale ale membrelor respective (repetate n timpul zilei
33
n stadiul I II i III
- Bi locale sau generale 36-37 cu mobilizri active (sau activo- pasive) cu blndee n toate articulaiile segmentului interesat.
- Bi alternante: introducerea segmentului, alternativ, n dou recipiente cu ap cald (38-39, 1-2") i ap rece (18-20, 15-30"). Se fac 5-6 treceri, se ncepe
cu cald i se termin cu rece.
La aceast procedur se tatoneaz suportabilitatea.
- Se ncepe treptat kinetoterapia, micri active libere ale segmentelor. Pentru mn sunt deosebit de importante exerciiile de prehensiune i nceperea
gestualitilor obinuite ale activitii zilnice.
Se ncepe mersul cu sprijin de baston.
- Treptat se trece la reantrenarea forei musculare, iniial prin contracii izometrice.
n stadiul IU
Aplicaii de cldur intens
Masaj activ
Kinetoterapie activ maxim posibil.
De fapt, schemele terapeutice n acest stadiu sunt ale aa-numitei mini rigide".
Ca regul general n fizioterapie, mai ales n primele stadii ale AND, totul trebuie subordonat ideii de a nu produce dureri.
34
111.4 SECHELE ALE TRAUMATISMULUI ARTICULAR

Trebuie deosebite de la nceput cele 2 mari tipuri de traumatisme articulare:
Directe: care intereseaz direct structuri le articulare (plgile articulare. leziunea capsuloligamentar-entorsa i luxaia-fractura capetelor osoase articulare) i
Indirecte: consecina imobilizrii articulare necesitat de lezarea segmentelor la distan de articulaie (ca n cazul fracturilor diafizare).
Desigur c aceste diverse traumatisme articulare i au o expresie clinic i o atitudine terapeutic proprie. Dar deoarece aceste aspecte se deruleaz n serviciile
de ortopedie-traumatologie sub ngrijirea medicului de specialitate, am depi cu mult cadrul acestei lucrri dac am ncerca chiar o sumar prezentare a lor.
Pentru medicul de familie, important este s se poat orienta asupra principalelor sechele pe care aceste traumatisme le pot lsa aa cum se poate vedea din
tabelul VI i VII.
Din punctul de vedere al sechelei pure articulare, dou sunt problemele eseniale cu care se va confrunta medicul la domiciliul bolnavului: redoarea sau
limitarea mobilitii articulare i instabilitatea (laxitatea) articular.
Se mai pot desigur aduga o serie de alte probleme sechelare cum ar fi: scderea forei i rezistenei musculare, pierderea de coordonare a mobilitii
segmentului, pierderea abilitii mai ales a minii, deficitul la mers echilibrat etc. Toate aceste aspecte sunt mai particulare i vor mai face obiectul unor comentarii
n cadrul altor capitole ale lucrrii aa c nu le mai relum aici.
111.4.1 LIMITAREA MOBILITII ARTICULARE
De la simpl redoare (dificultate de mobilitate, dar amplitudinea este relativ meninut) pn la semianchiloz toate gradele de limitare ale micrii articulare
pot fi ntlnite ca sechele ale traumatismului articular direct i indirect.
Deficitul de mobilitate articular poate avea drept cauz sechela lezional a oricrei structuri anatomice, de la piele la os. Sistematiznd ns, se consider c
limitarea mobilitii articulare poate avea la baz fie sechela esuturilor moi care prin scurtarea fibrelor i aderena dintre planurile de alunecare dat de edem
blocheaz amplitudinea normal de micare, fie sechela strict articular (capsular, osoas) care realizeaz acelai efect.
Asistena de recuperare a ultimei eventualiti cere metode deosebite kinetice aplicabile doar de cadre specializate. Este vorba de terapia manual prin
tehnicile de mobilizare articular" i manipulare" pentru refacerea jocului articular.
Prima eventualitate ns este mult mai simplu de recuperat i urmrit la domiciliul pacientului. Refacerea amplitudinii de micare articular se realizeaz prin
exerciii de ntindere tisular (sirelching) care determin readucerea fibrelor de colagen i musculare la nivelul lungimii iniiale a lor.
De preferat ca ntinderea s se realizeze sub cldur (crete compliana esutului) i s fie prelungit n timp. Ca lege general, ntinderea nu trebuie s
provoace durere.
Pentru nelegerea acestor exerciii de sirelching, vom exemplifica cu exerciiul de refacere a flexiei genunchiului, micare deficitar datorat unei retracturi contracturi a aparatului extensor al genunchiului (i nu numai al lui).
Pacientul n ezut, cu spaiul popliteu la marginea patului (mesei, scaunului), gamba in afara lui, ntr-un unghi intermediar ntre 180 i 90 determinat de
sechela traumatic (fig. 29). Coapsa i genunchiul nvelite ntr-o pern electric sau alt surs de cldur local (parafin etc.). La nivelul 1/3 distale a gambei se
plaseaz o greutate (sac cu
nisip) care apas n jos gamba ntinznd esuturile periarticulare i articulare ale genunchiului dar fr s produc durere. Se menine ct mai prelungit aceast ntindere (40-60 minute i dac este posibil i peste), sursa de cldur nde- prtndu-se cu cca 10 12 minute nainte de suspendarea stretchingului pentru a lsa
esuturile s se rceasc sub traciune. Astfel de edine trebuie repetate n l ig 2V Explicaia se afl n text cursul zilei.
Exerciiile de ntindere se pot aranja pentru oricare articulaie i orice direcie de micare fcnd o postulare corect pentru obiectivul respectiv.
Exist bineneles i alte tehnici pentru creterea amplitudinii articulare, acionnd asupra esutului moale, cum ar fi: inhibiia activ muscular prin procedee
de facilitare neuroproprioceptiv, tehnici aplicate doar de kinetoterapeui.
Ul.4.2. INSTABILITATEA ARTICULAR
Ruperea ligamentelor, capsulei, meniscurilor sau eventuale dez- axri articulare, produse prin traumatism, las n grade variabile o instabilitate articular care
reduce mult potenialul funcional al segmentului respectiv.
Asocierea unei scderi de for muscular mrete mult impotena funcional. O astfel de sechel cnd este sever (mai ales la articulaiile membrelor
inferioare ngreunnd mersul) trebuie ori operat ori ortezat n aparate speciale de contenionare, de preferat dinamice. Aceste aspecte se rezolv n serviciile de
ortopedie i/sau recuperare medical (terapie ocupaional).
Exist ns, rmase ca sechele, o serie de laxiti articulare la limita indicaiei operatorii (sau la care operaia a avut un rezultat nesatisfctor), iar ortezarea
este - pentru o perioad - imposibil din lipsa ortezelor adecvate.
Principalele articulaii care instaleaz instabiliti articulare sunt: genunchiul (cel mai important); glezna i, mai rar, cotul.
La domiciliu, aceti pacieni pot fi n mod eficient ajutai prin dou modaliti de asisten recuperatorie.
113
a) Prima, care va fi discutat mai departe, este creterea forei musculare a segmentelor adiacente. Deoarece, practic, nu se poate lucra pe structurile anatomice
care asigur stabilitatea pasiv articular (ligamentele, capsula) se va da o atenie deosebit creterii stabi-' litii active articulare realizat de masa muscular
(anumii muchi pentru anumite articulaii). O instabilitate de genunchi va fi mult mai bine suportat dac vom crete fora muscular a cvadricepsului (n' primul
rnd) dar i a ischiogambierilor i gemenului (n cadrul exerciiilor zise de cocontracie).
b) n al doilea rnd, n lipsa unor orteze adecvate, va trebui s nvm pacientul s-i aplice zilnic contenii suple" pe articulaia lax. Aceste contenii, fr a
avea pretenii c realizeaz o real blocare a instabilitii articulare, dau pacientului o mult mai mare siguran la mers sau mobilizare.
n figura 30 se arat, pe etape, montajul de contenionare pentru o instabilitate intern a genunchiului. Pentru o instabilitate extern, se procedeaz n acelai
fel, dar benzile strbat faa extern. Asocierea conteniei interne cu cea extern se poate realiza pentru instabilitile bilaterale. Benzile circulare de fixare de pe
coaps i gamb sunt la oarecare distan de genunchi pentru a asigura o eficacitate mecanic mai bun i un confort al pacientului. Medicul poate opta ns i pentru o fixare mai puin distanat.
Materialele folosite pentru aceste contenii sunt benzi speciale din fibr textil cu o fa adeziv. Se pot ns improviza i la noi din fei elastice late de 6-8 cm n
asociere cu panglici de leucoplast care ntresc faa i asigur prin adeziune stabilitatea montajului.
Figura 31 arat modalitatea de montaj a unei contenii suple pentru glezn.
b
Fig. 31 - Montajul unei contenii suple pentru glezn (dup Neiger).
Sprijinul de baston devine obligatoriu n cazul unei instabiliti de genunchi sau glezn mai severe. Nu trebuie pierdut din vedere c instabilitile la membrele
inferioare duc mai devreme sau mai trziu la artroze.
111.5 SECHELE ALE TRAUMATISMULUI MUSCULAR
Sechela muscular posttraumatic poate fi rezultatul indirect al lezrii unei alte structuri anatomice vecine (piele, articulaie, ligament, nerv, vas sanguin, os)
sau rezultatul direct al lezrii traumatice musculare (tabelul VIII).
III.5.1 SECHELE MUSCULARE POSTTRAUMATICE INDIRECTE
Condiia aproape ubicuitar a unei astfel de sechele este imobilizarea segmentului (n vederea vindecrii leziunilor traumatice) care va determina scderea
forei i rezistenei grupelor musculare regionale cu hipotrofie muscular, precum i scderea flexibilitii musculare prin contractura - retractura muscular.
Mai rar, cauza traumatic muscular indirect este o leziune vascular (ischemia local ca n sindromul Volkmann) sau leziunea nervului periferic
generatoarea atrofiei de denervare. Fiind probleme mai deosebite pentru recuperarea funcional, ele rmn exclusiv de competena specialistului recuperator ale
crui indicaii pentru domiciliu vor fi urmrite de medicul de familie.
Exist muchi care i ncep pierderea de for chiar dup 48 de ore de imobilizare (ex. cvadricepsul), continundu-i-o apoi ntr-un ritm mai mult sau mai
puin rapid.
Desigur c idealul este ca aceste sechele musculare indirecte s fie prevenite, chiar dac nu total, cel puin parial.
Prevenia se face n perioada de imobilizare, nvnd pacientul s fac contracii izometrice sub aparatul gipsat, 3-5 contracii de 5-6 secunde cu for maxim.
De asemenea, pentru restul ajliculaii- lor membrului afectat se vor efectua mobilizri ample pasive, activo- pasive sau active n funcie de situaia concret. Aceste
mobilizri, ca i posturrile adecvate, evit sau limiteaz pierderile de flexibilitate muscular cu contractur.
1. Refacerea forei i rezistenei musculare
Se pierde din vedere prea adesea, din pcate, c deficitul funciei musculare este de multe ori mai important pentru integritatea funcional a segmentului
dect pierderea amplitudinii totale de micare a unei articulaii, pierdere care, deseori de altfel este determinat de implicarea muchiului aa cum se va vedea.
Tonifierea muchiului sub raport metodologic este simpl, monoton i de durat, atribute care probabil stau i la baza complianei sczute a pacientului fa
de acest obiectiv recuperator deosebit de important. Este i motivul pentru care medicul de familie, vizitndu-1 la domiciliu pe pacient, trebuie s insiste pentru
executarea programului kinetic, s menin treaz interesul pentru acest program.
Exist dou metode de a crete fora muscular:
a) Contracia izometric realizat cu un minimum de 60-65% din fora maxim a muchiului din acel moment i b) exerciii cu rezisten progresiv.
a)Contraciile izometrice ale muchilor slbii dureaz 4-6 secunde, repetndu-se de mai multe ori pe zi. Dup cum se tie, aceast concentraie se realizeaz fr
deplasarea segmentului (deci fr scurtare de fibr muscular) ceea ce nseamn c se menajeaz articulaia (n cazul lezrii acesteia). Este o metod eficient de
tonifiere muscular.
b)
Contraciile izotone (cu scurtarea muchiului) executate ns contra unei rezistene (sac cu nisip, cordon elastic etc.) determin cretere de for muscular
att la micarea concentric de scurtare a muchiului ct i la cea excentric de alungire a lui. n figura 32 (a) gamba, cu o greutate la glezn, este ridicat, ceea ce
nseamn contracie cu scurtare de fibre a muchiului cvadriceps (contracie concentric). n figura 32 (b)
// gamba este cobort lent, cvadricepsul contractat
se alungete sub rezisten (lupta contra gravitaiei care ar face s cad gamba) realiznd contracia excentric de foarte mare eficien n tonifierea muscular. fig.
- Explicaia se afl n text.
Trebuie reinut c exerciiile izotone cu rezisten se repet unul dup altul pn se obine oboseala muscular - moment metabolic decisiv pentru saltul spre
hipertrofie muscular i, deci, cretere de for. Pentru ca pacientul s nu se plictiseasc tot flectnd i extinznd segmentul de membru se alege o rezisten de
mrime adecvat care s duc la oboseal muscular dup 10-15 micri. Sunt suficiente 2-3 edine de acest fel pe zi.
La 5-6 zile, rezistena va fi crescut pn la refacerea complet a forei.
Dei exist un raport direct ntre fora i rezistena muscular noiunile nu sunt superpozabile. n urma unui traumatism se pierde att fora ct i rezistena
muscular.
Fora este capacitatea muchiului de a nvinge o rezisten prin contracia sa, deci fora este egal cu tensiunea" pe care o dezvolt, un muchi cnd se
contract.
Rezistena este capacitatea de a susine un efort, fie o contracie care se prelungete, fie o suit de contracii care se repet un anumit timp.
Reantrenarea rezistenei musculare se realizeaz prin exerciii active cu ncrcare (rezisten) ntre 15 i 40% din fora maxim relativ a muchiului. Se
urmrete prin repetitivitatea i durata exerciiului s se ajung la instalarea oboselii.
Reantrenarea rezistenei muchilor nu trebuie neglijat cci aceasta este proprietatea de baz a acestora de a face fa n activitile zilnice profesionale sau nu.
2. Combaterea atrofiei musculare
Exist 2 tipuri de atrofie muscular n funcie de cauzalitatea ei: a) atrofia (hipotrofia) muscular prin imobilizare, n condiiile n care inervarea motorie a
muchiului este intact, i b) atrofia de denervare. Exist diferene semnificative ntre aceste 2 tipuri de atrofii n special n ceea ce privete viitorul morfofuncional
al muchiului. n al doilea caz se ajunge n final la degenerarea celulei musculare aprnd fibroza i infiltraia gras (cu toate c proteinele contractile, actina i
miozina rmn normale) n timp ce n atrofia de imobilizare nu avem de-a face dect cu scderea diametrului fibrei musculare (nu i reducerea numrului de
fibre), iar eventualele semne de degenerare (vacuolizarea sarcoplasmei) sunt minore i apar foarte trziu.
Desigur c ntre atrofia muchiului i fora lui exist o relaie invers proporional, cci fora este n funcie de mrimea suprafeei de seciune a muchiului. A
reface volumul normal al muchiului, a-1 hipertrofia, nseamn a-i reda fora iniial. Deci, pentru a combate atrofia muscular vom folosi metodele discutate la
rectigarea forei musculare. O precizare este ns deosebit de important. Muchiul nu se hipertrofiaz dect dac se ajunge la stres metabolic muscular", adic
atunci cnd munca muchiului pe unitatea de timp a depit capacitatea metabolic a lui, respectiv cnd oboseala face imposibil continuarea mobilizrii
segmentului pe toat amplitudinea de micare.
3. Refacerea flexibilitii muchilor
Teoretic, orice postur (inclusiv cea anatomic - poziia zero) n care se face imobilizarea unui segment va determina pe o anumit grup muscular un proces
de contractur", termen cu accepiune astzi mai larg, avnd ca baz procesul de scurtare adaptativ att a fibrelor musculare, ct i a esutului conjunctiv din
teritoriu. Aceast contractur determin o limitare mai mult sau mai puin important a amplitudinii de micare articular pe direcia opus grupului muscular
contracturat (ex. o contractur a cvadricepsului va limita capacitatea de flexie a gambei).
Aadar contractura va afecta flexibilitatea muchiului respectiv, capacitatea lui de a se alungi. Exist i alte cauze care determin pierdere de flexibilitate
muscular, ca n leziunile proprii ale muchiului (hematom muscular, depuneri calcare musculare, cicatrice post ruptur muscular etc.) i de care se va vorbi ceva
mai departe.
Exist standardizate dou tehnici pentru combaterea acestei contracturi i rectigarea amplitudinii de micare: ntinderea esutului i inhibiia activ a
muchiului cu alungirea lui.
a) ntinderea (stretching) este o tehnic simpl pe care medicul de familie poate s o recomande i s o demonstreze pacientului. Este vorba de a se utiliza
diverse poziii ale segmentului cu sau fr asocierea unor fore externe, suplimentare (greuti pentru ncrcare, scripete, arcuri sau asistarea de ctre o persoan
din familie) care s .conduc la forarea (deci ntinderea) micrii blocate. S presupunem c dup o imobilizare, genunchiul unui pacient poate executa doar 30 de
flexie. Vom poziiona pacientul n ezut la marginea patului cu gamba n afar, n atrnat. Prin greutatea ei (sau fornd prin aplicarea unei ncrcri asupra ei)
gamba se va flecta treptat prin cedarea esuturilor contracturate cu ntinderea lor (n exemplul de mai sus prin ntinderea aparatului extensor al gambei cvadricepsul).
Intensitatea acestor exerciii de ntindere trebuie s fie suficient pentru realizarea alungirii esuturilor, dar pn la limita durerilor. Deci pacientul va resimi
traciunea chiar cu o oarecare senzaie neplcut, dar n nici un caz s nu se ajung la durere. Acest criteriu de dozare este foarte important, n general, n toate
exerciiile kinetice de recuperare.
b) Inhibiia activ a muchiului care utilizeaz tehnici de facilitare sau inhibiie neuroproprioceptiv, reprezint o metod ceva mai complicat pe care o
realizeaz kinetoterapeutul ieind din baremul necesar de cunotine ale medicului de familie.
III.5.2 SECHELE MUSCULARE POSTTRAUMATICE DIRECTE
Muchiul sufer i ca urmare a unei agresiuni directe asupra lui. Fazele acute ale acestei agresiuni (contuzie, ruptura fibrelor musculare, ruptur tendon,
ischemie) sunt rezolvate de medicul specialist ortoped, chirurg i chiar reumatolog sau de medicin fizic. Sechelele acestor traumatisme pot deveni disfuncionale,
evolund pe perioade lungi (uneori fiind definitive), necesitnd asisten de recuperare medical n servicii de specialitate cu continuare la domiciliul pacientului.
Vechea concepie c un muchi lezat nu se regenereaz nu mai este acceptat ca atare dect pentru leziunile care determin ntreruperi mari ale fibrei
musculare n care caz aceasta este invadat de o cicatrice fibroas interstiial. Pentru ntreruperile mai mici se poate sconta pe regenerare muscular mai mult sau
mai puin complet (de obicei discontinu) cu formare de mici cicatrice conjunctive.
Dintre sechelele de mai lung durat dup traumatisme directe musculare, cu care se poate ntlni la domiciliul pacientului medicul de familie, amintim
miozitele calcare, hematoamele musculare calcifi- cate, ischemia muscular cu forma sa final retractura muscular ischemic Volkmann, atrofia muscular sau
doar simpla scdere de for muscular, contractura muscular.
III.5.2.1 MIOZ1TA CALCAR
Traumatisme directe musculare pot determina hemoragii mai mici sau mai mari care decoleaz fascia muscular, perimisiumul ca i fasciculele musculare
formnd hematoame care, n timp, se pot impregna cu calciu (sau se pot resorbi). Depunerile calcare din masa muchiului pot fi mute clinic, dar mai adesea
determin o jen dureroas la contracia muscular precum i o limitare a acesteia cu scdere de for i rezisten. Radiografia evideniaz aceste depuneri
calcare. Unii muchi au o afinitate mai mare pentru a dezvolta miozite calcare, cum ar fi: bicepsul brahial, adductorul mijlociu crural, dreptul anterior al coapsei,
semitendinosul etc.
n funcie de mrimea acestor depozite calcare i mai ales de consecinele clinice ale miozitei calcare se apreciaz oportunitatea interveniei operatorii.
Tratamentul conservator const n aplicaii locale de cldur foarte prelungite (peste 2 ore), cu 1-2 perne electrice, pentru activarea circulaiei musculare (sunt de
preferat aplicaiile de termoterapie profund: microunde, unde scurte, ultrasunet) i o kinetoterapie local care va avea ca obiective ntinderea muchiului
(stretchingul pentru ameliorarea flexibilitii) precum i creterea de for i rezisten muscular.
III.5.2.2 HEMATOMUL MUSCULAR
Este vorba de hemoragiile mai importante care formeaz un hematom voluminos i care compromite funcia muchiului. Practic, nu exist dect un singur
tratament: evacuarea chirurgical.
Deseori hematomul muscular impregnat cu calcar amorf se confund cu hematomul subperiostal care este invadat de osteoblati i transformat n os prin
proces de osificare subperiostal traumatic".
III.5.2.3 ISCHEMIA MUSCULAR
Un traumatism mai important al diverselor loji musculare poate afecta i vascularizaia din zon (ruptura vaselor, spasm arterial, anevrism, tromboz, fistul
arteriovenoas, compresie vascular) ducnd ntr-un al 2-lea timp la afectarea muscular prin ischemie.
Muchiul este un organ deosebit de sensibil la ischemie nregistrnd degradri structurale dup primele 6-8 ore de la instalarea ischemiei. De aici importana
promptitudinii cu care orice leziune vascular posttraumatic va trebui rezolvat (chirurgical) mai ales n situaia n care n aceste prime ore nu se instaleaz o
circulaie muscular colateral eficient. Muchiul suport greu lipsa de O,.
Sub raport al sechelei ischemiei musculare care poate deveni o- biectiv al asistenei de recuperare, problema se plaseaz ntre apariia unei claudicaii
intermitente la efort i retractura tip Volkmann.
Conduita de urmat n cazul ischemiei cu claudicaie muscular este expus la capitolul despre arteriopatia obliterant.
Retractura Volkmann care, de cele mai multe ori, este nsoit de pareze sau paralizii pteriferice determinate fie de traumatizarea asociat a nervului, fie prin
ischemia acestuia, reprezint o sechel grav, disfuncional, mai ales la nivelul membrului superior, necesitnd un jDrogram de recuperare pe termen lung. n
acest program, intr mai muli specialiti (medic recuperator, medic chirurg-ortoped, kinetoterapeut, terapist ocupaional) care vor conlucra permanent. Medicul
de familie se va nscrie n acest colectiv, supraveghind continuarea la domiciliu a indicaiilor date de specialistul recuperator pentru fiecare etap n parte.
III.5.2.4 ATROFIA MUSCULAR
Asociat cu scderea de for i rezisten muscular rmne cea mai frecvent sechel i a traumatismului direct muscular. Rezolvarea se realizeaz prin
aceeai metodologie expus n cadrul sechelei traumatismului muscular indirect.
III.6 SECHELELE GENERALE POSTTRAUMATICE

De multe ori, concentrai pe sechelele locale (osoase, musculare, articulare) scpm din vedere eventuala prezen a sechelelor generale posttraumatice mai ales
la pacienii obligai la imobilizri prelungite. De obicei (cel puin la noi n ar) dup asistena medical de stadiul 1 acordat traumatizatului n spitale, acesta este
externat la domiciliu unde, dup un anumit timp, se va relua mobilizarea pacientului.
Perioada prelungita de imobilizare la pat determin un tablou clinic general denumit sindrom de imobilizare" (coala francez) sau sindrom de dezadaptare" deconditioning syndrome" (coala anglo-saxon). Sindromul se organizeaz clinic prin prezena unui grupaj de 3 tipuri de perturbri: psihice, metabolice i fizice.
Desigur c sindromul de dezadaptare nu se instaleaz doar la pacienii imobilizai datorit traumatismelor, ci i multor altor pacieni imobilizai la pat de boli
cronice severe, neurologice, reumatologice, cardiopulmonare etc.
Adevrul este c de fapt, medicul de familie la domiciliul pacientului este confruntat cu prezena i implicaiile acestui sindrom, solicitndu-i-se de ctre pacient
i familie rezolvarea unuia sau altuia dintre simptomele suprtoare pe care le prezint bolnavul. n spital, dac apare, sindromul de obicei este ignorat, atenia
fiind focalizat pe alte componente ale urmrilor traumatismului.
Ne vom permite din acest motiv s insistm puin asupra sindromului de dezadaptare la pacienii imobilizai, posttraumatici.
Acest sindrom are deci 3 tipuri de tulburri.
III.6.1 TULBURRILE PSIHICE
Amprenta lsat de traumatism asupra psihicului pacientului se poate agrava sau, din contr, s se tearg n perioada ulterioar, de imobilizare la pat. Starea
depresiv se accentueaz, generat i ntreinut de sentimentul de dependen. Treptat, pacientul se adapteaz" att de mult la situaia de dependen nct,
mascat sau evident, el va manifesta dezinteres pentru propria lui stare i, mai ales, pentru posibilitile de recuperare. Atitudinea este cu att mai marcat, cu ct
nu exist o motivaie puternic pentru o recuperare ct mai rapid. Aceast stare psihic a pacientului reprezint cel mai important handicap pentru asistena de
recuperare, n multe cazuri fiind determinat de rezultatul negativ al acesteia.
La pacienii vrstnici, starea depresiv de dezinteres este aproape regul, fiind i deosebit de accentuat. La aceasta, contribuie, probabil, ntr-o mare msur
tulburrile circulatorii cerebrale aterosclerotice, agravate de imobilizare i clinostatism.
Tot n cadrul tulburrilor neuro-psihice se ncadreaz i pierderea schemei senzorio-motorii generale a corpului, a echilibrului i coordonrii motorii.
Tulburrile psihice trebuie prevenite sau oricum tratate ct mai precoce. Teoretic, acest lucru ar trebui nceput n spital, n serviciul sau centrul de recuperare,
n mod organizat n cadrul unei psihote- rapii de grup realizat de psiholog, specialist care intr n echipa complex de recuperare.
Din pcate, realitatea n unitile noastre sanitare fiind alta, medicului de familie i va reveni pe aceast linie o sarcin direct, organiznd psihoterapia
individual la domiciliu.
Medicul va nva pacientul s se relaxeze, va conduce discuii individuale de explicare a strii traumatizatului, a-i arta mersul favorabil al sechelelor sub
programul de recuperare, va menine mereu treaz ncrederea i dorina de vindecare. Medicul trebuie s instruiasc membrii de familie asupra comportamentului
acestora fa de pacient, a meninerii unei atmosfere optimiste etc.
n afar de psihoterapie, care rmne cea mai bun metod terapeutic, medicul va putea prescrie, n doze moderate, o medicaie antidepresiv - anxiolitic.
III.6.2 TULBURRILE METABOLICE
Pe msur ce momentul traumatismului se ndeprteaz, furtuna perturbrilor metabolice imediate se restrnge la cteva aspecte, care se adncesc treptat.
Pierderea azotat, cu diminuarea masei generale musculare continu. Pentru refacerea bilanului azotat trebuie s se administreze cantiti duble de proteine
comparativ cu nevoile de echilibru azotat ale unui organism n activitate.
Metabolismul muscular este afectat de imobilizare. Coninutul n molecule macroergice, ca i n mioglobin, scade. Acest fapt are rspuns negativ asupra
capacitii oxidative i de tamponare a acizilor produi n timpul activitii musculare (cnd aceasta se va relua). La perturbarea oxidativ local, se adaug
scderea capacitii de transport sanguin a O, (hemoglobin sczut, anemie). Metabolismul celular muscular este afectat i prin balana negativ a ionilor de Na i
K.
Toate aceste modificri metabolice determin scderea tonusului muscular, factor patogenetic n cadrul perturbrilor circulatorii (vezi mai departe). Nu numai
capacitatea de contracie muscular este afectat, ci i cea de relaxare, motiv pentru care oboseala apare mult mai repede.
Imobilizarea aduce tulburri metabolice i n os prin deperdiia de calciu, care instaleaz osteoporoza de imobilizare.
Desigur c alimentaia va avea rolul principal n contracararea tulburrilor metabolice. Ea va fi bogat n proteine (n special din lactate), sruri minerale i
vitamine (legume, zarzavaturi, fructe). Medicul va urmri ndeaproape modul n care se hrnete pacientul, cu att mai mult cu ct, datorit imobilizrii, unii
pacieni au o pronunat inapeten n contrast cu alii care devin bulimici (i ca expresie a tulburrilor psihice).
Se folosete mult i medicaia anabolic de sintez (norbetalon, naposim) cu efect favorabil asupra creterii masei musculare, asupra reteniei calciului i
fosforului, a pozitivrii balanei azotate, avnd i bune efecte asupra strii generale.
Calciterapia (de preferat n asociere cu Vit. C) este utilizat de asemenea ca i medicaia marial n strile de anemie (destul de frecvente n aceste cazuri).
III.6.3 TULBURRILE FIZICE
Exist mai multe aparate i sisteme care prezint suferine determinate de imobilizare. Spre exemplu, tubul digestiv reacioneaz prin scderea peristaltismului
intestinal i hipotonie digestiv, dar cele mai importante tulburri sunt nregistrate de aparatul cardiorespirator.
Clinostatismul prelungit perturb serios mecanismele adaptative ale circulaiei prii superioare a corpului la stresul gravitaional, n momentul n care
pacientul i reia ortostatismul.
Clinostatismul atrage scderea tonusului venos periferic care, alturi de absena contraciei ritmice musculare, determin staz venoas. Concomitent se
realizeaz o excreie renal crescut, de ap i sodiu, prin dereglarea presorecepiei care perturb axul renin- angiotensin-corticosuprarenal-aldosteron (feedback negativ dereglat) avnd ca rezultat scderea volemiei i hemoconcentraie. Nu este de mirare deci teama de apariie a trombozelor venoase a membrelor inferioare,
motiv pentru care muli medici prescriu preventiv medicaie anticoagulant pentru aceti pacieni imobilizai.
Staza venoas plus volemia sczut determin debit sistolic sczut. Orice cerere periferic de snge mai mare dect cea din repausul cli- nostatic absolut
(ridicarea n ortostatism, gimnastica medical la pat, digestie mai dificil etc.), respectiv necesiti crescute de debit cardiac, se vor realiza prin tahicardie, uneori la
valori foarte nalte. Aceasta nu numai din cauza unei ntoarceri sanguine reduse, ci i datorit tulburrilor metabolice miocardice, cu dezadaptarea cordului la
efort, ceea ce face ca debitul sistolic s nu poat crete pe seama reziduului sistolic n cazul eforturilor de mai sus. Deci, debitul pe minut va crete doar cu preul
unei tahicardii disproporionate ceea ce nseamn consum exagerat miocardic de O, demonstrnd scderea marcat a randamentului cardiac la pacientul
imobilizat la pat.
Scderea volumului sanguin circulant, perturbarea mecanismelor presoceptoare de adaptare a conintorului Ia coninut genereaz, dup perioada de
imobilizare la pat, n momentul ncercrilor de remobilizare, hipotensiune ortostatic una dintre cele mai constante i neplcute consecine ale clinostatismului
prelungit. Hipotensiunea ortostatic afecteaz circulaia cerebral, cci sub 60 mmHg tensiune arterial, mecanismele de adaptare ale circulaiei cerebrale
(scderea rezistenei vasculare cerebrale, scderea presiunii venoase n jugulare, scderea presiunii l.c.r.) sunt inoperante i deci apar semnele ischemiei cerebrale
(ameeli, tulburri de vedere, lipotimii). La persoanele n vrst hipotensiunile ortostatice pot duce la atacuri ischemice tranzitorii sau chiar la ramolisment
cerebral.
Pericolul acestor tulburri circulatorii cerebrale const i n frecventele cderi cu consecine traumatice imprevizibile.
Imobilizarea prelungit la pat determin i unele tulburri respiratorii, mai ales la vrstnici sau la cei cu afectri bronice anterioare.
Ventilaia scade treptat, realizndu-se mai ales pe seama segmentelor ventrale i externe pulmonare, cele posterioare i mediane fiind blocate n expansiunea lor
de poziia de decubit dorsal a pacientului. Apar zone de atelectazie pasagere favorabile declanrii infeciilor acute bronhopulmonare. S-au descris i microembolii
pulmonare detectabile scintigrafic.
Cea mai suprtoare problem respiratorie rmne ns deficitul de drenaj bronic care agraveaz sindromul obstructiv bronic cnd acesta exist, i n plus
favorizeaz infecia bronhopulmonar.
Toate acestea scad mult capacitatea funcional respiratorie care alturi de perturbrile card io-vasculare descrise creeaz un adevrat tablou morbid, o nou
stare de boal, o hipokinetoz".
La domiciliul bolnavului, medicului de familie i revine sarcina s lupte contra tuturor tulburrilor fizice ce se pot instala la un posttraumatic obligat s
rmn imobilizat la pat. n primul rnd aceste tulburri trebuie prevenite pentru a nu ajunge s le constatm n momentul cnd pacientul poate ncepe remobi
Uzarea.
nc de la nceputul perioadei de imobilizare vor fi luate urmtoarele msuri:
a)Posturarea pacientului. Se va adapta poziia antidecliv a membrelor inferioare pentru promovarea ntoarcerii venoase. Trunchiul va fi ridicat pe cteva
perne aranjate n scar. Poziia trunchiului se va schimba de cteva ori pe zi n decubit lateral n 2-3 nclinri, spre decubit ventral i dorsal, pentru a asigura
ventilaia tuturor segmentelor pulmonare ca i drenajul bronic al lor. Se asociaz percuiile pe torace ca i vibraii pe torace pentru a crete eficiena drenajului.
b) Gimnastica respiratorie. Este principala metod profilactico-terapeutic pentru evitarea perturbrilor respiratorii i circulatorii. La baza acestei gimnastici
st respiraia de tip abdominal, respiraia alternant a cte unui hemitorace, inspirurile profunde sacadate, tuea controlat (mai multe amnunte la capitolul
bolilor respiratorii).
c) Exerciii de gimnastic dirijat. Este vorba nu de gimnastica specific, cu scop recuperator pentru deficitele funcionale determinate de traumatismul n
sine, ci de o serie de exerciii orientate spre contracararea tulburrilor generale fizice determinate de imobilizare.
Iat cteva astfel de exerciii:
- Pompajul venolimfatic la nivelul membrelor inferioare prin mobilizrile ritmice ale picioarelor.
- Exerciii tip Biirger (complete sau pariale) pentru promovarea circulaiei arteriale n membrele inferioare.
- Exerciii de contractare - decontractare a peretelui abdominal pentru promovarea peristaltismului abdominal i meninerea presei abdominale.
- Contracii izometrice ale musculaturii antigravitaionale (fesieri, cvadriceps, triceps sural) ce va fi intens solicitat la ridicarea din pat a pacientului.
etc.
Desigur c aceste exerciii vor fi aplicate n condiiile n care nu se afecteaz leziunile determinate de traumatism.
d) Masajul. Poate fi executat de orice membru din familie, el rezumndu-se la netezire-friciune n special pe membrele inferioare i trunchi.
Pe msur ce momentul remobilizrii pacientului se apropie, se va ncepe pregtirea pentru trecerea la ortostatism. Se vor executa repetate i progresiv
crescnde posturi semieznde apoi eznde cu membrele inferioare pe planul patului apoi n atrnat la marginea patului. Va urma ridicarea n picioare lng pat
cu sprijinul unui membru din familie, ortostatism care se va prelungi treptat.
Medicul va controla n aceast poziie pulsul i tensiunea arterial i nu va permite nceperea mersului dac tensiunea arterial maxim nu va depi 80
mmHg, iar pulsul nu va fi sub 120/minut.
n cazul n care valorile tensionale sunt prea sczute, se va ncerca aplicarea de fei elastice pe membrele inferioare i apoi coborrea din pat pentru mers.
O problem dificil pe care o ridic destui sechelari posttraumatici este capacitatea de munc, refuzul de reluare a unei activiti productive, ncercarea de
rezolvare a necesitilor economice proprii prin pensie de boal sau eventuale despgubiri materiale. Ceva mai mult, astfel de pacieni colaboreaz foarte puin sau
chiar deloc la programul prescris de recuperare medical. Desigur c nu este vorba aici de acele cazuri n care realmente restantul funcional al pacientului nu-i
mai permite s depun munc productiv.
Pentru evitarea unor situaii deosebit de neplcute cu sechelarii posttraumatici cu tendin la impostur va trebui s se adopte o atitudine ferm de explicare
exact a strii de boal, a capacitii funcionale, a inutilitii i chiar periculozitii adoptrii unei atitudini recalcitrante, revendicative sau defetiste. Este necesar
uneori un lung proces educativ al pacientului nceput nc pe parcursul perioadei de asisten recuperatorie. n acest proces educativ, medicului generalist i revine
cu siguran un rol deosebit de important dac nu chiar rolul decisiv.
9 Recuperarea medical la domiciliul bolnavului - cd. 132
Capitolul IV
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL N AFECIUNI NEUROLOGICE

Majoritatea bolilor neurologice centrale i periferice las, pentru o perioad lung de timp sau definitiv, sechele disfuncionale de gravitate variabil mergnd
pn la handicapuri indelebile.
Dei infirmitile determinate de leziunile neurologice sunt relativ monotone (afectarea motricitii, a sensibilitii, a vorbirii, a coordonrii etc.) incapaciti le
i handicapurile bolnavului neurologic pot fi complexe i grave cum ar fi incapacitatea de locomoie, de autongrijire, de comunicare, de abilitate, de
comportament etc. sau handicapul de independen fizic, ocupaional, de orientare, de integrare social, economic etc.
Asistena unui bolnav neurologic este un proces ndelungat, dac nu chiar continuu, pentru toat viaa. Desigur c cea mai mare parte a acestei asistene se va
desfura Ia domiciliul pacientului cu concursul membrilor de familie, pe baza indicaiilor date de medTctfl neurolog i medicul recuperator i n majoritatea
cazurilor sub directa observaie a medicului de familie.
Exist variate tipuri de "uniti medicale care ofer asisten medical calificat (sau semicalificat) pentru aceti bolnavi pe perioade de luni i ani de zile sau
chiar pe via.
Aa sunt spitalele de cronici, spitalele-cmin, sanatoriile-spital, sanatorii le-azil etc., uniti puin dezvoltate pn n prezent la noi n ar.
n general, asistena unui bolnav neurologic ncepe ntr-un serviciu de specialitate (neurologie, neurochirurgie), continu apoi ntr-un serviciu de recuperare
medical specializat sau nu, n funcie de afeciunea neurologic, i se continu la domiciliul bolnavului putnd desigur exista n timp i alte internri succesive n
serviciile spitaliceti de mai sus.
Pentru un sechelar neurologic (un hemiplegie dup un accident vascular cerebral, un monoplegic printr-o mononeuropatie simplex, un paraplegic dup un
traumatism vertebral etc.) probleme propriu- zise de recuperare se vor pune doar atta timp ct exist nc semne i sperane de ameliorare funcional sau
ctigare de compensri. Definitivarea deficitului funcional nu nseamn ns abandonarea pacientului cci, n aceast situaie, pierderea restantului funcional
obinut cu greu este aproape regulai Deci ntreinerea prin continuarea unui anumit program de recuperare este obligatorie i ea se face mai ales la domiciliul
bolnavului.
Devine evident rolul medicului de familie n aceast lung i dificil asisten a bolnavului neurologic. S mai adugm responsabilitatea lui n ceea ce privete
urmrirea nu numai a evoluiei infirmitii, ci i a bolii de baz propriu-zise. De asemenea, mai mult dect n multe alte capitole de patologie, medicul generalist va
solicita periodic controlul clinic al neurologului ca i un bilan funcional complet cu indicaiile de etap, din partea medicului recuperaionist.
n subcapitolele care urmeaz se vor discuta doar cteva afeciuni neurologice, n general cele mai frecvente, care sunt ntlnite n mod obinuit n serviciile de
recuperare i Care eventual pot fi luate ca pro- totipuri ale unor programe de recuperare i pentru alte boli neurologice asemntoare.
IV. I HEMIPLEGIA
Caracteristic hemiplegiei este pierderea motilitii voluntare cu alterarea tonusului motor pe o parte a corpului. Cauza este o leziune unilateral neurologic a
cilor corticospinale (piramidal) la nivelul creierului sau n segmentul superior medular (rar), leziunea avnd la baz o etiologie vascular (de obicei), una
traumatic sau o etiologie tumoral (mai corect, ocupatoare de spaiu).
40
Etiologia vascular a hemiplegiilor reprezint o problem medico-social deosebit de important att prin frecven ct i prin gravitate. n S.U.A. anual se
nregistreaz peste 1/2 milion cazuri noi, iar n Frana reprezint cea de a 3-a cauz de mortalitate.
Etiologia vascular se exprim prin hemoragia cerebral (10% din cazuri) i prin ischemo-infarctizarea cerebral (90%) produs prin ateroscleroz cerebral
cu tromboz (92%) sau prin embolie (8%).
Ca model d5" prezentare a hemiplegiei i a problemelor de recuperare vom lua hemiplegia prin proces aterosclerotic-trombotic, cea mai frecvent etiologie
ntlnit n practica medical recuperatorie (peste 75% din cazuri).
IV. 1.1 LEZIUNEA DE NEURON MOTOR CENTRAL
Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fr com, paralizia fiind la nceput flasc. Flacciditatea este cu att mai important, cu ct leziunea cerebral
este mai ntins i atacul a fost mai brutal.
Prezena paraliziei flasce o constatm prin lipsa total a tonusului muscular ceea ce permite executarea unor micri pasive fr nici un fel de opoziie, avnd o
curs exagerat (ex. se poate atinge cu uurin abdomenul cu genunchiul sau fesa cu clciul), reflexele osteotendinoase sunt abolite.
Din fericire, deoarece o paralizie flasc pune probleme grave funcionale i de recuperare, n urmtoarele ore-zile-sptmni ncepe virajul spre spasticitafe.
Tonusul muscular crete determinnd rezistena crescut la micarea pasiv (executat rapid), precum i posturi caracteristice spasticitii piramidale. Aceste
posturi sunt:
Pentru membrul superior: bra n adducie : rotaie intern, antebra n semiflexie i pronaie, mna n semiflexi< degete flectate, police n adducie.
- Pentru membrul inferior: extensia genune! iului, flexie plantar (picior echin), picior supinat iTn varus.
Dar, atenie, se pot dezvolta cu uurin contracturi-retracturi n musculatura care are prin postur capetele musculare apropiate. Astfel, o poziie de flexie a
gambei va conduce la contractura flexorilor greu reductibil mai apoi.
Spasticitatea piramidal determin un mers caracteristic, cosit, piciorul executnd o circumducie pe duumea deoarece bolnavul nu-1 poate ridica, reuind
doar s nale puin bazinul pentru a se executa circumducia piciorului n mers.
Musculatura gtului, trunchiului, bazinului nu prezint spasticitate.
Paralizia este de obicei evident, dar alteori trebuie cutat cu grij prin teste specifice cum ar fi:
- membrele superioare ntinsej^ orizontal, ochii nchii - cade ncet membrul superior paretic (proba braelor ntinse);
- din decubit ventral, gambele ridicate la 90, cade lent gamba paretic (poba_Barre);
- din decubit dorsal, oldurile i genunchii la 90, gamba paretic cade lent (proba Mingazzini);
- din decubit dorsal se flecteaz i se extind membrele inferioare cu clciele pe cearceaf, membrul paretic rmne n urm (proba Vasilescu).
Pentru punerea n eviden a paraliziei faciale se caut asimetria facial la gestul de artat dinii sau la fluierat cu buzele.
n general la membrul superior predomin paralizia extensorilor i supinatorilor, iar la membrul inferior la niveJuLflexorilor i flexorilor dorsali ai piciorului.
v
Un alt efect al virrii spre spasticitate este hiperreflectivitatea. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate pe partea bolnav, apare clonusul piciorului____i rotulei, reflexul Hoffman (la mn) i
palmo-mentonfer (reftexMarinescu-Radovici).
Semnul Babinski este cel mai valoros semn al leziunii piramidale el fiind prezent constant n hemiplegie.
Caracteristic de asemenea pentru leziunile de neuron motor central sunt sinergiile (sincineziile). Importana lor nu este numai diagnostic, ci i n tipologia
exerciiilor kinetice din cadrul programului de recuperare.
Lezarea cii piramidale din hemiplegie scoate din activitate aria 4 corticTTnotorie ceea ce nseamn c micrile izolate voluntare ale unui segment sunt
imposibile. Comenzile sunt preluate de ariile corticale vecine 6 i 8, extrapiramidale, care comand doar micri sinergice. Iat cteva scheme" de sincinezii
pentru membrul superior:
-Sinergia de flexie: ridicarea umruui - abducia braului - flexia antebraului - pronaie - flexia degetelor;
- Sinergia de extensie: adducia braului - extensia antebraului - pronaie - xterTSe sau flexie degete.
ncercnd o micare izolat dintr-o sincinezie (micare contra unei rezistene de preferat) se declaneaz ntreaga schem. Atenie: bolnavul este incapabil s
execute concomitent o micare izolat dintr-o schem i o alta din alt schem sincinetic. Aceste dou realiti trebuie cunoscute de cel care lucreaz cu bolnavul n
asistena de recuperare.
Aa cum s-a artat mai sus, sediul leziunii piramidale poate fi cortical, subcortical sau medular superior. Tabloul clinic, n generT permite~aprgcerea sediului
lezional, dar "sunt numeroase cazurile n care diagnosticul topografic de leziune este foarte greu de pus.
Fr a intra n detalii de diagnostic neurologic, care sunt de resortul medicului neurolog, vom prezenta schematic cteva din principalele caracteristici ale
diverselor localizri topografice. Leziune cortical
Hemiplegie + afazie, apraxie sau agnozie;
Hemiplegie + crize convulsive (jaksoniene);
Paralizii localizate (monoplegie facial, brahial sau crural) sau hemiplegie cu predominen brahial sau crural;
Paraliziile afecteaz mai ales segmentul distal_]jiimbrelor;
Prezint (de obicei) i tulburri senzitive;
Paralizia facialului este de aceeai parte cu hemiplegia. Leziune capsular
Hemiplegie global, sever (de multe ori totui mai accentuat brahial), cu spasticitate accentuat;
De obicei fr tulburri senzitive (dar exist excepii cnd leziunea este n zona capsular posterioar).
Leziune trunchi cerebral
Prezena sindromului altern (hemiplegie contralateral leziunii + prinderea de nervi cranieni de aceeai parte cu leziunea). Analiza clinic a nervilor cranieni
interesai d indicaii de baz asupra locului exact al leziunii (nervul oculomotor = leziune peduncular; nervul facial = leziune pontin; nervul hipoglos = leziune
bulbar etc.);
Prezena sindromului cerebral;
Tulburri de sensibilitate diferite i severe. Leziune medular (deasupra umflturii cervicale)
Hemiplegie de partea lezional + tulburri de sensibilitate superficial de partea opus (sindrom Brown - Seguard);
Respectarea feei;
Amiotrofii la membrul superior (ca n leziunea de neuron motor periferic).
Dup atacul acut vascular cerebral exist, pentru supravieuitori, dou maniere de evoluie: vindecareajyiBU)le (care nu intr n preocuprile asistenei
recuperatoriiJ~fNisiatarea deficitului neurologic prin leziune neurologic persistent (ceea ce anglo-saxonii denumesc completed stroke") problem care evident
face obiectul recuperrii medicale.
Bolnavii acetia cu completed stroke" pot nregistra n timp dou tipuri de ameliorri - vindecri.
a) Ameliorarea - vindecarea neurologic, lezional, local, este n funcie de mecanismul prin care s-a produs accidentul vascular precum i de zona cerebral
lezat. Din acest motiv, nu se pot face nici un fel de pronosticuri asupra duratei i_calitii_^nieliorrii - vindecrii neurologice la un anumit bolnav. Se consider,
n general, c 90% din vindecarea neurologic s-a produs deja la sfritul primelor 3 luni de la accident. Excepie fac unele hemoragii cerebrale n care durata
ameliorrii - vindecrii neurologice poate s fie multmai mare.
b) Ameliorarea - vindecarea funcional a abilitilor i performanelor, care desigur este n direct relaie cu leziunea neurologic, dar este n foarte mare
msur dependent i de condiiile n care pacientul este plasat pentru a putea recupera, depind&jle capacitatea i motivaia acestuia de a-i recpta independena
i posibilitile de autongrijire ca~f o via social i economic ct mai aproape de normal.
O condiie de baz este nceperea recuperrii funcionale ct mai precoce, adic imediat ce exist dovada clinic a stoprii procesului de infarctizare (oprirea
progresiei deficitului neurologic) care, n majoritatea cazurilor, se produce la 12-24 ore de la atacul acut. Aceast stopare trebuie s fie evident 48 de ore.
Doar pentru hemoragiile cerebrale nceperea recuperrii trebuie amnat 2-3 sptmni pn cnd pericolul unor repetri ale sngerrilor este considerat
depit.
Adevrul este c se tie prea puin azi ce se ntmpl n creier n perioada urmtoare lezrii lui. Nu se tie n ce msur procesul de vindecare lezional
determin refacerea funcional sau dac aceast refacere nu are la baz reorganizarea neuronal local sau de vecintate.
Au fost emise o serie de teorii care ncearc s explice mecanismul acestei reapariii a funciilor pierdute (teoria diaschizisului, a redundanei, a funciei
vicariante, a dezvoltrii neuronale, a schimbrilor n strategia comportamental etc.). Dei interesante, nu este cazul s ne oprim asupra acestor teorii. Toate ns
pleac de la o aceeai premis, i anume a potenialului reparator anatomo-funcional al creierului, potenial ce poate fi pus n eviden doar n cadrul unor condiii
cum ar fi:
- nceperea renvrii motorii imediat (condiie esenial care stimuleaz reorganizarea anatomo-funcional);
Limitarea folosirii prii intacte;
Calitatea" creierului nainte de AVC;
Calitatea mediului n care este plasat pacientul dup accident.
Faza precoce de recuperare este dirijat de medicul neurolog care
ngrijete bolnavul, i const ntr-un program simplu, axat pe posturri i transferuri de poziii n pat (cu ajutorul asistentului) precum i pe promovarea
respiraiei, evitarea stazei i a atelectaziilor pulmonare i a stazelor venoase ale membrelor inferioare.
Transferul pacientului ntr-un serviciu specializat de recuperare ar trebui s se fac cnd bolnavul:
a atins un nivel de contiin suficient; poate face 2-3 pai ntr-o direcie;
poate s-i aminteasc i s aplice azi ceea ce a nvat ieri.
Practica medical arat c exist hemiplegiei ce obin rezultate
deosebit de bune prin recuperare dup cum alii nu obin dect rezultate submediocre. Au putut fi sesizate statistic o serie de condiii care sunt frecvent asociate
cazurilor cu rspuns nesatisfctor n asistena recuperatorie. Aceste condiii, care pot fi socotite ca factori predictivi, sunt:
leziuni bilaterale cerebrale;
existena fenomenelor psihice;
inrrmtinpnti Hp nrinS caii fpralp nrplnngig peste 34 Sptmni;
boli asociate severe;
durata lung de la accident pn la nceperea recuperrii.
Rolul vrstei n aprecierea evoluiei strii bolnavului hemiplegie a fost mult discutat. Exist preri contradictorii dac vrsta ar influena efectul vital sau
funcional al accidentului vascular cerebral. Exist totui o serie de factori care impieteaz nu numai teoretic, dar i practic asupra refacerii funcionale cum ar fi
gradul de nelegere a indicaiilor de recuperare, capacitatea volitiv, starea fizic general, motivaia, susinerea de ctre mediul familial etc. Oricum, dac vrsta
naintat pare s nu influeneze statistic severitatea accidentului vascular cerebral ca i gravitatea deficitului funcional instalat iniial, n mod cert ea va fi un
important handicap n obinerea unei ameliorri-vindecri att neurologice, ct i funcionale pe parcursul perioadei de recuperare.
(
Se sublinia mai sus c precocitatea nceperii programului de recuperare este o condiie de prim ordin n calculul anselor refacerii funcionale a hemiplegicului.
Se apreciaz c o ntrziere de 35 de zile n declanarea acestui program dup atacul acut dubleaz necesitile i durata recuperrii. O a doua condiie este
caracterul susinut pe care trebuie s-1 aib programul de recuperare care se aplic intensiv n primele 6-8 luni de la accident, se prelungete deseori pn la 2 ani
i se ntreine toat viaa. ntr-o astfel de desfurare se nelege de ce un accenTdeoSHîfcade pe programul de recuperare la domiciliu, situaie n care medicul
generalisTnii poate s nu se implice.
---Trebuie subliniat i posibilitatea, deloc rar, n care bolnavul nu
este transportat la spital odat cu accidentul vascular cerebral acut, ci rmne Ia domiciliu unde i deruleaz toate stadiile bolii. Evident c n aceast situaie
medicul de familie care urmrete acas bolnavul va trebui s instituie la momentul oportun i programul recuperator de prim faz.
1
n general, asistena medical a bolnavului hemiplegie se orienteaz spre 4 obiective principale:
1.
Prezervarea vieii
2.
Limitarea extinderii leziunilor cerebrale
3.
Scderea deficitului funcional i al diformitilor
4.
Prevenirea recurenelor.
Primele dou obiective sunt abordate n spital n seciile de terapie intensiv sau (i) n cele de neurologie aplicndu-se bolnavilor cu accidente vasculare
cerebrale n faza iniial, bolnavi internai n com sau nu.
Cel de al treilea obiectiv care reprezint nsi ideea recuperrii medicale a bolnavului hemiplegie, se poate derula n spital (n secia de neurologie, cu un
echipament minimal) n centre sau secii de specialitate de recuperare, precum i Ia domiciliul bolnavului, moment n care ncepe implicarea medicului de familie.
Statisticile arat c majoritatea bolnavilor cu hemiplegie i deruleaz programul de recuperare, sau oricum cea, mai mare^^te ahjLJajfomiciliu. n cele ce urmeaz,
acesta va fi principalul obiectivlrexpunerir.
Ultimul obiectiv, prevenirea recurenelor, este o problem complex, de obicei multidisciplinar, antrennd mai multe tipuri de specialiti, dar n ultim analiz
fiind urmrit tot de medicul de medicin general. Bolnavul hemiplegie este n primul rnd un vascular (aterosclerotic, hipertensiv, cardiac) ceea ce justific
controlul i stabilirea medicaiei de profilaxie secundar de ctre un cardiolog, lupta contra factorilor de risc cardiovasculari. Dar ?jrecyent, la baza vasculopatiei
st diabetul care, evident, trebuie urmrit de un nu- triionist. Se pot da desigur i alte exemple.
IV. 1.2 EVALUAREA FUNCIONAL A HEMIPLEGICULUI
Aprecierea ct mai complet i real a profilului fizic i gsihicj^, bolnaviiUiHTermplegic reprezint condiia esenial pentru asistarea medical a lui. Este
indicat ca medicul s aib n minte o schem de apreciere a ntregului tablou al bolii i al bolnavului pe baza creia s instituie programul de asisten medical.
n cele ce urmeaz, pe fundalul unei astfel de scheme se va prezenta i programul de asisten.
IV. 1.2.1 APRECIEREA STRII FIZICE GENERALE
De fapt este rezultatul examenului general pe aparate al bolnavului; starea cordului, tensiunea arterial, vasele periferice, plmnul, tubul digestiv etc. ca i
aprecierea strii de troficitate a esuturilor (mucoase, tegumente, muchi, os).
Sub acest raport bolnavul va fi ncadrat ntr-una din urmtoarele 4 categorii:
1. Nu prezint aspecte patologice ale condiiei fizice corespunztoare vrstei.
2. Prezint minore afeciuni asociate care nu necesit dect un control medical periodic fr un tratament susinut.
3.Prezint boli asociate care necesit tratamente i supraveghere n condiii doar de ambulator-domiciliu.
4.Prezint boli severe care trebuie spitalizate. Categoriile 2 i 3 intr desigur n responsabilitatea medicului generalist, afectarea aparatului cardio-vascular
fiind de obicei problema central. Nu este locul s facem referiri mai concrete asupra atitudinii terapeutice (sau de profilaxie secundar) n aceste foarte variate
situaii patologice n care se pot afla bolnavii hemiplegiei de categoria a 2-a i a 3-a.
Pentru tratarea acestor afeciuni asociate, medicul generalist poate face apel la medicii specialiti atunci cnd consider c este cazul.
IV. 1.2.2 STAREA MEMBRELOR AFECTATE l RECUPERAREA LOR (inclusiv coloana i bazinul)
Reprezint n fond concluzia examenului neurologic, sechela" caracteristic a accidentului vascular cerebral ctre care se va ndrepta mai ales atenia
principal a asistenei de recuperare.
Cu totul n linii generale i din acest punct de vedere putem categorisi bolnavii n 4 grujDejriari:
1. Cu modificri funcionte'puin sub condiia normal a vrstei bolnavulurr - '
2. Cu modificri relativ minore ale forei de contracie muscular i ale amplitudinii de micare, dar care permit o activitate uzual normal^-War nu i
activiti excesive);
<\Ju modificri funcionale severe care limiteaz parial activitile uzuale;
4. Cu modificri foarte severe care<fec-iTnpu5tteil orice gestic coerent a membrului superioi^sau(i) fac imposibil mersul.
Este bine cunoscutlapturc, n gndirea tuturor, noiunea de accident vascular cerebral (AVC) este imediat asociat cu paralizie sau slbiciune muscular
ignornd faptul c nu ntotdeauna acetia sunt cei mai disfuncionali factori.
Aprecierea paraliziei, a scderii forei musculare la nivelul membrelor afectate nu este o problem simpl deoarece deficitul motor este rezultatul unui complex
de elemente fiziopatologice create de leziunea central neurologic. Astfel trebuie bine apreciat contribuia spasticitii, disprxiei, deposturrilor, perturbrii
simului gravitaiei, hiperreflectivitatea.
Testarea muscular clasic pe scala de for 5-0 nu mai poate avea valoare n cazul hemiplegicilor.
A. Spasticitatea
Aa cum s-a artat, dup o scurt faz de flacciditate (de obicei sub 1 sptmn) se instaleaz spasticitatea care poate avea intensiti variabile ffdeci, i
influen diferit asupra capacitii funcionale a hemiplegicului. Un anumit grad de spasticitate intens poate face mersul imposibil, iar membrul superior complet
nefuncionaf "
De cele mai multe ori, suntem obligai s combatem spasticitatea pentru a crea posibilitatea reeducrii funcionale a membrelor paralizate.
n principal gradul spasticitii ine de localizarea i extensia leziunii neurologice, dar exist o serie de condiii extra-lezionale care influeneaz gradul de
spasticizare, cum ar fi:
a) Poziia corpului. n ortostatism spasticitatea membfulu_superior se accentueaz. Din poziia culcat bolnavul poate mobiliza mult mai bine membrul
brahial, pe toat amplitudinea de micare, motiv pentru care este bine s instnTripftcientul s foloseasc clinostatismul pentru a menine prin exerciii libere
mobilitatea articular a membrelor spastice.
b) Orice stimuli nociceptivi sau dezagreabili pot mri spasticitatea. Aa sunt existena unor zone algice de presiune, escare, infecii, dis- tensia vezicii (retenie
urinar), infecii urinare, frigul, strile emoionale, stresul etc.
c)Excitaiile pornite din teritoriul membrelor afectate pot crete vizibil spasticitatea. n aceast categorie intr i o serie de procedee fizicale aplicate defectuos
sau neindicate: electroterapia, masajul, recele sau cldura excesiv, exerciiul sau postura care ntindei^rtd musculatura spastic (stretching) etc.
n lupta contra unei spasticiti crescute avem la dispoziie mai multe mijloace:
-cldurajiioderat (baia cald, cataplasmele cu parafin, sau sare cald, perna electric etc.);
-masajul cu un calup de ghea efectuat 10-12 min. pe musculatura spastic;
- exerciii speciale kinetice (tehnicile de facilitare proprioceptiv) pe care pacientul i un membru din familie le-a nvat s le execute ntr-un centru de
recuperare;
\ -posturarea n orteze de ntindere prelungit_a_musculaturii spastice" pe inireagaThwiit a nopii. Spre exemplu fixarea n dorsiflexie a piciorului pentru a
combate spasticitatea tricepsului sural ce determin echinul disfuncional al piciorului. Aceast ntindere prelungit de 7-8 ore este mult mai eficace dect
ntinderile de cteva minute i repetate n timpul zilei;
- medicaia decontracturant i n special diazepamul folosit n timpul zilei are un bun efect antispastic, dar creeaz o stare de somnolen i apatie care
diminu mult capacitatea de mobilizare a pacientului pentru programele de recuperare.
Exist i alte procedee de despasticizare, dar ele nu pot fi aplicate la domiciliul pacientului. Dintre acestea amintim tehnicile de biofeedback, injeciile cu
alcool n masa mufcTiuunang punctul motor, fe- nolizarea nervului i altele.
-B. Dispraxia
A
Dispraxia este o perturbare a micrii voluntare n care pacientul nu poate Tniia o micare sau o activitate pe care o dorete dei dispune de for adecvat, de
sensibilitate bun, de coordonare i nelegere n limite normale. Spontan, bolnavul este capabil s fac o micare, un gest, n modul cel mai perfect dar cnd i
propunejj fac acel gest este incapabil. Exist o mare varietate de tipuri de dispraxie la pacienii cu AVC. Acetia pot prezenta dispraxie oral-veibal, apraxie de
mbrcare, construcional, ideaional sau dispraxie motorie sau kinetic.
Dispraxia devine o cauz important de handicap, motiv pentru care trebuie s i se dea toat atenia n cadrul asistenei de recuperare.
Dac cineva, un membru al familiei, acord un scurt ajutor pentru demararea micrii dorite, pacientul va putea apoi s o execute"cu toat precizia. Se voi
executa repetate exerciii de micri complexe diverse care vor fi iniiate de persoana care asist bolnavul i apoi continuate voluntar de acesta. n acest fel,
prognosticul tulburrilor dispraxice este bun, chiar cel al apraxiei orale i oral-verbale de care se va discuta ceva mai departe.
C. Incoordonarea
Absena coordonrii micrilor este aproape regul la hemiplegiei. Incoordonarea trebuie neleas ca un fenomen independent de paralizie. Ea se datoreaz
spasticitii sau(i) afectrii cerebelului sau tractelor cerebeloase, bolnavul devenind un ataxic. Fenomene ataxice severe se ntlnescjn leziu,nj_gle trunchiului
cerebral. Incoordonarea afecteaz mobilitatea controlat i aETitatea care ns pot fi rectigate, cel puin parial, printr-o foarte ndelungat perseveren prin
exerciii specifice de coordonare.
Reeducarea coordonrii se poate ncepe desigur numai dup ce pacientul a rectigat cele 2 elemente de baz: mobilitatea i stabilitatea. Pentru a antrena
gestica uzual de a mnca utiliznd lingura sau furculia trebuie evident s fi reuit ca bolnavul s performeze micarea minij__pnJ4j>ur. De asemenea,
pentru ca bolnavul s poat s-i rsuceasc capul i corpul privind spre spate n timpul mersului, va trebui s reuim la nceput ortoaismul, apoi
mersuJja_ajutor.
Lupta contra spasticitii asigur premisa succesului exerciiilor de coordonare. Obinerea coordonrii este incontestabil dificil, poate dura toat perioada
celor 2 ani de recugerareêa perfectndu-se continuu n cadrul activitilor zilnice uzuale ale pacientului.
Exerciiile specifice de coordonare se nva n centrele de recuperare medical dar pot fi tot att de bine demonstrate pacientului (i familiei sale) i la
domiciliu de ctre medicul de familie. Aceste exerciii reprezint gesturi" simple, apoi mai complexe, din activitatea obinuit, cum ar fi: apucarea unor obiecte de
volume i forme variabile, deschiderea i nchiderea unei cutii, nnodarea unei sfori, lustruirea mobilei, tergerea geamului, mbrcatul i dezbrcatul, utilizarea
tacmurilor etc. etc. sau mersul pe' crltrric, mersul n lateral
rea picioarelor njmei^jxilaia-tFHflchiului, aezatul i rid
r
un sca jn mai scund etc. Important este ca setul de exerciii fixat de medic pentru arirenarea coordonrii s fie repetat absolut zilnic, de cteve. ori, dar fr s se
ajung la oboseala bolnavului. Se cere o concentrare maxim a acestuia n timpul exerciii lor ceea ce obosete destul de repede, ori se tie c starea de oboseal
determin i la sntoi discc ordonri.
" "=r~
terapia ocupaional la domiciliu, care reprezint de fapt activitile vieii zilnice (ADL = activity of daily living) este modalitatea cea mai bun pentru
ctigarea unei coordonri i abiliti maxim posibile.
D. Tulburrile de sensibilitate
Aproximativ 10-15% dintre pacienii care au suferit un AVC prezint i tulburri de sensibilitate. Gravitatea acestor tulburri este desigur n funcie de
localizarea leziunilor cerebrale. Cele mai complete deficite senzitive le dau leziunile din trunchiul cerebral n timp ce leziunile capsulare sau corticale afecteaz n
special sensibilitatea distal a membrelor, ce ncapsulare fiind mai severe.
De asemenea n leziunile talmtee, stimul ii senzitivi pot fi resimii ca dureroi.
Cel mai Frecvent, ntlnim la hemiplegiei pierderea sensibilitii superficiale (tactile i termice) i mai rar cea proprioceptiv.
Deficitul senzitiv la hemiplegiei (mai ales cel proprioceptiv) face recuperarea motorie foarte grea, n un.de .cazuri chiar imposibil. Din fericire, muli din aceti
pacieni i recapt cel puin parial sensibilitatea n 1-2 luni.
Reeducarea sensibilitii se ncepe cu antrenarea sensibilitii la presiune-durere. Pacientul privete la nceput locul unde presm tegumentul sau nepm
cutnd s-i refac recepia. Pentru comparare se va exercita o excitaie similar, n zona corespondent a membrului sntos. Dup un timp, aceleai exerciii
periferice se vor executa, pacientul avnd ochii nchii trebuind s explice ce i unde a simit.
Testarea sensibilitii la presiune i la durere se prefer a fi fcut prin vibraia diapazonului, la 256 Hz n prima situaie i la 30 Hz n cea de a doua. De fapt se
consider c nu putem ncepe o adevrat reeducare senzitiv pn cnd bolnavul nu va percepe vibraia de 256 Hz sau 30 Hz a diapazonului.
Uneori concomitent, de obicei ns n suit, se va continua reantrenarea sensibilitii prin refacerea sensibilitii propriocepiei i ki- nesteziei. Modalitatea
acestui antrenament este de a mobiliza pasiv membrele afectate i segmente ale acestora n diverse direcii, pacientul cu ochii nchii descriind poziiile i micrile
realizate.
O atenie deosebit se acord reeducrii sensibilitii termice, |a nceput la rece, apoi la cald. Se ncepe cu temperaturi extreme (gnea i eprubet cu ap
fierbinte) ca treptat pacientul s poat distinge diferene termice tot mai mici.
n sfrit, rectigarea stereognoziei (identificarea prin palpare a unui obiect sau a calitilor fizice - form, volum, greutate, consisten, material etc. - ale
acestuia) rmne pentru mult timp problema de baz a ceea ce nseamn reeducarea sensibilitii. Ea se realizeaz utiliznd o gam variat de obiecte pe care, cu
ochii nchii, pacientul ncearc s le descrie i s le recunoasc-rnr5D~3e~secunde, apoi deschiznd ochii s-i verificer senzaiile. Exist o~gra<are de la obiecte
grosolane, volum mare, grele, aspre etc. spre obiecte mici, uoare, fine, moi etc.
Din cele de mai sus se nelege bine c reeducarea sensibilitii este de durat i cere mult perseveren, ea desfurndu-se n special la domiciliu.
Metodologia propriu-zis cuprinde cteva reguli:
- exerciiul este scuit, 5-10 min., cci cere concentrare maxim i devine obositor, dar se fepefde cteva ori pe zi;
- stimularea simultan sau succesiv, simetric a membrului sntos (mai ales n refacerea stereognoziei);
progresivitatea valorii excitantului senzitiv;
- controlul vizual naintea stimulului senzitiv apoi pentru stimuli similari, ochii vor fi nchii i dup cca 1 min. se verific vizual senzaiile.
E. Paralizia
Desigur c hemiplegia este caracterizat n primul rnd, aa cum s-a artat, prin instalarea paraliziei, a pierderii funciei motorii a unei jumti a corpului.
Intensitatea acestei paralizii este foarte diferit de la un bolnav la altul, ca i a membrului superior fa de cel inferior.
Dup trecerea perioadei acute post AVC, de obicei petrecut n spital, bolnavul revine la domiciliu cu un handicap motor i de locomoie foarte diferit, n
funcie de ntinderea.i localizarea leziunii neurologice precum i de eficiena asistenei de reeducare funcionale care eventual i -â aplicat jntr-un serviciu
spitalicesc specializat.
n practic deci, medicul generalist poate avea n grij la domiciliu un hemiplegie n Once~strdiiratTevoluiei handicapului su motor. Desigur c alctuirea
unui program kinetic adaptat pentru recuperare este sarcina unui specjalisLrecuperaionist, iar aplicarea corect a lui este sarcina ufiui kineziterapeut. "Aceast
carte nu i-a propus s fac din medicul generalist un specialist recuperaionist, motiv pentru care nu este locul aici s prezentm astfel de programe i metode
complicate de kinetoterapie, de facilitare proprioceptiv etc.
Considerm ns c medicul de familie este bine s cunoasc cteva indicaii i exerciii simple (dar deosebit de importante) pentru a le prescrie bolnavului i
pentru a instrui membrii de familie n direcia ajutorului care trebuie s-1 acorde bolnavului hemiplegie etap cu etap.
1. Poziia n pat. Partea paralizat va fi la marginea de acces a patului (la urcat i cobort din pat). Patul va fi aezat ntr-o latur a camerei n aa fel nct
pacientul, pentru a vedea activitatea djn^camer sau a urmri televizorul etc., va privjjggsle_partea paralizat (fig. 33). Orice yutorTse~v"da bolnavului 'de
ctre o persoan, abordarea se va face dinspre partea paralizat.
Amnuntele nu sunt inutile. Astfel: patul s aib o nlime potrivit pentru a uura transferul pacientului pe scaun sau ridicarea lui din
145
Fig. 33 - Poziia patului n camer i a hemiplegicului n pat n raport cu camera.
pat. Patu^J aib o saltea bine btut i arcuri tari. Pentru pozi- ionafeacorect a bolnavului n pat trebuie s existe la ndemn 4-5 perne. n figura 34 sunt
schematizate cteva din poziiile principale pe care le poate lua pacientul n pat (decubit homo (a) i heterolateral (b), decubit dorsal (c) i eznd alungit (d)). n
desene, partea nnegrit reprezint partea hemiplegic. Nu vom descrie aceste posturi, ci recomandm s fie privite cu atenie, cci fiecare amnunt are
importan.
nc de la nceput, se va aplica o atel simpl care s in mna paralizat cu degetele extinse, iar policele n abducie (spasticitatea determin poziia de flexie a
degetelor). De asemenea se va poziiona i piciorul la 90 fa de gamb (hemiplegia fixeaz piciorul n echin i inversie).
44
2. Exerchiile la pat. Au dou obiective: s contientizeze jumtatea paralizat i s antreneze micrile.

a)Schimbarea poziiei n pat a bolnavului (decubit dorsal, ventral, lateral) la cca 3 ore interval evit apariia escarelor, a durerilor de presiune*i promdvez
luarea la cunotin" asupja jumtii paralizate. Aceste schimbri de poziie la nceput sunt pasive! apofactivo- pasive, iar n cele din urm se fac de pacient
singur cu utilizarea ct mai insistent a membrelor paralizate.
b)De cteva ori pe zi, cu ajutorul unei persoane din familie se vor executa toate micrile fiziologicele toat amplitudinea lor, n toate articulaiile membrelor
paralizate meninnd astfel supleea acestor articulaii i provocnd stimuTTproprioceptivi spre SNC.
Exerciiile autopasive de mobilizare (mai ales pentru membrul superior) sunt deosebit de bune. Orice posibilitate de executare activ a unor micri trebuie
exploatat i facilitat prin utilizarea unor plci alunecoase pe care pacientul s-i mite activ membrul superior sau(i) inferior. n cazul n care spasticitatea este
prea intens, micrile vor fi precedate de aplicarea de cldur (1-2 perne electrice sau plci de parafin).
c) Bolnavului i se va alctui un program kineto pentru meninerea i tonifierea maselor musculare ale membrelor sntoase (ex. cu greuti, arcuri etc.) care
vor aveajin-iT crescut de compensare a jumtii paralizate.
d)Exerciiile de respiraie nu Wfi_uitatcSe vor repeta de cteva ori pe zi i vor consta n respiraii profunde, ritmate, cu expir mai prelungit, cu antrenarea
abdomenului (respectiv diafragmul) din posturi variate (decubit dorsal, decubit homo- i heterolateral). Mai multe amnunte asupra acestei probleme se pot gsi la
capitolul despre recuperarea bolilor cronice respiratorii.
e) Desigur c ideaLar Q ca bolnavul s execute, asistat de un kinetoterapeut, un program de exerciii.de.facilitare proprioceptiv.
Este posibil ca o parte din acest program s fie nsuit de un membru din familie care s lucreze zilnic cu bolnavul.
3. Verticalizarea hemiplegicului. Trecerea bolnavului hemiplegie la staiunea ortostatic i apoi la mers, uneori este deosebitjie dificil, nu neaprat datorit
doar deficitului funciona 1 llire uneoTponte fi relativ modest), ci i dezadaptrii reflexelor presoare care vor determina prin hipertensiunea ortostatie o
insuficien vascular cerebral tranzitorie cu vertije i posibil lipotimie.
Desigur c trecerea se va face treptat trecnd obligatoriu prin poziiile de eznd n pat Jjjfizndjilungit"), apoi la marginea patului (eznd scurtat")" pe
care bolnavul le va mentne progresiv, de la 2-3 minute pn la 20-30 de minute i chiar mai mult. Apoi bolnavul va fi ridicat n picioare lng pat tot progresiv.
Att poziia ezndyc"rTra^Qrto.tatic, ridic o problem de baz i anume capacitatea de a realiza(yn^balans normalljj corpului (echilibru, senzaia de
simetrie).
Acest balans este dependent de 3 factori: propriocepie, vedere, funcie labirintic, dar putnd funciona mulumitor i n prezena doar a doi factori. La
hemiplegie trebuie s mai adugm i pierderea simului verticalitii" datorit desigur i decufotului prelungit (dar nu numai lui). Se nelege c aceste probleme
intr in discuie"cfoar la bolnavul care ar atfea capacitatea motorie (tonus muscular) care s-i
peaaiiit poziia eznd i pe cea ortostatie. ---------l Rectigarea balansului (a simetriei) este un obiectiv important n reeliperare. Pentru aceasta, bolnavul se va exersa de a trece greutatea corpului de pe
jumtatea sntoas pe cea paralizat-fltt din poziiile eznd alungiL-^z^nd scurtat i n pjeioare.
^"
'Slansul se face cu i fr sprijin lateral pe bra (fig. 35). Din eznd cu braele n spate sprijinite pe banchet, se balanseaz trunchiul n lateral cu ncrcare,
cnd de o parte, cnd pe cea- l^^pOiJâlam-anteroposterior ncrcnd cnd braele cnd bazimal (fig. 36). De mare eficien etc ncercarea dcra~deplasa trunchiul
n poziia eznd prin balansul bazinului (fig. 37). Antrenarea la poziia picior peste picior din eznd este de asemen&a-recomg
Din ortostatism n sprijin pe ambele picioare, seyalanseag-^rgu.- tatea corpului cnd pe un picior, cnd_ge cellalt. In continuare, se st n sprijin pe meiabrul
iiifciiuT^rtHtîar cel sntos se ridic pe un scunel aezat n fa sau(i) n lateraK Mai apoi, din aceeai poziie, membrul sntos va desena-niteôpturi pe
pardoseal (fig. 38).
Treptat antrenarea balansului se va face concomitent cu rotarea i a trunchiului. Privirea spre tavan n timpul balansului mrete capacitatea de echilibru.
Se poate considera ca un mijloc deosebit de reeducare a echilibrului, balansarea din ortostatism pe o plac special curb, ca n figura 39, a i^. La acest
exerciiu este obligatoriu ca pacientul s fie asistat dfri aproape. / J p fe / /
4. Reeducarea mersului. Pentru un hem/plegic, mersul este considerat principalul obiectiv al recuperrii. n general antrenamentul la mers se ncepe cnd bolnavul
poate sta n ortostatism fr s o- boseasc, pe o durat de 10-15 minute. f " " " 1
Fig. JV - Explicaia se afl n text.
Practica asistenei de recuperare arat c, de fapt, nu ne putem atepta la un rezultat eficient n reeducarea mersului dect dac exist urmtoarele â3ndiiij_
a) Bolnavul s poat executa (i nelege) comanda de a face pai n 3 direcii; ^
b)
S aib o bun stabilitate a balansului ôrpuluj^)
c) S nu existe o spasticitate intensa~a~iTexorilor oldului i genunchiului;
d) n mod evident, s se fi produs o revenire la funcia motorie voluntar pentru asigurarea stabilitii oldului, genunchiului i gleznei. Sub acest raport trebuie
precizat c aceast condiie are posibiliti de compensare n anumite limite. n mod cert grupul exensor aljôldului trebuie obligatoriu s aib o muscular
suficient pentr" p"'ga_vorbi de o reeducare a mersului. Acest grup nu numai c stabilizeaz oldul n extensie, dar are un efect similar i pentru genunchi cci
trage ndrt de femur. Ceilali muchi pot fi suplinii prin orteze. Stabilizarea lateral a oldului (abductorii) poate fi asigurat prin spriunul pe, ^
bastomdJnBJtia-mna-opusi.Pijiorul poate fi stabilizat pnntr-o or- tezi, genunchiul de asemenea. Rar este necesar n hemiplegie ortezarea ntregului membru
inferior cu tije lungi. S reinem ns c, n afara forei necesare a extensorilor oldului, paralizia sau slbiciunea restului membrului inferior joac un rol mic n
antrenarea mersului la hemiplegie.
e) Teoretic, s nu existe pierdere de sensibilitate, dar aceast condiie poate fi ignorat deoarece conservarea sensibilitii la piciorul sntos va permite
nvarea mersului.
Reeducarea mersului rmne o grea problem de rezolvat n cazul unei' spastlCltai cfescute. Rezolvarea ei const n primul rnd n a analiza +-tndepria
luate cauzele care pot ntreine i agrava starea de spasticitate: dureri,ifHcaânxietate, frig, etfiotivitate, ca i orice dezagrement organic intern.
Spstcitatea flexorilor plantari este obstacolul cel mai greu de trecut necesitnd deseori o ortez glezn-picior, ca i inversia piciorului n care caz trebuie
realizat o traciune de redresare (cu bandaj adeziv) ca sprijinul s nu se mai fac pe marginea extern a piciorului.
m it
ai
race treptat trecana prin
jl-aii^f \ r\
ostatic stnd ntre pare
Practica recuperrii mersului hemiplegie a stabilit cteva etape obligatorii. De obicei, din pcate, aceste etape sunt ignorate, se trece peste ele n dorina de a
vedea bolnavul mergnd oricum. Se formeaz astfel foarte repede deprinderi, scheme de micare defectuoase, care rmn definitive, iar mai trziu ncercrile de
corectare sunt extrem de dificile. Progresia spre un mers funcional se face treptat trecnd prin urmtoarele etape:
a)
Pacientul nva simetria, echilibru^ ortostatic | sau ntr-un suport stabil.
b) Dup ctigarea echilibrului, pacientul este antrenat s-i transfere greutatea corpului pe membrul pelvin afectat.
c) Apoi va realiza alternana aces\ui transfe?de pe o parte pe alta i va nva micarea de ..forare" (apsare cu uoar rsucire) n duumea cu piciorul paretic,
stnd pe loc.
d) Cnd toatte_erapete~de-mai sus sunt realizate, iar oldul, genunchiul i glezna se dovedesc stabile, se poate ncepe pitul ntre bare urmrind obinerea unei
secvenialiti reciproce a pailor ct mai optimal.
,---e) Etapa urmtoare este mersul cu ajutorul bastonului /u 4 Puncte de sprijin.
f) Se poate trece apoi la mersul cu sprijin ntr-un baston cu un singur vrf, dar nu mai nainte ca s fi disprut diferena de pire ntre cele dou picioare.
g) Dup ce mersul pe plat este destul de bine reeducat, se va trece la mersul pe scar, urcaul_i_cobortul scrilor pe principiul general: urc cu piciorul
sntos, coboar cu pifciortjl bolnav".
Desigur c reeducarea mersului unui hemiplegie este de competena kinetoterapeutului care tie s aplice o serie de tehnici kinetice menite s'realizeze
treaptS"cu'Treapt etapele de mai sus. Medicul rmne totui garantul unui program corect de recuperare.
5. Reeducarea membrului superior. Dei n mod evident pierderea funciei unui membru brahial este deosebit de handicapant, totui recuperarea acestui deficit
cade pe locul doi dup obiectivul recuperrii mersului. Este adevrat c n general dup un AVC, membrul superior este mai afectat dect cel inferior, iar revenirea
funcional a lui este mai puin bun. Practica ne arat c revenirea funciei complete a membrului superior dac este posibil (n funcie de leziunea cerebral), ea
se produce n prima lun (eventual 3 luni) de la accident. Reveniri pariale putem nregistra pn la 6 luni.
Desigur c este greu s se obin o restituire complet funcional a minii dat fiind complexitaiea^bilitilor acestui segment comparativ cu nevoile de abilitate
ale membruTuTpStvin.
Recuperarea funcional a membrului superior al hemiplegicului cere un profesionalism de vrfdinjjartea kinetoterapeutului cci metodele i
tehnicile'Ttilizate~trebuie adaptate strict strii funcionale i a evoluiei acesteia. Spre exemplu, n stri sever disfuncionale (lipsa total de micri voluntare)
trebuie folosite intens micrile sincine- tice mpotriva unei rezistene maxime. Din contr, ori de cte ori suntem n faa unui caz cu un minim de elemente motorii
voluntare, trebuie luptat pentru blocarea oricrei sincinezii. " La pacienii cu spasticitate intens, n general n cazurile nefavorabile ca evoluie, trebuie s ne
mulumim, mai ales la domiciliu, cu cteva obiective precise pe care medicul le va urmri cu grij, ateptnd o eventual evoluie funcional favorabil.
a) Prevenirea sau tratarea durerilor i blocrii mobilitii umrului prin capsulita retractil a articulaiei glenohumerale dar nu rareori i prin subluxaia
capului humeral datorat dezechilibrului muscular (paralizie - contractur).
Poziionarea corect a braului n abducie cu ajutorul unei perne, ca i inerea minii sub cap, ter- ^-moterapic -hcal (parafiaT-ffern electric), mobilizri
pasive sau pasivo-active ale umrului (dac este posibil), repetate de cteva ori pe zi, sau n caz de subluxaie purtarea unei chingi" de susinere a umrului
reprezint metodele obinuite pentru recuperarea umrului hemiplegie.
S mai adugm mobilizarea autopasiv (cu ajutorul minii sntoase care prinde-mrra~bDtnav) a ntregului membru superior pe flexie simpl sa cu
combinri: flexie-abducie, flexie-adducie.
b) Combaterea spasticitii minii cu poziia de flexie a degetelor i abducia policelui n palm poziie total invalidant. Se realizeaz prin atel de extensie
(fig. 40), cldur local, tehnici kinetice mai complexe de facilitare neuroproprioceptive.
c) Evitarea edemului minii care apare frecvent, fie izolat, fie n cadrul unui eventual sindrom algoneurodistrofic bipolar umr-mn.
Posturarea antidecliv a antebraului i minii este mijlocul cel mai simplu de combatere a edemului. n pat, se va postura ntregul membru superior pe o pern
mai ridicat. n fotoliu pe un suport, antebraul i mna s fie mai ridicaeÔbinuita earf legat dup gt n care se sprijin antebraul se va utiliza ct mai puin
i, eventual, numai n timpul mersului.
d) Antrenarea capacitii de sprijin n membrul brahial plegic. Din pcate, la muli hemiplegiei dorinele noastre de a putea reface abilitile
muiiLsuijJnoperante. Nu are rost s se piard vremea cu tot felul de tehnici compTicate'de kineto cu acest obiectiv n cazurile n care, aa cum artam, primele
luni post AVC nu au adus spontan nici un beneficiu funcional al minii. Este ns necesar s ne concentrm reeducarea funcional pe ctigarea capacitii de
sprijin ajnembru- lui supejjoE-oar^feat ceea ce ar facilita enorm mobilizarea jôipiiki din deoibit mfsFfcTî invers, a stabilitii n timpul micrilor din
decubrtsOTezTTcC ca i a unor micri globale ale ntregului membru.
Realizarea acestui deziderat se face printr-o suit de exerciii simple dar executate cu perseveren zilnic i ajutate, la nceput, de un membru din familie. Iat
cteva exemple:
- n decuhiL_jjoral,
braele pe'ing corp Ia o distan de 20-30 cm, palmele n jos, se apas pe pat (tare) cu ambele membre superioare pe
r,g. 41 - Explicaia se afl n text.
toat lungimea lor, concomi
tent, apoi alternativ, pe durat de 5 sec.
- n decubit ventral, sprijin pe antebrae i mini se apas sau se menine trunchiul ridicat, se trece greutatea cnd pe o parte cnd pe cealalt (fig. 41).
- Din eznd se sprijin trunchiul pe cot i antebraj_ca u figura 35, apoi pe mn (tot membrul superior este ntins), UH.
Din poziia n 4 labe" se trece greutatea corpului cnd pe mjn- V brul sntos, cnd pe cel plegic. Din aceeai poziie se ncearc meiV 71 sul ncruciat"
(mna stng - picior drep^-apet-invers) apoi mersul cmilei" (mna stng"- picior s'tng; mn dreapt - picior drept).
- Din ortostatism exerciii ca n figura 42, a. b i c.
46
Exist apoi o suit de exerciii executate cu ajutorul unei persoane din familie care contreaz cu mna diverse ncercri de micare cu segmentele membrului
brahial afectat (exerciii izometrice sau dinamice contrate).
Trebuie s atragem atenia c aproape toate exerciiile de mai sus sunt sau au o component izometric important, ceea ce necesit un control al valorilor
tensiunii arteriale, hemiplegicul fiind n primul rnd un vascular.
IV. 1.2.3 TULBURRILE DE COMUNICAIE
Peste 50% din bolnavii hemiplegiei prezint ntr-un grad mai mare sau mai mic astfel de tulburri nefind vorba doar de cei cu leziuni cerebrale stngi. S
recunoatem c la noi n ar se acord o prea mic atenie acestor tulburri, dei ele au un impact enorm asupra gradului de handicap al bolnavului, asupra strii
psiho-emoionale a lui, precum i asupra colaborrii i mersului recuperrii funcionale generale a pacientului.
Analiza atent i competent a gradului i tipului deficitului de comunicare este obligatorie. Afazia, tulburare a comunicrii la hemiplegie, se definete ca
deficitul limbajului verbal pnn Tzine cre- bral (de obicei hemisferul _sng}, afectnd toate componentele limbajului (n grade diferite) precum nelegerea
vorbitului celor din jur, vorbirea proprie, cititul, scrisul, calculul aritmetic. Afazia nu trebuie confundat cu alte deficite de vorbire prin alte cauze: surditate,
tulburri mintale, tulburri neuromusculare ale mecanismului vorbirii (dizartrie) etc.
Majoritatea afazicilor dup AVC au dificulti i de recepie" (nelegerea vorbitului, citit) i de execuie" (vorbit, scris, desenat) sau cu predoininena uneia
sau alteia (afazia receptiv, afazie expresiv. afazie mixt).
Aproximativ 15% din afazii (cele globale) practic nu au anse de ' revenire aa c terapia vorbirii" este inutttS:
Reeducarea vorbitului trebuie s fac parte din programul reabilitrii hemipte'gictikiLAceast reeducare trebuie s o fac specialistul ortofonist. Diletantismul
nu va da rezultate, aa c medicul de familie se va preocupa ca pacientul lui s ajung la acest specialist i, cunoscndu-i programul, s urmreasc ca bolnavul s-1
execute la domiciliu.
IV. 1.2.4 TULBURRILE EMOIONALE I MENTALE
Este cunoscut faptul c succesul reabilitrii este dependent n mare msur de capacitatea de nelegere i cooperare a bolnavului la programul de recuperare.
Se spune c efectul funcional final al recuperrii unui hemiplegie este rezultatul strii mentale n aceeai msur ca i al strii fizice.
Tulburrile mentale sunt foarte variate i complexe putnd fi ns conturate n 3 categorii:
- Tulburri de personalitate: labilitate emoional, iritabilitate, dependen etc.;
Simptome psihiatrice: depresie, anxietate;
- Tulburri intelectuale: pierderea memoriei, incapacitate de a face un calcul, imposibilitate de a aprecia situaii, a reine ceva nou etc.
Exist diferite grade ale acestor tulburri (minimale - medii - moderate - severe) unele rspunznd relativ bine la o medicaie adecvat, altele estompndu-se n
timp (ex. labilitatea emoional dispare n general n intervalul unui an de la AVC), dup cum unele rmn i marcheaz pacientul toat viaa.
Colaborarea unui psihiatru i unui psiholog este de multe ori absolut necesar.
IV. 1.2.5 TULBURRILE SFINCTERIENE
Incontinena urinar este aproape regula, imediat dup AVC, fie datorit strii de incontien total sau parial, fie strii de flacciditate.
Mai trziu, tulburarea de miciune se datoreaz incapacitii de a inhiba reflexul detrusor datorit spasticitii, miciunea devine imperioas neputnd fi
amnat voluntar, de unde incontinena.
ntr-o prim faz, rezolvarea incontinenei este fixarea sondei permanente. n cea de a 2-a situaie, reeducarea vezicii printr-un program special va putea
restabili o miciune funcippal jr cateter (a se vedea capitolele asupra geriatrieiîârapfegiet)r-
Tranzitul intestin!- este-sgurat de peristaltismul care rmne neafectat n leziunile cerebrale orict de severe ar fi. Incapacitatea controlului reflexului
rectoanal de defecaie, n prima faz dup AVC, poate determina i incontinena de fecale (de obicei concomitent cu cea urinar).
Mai trziu, controlul defecaiei de obicei revine. Dac nu este complet se va asigura un program special de reeducare (antrenamentul intestinului") ce este
discutat n capitolul paraplegiei.
IV. 1.2.6 DIFICULTI N ASISTENA DE RECUPERARE A HEMIPLEGICILOR
Bolnavii hemiplegiei pot prezenta o serie de stri patologice care creeaz dificulti notabile n recuperarea lor. Astfel sunt:
a)Procese lezionale preexistente musculo-scheletale (coxoza, dis- copatia cu sciatalgie, umr blocat, proteze, poliartrita etc.).
b)Prezena unei cardiopatii sau bronhopneumopatii care limiteaz mai mult kinetoterapia i efortul.
c) Crizele comiiale (jacksoniene) mai ales dup AVC prin embolie i cu localizare cortical.
d) Tromboflebjtele membrului inferior (30% din cazurile de hemiplegii) avnd oricnd posibilitatea unei embolii.
e) Apariia sindromului umr-mn (Steinbrocker) la nivelul membrului superior paralizat.
f) Fracturile cele mai diverse datorate frecventelor cderi ale hemiplegicilor.
Este uor de imaginat ce dificulti pot ridica pentru asistena de recuperare aceste probleme mai ales la domiciliul pacientului unde condiiile de ngrijire sunt
dificile.
Oricare ar fi ns aceste greuti, medicul de familie nu poate abandona hemiplegicul, asistena acestuia derulndu-se toat viaa.
IV.2 PARAPLEGI1LE
Paraplegia se definete ca deficitul de for muscular a membrelor inferioare" la care se poate asocia deficitul parial sau total al trunchiului. Cnd n
procesul paretic sunt cuprinse i membrele superioare vorbim de tetraplegie".
47
Este necesar de subliniat definiia deoarece exist multe alte cazuri care prezint clinic impoten funcional a membrelor inferioare, dar neavnd la baz
deficitul muscular, nu sunt considerate paraple- gii", cum ar fi ataxiile cerebeloase, sindroamele vestibulre, osteo- i artropatiile severe ale membrelor inferioare,
sindroamele extrapiramidale (parkinson), tabesul etc. Termenul de paraparez nu are ca semnificaie dect gradul de disfuncionalitate mai sczut al paraplegiei.
Frecvena paraplegiei este de 200-500 de cazuri la 1 milion locuitori (n funcie de ar). n S.U.A. se nregistreaz ntre 3 500 i 10 000 cazuri anual cu un total
existent de peste 100 000 de cazuri. Frecvena desigur nu este mare, dar severitatea invaliditii paraplegicului face din aceast boal un obiectiv major al marilor
servicii de recuperare de pretutindeni pentru care se cheltuiesc sume considerabile. n aceste condiii, se poate pune ntrebarea unde ar fi locul medicului de familie
n recuperarea paraplegicului? Rspunsul se poate deduce din nsui scopul recuperrii acestui bolnav: a ajuta pacientul s se ajute singur", cci n marea
majoritate a cazurilor deficitul motor al membrelor inferioare nu poate fi ameliorat, pacientul rmnnd un handicapat tot restul vieii. Paraplegia poate avea la
baz att leziunea neuronului motor central (n.m.c.), ct i a celui periferic (n.m.p.).
IV.2.1 PARAPLEGIILE PRIN AFECTAREA N.M.C.
Pot apare prin leziuni la nivelul encefalului sau al mduvei.
1. Prin leziune encefalic:
- Leziuni bilaterale ale lobului paracentral (zona de reprezentare motorie a membrelor inferioare).
Cauze: tumori, ramolismentul cerebral al teritoriului arterei cerebrale anterioare bilateral, tromboflebita sinus longitudinal superior, traumatisme de vertex.
- Leziuni pontine bilateral (piciorul punii) prin interferarea cilor piramidale. Cauz vascular.
- Leziuni diseminate cerebrale aterosclerotice (dubl hemiparez, ictusuri repetate).
n encefalopatiile infantile.
Diagnosticul pentru o paraplegie prin leziune encefalic are la baz: prezena semnelor piramidale + semne de ASC avansat crize comiiale + episoade de
ictus cerebral + semne minore de neuron motor central (reflex palmo-mentonier, reflex maseterian etc.).
2. Prin leziune medular (spinal)
Este mult mai frecvent dect cea encefalic. Paraplegia spinal prin leziune de n.m.c. poate apare brusc (traumatism medular, infecii - mielite- vasculareramolisment medular i hematomielite -, toxice etc.) sau lent (compresii medulare - tumori, morb Pott, arahnoidite chistice -, leziuni degenerative medulare, mielite
etc.). n primul caz, de obicei, paraplegia ncepe prin a fi flasc (stadiul de oc medular) evolund apoi spre spasticitate.
Paraplegia instalat lent este de la nceput spastic evolund luni i ani de zile.
Clinic, paraplegia prin lezarea n.m.c. se evideniaz prin prezena sindromului piramidal (hiperreflectivitate, clonus, Babinski, reflexe cutanate abdominale
abolite etc.).
Pareza intereseaz n special musculatura flexoare (a coapsei, gambei, flexorii dorsali ai piciorului), extensorii avnd un tonus mai bun. Deseori, dificultatea la
mers nu este dat de parez, ci de spasticitate care determin 2 forme clinice de paraplegie:
- n flexie, foarte sever sub raport funcional, ntlnit n stadiile finale, la btrni cu ASC, n leziunile cerebrale etc.;
n extensie, mai funcional, de obicei n leziuni pariale.
Prezena tulburrilor de sensibilitate este aleatorie, de la lipsa
oricrei afectri pn la forme severe.
n sfrit, tulburrile sfincteriene i genitale, cu intensiti variabile, completeaz tabloul clinic.
IV.2.2 PARAPLEGIILE PRIN AFECTAREA N.M.P.
Absena semnelor piramidale la un bolnav cu deficit motor al membrelor inferioare ne orienteaz spre o leziune medular (de pe- ricarion), radicular
(sindromul cozii de cal) sau de nerv periferic (polineuropatii). Examenul clinic evideniaz semnele clasice ale in- teresrii n.m.p.: paralizie flasc, reflexe abolite,
atrofii musculare, tulburri de sensibilitate (sau nu), tulburri sfincteriene (sau nu).
1. Paraplegia prin lezarea pericarionului o ntlnim n poliomielit, traumatisme medulare, tumori lombosacrate. Nu prezint tulburri sfincteriene i nici
senzitive, restul tabloului clinic fiind caracteristic leziunii de n.m.p.
2. Paraplegia din sindromul cozii de cal (complet: interesarea rdcinilor L2-S5, sau incomplet: interesare doar a unor rdcini) apare n compresii prin tumori,
hernii de disc voluminoase, traumatisme vertebrale, arahnoidite etc. nregistrm clinic tulburri de sensibilitate cu topografie radicular ca i tulburri sfincteriene
i genitale de intensiti diferite la un pacient cu paraplegie flasc, amiotrofii i areflexie.
3. Paraplegia din lezarea nervilor periferici (polinevrite) are ca etiologie etilismul, diverse alte intoxicaii (arsenic, thaliu, sulfur de carbon etc.), tulburri
metabolice (diabet, disglobulinemii, amiloidoz etc.), procese inflamatoare (poliradiculonevrite), infecioase (virale), procese eredo-degenerative (boala CharcotMarie, Dejerine-Sotas etc.). Clinic, la sindromul de paralizie de n.m.p., se asociaz tulburri de sensibilitate de diverse tipuri i intensiti mai accentuate distal. Nu
exist tulburri sfincteriene.
Deficitul funcional din paraplegie poate fi extrem de diferit, mergnd de la o schi de parez bilateral a sciaticului popliteu intern, care afecteaz prea puin
locomoia, pn la invaliditate total cu deplasare n scaun cu rotile.
Avnd la baz analiza funciei neurologice s-a alctuit o clasificare a gradului lezional (clasificarea Frenkel de la Centrul Naional Britanic al Traumatismelor
Medulare):
A. Complet: leziune complet cu interesare senzitivo-motorie total sub nivelul segmentului medular lezat.
B. Incomplet: interesare motorie total, prezerv parial sensibilitatea.
C. Incomplet: funcia motorie prezent, dar fr a putea fi practic utilizat (for < 3).
D. Incomplet: prezerv funcie motorie voluntar utilizabil (pacienii pot chiar merge) (for > 3).
E. Vindecat: fr semne neurologice motorii, senzitive sau sfincte
riene. Eventual, reflexele pot rmne abolite. Examenul unui bolnav paraplegie trebuie obligatoriu s stabileasc nivelul funcional" medular, fiind mai
important dect nivelul lezional". Exprimarea acestui nivel trebuie fcut deci prin aprecierea nivelului funcional afectat. Astfel, o exprimare ca: paraplegie
sensomotorie D12" nseamn c nivelul Dl2 este ultimul segment indemn, afectarea fiind sub el. Delimitarea acestui nivel nu este deloc simpl, deoarece n general
leziunea medular se ntinde pe mai multe metamere. Din acest motiv, ASIA (American Spinal Injury Association) a propus ca definirea nivelului funcional s fie fixat
acolo unde musculatura tributar prezint for de grad 3 i peste. Deci tot ce este sub acest nivel este net patologic.
Determinnd aadar fora diferitelor grupe musculare, vom stabili nivelul funcional.
Cteva exemple de nivele funcionale inferioare:
- Nivel Ti2 (deci T,, este ultimul nivel care funcioneaz): clinic constatm c toi muchii toracelui, abdomenului i lombei se contract activ. De la aceti muchi
n jos este paralizie n diferite grade i, bineneles, tot de la acest nivel n sus totul este normal.
- Nivel L: funcioneaz flexorii coxo-femurali i extensorii genunchiului (inclusiv toi muchii oldului, doar flexorii avnd for normal), cu for parial
flexia genunchiului i micrile gleznei i piciorului.
- Nivel S3-S5: toi muchii sunt intaci (deci nu avem paraparez), nregistrm doar afectarea celor 3 mari funcii sacrate": vezico-sfincterian, ano-rectal,
genito-sexual.
Un diagnostic clinic rapid al nivelului funcional se poate face pe baza testrii muchilor cheie" (tabelul IX).
TABELUL IX
Nivel
Muchi cheie
48
L,
- Flexorii oldului (iliopsoas)
L,
L,
L,
- Extensorii genunchiului (cvadi iceps)

- Dorsiflexorii piciorului (tibial anterior)
- Lungul extensor al degetelor (lungul extensor haluce)
- Flexorii plantari (tricepsul sural)
- Se utilizeaz nivelul senzitiv i sfincterul anal
s,
S-S5
161
11 Recuperarea medical la domiciliul bolnavului - cd. 132
n rezumat, se poate afirma c n lezarea medular lombar mersul nu va fi posibil dect cu aparat crurogambier, n timp ce n lezarea lombosacrat, mersul
este posibil fr vreo ortezare.
Marea majoritate a paraplegiilor are la baz leziunea medular, iar ca etiologie, traumatismul vertebromedular. Gravitatea traumatismului medular rezid n
fragilitatea" mduvei la orice injurie i la absena oricrei posibiliti de reparaii tisulare locale a acesteia.
Instalarea sindromului de ntrerupere medular complet" la un anumit nivel nu trebuie neleas neaprat ca o seciune medular (soluie de continuitate) ci
i ca o posibil contuzie" medular cu evoluie rapid spre necroz realiznd din punct de vedere funcional o adevrat seciune". n ambele situaii,
ntreruperea funcional este definitiv, dar evolund clinic n 2 faze:
a)Faza iniial: sub nivelul lezional este abolit ntreaga sensibilitate i motricitate, faz cunoscut sub denumirea de oc medular" prin ntrerupere.
b) Faza ulterioar (dup ore-zile), perioad n care segmentul medular distal leziunii (dac nu a fost distrus n traumatism) i reia activitatea autonom,
activitatea reflex (care i n mod normal este prea puin legat de encefal). Astfel, apar reflexele perineale (anal i bulbo-cavernos), cel vezical (activitatea
sflncterului striat al uretrei scpnd de siderarea medular va determina retenia urinar), reflexele de tripl flexie, reflexele osteotendinoase.
n abordarea problemei asistenei paraplegicului, vom prezenta situaia pacienilor cu leziuni medulare complete considernd c medicul generalist avnd acest
tablou va putea aprecia cu uurin indicaiile pentru cazurile cu parapareze incomplete de etiologii diverse (mai puin traumatice).
IV.2.3 ASISTENA DE RECUPERARE LA DOMICILIU A PARAPLEGICULUI
Este extrem de variat ca metod cci, aa cum am vzut, etiologia paraplegiei este regsit n toate tipurile de procese patologice: vasculare, inflamatorii,
tumorale, degenerative, traumatice etc. n acest fel, tratamentul etiologic se poate grupa n mijloace terapeutice medical-neurologice, ortopedo-chirurgicale i(sau)
neurochirurgicale. Desigur c nu ne vom putea opri asupra lor.
Etiologia paraplegiei influenez mai puin alctuirea programelor de recuperare. Important pentru aceste programe este starea celor 3 mari sindroame din
paraplegie: paralizia, tulburrile de sensibilitate i cele sfincteriene.
Incontestabil c asistena unui bolnav paraplegic reprezint un examen de nalt profesionalism i de o nemsurat devoiune. n fond, scopul recuperrii lui este
de a ajuta pacientul s se ajute singur" ceea ce nseamn:
- a-l face s-i utilizeze partea bun a corpului pentru a compensa partea paralizat;
- a-l face s-i accepte handicapul, considerndu-se c are nc multe resurse de a fi util lui i celor din jur i c viaa poate s-i ofere destule satisfacii.
Se spune mereu i peste tot c recuperarea paraplegicului este munca unei ntregi echipe: medic curant, medic recuperator, kinetoterapeut, ergoterapeut,
psiholog, asistent social la care se asociaz ntreaga familie.
S sperm c ntr-un viitor nu prea ndeprtat o astfel de echip se va putea realiza i la noi dar, n prezent, din realitatea practic, paraplegicul rmne, dup
spitalizarea fazei acute, n grija familiei i a medicului de familie.
n planul de recuperare al paraplegicului se descriu n general 4 stadii:
a) Stadiul 1: n perioada de oc medular" cnd se pun mai ales probleme de ngrijire a bolnavului pentru evitarea escarelor, a trom- boflebitelor, asigurarea
drenajului bronic, controlul emonctoriilor, posturarea membrelor etc.;
b)Stadiul 2: este perioada aa-zis de independen" la pat cnd se ncepe intensiv programul kinetic la pat pentru a se obine poziia eznd" moment cu
care ncepe stadiul 3.
c) Stadiul 3: perioada scaunului cu rotile, a transferului n i din acest scaun, nceperea pregtirii ortostatismului;
d) Stadiul 4: ridicarea n ortostatism, reeducarea mersului (protezat apoi eventual liber).
n majoritatea cazurilor, stadiul 1 i cel puin o parte din stadiul 2 se deruleaz n spitalul unde pacientul a fost internat de urgen dup accident (n cazul
paraplegiilor prin traumatism medular). Rar, la noi n ar, bolnavul are posibilitatea internrii n continuare ntr-un serviciu de recuperare cu oarecare profilare
pe sechelele motorii neurologice severe.
n alte ri, media de spitalizare a paraplegicului este ntre 84 i 116 zile, perioad n care se deruleaz cele 4 stadii ale planului de recuperare, ultimul urmnd
s fie definitivat i continuat ambulator.
Aadar dificultile nc existente n asistena recuperatorie din Romnia fac ca o mare parte a programului de recuperare a paraplegicului s se desfoare la
domiciliul bolnavului sub ngrijirea i supravegherea medicului de familie.
Pentru o mai bun nelegere practic, vom prezenta problemele de recuperare ale paraplegicului pe cele 5 principale momente ale evoluiei lui: culcat n pat,
n eznd, n scaunul cu rotile, ridicarea n ortostatism i mers.
IV.2.3.1 REEDUCAREA PARAPLEGICULUI LA PAT
Dei imobilizat la pat, pacientul a depit deja ocul spinal", ncepndu-i recuperarea n spital pentru aceast etap.
n aceast perioad i familia trebuie bine instruit pentru a se asigura bolnavului o ct mai bun reeducare funcional. Obiectivele principale ale acestei
perioade sunt:
1.
Poziionarea urmrete dou principale obiective:
- Evitarea escarelor datorate presiunilor prelungite pe aceleai zone (fese, sacru, spate, clcie etc.) cu ischemie consecutiv. Se vor schimba alternativ poziiile
corpului, se evit cutele cearceafului, se va masa i taica pielea etc.
- Evitarea retractili i lor cu instalarea poziiilor vicioase. Nu trebuie uitat c~"Hebutat ca o paralizie flasc, treptat paralizia devine spastic (interesarea
neuronului motor central), flexorii i adductorii fiind primii afectai de spasticitate. Posturarea va fi deci: coapsele, gambele n extensie, piciorul la 90 fa de gaml
, coapsele n uoar abducie cu pern ntre ele.
2.Mobilizrile pasive n toate articulaiile i e toat amplitudinea de micare urmresc evitarea retracturilor esuturilor moi i redorile articulare, meninerea
unei bune circulaii n membrele paralizate. Mobilizrile se fac lent, amplu, articulaie dup articulaie, ncepnd cu cele distale, de 2 ori pe zi cte 15-30 min.
3. Mobilizri active i creterea forei pentru membrele superioare i trunchi sunt absolut necesare pentru a compensa jumtatea
54 j
inferioar paralizat. Se execut exerciii active ample ale membrelor
superioare libere, cu baston, cu minge medical etc. Tonifierea
ere_
musculaturii se realizeaz prin exerciii izometrice i cu rezisten utiliznd gantere, extensoare, elastice etc. Se d o atenie deosebit n l j_
aceast direcie
marelui dorsal, muchiul care face legtura ntre
pra_
membrul superior i bazin, adductor i extensor al braului (important
n spijinul n crje sau bare paralele), ridictor al hemibazinului ho- ne]e molateral (important pentru tragerea" membrului inferior n mersul
n 4 timpi). Se antreneaz din decubit lateral, pacientul ncercnd s
ale
,a jn
ridice bazinul contra opunerii realizat de un membru al familiei. Ali
muchi importani de a fi tonificai sunt: pectoralul, marele rotund, marele dinat, tricepsul brahial, toi intrnd n aciune n momentul transferului din pat n
scaunul cu rotile i invers. Evident, nici ceilali muchi ai membrelor superioare nu vor fi neglijai. [aju
Modalitile concrete de executare a acestor exerciii
de tonifiere
muscular vor fi demonstrate de un kinetoterapeut, prezentarea lor j se aici depind limitele acestui capitol,
j
Eventual poate fi consultat monografia: Kinetologia profilac
tic, terapeutic i de recuperare" (cota bibliografic 63).
4.
Gimnastica respiratorie reprezint, de fapt, educarea respiraiei abdomino-diafragmatice i facilitarea evacurii secreiilor bronice
prin posturile de drenaj atunci cnd este cazul (a se vedea capitolul
vor
bolilor bronhopulmonare).
se
5.
Asistarea tulburrilor sfincteriene este un obiectiv de prim tre_ importan, neglijarea lui aducnd serioase complicaii putnd pune n jne
pericol chiar viaa pacientului. Afectarea miciunii n diverse grade
j
este aproape regula la paraplegici.
49
,|e
Se tie c mecanismul miciunii este sub dependena aciunii sinergice a muchiului detrusor vezical (care asigur fora de expulsie)
ar
i a sfincterelor netede i striate vezico-uretrale (care asigur fora de retenie). Aceti muchi sunt sub dependena centrilor medulari S 2, S3, rjje S4 la nivelul L,
vertebral i se gsesc sub comanda creierului.
In perioada ocului spinal", sondajul este obligatoriu, cci detrulte
sorul este paralizat, iar sfincterul striat uretral se contract reflex.
mcl
Dup trecerea ocului spinal n leziunile complete suprasacrate, se ,)e_ reface activitatea reflex autonom medular sublezional, ceea ce va
determina contracii ale detrusorului independente de voina noastr,
tea
rspunznd la excitaii diverse din zon. Utilizndu-se aceast situaie, spre exemplu percutnd hipogastrul, se poate obine contracia detrusorului cu evacuarea
urinei.
Dac leziunea complet a interesat zona sacrat medular att de- trusorul ct i sfincterele sunt flasce. n aceste cazuri, evacuarea urinei se obine prin
posturare (n eznd), cu presiune pe abdomenul inferior, prin contracii ale peretelui abdominal.
n lezunile incomplete medulare sau medulare i radiculare, se ntlnesc tablouri clinice disociate, realizndu-se vezica mixt" cu muchi detrusor activ i
sfincter striat flasc sau invers. Alte amnunte n capitolul despre asistena geriatric
eg
6. Autoposturrile n pat respectiv antrenarea pacientului de a-i schimba singur, fr ajutor, poziia n pat. Bolnavul i va mobiliza iniial membrele inferioare
cu minile pe direcia n care urmeaz s-i rsuceasc apoi corpul. Se va trece din decubit dorsal n lateral, apoi n ventral.
Aa cum se sublinia mai sus, majoritatea paraplegiilor sunt datorate traumatismelor medulare.
Dup primele 2-3 sptmni de paralizie flasc, treptat se instaleaz spasticitatea, cci motoneuronii alfa i circuitul gama sublezional au scpat de controlul
inhibitor-modulator al etajelor superioare.
Spasticitatea este salutar, cci fixnd postura membrelor inferioare n extensie permite stabilitatea genunchilor n ortostatism, ajut expulsia urinar, menine
densitatea osoas prin fora muscular aplicat pe os.
Spasticitatea poate fi uneori greu tolerabil, cci pacientul st cu dificultate n scaunul cu rotile, se transfer din pat n scaun i invers cu efort deosebit,
ortostatismul i mersul este mpiedicat de piciorul equin-pronat i de adducia coapselor etc.
Deci trebuie luate msuri pentru a limita intensitatea spasticitii, cum ar fi:
a) Evitarea excitrii tegumentelor (prezena escarelor, procese algice ale esuturilor moi, minile reci i aspre ale persoanei care-1 ngrijete, frigul etc.);
b)
Evitarea strilor de enervare, stresurilor etc.;
c)
Evitarea (tratarea) infeciei vezicale;
d) Promovarea cu grij a posturilor reflex-inhibitorii ale spasticitii (poziiile Bobath).

Amintim dou astfel de posturi, dintre cele mai importante:
Abducia cu rotaie extern i uoar extensie a coapsei + extensia genunchiului + dorsiflexia piciorului i extensia degetelor.
Rotaia n sens invers a umerilor i pelvisului.

e) nclzirea uoar a tegumentelor jumtii inferioare a corpului.
Diminund n acest fel spasticitatea, se vor putea executa cu uurin exerciiile kinetice recomandate mai sus i, n plus, se vor evita posturile spastice
disfuncionale.
IV.2.3.2 REEDUCAREA P ARAP LEGICULUI DIN EZND
Aceast etap ncepe s se deruleze la domiciliu (cel puin la noi n ar). Ridicarea n ezut este condiionat de gravitatea leziunilor vertebrale determinate de
traumatism. Fracturile instabile sau persistena durerilor spatelui pot ntrzia ridicarea n ezut. Oricum, cel mai trziu dup 8-12 sptmni dup traumatism,.se
ncepe verticalizarea. Eventual se va utiliza un corset. Specialistul ortoped este cel mai indicat s ia aceste decizii.
I. Prima etap va fi poziia eznd alungit" (membrele inferioare ntinse, genunchii n extensie). Este o poziie cu suprafa mai mare de sprijin, deci cu
stahilitate i echilibru mai bune. Pentru nceput, n acelai scop, sprijinul se va face i posterior pe membrele superioare trunchiul avnd o poziie uor oblic spre
spate, sau trunchiul fiind sprijinit de perne sau supori.
Poziia eznd alungit", cu palmele n sprijin lateral la nivelul marelui trohanter este mai dificil, cernd un echilibru mai bun. Aplecarea capului mult nainte
aduce centrul de greutate mai nuntrul poligonului de susinere, deci mrete echilibrul. Treptat, trunchiul va fl adus la vertical fr vreun sprijin suplimentar,
doar pe baain, pe ischioane.
Din aceast poziie, bolnavul va fi ajutat s execute un program kinetic format n principal din:
1. Mobilizri pasive ale segmentelor membrelor inferioare paralizate, cu aceleai motivaii ca i n perioada reeducrii la pat (din decubit).
Deoarece acum ne gsim la cteva sptmni de la lezarea mduvei i spasticitatea s-a instalat, folosim tehnica mobilizrilor pasive pentru a declana
reflexul de ntindere" (stretch-reflex) lent care inhib tonusul crescut muscular. Se mobilizeaz pasiv, lent, un segment n aa fel ca muchiul spastic s fie ntins. Se
menine cteva secunde (14-20).
Din acest punct de vedere, o atenie deosebit se va da spasicitii' ischiogambierilor i a flexorilor plantari. Spasticitatea cvadricepsului, n general, o
respectm fiind necesar mai trziu la ortostatism.
2. Mobilizrile active reprezint un grupaj de exerciii cu obiective diferite.
a) Exerciii de cretere a forei pentru membrele i trunchiul superior, continuare a exerciiilor cu acelai scop din poziia de decubit, cu extensoare, gantere,
izometrie etc.
Specifice pentru poziia de eznd alungit" sunt exerciiile de sprijin pe mini cu ridicarea ezutului de pe planul patului i meninerea poziiei cteva secunde
(de ex. isometric). O variant a acestui exerciiu este aceea n care palmele se sprijin n lateral pe 2 cri ceea ce cere o for mai mare pentru ridicarea ezutului de
pe pat.
Odat ezutul ridicat, se execut micri ale pelvisului n toate sensurile.
b) Exerciii de deplasare a bazinului i membrelor inferioare din poziia eznd alungit" un fel de trre prin mpingerea bazinului nainte sau(i) napoi cu
sprijin pe mn. Se dezvolt astfel simul unitii bazin-membre inferioare i al posibilitii de a le mobiliza pe ultimele prin intermediul bazinului.
c)Exerciii de cretere a echilibrului utilizndu-se activiti cu minile (aruncatul i prinderea unei mingi, elemente de terapie ocupaional) din aceeai
poziie eznd alungit".
II. A doua etap este poziia ..eznd scurtai", adic poziia de stnd pe scaun. Este o poziia care va fi antrenat cu toat atenia, cci ea va fi poziia din
scaunul cu rotile cu care se va deplasa pacientul
Din aceast postur, mai puin stabil dect precedenta, cernd deci un mai bun echilibru, se vor relua tipurile de exerciii descrise mai sus. Este recomandabil
ca picioarele bolnavului s se sprijine pe podea.
Odat obinut un bun echilibru din poziia eznd scurtat" se^ ncep exerciiile de transfer din pat pe scaun i invers, din pat sau scaun n scaunul cu rotile i
invers, din scaunul cu rotile pe W.C. i invers etc.
Instalat n scaunul cu rotile, paraplegicul va relua exerciiile descrise la poziiile eznde pe care le va completa c" nvarea conducerii scaunului precum i tot
felul de activiti casnice: s gteasc, s spele vase, s lucreze la mas, s fac ordine n cas etc. Aceste activiti trebuie considerate i ca terapie ocupaional nu
numai ca activiti utile, necesare pentru viaa din cas i independena bolnavului.
Aa cum se tie, independena paraplegicului n scaunul rulant poate merge mai departe spre activiti recreative i sportive n afara casei, condusul mainii
etc.
IV.2.3.3 REEDUCAREA PARAPLEGICULUI PENTRU ORTOSTATISM I MERS
Dei muli paraplegici rmn pentru tot restul vieii n scaunul cu rotile, totui trebuie ncercat i pentru acetia realizarea unui ortostatism chiar limitat i
doar protezat.
Evident c exist destule cazuri n care reeducarea ortostatismului i apoi a mersului, cu toate dificultile cunoscute, este posibil.
Pentru realizarea acestui obiectiv exist cteva preliminarii:
a) Patrupedia, poziie care antreneaz stabilitatea bazinului pe olduri. Iniial, se menine aceast postur (din care se fac balansuri ale pelvisului), apoi se
ridic alternativ cte un membru superior care se ntinde orizontal pe lng cap, ceea ce face ca, alternativ, greutatea corpului s se transfere pe cte o jumtate a
corpului. Se ncearc de asemenea balansuri pelvine, eventual un membru din familie susine cu o mn bazinul pacientului.
Dup ctigarea echilibrului n alternanele de mai sus se vor ncepe exerciiile de trre": pacientul se las pe o parte n sprijin pe cot, n timp ce membrul
superior
opus este ntins (pete") trgnd hemicorpul i antrennd astfel membrul inferior respectiv. Apoi se inverseaz.
50
Scopul exerciiului de trre este dublu: solidarizeaz bazinul de membrele inferioare i, n acelai timp, poate deveni un mijloc de deplasare pe distane scurte
n cas.
b)Refacerea controlului vasomotor n verticalitate este necesar deoarece dup o perioad lung de decubit ncercarea de verticalitate detexmjn ameg.n i
chiar lipotimii, cci sistemele vasopTS?rtare nu mai funcioneaz. Se previne aceast stare prin aplicarea unui bru strns abdominal i a unor fei elastice pe
membrele inferioare. n centrele de recuperare exist o mas special basculant de care pacientul este fixat apoi fiind ridicat treptat spre verticalitate pe durate
progresive, pn cnd fenomenele circulatorii se readapteaz.
c) Obinuirea cu formele flasce cu ortezele de verticalitate care solidarizeaz membrele inferioare cu bazinul avnd la nivelul genunchiului o balama care s
permit flectarea gambei pentru a se realiza statul pe scaun i pe scaunul rulant.
Ridicarea n ortostatismji mgrsul paraplegicului se ncepe n momentul n care, aa-zisuT,criteriu GutmK^ este ndeplinit, respectiv atunci cnd"pacientul
poate s se menin n echilibru din stnd n ezut scurtat" cu braele ntinse nainte i cu ochii nchii.
Realizarea ortostatismului fr orteze (iii formele spastice) sau cu orteze (n formele flasce) este posibil cu ajutorul unor membri din familie, bolnavul
rmnnd n sprijin lng pat, lng o mas etc., contnd iniial i pe sprijinul n brae.
nceperea exerciiilor i antrenamentului pentru ambulaie este ns mult mai dificil, necesitnd o asistare calificat. Din acest motiv, am recomanda ca n
momentul n care pacientul a ajuns n faza n care. se pune problema mersului, aceasta s fie realizat cu ajutorul unui kinetoterapeut specializat care s vin acas
la bolnav sau ca bolnavul s fie internat ntr-un centru de recuperare.
Chiar dac muli paraplegici vor rmne s-i organizeze viaa i chiar profesia n scaunul cu rotile, totui, se indic s nu renune la exerciiile de ortostatism
i ambulaie deoarece acestea:
reduc spasticitatea i previn contracturile fibroase;
- pun n funciune toat musculatura voluntar capabil s rspund;
previn osteoporoza i pierderea calcic cu fragilizarea oaselor;
previn formarea calculozei renale;
- previn osifiearea reflex" a esuturilor moi (paraosteoartropatia sau osifiearea heterotopic);
sunt benefice pentru drenajul urinar i peristaltica intestinal;
- ar putea permite accesul paraplegicului cu civa pai n locuri n care scaunul cu rotile nu poate ptrunde.
Trebuie neles c ambulaia cere paraplegicului un efort enorm, apreciat a fi la fel de mare ca alergarea fa de mersul obinuit la omul sntos. Spasticii au un
consum energetic mai mare dect cei cu paralizii flasce.
Cu sau fr orteze, ambulaia va fi ajutat de 2 crje, educarea mersului cu aceste crje realizndu-se, n funcie de situaia concret a pacientului, ntr-unui
din cele 3 tipuri fundamentale:
mers cu crje prin pai alternani (n 4 timpi);
mers cu crje prin pai trii (n 4 sau 2 timpi);
mers cu crje prin pendulare (balans).
Reeducarea acestui mers trebuie fcut de un kinetoterapeut.
O problem de o covritoare importan n recuperarea paraplegicului este starea psiho-social a acestuia. Nu este desigur necesar s se insiste prea mult
asupra unor stri cum ar fi problemele profesionale, de munc, veniturile, problemele familiale, cele sexuale, starea depresiv, izolarea de mediul social etc. Fiecare
din aceste aspecte cere o rezolvare temporar sau definitiv.
Implicarea medicului de familie devine obligatorie, el cunoscnd cel mai bine structura familiei bolnavului.
Rezultatele recuperrii funcionale a paraplegicilor sunt rezumate n tabelul X n funcie de nivelul lezional (dup D.F. Apple Jr.).
TABELUL X
Activitatea
Scaun cu rotile manual
Transferuri
Deplasare pentru ngrijire
cas
Deplasare n societate
Mncat
mbrcat
Baie/toaleta zilnic
ngrijire corporal
Condus maina
Comunicare
Sexual
L, - S,
+
+
T
' 8-12
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
nu este cazul
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Deci, paraplegicii, rmnnd paraplegici, pot ajunge la performane funcionale de autongrijire i activiti casnice, nvnd cum s se ajute singuri, urmnd
perseverent programe de reeducare funcional, n care medicul de familie trebuie s se implice.
IV.3 PARKINSON1SMUL
Termenul de parkinsonism" vrea s sublinieze faptul c nu se descrie n acest capitol o boal, ci o stare funcional, un sindrom, care are o serie de semne i
caractere definitorii, ca i un sediu comun al proceselor degenerative neuronale, respectiv locul niger i corpul Lewy.
Etiologia este ns divers, ea clasificnd parkinsonismul sau sindromul parkinson astfel:
1.Parkinsonism primar (idiopatic) unde se ncadreaz boala Parkinson i parkinsonismul juvenil;
2. Parkinson secundar (dobndit, simtomatic) determinat de ageni infecioi, droguri, toxice, vascular, traumatic etc.;
3.
Parkinsonism eredodegenerativ cu 8-9 entiti nosologice;
4. Degenerrile sistemului multiplu (parkinsonism - plus) de asemenea cu 6-7 entiti.
Ultimele dou categorii sunt rare i reprezint o problem dificil i pentru neurologii cei mai avizai, motiv pentru care nu vom insista asupra lor.
Parkinsonismul primelor dou categorii apare, n general, dup 55 de ani, fiind mult mai frecvent dect s-ar crede, nsoind aproape constant vrsta a treia
(sindrom parkinsonian mai ales pe fond vascular). Boala Parkinson are o inciden de 1 : 400, iar spre vrsta a treia, chiar 1 : 200. Este ceva mai frecvent la
brbai. Evolueaz lent, dar inexorabil spre agravare progresiv. Prognosticul vital punndu-se n discuie tardiv, prin complicaiile datorate imobilizrii (infecii
respiratorii, urinare, escare etc.). Ceea ce preocup medicul i pacientul este prognosticul funcional care poate deveni foarte sever. De aici, interesul deosebit care
trebuie s se dea acestui sindrom n serviciile de recuperare medical i n continuare, permanent, la domiciliul bolnavului.
IV.3.1 CLINICA PARKINSONISMULUI
Parkinsonismul este un sindrom clinic conturat de 4 semne cardinale:
1. Tremurturile: la extremiti, neintenionale, apar la repaus (dar absente n somn) i dispar la micare, exagerate de starea emoional, oboseal etc.;
2. Bradikinezia, hipokinezia:- micrile sunt iniiate cu dificultate, se fac lent, incomplet, mersul cu pai mici, braele nu balanseaz n mers;
3. Rigiditate, creterea uniform a tonusului muscular n toate grupele musculare se resimte pe toat amplitudinea de micare a unui segment (semnul roii
dinate), spre deosebire de spasticitatea piramidal care se opune doar la nceputul micrii (semnul lamei de briceag).
4. Instabilitatea postural determinat de perturbri ale reflexelor posturale (fixaia postural, reflexele de redresare i rectitudine) dar, din fericire, cu
conservarea mecanismelor antigravitaionale.
Primele dou semne cardinale, care pun i diagnosticul, sunt considerate ca definitorii pentru a mpri boala Parkinson n 2 subtipuri:
a) subtipul cu tremurturi (boala debuteaz mai devreme, nu afecteaz starea mental, are progresie lent);
b) subtipul cu bradikinezie (cu instalarea frecvent a demenei, cu evoluie rapid).
Parkinsonismul prezint un tablou clinic complex,n general determinat de combinaia rezultantelor semnelor cardinale de mai sus. Din acest tablou clinic mai
amintim:
hipomimia sau masca" facial imobil a parkinsonismului cu clipitul pleoapelor foarte rar, fr micri oculare i faciale;
disartria hipokinetic i hipofonic;
disfagia;
-51 vorbitul monoton;
scrisul mrunt (micrografia);
amplitudini respiratorii mici;
constipaie, deficit sexual, dureri difuze la membrele inferioare, parestezii, oboseal, scdere n greutate etc.
Deoarece majoritatea obiectivelor asistenei de recuperare la aceti bolnavi se ndreapt spre aparatul locomotor, spre capacitatea de micare i locomoie, se va
schia n continuare un tablou mai complet asupra deficitelor funcionale n acest domeniu.
Iniierea micrilor este lent, trecnd un timp sesizabil ntre momentul lurii hotrrii unei micri i realizarea ei. Trecerea din clinostatism n oitostatism
este dificil n componentele ei de mobilitate, dar i n obinerea n final a poziiei erecte. Ridicarea de pe scaun este de asemenea dificil, bolnavul transfernd cu
greutate centrul de greutate din spate deasupra bazei de susinere a picioarelor n ortostatism.
Mersul parkinsonianului este tipic. Capul proiectat nainte, cifoza dorsal, trunchiul aplecat, oldul i genunchiul n uor flexum. Fora de propulsie a mersului
este realizat prin aplecarea trunchiului n fa, ceea ce mut centrul de greutate mereu nainte, fornd realizarea pasului nainte pentru a nu cdea, fenomenul
repetndu-se ritmic. Acest mers se face cu sltarea pasului. Este deci un mers cu dezechilibrare controlat. Uneori, aceti bolnavi nu pot controla aplecarea nainte
i redresarea ei, aa c centrul de greutate cade mereu naintea picioarelor, oblignd pacientul la realizarea unei suite de pai mici i repezi fr a se putea opri
dect de un obstacol sau prinzndu-se cu minile de o mobil. Ali bolnavi neputnd pi (rigiditate mare sau nu pot realiza aplecarea n fa a trunchiului cu
translarea centrului de greutate n fa) i realizeaz mersul practic doar din genunchii flectai cu tritul pailor.
Un element motor disfuncional caracteristic i foarte important la parkinsonieni este imposibilitatea de rotaie a corpului ca i pirea lateral. Se pare c este
o revenire la schemele primitive ale micrii doar ntr-un singur plan (sagital). Un astfel de bolnav mpins din spate sau din fa va face civa pai alergai",
nainte sau napoi, fr s cad, dar va cdea la ncercarea de rotare n timpul mersului (deci nu are mobilitate controlat").
Parkinsonismul poate induce o serie de tulburri psihice la care uneori contribuie i medicaia administrat (benzodiazepine, anticolinergice). Aceste
tulburri se pot prezenta sub form de stri depresive sau depresiv-anxioase, tulburri cognitive, uneori episoade de agitaie, cofuzie, chiar halucinaii, frecvent
tulburri de somn.
52
>,
Parkinsonismul evolueaz lent, descriindu-se n evoluia sa 5 stadii (dup clasificarea Hoehn i Yahr):
Stadiul /.: atingere minim, adesea unilateral, determin doar o uoar jen funcional pentru activiti de abilitate; activitate profesional posibil.
Stadiul 2:. atingere bilateral predominent uneori la trunchi, dar cu tulburri de echilibru minime; persist o bun autonomie a vieii curente; activitatea
profesional cu un anumit efort este posibil.
Stadiul 3.: tulburri de postur i echilibru, tremurturi afectnd activitatea zilnic; deplasrile sunt dificile, necesitnd uneori un ajutor.
Stadiul 4.: dac ortostatismul este posibil, mersul se face doar asistat de cineva ca de altfel toate activitile uzuale; comunicarea cu lumea exterioar este
compromis.
Stadiul 5.: pacientul este imobilizat la pat sau n fotoliu, prezint deseori i tulburri psihice.
Pe baza acestei stadializri se apreciaz evoluia bolii, stabilizarea ei, sau chiar ameliorarea sub tratament.
IV.3.2 FIZIOPATOLOGIA PARKINSONISMULUI
La baza perturbrilor din parkinson st dereglarea buclei de control a micrii care moduleaz atitudinea i iniierea gestului, respectiv bucla nigro-striat
devenit deficitar n dopamin, transmitorul chimic specific la acest nivel. n figura 43, este reprezentat aceast bucl. Scderea dopaminei las cmp liber
acetilcolinei care reprezint un mediator facilitator asupra tonusului muscular. Aceast dereglare central activeaz motoneuronii alfa-tonici medulari, care
acioneaz asupra fibrelor musculare extrafusale, precum i motoneuronii gamma statici care acioneaz asupra fibrelor musculare intrafusale, iar de aici (mai
exact de la formaiunile Ruffmi) excitaia se rentoarce n mduv la motoneuronii alfa. Aadar, rigiditatea parkinsonian are la baz hiperactivitatea tuturor
motoneuronilor tonici, alfa i gamma.
Activarea motoneuronului gamma static se face concomitent cu inhibarea celui dinamic, ceea ce va conduce la absena scurtrii fibrei intrafusale. n acest fel
apare o discrepan ntre lungimea fibrelor
intra- i extrafiisale, ultimele fiind mai scurte. Acest raport de mrime ntre fibrele musculare explic akinezia parkinsonianului cci fibrele extrafusale fiind mai
scurte dect cele intrafusale, fusul este inhibat i micarea nu pornete. Acest aspect ar fi situaia extrem. De obicei, ne gsim n situaia n care exist o diferen
de lungime n favoarea fibrei extrafusale, dar foarte mic. Fusul va fi excitat, contracia fibrelor extrafusale pornete, segmentul este mobilizat, dar micarea se
epuizeaz repede dup ce s-a executat o amplitudine redus cci s-a produs egalizarea fibrelor musculare extra- i intrafusale. Este explicaia hipokineziei din
parkinson.
Tremurturile din parkinson, care au o frecven de 4-7 cicli/sec, alternant pe agoniti i antagoniti, au la baz tot decuplarea buclei nigro-striate cu activarea
striatului (n lipsa dopaminei) care, prin intermediul globului palid va induce descrcri ale talamusului (nucleul ventrolateral) n ritm de 4-7 c/sec. Activitatea
talamusului se proiecteaz cortical, iar de aici, pornind impulsuri n acelai ritm pe calea piramidal spre motoneuronul alfa-fazie medular, care va comanda
contraciile musculare ce stau la baza tremurturilor.
n momentul n care bolnavul iniiaz o micare voluntar, activ, n talamus, descrcrile neuronale se fac la ritmuri mult mai nalte, transmise tot pe calea
piramidal la motoneuronii alfa. Acest ritm nalt desincronizeaz sau blocheaz ritmul spontan patologic talamic de 4-7 c/sec. fcnd ca n timpul micrii active
tremorul s dispar. Blocarea acestui ritm ar putea avea loc i la nivelul neuronului medular ce rspunde doar la ritmul nalt al micrii active.
Adevrul este c nc nu exist o nelegere global a acestei manifestri parkinsoniene.
IV.3.3 ASISTENA RECUPERATORIE LA DOMICILIU N PARKINSONISM
Perturbrile patogenetice din parkinsonism, ca i fiziopatologia manifestrilor lui, teoretic ar trebui s dezarmeze pe oricine n ncercarea de a realiza o
reeducare funcional chiar modest. Nu exist metod recuperatorie care s interfere cu mecanismele disfuncionale ale acestei boli cu excepia medicaiei i
chirurgiei (stereotaxic).
Corectarea deficitului de dopamin din locus niger i striat pare azi absolut logic i, ntr-adevr, a devenit tratamentul de elecie. Administrarea de L. Dopa,
precursor al dopaminei (aceasta nu se poate administra ca atare deoarece nu strbate bariera hemo-menin- gee) este azi pinea cea de toate zilele" a
parkinsonienilor. Acest tratament este n general recomandat i urmrit de specialistul neurolog. Cu titlul doar de informare pentru medicul generalist:
medicamentul se administreaz progresiv ca doz (500 mg/zi cu cretere de 500 mg tot la 3-5 zile) pn la o doz total de 3^1 g/zi. Deoarece efectul nu dureaz
dect cteva ore, doza zilnic se fracioneaz n 3-4 prize.
L. Dopa are un efect prompt asupra rigiditii i akineziei, ca i asupra strii generale psihomotorii. Tremurturile sunt mult mai puin influenate.
Parkinsonismul beneficiaz (n mai mic msur) i de alt medicaie: anticolinergice, substane dopamin-like (ex. amantadina, piribe- dil etc.),
antidepresoare triciclice (imipramina) etc.
177
Tratamentul cu L. Dopa nlocuiete deci neurotransmitorul deficitar fr s corecteze desigur i cauza acestui deficit. Trebuie tiut c evoluia bun sub L.
Dopa poate nceta la un anumit moment fr o cauz decelabil, sau alteori sub o cauz cunoscut (un traumatism, o infecie, anestezie general pentru o
intervenie operatorie, oc psihic etc.). n aceast situaie reapar sau se intensific toate semnele parkinsonismului. Agravarea clinic se poate prezenta i sub
form de crize", de cteva ore, o zi (uneori cu orar precis), apoi revenind la starea iniial pentru ca, dup cteva ore, o zi sau zile, s reapar criza. Este ceea ce
anglo-saxonii denumesc fenomenul de on-off. n perioada de on", bolnavul poate fi complet blocat, incapabil de micare.
n aceste situaii, trebuie intervenit medicamentos prin mrire de doze sau adugare de alte medicaii i intensificarea programului de activitate fizic.
Interveniile stereotaxice asupra nucleului ventromedian talamic sau asupra pallidum au mai ales efect asupra tremurturilor, dau i o ameliorare a rigiditii,
dar nu influeneaz akinezia i tulburrile posturale.
Dup apariia levodopa, indicaiile chirurgicale au fost mult limitate.
Asistena parkinsonianului nu trebuie s se limiteze doar la cele de mai sus, chiar dac acestea au adus bolnavului ameliorri notabile. Faptul c este o boal
evolutiv, spre stadii tot mai grave, nu trebuie s ne fac s privim cu scepticism orice ncercare de recuperare funcional. Succesul ns al acestei reeducri
funcionale este strns legat de momentul nceperii programului de recuperare, deoarece aplicat nc din primul stadiu, el are un efect cert profilactic" al instalrii
deficitului funcional. Se evit astfel instalarea schemelor de micare anormale sau n tot cazul este amnat, uneori cu civa ani, instalarea acestor scheme. Odat
fenomenele funcionale aprute, asistena de recuperare, sub efectul levodopei, va putea doar s ajute pacientul s se adapteze mai bine la aceste disfuncionaliti
exploatnd ntregul potenial al bolnavului.
Asistena de recuperare va avea urmtoarele obiective principale:
1. Ameliorarea mobilitii. Aa cum s-a artat mai sus, parkinso- nianul are serioase dificulti de micare i locomoie datorit rigiditii i akineziei la iniierea
micrilor. Cu timpul, se adaug i limitarea amplitudinilor pasive de micare, articulare, datorit scurtrilor tisulare adaptative produse prin limitarea prelungit
a micrilor active.
Dei s-au descris o serie de metode kinetice complexe, practic, pentru realizarea acestui obiectiv merit s se rein cteva tehnici relativ simple care pot fi
executate i la domiciliul pacientului cu ajutorul unui membru din familie instruit n acest sens.
a)Masajul decontracturant este bine s precead orice program kinetic.
b) Baia cald (36-37) are efect bun de despasticizare. O remarc se impune: bolnavul cu parkinson suport mai bine recele dect cldura, aceasta ca un
efect al dereglrilor lui vegetative. Totui, aceast caracteristic a parkinsonienilor nu contraindic baia cald de 15-20 min pentru relaxare.
c) Rotaiile cervicale i ale trunchiului pe care pacientul le va ncepe nc de dimineaa n pat. Se va rostogoli ntr-o parte, apoi n cealalt, repetnd de cteva
ori. Aceste rostogoliri vor fi precedate de rotaii ale capului spre stnga i dreapta. Aceste rotaii cresc mobilitatea membrelor i amelioreaz echilibrul la ridicarea
din pat.
Rotaiile de cap i trunchi se vor executa i din poziie eznd pe marginea patului, ca i din ortostatism.
d)
ntinderile (stretching) musculaturii flexoare.
e) Tehnici de facilitare proprioceptiv, n cazurile mai severe, ce se execut de un membru din familie. Dintre aceste tehnici recomandm:
- rotaia ritmic": se fac rotaii pasive fiecrui membru n axul lui, solicitnd verbal pacientul s se relaxeze. Cnd ajutorul simte c bolnavul are segmentul
destul de relaxat, va executa mobilizri pasive ale fiecrui segment pe ntreaga curs de amplitudine a micrii normale;
- iniierea ritmic" poate continua tehnica de mai sus. Aceast tehnic se execut la nceput tot pasiv solicitnd verbal pacientul s lase segmentul ct mai
relaxat, iar ajutorul i-1 va mica pasiv, amplu, ntr-o direcie, apoi n cea contrar. Treptat, pacientul este solicitat s contribuie activ la aceast micare (micare
activo-pasiv), iar n final ajutorul va imprima o moderat opoziie micrii active realizat de pacient. Subliniem c mobilizrile segmentelor trebuie fcute pe
toat amplitudinea de micare, i n toate sensurile de micare articulare.
f) n cazurile n care rigiditatea parkinsonian nu este prea avansat, nu este necesar s recurgem la tehnicile de facilitare de mai sus, fiind suficiente
mobilizrile libere active pe care pacientul le va executa pe toat amplitudinea, din decubit, eznd i ortostatism. Se execut exerciii ale membrelor i ale
trunchiului (flexii-extensii, latera- liti, rotaii). Cel puin o parte din aceste exerciii este indicat s se execute n faa oglinzii. La nceput, ele sunt simetrice,
executndu-se concomitent cu ambele membre superioare sau inferioare, n aceeai direcie. Treptat, se va antrena disimetra de micare. De exemplu, n timp ce
membrul superior drept se anteflecteaz, cel stng face abducie etc.
Desigur c exerciiile se vor repeta n timpul zilei.
M. Knott recomand o tehnic proprie, zis a pompajului" sau ritmic", pentru a obine o bun mobilitate. n aceast tehnic, se mic pasiv un segment pe
toat amplitudinea, apoi imediat pacientul execut activ, ritmic, aceeai micare din ce n ce mai repede. Dup cteva zile de astfel de exerciii, se va constata c i
fr pompajul" iniial hipokinezia segmentelor lucrate s-a ameliorat semnificativ.
g) Prevenirea sau respectiv corectarea posturilor vicioase caracteristice parkinsonismului (cap i gt nclinate nainte, cifoz dorso-lombar, olduri i
genunchi flectai) se realizeaz tot n faa oglinzii prin autocontrolul permanent, ca i prin exerciii i posturi de realiniere din decubit, din ortostatism sau eznd.
Importante sunt posturile de decubit ventral pentru prevenirea sau corectarea tendinei la flexum de old.
Atenie asupra exerciiilor posturale!! Ele nu trebuie prelungite i, obligatoriu, vor fi urmate de mobilizri active deoarece parkinsonia- nul are tendin la
imobilizri, fixri posturale, aspecte care reprezint obiective eseniale ale kinetoterapiei.
ilizat de 3 pe toat ulare. rea avan- ' mai sus, e va exei. Se exeii, latera- icat s se Jtndu-se n aceeai ;mplu, n face abh) Utilizarea intensiv a stimulilor senzoriali (metoda Stefaniwsky i Bilowit) este considerat ca cea mai eficient pentru a asigura o ameliorare a akineziei de
pornire ca i a hipokineziei n general. Stimulii senzoriali vor determina o mai bun recrutare a potenialelor de aciune a unitilor motorii crescnd viteza de
iniiere i de desfurare a micrii. Ca stimuli senzoriali se utilizeaz: strigtul, fluieratul, btutul din palme, metronom, muzic ritmic ca i ritmul micrilor
asistentului toate realizate n ritmuri progresiv crescnde n care vor intra i micrile pacientului. i stimulii tactili pot avea acelai efect. Spre exemplu, atingerea
pe umr cu mna de ctre asistent, atingere realizat n ritmul dorit.
n 3^ sptmni dup acest gen de exerciii se constat o net ameliorare a ritmului de micare a pacientului, a mersului lui i ceea ce ar prea inexplicabil, a
vorbirii dei exerciiile nu au urmrit acest scop.
2.Ameliorarea coordonrii. Parkinsonismul determin, datorit rigiditii, hipokineziei, a tremurturilor (dei sunt neintenionale), deficit de coordonare care,
manifestat de la dificultile de scris pn la activitile de autongrijire, trebuie s reprezinte un obiectiv important pentru recuperare. Pentru realizarea acestui
obiectiv se recurge la:
a) Asocierea rotaiei trunchiului cu paii de mers sau cu micri ale braelor n ritmuri variate.
b)Mers cu piri variate (mers ncruciat, lateral, ndrt, pit peste obstacole etc.) sau cu dezechilibrri voite (mers pe vrfuri, mers cu aruncarea" unui
bra nainte sau n abducie, cules" de obiecte mici de pe jos, n timpul mersului etc.).
c) Exerciii de aruncat la int cu mingea, joc de popice, meninere n echilibru pe mn a unui obiect etc.
d) Terapie ocupaional ct mai multe ore pe zi, selectat din activitile casnice i eventual din diverse jocuri de agrement.
3. Ameliorarea nimicii. Figura de cear" a parkinsonianului este rezultatul rigiditii feei. Aceast expresie de masc devine neplcut att pentru bolnav,
ct i pentru cei din jurul lui.
Exerciiile de mimic trebuie ncepute ct mai precoce. Se execut n faa oglinzii de 2-3 ori pe zi, la nceput fiind analitice (micri izolate ale frunii,
sprncenelor, pleoapelor, obrazului, gurii) apoi globale, de expresie (de rs, de plns, de mirare, furie, veselie etc.).
4. Ameliorarea respiraiei. Rigiditatea toracoabdominal, mai ales n cazurile mai avansate, creeaz parkinsonianului dificulti ventilatorii de tip restrictiv la
care uneori se asociaz i alte cauze, dat fiind vrsta pacientului (spre exemplu, un sindrom obstructiv bronic).
Reeducarea respiratorie la bolnavii parkinsonieni se bazeaz pe exerciii de relaxare general i local-toracic, exerciii respiratorii toracale, apoi abdominale i,
n final, abdomino-toracal inferioare. Important este ca respiraia s fie ritmat pe comanda verbal (n serviciile de recuperare, ritmarea se face pe simulatoarele
de respiraie").
In ceea ce privete tratamentul tulburrilor psihice, despre care s-a' amintit la clinica bolii, problema este dificil deoarece neurolepticele pot agrava starea
motorie prin blocarea receptorilor dopaminergici. Tranchilizantele i somniferele se pot folosi, dar cu pruden, cci determin o scdere a interesului i
participrii bolnavului la mobilizare i efort. Antidepresivele sunt indicate i bine suportate. n acelai timp, se recomand o intensificare a activitii fizice i a
exerciiilor de recuperare motorie.
*
* *
n reeducarea funcional a parkinsonianului, un rol decisiv l are familia, care trebuie s asiste i s ncurajeze permanent bolnavul. Medicul de familie va
observa evoluia bolii i va insista asupra msurilor recuperatorii, nepermind abandonarea acestora. Lipsa de expresie i lentoarea pacientului nu trebuie
interpretate ca o lips de interes sau de nelegere din partea acestuia, acestea fiind doar semnele bolii. De aceea, aparintorii vor insista cu rbdare pe lng bolnav ca acesta s-i execute zilnic (de cteva ori pe zi) programul de exerciii, i s respecte cteva reguli simple, dar importante de via, cum ar fi:
1.
Orice ntrerupere de activitate este n detrimentul bolnavului.
2. Starea de rigiditate accentuat care apare dimineaa la trezire nu trebuie s-1 determine pe pacient s rmn la pat. Singur sau ajutat de cineva din
familie i va relua activitatea dup programul de gimnastic i, eventual, o baie cald.
3. mbrcmintea pacientului trebuie mprtiat n jurul locului de mbrcare, n aa fel nct, pentru a-i lua obiectele de mbrcminte, pacientul trebuie
s se roteze cnd ntr-o parte, cnd n alta, s se aplece etc.
4. S nu prseasc patul sau fotoliul nainte de a face cteva rotaii ale trunchiului.
5. Hainele s aib sisteme de nchidere simple (ex. nu cu nasturi muli, catarame etc.).
6. n timpul zilei, s schimbe de mai multe ori tipul de activitate.
7. n timpul mersului, chiar n cas, va urmri contient s-i balanseze braele pe lng corp.
8. Familia i anturajul bolnavului nu trebuie s considere c starea pacientului este dat de btrnee" i deci nu se poate face nimic, menajndu-1" i
prelund o parte important din activitatea lui fizic obinuit.
Capitolul V
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL N AFECIUNILE PULMONARE CRONICE

r
Ultimele 4-5 decenii au adus o schimbare semnificativ n morbiditatea respiratorie, caracterizat prin scderea continu a pneumopatiilor acute (cu excepia
celor virale) ca i a tuberculozei, i prin creterea rapid a bronhopneumopatiilor obstructive (bronit cronic, emfizem pulmonar, astm bronic) i a neoplasmelor
pulmonare. Fcnd abstracie de cancerele pulmonare, bolile cronice bronhopulmonare nespecifice au devenit problema numrul 1 a pneumologiei nu numai
datorit ridicatei morbiditi, ci i dificultilor n asisten (costuri mari, internri prelungite, evoluie ascendent) precum i mortalitii ridicate (a 4-a-5-a cauz
de deces). Dar poate cea mai important problem pe care o ridic aceste boli este pierderea progresiv a funciei respiratorii care nu poate fi rezolvat cu nici o
medicaie. Din acest motiv, s-a recurs nc din anii '50 la asistena de recuperare medical a acestor pacieni, la alctuirea unor programe de reeducare funcional
a respiraiei cu evident beneficiu pentru bolnav, ceea ce l-a fcut pe prof. Rusk de la Institutul de Reabilitare din New York s afirme dup 25 de ani de asisten
recuperatorie a pulmonarilor cronici c rezultatele acesteia sunt superpozabile rezultatelor recuperrii medicale n patologia neurologic.
Treptat, n rile dezvoltate au aprut centre specializate n recuperarea bolnavilor respiratori cronici. La noi n ar, reeaua de ftizio- logie a preluat i
asistena bronhopulmonarului cronic (netuberculos), dar din pcate, aceasta se limiteaz la medicaie i mult prea puin se ncearc introducerea programelor de
recuperare funcional.
Indiferent ns de gradul de dezvoltare i organizare a instituiilor medicale dedicate pulmonarului cronic, medicul generalist nu va putea s nu se implice n
asistena acestor bolnavi. Apreciind pe baza morbiditii generale prin aceste boli, se poate estima c medicul generalist va avea Ia fiecare a 4-a-5-a cas cel puin
un bolnav pulmonar cronic pe care va trebui s-1 ngrijeasc nu numai prin simple reete, ci mai ales prin stabilirea regulilor de profilaxie secundar i teriar,
adic prin mijloace terapeutice de lung perioad pentru a preveni agravrile i complicaiile posibile (prevenia secundar) i, n acelai timp, de a restabili un
maxim de funcie respiratorie (recuperarea medical sau prevenia teriar).
Societatea Toracic American subliniaz c programul de recuperare al pulmonarilor cuprinde dou obiective majore:
1) S controleze i s amelioreze maxim posibil simptomele i complicaiile patologice ale incapacitii respiratorii;
2) S nvee pacientul cum s obin o capacitate optim pentru a-i desfura activitile zilnice ale vieii.
Ambele aceste obiective, dup cum vom vedea mai departe, pot fi abordate cu succes de medicul de familie la domiciliul bolnavilor respiratori.
Patologia cronic respiratorie beneficiar a asistenei de recuperare este foarte variat cuprinznd att boli bronhopulmonare i boli toracopleurale, precum i
boli la distan de aparatul toracopulmonar, care ar prea c nu au legtur cu acest aparat (boli neurologice, boli osteoarticulare). Dei att de deosebite din punct
de vedere etiologic i patogenetic toate aceste boli afecteaz funcia respiratorie prin mecanisme foarte restrnse ca variaie, acestea putnd fi de fapt catalogate n
dou mari procese disfuncionale: obstructive i restrictive.
Aa cum s-a subliniat de mai multe ori n aceast monografie, recuperarea medical abordeaz de fapt nu boli, ci funcii perturbate (disfuncii). Sub acest
raport, patologia respiraiei ofer cea mai elocvent dovad permind expunerea metodologiei de recuperare pe baza celor dou tipuri de disfuncie ventilatorie.
V I. DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIVA (DVO)
Are la baz sindromul obstructiv" bronic care, la rndul lui, este definit prin creterea rezistenei n cile aeriene la trecerea coloanei de aer. Obstrucia poate
fi pe cile aeriene superioare (nu intr aici n discuie) sau pe cile inferioare. Aceasta din urm poate fi localizat (nu intr n discuie aici) sau generalizat, difuz.
Obstrucia difuz are variate mecanisme de producere ce pot fi ncadrate n mecanisme reversibile i ireversibile, important de a fi sesizate de medic pentru a
orienta corect programul terapeutic i de recuperare.
V. 1.1 MECANISME DE PRODUCERE
1. Mecanisme reversibile
Sunt cauze ale sindromului obstructiv care pot disprea spontan sau sub diverse tratamente.
a) Hipersecreia (hipercrinia) i viscozitatea crescut (discrinia) a mucusului bronic.
Secretat de glandele bronice i celulele caliciforme, mucusul crete cantitativ i/sau i modific structura microfibrilar n urma proceselor inflamatorii i
infecioase bronice. n mod normal, filmul mucos se ntinde pe epiteliul bronic ntr-un strat de 5-7p, dar ajungnd n cazuri patologice la grosimi de 300p. Acest
strat de mucus afecteaz libera circulaie a aerului, determinnd fluxuri turbulente, ceea ce nseamn cretere de rezisten intrabronic, deci sindrom obstructiv.
b)
Bronhospasmul.
Creterea tonusului musculaturii bronice determinat de excitarea receptorilor gamma (colinergici) sau alfa (noradrenergici i adrenergi- ci) din structura
celulei musculare, declanat prin mecanisme imune de tip antigen/anticorp, prin mecanism neurogen mediat de vag sau prin iritani direci ai mucoasei bronice.
Contracia va scdea diametrul bronic mrind rezistena la fluxul aerian, deci sindrom obstructiv.
c)
Edemul mucoasei.
Att n procesele inflamatorii, dar mai ales n cadrul reaciei alergice locale, se produce vasodilataie n capul arteriolar al capilarului cu o vasoconstricie n
capul venular, determinnd un edem al mucoasei care reduce lumenul bronic mrind rezistena la fluxul de aer, deci declannd sindrom obstructiv.
d) ngustarea dinamic din expir.
n bronhopneumopatiile cronice obstructive, rezistena la flux este mai mare n expir dect n inspir, deoarece n expir apare un mecanism specific obstructiv
bronic. La persoanele sntoase, expirul n repaus este pasiv, realizat doar de retracia elastic pulmonar care golete plmnul de aer dup ce acesta a fost
destins de micarea inspiratorie a sistemului toracopulmonar. Pe tot parcursul expirului, presiunea pleural (Ppl) rmne negativ, ceea ce face ca presiunea
transbronic s fie mereu pozitiv i deci s menin deschis lumenul ntregului arbore bronic (fig. 44, b).
n expirul activ, forat, al persoanelor sntoase (ca n efortul intens) sau n expirul bolnavilor obstructivi (expir activ) se produce o pozitivare a Ppl care, ntrun anumit loc, de-a lungul arborelui bronic, egalizeaz presiunea intrabronic, iar aceasta, n expir, scade continuu pe un gradient alveol-gur de la o valoare
pozitiv (n alveol mai mare dect Ppl) pn la 0 la gur (presiunea barome- tric Pb considerat 0). Acest loc se numete punct de egalizare presional" (PEP) i
creeaz o obstrucie bronic numai n expir
a) Inspir
b) Expir pasiv
c) Expir BPOC
Fig. 44 - Obstrucia dinamic n expir.
(fig. 44, c). Cu ct PEP se produce mai aproape de alveole, cu att obstrucia din expir va fi mai mare. Efortul expirator la pacienii cu BPOC crete Ppl i mut
PEP mai spre periferia plmnului (fig. 45).
Aadar de la PEP spre trahee (sectorul central), bronhiile sunt parial colabate n expir realiznd o rezisten sever la fluxul expirator, deci sindrom obstructiv.
Toate aceste mecanisme sunt reversibile, deci pot fi atacate terapeutic sau prin mijloace recuperatorii, dup cum se va discuta ceva mai departe.
2. Mecanisme ireversibile
a)
Hipertrofia i hiperplazia glandelor bronice.
55
Dac n mod normal raportul ntre grosimea stratului glandelor bronice i grosimea ntregului perete bronic (indice Reid) este de 0,26, acest raport ajunge la
0,59 n cazul unei bronite cronice cu hipertrofie glandular i deci cu ngustare a lumenului bronic.
b)
Procese fibrotice bronice i peribronice.
Sunt stri sechelare dup procese inflamatorii la nivelul cilor mici bronice (broniolite fibroase") care ngusteaz calibrul bronic, realiznd fenomene
obstructive ireversibile.
d) Atrofia peretelui bronic.
Slbirea texturii peretelui bronic (cum apare sigur n emfizem) creeaz condiia local ca bronhia s devin uor colapsabil la presiuni pleurale chiar uor
crescute.
ea PEP :rea Ppl.
e) Scderea reculului elastic.

Aa cum se ntmpl n emfizem, fora de revenire elastic a plmnului n expir este foarte sczut (elastan sczut, respectiv complian crescut) ceea ce
face ca fluxul aerian din expirul pasiv s fie ngreunat, realiznd un acelai efect ca ntr-un obstacol pe cile aeriene (sindrom obstructiv), dei mecanismul este altul
dup cum se vede.
0 Pierdere de ci aeriene.
P
Reprezint distrugeri de bronhii cum se ntmpl n emfizem, ceea ce reduce bineneles suprafaa de seciune total a bronhiilor i determin o cretere a
rezistenei la flux, deci sindrom obstructiv.
Mecanismele ireversibile, aa cum le arat i numele, nu pot fi influenate terapeutic, ci doar reduse efectele negative prin mecanisme compensatorii.
V.l.2 EFECTELE SINDROMULUI OBSTRUCTIV
Pentru a alctui un program de reeducare funcional a bolnavilor cu DVO, este absolut obligatoriu s se neleag procesele fiziopatologice determinate de
sindromul obstructiv, cci ele justific msurile terapeutice i de recuperare. Aceste efecte sunt: 1. Perturbarea fluxului aerian
n mod fiziologic, aerul circul prin bronhii n regim laminar", n care moleculele de aer se mic pe linii paralele ntre ele i cu pereii bronhiilor. Sindromul
obstructiv prin mecanismele care ngusteaz lumenul bronic schimb regimul de curgere a aerului n regim turbulent", n care moleculele se mic dezordonat,
izbindu-se ntre ele i de perei, ceea ce aduce o pierdere de energie de transport cu aproximativ 30%, ceea ce nseamn c pentru un acelai flux aerian sunt
necesare fore (presiuni) mai mari, rezistenele la flux fiind i ele mai mari. Deci travaliul muscular respirator trebuie s creasc ca s asigure presiunile necesare de
curgere a aerului.
n regim turbulent, cu ct viteza (velocitatea) aerului va fi mai mare, cu att rezistena la flux va crete i, deci, va fi nevoie de o for mai mare.
Concluziile terapeutice i de recuperare la acest proces fiziopatologic vor fi:
- mrirea diametrului bronic (prin atacarea mecanismelor reversibile);
scderea vitezei fluxului aerului;
controlul fluxului de aer.
Realizarea lor se va discuta mai departe.
2.
Perturbarea volumelor pulmonare
Obstrucia bronic face s creasc volumul rezidual (VR) i capacitatea rezidual funcional (CRF) i, mai ales, afecteaz volumele de aer mobilizabile ca
volumul respirator maxim pe secund (VEMS), volumul expirator de rezerv (VER) i ventilaia maxim pe minut (Vmx), deci mai ales acele volume care arat un
expir deficitar.
Concluzii terapeutice i recuperatorii:
- mrirea diametrului bronic ca mai sus
- scderea obstruciei dinamice din expir.
3.
Perturbarea distribuiei aerului intrapulmonar
ntr-un plmn normal, aerul inspirat se distribuie n cote egale la toate unitile morfofuncionale (u.m.f.) respiratorii (variaiile fiziologice ntre vrfurile i
bazele plmnilor sunt nesemnificative). ntr-un plmn cu sindrom obstructiv difuz, cotele de aer primite de unitile morfofuncionale sunt foart,e diferite
datorit posibilitilor de destindere (raport de expansiune") a fiecreia. Deci, unele uniti vor primi cote normale de aer, altele cote mai reduse, altele cote foarte
reduse i aa mai departe. Totalitatea u.m.f. care primesc aceeai cot de aer se constituie ntr-un compartiment", noiune funcional i nu anatomo- regional.
Pentru simplificare se consider 2 compartimente: unul normal (fast compartment) i altul patologic care primete cote sczute de aer (slow compartment).
Raportul de expansiune al u.m.f. este determinat de constanta mecanic de timp" (CT) egal cu produsul dintre rezistena la flux a cilor aeriene tributare i
compliana dinamic a u.m.f. respective (CT = Rez flux x Cd).
n figura 46 care reprezint schematizarea celor 2 compartimente (a" cel patologic i b" cel normal) se evideniaz cele 3 mecanisme
ale distribuiei neuniforme a aerului. n desenul A compartimentul prost ventilat se datoreaz emfizemului, scderii forei de revenire a pereilor alveolari
(complian crescut) ceea ce face ca acest compartiment s nu se poat goli complet n expir. Desenul B arat o alt situaie, prezena unei obstrucii bronice pe
bronhiile tributare compartimentului i care nu permite u.m.f. primirea unei cote normale de aer, mpiedicnd n acelai timp i evacuarea n expir. Desenul C reprezint o situaie invers fa de A, respectiv un compartiment cu complian sczut, adic cu rigiditate mare a pereilor, motiv pentru care de asemenea nu poate
primi o cot normal de aer, cci nu poate s se destind.
Cu ct frecvena respiraiei este mai ridicat, cu att distribuia aerului va fi mai proast cci compliana dinamic (vezi formula CT) depinde de frecven i,
n acelai timp, aceasta duce la creterea vitezei fluxului aerian care mrete rezistena bronic (vezi mai sus).
Concluzii terapeutice i de recuperare:
reeducarea ritmului respirator;
reeducarea raportului inspir/expir etc.
56
4.
Perturbarea schimburilor gazoase alveolare

Un schimb gazos fiziologic la nivelul membranei alveolocapilare este dependent de normalitatea celor 2 factori determinani: ventilaia alveolar (VA) i
circulaia capilar (Q), adic de VA/Q raport egal cu 0,8 n mod normal.
Tulburrile de distribuie artate mai sus stric acest raport n slow compartment, l scade (scade numrtorul), determin hipoventilaie alveolar. Sngele
care trece prin acest compartiment nu va fi complet oxigenat, el ajungnd apoi la cord n amestec cu sngele bine oxigenat, sosit de la fast compartment. n funcie
de valoarea n O, a acestui amestec, se nregistreaz o scdere mai mare sau mai mic a SaO;, respectiv o insuficien pulmonar mai mult sau mai puin sever.
CO, n general poate fi mai repede evacuat din plmn i deci n perturbrile raportului VA/Q nu nregistrm valori crescute CO, n snge.
corectarea inegalitii de distribuie;
oxigenoterapie.
5.
Perturbarea travaliului ventilator
Sindromul obstructiv s-a vzut c mrete rezistena la flux a aerului, att n inspir, dar mai ales n expir. Rezistena crescut n cile aeriene necesit o cretere
de presiune a coloanei de aer pentru a nvinge aceast rezisten.
Pentru a genera aceast presiune este necesar ca musculatura respiratorie (pompa) s-i mreasc travaliul, aceasta fcndu-se pe dou ci:
prin creterea tensiunii de contracie a muchilor n activitate;
- prin intrarea n contracie a unor muchi de obicei inactivi n respiraia de repaus (muchii inspiratori de rezerv, muchii expiratori).
n acest fel, costul ventilator crete de cteva ori, ceea ce sub raport clinic se traduce prin dispnee, iar sub raport fiziopatologic prin producerea suplimentar
de C02 i consum de 02 crescut de ctre musculatura respiratorie.
are iia )ort
low laie iplet age- ices- a02,
eci n O, n
a aeru- in cile entru a

culatura %-se pe
'itate; vi n res- ratori). e sub ra- ogic prin de ctre
toniferea musculaturii respiratorii;
reeducarea respiraiei (ritm, frecven etc.);
scderea obstruciei.
6. Perturbri ale gazelor sanguine
S-a artat c perturbarea schimbului gazos este determinat de rapoartele VA/Q neuniforme care determin hipoxemie (PaO, sczut). Apariia hipoxemiei semneaz
instalarea insuficienei pulmonare (respiratorii de cauz pulmonar) care este denumit insuficiena pulmonar parial sau de distribuie". Am vzut c slow
compartimentul nu poate asigura oxigenarea sngelui tributar. n stadiile avansate ale bolilor obstructive se poate instala i insuficiena global, de hipoventilaie
(mai rar n DVO, dar frecvent n DVR).
Gazele sanguine n DVO parcurg n evoluie mai multe trepte, dovad a agravrii strii pulmonare a pacientului.
Etapa 1: - att n repaus ct i n efort gazele sanguine sunt la valori normale.
Etapa 2: - doar n efort PaO, scade (insuficiena pulmonar latent), PaCO, fiind normal, sczut sau crescut. Aceast insuficien pulmonar poate fi:
discret: apare la efort > 100 W/min.
medie: apare la efort ntre 50-100 W/min.
sever: apare la efort < 50 W/min.
Etapa a 3-a: PaO, scade i n repaus (insuficiena pulmonar manifest), dar SaO, nu scade sub 95% (deci PaO, n repaus nu este sub cca 80 mmHg).
Etapa a 4-a: Scade n continuare PaO,, scade i SaO,, dar PaCO, este normal.
Etapa a 5-a: Hipoxemie sever (40-50 mmHg) cu hipercapnie.
Oxigenoterapie;
Scderea travaliului ventilator;
Scderea efortului fizic general;
193
Ameliorarea sindromului obstructiv, respectiv a distribuiei intrapulmonare.

7. Perturbri cardiocirculatorii
Deficitul coninutului n O, al sngelui din insuficiena pulmonar declaneaz mecanisme compensatorii din partea organismului. Tahicardia i policitemia
sunt uor sesizabile. Desigur inima sufer datorit hipoxemiei, mai ales ventriculul stng. Dar perturbarea cea mai important este apariia hipertensiunii arterei
pulmonare cu afectarea consecutiv a cordului drept (cordul pulmonar).
S-a artat mai sus c n DVO, hipoxemia care apare se datoreaz distribuiei neuniforme cu afectarea VA/Q prin scderea sever a VA n timp ce Q rmne
normal. S-a dovedit c n momentul n care hipoxemia ncepe s devin important (PaO, < 70 mmHg), se declaneaz un mecanism compensator de
vasoconstricie capilar n teritoriul slow compartimentului, ceea ce face s se reduc Q, refcndu-se astfel valoarea raportului VA/Q spre valoarea normal 0,8
scznd hipoxia. Vasoconstricia aceasta capilar pulmonar (reflex von Euler), dac este pe un teritoriu ntins, determin hipertensiune arterial pulmonar
(HAP). Aceast HAP este reversibil dac administrm O, scade hipoxemia scade vasoconstricia capilar scade HAP.
In emfizemul pulmonar, mai ales panacinar, n afar de sindrom obstructiv se produce i o piedere de reea capilar prin distrugerea septurilor i pereilor
alveolari pe unde vehiculeaz capilarele. Pierderea aceasta de pat vascular, dac este suficient de mare (2/3) determin HAP ireductibil, fix.
HAP-ul, indiferent de mecanismul de producere, va crete travaliul ventriculului drept cu instalarea cordului pulmonar (compensat, apoi decompensat).
V. 1.3 ENTITI NOSOLOGICE ALE DVO
tonar
Tahii
dato:a
mai
setare
a
(
>reaz
t, a VA
a re hise delar n
c Q,
ormal
nonar
pertenl dac
capi
Disfuncia ventilatorie obstructiv este prezent n afeciuni bronhopulmonare acute i cronice. Importante sunt bolile cronice care, cu potenialul lor evolutiv,
degradeaz continuu funcia respiratorie, ducnd spre insuficien respiratorie i cord pulmonar cronic. n acest grup intr: bronita cronic, emfizemul pulmonar,
astmul bronic, broniolita (boala obstructiv a cilor mici), mucoviscidoza. Aceste boli sunt categorisite ca atare pe baza reaciilor aparatului respirator la factorii
agresori i nu dup o anumit etiologie, motiv pentru care, dup unii autori, ar trebui s le considerm mai curnd ca sindroame anatomo-clinice, dect ca entiti
morbide.
A fost un timp cnd toat patologia bronhopulmonar obstructiva era considerat mpreun ca bronhopneumopatie obstructiva cronic" (BPOC). Astzi n
aceast denumire a mai rmas doar bronita cronic i emfizemul pulmonar cu recomandarea ns de a se face diferenierea ori de cte ori este posibil. Cele dou
boli sunt greu de difereniat clinic i n plus deseori se asociaz n grade variabile la acelai pacient. BPOC prezint obstrucie cronic a fluxului aerian (OCFA).
Astmul bronic i-a cptat independena prin caracteristicile lui fiind vorba de o obstrucie acut a fluxului aerian (OAFA).
n continuare, vom prezenta aceste trei afeciuni care ocup azi marea majoritate a patologiei respiratorii la aduli.
1. Bronita cronic
indrom rugerea Pier- ) deter: trava- ipensat,
ii bronzare, cu ratorie, In acest Jronic, Aceste

Reprezint o stare morbid a unui subiect cu secreie excesiv mucoas, cronic sau recurent", ceea ce ar duce la urmtoarea definiie clinic: tuse cu
expectoraie de cel puin 2 ani, pe durata de cel puin 3 luni pe an, fenomene nedeterminate de o boal specific sau cunoscut".
Bronita cronic poate fi simpl", fr s se fi instalat nc DVO, poate fi infectat sau nu (sput seromucoas sau mucopurulent) cu sindrom obstructiv de
diverse grade. Reperele clinice sunt: tuea, expectoraie i semnele sindromului obstructiv n funcie de gradul disfunciei ventilatorii.
2.
Emfizemul pulmonar
Este definit doar de criterii anatomopatologice: stare de dilatare a structurilor periferice fa de broniola respiratorie, la care se adaug i distrucii ale
septurilor i pereilor alveolari". Evident c o astfel de definiie ar face imposibil punerea unui diagnostic de emfizem pulmonar clinic. O serie de studii clinicofuncionale cu confirmri apoi anatomopatologice au adus multe precizri pentru diferenierea celor 2 boli.
Asocierea bronitei cronice cu emfizemul (mai ales cel centrolobu- lar) este foarte frecvent. Emfizemul difuz (perilobular sau panacinar) are caractere mai
uor difereniabile de bronit.
n tabelul XI, facem o paralel clinico-funcional a celor dou boli din BPOC.
TABELUL XI
Semne clinice-radiologice i funcionale
Bronita cronic
Emfizem
Aspect generai
picnic, gras, cianotic, extremiti calde
longilin, slab, anxios, fa

rozacee, respir cu buzele
strnse, extremiti reci
Vrsta de debut
40- 50 ani
50- 75 ani
Debuteaz cu
tuse
dispnee
Expectoraie
abundent
absent sau redus -
infecii respiratorii
frecvente
rare
Auscultatoric
raluri
murmur diminuat
CPC i decompensri
frecvente
rare, apare terminal
Radiologie
transparen pulmonar
normal, desen peribronhovasular accentuat, cord
mare, diafragm normal
hipcrlian^pnien di^ pania

desenului xasculai ui 13
extern (periferie) Jiafragm
on/.ontal imobil .oul mie
Evoluie
ondulant cu decompensare dispnee invalidant. evoluie

lung, final insuficien
respiratorie i cardiace
cardiac
Volum rezidual
uor crescut
VEMS
sczut, la bronhodilatatoare sczut, la bronhodilataie nu

crete
crete
Compliana
normal sau uor crescut
Distribuie intrapulmonarmoderat neuniform
foarte crescut
crescut
foa;te neuniform
Gaze sanguine:
a) repaus
b) efort
hipoxemie - hipercapnie
hip' xemie moderat
hipoxemia se reduce deseori hiptxemia se accentueaz
Presiune n artera
pulmonar
HAP
normal
Debit cardiac
mare
normal
Considerate mpreun, bronita cronic i emfizemul pulmonar reprezint o problem de prim importan medico-social. Nu numai datorit morbiditii
care urc n unele ri spre 30% din populaia adult (la noi, n statistici incomplete, incidena este n jur de 20%), iar mortalitatea se dubleaz ia fiecare 5 ani
(S.U.A.), BPOC-ul reprezint a 2-a cauz de pensionare precoce (la brbai), dup bolile cardio-vasculare, iar costurile pentru asisten sunt enorme (spitalizri
lungi, pierderi de zile munc, tratamente scumpe etc.).
3. Astmul bronic
Se definete ca boal cronic avnd la baz hiperreactivitatea bronic cu crize paroxistice de dispnee care dispar spontan sau la un bronhodilatator".
Obstrucia este de tip OAFA. Cu timpul, prin cronicizare, apare obstrucie cronic (OCFA), practic prin asociere de elemente ale bronitei cronice sau(i)
emfizemului pulmonar.
Clinic se prezint de la modeste crize de dispnee i (sau numai) wheezing pn la stri de ru astmatic, uneori mortale.
Mecanismul crizei are la baz n mod sigur bronhospasmul, la care se adaug edemul peretelui.bronic (n unele atacuri de astm) i hipersecreia mucoas
(doar n crizele de astm care se prelungesc).
Declanarea crizei de astm poate fi determinat de conflictul antigen-anticorp prin intermediul mediatorilor primari eliberai din mas- tocit i a celor
secundari, produi ai acidului arahidonic, eliberai din esuturi sub impactul mediatorilor primari. Este astmul alergic sau extrinsec.
Criza poate porni i n afara reaciei alergice, pe cale inflamatorie (ce elibereaz mediatori) sau pe cale vagal, mecanisme declanate de o infecie bacterian
sau viral bronic, de aer rece sau poluat, de efort fizic, de stri psihoemoionale, boli endocrino-metabolice, chiar de unele medicamente care determin
eliberarea de mediatori (ex. aspirina - prostaglandina F) etc. Este astmul nealergic sau intrinsec.
n afar ns de aceast clasificare obinuit a astmului, ca i de . alte multe altele (astm frust, astm tardiv, astm acut, astm cronic, astm hipersecretor, astm
infecios etc.), denumiri mai mult sau mai puin justificate, exist o clasificare clinic a lui Mathison, foarte practic pentru atitudinea terapeutic de urmat. Iat
aceast clasificare:
a) Status astmaticus cu faliment respirator (nu rspunde la simpaticomimetice, prezint hipoxemie accentuat cu hipercapnie);
b)Status astmaticus cu insuficien respiratorie (nu rspunde la simpaticomimetice, prezint hipoxemie moderat, fr hipercapnie).
Ambele trebuie tratate de urgen n spital (chiar n serviciile de terapie intensiv). Medicul de medicin general nu are voie s ntrzie trimiterea spre spital a
acestor bolnavi.
c)Recidiva astmatic parial reversibil (rspunde parial la simpaticomimetice) este de fapt o obstrucie acut reversibil pe fondul uneia cronice ireversibile.
d) Recidiva astmatic complet reversibil (sindromul obstructiv dispare complet la simpaticomimetice), este vorba doar de obstrucie acut pe un arbore
bronic fr leziuni.
e) Astmul n remisie. Pacientul are o stare clinico-funcional perfect, crizele relevndu-se doar anamnestic. Testele funcionale nici ele nu depisteaz
sindromul obstructiv. Doar testul farmacodinamic este pozitiv (dovada hiperreactivitii bronice) i posibil se depisteaz i sensibilizarea la unele alergene.
La domiciliul bolnavului, medicul de familie va fi sigur implicat n asistena tipurilor clinice de astm c" i d". Ultimul tip e" este mai mult destinat
alergologilor pentru instituirea desensibilizrilor specifice i nespecifice ca i a profilaxiei antialergice.
Ca i BPOC, astmul bronic are o prevalen ntre 1% i 10% din populaia globului, avnd o distribuie extrem de inegal geografic, n unele cazuri, este
dificil de difereniat astmul de bronita cronic, intricrile numindu-se bronit astmatiform" sau, mai corect, ar trebui numite astm cu bronit cronic" i
bronit cronic cu astm".
Cele trei entiti ale DVO sunt generatoare de dispnee, de disconfort respirator care limiteaz treptat activitatea fizic a bolnavilor, ajungnd ca acetia s nu
mai poat prsi casa. Elementul clinic deci, care st la baza disfunciei respiratorii i creeaz justificarea unei asistene de recuperare, este dispneea. Din acest
motiv, aceasta merit o sumar analiz.
Dispneea este un simptom subiectiv, este o senzaie de tensiune toracopulmonar inadecvat" sau, altfel spus, este perceperea anormal a unei jene
respiratorii.
Exist o dispnee acut de multiple cauze i o dispnee cronic de alte multe etiologii. Aici discutm doar de dispneea de origine pulmonar i, n concret, de cea
generat de DVO.
Fiind totui un simptom subiectiv, ca i durerea, indiferent de cauza organic, dispneea are o mare ncrctur psihic n manifestarea ei. Nu exist n general o
perfect corelare ntre gravitatea fenomenelor patomorfice i gradul dispneei. Acest fapt justific efectele foarte bune ale psihoterapiei i ale tehnicilor de relaxare
general asupra dispneei.
British Medical Research Council stabilete (prin anamnez) gradul de dispnee care reprezint o cuantificare clinic nu numai a dispneei, dar i a capacitii de
efort a pacientului.
Gradul 1 - dispneea apare la urcatul scrilor (peste 15-20 trepte) sau a pantelor;
Gradul 2 - dispneea apare i la mersul pe plat, dar n ritmul impus de o persoan sntoas;
Gradul 3 - dispneea apare i la mersul pe plat, n ritm propriu;
Gradul 4 - dispneea apare i la activitile uzuale (mbrcat, splat, vorbit etc.);
Gradul 5 - dispneea este prezent i n repaus.
V.1.4 ASISTENA DE RECUPERARE A BOLNAVILOR CU DVO
Fiind vorba de bolnavi cronici care n general nregistreaz o evoluie recurent i de obicei progresiv, cele 2 caracteristici ale recuperrii medicale la aceti
pacieni sunt: complexitatea metodelor i continuitatea aplicrii lor.
Complexitatea rezult din polimorfismul fiziopatologic, dar i din necesitatea aplicrii concomitente a unor msuri de profilaxie secundar (lupta contra
factorilor de risc), a unei scheme terapeutice bine conduse (antibiotice, bronhodilatatoare, ageni mucolitici, corticoterapie, antialergice etc.) i a unor msuri de
recuperare funcional propriu-zis (dezobstrucie bronic, reeducare respiratorie, antrenament la efort etc.).
Continuitatea este cerut de evolutivitatea fenomenelor patumor- fofuncionale ca i de rezistena lor la tratamentele secveniale.
60
n faa unui bolnav cu DVO, medicul va trebui metodic s instituie un program complex de asisten pe care s-1 controleze apoi periodic i s-1 ajusteze
continuu n funcie de starea clinico- funcional. n acest program, trebuie s-i gseasc locul 7 obiective (cu importante variabile de la bolnav la bolnav),
obiective ce vor fi atacate cu metode corespunztoare i desigur posibil de aplicat la domiciliul bolnavului.
Din acest motiv, nu vom discuta despre o serie de metode foarte importante, dar care nu pot fi aplicate dect n condiii de spital sau centru de recuperare. Vom
aminti doar unele din aceste metode.
V. 1.4.1 NDEPRTAREA FACTORILOR DE RISC BRONHOPULMONARI
Ca i pentru bolile cardiovasculare, cunoaterea i depistarea factorilor de risc pentru aparatul respirator este absolut obligatorie, cci combaterea acestor
factori trebuie realizat nu numai n program de profilaxie primar, ci n orice moment al evoluiei bolii respiratorii, fcnd parte integrant din programul de
asisten.
n bolile obstructive respiratorii, factorii de risc pot fi: cauzali, declanatori sau favorizani.
Din punctul de vedere al originii, factorii de risc (factori poluani) se grupeaz n:
1. Poluani fizico-chimici ai aerului
a) Poluare cu particule solide (pulberi, praf) provenind din diversele activiti ale omului sau avnd origine natural (sol, plante etc.);
b) Poluare cu gaze (compui ai carbonului, sulfului i azotului sunt pe primul loc) provenind din procesele industriale i din procesele de combustie n cadrul
crora gazele de eapament reprezint 43% din poluanii gazoi.
tlK>i 0- ive fi la
arte sau
i fac- , cci m de atorii,

li, deluani)
i diver- I plante
izotului e i din ipament
scris cu determi- lestec de el are un i fumatul (120 000
n cadrul poluanilor fizico-chimici, FUMATUL trebuie scris cu majuscule din cauza implicrii lui n cea mai mare msur n determinismul sindromului
obstructiv. Fumul de igar este un amestec de particule i gaze nocive totaliznd 3 600 compui. n plus, el are un pH acid. O statistic din S.U.A. (J. Fielding, 1985)
arat c fumatul igrilor este responsabil pentru cca 350 000 de mori pe an (120 000 prin cancer pulmonar, 170 000 prin boal coronarian, 60 000 prin BPOC) i
conchide c fumatul este principala cauz a BPOC.
2.
Poluani biologici
a) Bacteriile din tractul respirator mai ales Haemophilus, streptococul, diplococul, devenii patogeni, determin infecia bronic care se poate extinde spre cile
bronice mici care normal sunt sterile.
b) Viruii deschid de obicei poarta infeciei bacteriene scznd capacitatea de aprare local i general.
c)Ali ageni biologici: fungi, polen, acarieni (praf de cas") pot fi factori determinani n atacurile de astm.
3.
Factori meteorologici
Frigul (aerul rece inspirat), curenii de aer rece au aciune direct nociv asupra aparatului respirator (prin reflex vagal dau bronhoconstricie, scad
activitatea cililor, scad aprarea celular local, scad activitatea beta-receptorilor) i, n plus, favorizeaz infeciile acute respiratorii.
4. Infeciile acute ale cilor respiratorii superioare, virale sau bacteriene (IRA) sunt deseori doar forma de debut a extinderii infeciei ctre cile profunde
bronice, de aceea trebuie combtute energic de la nceput. In aceast categorie vor fi incluse toate strile care faciliteaz IRA (sinuzite cronice, hipertrofii de
cornete, deviaii de sept, hipertrofii amigdaliene etc.).
5.
Terenul alergic
Uneori motenit, alteori dobndit, reprezint fondul declanrii astmului bronic.
6.
Regimul de via
nelegnd prin aceasta ritmul de munc/odihn, stresul n accepiunea lui cea mai larg, intensitatea efortului profesional sau casnic, eventualele hobby-uri sau
deprinderi etc., toate acestea putnd influena direct starea cilor respiratorii sau indirect prin scderea rezistenei organismului, prin suprasolicitarea sistemului
nervos, a aparatului cardiovascular sau a celui respirator.
Combaterea factorilor de risc comport mijloace variate adecvate fiecrui factor prezent la un pacient dat. Nu este cazul s ncepem aici discutarea acestor
mijloace deoarece ele, n general, sunt cunoscute, reieind din realitatea factorului de risc. Amintim doar de metoda de baz care este educaional i care trebuie
executat cu competen i mult insistent.
V. 1.4.2 CORECTAREA FACTORILOR PATOLOGICI EXTRAPUL- MONARI DE NTREINERE SAU AGRAVARE DVO
Sunt factori organici, funcionali sau psihici pe care i prezint bolnavul cu BPOC i care pot interfera ntr-o mai mare sau mai mic msur funcia
respiratorie, ntreinnd sau agravnd disfuncia. Ei sunt extrem de variai, motiv pentru care vom prezenta doar cteva exemple:
a) Afeciuni cronice i acute ORL determin dificulti n formarea coloanei de aer inspirat i mresc rezistenele la flux. n plus, procesele infecioase de la acest
nivel se propag repede spre cile respiratorii inferioare. n sfrit, unele dintre aceste boli afecteaz prelucrarea" aerului inspirat (nclzire, umidificare,
purificare). Tratamentul susinut al acestor boli din sfera O.R.L. este obligatoriu. Medicul generalist va cere bineneles spijinul specialistului ORL-ist.
b)Boli ortopedo-reumatice ale toracelui de la simpla nevralgie in- tercostal (care reduce ampliaia respiratorie a toracelui, scznd capacitatea vital) pn la
spondilita ankilopoietic sau cifoscolioza, capabile s instaureze o disfuncie ventilatorie restrictiv (DVR), transformnd DVO n disfuncie mixt (DVM). Despre
aceste aspecte se va discuta ntr-un subcapitol special.
c) Obezitatea care mrete travaliu! ventilator (ca i bolile de mai sus) despre care va fi vorba de asemenea ceva mai departe.
d)Boli cardiovasculare concomitente cu suferina pulmonar care pot limita mai mult capacitatea de efort i mri gradul de dispnee, agravnd hipoxia tisular.
Ne referim aici n special la prezena bolii coronariene, a hipertensiunii arteriale, a tulburrilor de ritm, a suferinei miocardice i n mai mic msur a
arteriopatiei obliterante periferice. Desigur c poate fi inclus tot aici i suferina secundar a cordului determinat de boala bronhopulmonar (cordul pulmonar).
n afar de medicaia specific pentru suferina cardiac (cu contraindicaiile cunoscute pentru plmn - ex. betablocantele) toate celelalte recomandri sunt
superpozabile i suferinei bronhopulmonare (regim alimentar, nivel de efort, microclimat nepoluat, comportament antistres etc.).
n prezena afectrii cardiace este obligatoriu consultul cardiologului i ntocmirea de ctre acesta a schemei terapeutice.
e) Nevrozele anxioase sau depresive mresc componenta psihic a dispneei i, n acelai timp, slbesc compliana bolnavului la programul de recuperare.
Tratamentul acestor stri se bazeaz mai mult pe psihoterapie deoarece medicaia psihotrop are limite foarte serioase la bolnavii pulmonari, scznd
excitabilitatea centrilor respiratori.
Desigur c nc multe alte boli pot interfera cu suferina respiratorie. Tuturor acestor afeciuni trebuie s li se acorde o atenie deosebit pentru a nu agrava
starea clinic a bolnavului cu BPOC.
V. 1.4.3 DEZOBSTRUCIA BRON1C
Trebuie s reprezinte principala preocupare a medicului n faa unui pacient cu DVO. Desigur c intr n discuie doar ndeprtarea cauzelor reversibile total
sau parial care au fost expuse ceva mai nainte.
A. Bronhodilatarea poate rezolva uneori complet starea de obstrucie bronic (ca n astmul bronic), alteori doar parial (bronita cronic, astm bronic).
Principalele mijloace terapeutice sunt:
a) Xantinele (teofilina, miofilinul) utilizabile pe cale venoas i per os sau rectal (nu au valoare pe cale inhalatorie). Efectul este dependent de nivelul sanguin
(prag eficient > lOy/ml snge) care, n spitalele bine dotate se determin continuu. n lipsa acestor posibiliti se administreaz un minim de 600 mg/zi pe gur.
Intravenos administrarea este doar de urgen n crizele de astm (6 mg/kilocorp) (n 30 de minute ca doz de ncrcare, apoi 0,5 mg/kilocorp/or).
b) Simpaticomimeticele (beta-adrenergice), puternice bronhodilatatoare, cu efect rapid i cu durat de aciune variabil n funcie de preparat:
- sub 1 or (efedrina, izoprenalina, adrenalina);
- ntre 1-3 ore (orciprenalina);
- peste 3 ore (terbutalina, fenoterol, salbutamol);
- cca 12 ore (formoterol).
Cile obinuite de administrare sunt prin inhalare i per os, asocierea fiind indicat n multe situaii.
n prezent, se tie c efectele acestor medicamente sunt mai variate dect simpla bronhodilatare aa cum se va vedea n continuare.
c) Anticolinergicele determin bronhodilatare inhibnd receptorii colinergici - vagali bronhopuimonari. Dei folosit de peste 250 de ani n astm, atropina este
azi mult mai puin utilizat datorit efectelor ei secundare neplcute (creterea viscozitii secreiilor bronice, tulburri de acomodare vizual, retenie urinar
etc.). Se folosete un derivat al atropiei, bromura de ipratropium (atrovent) i mai recent oxitropium bromid cu efect bun bronhodilatator pe cale mai ales inhalatorie, cu aciune prelungit (4-6 ore), dar efectul devenind evident de abia dup 1-1 1/2 or, motiv pentru care asocierea unui betaadre- nergic cu un preparat
colinergic asigur o bronhodilatare prompt i de durat.
d) Corticosteroizii au o multitudine de efecte favorabile asupra sindromului obstructiv bronic fiind indirect i bronhodilatatori. Ei determin o cretere a
densitii beta-receptorilor cu 100% (deci crete substratul pe care acioneaz simpaticomimeticul) i, n acelai timp, faciMieaz interaciunea ntre aceti receptori
i adenilciclaz (enzima responsabil de creterea AMP-ciclic care prin scderea Ca ++ din celula muscular asigur bronhodilataia). De aceea, asocierea
simpaticomimeticului cu corticoidul n criza acut de astm este deosebit de favorabil. Administrarea corticoizilor se poate face pe toate cile: inhalator (aerosoli),
per os, intravenos, intramuscular.
e) Alfa-blocantele (fentolamina-regitine) prin blocarea receptorilor alfa (i prin creterea AMPc) determin bronhodilatare prin aerosolizare (5 mg la 1 ml
ap).
B. Dezinflamarea peretelui bronic, n special lupta contra edemului care diminu calibrul bronic. Obiectiv important la majoritatea bolnavilor cu BPOC i la
muli astmatici.
a)Corticosteroizii sunt medicamentele de elecie datorit efectelor antiinflamatorii: scad permeabilitatea membranelor, diminu edemul, redistribuie
celularitatea (limfocite, neutrofile, eozinofile) de la nivelul focarului inflamator, blocheaz formarea acidului arahidonic, precursorul mediatorilor inflamaiei.
Administrarea este de mai lung durat i, n general, se utilizeaz calea per oral n asociere sau nu cu calea inhalatorie.
b)Antibioticele au rol important cnd infecia bronic este cauza sau contribuie la procesul inflamator obstructiv bronic att n bronhiile mari, ct mai ales n
cile mici de obicei sterile.
Antibioticele (de obicei cele cu spectru larg) se vor administra pe cale digestiv sau injectabil (i.v. sau i.m.) n dozele cunoscute i nu se va recurge la calea
inhalatorie dect n dou situaii: n asociere cu celelalte ci de administrare atunci cnd infecia treneaz, orientn- du-ne dup aspectul purulent al sputei, precum
i ca administrare profilactic a infeciei bronice n sezonul rece ntre pusee (relapse rate").
c) Simpaticomimeticele care, n afara relaxrii musculaturii bronice, acioneaz antiinflamator prin inhibarea enzimelor lizozo- male din neutrofile i prin
scderea permeabilitii capilare suprimnd edemul bronic.
C. Evacuarea secreiilor bronice este un obiectiv principal n vederea dezobstruciei bronice. Nu este obligatoriu s existe intrabronic secreii abundente ca
s determine creterea rezistenei la flux a aerului. Se tie c, uneori, este suficient eliminarea a 1-2 spute, pentru ca bolnavul s aib brusc o senzaie de eliberare
respiratorie. Cauza este posibilitatea ca secreiile stagnante, chiar reduse cantitativ s determine n teritoriu o bronhoconstricie reflex (pe cale vagal), difuz,
care desigur agraveaz sindromul obstructiv.
n general, ns, se tie c broniticul cronic produce mai mult sput dect evacueaz deoarece n absena unui aparat ciliar integru i a unor reflexe tusigene
normale este n imposibilitatea de a-i asigura un drenaj bronic spontan complet.
Este cunoscut cercul vicios al blocrii bronice" prin secreia bronic (tabelul XII).
62
>
I Iipersecreie Hiperviscozitate
Obstrucie, Staz a secreiei
Alterare mucociliar Ilipercrinie
A
<
Infecie, Spasm bronic

Alterare parietal
63
Acesta arat c n recuperarea DVO trebuie luptat cu perseveren pentru evitatea reteniei secreiilor bronice.
Retenia secreiilor este determinat de mai muli factori:
- Discrinia (creterea viscozitii secreiei) i hipercrinia (creterea secreiei);
Deshidratarea secreiei cu aderarea ei la epiteliul bronic;
- Alterarea mecanismului fiziologic de evacuare (aparatul mucociliar) n cadrul bolii de baz;
- Scderea velocitii (forei i vitezei) fluxului de aer respirator care s antreneze secreiile din cile profunde ctre zonele reflexo- gene tusigene eseniale
(bronhiile mari);
Scderea sensibilitii reflexului fiziologic de tuse;
Scderea forei de expulsie a tusei (cauze multiple);
- Scderea mobilizrii bolnavului, statul prelungit la pat sau n fotoliu datorit dispneei de efort, ceea ce determin stagnarea secreiei n zonele declive
pulmonare.
Analiza factorilor de mai sus direcioneaz desigur i mijloacele utilizabile n evacuarea secreiilor bronice. Principalele mijloace sunt expuse n continuare:
a) Umidificarea bronic, adic rehidratarea secreiilor uscate, aderente, pentru a le face uor evacuabile. Aceast umidificare se poate face pe cale inhalatorie
prin aerosolizare (ser fiziologic, ape minerale, sau chiar apa simpl, propilenglicol 5%) precum i prin in- gestie de lichide suplimentare pn la 1 litru, preferabil
ceaiuri (tei, ptlagin, mueel, specipectorale etc.). Aerosolizarea la domiciliu nu trebuie s par ca imposibil deoarece, aa cum se ntmpl n rile civilizate,
majoritatea pacienilor respiratori i vor putea cumpra aparate mici de aerosolizare pe care s le utilizeze la domiciliu pentru umidificare dar i pentru
aerosolizarea drogurilor active de care s-a discutat mai sus.
Tot n vederea umidificrii bronice, n camera pacientului se va asigura o umiditate relativ mai crescut prin vase cu ap puse pe calorifer sau sob la
evaporat.
b)Drenajul de postur sau posturile de drenaj bronic, considerat ca cel mai eficient (i simplu) mijloc de a asigura migrarea secreiilor pentru evacuarea lor din
arborele bronic, trebuie obligatoriu s intre n programul de recuperare la domiciliu al bronhopulmonarului obstructiv.
Fig 47- Drenajul bronhie.

Principiul lui se bazeaz pe utilizarea poziiilor ce creeaz gradient de nlime ntre segmentul pulmonar ncrcat de secreii i cile mari bronice i trahee,
poziie ce favorizeaz aciunea gravitaiei asupra scurgerii fluidelor.
n figura 47, sunt prezentate cteva din aceste posturi de drenaj dar, n general, poziia cea mai eficient pentru fiecare pacient i-o tatoneaz acesta singur, cci
uneori cteva grade de rotaie a trunchiului poate facilita vizibil evacuarea secreiilor. Poziia decliv a pacientului se realizeaz prin ridicarea pelvisului i a lombei
pe o pern, sau ridicarea a dou picioare ale patului pe crmizi pentru a asigura un uor Trendelenburg.
Drenajul postural se face a jeun dar se poate repeta la nevoie nc 1-2 ori pe zi i dureaz cca 30 de minute. Se recomand ca drenajul
s dea procedai vte o pulverizare cu un bronhodilatator (alupeni. berotek. salbutamol etc.) pentru ..deschiderea"" cilor hronice. In timpul drenaiului. de 2 3 ori.
un membru din familie va tace cteva tapotamente sau \ibraii pe hemitoracele care trebuie drenat. In momentul n care pacientul va simi declanarea reflexului
de tuse. se \a ridica in ezut cu paharul de expectorat n mn (cerin expres) tuind repetai i expectornd n pahar. In lipsa declanrii reflexului de tuse.
pacientul va declana \oit tuea.
Drenajul de postur este dificil uneori la bolnavii foarte dispneici. la cardiaci, la vrstnici, obezi etc. Se va aprecia de la caz la caz.
c) Educarea tusei, obiectiv n mod total eronat ignorat n recuperarea bronhopulmonarilor, tuea este definit ca fenomen de aprare, reflex, destinat s
elibereze cile aeriene de secreii sau corpi strini care le blocheaz", deci fiind un fenomen normal i necesar. Frecvena i persistena ei sunt elementele care
subliniaz starea de boal.
La bolnavul obstructiv bronic la care boala a distrus aparatul mucociliar, tuea rmne singurul mecanism de aprare, de evacuare a secreiilor bronice.
Dar la foarte muli astfel de pacieni, tuea poate fi ineficient fie i pentru simplul motiv c bolnavul nu tie" s tueasc (exist ns i alte cauze ale ineficienei
tusei, cum ar fi lipsa secreiei glandelor submucoase etc.).
Tuea deci trebuie reeducat pentru a deveni eficient". Aceast reeducare are n tehnica sa trei componente:
1. Poziionarea corpului n timpul tusei (ca n figura 48) urmrete facilitarea expirului, decontractarea peretelui abdominal, dar i creterea presiunii
intraabdominale prin presarea cu minile a peretelui abdominal, direct sau prin intermediul unei perne; umerii relaxai.
2. Controlul respiraiei n accesul de tuse: inspir pe nas, lent, profund, cu mpingerea peretelui abdominal spre pern, scurta apnee cnd se menine glota
deschis (buzele lipite, palatul ridicat ca atunci cnd se casc discret"), expulsia puternic a aerului n 2-3 reprize (fracionat), n timp ce trunchiul se apleac
nainte i perna se preseaz pe abdomen.
3. Se urmrete ca sunetul tusei s fie rotund", surd" i nu spart" (denot tuse ineficient). Evident c fora de expulsie e diferit n funcie de starea
pacientului.
n cazurile severe de dispnee, de exemplu, aceast expulsie a aerului se face iniial sub forma hafurilor", adic ceva asemntor cu suflatul de aburire a
ochelarilor cnd vrem s tergem lentilele.
Exerciii repetate de educarea tusei, mai ales n momentele bune ale bronhopulmonarului, vor crea un nou stereotip de efectuare a tusei (chiar la comand),
fr presiuni mari intrapulmonare, dar cu buna eficien n momentele de agravare a sindromului obstructiv.
d) Utilizarea mucokineticelor, adic a substanelor care modific, mobilizeaz i evacueaz secreiile. Vechii termeni de fluidifiante" sau(i) expectorante"
creeaz confuzii asupra specificitii acestor efecte.
Exist descrise n farmacologie o multitudine de substane cu ca
nei
racter mucokinetic care se administreaz mai ales pe cale de aerosoli,
ize .
Pentru cei care vor putea s-i procure la domiciliu un aparat de aeroire- i solizare recomandm:
- bicarbonatul de Na, soluie 3%-7%; nu
_ acetilcisteina (mucomyst, mucosolvin), mucolitic excelent cu
ifeefect imediat i de durat (8-10 ore), utilizat n soluii de 10-20%
alcalinizate;
209
14 Recuperarea medical la domiciliul bolnavului cd. 132
- bromhexin (bisolvon) putnd fi utilizat n aerosoli, dar existnd i preparate per os. Mrind volumul sputei, scade viscozitatea acesteia, facilitnd evacuarea.
n aerosol se dilueaz cu ap distilat l/l;
- enzime proteolitice utilizate pentru efectul lor de liz a fibrelor de dezoxiribonucleoproteine din sputa viscoas aderent. Sunt foarte bune mucokinetice n
aerosolizare, dar avnd i unele servitui (pot da alergii, necesit pregtire extemporanee, pot determina iritaii farin- go-laringiene etc.). Dintre cele mai
importante amintim: tripsina, che- motripsina, dezoxiribonucleaza (dornaza pancreatic), streptokinaza, streptodornaza etc.;
umidificarea bronic prin aerosolizare a fost deja amintit.
O serie de ageni mucokinetici se administreaz i per os. Desigur sunt mai uor de manevrat, dar efectul lor este mai redus. Dintre acestea, probabil iodura de
potasiu (15 pic. IK saturat, n ap) realizeaz cea mai bun cretere a secreiei fluide a glandelor bronice i (se pare) realizeaz i o ameliorare a mobilitii cililor
vibratili.
Industria farmaceutic a mai produs o serie de soluii complexe de mucokinetice administrabile per os (oxymix, alevair, tergemist etc.) cu eficien mai mult sau
mai puin corespunztoare reclamei fcute. Subrerolul (sobrepin) cu 400 mg per os sau 180 mg intramuscular pe zi realizeaz att o bun umidificare, ct i un
efect detergent.
Multe din vechile substane mucokinetice care intrau n diverse formule de decocturi, tincturi, extrase, siropuri reprezint azi doar istorie (benzoat de Na,
terpin hidrat, hidroxid de amoniu, ypeca, ptlagina etc.). Celebrele ceaiuri expectorante rmn valoroase prin aportul hidric n special, ca i ingestia apelor
minerale de altfel.
e) Medicaia specific pentru bronhopulmonarul obstructiv deja amintit pentru diverse aciuni asupra aparatului respirator (beta- adrenergicele, xantinele,
antibiotice, corticoterapia) i extinde efectele favorabile, prin mecanisme de aciune diverse, i asupra procesului de evacuare a secreiilor bronice. De aceea, unii
autori introduc printre substanele mucokinetice i aceast medicaie.
f) Exerciiile fizice de orice natur, care combat imobilismul, au un rol foarte important n mobilizarea secreiilor. n aceast categorie intr n special exerciiile
cu braele i mobilizrile de trunchi, dar i simplul mers pe jos.
Exerciiile respiratorii, de care se va discuta ceva mai departe, au un efect net i asupra evacurii secreiilor.
Exerciiile fizice - indiferent de tipul lor - i justific acest efect prin creterea volumului i velocitii fluxului aerian n expir, care antreneaz secreiile din
cile profunde spre bronhiile mari.
V. 1.4.4 SCDEREA COSTULUI VENTILAIEI I TONIFIEREA MUSCULATURII RESPIRATORII
Aa cum s-a Inai amintit, sindromul obstructiv bronic determin rezistene crescute la trecerea fluxului de aer prin bronhii. Aceste rezistene crescute la flux,
solicit suplimentar travaliul muchilor respiratori, ceea ce nseamn cost" crescut ventilator. Noiunea de cost" pentru aparatul respirator reprezint raportul
ntre travaliul (efortul) pompei" respiratorii i efectul acestuia, exprimat n consumul de O, (V0 2).
Dac noiunea de pomp cardiac" este azi bine stabilit i posibil de investigat i apreciat gradul de afectare, cu pompa respiratorie" lucrurile sunt mai
dificile cci, practic, nu o putem investiga direct. Trebuie admis ns c i aceast pomp, dac este suprasolicitat (cost ventilator foarte crescut), va obosi ca orice
muchi. Definiia general a oboselii musculare" este: incapacitatea muchiului la un moment dat de a putea continua s dezvolte sau s menin o for
predeterminat. Sunt muli factori care pot conduce la oboseala muchilor respiratori. Desigur, nu este locul aici s detaliem aceste probleme de fiziopatologie, dar
vom arta doar c aceti factori se pot grupa n dou mari categorii:
1. factori care determin cererile energetice ale musculaturii respiratorii.
2. factori care determin energia disponibil a muchilor respiratori.
Obiectivul de recuperare din acest subcapitol va urmri, aadar, interferarea acestor dou tipuri de factori.
A. Scderea travaliului respirator
Va realiza desigur scderea cererilor energetice ale musculaturii respiratorii.
Aa cum se tie, travaliul este dependent de 3 factori:
- ventilaia pe minut care reprezint produsul ntre volumul curent i frecvena respiratorie;
rezistena la fluxul de aer;
Compliana (uurina cu care se las destins sistemul toracopulmonar).
n DVO trebuie abordai n recuperare primii doi factori care sunt i afectai.
1.
Bolnavul cu DVO nu reuete de obicei s-i ajusteze ventilaia pe minut la posibilitile pe care i le permite boala, ci din contr. Se j tie c organismul n
diverse suferine nva" repede cum poate s { reduc efectele nefavorabile ale unei boli prin tot felul de compensri, i Bolnavul cu bronhopneumopatie
obstructiv se comport exact 1 invers. i agraveaz starea mrind travaliul ventilator printr-o respi- j raie frecvent (30-35 respiraii/minut) cu volum curent
sczut ceea j ce, bineneles, va determina rezistene la flux crescute. De aceea bol- 1 navul va fi nvat s-i reduc treptat frecvena respiratorie (14-18
respiraii/minut), amplificnd. n acelai timp. volumul curent (deci meninnd o ventilaie minut constant).
Concomitent trebuie scoi din activitate muchii respiratori acce- j sori i, mai ales, muchii accesori inspiratori care determin o respi- i raie toracal
superioar. Pentru aceasta, pacientul va fi nvat s stea 1 n poziii de relaxare respiratorie toracal, ca n figura 49. Aceste po- j ziii de relaxare sunt deosebit de
utile la bolnavul cu dispnee impor- ; tant pentru a uura respiraia. O a doua metod de relaxare este ; executarea repetat a unor exerciii de relaxare a umerilor:
ridicri i j coborri ale umerilor, rotaii de umr i brae, abducii i adducii orizontale ale umerilor. Adugm s se acorde atenie i poziiei capului care, la aceti
bolnavi, este nclinat nainte. Se va cuta rectigarea poziiei normale.
2. Reeducarea rezistenei la flux este elementul de baz al scderii ! travaliului ventilator la bolnavii obstructivi. n fond, i reeducarea ritmului ventilator a avut
acelai scop. Desigur c toate aciunile ex- I puse n cadrul obiectivului anterior (dezobstrucia bronic") au avut j ca efect scderea rezistenei la flux i deci a
travaliului ventilator, j Kinetoterapia respiratorie ne ofer i alte posibiliti, nu numai eficace, dar i la ndemna pacienilor, cum ar fi: reducerea rezistene- ; lor
din expir astfel:
Se va expira numai pe gur, deci scond din drumul jetului de ; aer expirator rezistenele foarte mari din teritoriul nazal.
. Posturi relaxante n 3) ortostatism
0)
Posturi de relaxare n ezut
h'ig 49 - Poziii de relaxare respiratorii
- Pentru reducerea obstruciei dinamice din expir, prin apariia punctului de egalizare presional" n zona bronhiolelor mici (vezi mai sus), bolnavul va fi
nvat s expire cu buzele strnse (purscd lips breathing), ca pentru fluierat, sau s pronune h, s, f, s, pf. In acest fel, se crete presiunea la gur ceea ce va deplasa
punctul de egalizare presional spre cile mari care sunt armate cu cartilaj, i deci, mai puin colapsabile.
- n situaia unui bolnav cu dispnee important, cum ar fi astmaticul n criz, se poate reduce rezistena la inspirul pe nas prin ndeprtarea narinelor cu
ajutorul a dou degete (police index), aezate n anurile nasogeniene.
3. Reeducarea respiraiei diafragmatice n condiiile n care bolnavul respira mai ales toracal.
Este cunoscut faptul c, n mod fiziologic, 65% (i peste) din ventilaia de repaus este asigurat de micarea de pomp a diafragmului prin mrirea
diametrului cranio-caudal. n BPOC (mai ales n emfizem), mobilitatea diafragmului este mult redus, poziia lui este de aplatizare (ca n inspir), datorit
hiperinflaiei pulmonare. Asigurarea ventilaiei pe seama mobilizrii toracale cere ui* efort muscular foarte crescut i determin o eficien foarte sczut.
Se tie c activitatea diafragmului se desfoar n regim de economie energetic avnd cel mai mic cost" pentru o unitate de volum de aer ventilat, cci
rezistena abdominal care trebuie nvins de diafragm este mult mai mic dect rezistena peretelui toracic contra creia lupt musculatura inspiratorie (i
expiratorie) toracal.
Deci reantrenarea diafragmului pentru o participare ct mai mare la procesul ventilator va realiza o respiraie mult mai economic. Dar diafragmul nu poate fi
antrenat direct, ci doar prin jocul presional abdominal realizat prin deplasarea peretelui abdominal mobil: bombarea peretelui scade presiunea i faciliteaz
coborrea diafragmului (inspir) n timp ce suciunea peretelui abdominal va crete presiunea intra-abdominal ascensionnd diafragmul (expir). Din acest motiv,
acest gen de respiraie este denumit respiraie abdominal". Pacientul va fi nvat cu rbdare s-i coordoneze inspirul cu bombarea abdomenului, iar expirul
cu suciunea lui. Bombarea, respectiv suciunea. se fac treptat pe msur ce decurg inspirul i expirul, ca i cum aerul ar intra i iei din abdomen.
Respiraia abdominal se nva la nceput din decubit dorsal, apoi din eznd, iar n final, din ortostatism i mers. Se creeaz astfel un nou stereotip respirator
mult mai avantajos pentru bolnavul obstructiv.
4. Limitarea efortului fizic desigur c este un mijloc de baz n reducerea travaliului ventilator. Recomandarea ns a reducerii activitii fizice trebuie s se
fac cu mult discernmnt, pentru a nu induce nejustificat decondiionarea la efort ce va deveni un handicap, poate la fel de grav, aa cum se va discuta ceva mai
departe.
5. Relaxarea general nu ar trebui niciodat neglijat la aceti bolnavi, dei n majoritatea cazurilor lucrurile se ntmpl exact contrariu. Relaxarea general
are o serie de efecte deosebit de favorabile la aceti bolnavi cum ar fi:
-reechilibreaz tonusul muscular general i al musculaturii respiratorii n special, reinstaurnd eutonia (reglarea tonic armonioas), n contrast cu paratonia
bolnavului respirator (stare dereglat de hiper- sau hipotonie muscular);
-scade cererea de O, a organismului, ca i producia de CO, (se tie c anxietatea i tensiunea crescut muscular cresc consumul de O,);
- nltur condiii inhibitorii perturbatoare ale comenzii ventilatorii, diminund mult acea stare de tensiune inadecvat" cum definea Campbell dispneea
bronhopulmonarului.
Toate aceste efecte conduc practic la diminuarea important a travaliului respirator.
Medicul poate alege una sau alta dintre tehnicile cunoscute de relaxare general (Yoga, Jacobson, Schultz etc.) i o va indica pacientului nc ntr-o perioad de
stabilizare a bolii pentru a o nva. Nu vom descrie aici aceste tehnici, cci ar ocupa prea mult spaiu. Pentru cei interesai, acetia pot consulta cota bibliografic
62.
Mai sunt i alte posibiliti de a scdea travaliul ventilator, cum ar fi ventilaia asistat sau inhalarea de amestecuri gazoase cu densitate sczut (0 : + He) etc.,
dar aceste metode sunt posibile doar n spital (pentru moment).
B. Tonifierea musculaturii respiratorii
Efortul ventilator la un bolnav dispneic desigur c solicit musculatura respiratorie care poate da semne de oboseal" agravnd dispneea. Chiar n cazul n
care nu pot fi depistate cauze seundare care ar fi putut scdea fora de contracie muscular, este necesar introducerea n programul kinetic al bolnavului a
ctorva exerciii pentru tonifiere muscular. Existena hipotoniilor musculare, cum ar fi deficitul muscular al peretelui abdominal (i n primul rnd al transversului) sau al diafragmului, prin scurtarea fibrei musculare n poziia lui orizontalizat etc., face cu att mai necesare aceste exerciii. Iat cteva exerciii mai
importante i mai simplu de executat la domiciliu:
a) Utilizarea rezistenelor de la nivelul nasului n inspir duce ia tonifierea musculaturii inspiratorii. S-a mai specificat deja c fosele nazale i narinele
reprezint o mare rezisten n calea fluxului aerian.
Inspirul pe nas, prin narine semipresate cu dou degete, antreneaz musculatura inspiratorie. Exist cteva variante tehnice:
inspir pe o nar, cealalt fiind presat cu degetul;

inspiruri sacadate ca n mirositul florilor" sau adulmecatul cinelui";
inspiruri pe nas, cu bti ritmice ale aripilor nasului.

Reamintim c respiraia pe gur (inspir-expir), la copii cu vegetaii adenoide, determin modificri toracale prin dezvoltare defet- tuoas a musculaturii
inspiratorii n-lipsa unor contracii musculare cu rezisten (principiu general n tonifierea unui muchi).
b)Cntatul este un exerciiu excelent pentru tonifierea musculaturii (n special expiratorii), ca i pentru reeducarea respiraiei n general. n strintate, exist
centre de recuperare respiratorie care se bazeaz aproape exclusiv pe exerciii de canto.
Cntatul solicit mult aparatul respirator i cere o foarte corect postur respiratorie" ca i o perfect dirijare a coloanei de aer expirat.
Antrenamentul se ncepe cu pronunarea cntat a unor silabe repetate de tipul hom, hom, horn..." sau mom, mom, mom..." etc., pe un expir ct mai lung.
Apoi se trece la cntarea doar a ctorva fraze muzicale, crescndu-se treptat durata.
c) Tonifierea musculaturii abdominale este important pentru crearea jocului presional intraabdominal care va antrena diafragmul. Aceast tonifiere se face
prin urmtoarele exerciii:
- decubit dorsal, cteva cri mai grele pe abdomen, se respir cu mobilizarea ampl a abdomenului;
- decubit dorsal, genunchii semiflectai cu sprijin pe tlpi, se ridic capul i umerii de pe pat meninnd aceast poziie 4-5 sec (izometria drepilor abdominali).
O precizare, la pacienii obstructivi nu trebuie exagerat cu tonifierea drepilor abdominali, cci participarea lor prea mare blocheaz diafragmul n poziie
inspiratorie.
- poziie patruped, se respir abdominal exagernd succiunea peretelui abdominal (antrenarea transversului);
- din ortostatism se trage napoi peretele abdominal, aliniindu-1 cu pelvisul n aa fel nct pacientul s-i vad gleznele doar aplecnd capul, nu i trunchiul
(antrenarea transversului).
d) Antrenarea diafragmului ca principal muchi respirator este bineneles de prim importan. Se urmrete, n special, rectigarea
Fig. 51 - Borcanele Pescher.
nt pentru iiafragmul.
; respir cu
tlpi, se ri- iie 4-5 sec
;rat cu toni- re blocheaz
ascensionrii cupolelor, respectiv a poziiei de expir pentru reducerea inflaiei pulmonare dar i a alungirii fibrei musculare diafragmatice n momentul nceperii
inspirului, alungite ce crete fora de contracie. Ca tehnici de lucru:
- Posturare n Trendelenburg cu o greutate pe abdomen facilitnd expirul {fig. 50)\
- Utilizarea borcanelor Pescher" (fig. 51) ajut la antrenarea forei expiratoare (se expir prin borcanul A) sau inspiratoare (se inspir prin borcanul B) avnd
grij ca fluxul de aer s fie continuu, iar respiraia s fie de tip abdominal. Intensitatea efortului inspirator i expirator este dozat prin cantitatea de lichid
deplasat dintr-un borcan n altul.
Un instrument mai simplu este o sticl cu un tub de plastic introdus n apa din sticl (fig. 52). Se sufl continuu pentru a produce bule
de gaz fr intermitene. Acest expir se face de tip abdominal. Nivelul de lichid determin valoarea efortului expirator.
- Exerciiile de rezisten la nivelul vasului, discutate mai sus, sunt de asemenea indicate pentru antrenarea diafragmului.
De asemenea, exerciiile respiratorii abdominale cu greuti pe abdomen (de la 2 kg-10 kg) tonific i diafragmul.
Uneori este necesar antrenamentul doar al unui hemidiafragm care dintr-o cauz pleuropulmonar, visceroabdominal sau frenic i poate reduce mult
ampliaiile. Se utilizeaz cele mai multe din exerciiile de mai sus dar se postuleaz bolnavul n decubit homolateral (fig. 53), poziie care blocheaz toracele
respectiv, accentul ventilator al plmnului homolateral cznd n sarcina hemidiafragmului.
Antrenarea diafragmului la bolnavul bronhopulmonar obstructiv capt importan chiar vital n condiiile instalrii oboselii" diafragmatice care
determin insuficiena acut respiratorie.
Falimentul" diafragmului se traduce prin suciunea lui intratora- cic n inspir (datorit presiunii negative) nsoit de colapsarea peretelui abdominal.
Evitarea acestei eventualiti trebuie avut n vedere i poate fi realizat printr-un antrenament abdomino-diafragmatic de 5-10 minute, repetat de 3-5 ori pe zi.
Att creterea travaliului ventilator ct i aspectele de paratonie a musculaturii respiratorii pot fi agravate, uneori chiar determinate de perturbri ale cineticii
respiratorii. Dizarmoniile respiratorii in att de structurile mobilizate (trunchi-abdomen), ct i de forele mobilizatoare (muchi).
S-a constatat c aproape 70% dintre persoanele considerate ca sntoase sub raport respirator au de fapt o cinetic respiratorie
defectuoas dintr-un motiv sau altul, dar fr s determine vreun prejudiciu funcional, fiind total nesesizabil.
Pentru un bolnav respirator ns, o astfel de dizarmonie va avea drept consecin un cost ventilator mai mare.
Nivelul
ai sus,
pe abm care ic i i exer- )lateral ntilator
tructiv i" diaratora- ea pe- .n ve- ragmaCauzele respiraiei dizarmonice in desigur, n primul rnd, de deficiene ale structurilor proprii actului respirator, dar i de perturbri ale unor structuri la
distan i care le pot influena pe primele. Astfel, o inegalitate a membrelor inferioare va determina o basculare de bazin, iar aceasta va antrena o scoliozare a
coloanei vertebrale care va influena poziia coastelor i desigur mobilizarea toracelui n inspir-expir. Exemplele pot fi multiplicate cu referire la diverse stri
dizarmonice sau chiar disfuncionale ale umerilor, ale coloanei dorsale, abdomenului, masei musculare, structurilor articulare, tendo-ligamentare etc.
La bolnavii cu BPOC, astfel de perturbri sunt prezente ntr-un procent extrem de mare, unele precednd apariia bronhopneumopa- tiei, altele instalndu-se
ulterior. Pentru edificare, citm din lucrarea lui J. Goiz Duran prezentat la un Congres mondial de recuperare (Mexico - 1974) incidena unor astfel de perturbri
la bolnavii cu BPOC pe o statistic foarte mare:
contracturi musculare - 98% din cazuri; redori articulare toracale - 92% din cazuri;
cifoz dorsal 89% din cazuri;
scolioz dorsal - 61% din cazuri;
algii costale i paravertebrale - 76% din cazuri; hipotonii musculare - 52% din cazuri; deposturare a umerilor - 76% din cazuri etc.
n cadrul unui program de recuperare nu se poate face abstracie de aceste aspecte, mai ales c multe dintre acestea sunt corectabile prin ceea ce se numete
gimnastica corectoare", componenta important a kinetoterapiei respiratorii.
Aceast gimnastic a fost dezvoltat de coala danez (Heckscher) i cuprinde seturi de exerciii pentru corectarea umerilor i scapulei, a curburilor coloanei
dorsale i lombare, a bazinului etc.
Desigur, nu este necesar ca medicul de familie s cunoasc aceste exerciii, dar trebuie s depisteze la bolnavi eventualele dizarmonii n cinetica respiratorie i
s-i trimit pe acetia n serviciile de medicin fizic i recuperare medical, n slile de kinetoterapie.
V. 1.4.5 AMELIORAREA DISTRIBUIEI INTRAPULMONARE A AERULUI
S-a mai subliniat faptul c sindromul obstructiv din BPOC desfoar lanul proceselor fiziopatologice avnd ca punct de plecare perturbarea distribuiei
aerului n plmn, respectiv inegalitatea distribuiei" aerului care realizeaz inegalitatea rapoartelor ventilaie/perfuzie (V/Q).
Este evident c orice msur terapeutic ndreptat asupra sindromului obstructiv va duce ipso-facto la ameliorarea distribuiei intrapulmonare. O serie
dintre aceste metode au fost deja expuse. Mai sunt de luat n considerare i altele.
I. Controlul i coordonarea respiraiei, capitol deosebit de important n kinetoterapia respiratorie (cunoscut i sub numele de respiraie dirijat sau
controlat") urmrete contientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcional i se refer la reducerea ritmului respirator, controlul volumului
curent, raportul inspir/expir, controlul fluxului de aer.
a) Ritmul respirator, aa cum s-a mai artat, este mult crescut la obstructivi i se tie c o frecven crescut nu numai c scade compliana dinamic
pulmonar, dar are efecte negative chiar asupra rezistenei la flux din cile aeriene periferice. Ambele aceste rezultate determin accentuarea inegalitii
distribuiei aerului (care este n funcie de constantele de timp ale unitilor morfofuncionale, iar aceste constante sunt egale cu produsul complian x rezistena la
flux).
Deci rrirea ritmului respirator este decisiv pentru ameliorarea distribuiei intrapulmonare. Se va scdea ritmul respirator care depete 20/minut (de obicei
aceti bolnavi respir la 28-32 resp/min) la 12-16 resp/min. Scderea se face treptat, cci pacienii i recompun greu noi stereotipuri respiratorii.
Medicul poate propune bolnavului o tehnic de lucru practic, de ritmare a respiraiei pe btile pulsului. Cu mna pe puls, acesta inspir la 2-3 bti cardiace
i expir pe 4-5 bti (desigur n funcie de ritmul cardiac existent), putndu-se mri treptat numrul de pulsaii pentru a rri respiraia.
b) Volumul curent se va mri corespunztor cu rrirea ritmului, uneori ajungnd la 60-70% din capacitatea vital tiut fiind c volumele pulmonare mari
determin bronhodilataie, deci distribuie mai bun.
c)Raportul ntre timpii respiratori, la o respiraie fiziologic, este de 1/1,2. La pacienii obstructivi el trebuie educat la 1/2 - 1/2,5 ceea ce nseamn dublarea
duratei expirului fa de inspir. Este explicabil aceast cerin, deoarece obstrucia este mai ales resimit n timpul expiraiei. Prelungirea expirului permite i o
mai bun golire a compartimentelor slab ventilate.
Tot n legtur cu fazele respiratorii este recomandat ca dup inspir s se pstreze o pauz, o scurt apnee, care va permite ameliorarea distribuiei aerului
printr-o egalizare a ventilaiei tuturor compartimentelor pulmonare i, astfel, disprnd difazarea n timp a diverselor uniti morfo-funcionale.
Apneea postinspiratorie va fi antrenat spre un maxim posibil (uneori ct expirul sau chiar mai mare).
d) Controlai fluxului de aer se refer n special la viteza imprimat aerului inspirat sau expirat. S-a mai amintit, i se tie din mecanica ventilaiei, c velocitile
mari ale fluxului mresc rezistenele dinamice (la flux) i, n plus, schimb regimul de curgere al aerului din laminar n turbulent. Aceste rezultate agraveaz serios
distribuia intrapulmonar a aerului. Iat de ce vom tempera" setea de aer a bolnavului dispneic, nvndu-1 s respire la viteze lente. Inspirul lent, n general, se
nva mai uor. Expirul controlat este mult mai dificil. Se utilizeaz pentru aceasta suflarea lent i continu n sticla cu ap printr-o eav realiznd un ritm
perfect regulat al eliminrii bulelor de aer (fig. 52), sau un bun control expirator se poate realiza prin suflarea ntr-o lumnare ncercnd s fie meninut flacra
aplecat pe toat faza expiratorie. Treptat distana de la gur la flacr va fi crescut dovedind nu numai un bun control al fluxului expirator. dar i o cretere a
foiei musculaturii expiratorii.
2. Respiraia abdominal (diafragmatic) s-a dovedit a avea un rol important n distribuia aerului, ameliornd-o. Cum se realizeaz aceast respiraie s-a
precizat mai sus.
Exist desigur i alte metode pentru ameliorarea distribuiei aerului, mai dificil (dar nu i imposibil) de aplicat la domiciliu, n primul rnd respiraia n
presiune pozitiv intermitent (inspiratorie). Nu vom insista asupra IPPB, dei n strintate un astfel de aparat se gsete pe noptiera multor bronhopulmonari
obstructivi cronici. Pentru cei interesai recomandnd cota bibliografic 62.
V. 1.4.6 READAPTAREA LA EFORT
Simptomul cel mai suprtor pentru bolnavul cu DVO este desigur dispneea de efort, respectiv scderea toleranei la efort. Ea se agraveaz treptat, dar trebuie
remarcat c nu exist ntotdeauna o perfect corelare ntre agravarea patomorfofiincional, a bolnavului i gradul lui de dispnee la efort. Aceast realitate are
dou cauze: pe de o parte participarea psihic important la senzaia de tensiune inadecvat" (dispneea), iar pe de alt parte, decondiionarea la efort, deseori
iatrogen, prin recomandri medicale" de protecie exagerate.
Lipsa activitii fizice a pulmonarului antreneaz o serie de perturbri funcionale conexe, n special cardiocirculatorii, musculare i metabolice, dar i psihice,
ce se vor repercuta asupra respiraiei nsi.
Aadar, condiia fizic a pacientului (tolerana la efort) este rezultanta att a leziunilor bronhopulmonare, ct i a strii lui de antrenament la efort. Deci,
atacnd aceti doi factori, vom ameliora capacitatea de efort a bolnavului. Primul parametru a constituit, de fapt, obiectivul subcapitolelor anterioare. Acum se va
discuta numai de modalitile (re)antrenamentului la efort. n acest sens, n deplin concordan i cu ali autori, ne permitem s avansm i propriile noastre
observaii, pe baza mai multor lucrri n acest domeniu, c n urma antrenamentului la efort dozat chiar fr s se nregistreze cea mai mic ameliorare a testelor
statice pulmonare, se constat o notabil ameliorare a toleranei la efort, scderea dispneei, mrirea razei de independen a bolnavului i, bineneles, cu un salt
spectaculos n starea psihic a acestuia. Antrenamentul la efort a adus astfel, n studiile noastre, o cretere de aproape 25% a capacitii de efort, ali autori
cuantificnd ntre 10-35% aceast cretere.
Care sunt mecanismele prin care antrenamentul la efort crete tolerana bronhopulmonarului este o problem care a preocupat n ultimii 20 de ani pe muli
cercettori. Principala explicaie este efectul efortului asupra metabolismului tisular:
efortul scade PO, tisular, ceea ce determin o cretere a gradientului PaO,- PO, tisular;
curba de disociere a HbO, este deviat spre dreapta datorit acidozei tisulare;
vasodilataie cu deschidere de noi capilare (n masa muscular), ceea ce mrete suprafaa de difuziune a O,;
cresc procesele oxidative.

Toate aceste procese au un rezultat deosebit de important: creterea extraciei de O, din sngele arterial, deci scderea consecutiv a O, n sngele venos care se
rentoarce la plmn unde va realiza n acest fel un gradient crescut raportat la presiunea O, alveolar (PAO,) evident sczut n procesul de hipoventilaie
alveolar determinat de DVO. Gradientul P (A-v)O, crescut va da posibilitatea unei mai mari cantiti de O, posibil de preluat de snge.
Concomitent, efortul determin creterea debitului circulator deci a transportului O, spre periferie.
Trebuie adugat c la o parte dintre bronhopulmonarii cronici cu insuficien pulmonar moderat efortul (moderat) determin deschiderea de noi uniti
alveolare i dilatare de capilare pulmonare ceea ce se traduce cu o cretere a PaO, n efort, care ar putea aprea paradoxal.
Comparnd parametrii respiratori la nceputul antrenamentului la efort cu aceiai parametri dup 5-6 sptmni de antrenament se constat' evident scderea
VO2 n efort, a ventilaiei i a frecvenei respiratorii i cardiace, toi fiind parametrii care tim c devin limitativi ai efortului atunci cnd cresc.
Putem deci considera c introducerea antrenamentului la efort la aceti pacieni are drept rezultat creterea toleranei la efort prin:
- ameliorarea ventilaiei printr-o mai bun coordonare a pompei motrice" toraco-abdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratorii, ceea ce
duce la o cheltuial energetic mai mic;
- creterea suprafeei de schimb alveolo-capilar pulmonare cu ameliorarea n multe cazuri a raportului V/Q. Ameliorarea difuziunii O,;
- creterea extraciei periferice a 02, mbuntirea utilizrii lui n respiraia tisular;
creterea PaO, la o bun parte dintre bolnavi;
ameliorarea performanei cardiace prin efortul dozat;
- ameliorarea condiiei psihice prin scderea treptat a senzaiei de dependen, prin dispariia senzaiei de team n faa efortului.
Ca i la antrenamentul la efort al cardiacului (vezi subcapitolul respectiv) abordarea metodologic a antrenamentului la efort la bolnavii cu BPOC ridic o
serie de probleme. Desigur c o corect prescriere a acestui antrenament trebuie s porneasc de la rezultatele testrii capacitii bolnavului la efort, testare care nu
este deloc simpl cernd o aparatur adecvat inclusiv pentru analiza gazelor sanguine.
Din fericire, practica ne-a artat c marea majoritate a acestor pacieni nu au neaprat nevoie de o testare aa complex. Se excepteaz de Ia aceast
afirmaie bronhopulmonarii n insuficiena acut respiratorie care trebuie s nceap activitatea fizic i, de asemenea, cei cu cord pulmonar cronic decompensat
sau cu coexistena unei cardiopatii, independent de boala respiratorie, dar desigur agravat de aceasta (tulburri de ritm, cardiopatie ischemic, valvulopatie,
hipertensiune arterial). Atitudinea n aceste cazuri, n ceea ce privete antrenamentul la efort, se suprapune principiilor discutate la subcapitolul despre Probleme
de recuperare n afeciunile cardiovasculare" motiv pentru care nu vom mai reveni aici.
Pentru majoritatea bolnavilor cu DVO, medicul de familie va putea s prescrie la domiciliu n deplin siguran un program de antrenament la efort. nainte
ns de a face aceast prescripie, medicul va urmri la un efort dat civa parametri uzuali clinici:
- din anamnez va stabili gradul dispneei de efort (n funcie de tipul efortului) de care s-a amintit ceva mai nainte;
pompei usculatuonare cu rea difurii lui n
senzaiei tului.
bcapitolul ort la bol- rect pres- rezultatele loc simpl sanguine, acestor pa- Se excep- iena acut asemenea, a unei car- igravat de mtie, hiper- privete aniscutate la iile cardiofamilie va gram de an- iie, medicul
n funcie de
- va urinri personal comportamentul bolnavului la un test de efort (mers, urcat scri, genuflexiuni, bicicleta ergometric etc.) fcut chiar la domiciliu prin
urmtorii parametri:
apariia sau creterea dispifeei, a strii de disconfort ventilator;
apariia sau creterea respiraiei zgomotoase, a wheezingului;
instalarea tahipneei (peste 30/min);
instalarea tahicardiei (peste 110/120/min) sau a unei aritmii;
- apariia unor dureri toracice de tip constructiv sau presiune presternal.
Efortul de testare va fi ales de medic pe baza datelor din anamnez asupra toleranei la efort. Se poate face chiar n aceeai edin 2-4 testri la eforturi n
palier.
1. Antrenamentul prin mers este cel mai util i uor de prescris (efort fiziologic, are automatisme deja ctigate, nu cere instalaii speciale, pune n aciune mai
multe grupe musculare, are bun efect i psihic). Dei mai greu de cuantificat cu precizie fa de alte modaliti de efort, totui poate fi dozat (relativ) pe baza
numrului de pai, distana parcurs, ritmul de mers, durata. Acest antrenament a mai fost denumit cur de teren".
Recomandm, pe baza experienei proprii, urmtoarea metodologie:
- Pacientul va menine ritmul de mers care i convine, crescnd treptat durata; mersul doar pe teren plat, pacientul nu vorbete. Ajuns la aproximativ 15 min
de mers continuu introducem pe distane scurte 20-30 m ritmuri alerte dublnd sau triplnd ritmul obinuit. Treptat, lungim duratele de mers, distana i numrul
perioadelor de mers alert, oprindu-ne n general la un antrenament de 30-60 min durat total, cu 4-8 perioade de mers alert pe distane care nu depec 100 m.
edina de mers se poate repeta n cursul zilei.
225
15 Recuperarea medical la domiciliul bolna\xilui - cd. 132
n funcie de profilul terenului se pot nlocui perioadele de mers alert cu mersul pe un drum n pant (se va aprecia unghiul pantei i lungimea ei). Este desigur
inutil s insistm asupra importanei antrenamentului la mers n condiii de aer nepoluat, peisaj agreabil, condiii meteorologice neexcesive.
2.Antrenamentul la scri este utilizat fie ntr-o prim faz de nceput a relurii efortului, fie dup o perioad mai lung de repaus, fie n condiii atmosferice
neprielnice curei de teren.
Instalaia este simpl: o scri cu 2 trepte de 23 cm treapta. Este scria utilizat pentru testul de efort Mater, cu ea putndu-se calcula cu destul precizie
valoarea efortulGi aplicnd formula:
... 4 Gr
x 9,81 x / x f 3 *-------------------------------60-------
W = puterea (efortului) n Watti; Gr = greutatea n kg a subiectului;

9,81 = cifra de transformare n watti a Kgm (1 kgm = 9,81 W); I = nlimea n metri a treptelor; f = Nr. de urcri pe minut,
sau mai simplu, calculm travaliul n kg metri, prin formula:
,, , . < r<Kg)xl(ini)xNr. trepte/mm
Kgm I mm = --------------------------^----L----n general, bolnavii cu BPOC n disfuncie medie pot performa cel puin 100 kgm/min.
Ca antrenament, urcarea pe scri, prin monotoneitate este plictisitor i ajunge s solicite consumuri de O, disproporionate cu intensitatea efortului, motiv
pentru care nu trebuie s depeasc maxim 10 min.
Ca variant a acestui gen de antrenament este simpla urcare i coborre a scrilor din bloc, dozat dup nr. treptelor sau eventual etajelor.
3. Antrenamentul la piscin este o modalitate de antrenament care s-a extins mult pentru bolnavii respiratori n rile dezvoltate, unde piscinele de bloc sau
bazinele de not au devenit obinuite.
Virtuile unui astfel de antrenament ar fi:
- poziia orizontal n ap omogenizeaz distribuia circulaiei pulmonare, mrind suprafaa de schimb;
- aerul cald i umed de la nivelul apei oprete pierderea de cldur a mucoasei tractului respirator i, prin aceasta, oprete apariia bronhospasmului (ca n
astmul de efort). De asemenea, mbuntete evacuarea secreiilor bronice prin umidificare bronic dar i prin mobilizarea toracoabdominal din timpul
notului;
- apa cald a piscinei stimuleaz circulaia periferic, are rol sedativ;

- presiunea hidrostatic faciliteaz expirul prin presiunea extern pe abdomen;
- asuplizeaz articulaiile coloanei, umerilor, oldurilor. Tonific musculatura.
Antrenamentul la piscin este n special utilizat la astmatici i cu deosebire la cel indus de efort. notul este extrem de favorabil la copii i tineri (nu crawl-ul
care tonific scalenii, sternocleidomastoidienii i trapezul superior).
Antrenamentul la piscin ncepe cu 10 min i crete ca durat pn la 60 min pe edin.
4. Antrenamentul prin terapie ocupaional
Terapia ocupaional ca terapie prin micare" este o modalitate de prim importan n asistena de recuperare, de a rectiga funcii pierdute nu numai ale
aparatului locomotor, ci i a celui cardiovascular i respirator. Utiliznd mijloace recreative sau lucrative practice, terapia ocupaional este o continuare
perfecionat a kinetoterapiei specifice i, referindu-ne la bolnavii respiratori, ea se poate adresa obiectivelor de recuperare deja discutate mai sus: controlul
fluxului aerian, fora muscular expiratorie, tipul respiraiei etc., aa cum se ntmpl jucnd pe o mas special o partid de fotbal", suflnd printr-o eav (de
diverse diametre) spre o minge de ping-pong pentru a o introduce ntr-o poart.
Dar o serie de mijloace ale terapiei ocupaionale ne pun la dispoziie tot attea posibiliti de antrenament la efort pentru bolnavul respirator. Este vorba de
activiti casnice obinuite, de activiti profesionale diverse sau sport.
Alegerea acestor activiti pentru deficientul respirator are la baz dou criterii:
- Cunoaterea gradului de efort solicitat de respectiva activitate (ca i pentru bolnavii cardiaci);
- Utilizarea acelor activiti care nu polueaz n nici un fel aerul respirat de pacient.
Gradul de efort necesitat de diversele activiti este apreciat pe baza echivalenilor metabolici" care ne dau costul metabolic pentru fiecare tip de activitate. n
tabelul XIII au fost trecute o serie de activiti de diverse tipuri cu echivalentul metabolic corespunztor.
IO IJ oo
TAM-l.i I. MII
( ostul metabolic (energetic) al diverselor activiti
('onsuni energetic
. lutoa/iilKure
activiti casnice
Ioane uor - : 1 M
Kl ml O minlg 4 k
cal/mm
splat brbierit, inibr- cat- munc de birou (funcdezbrcat gtit, servit masa. ionar). stenografie,
scris, condus maina, blul dactilografii*. cntai pian.
la main clc
lucrtur in piele esut,
reparaie radio-I V operatoi calculator, tmpl- ne
uoar e/.nd. i cusut etc
ah. joc de cri biliard, mers (2 -3 km/or),

pescuit, golf (deplasare ergociclu (rezisten
auto), tras cu arcul popice mic), ciclism (6-8
ele
km/or gimnastic
general uoar canotaj
(4 km/or) ridicat 5 kg la
50 cm ((>-8 oii mm) etc
uor
3 -51M
11 IX ml O.rau. Nt.
4
6 k cal/min
splat geamuri, vesel,

lcut patul liceal uor
podele, aspirat cu aspiratorul. tuns iarba cu maina,
du cald defecal (mai
dificil) crat obiecte (total
de Kl 15 kg) cobora! scri
ele
dansat uor. golf (mergnd) clrit, tenis (du

blu necompctiional)
volei (necompctiional).
badminton condus barc
cu pnze, bovvling.
pingpong (necompctiional) etc
Activiti
ocitpciionale
condus camion, reparare

auto. depozitare (mrfuri
uoare). zugrvii vopsit.
aplicat tapet, dulgherie
uoar de interior, sudur
uoar plivit, spal uor
(Ilori. zarzav al 1 crat cu
roaba (moderai), zidrie
simpl etc
--------------------------------------------------------------------I.1..I..I...
72
. Iclivili
recreaionale
Cont/iie fizic
mers 5 km/or. ciclism

10 12 km/or gimnastic
general uoar ridicat 5
7 kg la 50 cm de 10 12
ori/mul. canotaj (>
km/or
,.vi..,,i Ibiulminlon (competitiv). | mers 7 km/ur. ciclism
ulterior, sudura uoara plivii, spat uor (llon. zar/avat) crat cu roaba (moderai), zidrie simpl ele
(mai dificil) ciai obiecte (total de- 10 15 k<2) cobort scri ele
moderai
5- 7
I: M
18-25 ml (), / mm kg
6- 8
k cal nun
urcat scri (ncet), mturat, grdinrit, splat lenjerie, frecat podele, crat obiecte (total 10- 25 kg), tuns (cosit) iarba cu mna ele dulghcnc de exterior, munc cu lopata (uoa- r-nisip 10 aruncri minut = 22 kg) zidrie
afar construcii tencuieli spart lemne uoare. tiai cu lerstrul (durat scurt) tmplrie metalic badnnnton (competitiv). tenis (simplu) cobort pe schiuii baschet (necom- pcliliv) excursie cu rucsac uor patinaj eu
rotile i pe ghea, clrit (galop) stil fond (4 km), dans varial mers 7 km/or. ciclism 16 km/or nol (bras) l idi- cat 5-7 kg la I m de 15 ori/nun. gimnastic de orice fel. canotaj 7 km /or ele
mare 7 -9 i : M
25-32 ml O 'minut/kg 8-10 kcal nunul urcat scri (vitez medie). crat obiecte (total 35-40 kg), tiai lemne eu ferstrul, sparl lemne spat anuri, munc cu lopata (10 aruncri pe minut - 30 kg) munc la furnal
excursii pe munte, canotaj de toate tipurile, scrim handbal hochei schi fond (61/2 km) schi coborre pe orice pant . baschet (competitiv), tenis dublu (competitiv), tenis de mas (competitiv ) alergare (9 km/or),
ciclism 20 km/or. canotaj 8-9 km.or ridicat 10 kg la I ni de 15 ori/minut nol (craul). gimnastic sportiv
foarte mare
> 9IM
>32 ml O / min/kg
> 10 kcal/min
urcat rapid scrile urcat greuti pe scri crat obiecte ( 45 kg total), curat zpada cu lopata ele munc cu lopala (12 aruncri'niin 35 kg) munc forestier, munc sporturi <competilional). turism montan nol toate
stilurile etc
alergat (> 10 km/or) ciclism (> 20 km or) schi fond ( 8 1!) km/or)
iu K) sO
Din aceste activiti ca i din altele asemntoare, cunoscnd capacitatea de efort a bolnavului (testat sau doar tatonat) se alctuiesc programele zilnice de
terapie ocupaional. Bineneles c aceast capacitate va fi reapreciat periodic pentru a crete sau nu capacitatea de efort.
O problem mai deosebit, vorbind despre antrenamentul de efort, o ridic aa-numitul astm indus de efort". Unii bolnavi astmatici declaneaz criza de
dispnee paroxist (sau doar wheezing) la 3-5 min dup nceperea unui efort mediu, cnd le apare un bronhospasm difuz.
S-au ncercat o serie de explicaii pentru mecanismul acestui astm: hiperpneea de efort, stimulare prin ionii hidrogen (scderea />H) asupra corpusculilor
carotidieni, lactocidemia de efort care ar favoriza apariia mediatorilor bronhoconstriciei din mastocite, hipocapnia dat de hiperpnee etc. n ultimii ani s-a
acordat o atenie deosebit calitii aerului inspirat, i anume umiditii i temperaturii. S-a demonstrat c efortul ntr-un aer uscat i la temperatura obinuit
scade de aproape 3 ori mai mult VEMS-ul dect scade acesta la efortul n mediul cu umiditate normal. Idem dac efortul se realizeaz n aer rece. Graficul din
figura 54 este edificator n aceast direcie.
S-ar putea concluziona c astmul indus de efort" apare prin hiperpnee care irit" prin velocitatea aerului terminaiile vagale ale mucoasei bronice, iritare"
accentuat de un aer rece i uscat. Nu trebuie uitat c plmnul n mod obligatoriu, indiferent care sunt calitile aeruliii inspirat, l aduce la saturaie complet i
37 printr-un efort energetic (entalpie) care poate fi calculat reprezentnd aproximativ 162 kcal/24 de ore, deci cam de acelai ordin de mrime ca travaliul cardiac.
Datele de mai sus nu urmresc un scop de teoretizare, ci au o aplicaie practic imediat. Medicul va nelege de ce n cas, sau n orice alt parte, un
bronhopulmonar obstructiv cronic trebuie s-i desfoare activitatea fizic sau antrenamentul de efort, respirnd un aer peste 20 i cu o umiditate relativ
crescut.
Pentru paicienii cu astm indus de efort" se va ine seama n mod cu totul special de aceste date. De aceea, antrenamentul la efort, la piscin, este modalitatea
ideal pentru aceti bolnavi.
cunoscnd ca- ) se alctuiesc c aceast ca- nu capacitatea
lentul de efort, i astmatici de- ig) la 3-5 min ospasm difuz, il acestui astm: ierea /;H) asu- ire ar favoriza te. hipocapnia ;nie deosebit rturi i. S-a de- jbinuit
scade ta la efortul n alizeaz n aer recie.
ort" apare prin ii le vagale ale >i uscat. Nu tre- t care sunt ca- i 37 printr-un rentnd aproxi- mrime ca trire, ci au o apli- is, sau n orice trebuie s-i rt,
respirnd un
e seama n mod ntul la efort, la
/
/
.y
Ia
o
0 10 20
Tc
30 W 50 60 70 faC/sec
-37/ -23! .33
Umiditate (mg/f)
20,7 0 0
Fig.54-Variaia VEMS n funcie de efort (valoarea VE) i de condiiile fizice ale aerului inspirat (7" i umiditate) la astmatici.
V.l.4.7RE1NSER1A SOCIO-PROFESIONAL
Este obiectivul final al oricrui program de recuperare medical, este, ntr-un fel, concluzia nu numai a strii patomorfofuncionale a pacientului, ca i a
eficienei ntregii asistene medicale acordat acestuia pentru o perioad mai scurt sau mai lung de timp.
Desigur c reinseria socio-profesional depine de o serie de factori care in de bolnav (gradul lezional i disfiincional, starea psihic, motivaie, capacitate
intelectual sau(i) manual etc.) ca i de condiii socio-profesionale (profesie, loc de munc, faciliti exterioare, condiii dominante topoclimatice i microclimatice,
sprijin social etc.). Din acest motiv, nu se pot stabili reguli precise n aceast problem, ncercrile de clasificare ale bolnavilor bronhopulmonari din punct de
vedere al capacitii de munc fiind doar speculaii teoretice. De aceea, reinseria social, cea profesional, profesionalizarea sau
reprofesionalizarea se vor judeca numai pentru fiecare caz n parte.
\sistena pacienilor cu DVO la domiciliu trebuie s devin tot mai mult baza asistenei de recuperare medical la aceti bolnavi, mai ales c ea trebuie s se
mpleteasc cu prescrierile profilaxiei secundare specifice. Aceast realitate se refer, de fapt, la marea majoritate a bronhopulmonarilor obstructivi. Formele cu
insuficien pulmonar sever (sau uneori chiar medie) vor trebui internate pentru a beneficia de metode de asisten corespunztoare (oxigenoterapie, ventilaie
asistat, perfuzii etc.).
n multe ri o parte din aceti pacieni sunt asistai tot la domiciliu, dar de echipe specializate care se deplaseaz la anumite intervale cu toat aparatura
necesar pentru tratarea acestor bolnavi i aplicarea unui program de recuperare adecvat.
Implicarea i la noi n ar a medicului de familie n asistarea la domiciliu a pacienilor cu DVO este o mare necesitate, dar comport o bun informare n acest
domeniu pe care sperm ca acest capitol s l acopere cel puin ntr-o prim i rapid abordare.
V.2 DISFUNCTIA VENTILATORIE RESTRICTIV (DVR)

Normalitatea ventilaiei poate fi afectat nu numai datorit obstacolelor aprute n calea curgerii fluxului aerian ca n DVO, ci i prin incapacitatea sistemului
toracopulmonar de a se amplia n limite normale, respectiv de a-i mri volumul (diametrele) pentru a primi cantitile adecvate de aer. Cu alte cuvinte,
caracteristica ventilatorie a DVR este reducerea capacitii vitale (CV) la care vom mai aduga scderea ventilaiei maxime (V max) denotnd o diminuare a
capacitii cinematice a sistemului toracopulmonar. Amintim c Vmax este sczut i n DVO dar din alte motive.
Cauzele DVR sunt extrem de variate, ele innd att de afectarea sistemului toracopulmonar ct i de boli n afara lui, la distan, dar care printr-un mecanism
sau altul deranjeaz cinetica toracopulmonar. Trecnd n revist principalele clasificri ale bolilor cu DVR se vor putea astfel demonstra cele de mai sus.
V.2.1 CLASIFICAREA BOLILOR CU DVR
1.
-
A. Clasificarea dup etajul lanului cinematic ventilator afectat

Afectarea centrilor nervoi de comand respiratorie:
Intoxicaii cu barbiturice, morfin etc.;
Traumatismul cranio-cerebral;
Come diverse;
Leziuni vasculare etc.
2. Afectarea cilor nervoase dintre centrii nervoi i organul efector:
Poliomielita;
Sindromul Guillain-Barr;
Leziuni de mduv cervical (tetraplegie);
Paralizia frenicului;
3.
4.
B.
Nevralgii ale nervilor intercostali.

Afectarea organului efector cinetic (muchiul):
Miastenia gravis;
Distrofia muscular progresiv;
Miotonia;
Miozite, contracturi antalgice etc.
Afectarea direct a capacitii de mobilizare a sistemului:
Cifoscolioza;
Spondilita ankilopoietic;
Fracturi costale;
Pahipleurita, pleurezii, pneumotorax;
Sechele postoperatorii toracoabdominale;
Obezitate;
Fibroza, tumori pulmonare, pneumopatii etc.;
Ascita, sarcina, tumori abdominale;
Hernie diafragmatic etc.
Clasificarea dup substratul mecanic pe care l determin
1. Boli care suprancarc mecanic sistemul (mechanical overload"). n aceast categorie intr: afeciunile de la punctul 4 din clasificarea de mai sus.
2. Boli care scad fora motorie a sistemului (loss of motor pow- er"). Aici sunt cuprinse afeciunile de la punctele 1, 2, 3 din clasificarea anterioar.
3. Boli cu suprancrcare mecanic i pierderea senzitivo-motorie (mechanical overload and motor-senzory loss"). In aceast categorie intr tetraplegia.
Aceast clasificare ntocmit de H. Rusk are avantajul orientrii nc de la nceput nu numai asupra centrelor de recuperare i componenilor echipelor de
recuperare, ci i a metodologiei de abordat. De altfel, pe aceast clasificare fiziopatologic se vor prezenta'i problemele legate de recuperarea medical la
domiciliul bolnavului.
V.2.2 DISFUNCIONALITATEA N DVR
Elementul principal al DVR este hipoventilaia global alveolar, a ntregului plmn. Ea se poate instala brusc (ca n unele afectri neurologice) sau treptat
(ca n categoria bolilor care suprancarc mecanic ventilaia).
Hipoventilaia alveolar este definit ca ventilaia alveolar inferioar cerinelor metabolice", ea fiind determinat de un aport insuficient de aer inspirator la
nivelul membranei de schimb alveolo-capilare. Este deci vorba de o scdere a volumului curent (VC), scdere care are la baz unul din cele 3 mecanisme deja
reieite din clasificare:
scderea stimulilor ventilatori;
- imposibilitatea mobilizrii sistemului de ctre o musculatur respiratorie deficitar;
creterea important a travaliului ventilator.
Fcnd abstracie de bolile care instaleaz brutal hipoventilaia cu insuficiena respiratorie acut i care, desigur, nu se pune problema de a fi ngrijite la
domiciliu, majoritatea celorlalte boli instaleaz hipoventilaia treptat, intrnd n insuficiena respiratorie (IR) latent i apoi n IR manifest. Uneori
decompensarea este foarte rapid (ore - zile) datorit nu att evoluiei spre agravare a bolii de baz, ci prin apariia unei complicaii sau afeciuni intercurente.
Aceste aspecte evolutive trebuie cunoscute bine de ctre medicul generalist, care i vede periodic pacienii, pentru a nu fi nelat de starea clinic bun a acestor
bolnavi cu DVR. Aa, spre exemplu, un pacient cu o veche cifoscolioz (idiopatic, din adolescen) cu evoluie respiratorie clinic aproape normal poate intra
brusc n insuficien respiratorie dup o viroz respiratorie, un efort mai prelungit, un traumatism toracic relativ minor etc.
V/i f/min
Trebuie avut permanent n minte c bolile care produc DVR, i prin aceasta hipoventilaie global, determin ca o consecin imediat modificri ale
presiunilor gazelor att n alveol, ct i n snge (de altfel este singura form de insuficien respiratorie n care presiunea alveolar a gazelor este patologic)
astfel: PAO, i PaO, scad, iar PACO, i PaCO, cresc. Hipercapnia este deci obligatorie devenind aproape i ea o caracteristic a IR prin hipoventilaie. ntre VA i
valorile gazelor alveolare i sanguine nu exist o relaie linear aa c scderi relative mici n VA pot determina modificri importante ale presiunilor pariale ale
gazelor aa cum se poate vedea foarte clar din figura 55.
n tabelul XIV redm o schem general patogenetic a DVR cu complicaiile i procesele compensatorii ale organismului.
TABELUL XIV
I.R. de hipoventilaie, prin procesele compensatorii (poliglobulie, tahicardie, tahipnee, iar mai apoi i prin restabilirea gradienilor de presiune alveol-snge
ale O, prin scderea marcat a PvO, datorit devierii spre partea abrupt a curbei de disociere a O,), se poate prezenta clinic cu un echilibru metabolic relativ
stabil, iluzionnd bolnavii cu o stare de perfect sntate. De altfel, bolnavii cu DVR nici nu prea sunt dispneici, avnd mult timp o bun toleran la efort. Aa cum
se sublinia i mai sus, aceast stare de bine poate s fie oricnd ntrerupt prin decompensarea echilibrului metabolic cu creterea n primul rnd a reteniei de CO,
i instalarea acidozei respiratorii, dar i prin agravarea hipoxemiei. Nu trebuie uitat faptul c DVR cu hipoventilaia alveolar este cea mai frecvent cauz a
cordului pulmonar prin vasocontricia pulmonar reflex care ncearc reacordarea raportului VA/Q (reflexul von Euler), stadiu n care mai putem influena
terapeutic aceast hipertensiune pulmonar funcional.
V.2.3 CLINICA DVR
n acest capitol desigur c nu vom prezenta semiotica multiplelor i att de diverselor boli care pot conduce la DVR. Exist ns cteva elemente clinice,
indiferent de boal, care trebuie urmrite cu atenie la pacienii cu DVR, semne care ne indic instalarea prin hipoventilaie a insuficienei respiratorii specifice,
adic a I.R. hipercarpnice.
Intrarea n I.R. poate fi brutal, cu o adevrat avalan de semne deosebit de grave sau poate fi lent, semnele aprnd pe nesimite, motiv pentru care,
deseori, sunt greit interpretate, rezultatul fiind deosebit de grav.
Hipercapnia ncepe s se fac simit prin fenomenele neuropsi- hice (de obicei la PaCO, peste 60 ninHg) care realizeaz encefalopatia respiratorie".
Bolnavul acuz cefalee matinal, stare de agitaie, noaptea insomnie cu somnolen diurn. S nu uitm c retenia de CO, crete nocturn prin ventilaie
dificil. Unii bolnavi sunt irascibili, nervoi, cu modificri de caracter. Atenie ! se face uneori greeala de a se administra acestora tranchilizante care scad mai mult
excitabilitatea centrilor respiratori, putnd instala rapid coma hipercapnic.
Alteori, din contr, aceti pacieni sunt obnubilai, somnoleni, cu pierdere de memorie, chiar confuzi. Instalarea strii confuzionale se produce n jurul valorii
de 80 mmHg/PaCO, anunnd instalarea comei prin narcoza de CO,.
Pot aprea i alte semne, cum ar fi: tremurturile uoare ale minilor (flapping tremor"), sudoraii abundente, hipersecreie gastric cu hiperaciditate,
hipersecreie seroas bronic.
Examenele pot arta hipertensiune intracranian cu edem papilar i hipertensiune n l.c.r.
Hipoxemia sever (SAO, sub 75%) se manifest i ea clinic prin: tahipnee cu aritmii respiratorii mai ales nocturne (pn la Cheyne- Stokes), tahicardie,
creteri ale tensiunii arteriale, tulburri de ritm cardiac, extremiti cianotice etc.
n sfrit, un alt set de semne sunt date de cordul pulmonar (conturul cordului drept, oc apexian deviat spre dreapta, edeme, EKG etc.).
Medicul de familie, avnd n supraveghere la domiciliu astfel de bolnavi, trebuie s fie mereu atent la apariia incipient a acestor semne pentru a lua imediat
msurile care se impun.
V.2.4 RECUPERAREA MEDICAL LA DOMICILIU A PACIENILOR CU DVR
1. Boli care suprancarc mecanic sistemul toracopulmonar
De fapt, acestea sunt cele mai frecvente situaii de DVR cu care se va confrunta medicul generalist. Din fericire, nu sunt i cele mai grave, ele instalnd lent
hipercapnia cronic i rareori pe cea acut.
Aceste boli (vezi mai sus) determin o cretere important a travaliului ventilator, cci mpiedic destinderea liber a sistemului toraco-' pulmonar prezentnd
o complian sczut, fie pulmonar (fibrozele pulmonare, pahipleuritele etc.), fie toracal (cifoscolioza, spondilita ankilozant, obezitatea etc.), fie ambele
(pneumotoraxul, toracoplas- tiile etc.). Deci, la aceti bolnavi, pentru a obine 1 I aer inspirat, musculatura inspiratorie trebuie s munceasc de cteva ori mai din
greu dect la persoanele sntoase. Astfel pentru un volum curent (VC) de 600 ml este necesar un travaliu de 5 ori mai mare la aceti bolnavi. Orice ncercare de a
mri VC determin o cretere disproporionat a travaliului (pentru o dublare de VC travaliul se cvadrupleaz i invers).
Bolnavii caut singuri s se adapteze la aceast realitate prin scderea treptat a VC, dar cu creterea frecvenei respiratorii pentru a menine ventilaia pe
minut constant. Desigur aceast scdere are nite limite cci un VC prea mic va ventila aproape doar spaiul mort pulmonar, n alveole ajungnd o cot de aer
prea mic pentru a fi suficient schimbului gazos alveolo-capilar (hipoventilaie alveolar). Pe de alt parte, tahipneea solicit mai mult musculatura respiratorie
instalndu-se oboseala" muscular de care s-a mai amintit i la DVO. Evoluia spre aceast stare este destul de lung, ea putnd fi grbit spre decompensare de o
suit de factori (efort intens, infecii respiratorii, intervenii operatorii, traumatisme etc.).
Programul de recuperare al DVR prin suprancrcarea mecanic a sistemului toracopulmonar cuprinde trei obiective distincte.
Tratarea cauzei suprancrcrii mecanice
De fapt, acest obiectiv are un caracter mixt, profilactico-terapeutic, cci urmrete n primul rnd, n faa unei boli care tim c poate determina
suprancrcarea mecanic, s evite sau s ntrzie ct mai mult aceasta. Spre exemplu, n faa unei pleurezii a marii caviti nu se vor omite exerciiile de
expansiune a hemitoracelui respectiv pentru a evita instalarea unei pahipleurite ntinse.
O spondilit - nc de la debut - va avea n programul de recuperare, o gimnastic de meninere a mobilitii coloanei i articulaiilor costovertebrale, iar mai
apoi se va cuta obinerea unei respiraii abdominale ct mai ample (vezi capitolul bolilor reumatice).
Obezul va fi pus la regim alimentar hipocaloric strict.
Cifoscolioza va trebui depistat ct mai precoce i blocat evoluia ei prin corset i gimnastic specific. Mai trziu, dup terminarea creterii nu va fi niciodat
suspendat programul kineto pentru a menine supleea toracic i a coloanei. n cazurile severe, intervenia optopedo-chirurgical nu trebuie ntrziat pentru a
stopa agravarea curburii scoliotice i a rotaiei vertebrale ce va aduce mari prejudicii mecanicii ventilatorii toracale.
Desigur nu este locul aici s descriem n amnunt diversele tehnici kineto- recomandate n profilaxia secundar i n terapia sau recuperarea bolilor cu
potenial de suprancrcare mecanic a sistemului toracopulmonar. Medicul generalist trebuie s rein doar c aceti pacieni vor fi ndreptai din timp spre
serviciile sau seciile de Medicin Fizic i Recuperare Medical unde vor nva programele indicate de kinetoterapeut.
b)
Ameliorarea ventilaiei alveolare
Dup cum s-a subliniat deja, procesul central fiziopatologic n DVR este hipoventilaia alveolar i deci este normal ca i scopul central al programului de
recuperare n DVR s fie ameliorarea ventilaiei alveolare. Putem ajunge la acest scop prin:
- Tratarea cauzei suprancrcrii mecanice de care a fost vorba la punctul precedent (a).
- Creterea expansiunii localizate. Depistarea zonelor toracale sau toracoabdominale cu deficite vizibile de ampliaie ventilatorie este absolut necesar pentru a
executa asupra lor o reeducare a mobilitii acestora, mrind deci diametrele sistemului toracoabdominal i realiznd n inspir o cretere a volumelor i
capacitilor pulmonare.
Aceste zone pot fi de mrimi variabile de la un segment toracal la un ntreg hemitorace sau la aproape totalitatea toracelui. Printr-o gimnastic special de
reeducare, asistat la nceput direct de minile kinetoterapeutului, se poate obine o reexpansionare a zone for blocate. De acest gen de gimnastic beneficiaz n
mod deosebit pacienii cu cifoscolioze, spondilite, deformri toracice, pahipleurite etc.
Desigur c aceast reeducare cere o anumit tehnicitate din partea kinetoterapeutului i deci pacientul va fi trimis ntr-un serviciu de specialitate.
- Scderea travaliului ventilator. n DVR, prin suprancrcarea mecanic, costul" ventilator este foarte mare. Reducerea important n greutate a obezului,
corectarea deformrii toracice la cifoscoliotic sau spondilitic etc. desigur c ar aduce spectacular o scdere a travaliului ventilator, dar aceste obiective de la un
anumit moment sunt greu sau imposibil de realizat. n aceste situaii, va trebui s reducem travaliul general muscular (efortul). Ritmul respirator va fi lsat liber s
se adapteze spontan, la nivelul cel mai convenabil, care nseamn cost ventilator minim posibil n condiiile date. Acest ritm, aa cum s-a mai artat, este ns
tahipneic, cci trebuie s compenseze volumul curent mic.
Administrarea diureticelor uneori este urmat de o mare uurare a travaliului ventilator (la pacienii cu DVR i CPC) datorit eliminrii edemului peretelui
toracic, nesesizabil clinic de obicei.
- Aplicarea respiraiei n presiune pozitiv intermitent" (RPPI). n prezent, la noi n ar, astfel de aparate nu sunt la dispoziia pacienilor la domiciliu.
Utilitatea lor la aceti bolnavi a fost comparat cu cea a dializei pentru insuficiena renal. Pentru bolnavul cu insuficien respiratorie de hipoventilaie, aplicarea
RPPI determin o rapid corectare a gazelor sanguine i, n primul rnd, eliminarea CO,, dovad a ameliorrii ventilaiei alveolare. Concomitent, sub RPPI se
reduce mult efortul ventilator, iar compliana toraco-pulmonar crete. Efectele obinute n 5-7 minute de RPPI se menin 3 ore. De obicei, o aplicare ceva mai
ndelungat (20-180 min.) este suficient pentru una sau mai multe zile.
c) Antrenamentul la efort
Bolnavii cu DVR i menin mult timp, chiar ani, o mulumitoare capacitate de efort. Chiar n prezena unor teste funcionale respiratorii proaste, aceti
bolnavi sunt mult mai puin dispneici comparativ cu bolnavii cu DVO.
DVR instaleaz insuficiena respiratorie treptat, dar uneori instalarea acesteia poate fi foarte rapid. Performana la efort se restrnge, devenind sever,
pacientul ajungnd un handicapat.
Antrenamentul la efort la aceti bolnavi nu se deosebete prin metodele utilizate de cel discutat la pacienii obstructivi. Se deosebete ns fundamental sub
raportul concepiei metodologice. n DVR, efortul poate determina desaturri de O, ale sngelui prin mecanisme diferite, unele necorectate nici de administrarea de
0:. De aceea, orice antrenament la efort va fi precedat de o testare atent a Sa02, fr i cu administrare de O,. Evident testarea se va face ntr-un centru specializat,
rezultatul orientnd medicul de familie asupra indicaiilor pe care le va da pacientului.
Testarea poate releva 3 situaii distincte:
- Bolnavi care chiar sub O, continu s desatureze n efort. Orice efort la acetia este interzis. Vor fi internai, tratai pn la ameliorarea clinico-funcional
dup care retestarea va arta dac vor putea ncepe (n spital) antrenamentul la efort.
- Bolnavii care suport bine efortul sub O, chiar la intensiti de 60 W. La acetia, antrenamentul (cu intensiti de 30-40 W) prin metodele obinuite (ergociclu,
covor rulant, mers) se face cu administrare de O,. Pe msur ce antrenamentul progreseaz, se reduce O, administrat sau aceasta se face intermitent. Exist nite
recipiente uoare de 02 (cca 2 litri) pe care pacientul le poart ca pe o geant atrnat la umr. Aceste recipiente se ncarc de ta buteliile de 0 2. Pacientul le poart
n timpul mersului de antrenament, reglndu-i dintr-un buton cantitatea de 0 2 care i vine la masc. Cu astfel de recipiente-rezervoare de O,, bolnavul i poate
desfura antrenamentele i la domiciliu.
241
a)
16 Recuperarea medical Ia domiciliul bolnavului - cd 132
- Bolnavi care pot atinge un efort de 60 W fr s desatureze i fr O,. Pentru acetia se va organiza la domiciliu un program de antrenament la efort dozat ca
i la bolnavii cu DVO.
2. Boli care scad fora motorie a sistemului toracopulmonar
Acest grup de boli mai este denumit grupul bolilor neuromusculare" care tulbur fie geneza comenzii ventilatorii, fie conducerea acestei comenzi, fie n
sfrit, afecteaz efectorul ventilaiei.
Majoritatea acestor boli instaleaz o hipoventilaie sever cu insuficien respiratorie acut n care viaa pacientului este n pericol iminent. Aceti pacieni sunt
asistai numai n spital, n uniti de te^ rapie intensiv, deci nu pot face obiectul vreunei asistene recuperatorii la domiciliu motiv pentru care nu vom mai aborda
aici acest capitol.
V.3 DISFUNCIA VENTILATORIE MIXT (DVM)
Asocierea DVO cu DVR realizeaz disfuncia mixt care poate fi dat de existena a dou afeciuni deosebite (o bronit cronic la un spondilitic fumtor) sau
n cadrul aceleiai boli care afecteaz att cile aeriene ct i parenchimul sau/i pleura, ceea ce va altera funcional att rezistena la flux (crete), ct i compliana
(scade).
Din prima categorie se nelege uor c orice bolnav cu DVR care va face o bronit cronic, un emfizem pulmonar sau un astm bronic va deveni un bolnav cu
DVM. De obicei, aceasta se ntmpl cnd aceti bolnavi cu disfuncii restrictive ventilatorii (cifoscoliotici, spondilitici, obezi, sechelari ai unor intervenii
chirurgicale toraco- pleuropulmonare etc.) nu renun la fumat.
Din a doua categorie exist dou grupuri de boli care formeaz marea mas a bolnavilor cu DVM: pneumoconiozele i sindromul posttuberculos.
V.3.1 PNEUMOCONIOZELE
Aceste boli sunt reunite la un loc, ntr-un grup unitar, datorit mecanismului lor de producere, prin inhalarea unor pulberi minerale sau organice, dar sub
raport al leziunilor anatomopatologice create i deci i a deficitului funcional exist o mare variabilitate. Cauza acestei variabiliti lezionale i funcionale st n
tipul, cantitatea i durata inhalrii pulberilor.
Exist pulberi inerte" care nu declaneaz reacii fibrogene, doar se acumuleaz pulmonar (baritoza, sideroza, stanoza), altele sunt ci- totoxice" distrugnd
macrofagul pulmonar i determinnd reacie fibrogen i sclerogen (silicoza), iar altele sunt mixte" cum este cazul antracozei, azbestozei, bisinozei etc.
Dup cum s-a repetat de mai multe ori n aceast carte, recuperarea medical este un tip de asisten care se adreseaz deficitului funcional pe care caut s-l
elimine, s-1 diminue sau s-1 compenseze. Deoarece deficitele funcionale ale pneumoconiozelor nu sunt identice, va trebui s se neleag c nici metodologiile de
recuperare nu vor fi standard n orice pneumoconioz.
Pe baza acestor disfuncii respiratorii, pneumoconiozele au fost mprite n 3 categorii:
a) Pneumoconioze cu obstrucia cilor mici. Antracoza (prin pulberi de crbune) i bisinoza (prin praf vegetal textil - bumbac, in, cnep, iut) fac parte din
aceast categorie. Perturbarea cilor mici aeriene (nedetectat iniial nici prin testele funcionale respiratorii) se va extinde spre cile mai mari desfurnd un
tablou clinic i funcional ca n BPOC, dar concomitent dezvoltnd i o fibroz a spaiilor aeriene cu reducere de volume pulmonare, ca n DVR.
Aspectele asistenei de recuperare se concentreaz pe combaterea sindromului obstructiv i mai puin cel restrictiv care este mult mai puin reprezentat. Aceste
pneumoconioze merg foarte rar spre insuficien pulmonar.
b) Pneumoconioze cu creterea reculului elastic pulmonar i scderea capacitii de difuziune. n aceast categorie intr azbestoza (praf din fibrele de azbest),
aluminoza (pulberi de bauxit) i berilioza (pulberi de beriliu), precum i plmnul fermierului" o pneumoconioz cu praf organic din fn mucegit. Toate acestea
determin n timp o fibroz interstiial ce se traduce prin scderea capacitii vitale, scderea complianei pulmonare i scderea capacitii de difuziune, deci un
DVR i cu afectarea direct a schimbului gazos la nivelul membranei alveolo-capilare. Dar inhalarea pulberilor respective, mai ales asociat fumatului, determin
i iritare bronic cu sindrom obstructiv progresiv.
Accentul asistenei de recuperare se va pune mai ales pe urmrirea DVR.
- c) Pneumoconioze cu perturbri funcionale intricate. Din acest grup cea mai reprezentativ este silicoza (prin pulberi de siliciu) afeciune cu un tablou
anatomoclinic, respectiv radiologie i evolutiv foarte bine conturat. Nu la fel de bine definit este i tabloul funcional deoarece variaia deficitelor funcionale
instalate este foarte mare de la bolnav Ia bolnav. Astfel, de la teste respiratorii perfect normale, depistm la silicotici disfuncii ventilatorii de tip obstructiv,
restrictiv sau mixt ca i perturbarea capacitii de difuziune. Silicoza dezvolt fenomene de bronit cronic, de emfizem pulmonar, de fibroz interstiial i
pseudotumorale.
Asistena de recuperare va fi dirijat ca metodologie pe baza obiectivelor disfuncionale rezultate din testrile complexe respiratorii.
Aadar n pneumoconioze nu putem vorbi de o asisten recuperatorie specific, ci adaptat tipurilor de disfuncie ventilatorie.
Nu trebuie uitat c multe pneumoconioze au potenial evolutiv chiar dup scoaterea pacientului din mediul poluat. De asemenea, trebuie avut n vedere c
leziunile pulmonare din pneumoconioze sunt definitive i ireductibile.
In general, n faa unui pacient cu pneumoconioz, medicul are n minte cteva obiective i principii de baz pentru asistena recuperatorie a acestuia:
a) Oprirea sau ncetinirea bolii. Acest obiectiv se poate realiza prin:
- diagnosticarea ct mai precoce a bolii i a strii exacte patomorfo-funcionale;
- scoaterea imediat a pacientului din mediul poluant sau luarea de msuri de evitare a contactului cu pulberile;
- scoaterea bolnavului de sub influena tuturor factorilor agresio- nani bronhopulmonari (fumat, alcool, infecii intercurente etc.);
- cure repetate i prelungite de climatoterapie n special n zone cu bogat ncrcare n ioni electronegativi;
nrea
acest litiu) olutiv ional are de Ie, de- itrictiv .'zvolt J interiza obi- torii.
;cuperaevolutiv :nea, tre- ioze sunt

cui are n recuperaite realiza
rii exacte
sau luarea
or agresio- etc.);
:ial n zone
-expuneri zilnice n camere ncrcate cu ioni electronegativi;
- creterea general a capacitii de aprare a organismului, antrenarea i clirea lui.
b) Tratarea BPOC care poate domina tabloul, clinic ntr-o faz incipient (vezi recuperarea n DVO).
c) Stabilizarea deficitului funcional i ncercarea de a se compensa acest deficit n funcie de rezultatul testrii funcionale (vezi recuperarea n DVO i DVR).
V.3.2 SINDROAMELE POSTTUBERCULOASE
Al doilea mare grup de bolnavi care pot dezvolta DVM sunt recrutai din fotii bacilari. Este un grup impoitant numeric dac ne gndim la incidena
tuberculozei la noi n ar. Este adevrat c acest grup diminu treptat n ultimii 25 de ani, dat fiind medicaia specific i eficient n tuberculoz, nceput precoce
datorit depistrilor active.
Din pcate, adevrul de mai sus nu este i general. Exist nc muli bolnavi depistai tardiv sau cu leziuni anatomopatologice severe care chiar sub tratamentul
antituberculos boala se vindec dar nu se vindec bolnavul" (Gosset). Aceast situaie determin sindroamele posttuberculoase" sau metatuberculoase".
Aceste sindroame sunt foarte variate att ca tablou anatomopatologic, ct i clinico-funcional putnd afecta bronhia, parenchimul pulmonar sau pleura, de
multe ori ele fiind intricate dar cu predominena unuia sau altuia dintre structurile afectate. Din acest motiv, deficitul funcional este de tip DVM, dar cu
predominena DVO sau DVR.
Dintre cele 10 sindroame posttuberculoase descrise de Anastasatu i colaboratorii pun reale probleme de recuperare urmtoarele: Sindromul bronitic cronic
posttuberculos, sindromul broniectazic posttuberculos, sindroamele de scleroz cicatriceal, sindroamele pleurale i pleurogene, sindromul de insuficien
pulmonar cronic i sindromul de cord pulmonar cronic.
Nu trebuie pierdut din vedere c sechela este determinat nu numai de leziunea tuberculoas, ci i de urmrile unor intervenii terapeutice (pneumotorax,
toracoplastie, lobectomie).
Recuperarea funcional n sindroamele posttuberculoase se bazeaz pe tipul disfuncional fr s putem deci vorbi de specificiti. Astfel, n cadrul
predominenelor disfuncionale programul recuperator va cuprinde n<mod obligatoriu:
- Antrenarea i clirea organismului, deosebit de important la aceti bolnavi care prezint o stare de anergie postbacilar ntreinut i de o pruden
exagerat de a nu rci". Climatoterapia, hidroterapia alternant (sau duuri cu rcire treptat), friciuni cu un prosop nmuiat n ap rece, micare n aer liber
(chiar sporturi necompetitive etc.).
Drenajul de postur zilnic, mai ales n formele broniectazice.
- Educarea tusei n formele bronitice i cu totul special n cele cu tendin hemoptoic. Aceast educare a tusei evit presiunile mari intrapulmonare din
timpul tusei (vezi recuperarea n DVO).
- Reeducarea respiraiei n funcie de deficitul funcional predominent.
- Dezvoltarea compensatorie a ventilaiei lobilor pulmonari ndemni (mai ales n formele sclerocicatriceale).
- Reantrenarea hemidiafragmului i hemitoracelui n sindroamele pleurogene sau toracopleurale.
- Reantrenarea la efort este recomandabil s se realizeze prin terapie ocupaional mai ales n sindroamele sclerofibrotice ntinse. In cele bronitice se vor urma
indicaiile de la DVO.
Desigur c sechelarul posttuberculos a fost instruit asupra modalitilor concrete de lucru pentru atingerea obiectivelor de mai sus, n unitile spitaliceti sau
sanatoriale din reeaua antituberculoas sau n serviciile de Medicin Fizic i Recuperare Medical. La domiciliu, medicului generalist i revine rolul de a verifica
dac pacientul are nsuite toate noiunile necesare pentru recuperarea funcional respiratorie i n caz contrar s-t trimit spre un centru specializat. De
asemenea, pentru cei instruii, medicul va controla la anumite intervale modul n care bolnavul execut programul de recuperare.
Recuperarea sindroamelor posttuberculoase, cu rare excepii, d rezultate foarte bune spre mulumirea att a bolnavului ct i a medicului.
Capitolul VI
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL N AFECIUNILE CARDIOVASCULARE

Conceptul asistenei de recuperare medical n afeciunile cardiovasculare generatoare de deficit funcional a evoluat mult n cei peste 30 de ani de cnd a fost
introdus ideea recuperrii medicale n ischemia de miocard, ca i n obstrucia arterial periferic. Aceast evoluie a oscilat continuu, n funcie de autori, de la
supraevaluarea rolului acestei asistene pn Ia negarea complet a vreunei valori testabile a ei.
Disputele erau generate de o greit interpretare i ncadrare a metodelor i mijloacelor folosite n asistena cardiacului.
Odat cu precizarea valorii i granielor asistenei profilactice secundare, ca i a mijloacelor cu care ea opereaz, asistena propriu-zis de recuperare i-a
conturat limitele chiar dac acestea au fost mult reduse. De altfel, n activitatea practic de asisten a bolnavului cardiovascular profilaxia secundar, terapia i
reeducarea funcional se ntreptrund att de mult n aproape fiecare moment, nct cu greu se pot descrie scheme i programe pure de asisten. Tocmai de la
aceste realiti ale patologiei cardio-vasculare (ca i ale celei respiratorii) a pornit OMS-ul n a defini asistena de recuperare ca pe o profilaxie teriar n
continuarea i completarea celei secundare.
Bolnavul cardio-vascular instaleaz, n fond, prin boala sa un singur deficit funcional: incapacitatea la efort. Asupra acestei proaste tolerane la efort se va
ndrepta deci asistena de recuperare.
Dar acest obiectiv este i rezultatul final pe care-1 urmrete terapia ca i profilaxia secundar, dar acionnd indirect prin reglarea unor verigi fiziopatologice
intermediare (ritm cardiac, tensiune arterial;circulaie arterial, circulaie coronarian, for de contracie miocardic, ntoarcere venoas etc.). Prin aceste
reglri se ajunge la creterea toleranei la efort. Asistena de recuperare funcional, utiliznd ca metod nsi efortul dozat, ca i alte procedee, ajunge la creterea
capacitii de efort tot prin intermediul unor verigi fiziopatologice ca mai sus dar i a altora, specifice, declanate doar prin efortul - stimul, aa cum se va discuta
mai departe n acest capitol.
n boala ischemic, att la nivel cardiac ct i periferic, asistena profilactic i cea de recuperare trebuie nelese ca procese continue.
VI 1 CARDIOPATIA ISCHEMIC CRONIC (CIC)

n boala coronarian, asisten de recuperare necesit urmtoarele categorii de pacieni (OMS):
Bolnavii postinfarct miocardic;
Bolnavii cu angor instabil internai;
Bolnavii cu cardiopatie ischemic cronic;
4. Bolnavii dup bypass i angioplastie coronarian transluminal percutanat.
Asistena recuperatorie la domiciliu se aplic la categoriile 1-3-4.
CIC are la baz ateroscleroza coronarian - proces complex, rezultnd din lezarea celulelor endoteliale, din proliferarea musculaturii netede i din acumularea
colesterolului de monocitele i macrofagele stratului subintimal arterial coronarian.
Pe aceste leziuni, ruptura sau ulceraia plcilor de aterom determin apariia trombozei coronariene cu instalarea infarctului de miocard. n ceea ce privete
spasmul coronarian att de mult discutat, el ar aprea mai ales n locurile cu aterom dei exist spasm coronarian pe coronare idemne (cca 10% din cazurile de
angor).
Leziunile aterosclerotice de mai sus instaleaz treptat (iar trombo- za n mod brutal) un flux sanguin coronarian inadecvat cerinelor miocardului, fenomen ce
definete ischemia cardiac".
1.
2.
3.
79
Efectele patologice ale acestei ischemii asupra celulei miocardice sunt: deficitul de 0 2 local i eliminrile deficitare ale metaboliilor celulari.
Trebuie reamintit c, n mod normal, fluxul coronarian este cu mult peste orice cerere tisular, neputnd aprea ischemie miocardic nici n cele mai intense
solicitri. In prezena ns a leziunilor coronariene cu fenomene ischemice, disfuncia miocardului se instaleaz rapid la solicitarea cordului.
Durerea coronarian (angor pectoris) este expresia clinic major a instalrii ischemiei cardiace, care dovedete dezechilibrul ntre cererea de O, a miocardului
i ceea ce coronarele pot oferi. Dac angorul apare n efort nseamn c cererea este prea mare, dac apare n repaus denot o scdere a fluxului coronarian
asociat unui spasm arterial sau unei obstrucii pasagere ca i unui travaliu cardiac crescut nu datorit vreunui efort, ci creterilor de catecolamine circulante (stri
de excitaie, anxietate, medicaie etc.).
n orice situaie, raportul ntre gradul ischemiei cardiace i gradul travaliului cardiac va determina tolerana la efort a coronarianului. Din acest motiv,
aprecierea acestei tolerane a reprezentat din totdeauna elementul de baz n asistena cardiacului. Lipsa posibilitilor concludente de evaluare, teama justificat a
medicului, lipsa unor criterii codificate pe baza studiilor controlate au fcut ca, n urm cu 40-50 de ani, bolnavului cu infarct de miocard s nu i se permit nici un
fel de activitate fizic, repausul total la pat prelungindu-se 6-8 sptmni. Aceast durat a sczut continuu, pn astzi cnd externarea unor pacieni cu infarct se
face chiar i dup 5-7 zile.
Schimbarea de atitudine se poate rezuma prin compararea modalitilor de a raporta activitatea fizic la starea bolnavului cu infarct miocardic. n trecut,
ntrebarea era formulat astfel: este nepericuloa- s activitatea fizic?". Azi, formularea acestei ntrebri s-a schimbat: ..ajut activitatea fi/.ic?". Aceast
formulare arat, in fond. introducerea conceptului de recuperare cardiac n infarctul miocardic.
80
Recuperarea funcional a cardiacului se bazeaz pe tolerana acestuia la efort, toleran care trebuie testat la diverse trepte (intensiti i durate) i tipuri de
efort. Desigur c nsi testarea capacitii de efort a cordului poart n ea riscurile depirii acestei capaciti. Metodologia acestei testri este bine pus la punct
azi; diveri cercettori comunicnd rezultatele unor astfel de testri chiar n primele 5 i 14 zile de la debutul infarctului, - studii pe baza crora s-au putut clasifica
pacienii n 2 grupe importante: bolnavi cu risc mare i cu risc sczut la efort.
Recuperarea cardiac postinfarct este stadializat tradiional n 3 faze:
1.
Faza I este consumat n perioada de internare a bolnavului;
2. Faza II urmeaz externrii din secia de cardiologie durnd 12 sptmni. Aceast faz poate fi mprit n 2 subfaze: prima (4-6 sptmni) se deruleaz
ntr-o instituie medical de recuperare a cardiacilor (spital, sanatoriu, centru) sub strict supraveghere, iar a 2-a subfaz la domiciliul bolnavului.
3. Faza III de recuperare continu pn la 1 an la domiciliu. S-a spus de ctre unii autori c aceast faz dureaz toat viaa, dar afirmaia evident nu poate
avea substrat logic real sub raportul strict al asistenei de recuperare confundndu-se aceast asisten cu asistena profilactic secundar, ntr-adevr obligatoriu
de urmat ntreaga via.
Urmrind aceast stadializare apare clar c medicul de familie nu poate s nu fie implicat n recuperarea cardiacului la ntoarcerea acestuia la domiciliul su.
n general, pacientul este instruit din spital asupra modalitii de comportare la domiciliu i, n plus, rmne sub controlul intermitent clinic i paraclinic (EKG) la
nivelul seciei de cardiologie unde a fost internat sau la cabinetul de cardiologie din policlinic. Chiar presupunnd c aceast urmrire ar fi realizat susinut, ea
nu exclude n nici un fel rolul medicului de familie n asistena de recuperare la domiciliu a sechelarului de infarct miocardic.
Programul de recuperare la domiciliu pentru aceti pacieni cuprinde: controlul factorilor de risc, aspecte educaionale, reconsiderarea factorilor psiho-sociali
i familiali i desigur reantrenarea la efort i activiti fizice.
(ia pte ja- 3a- :ri >ri- -au :i
! n
ind ma ea r a
S-a fir- t al :na a. nu :es- isu- sub de din at sisVI. 1.1 CONTROLUL FACTORILOR DE RISC
Combaterea factorilor de risc cardiovasculari nu este doar obiectivul profilaxiei primare i a celei secundare, ci trebuie neles c face parte organic i din
programul profilaxiei de ordinul 3, adic al recuperrii. Dintre multiplii factori majori de risc cardiovasculari sunt urmrii n mod deosebit: valorile tensiunii
arteriale, fumatul, obiceiurile alimentare, stresul, greutatea corporal, valorile glicemiei (n cazul unui diabet asociat), iar n ceea ce privete activitatea fizic
(respectiv sedentarismul), ea va reprezenta un subcapitol separat aa cum s-a subliniat mai sus.
1.
Tensiunea arterial (T. A.)
Medicul de familie (care, teoretic, cunotea pacientul nainte de accidentul coronarian) trebuie s fie avizat c normalizarea" spontan a T.A. dup infarct la
pacientul su care avea nainte valori crescute poate fi un semn de prognostic prost, cci denot instalarea insuficienei cardiace. n afara acestui aspect, T.A.
crescut rmne un factor de risc foarte important. Se va urmri meninerea unei T.A. la valori normale prin regim desodat i medicaie (mai ales prin 3 -blocante
i inhibitori ai enzimei de conversie). Atenie la administrarea prelungit de diuretice care, aa cum s-a observat, au un efect hipercolesterolemiant (alt factor de risc
cardiovascular) i hipokalemi- ant, element favorizant al tulburrilor de ritm.
2.
Fumatul
naintea oricrui atac coronarian, fumatul tripleaz riscul bolii coronariene. Dup ce infarctul s-a produs, continuarea fumatului dubleaz riscul exitusului, ca
s nu mai amintim pericolul unor noi atacuri ca i diminuarea eficienei medicaiei antianginoase. Educaia antifumat ncepe, de fapt, din prima zi a internrii
bolnavului cu infarct miocardic i nu se va opri pn cnd nu exist toate dovezile c realmente pacientului i-a disprut orice tentaie de a fuma.
Dar atenie: suprimarea fumatului poate duce la apariia sau creterea obezitii i deseori a colesterolului.
3. Dieta i obiceiurile alimentare
Ce i cum trebuie s mnnce bolnavul cu infarct revenit acas este o problem de prim importan pe care medicul de familie este obligat s o urmreasc cu
toat atenia. Astfel, el va analiza obiceiurile alimentare ale pacientului: alimentele preferate, modalitile de preparare, cantitile ingerate zilnic, ritmul meselor
etc.
Obiectivele dietei prescrise se refer att la reducerea greutii corporale, ct i la reducerea alimentelor cu nalt potenial hipercolesterolemiant i, mai ales, a
acelora cu coninut crescut n lipoproteine cu densitate joas, factori de risc majori ai aterosclerozei, n general, i a bolii coronariene, n special.
Dieta contra obezitii se bazeaz pe reducerea caloriilor pe perioad lung i nu pe formule speciale" alimentare cu forarea pierderilor de greutate. Cel
puin ntr-o prim faz, nu putem controla greutatea coiporal dect prin diet, deoarece factorul de consum caloric prin activitate fizic i are propriul program
determinat de ali parametri, aa cum se va vedea mai departe.
Proporia ntre diveri constitueni ai dietei coronarianului este astzi aproape standardizat pe baza unor multiple studii n problem. Dieta se va aplica n
dou trepte sub raportul acestor constitueni aa cum se poate vedea din tabelul XV.
TABELUL XV
Constituent
% din calorii
Grsimi totale
Acizi grai saturai
Acizi grai monosaturai
Acizi grai polisaturai
Hidrai de carbon
Proteine
Colesterol
Treapta l
< 30
< 10
10-15
< 10
50-60
15-20
< 300 mg/zi
Treapta 2
<30
<7
10-15
< 10
50-60
15-20
< 200 mg/zi
Traducnd n alimente aceti constitueni, precum i justificarea lor, obinem un tabel ntocmit de Comitetul de experi OMS (1982) (tabelul XVI).
81
TABELUL XVI
Se recomand Combinaii de
alimente de origine vegetal: fasole,
cereale, zarzavaturi - legume (gtite sau
crude), fructe.
Justificare Au proteine de bun

calitate; srace n grsimi. n grsimi
saturate, n colesterol: srace n zahr
rafinat, conin hidrocarbonate complexe:
bogate n minerale, vitamine i fibre: calorii
puine.
*
Pete, psri, carne slab consumate n

cantiti mici i mai puin frecvent. Produse din lapte cu grsimi sczute. Se
gtete cu uleiuri vegetale.
Nu se recomand:
Au proteine de calitate, grsimi reduse

(saturate i colesterol); valoare caloric
redus.
Justificare
Carne gras ca principal surs proteic, Foarte bogate n grsimi saturate i colesproduse lactate grase (lapte integral,
terol; aport caloric mare; glbenuul este
smntn, brnz gras); ou ntregi (mai bogat n colesterol.
*
ales ca surs de proteine); produse
comercializate coapte.
Buturi alcoolice
Bogate n calorii dar fr factori nutritivi.
Exist recomandri i asupra modalitilor de preparare a alimentelor. Astfel, ceea ce se poate se va mnca crud, fiert sau copt. Nu prjit. Cantitatea de
alimente la o mas, chiar dac acestea sunt numai din cele recomandate, nu trebuie s constituie un efort digestiv exagerat i s creeze senzaie de saietate i
disconfort.
Din acelai motiv, nu se beau lichide n timpul mesei, eventual doar n cantitate redus.
4. Stresul
Cunoscut factor de risc cardiovascular, prezent i desigur cauzal, nc din perioada preinfarct, el i va crete influena asupra sechelarului de infarct
miocardic. n afara stresurilor obinuite se adaug stresul determinat de nsi starea de boal: teama pentru via, pentru un nou atac, nemulumirea pentru
pierderea capacitii de munc, noile raporturi n cadrul familiei, probleme economice etc.
Medicul de familie va desfur o perseverent i competent activitate de depistare a ct mai multor surse de stres i va ncerca s le nlture.
Anxietatea i depresia pacientului care a prezentat un infarct miocardic sunt reacia fireasc la cauzalitile stresului postinfarct i ele vor fi diminuate nu att
prin medicaie psihotrop, ci prin ctigarea ncrederii bolnavului c temerile lui sunt nejustificate, n cea' mai mare parte ele avnd rezolvri acceptabile. Spre
exemplificare, schim n continuare cteva aspecte din aceste temeri.
a)Activitatea fizic poate fi refcut. Un moment important n aceast direcie este nceperea unui program de activitate fizic, chiar din spital, care-i va
demonstra bolnavului c va putea s-i desfoare activitile vieii zilnice. Acest aspect are o deosebit influen asupra evitrii instalrii anxietii i depresiei.
Bolnavul nu trebuie s devin un infirm cardiac".
Despre activitatea fizic la domiciliu i despre creterea toleranei la efort se va discuta mai amnunit ceva mai departe.
b) Activitatea profesional poate fl reluat n anumite condiii i dup un anumit timp. Aceast asigurare linitete bolnavul n ceea ce privete viitorul lui.
Desigur, medicul va analiza munca propriu-zis pe care o depunea pacientul, distana de la domiciliu la locul de munc, mijloacele de transport etc. i va discuta cu
bolnavul diversele eventualiti inclusiv de schimbare a profesiei (cnd este cazul) sau a locului de munc etc.
c) Activitatea sexual nu este abandonat, nereprezentnd un real factor de risc; eventual necesitnd unele restricii i indicaii. Studii foarte mari, n Japonia,
pe bolnavii de vrst medie care suferiser un atac acut coronarian, au artat c la mai puin de 1% dintre acetia s-a nregistrat moartea n timpul contactului
sexual. Skinner gsete c maximul costului energetic la brbaii cstorii, in timpul actului sexual, nu depete 5 echivaleni metabolici i\e/i mai departe)
Desigur c trebuie respectate cteva msuri de pruden: actul sexual s aib loc cnd partenerii sunt odihnii (dimineaa sau dup- amiaza), nu dup mese
abundente, de preferat n poziii clasice (consum minim energetic, dup Bohlen); dac exist pericolul unui angor, se va lua preventiv o nitroglicerin. Pacienii
trebuie lmurii c eventualele scderi ale libidoului sau ale potenei nu in de boala propriu-zis, ci posibil de medicaie, cum ar fi: tranchilizantele,
antidepresivele, beta-blocantele, hipotensoarele, diureticele (thiazi- dice), benzo-diazepinele, ganglioplegicele etc.
d) Activitile de agrement sunt, nu numai posibile, ci chiar necesare, desigur n unele limite. Bolnavul nu va fi oprit de la vizionarea spectacolelor, audiii
muzicale etc., de la jocuri de cri, ah etc. O problem de analizat - de la caz la caz - este practicarea (ca amatori) a unor sporturi sau a unor gestualiti proprii
unor sporturi. Despre aceste aspecte se va vorbi la subcapitolul despre activitatea fizic.
e) Strile emoionale negative (dar i cele puternic pozitive) sunt de evitat sau(i) de controlat prin nvarea inducerii strii de relaxare, prin autoeducaie i
prin climat de protecie creat de membrii familiei. Medicaia are mult mai puin valoare n scderea tensiunii emoionale deoarece, necesitnd doze prea mari,
induce starea de apatie care l ndeprteaz pe bolnav de ia participarea la programul de recuperare.
Uneori starea psihic a sechelarului de infarct necesit ajutorul unui psihoterapeut care, prin edine de psihoterapie de grup (uneori mai profitabile) sau
individuale, va reui reechilibrri comportamentale, precum i modificarea personalitii pacientului. Exist pacieni care realizeaz c ceea ce i-a dus la accidentul
acut coronarian este comportamentul lor. Cu acetia se poate lucra mult mai uor, pot fi reechilibrai. Dezvarea" de proastele obinuine se face greu prin renunarea la ele, dar se realizeaz uor prin nvarea" altor obiceiuri nepericuloase (teoria nvrii" n schimbarea comportamentelor).
Reamintim c Friedman i Rosenman au conturat ca factor important de risc pentru boala coronarian comportamentul tip A, constituional, adic: indivizi
venic grbii, care se angreneaz n multe probleme deodat pe care vor s le rezolve ct mai repede, sunt crispai, izbucnesc repede, vorbesc repede, au gestic
ampl, la contraziceri devin ostili, se consider persoane valoroase tocmai prin acest comportament, fiind mndri de succesul lor etc. Evident c astfel de subieci
pot fi influenai comportamental foarte greu, motiv pentru care este necesar colaborarea psihoterapeutului.
5. Sedentarismul
Admis ca unul din importanii factori de risc primari ai bolii coronariene, el devine dup infarct obiectivul principal al programului de recuperare, cci el
antagonizeaz cu nsi principiul de baz al acestui program care este activitatea fizic i reantrenarea la efort. Asupra acestui aspect se va reveni n final cnd se
va discuta programul de activitate fizic.
VI. 1.2 ASPECTE EDUCAIONALE
Reprezint un aspect important pentru realizarea ntregului program de recuperare. n fond, tot ce s-a prezentat pn acum trebuie neles c are la baz
modalitatea educaional de a explica i instrui pacientul n ceea ce privete combaterea factorilor de risc, n schimbarea comportamental. Educaia pacientului
merge mai departe, n a i se explica nsi mecanismul bolii lui i impactul asupra acesteia att a factorilor agravai ct i a celor benefici. Explicaiile date vor fl
ntotdeauna la nivelul nelegerii bolnavului, ele nu trebuie s demonstreze erudiia medical a doctorului, ci capacitatea lui de a convinge i de a se face neles.
Rolul medicului de familie n problemele de educaie nu se oprete doar la bolnav, ci se exinde i la membrii de familie, la persoanele din anturajul acestuia.
Acestea trebuie incluse n efortul de recuperare al sechelarului de infarct. Astfel acetia trebuie s evite fumatul n prezena bolnavului, s participe la respectarea
dietei, s participe la programul de mers al bolnavului, s sprijine regimul de via, de odihn i de activitate fizic, s susin moral bolnavul, s creeze un climat
familial pozitiv fr stres etc.
Un aspect particular al educaiei familiale este informarea partenerului asupra vieii sexuale a pacientului, asupra posibilitilor i limitelor ei. n majoritatea
cazurilor, aa cum s-a constatat statistic, teama pentru o via normal sexual din dorina de a menaja bolnavul a ridicat probleme importante familiale,
psihologice, de stres. Realitatea trebuie bine explicat att acestuia, ct mai ales partenerului de via.
n programul educaional sunt extrem de importante o serie de reguli de comportament care, dei par simple, au o valoare absolut dovedit pentru menajarea
cordului i pentru profilaxia unor noi atacuri cardiace. Aceste reguli sunt n general nscrise n micile brouri de educaie sanitar cu care pacientul pleac din
spital. Iat cteva dintre acestea:
- Nu lega niciodat dou activiti fizice, f o pauz cu odihn ntre ele. Durata pauzei variaz cu intensitatea primului efort i a celui care urmeaz;
- Alterneaz activitile fizice intense cu unele de slab intensitate;
- Nu f activiti fizice (chiar uoare) cu braele, peste linia orizontal de la nivelul umerilor;
- Nu se ncepe o activitate fizic imediat dup mas, ci la cel puin 1 or;
Nu f efort n frig i nici la temperatur prea ridicat;
-Elimin activitile cu efort mai intens dac nu sunt necesare sau solicit ajutorul unui membru din familie;
- Planific-i activitile pentru dimineaa, dup-amiaza i seara, n funcie de gradul de solicitare i de starea ta general;
- Acord o atenie sporit poziiei corpului n timpul efortului deoarece o postur comod economisete mult energie pentru o aceeai activitate;
Respect programrile pentru controlul periodic;
Respect toate indicaiile medicale relativ la factorii de risc;
Nu opri sau reduce medicaia prescris fr avizul medicului;
- Nu trece peste etapele recuperrii, aceasta cere un anumit timp.
Pentru a sesiza progresul, ine o eviden a performanelor tale
ntr-un calendar;
- nva autorelaxarea i autoimaginarea unor stri i locuri plcute de vacan (vacan mental");
nva s-i controlezi singur pulsul n diverse situaii;
257
1 7 Recuperarea medical la domiciliul bolnavului - cd. 132
-Nu uita c certurile, enervrile, emoiile puternice sunt mai periculoase dect urcarea unui munte. Evit-le.
VI. 1.3 ACTIVITATEA FIZIC I REANTRENAREA LA EFORT
Reprezint problema central a recuperrii bolnavului coronarian. De altfel, comportarea oricrui cardiac fa de activitatea fizic, respectiv fa de efort, d
msura real a gravitii bolii.
Tolerana la efort a sechelarului de infarct se coreleaz cu mai muli factori cum sunt: tolerana la efort nainte de accidentul coronarian, vrsta, perioada de
imobilizare la pat, medicaia administrat, scderea volumului sanguin intravascular, disfuncia ventricular stng, ischemia miocarflic rezidual, alte probleme
medicale necar- diace etc. Toi aceti factori trebuie analizai i apreciate exact efectele poteniale asupra capacitii fizice a bolnavului pentru a nu contribui i noi,
iatrogenic, la diminuarea continu a toleranei Ia efort.
Este important de reinut c definim capacitatea de efort (maxim) ca abilitatea (maxim) a sistemului cardiovascular de a livra O, masei musculare n
activitate i capacitatea acesteia de a extrage (maxim) O, din snge". Aceast capacitate de efort (maxim) se msoar prin consumul (maxim) de O, (VO, mx),
adic ci litri de O, sunt transportai pe minut de la plmni i utilizai de musculatura n activitate.
A determina VO, mx nu este simplu nici la persoanele perfect sntoase; cu att mai mult nu se ncumet nimeni s o fac la cardiaci. Testrile se fac la valori
submaximale ale efortului fizic. Cel mai adecvat mod de exprimare a intensitii unei activiti fizice (efort) este astzi prin multiplii ai consumului de O, de repaus
(VO, repaus), denumii echivaleni metabolici". 1 EM = 3,5 ml 02/kg/min reprezint energia necesar sau costul metabolic al nevoilor organismului aflat ntr-un
total repaus (aa-numitul metabolism bazai). Exprimarea intensitii efortului se face fie prin EM, fie prin consumul de 0,/kg/min., fie prin valoarea caloric a
acestui consum (K cal/min).
Sechelarul postinfarct sosit la domiciliu are o toleran la efort mult sczut. Posibil ca aceast scdere s fie parial o continuare a incapacitii lui la efort
anterioar accidentului acut, scdere determinat de condiia lui de cardiac. Oricum la aceast stare se adaug scderea important prin repausul absolut la pat
din perioada stadiului acut al infarctului. Cnd accidentul acut s-a produs la un individ cu ischemie silenioas" care, neavnd nici un semn de suferin coronarian, i desfura o activitate fizic normal, scderea capacitii de efort a sechelarului de infarct se datoreaz doar efectului direct al acestuia: repausul la pat
i urmrilor fiziopatologice ale obstruciei coronariene.
Trebuie reinut c repausul la pat al pacientului cu infarct scade cu
930%
VO, mx cci volumul sanguin intravascular scade, tonusul venos periferic scade de asemenea prin absena reflexelor posturii ortostatice, se
instaleaz scderea rentoarcerii venoase, hipotensiunea, tahicardia. Ca rspuns al hipokinetozei bolnavului imobilizat la pat, ncepe scderea masei musculare i a
forei musculare cu 5-7% pe sptmn (exist studii care avanseaz ca procente ale scderii
1015%).Scad volumele pulmonare mobilizabile, apar modificri metabolice (metabolismul anaerobiotic ncepe de la valori mult mai sczute ale efortului)
etc. Toate aceste perturbri sunt consecina sindromului de decondiionare produs de repausul prelungit la pat la un pacient cu boal coronarian, la un cardiac. In
insuficiena cardiac apare acelai sindrom de decondiionare.
Capacitatea de efort extrem de sczut n acest sindrom are Ia baz n special modificri metabolice musculare din efort (scderea ATP, cretere anormal n
efort a raportului fosfor anorganic/fosfor- creatinina, scderea pH etc.) i mai puin scderea perfuziei musculare. n plus, la pacientul coronarian, se nregistreaz
o imposibilitate a cordului la efort de a atinge un ritm adecvat cu efortul i pentru vrsta respectiv (incompeten cronotrop") fenomen determinat probabil de
pierderea reflexelor normale vagale din timpul efortului. Se tie c adaptarea frecvenei cardiace la efort este mecanismul de cretere al debitului cardiac, iar n
cazul deficitului acestuia se va nregistra o scdere important a VO, mx.
Ameliorarea incompetenei cronotrope devine deci un obiectiv principal al recuperrii dar i un imens impediment pentru a o realiza prin antrenament la
efort. Din fericire, post infarct, ntre a 3-a i a 9-a sptmn se produce i spontan o astfel de ameliorare a cronotro- pismului de efort
Dei poate exista o relaie direct ntre deficitul ventricular stng i perturbarea cronotrop nu se poate totui conchide asupra capacitii la efort pe baza
datelor clinice ale insuficienei ventriculare stngi fiind necesare teste specifice de efort. Bineneles c insuficiena ventricular stng este un factor important de
limitare a toleranei la efort i n acelai timp un obstacol incomod pentru programul de activitate fizic a sechelarului de infarct.
Ischemia miocardului care poate aprea la efort pe o zon ntins la aceti pacieni determin angor, dispnee i(sau) oboseal. Apariia doar a dispneei i
oboselii fr angin dovedete prezena insuficienei ventriculare stngi indus de ischemie i desigur limiteaz efortul. Angorul limiteaz i el efortul dei el nu
semnalizeaz deficitul de ventricul stng. Ameliorarea angorului prin medicaie va aduce o net cretere a capacitii de efort.
n sfrit ali factori extracardiaci vor influena antrenamentul la efort i capacitatea de efort. Astfel bronhopneumopatia obstructiv cronic ca i arteriopatia
obliterant limiteaz capacitatea de efort. Medicaia cardiovascular (beta-blocante, antagonitii calciului, ni- traii) crete fluxul coronarian, amelioreaz
hemodinamica n efort, scade cererea de O, a miocardului, deci amelioreaz capacitatea de efort.
Reluarea activitilor fizice ncepe chiar din spital i se continu progresiv la domiciliu.
Capacitatea sechelarului de infarct de a ncepe un antrenament la efort trebuie obligatoriu testat pentru a se putea aprecia palierul de efort cu care se va
ncepe recuperarea. Exist ns o serie de situaii care contraindic orice fel de testare la efort. Acestea sunt:
Infarctul miocardic acut
Angor pectoris instabil
Insuficien cardiac congestiv necontrolat
Pericarditele active sau miocarditele
Tromboflebitele sau trombi intracardiaci cunoscui
Stenoza aortic moderat sau sever
Disritmie ventricular necontrolat
Disritmie supraventricular necontrolat
Anevrism ventricular important
Diabet necontrolat
Boli acute sistemice sau strile febrile
-Tensiune arterial n repaus: > 120 mi iHg diastolic sau > 200 mmHg sistolic.
Selecia pacienilor pentru antrenamentul la efort se face pe baza testelor de efort. Pentru infarctele necomplicate testarea se face ntre ziua a 14-a i a 21-a
(uneori chiar mai devreme). Pentru comparaie, testarea dup operaiile pe cord se face ntre ziua a 14-a i a 28-a, iar dup angioplastia coronarian ntre a 3-a i a
10-a zi.
n spital sau n centrele de recuperare a cardiacilor testrile de efort executate la scri, biciclet ergometric, covor rulant etc. se exprim n watti sau
kgm/min artnd limita la care se va desfura antrenamentul de efort. La domiciliul pacientului, medicul de familie se va orienta asupra capacitii de efort a
pacientului pe baza reaciei clinice a acestuia la o prob de efort simpl: mers ntr-un anumit ritm pe o anumit distan, urcatul unui numr de trepte sau la
rspunsul clinic n timpul i dup executarea unei activiti fizice codificat prin valoarea ei n echivaleni metabolici (tabelul XIII).
83
Se consider c efortul este corespunztor pentru respectivul pacient dac:

nu apar dureri precordiale;
nu apare dispneea;
c)frecvena cardiac nu depete o cretere de 30 bti/minut peste ritmul de repaus sau pn la un maxim 120 pe minut (n primele 6-8 sptmni de la
infarct); dup care se poate aplica pentru limita maxim a pulsului formula frecvenei cardiace normale maxime, admise (Pmax) n funcie de vrst: Pmax = 220 vrsta (n ani) sau Pmax = 215 - vrsta (n ani) X 0,66 (vezi i figura 56). La sechelarul
a)
b)
200
190
%
| 180 >
I 170
'
x
l ISO-
0 20 30 <t0 50 60 70 80
Fig. 56 - Frecvena cardiac maxim n funcie de vrst.
de infarct pulsul trebuie s rmn sub aceste valori maxime (70-80%) indiferent de efort, cci la aceti bolnavi adaptarea frecvenei cardiace la efort este limitat
i o valoare a acesteia submaximal s-ar putea s fie de fapt maximal;
d) tensiunea arterial nu crete sau nu scade cu mai mult de 20 mmHg;
e)
nu apar tulburri de ritm (extrasistole izolate sau salve).
Ca tehnic de abordare a unei activiti fizice testabile, se procedeaz astfel:
- Se alege activitatea fizic care apreciativ nu ar depi limitele pacientului, activitate n cadrul unui efort cardiac (nr. de echivaleni metabolici) posibil pentru
etapa respectiv (n general la domiciliu se ncepe cu activiti de 3-5 echivaleni metabolici);
- Se execut timp de 5 minute acea activitate, controlndu-se suportabilitatea ca mai sus (n special pulsul);
- Dac totul este normal, se continu timp de 20 min activitatea (cu un control intermediar la 10 minute) dup care se urmrete din nou pulsul, oprindu-se
efortul.
Dac toat aceast testare s-a desfurat n perfecte condiii, se va continua dup o pauz testarea cu o alt activitate, cu 2-3 echivaleni metabolici mai intens
dect precedenta i aa mai departe.
Programul exerciiilor pentru reantrenarea sechelarului de infarct la efort va fi alctuit pe principiul progresivitii inndu-se seama de 3 parametri: tipul
exerciiului, intensitatea i durata lui. Aceti 3 parametri dicteaz posibilitatea de performare a programului n raport cu capacitatea testat de efort a pacientului.
Tipul exerciiului este important cci poate fi mai mult sau mai puin solicitant, astfel:
-exerciiile executate cu braele sunt mai greu suportabile (iniial nici nu se prescriu) dect cele executate cu membrele inferioare;
- exerciiile simple care nu cer mare abilitate ca i cele care fac parte din gestualiti bine cunoscute de pacient sunt mai puin solicitante (cum sunt activitile
vieii obinuite);
-exerciiile care angreneaz mase mari musculare vor fi mai periculoase dect cele care necesit grupe mici musculare.
Intensitatea exerciiului i are legi bine stabilite. Cnd bolnavul ajunge la domiciliu, el se gsete deja la capacitatea de efort de a suporta activiti de 4-5
echivaleni metabolici. Dar subliniem n mod deosebit c aceast valoare a efortului n perioada de convalescen (dup 3-6 sptmni de la debutul infarctului)
este relativ cci la aceeai cheltuial energetic solicitarea cordului poate fi diferit de la un pacient la altul, realitate pe care ne-o evideniaz frecvenele cardiace
diferite la un acelai efort la diveri bolnavi.
Evident exist un raport ntre intensitatea i durata efortului. Ca principiu, se prefer la nceput s se lucreze la intensiti mici care s permit durate lungi de
aproape 30-60 de minute pe edin. De intensitate joas este considerat efortul care determin un puls de 60-65% din valoarea de vrf teoretic a frecvenei
cardiace (vezi mai sus formulele).
n cazul n care acest procent de 60-65 din pulsul maxim n timpul efortului este foarte aproape de pulsul de repaus se admite creterea procentului la 70-75%.
Durata exerciiului pune de asemenea o serie de probleme. S-a artat c se prefer durate mai lungi la intensiti slabe care s antreneze rezistena pacientului.
Unele studii au artat c peste o durat de 30 de min far pauz nu se mai ctig nimic n antrenament. Ca tip de antrenament la domiciliu pe primul loc este
mersul pe jos, eventual mersul pe biciclet sau pedalarea la o biciclet fix ergometric sau nu. Iat n tabelul XVII dup Braustet, cum se desfoar antrenamentul la bicicleta ergometric.
TABELUL XVII
Antrenamentul pe biciclet ergometric postinfarct miocardic (dup Braustet)
Sptmna 1
2
3
4
5
6
7
8
Durata (min) 10
15
Puls la sfritul
efortului 11510
11510 12010 12010 12010 12010 12510 12510
Puls dup 1 min

10010
10010 10010 10010 10010 10010 I0010 1001(5
Puls dup 15 min. 8010

8010
84
20
8010
20
8010
24
8010
30
8010
30
8010
36
8010
n cazul n care tolerana la efortul de durat mai lung este slab, s-a produs ceea ce se numete decondiionarea fizic", pulsul depind valorile admise sau
aprnd jena dureroas toracic, se va utiliza metoda antrenamentului cu intervale". Se execut reprize de efort (mers, urcat-cobort scri, alergat uor pe loc,
pedalare ergociclu etc.) de 2-3 minute, intensitate 70-80% din-efortul maxim suportat, dup care, repaus 1-3 minute i se reia efortul. Se execut cteva astfel de
reprize pn la un total de 10-30 minute efort. Antrenamentul cu intervale se ajusteaz continuu (durata efortului i pauzei) n funcie de rspunsul pacientului. Se
ajunge astfel treptat la o formul nou a acestei metode n sensul c perioada de repaus ncepe s fie nlocuit cu un efort, dar la intensiti foarte slabe 30^10-5060% din efortul maxim, iar cu timpul poate fi introdus efortul continuu la aceeai intensitate.
n general, se consider c se poate opta pentru unul dintre cele dou programe, aproape standardizate, pentru antrenarea coronarianului:
a) Program de exerciii n efort mai intens (50%-70% din capacitatea maxim testat) pe durat doar de 20-30 min, de minimum 3 ori pe sptmn,
minimum 6-8 sptmni;
b) Program de exerciii n efort de slab intensitate 30-60 min, minimum de 2 ori pe sptmn, 6-8 sptmni. Efortul prelungit nu va depi 30% din
capacitatea maxim testat.
La ambele programe se adaug mersul dozat ca i activitile casnice. Rezultatele acestor programe au fost absolut similare ca efect asupra strii fizice a
pacienilor.
Oricum ar fi efortul, pentru ca el s reprezinte un antrenament progresiv trebuie s respecte dou condiii care uneori pot deveni contradictorii:
1. S fie suficient de intens pentru a solicita sistemele metabolice i sistemul cardiovascular (pentru a crete debitul cardiac), pentru a determina creterea
toleranei la efort (muscular i cardiovascular);
2.
S se desfoare n deplin siguran.
Schematic, respectarea acestor dou condiii s-ar face la urmtorii parametri ai efortului:
Efortul de antrenament (de lucru) s fie cam 60-80% din capacitatea de efort testat, ceea ce ar reprezenta ntre 25-50% din V02 max. La aceast valoare se
poate spera n adaptabilitatea cardiac. La persoane mai tinere, se poate trece de 50% din V O, max (optim fiind 58-78%).
iba,
lsul : va : de oci- por- teva nen- i) in nula i fie ) din u la
cele ;oropaci- 3 ori
min, it nu
: cas- efect
: pro- even i
olice itru a
jr5);
iStorii
acita- :max. a per- fiind
Aprecierea practic a valorilor de mai sus se face pe baza frecvenei cardiace planificate" pentru respectivul efort care va fi 70-85% din frecvena atins la
ultimul test de efort.
Ca un control al corectitudinii aplicrii efortului de antrenament este valoarea pulsului la 6 min de la terminarea efortului, valoare care nu trebuie s ating un
maxim de 100-110/min.
Exist i o metodic a edinei de antrenament compus din 3 perioade:
- Perioada de nclzire 5-10 minute (micri articulare simple, ntinderi musculare - streatching - din clinostatism, din eznd sau stnd i eventual mers);
Perioada de antrenare propriu-zis (15-20 minute);
Perioada de revenire (rcire) lent (5-10 minute).
3-4 edine pe sptmn sunt suficiente.
Programul de mai sus poate fi bazat pe exerciii de gimnastic de tip callisthenics" (= exerciii fizice simple utile pentru meninerea supleei corpului i a forei
musculare - n mai mic msur). n tabelul XVIII este expus un astfel de program, fiecare exerciiu avnd precizat numrul de repetiii/min, valoarea consumului
energetic/min, adic mrimea efortului, precum i valoarea pulsului (teoretic) atins n respectivul exerciiu. Subliniem faptul c numrul de repetiii pe minut al
fiecrui exerciiu determin consumul energetic.
TABELUL XVIII
Consumuri energetice n diverse exerciii fizice
Exerciiul
Frecvenfa/min Consum energetic Puls
kcal!min
Culcat, minile sub cap. Se aduc cotul 20
stng i genunchiul drept n contact.
Apoi invers.
2,7
93
Culcat cu genunchii flectai. Se apuc 12

cu minile genunchiul i se trage
trunchiul, ndoind coatele.
2,8
97
Idem, dar un genunchi flectat care se

prinde cu ambele mini i se trage
trunchiul prin flectarea coatelor.
14
3,2
101
Culcat, se ridic drept un membru

25
inferior. Qu degetele de la mna opus
se atinge piciorul ridicat. Se revine lent
la poziia de repaus. Se inverseaz.
3,3
102
TABELUL XVIII (continuare)

Exerciiul
Frecvena nun Consum energetic Plus

kcal/m in
eznd Se apleac, degetele ating picioarele. revenirea cu extensie tot mai

mare a trunchiului pn se ajunge cu
trunchiul la orizontal, pe pat
3,7
105
Decubit lateral. Se execut cte 8 ridicri 24

de jumtate pentru fiecare parte.
3,6
110
Culcat Braele pe lng corp. Se ridic

40
alternativ cte un membru inferior n sus,
la zenit.
3.2
100
Culcat Braele pe lng corp Se aduc Ia

piept ambii genunchi, apoi se ntind in
poziia iniial.
40
3,2
105
eznd alungit. Se apleac corpul i se

atinge cu mna dreapt piciorul stng,
apoi invers.
66
4,3
117
eznd alungit. Minile n sprijin la spate. 66

Se ridic alternativ cte un membru
inferior, apoi ambii genunchi se flecteaz,
picioarele rmn pe pardoseal.
4,7
116
Din ortostatism. Picioarele ndeprtate. Se 66

apleac stnga-dreapta corpul.
3,2
101
Idem. minile pe umr. Se duc repetat

112
coatele spre spate i nainte (ca btile de
aripi).
3,2
113
Idem. cu picioarele ndeprtate, mini la 80

umr. Se ntind braele n lturi, iar
trunchiul se roteaz spre stnga i dreapta.
3,9
111
Idem, cu picioarele ndeprtate, mini la 66

umr. Se ntind braele n sus. iar corpul
se basculeaz stnga-dreapta
4,2
119
Pentru medicul de familie, lipul de efort cel mai simplu de prescris i de urmrit rmne desigur mersul, efort de altfel cel mai uor de dozat i cel mai tolerat
de pacient. Medicul va face pacientului o schem de antrenament la mers care va cuprinde: durata n minute (progresiv cu paliere la 3 5 zile), distana, respectiv
traseul (n corelare direct cu durata), ritmul de mers (cu aproximaie numrul de pai pe minut), intervalele de accelerare a mersului (distan i ritm de mers
alert)
Programul de mers ncepe, n general, dup ntoarcerea acas a sechelarului de infarct, cu aproximativ 500 m pe zi la un ritm de 3 000 - 3 300 m pe or i
progreseaz spre 3 km pe zi la un ritm de 6 km/or (ritm considerat alert). n tabelul XIX este desfurat acest program de mers pe etape i zile (dup T.E. Kottke).
TABELUL XIX
Program dc mers (Kottke)
Etape
Ziua
Distana m/:i
Durata (min)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1-5
6-10
11-15
16-21
22-28
29-35
36-42
43-49
50-63
Se st la etapa 9 cteva zile
4-500
4-500
8-900
8-1000
1 250
1 600
2 000
2 500
2 800
7.5
7,5
15
15
20
20
25
30
35
10
11
12
13
64-77
78-84
85-91
92-98
2 500
2 500
2 800
3 200
26 .
22
26
30
De o mare importan este ca acest program de mers s se desfoare cu respectarea unor instruciuni generale cum ar fi:
- S nceap chiar din prima zi n care bolnavul a sosit acas de la spital;
- Distanele vor fi determinate prin kilometrajul automobilului, msurtoare cu pasul sau chiar cu ruleta pe tronsoane (de exemplu, lungimea unui bloc, apoi
nmulind cu nr. blocurilor asemenea etc.);
- Mersul va fi continuu fr opriri la vitrine, fr s se converseze cu nsoitorul, fr a purta un cine n les;
- Pentru primele sptmni, mersul va fi numai pe teren plat, far pante, fr teren accidentat;
Nu se ncepe mersul dect la cel puin o or dup mas;
-Nu se merge afar n zilele sau orele de frig sau cldur intens. In aceste zile mersul se va executa n cas, trecndu-se din camer n camer ntr-un circuit
repetat.
- Dac aerul afar este rece, se va respira prin intermediul unui fular pus peste nas i gur. Se inspir numai pe nas.
- Dac este necesar, se va lua o nitroglicerin sublingual' nainte de a porni la antrenamentul de mers. Pacientul va avea asupra sa n permanen i alte cteva
tablete de nitroglicerin;
-Pacientul va nva s-i ia pulsul i l va controla nainte, n timpul i dup efortul de mers. Se va opri imediat mersul dac pulsul ajunge la 120/min n
primele 6-8 sptmni dup infarct sau mai apoi la o alt limit precizat de medic dup testare.
Exerciiile de antrenament de durat lung se execut de 34 ori pe sptmn, apoi chiar zilnic. Desigur c n momentul n care pacientul i reia activitatea
profesional, aceste antrenamente vor fi reduse sau chiar suprimate n funcie de solicitarea fizic cerut de activitatea profesional, transportul pn la locul de
munc etc.
Creterea de for muscular este uneori necesar de a fi realizat mai ales pentru membrele superioare n perspectiva activitii profesionale.
Sechelarul de infarct nu va ncepe exerciiile de tonifiere muscular mai devreme de 4-6 sptmni de la accidentul acut. Trebuie avut n vedere c exerciiile
izometrice (contracia izometric) cresc tensiunea arterial, cresc frecvena cardiac i debitul cardiac. Fenomenul este valabil att n contracia muchilor mari ct
i a celor mici, dar cu mai mult pregnan pentru prima categorie i mai ales dac contracia izometric dureaz mai mult. Aa-zisul produs dublu" (puls x
tensiune arterial) care se coreleaz foarte bine cu consumul de O, s-a constatat c are o cretere proporional cu dimensiunea masei musculare aflat n
contracie. Pericolul cel mai mare este ns manevra Valsalva pe care o facem reflex, ori de cte ori realizm un efort static, izometric. Trebuie acordat toat
atenia respiraiei: n timpul efortului static, ea nu trebuie blocat.
Pentru toate aceste considerente, pentru refacerea forei musculare la sechelarul de infarct se prefer exerciiile dinamice cu rezisten (greuti, arcuri,
cordoane de cauciuc etc.). Se recomand ca exerciiul s se adreseze unui singur grup muscular, utiliznd o rezisten care s determine oboseala grupului muscular
dup 8-12 repetiii ale micrii respective. Apoi se trece la un alt grup muscular etc. ntr-un circuit" care va trebui repetat de cel puin 3 ori ntr-o edin. Se recomand s se alterneze exerciii cu rezisten crescut, apoi cu rezistene mai slabe i de asemenea se recomand ca la sfritul circuitelor" s se execute exerciii
foarte uoare pentru aa-zisa perioad de rcire" din finalul edinei kineto.
Activitile uzuale zilnice reprezint un efort fizic, i, deci, ele trebuie permise n funcie de solicitarea pe care o produc. Prin ele nsele pot fi metode de
antrenament la efort. Medicul de familie - bazat pe energia cheltuit (echivaleni metabolici) n cazul fiecrei activiti zilnice - va permite sau va interzice, n
fiecare etap a evoluiei convalescenei, unele sau altele dintre aceste activiti sau, considernd c unele nu pot fi evitate, va aprecia oportunitatea altor eforturi. n
tabelul XIII sunt trecute estimrile cererilor energetice ale unor activiti casnice i de autongrijire.
IUSCU-
ebuie cresc Fe- celor .ales s du- jnsu- lunea ns TI un i: n

ilare ent
Activitile recreaionale vor fi apreciate din acelai punct de vedere al efortului solicitat, exprimat n echivaleni metabolici. n tabelul XIII sunt clasificate pe
baza E. M. cteva activiti sportive recreaionale. Valorile respective de E. M. par mici comparndu-le cu activitile casnice i de autoajutorare. Trebuie subliniat
c activitile sportive recreaionale pot fi fcute numai de pacienii care au practicat, cunosc i le place sportul respectiv, deci au abilitile necesare, ceea ce solicit
la minim organismul. Dozajul se va face pe baza duratei i a executrii necompetiionale a jocului sportiv, adic nu se joac pe puncte.
Activitile ocupaionale profesionale de asemenea trecute n tabelul XIII se refer att la cele posibil de executat la domiciliu, ct i la locul de munc. Gradul
de solicitare a fiecrei activiti profesionale dup numrul de E. M. necesitai d i o perspectiv asupra momentului cnd sechelarul de infarct va putea s-i reia
munca. Desigur c nu numai corespondentul E. M. a respectivei activiti profesionale trebuie luat n calcul, ci i multe alte aspecte: dorina pacientului, distana i
mijloacele de transport pn la locul de munc, condiiile ambientale i cele de stres de aici, durata orelor de munc i ritmul muncii etc.
VI.1.3.1 EFECTELE ANTRENAMENTULUI LA EFORT
Valoarea demonstrabil a activitii fizice i a antrenamentului la efort n boala coronarian n general, i la sechelarul postinfarct n special, este departe de a
fi privit i n prezent fr reticene. De fapt, reticenele se concentreaz pe efectele antrenamentului fizic asupra circulaiei coronariene, asupra eventualitii
formrii circulaiei colaterale. Indiferent de rezolvarea acestei controverse exist numeroase dovezi asupra efectelor benefice ale antrenamentului fizic direct dar
mai ales indirect asupra cordului, a creterii performanei fizice globale, a creterii capacitii cardiovasculare de reacie la efort fizic.
Sunt cunoscute efectele antrenamentului la persoanele sntoase, dar sedentare. Dintre cele mai importante subliniem:
1.Creterea debitului cardiac, att prin creterea ntoarcerii venoase, ct i prin creterea volumului btaie, n prezena unei scderi a frecvenei cardiace, deci
o mbuntire a forei de contracie miocardic.
2. Antrenarea unor modificri extrem de importante la nivelul musculaturii scheletice (cordul periferic"). n afar de creterea fluxului sanguin muscular se
instaleaz schimbri deosebite n metabolismul celulei musculare: crete capacitatea oxidativ a muchiului, prin creterea masei mitocondriale, crete extracia de
O, la muchi, crete capacitatea aerobic maxim (VO,mx).
3. Modificri ale nivelelor tonusului simpatic (scade) i vagal (crete) precum i o scdere a nivelului catecolaminelor care, alturi de o scdere a sensibilitii
miocardului la catecolamine, explic valoarea protectiv a antrenamentului fizic asupra cordului.
4. Scderea riscului trombogenetic se explic prin activarea fibri- nolizei i prin scderea activitii plachetare.
Nu exist nici un argument s nu se considere c toate aceste efecte se realizeaz i la pacientul cardiac, coronarian. Studiile au oovedit acest adevr, punnd
insa in eviden i alte efecte benefice:
5. Scderea dublului produs (T. A. x puls) dovad a scderii consumului de O,. Se nregistreaz att o scdere a frecvenei cardiace de repaus precum i o
scdere a ratei de cretere a pulsului pentru un efort dat. n acelai timp, prin scderea rezistenei periferice (vasodilatarea vaselor musculare) scade rata de
cretere a tensiunii arteriale din timpul efortului.
6.Prin mecanisme nc incomplet explicate (decondiionarea fiind sigur unul dintre ele), antrenamentul fizic la cardiaci (de exemplu n insuficiena cardiac) i
are n mod deosebit locul de aciune asupra metabolismului muscular pe care-l amelioreaz evident. Acest metabolism este afectat net la bolnavul cardiac (i nu
neaprat prin scderi ale circulaiei musculare), dovad alterri ale fosforilrii oxidative i ale glicolizei care conduc la atrofiile fibrei musculare. Antrenamentul
fizic zilnic, ameliornd constant aceste perturbri, determin creteri ale capacitii de efort maximale cu 15-30%.
7. Activitatea fizic susinut are efecte benefice i asupra unor importani factori de risc cardiovasculari n afara sedentarismului:
Scade lipidele serice i catecolaminele;
Crete HDL - colesterolul;
Scade esutul adipos;
- Amelioreaz starea subiectiv de bine, avnd un efect antistres.
Rolul medicului de familie n recuperarea sechelarului de infarct
miocardic n reintegrarea acestuia n viaa familial i social, n rentoarcerea la vechiul loc de munc sau la un altul mai puin solicitant, rmne un fapt real dei,
n programele obinite de recuperare a acestor bolnavi, dirijorul va fi incontestabil cardiologul. Acesta va controla clinic i paraclinic starea cordului, acesta va
testa nivelele succesive ale capacitii de efort a bolnavilor. Medicul de familie rmne ns nu numai sprijinul i sftuitorul cel mai direct i apropiat al pacientului,
ci i cel mai bun cunosctor al mediului familial unde acesta i consum perioada de recuperare medical, iar n continuare programul de profilaxie secundar.
VI.2 SINDROMUL DE ISCHEMIE PERIFERIC CRONIC
Dintre bolile vasculare periferice probleme mai deosebite de recuperare medical ridic doar arteriopatiile obliterante cronice care determin treptat, n timp,
deficit funcional prin reducerea progresiv a fluxului sanguin, n special n membrele inferioare.
Sub raport al cauzalitii acestui sindrom, aceasta are mai puin importan n metodologia programului de recuperare, cel mai frecvent intrnd n discuie
ateroscleroza obliterant apoi diabetul i mai rar trombangeita obliterant.
Cauzalitatea sindromului are ns un mare rol n ceea ce privete evoluia i prognosticul sindromului ischemic.
Ceea ce st la baza precesului fziopatologic din sindromul ischemic generator de infirmitate - incapacitate - handicap este hipoxia tisular care conduce la
perturbri metabolice locale ce vor determina att afectarea reaciilor energetice celulare, ct i alterri anatomice tisulare locale.
Toate procedeele de profilaxie secundar i teriar (recuperare) vor trebui s se bazeze pe aceste 2 realiti fiziopatologice ale ischemiei periferice: reducerea
fluxului sanguin i hipoxia tisular local.
VI.2.1 STADIALIZAREA ISCHEMIEI PERIFERICE
Arteriopatia obliterant este o boal cronic cu evoluie anatomoclinic stadializat de care se va ine seama obligatoriu n alctuirea programului complex
de'recuperare. Ca la orice boal cronic progresiv, noiunea de terapie" i pierde din coninut i eficien, asistena medical ndreptndu-se spre msurile de
profilaxie secundar (faza de profilaxie primar fiind desigur depit) i recuperare funcional. Aceast realitate explic pe deplin de ce n asistena bolnavilor cu
sindrom ischemic periferic cronic, medicul generalist trebuie s se implice ntr-o foarte mare msur, cci el este n cel mai strns i permanent contact cu bolnavul
arteriopat. Comportamentul corect al pacientului Ia domiciliu, n viaa obinuit zilnic, este mai important pentru evoluia bolii dect majoritatea tratamentelor
medicamentoase vasodilatatoare.
n funcie de cele 4 stadii evolutive ale sindromului ischemic (OMS), se vor institui programe relativ difereniate.
VI.2.1.1 STADIUL 1 (preobliterativ)
n mod teoretic, aceast faz trebuie s existe sau mai exact s fi existat la orice bolnav diagnosticat cu sindrom ischemic periferic. Este ns dificil ca, practic,
s surprindem aceast faz, s o diagnosticm i s ncepem tratamentul; acesta este ns extrem de important pentru viitorul funcional al pacientului.
Pentru acest stadiu preobliterativ, clinica ne pune la dispoziie semne necaracteristice: perestezii membre inferioare (mai ales n poziii de presiune extern a
spaiului popliteu), uneori sub form de criestezii nocturne, senzaii de oboseal" nejustificate n picioare dup o perioad de mers. Nimic obiectiv dect, eventual,
o amplitudine mai mic a pulsului arterial la membrul inferior afectat. n aceast faz, de multe ori, bolnavii sunt etichetai ca: reumatici, nevrotici, distonici
neurovegetativi etc.
Uneori, acest stadiu nu este de fapt preobliterativ, ci se datorete unei circulaii colaterale aproape complet compensatorie. n aceste cazuri, controlul pulsului
sau oscilometric devine un element obiectiv de diagnostic.
Stadiul I, din punctul de vedere al atitudinii asistenei medicale, se plaseaz la grania msurilor de profilaxie primar i cele secundare.
Nu este locul aici s discutm aspectele de profilaxie primar. Ele se refer la profilaxia, n general, a aterosclerozei, la tratamentul corect al diabetului, la
oprirea definitiv a fumatului etc. Unele amnunte asupra acestor aspecte sunt discutate la capitolul despre cardiopatia ischemic cronic.
Metodele de profilaxie secundar se bazeaz att pe continuarea cu insisten a combaterii factorilor de risc ai bolilor generatoare de obliterare arterial, ct i
pe aplicarea i respectarea unor indicaii î reguli precise de comportament al vieii de fiecare zi, indicaii care vor fi expuse mai pe larg la stadiul II al bolii. Aici
amintim ca importante pentru stadiul I urmtoarele:
- Evitarea i eventual schimbarea locului de munc (uneori chiar a profesiilor) unde mediul ambiant este rece i umed;
- Folosirea unei nclminte lejere ca i a ciorapilor moi (bumbac) fr elastice;
Meninerea unei igiene stricte'a picioarelor;
Mersul pe jos cel puin 2 ore pe zi;
-Executarea zilnic a unui program de gimnastic specific (vezi mai departe), a unui program de gimnastic? respiratorie i general, ca i de antrenare la efort
dozat. ceste programe sunt nvate n serviciile de fizioterapie i recuperare medical;
273
1 8 Recuperarea medical la domiciliul bolnavului - cd 132
- Tratamente fizicale efectuate n aceleai servicii sunt larg utilizate n acest stadiu, medicii fizioterapeui aplicnd o suit variat de procedee
hidrotennoelectroterapice cu efecte vasculotrope favorabile. I Asupra acestor tratamente nu este cazul s insistm, medicul de fa- [ milie trebuind doar s tie de
aceast posibilitate suplimentar de tra- | tament pentru acest gen de bolnavi i s-i trimit n serviciile I respective.
Curele balneare repetate n staiunile cu profil cardiovascular j (Covasna, Buzia, Vatra Dornei, Borsec) sunt de recomandat mi ales I n stadiile I i l ale
sindromului ischemic, dar pot avea efecte excelente i n urmtoarele dou stadii.
- Trebuie reinut c medicaia antiagregant, vasodilatatoare, anticoagulant de lung durat care este prescris pacienilor cardiovasculari are efecte limitate
n cazul n care nu este asociat efortului fizic.
Stadiul I al sindromului ischemic periferic cronic este desigur cel mai favorabil moment de a aplica susinut toate mijloacele terapeutice i de profilaxie
secundar, dar din pcate acest stadiu este surprins mai rar, iar pacientul este depaite de a fi uor de convins de viitorul sntii lui. Din acest motiv, stadiul II al
bolii nu trebuie pierdut i el pentru o asisten complex.
VI.2.1.2 STADIUL II (de obliterare compensat)
* n acest stadiu, obliterarea arterial este parial, ceea ce face ca fluxul sanguin s satisfac nevoile metabolice locale doar n repaus sau la un efort redus, dar
devenind insuficient dup cca 2-4 minute declannd claudicaia intermitent. La palpare sau oscilometrie, pulsul arterial este mult sczut sau chiar disprut.
Paresteziile - criesteziile - sunt frecvente, pot aprea unele tulburri trofice tegumentare i unghiale.
n cadrul acestui tablou caracteristic pentru stadiul II OMS al sindromului ischemic exist o multitudine de situaii clinice de intensiti foarte variate,
determinate de gradul obstruciei arteriale i de valoarea circulaiei colaterale. Pentru aprecierea acestor situaii, n afara elementelor clinice este important s
executm unele testri simple. Astfel, testul de apariie a palorii cutanate a tlpilor" prin ridicarea la vertical a membrelor inferioare ne arat gradul obstruciei
axului arterial principal. Cu ct paloarea tlpilor se instaleaz mai repede
(minute), cu att gradul obstruciei este mai avansat. ntr-o obliterare aproape complet, paloarea apare n 1-2 minute.
Prezena unei bune circulaii colaterale ntrzie mult apariia palorii. Punnd pacientul s-i mite picioarele (rotaii din glezn sau flexii-extensii) din poziia
ridicat la zenit a membrelor inferioare va aprea imediat paloarea.
Un alt test este timpul de umplere venoas", test care se execut dup cel de mai sus prin lsarea picioarelor n declivitate total i observnd recolorarea
tegumentelor. n mod normal, acest timp este cam de 10-12 sec. Prelungirea lui este semn al deficitului circulator, inclusiv al gradului compensrii circulatorii
colaterale.
La aceste dou teste trebuie adugat timpul de claudicaie" (la un mers standardizat de 120 de pai/minut), adic momentul (n minute sau n distana
parcurs) cnd apar durerile.
Pentru stadiul II ca valori medii ale acestor teste avem: 1-2 min timpul de palidare, sub 60 sec timpul de umplere i 3-4 min timpul de claudicaie.
Asistena pacientului arteriopat de stadiul II trebuie condus cu mult perseveren pentru a se realiza att o bun protecie a esuturilor i, pe de alt parte,
de a crete aportul de snge n periferie prin dezvoltarea unei circulaii colaterale competente.
A. Instruciuni generale pentru ngrijirea picioarelor
Sunt deosebit de importante i reprezint reguli obligatorii de respectat zilnic. Iat-le aa cum au fost codificate de Institutul de Reabilitare Medical din New
York (H. Rusk):
-Splarea picioarelor cu ap cald i spun n fiecare sear, tergerea cu un prosop moale, prin tamponare nu prin frecare;
-Apoi se aplic alcool 70 cu foarte uoar friciune. Se usuc, apoi, cu un unguent, se maseaz lent piciorul;
-n fiecare zi se schimb ciorapii. Iarna se poart ciorapi de ln, vara de bumbac, ciorapi moi care s menin permanent picioarele calde;
-n camere mai reci, se vor purta ciorapi de bumbac i peste noapte. Seara se va pune pe abdomen o pern electric sau buiote calde 30^10 de minute, pentru
efectul reflex vasodilatator al membrelor inferioare;
Nu se fac bi reci (sub 22) n ruri, lacuri, mare, bazine etc.;
-Pantofii trebuie s fie din piele moale, fr bombeuri tari. Iarna sunt de( preferat oonii, peste un pantof sau gheat, pentru a asigura un strat de aer izolant;
-O atenie deosebit trebuie acordat tierii unghiilor, pentru a nu se produce leziuni;
Nu se poart jartiere, elastice etc.;
Nu se st pe scaun picior peste picior;
- Nu se vor utiliza antiseptice puternice (tinctur de iod, cresol etc.);
- Se va solicita imediat consult medical la apariia oricror rni, vezicule, durioane, unghii ncarnate etc.;
Suprimarea complet a fumatului.
>
B. Repausul i micarea (kinetoprofilaxia i kinetoterapia)

Alturi de ngrijirea i protecia picioarelor, repausul i micarea sunt considerate elementele de baz ale asistenei pe termen lung a sindromului ischemic
cronic.
1. Repausul prelungit la pat este contraindicat n stadiul I, discutabil n stadiul II, devine obligatoriu n stadiile avansate.
Majoritatea autorilor nu sunt partizanii repausului prelungit n stadiul II. Ratschow consider ns c acest repaus este necesar, deoarece aduce relaxare
muscular i scdere a nevoilor metabolice locale dar, adugm noi, nici nu contribuie la dezvoltarea circulaiei colaterale. Stadiul II se preteaz foarte bine la
antrenament fizic muscular pentru formarea circulaiei colaterale.
2. Mersul codificat" este cel mai bun mijloc de antrenament fizic.
Se prefer mersul cu intervale " (interval training) n care se testeaz iniial distana de mers pn la apariia claudicaiei (ritm de 120 de pai pe minut),
antrenamentul nsemnnd parcurgerea a cca 2/3 din aceast distan, oprirea 2-3 minute, i reluarea mersului etc. Dup cca 10-14 zile, se face o nou testare a
distanei parcurse la apariia durerii (de obicei se gsete mai mare). Antrenamentul se va raporta la aceast nou distan (2/3 din ea) i aa mai departe. n
general, se recomand ca acest antrenament s dureze 20-30 de minute i s fie repetat de 3^1 ori pe zi.
Metoda mersului susinut" care cere atingerea i depirea chiar a momentului atacului dureros este mai puin recomandat.
3. Gimnastica postural Biierger, cu indicaie special pentru stadiul III, se ncepe nc din stadiul II. Tehnica este simpl: se ridic picioarele la zenit, se
execut din aceast poziie pedalri i rotaii ale picioarelor pn aproape la instalarea palorii, apoi brusc se coboar n poziie decliv (picioarele n atrnat la
marginea patului) pn ce se realizeaz eritroza, dup care, timp de 4-5 min pacientul rmne n decubit cu membrele inferioare pe planul patului, apoi se reia
exerciiul dup acelai program. Totul dureaz 20-30 min i se repet de
ori pe zi.
Tot n cadrul kinetoterapiei posturale se discut poziia de repaus cea mai favorabil a membrelor inferioare. Sunt muli autori care recomand o postur
decliv care s faciliteze circulaia de ducere" n picioare, fornd deschiderea colateralelor prin mrirea gradientului de presiune. n stadiile mai avansate,
aceast poziie a picioarelor este adoptat de bolnavi pentru a diminua durerile de repaus.
Cu toate acestea, nu este recomandat poziia decliv, deoarece ea antreneaz staz venoas i edem cu vasoconstricie reflex ce, desigur, va mri gradul de
ischemie n loc s-l amelioreze. Deci membrele inferioare vor rmne n repaus pe plan orizontal la nivelul cordului (evident n nici un caz n poziie antidecliv).
4. Kinetoterapia general s-a dovedit extrem de util pentru un arteriopat, ameliornd evident att fluxul sanguin local, ct i metabolismul energetic
(muscular) local. Este destul de inexplicabil de ce un astfel de program general kinetic rmne necunoscut marii majoriti a bolnavilor.
Programul se nva n serviciile de fizioterapie i recuperare medical din policlinici i spitale, i n linii mari const din:
- Exerciii de respiraie abdominal cu accent pe alternana unei ct mai mari diferene presinale abdominale n inspir i expir.
Efectul unei astfel de gimnastici abdominale asupra circulaiei (mai ales de ntoarcere) este bine cunoscut.
-Exerciii active ale tuturor segmentelor corpului, cu insisten pe membrele inferioare.
- Exerciii cu rezisten (progresiv) ale acelorai segmente. Rezistena poate fi realizat n cele mai variate modaliti (greuti, arcuri, elastice, scripete cu
contragreuti etc.).
- Exerciii de contracii izometrice scurte (3-^ sec) ale grupelor musculare din membrele inferioare (mai ales cele distal de locul de obstrucie arterial). Acest
gen de contracii alterneaz cu exerciiile rezistive.
Programul acesta kinetic va fi ntrerupt de cteva pauze (numrul i durata lor este n funcie de starea bolnavului i gradul lui de antrenament) cnd pacientul
va pstra un repaus n decubit cu membrele inferioare pe plan orizontal.
Ca o component aparte a programului kinetoterapic se nscriu i unele activiti sportive (not n ap la peste 22, ciclism, golf, bad- mington, volei etc.).
Programul kinetic trebuie executat zilnic, efectele lui constnd n:
- dezvoltarea circulaiei colaterale i, n primul rnd, a celei musculare;
- mbuntirea metabolismului celular muscular energetic cu o mai eficient utilizare a oxigenului, cu creterea capacitii aerobe dar i anaerobe a
muchiului;
-coordonare neurogen mai bun a micrilor care are ca rezultat economie energetic;
ameliorarea general a funciei cardio-respiratorii;
mbuntirea condiiei psihice a bolnavului.
C. Medicaia
Solicitat mult de bolnavi (mirajul" medicamentului, simplitatea de administrare, conceptul pasivitii pacientului n faa bolii etc.), medicaia vasodilatatoare
are efecte reale pozitive modeste. Uneori pot fi chiar contrare (fenomenul de furt" al s' gelui n zona ische- miat). De aceea, este necesar o atent i con oetent
observaie a bolnavului supus medicaiei vasodilatatoare per iru a aprecia corect valoarea terapeutic i de recuperare a acesteia i a decide asupra continurii sau
nu a ei.
Fr a intra n detalii, amintim c exist 3 grupuri principale de medicamente vasodilatatoare:
a) blocantele alfa-adrenergice (tolazolina, dihidroergotoxina, fentolamina, nicergolina);
b) stimulente beta-adrenergice (bufenina, izoxuprina, bametanul);
c)vasodilatatoare musculotrope (ac. nicotinic, izo, metil i ben- zilnicotinat, papaverina, vincamina etc.).
Este bine ca prescripia lor s fie fcut de medicul cardiolog.
D. Fizioterapia
89
Exist multe procedee fizioterapice cu efecte mai mult sau mai puin benefice asupra circulaiei periferice. n stadiile I i II, iar n unele cazuri chiar III, se
utilizeaz diverse forme ale electroterapiei de joas, medie i chiar nalt frecven. Aceste procedee se aplic n serviciile de fizioterapie i recuperare medical
"din policlinici i spitale n cadrul unui program mai complex n care intr i termoterapia ca i kinetoterapia specific i general. Desigur nu este cazul aici de a
da amnunte asupra metodelor i metodologiilor de fizioterapie.
O singur problem din acest cadru trebuie cunoscut de medicul generalist i anume valoarea i locul termoterapiei n sindromul ischemic.
Senzaiile de picioare reci" ale bolnavilor i fac adesea pe acetia s-i aplice o form de cldur local. De multe ori, grbirea apariiei gangrenei se datorete
i aplicrii acestei termoterapii locale.
Dei din fiziologie se tie c aplicarea local de cldur este cel mai eficient mijloc vasodilatator local att prin mecanism direct (cretere de activitate celular
cu eliberare de metabolii acizi i substane de tip histaminic) ct i reflex medular, totui aceast termoterapie comport dou mari riscuri pentru bolnavul
arteriopat.
n primul rnd, riscul de arsuri, deoarece capacitatea local de absorbie i dispersare a cldurii este mult diminuat, deoarece n zona afectat, exist un flux
sanguin mult sczut.
n al doilea rnd, cldura crete cererea metabolic local care nu poate fi satisfcut de un aport corespunztor de O, ceea ce agraveaz anoxia tisular.
Din aceste cauze, bolnavii cu sindroame ischemice de la stadiul II n sus, trebuie s evite aplicarea local a termoterapiei.
n stadiul I i, n special, n prezena sindroamelor funcionale va- sospastice, termoterapia local mai ales sub forma bilor ascendente (Hauffe) sau a cldurii
radiante poate avea un rol benefic de prim importan.
Dac n arteriopatia obstructiv cronic (organic) termoterapia direct este proscris, n schimb utilizarea ei indirect, reflex, este recomandat tuturor
pacienilor. Perna electric, buiotele calde, parafina etc. aplicate pe abdomen (i lombar dup unele preri) timp de 20-30 de minute realizeaz o vasodilataie
reflex n zona distal a membrelor inferioare.
Aceste aplicaii la distan se pot repeta de 2-3 ori n timpul zilei.
E. Balneoterapia
Curele balneare pot fi recomandate bolnavilor din stadiul II de ischemie (dar i n stadiile III i IV). Tradiional apele carbogazoase i, n primul rnd, gazul
mofetarian sunt utilizate n curele acestor pacieni.
n ar, bolnavii cu aiteriopatii obliterante vor fi trimii la Covas- na, Buzia, Tunad, Vatra Domei.
Exist o bun experien i cu apele sulfuroase n arteriopatii. Pentru aceasta se pot recomanda staiunile: Herculane, Pucioasa, Climneti, Scele, Slnic
Moldova etc.
VI.2.1.3 STADIUL III (OBSTRUCIE DECOMPENSAT)
Incapacitatea circulaiei colaterale de a asigura nevoia de oxigen local la cele mai mici solicitri musculare (micri) determin o stare sever ischemic cu
dureri i de repaus. Doar poziia decliv a picioarelor calmeaz durerea (prin creterea presiunii hidrostatice).
Pulsul local absent, oscilometrie zero, timpul de umplere venoas prelungit peste 60 sec. Local pot aprea unele fenomene pregangre- noase", tulburri trofice
care anun iminena necrozei.
Asistena recuperatorie n acest stadiu devine dificil, va fi realizat cu mult atenie urmrind reacia bolnavului (durerea, modificrile de culoare local) i cu
mult rbdare i insisten, cci progresele se fac foarte lent.
Regulile de ngrijire a picioarelor, descrise mai sus, devin absolut obligatorii, orice abatere grbind instalarea gangrenei.
Repausul prelungit la pat devine de asemenea obligatoriu fiind de altfel reclamat chiar de suferina bolnavului. Repausul va fi fcut cu picioarele pe plan
orizontal. Cu mult parcimoniozitate, vom permite
tra
P>a
scurte momente de declivitate a picioarelor pentru calmarea even!Ste re
"
tualelor dureri de repaus.
Parafi~
Gimnastica Buerger este elementul metodologic recuperator cel
m
P de
mai important n stadiul III alturi de termoterapia reflex. Execuia
>ta a a
'
exerciiului Buerger (durata fazelor, repetri) se adapteaz posibi
litilor bolnavului.
Z1 ei
"
Micrile active ale membrelor inferioare la pat, progresive ca am
plitudine i repetri sunt extrem de utile. Este vorba de flexii-extensii la nivelul gleznelor, genunchilor i oldurilor. Un sistem de pedalare din poziia de decubit,
instalat la pat ar fi foarte bun. Treptat se vor introduce contracii izometrice scurte de 2-3 secunde. ase De asemenea, programul de kinetoterapie general (exerciii
respippcj f"\t*
ratorii abdominale, exerciii ale membrelor superioare etc.) nu trebuie s lipseasc, devenind chiar un element de aceeai importan ca i
p^^
Reluarea mersului dozat se va face imediat ce independena la
mers a bolnavului a ajuns s depeasc 25-30 m. iOciScl
"
*
In stadiul III al ischemiei, tratamentul fizical i limiteaz mult
indicaia, ca i cel balnear, care necesit deplasare pe distane mari
pentru bolnav, dei mofetele rmn deosebit de utile.
ovas
" gimnastica Buerger.
VI.2.1.4 STADIUL IV (CU GANGRENA)

stare
Ischemia este att de avansat, nct nici n repaus nu se mai asi
a pj.
nu ma
gur nevoile metabolice tisulare minime. Durerea este permanent i loas
i este calmat nici de declivitate, iar local a aprut necroza tisungreIar (gangrena).
n acest stadiu, orice obiectiv de recuperare medical este aproape eali-iluzoriu, deoarece n majoritatea cazurilor este vorba de pacieni
odifoarte puin cooperani, motiv pentru care au i ajuns n acest stadiu,
cci
Totui, nainte de a se decide amputaia, se mai poate ncerca o
asisten conservatoare care este n general cea schiat la stadiul III. 50'ut
Se va aduga desigur ngrijirea local a zonei de necroz.
Trebuie s considerm c exist destui pacieni care chiar din sta- d
diul IV de ischemie, printr-o disciplin exemplar impus, au putut fi
11 cu
recuperai funcional pentru a-i continua o via personal relativ omite
binuit, desigur mai puin i pe cea profesional.
xjgen
Capitolul VII
PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL N GERIATRIE
A devenit clasic afirmaia c btrneea nu este nici boal, nici disfuncie". i totui, btrneea aduce mari schimbri n viaa individului. Fr program fix,
fr obligaii, fr contactele vechi socio-profesionale, timpul pentru btrn se dilat", nu tie ce s fac cu el. Stresul pozitiv al vieii active este nlocuit brusc cu
stresul inutilitii, cu lipsa total de motivaie. Toate acestea stau la baza instalrii sindromului de decondiionare al btrnilor care, n fond, trebuie interpretat tot
ca un tablou clinic disfuncional.
90
Proporia mare a persoanelor vrstnice care dezvolt deficite funcionale se explic, desigur, mai ales prin multiplele boli cronice prezente la acetia. Astfel,
dup Brotman, persoanele peste 65 de ani - comparativ cu cele sub 65 de ani - prezint de 2 ori mai multe deficite funcionale, au de 4 ori mai limitat activitatea,
consult medicul cu 42% mai des, se interneaz de 2 ori mai frecvent i rmn n spital o perioad cu 50% mai lung.
Evoluia piramidei vrstelor n toate rile arat o evident tendin de cretere a vrstei a treia. n rile civilizate, dac la nceputul secolului, la 25 de indivizi
unul era peste 65 de ani, azi raportul a devenit 1 la 9, iar n urmtoarele cteva decade va ajunge 1 la 5. Astzi n S.U.A. de exemplu, n fiecare zi, 5 200 de
americani trec bariera celor 65 de ani i tot zilnic mor 3 600 de vrstnici ceea ce nseamn c zilnic contingentul vrstei a treia crete cu I 600 de persoane. In
Frana, 14% din populaia rii depete 65 de ani.
n Romnia, dup recensmntul din 1991, exist 10,7% btrni peste 65 de ani, comparativ cu 8,6% ct existau la recensmntul din 1970.
Credem c sunt absolut suficiente aceste cteva date pentru a ilustra actualitatea asistenei geriatrice n general i, implicit, a celei de recuperare funcional la
btrni.
Asistena de recuperare n geriatrie se adreseaz la dou categorii de pacieni: btrnilor care devin deficieni i deficienilor care devin btrni. i o categorie
i alta realizeaz procente deosebit de ridicate cci majoritatea bolilor cronice att de frecvente la vrstnici instaleaz disfuncii care se accentueaz n timp, iar
deficienii i handicapaii, prin ngrijirile primite, ajung la vrsta a treia ntr-un numr din ce n ce mai mare.
Incontestabil c medicul generalist, medicul de familie reprezint ealonul medical cel mai angrenat n asistena curent a btrnilor la domiciliu sau la
dispensare. n cadrul acestei asistene este imposibil s fie eludate nevoile de corectare a disfuncionalitilor acestor pacieni sau mcar ncetinit evoluia lor,
btrnul adaptndu-se foarte greu oricrui deficit funcional.
VII. 1 PERFORMANA I BTRNEEA

n derularea vieii unui individ se nregistreaz din cel de-al 3-lea deceniu o tendin descendent a curbei performanelor de vrf ca i o degradare a
structurilor diverselor esuturi. Teoretic, aceast evoluie este nregistrat de toate aparatele i sistemele corpului, dar ea este asincron, nu toate organele evolund
n acelai ritm. Nici toi indivizii nu au acelai gen de curbe i, oricum, ele sunt independente de vrsta cronologic. Este dificil i de altfel nici nu avem criterii clare
pentru a defini btrneea, de a stabili vrsta biologic. Se aproximeaz, n general, c ntre 30 i 70 de ani, declinul performanelor
Fig. 57 Evoluia funciei cu vrsta (linia plin) i influena antrenamentului (linia punctat)
noastre se face cu o rat de aproximativ 1% anual. Figura 57 (linia continu) arat deteriorarea performanelor n general, n raport cu vrsta. Figura 58
demonstreaz ns c evoluia decliv a performanelor este diferit de la o funcie la alta, semnificativ fiind prbuirea celei respiratorii (cu 60%), n timp ce
viteza conducerii nervoase pierde doar 15% din performan.
Foarte elocvent este figura 59 n care se vede perfect paralelismul celor 3 curbe: mortalitate, morbiditate i disfuncionalitate n rapor cu vrsta. Aceste curbe
sunt statistic reale, reprezentnd situaia femeilor din S.U.A. n 1980.
ciei cu ifluena
Mai trebuie inut seama i de faptul c turnoverul celular (cretere- mbtrnire-moarte celular) este diferit ca ritm n diverse esuturi (organe
hematopoietice. os, piele, mucoase etc.).
Organismul uman reacioneaz ca un tot unitar, performana lui general (performana complex") neftind o sum a performanelor particulare ale fiecrui
aparat sau sistem, deoarece n cadrul coordonrii i integrrii funciilor n acest tot unitar ponderea fiecreia n parte este diferit, n general, dar i n particular,
pentru cele mai diferite activiti umane. Analiza acestei performane complexe" arat o mai evident modificare cu vrsta.
n acest sens, sunt elocvente modificrile n rspunsurile adaptative ale organismului n raport cu vrsta, cum ar fi: temperatura corpului, feedbackul senzitiv,
reacia la boal, la stres etc.
Desigur c scderea performanelor btrnilor este legat i de variate i complexe modificri morfologice pe care, prin obinuin, le interpretm n corelare
cu vrsta, ceea ce este n majoritatea situaiilor incorect. Pierderea performanelor de ctre btrni are la baz n primul rnd fenomenul de decondiionare" sau
de neutili- zare" la parametrii fiziologici ai unui organ sau unei funcii. Dovada imediat este ilustrat n figura 57 (linia punctat) care ne arat,
Scdere prin atrofia
de imob/f/zare - f decandiiionare)
I iI
0Fig
comparativ, curba de cdere a performanei n raport cu vrsta la persoanele care, datorit antrenamentului, nu dezvolt un sindrom de decondiionare (sau
eventual doar unul parial). In figura 60, fenomenul este mai explicitt prin curba de cdere a performanelor datorit strict vrstei i prin curba de pierdere a
performanelor datorit decondiionrii prin atrofia de nefolosire.
n al doilea rnd, pierderea performanelor are la baz procesele patologice care se acumuleaz la vrsta a treia n domeniul cardio-vascular, locomotor,
respirator, metabolic, nervos etc.
Prezentm mai jos un tablou rezumativ privind modificrile biologice asociate cu btrneea (dup Chang-Zern Horn i J. S. Tobis) (tabelul XX).
TABELUL XX
Modificri biologice la vrstnici
Organismul / sistemul
Schimbrile morfologice
Schimbrile fiziologice
1. Sistem nervos
a)
Creier
b)
Nerv periferic
Atrofie cortical. Pierdere de Timpi de reacie T Memorie l

celule nervoase. Depuneri de (mai ales pe termen scurt)
lipofuscin uoar ia fluidelor. Funcie cognitiv l Vedere i
gust l miros 1
Mielin l Dendrite 1
Vitez de conducere l
(boal ?)
91
fie Vsiei
fii re)
organ
TABELUL XX (continuare)
I
2. Sisteme locomotor a) Volum celul muscular 1

Muchi
Colagen i grsime interstiial T
Depuneri de lipofuscin
b) Os i articulaie
3
For l Rezisten i Vitez i
Cifoz
Modificri posturale Talie i
Degenerare disc Osteporoz Mobilitate articular 1
Artroz (boala)
3. Sistem
Hipertrofie cord Aterosclecardiovascular a) Inima roz coronarian (boal)
Rigiditate valvular
Debit cardiac l (boal?) Flux

coronarian l
b) Vase sanguine
Rigiditate perete vascular

Elastocalcinoz
Rezisten periferic T
Presiune sanguin t (boal)
4. Sistem respirator a)
Perete toracic
Diformitate (cifoz)
Calcificri cartilaj
Compliana toracic l
b) Plmni
Numr alveole l Dilatare

Capacitate respiratorie
branhii Elasticitate t Parechim maxim i Emfizem (boal)
4.
5. Sistem gastrointestinal
a)
Dini
b)
Stomac
c)
Intestin
d)
Ficat
e)
Pancreas
Pierdere
Atrofie alveolar Atrofie
Atrofie Dimensiuni l
Coninut grsimi t esut
funcional X
Necesit alimente moi

Mobilitate i secreie i
Mobilitate i secreie 4 Fr
schimbri ale funciei
Volum i concentraie enzime
i
TABELUL XX (continuare)
1
6. Sistem excretor a) Rinichi Atrofie glomeruli Masa

Filtrare glomerular l Funcie
celulelor tubulare renale i tubular i
7. Sistem endocrin a)
Hormoni sexuali
Estrogeni l Androgeni i
(?)
b) Glanda pituitar
Greutate 4. Hormon
stimulare folicular
Infertilitate (la+) Pierdere

erecie
Desigur nu este locul n acest capitol s detaliem mai mult modificrile morfo-fiziologice ale tuturor sistemelor i organelor la btrni. Aceste aspecte sunt
tratate pe larg n orice manual de geriatrie. Asupra unor aspecte vom mai reveni mai jos odat cu prezentarea problemelor de recuperare medical.
VII.2 EVALUAREA I DIAGNOSTICUL LA BTRNI
Pentru a introduce un pacient ntr-un program de recuperare este obligatoriu, aa cum se tie, un diagnostic clinic i o evaluare ct mai complet a capacitii
funcionale pierdute sau(i) restante. La un btrn, cerina rmne aceeai, dar realizarea ei este mult mai dificil. Pericolul care pndete medicul n aceast
situaie poate proveni din: - Diagnostic exagerat (overdiagnosis), cnd rezultatul examenului clinic i al testrilor este raportat la normalitatea adultului i nu la
realitatea biologic a vrstei a treia. Exemple: valorile tensiunii arteriale, ale glicemiei, ureei, VSH-ului, tulburrile de ritm cardiac, ameelile etc. Este deci necesar
ca medicul s fie bine avizat cu alterrile caracteristice ale testrilor la btrni. Un diagnostic exagerat atrage o terapie medicamentoas exagerat care devine
factor adiional disfuncional (vezi mai departe);
93
100 Diagnostic greit (cca 5% din cazurile luate n recuperare) se refer la interpretarea eronat a cauzalitii tabloului clinic. Ex.: cancer cauznd deficit
locomotor sau respirator.

- Diagnostic subevaluat (underdiagnosis), de obicei prin acordarea drept cauz a elementului vrst pentru o serie de stri clinicofuncionale care de fapt au
substrat net patologic. Sau subestimarea unor necesiti terapeutice sau de recuperare aplicabile la persoanele n vrst ca nemaiavnd rost". Aa se ntmpl de
la judecarea o- portunitii unei intervenii chirurgicale sau ortopedo-chirurgicale corectoare pn Ia prescrierea unei nclminte ortopedice adecvate pentru
ameliorarea mersului. n primul caz, se vorbete despre riscul chirurgical, dei azi se tie c acest risc este legat n special de gravitatea bolii i nu att de vrst. n
al doilea caz, este atitudinea condamnabil de abandonare a btrnului.
Rmne, aadar, o problem mai dificil punerea unui diagnostic corect la o persoan n vrst, a aprecia i cuantifica aportul bolii (bolilor) i cel al vrstei la
starea global a btrnului. n cadrul acestui diagnostic, evaluarea funcionalitii sau disfuncionalitii pacientului este mult mai dificil dect la un tnr. n,
primul rnd, datorit faptului c btrnul cumuleaz disfuncionaliti pe mai multe sisteme i organe att prin boal, ct i pntTvrst, ceea ce oblig la o
multitudine de teste. n al doilea rnd, pentru c nsi testarea este dificil la btrn deoarece coopereaz prost (cogniie mai lent, auz sczut, micri greoaie
etc.).
1 if
289
Evaluarea funcional la vrsta a treia este, din motivele de mai sus, mai puin analitic i mai mult sintetic, global. Ne intereseaz mai puin ct for are
cvadricepsul sau ct se poate flecta genunchiul, fiind mai important s vedem cum merge sau cum se aaz pe scaun btrnul. Se folosete n primul rnd evaluarea
capacitii de autongrijire (selfcare), apoi extinznd testarea i asupra activitilor uzuale zilnice (activities of daily living = ADL). Exist fie-teste mai mult sau mai
puin complete, chestionare care se refer la qvasi totalitatea activitilor noastre cotidiene sistematizate pe capitole: mbrcat-dezbrcat, mncat, igien personal,
mobilitate-locomoie, comunicare, utilitti etc.
Cteva exemple:
1.
Mobilitate:
se aaz i se ridic de pe scaun?
urc scara?
poate culege un obiect de pe duumea?
poate traversa strada?
poate cra obiecte? etc.
2.
Igien:
se poate spla pe mini, fa etc.?
intr-iese din baie?
se brbierete?
se piaptn? etc., etc.
3.
mbrcat:
i pune-scoate ciorapii?
i pune-scoate cmaa?
i leag ireturile? etc., etc.
4.
Utiliti:
manevreaz butoane radio-TV?
nchide-deschide sertare, ui?
folosete foarfeca?
astup cu dop o sticl? etc., etc.
5.
Comunicare:
utilizeaz telefonul?
scrie scrisori?
ntreab-rspunde (coerent)?
povestete-expune ntmplri?
manevreaz bani? etc., etc.
6.
Alte aspecte.
coala francez simplificnd sistemul de evaluare a btrnului, lund n considerare criteriile de autonomie" standardizeaz 3 categorii de evaluare:
A. Activiti fizice (aptitudini pentru viaa curent) pe care le cuantific ca: posibile singur, posibile cu ajutor, imposibile. Acestea ar fi:
a) Activiti elementare: stat n picioare, mers, ridicat-culcat, mncat pine, mncat mncare preparat din farfurie;
b) Activiti de autongrijire: se spal, se mbrac, utilizeaz closetul;
c)
Activiti exterioare: urcat-cobort scara, ieire n strad;
d) Activiti casnice: i face patul, poate gti, poate spla vesela.
B. Deficite senzoriale i funcionale care ar necesita aparataj ortetic:
a)
vedere
b)
auz
c)
masticaie.
C. Autonomie psihic:
a)
funcie relaional cu mediul, cu persoanele din jur;
b)
memorie (veche-recent);
c)tulburri psihice (dezorientare, depresie, anxietate, halucinaii, deficit intelectual, demen).
Medicul de familie poate utiliza fiele-test complete pentru ADL sau poate s-i ntocmeasc propriul chestionar cu activitile cele mai importante raportate la
starea clinic constatat a pacientului. Fiecare din aceast activitate trebuie apreciat i nregistrat cu un coeficient de gradare. Iat o astfel de notare a gradrii
fiecrei activiti:
a) grade de independen:
4. Performan normal (independen total). 3. Performan adecvat, dar dependent de amenajri, aparate, instalaii speciale ale condiiilor mediului (ex.
closet nalt, bar la scar, ncltor lung pentru pantofi etc.).
b) grade de dependen:
2. Necesit supraveghere pentru ndeplinirea activitii; 1. Necesit asistare pentru ndeplinirea activitii; 0. Activitate imposibil.
n orice situaie, desigur, se va face i o testare atent a sistemelor cardiovascular, nervos, respirator, starea emonctoriilor i, n funcie de necesiti, i a altor
aparate i sisteme.
VII.3 VULNERABILITATEA BATRANULUI
Vom trece n revist doar aspectele cele mai importante ale acestei vulnerabiliti.
1. Eventualele boli prin care vrstnicul a putut trece n decursul vieii lui ca i bolile cronice pe care le poate avea, la care adugm efectele nsei ale vrstei,
toate acestea ne permit s nelegem c, dei un btrn este relativ n perfect stare de sntate, totui el se afl la marginea funcionalului datorit acumulrii
erodrii rezervelor diverselor organe i sisteme. Este nevoie de o agresiune uneori minor (o grip, un efort exagerat, un stres susinut) pentru a produce decompensarea funcional care deseori nu mai dispare dei fenomenele determinate de agresiune s-au amendat.
2. ntr-o proporie semnificativ se constat c persoanele de vrsta a treia prezint concomitent mai multe boli cronice care pot s-i interfereze semnele,
crend dificulti de diagnostic complet i corect, dar punnd i serioase probleme terapeutice.
3.Sedentarismul inactivitatea general sau nefolosirea unui segment determin la btrn foarte repede sindromul de decondiionare datorit tot dispariiei
rezervelor funcionale ale organelor afectate de diverse boli. Reversibilitatea fenomenelor de decondiionare deseori este imposibil sau extrem de dificil cernd un
timp foarte lung. De aici, importana prevenirii oricrei tendine la inactivitate a btrnilor.
4. Un aspect deosebit al vulnerabilitii btrnului este terapia medicamentoas capabil de a declana cu mult mai mult uurin dect la adultul tnr
consecine iatrogenice. Aceast vulnerabilitate are la baz 5 cauze:
94
a)Polipragmazia frecvent la btrn pentru a trata polisimptoma- tologia determinat de multitudinea de boli sau doar de btrnee". Deseori este vorba de
automedicaie mai ales antiinflamatoare, antalgice, psihotrope.
b) Compliana slab la medicaia prescris este, statistic, prezent la 1/3 din numrul pacienilor ceea ce necesit o atenie deosebit a medicului de a
interpreta corect cauzele reale ale unei evoluii nefavorabile a bolii (bolilor) vrstnicului.
c) Reacii adverse la drog sunt mai frecvente 11 btrni chiar la dozajele corecte, probabil datorit slabei capacit de adaptabilitate a mecanismelor
homeostatice ale acestora.
d) Perturbrile n farmacokinetica drogul lor n organismul btrnului pot aduce mari neajunsuri. Astfel, nccpnd cu tulburrile de absorbie intestinal ale
drogului, continund cu alterarea hepatic ce perturb procesele metabolice ale medicamentului i sfrind cu dificultile excreiei renale se nelege uor de ce nu
mai putem conta nici pe un raport doz/concentraie standardizat a drogului n ser i
nici pe componenii de degradare n organism ai acestuia. Nu trebuie de asemenea uitat c una din importantele schimbri aduse de vrst organismului este
scderea cu 10% - 20% a apei din corp, ca i a lean body mass" n timp ce esutul adipos crete. Este normal deci s ne ateptm ca distribuia drogului soli)bil n
ap s scad n esut i s creasc n ser (ex. digoxina) n timp ce drogul solubil n grsimi (ex. diazepam) are o distribuie'crescut i mai ales o acumulare tisular
acionnd asupra organismului i dup scderea dozelor sau suprimarea lor.
e) Perturbarea sensibilitii receptorilor la efectul drogului apare i se accentueaz cu vrsta. Astfel, de exemplu, la aceeai doz, benzo- diazepinele i
cumarina au un efect mai intens la tineri dect la btrni.
Toate aceste particulariti farmacokinetice la btrni determin vulnerabilitatea lor la droguri ceea ce oblig medicul la cteva concluzii practice:
medicaia se aplic treptat, lent, crescnd dozele;
-urmrirea efectelor fiind dificil, se elimin orice medicaie neesenial;
-educaia pacientului i familiei pentru a se asigura de o complian maxim n acwptard^^^Qîfi^/5. Mersul btrnilor rate una din principalele vulnerabiliti al acestorTfcTeoarece pre3spune~ia frecventele cderi ale vrstnicului, j cderi care, eronat n
multe cazuri, sunt puse pe seama vreunei boli. In majoritatea cazurilor, cderile au la baz tulburrile de mers pe care deseori nici btrnii, nici medicii nu le
realizeaz ca atare.
Cderile sunt cauza multiplelor i uneori foarte severelor fracturi (pe un fond de osteoporoz) cum ar fi cele de coloan, col femural, antebra sau luxaiilor
grave cum ar fi cele de umr cu lezarea plexului brahial. Iat de ce trebuie s se acorde o deosebit atenie mersului la btrni (vezi i subcapitolul de recuperare)
care are o serie de caracteristici:
mers cu pas scurtat;
mers cu baza de susinere larg:
mers mai lent cu creterea fazei de sprijin bipede;
mers cu reducerea rotaiei pelvisului;
mers cu reducerea amplitudinilor articulare.
La baza unui astfel de mers al btrnului st perturbarea capacitii de integrare a informaiilor proprioceptive pe care vrstnicii o ignor, sau cu un termen
mai larg, afectarea capacitii de echilibru a corpului. Aceast capacitate este, dup cum se tie, o integrare complex a feedbackului proprioceptiv, plus conexiuni
vestibulo-cerebeloase, plus telerecepie normal etc. Desigur c mersul btrnilor poate fi afectat de diverse suferine, stri patologice, cum se va mai discuta ceva
mai departe.
6. Fixarea cu repeziciune de atitudini vicioase poate fi considerat ca o real vulnerabilitate a vrstnicului, in primul rnd, aceast tendin se manifest la
pacienii vrstnici imobilizai la pat pe perioade variabile datorit diverselor boli i care fixeaz retracturi tendo- musculocapsulare cu poziie vicioas ale
membrelor (ex. flexum de old i genunchi, rotaie extern old, flexie plantar etc.).
Atitudini vicioase se pot dezvolta i la btrnii nemobilizai la pat, dar care i petrec mult timp n fotolii sau doar se depostureaz datorit slbirii tonusului
muscular, osteoporozei vertebrale, piciorului plat etc. (ex. cifoza rotund dorsal, tergerea lordozei, genu valg sau var etc.).
Irebuie atras atenia c aceste atitudini vicioase se instaleaz lent. nefiind percepute de la ncepui nici de vrstnici, nici de anturajul su, sau iniial fiind
acceptate ca normale pentru un om n vrst. In acelai timp, mai subliniem c iniial, ele pot fi compensate (cel puin parial) n cadrul schemei posturale i
kinetice a organismului i deci greu sesizabile de medic. Marea majoritate ns se vor decompensa pe parcurs, determinnd mari neplceri btrnilor.
Desigur c poziiile vicioase pot fi determinate n afara condiiilor de mai sus i de boli ale aparatului locomotor (reumatice, neurologice sau sechele
posttraumatice).
n subcapitolul despre recuperarea vrstnicului se va sublinia importana acestor deposturri n disfuncionalitatea vrstei a treia precum i mijloacele de a le
preveni i limita.
Dei invaliditatea creat de scderea vzului i auzului este att de important, neglijarea acestui handicap este greu de neles. Uneori - mai ales surditatea devine chiar subiect de amuzament pentru cei din jur. Posibilitile de protezare (inclusiv a cristalinului) sunt nc foarte puin utilizate n ara noastr fa de
necesiti.
95
100
7.
n contextul problemelor legate de imobilizarea vrstnicilor la pat intr i aa-numita ,,vulnerabilitate trofic" respectiv uurina cu care acetia pot
face escare, uneori deosebit de grave.
Un btrn imobil i denutrit (slab) va face foarte repede escare pe zonele de presiune maxim (sacru, mare trohanter, clci) datorit instalrii unei ischemii
locale prin aceast presiune prelungit, dar i datorit diminurii sensibilitii superficiale ca i a unei troficiti generale sczute a esuturilor. Maceraia i escara
vor fi grbite de starea de umiditate local (sudoare, urin).
Privite mult timp ca o adevrat fatalitate, escarele pot fi perfect evitate dac sunt respectate cteva reguli de nursing:
pstrarea igienei locale (piele uscat, curat, talcat);
- schimbarea din 3 n 3 ore a poziiei n pat. n cazul folosirii saltelelor antiescar nu maTeste necesar aceast mobilizare att de frecvent;
masaj profund al zonelor presate;
-alimentaie reechilibrat pentru a menine proteinele n snge la cel puin 60 g/litru.
Vulnerabilitatea trofic a vrstnicului imobilizat la pat devine astfel un obiectiv major al asistenei medicale de recuperare al acestuia. '
8. Scderea acuitii vizuale ~t=5uctve, cele dou principale funcii senzoriale care au i un rol predominant ca telerecepie pentru coordonarea i controlul
neuromotor, reprezint o alt cauz a vulnerabilitii btrnului att prin pierderea stricto-sensum a senzorului respectiv, ct i prin implicaia asupra ntregii
funcionaliti a organismului inclusiv asupra strii psihologice (raporturile sociale, cu mediul nconjurtor etc.).
9.Foarte muli gerontologi consider c cea mai mare vulnerabilitate a persoanelor de vrsta a treia este cea de ordin psihic.
Patologia psihic la btrn nu este diferit, ca entiti nosologice, de cea a tnrului adult, dar exist realmente o mbtrnire psihologic pe care, teoretic,
trebuie s o considerm normal". Desigur nu pot fi contestate ca substrat al acestei mbtrniri psihice normale" pierderea de celule neuronale, de dendrite ca
i alterarea proceselor senzitivo-senzoriale. Dar tot att de sigur este i faptul c vulnerabilitatea psihologic are la baz i factori nebiologici reprezentai de
complexul influenelor din mediu, de posibilitatea adaptrii psihicului btrnului la aceste realiti, de capacitatea de reacie Ia informaia din exterior i interior.
Toate stresurile psihice nregistrate n cursul vieii Ias urme, creeaz un fond pe care se adaug contientizarea asupra strii de btrnee, ca pensionarea,
pierderea relaiilor sociale i restructurarea celor familiale, dispariia treptat a prietenilor i rudelor, ideea propriei dispariii care se apropie, scderea
posibilitilor economide, renunarea la o serie de activiti etc. etc. reprezint tot attea argumente pentru vulnerabilitatea psihogen a vrstnicului. Apare treptat
o schimbare a personalitii, se accentueaz sau apar unele trsturi caracteriale i comportamentale care separ tot mai mult btrnul de mediul su familial sau
social. Devine egocentrist, exagerat de conservator, suspicios, ostil, iar pe plan afectiv se accentueaz fenomenele depresive.
Depresia este o realitate larg rspndit la vrsta a treia i ea trebuie avut n vedere de medicul care ngrijete vrstnicul. Aceasta, pe de o parte pentru c
depresia poate aduce elemente noi tabloului clinic prin semnele de somatizare, iar pe de alt parte face dificil terapia cu antidepresive triciclice care necesit
supravegherea efectelor cardiace, anticolinergice i a perturbrii ortostatismului. Depresia btrnului ridic de asemenea probleme n asistena de recuperare
fcndu-1 pe acesta prea puin cooperant.
In afar de strile depresive propriu-zise, nevroza la vrstnici ia cel mai frecvent forma depresiv pur sau mai obinuit n asociere cu formele anxioase sau
cenestopat-ipohondrice.
Problema cea mai important a gerontopsihiatriei rmne desigur demena n cadrul sindroamelor psiho-organice unde deteriorarea lent progresiv i global
a funciilor psihice (memorie, orientare n timp i spaiu, confabulri, bradipsihie, pierderea nivelului intelectual etc.) face din vrstnic o persoan cu necesiti de
ngrijire deosebit de complexe.
VII.4 RECUPERAREA LA DOMICILIU A VRSTNICULUI

Noiunea de recuperare medical" a vrstnicului este mult mai complex dect se nelege n general prin recuperare, aa cum de altfel se poate deduce chiar
din coninutul celorlalte capitole ale acestei monografii. Aceast complexitate reiese din particularitile strii biologice dar i sociale a persoanelor de vrsta a treia
cci asistena de recuperare la acestea trebuie s se adreseze btrneii" dar i dis- funciilor create de diversele boli cronice ale btrnului. Este de asemenea
important de tiut dac btrnul locuiete singur sau cu familia, dac lng el exist cineva care-i poate fi de un sprijin real.
VII.4.1 OBIECTIVELE ASISTENEI DE RECUPERARE LA VRSTNICI
1.Un prim i foarte important obiectiv al recuperrii geriatrice este de a reduce limitarea continu a performanelor activitilor fizice i psihice care, aa cum
s-a vzut, ncep relativ devreme (35 de ani), dar i au prbuirea dup 65 de ani. Este evident c n acest obiectiv asistena medical are mai mult caracter
profilactic, dar ea este greu de separat de cea recuperatorie (denumit de altfel ca profilaxia de gradul 3").
n figura 57, linia punctat vrea s arate tocmai efectul benefic al acestei asistene profilactice i de recuperare prin antrenamentul fizic n comparaie cu
degradarea fizic natural" a btrnului (linia plin).
Deci acest prim obiectiv va fi realizat prin blocarea sau reducerea tendinei la deteriorarea funciilor n general, la decondiionare fizic i psihic prin
antrenament funcional" (a se vedea mai departe). Acest obiectiv are n vedere totalitatea vrstnicilor.
2. La polul opus fa de obiectivul de mai sus st recuperarea activitilor vitale" n cazul unor stri de degradare sever a pacienilor vrstnici. Dup
Rusetenmeyer aceste activiti vitale" se grupeaz astfel:
mncat i but;
controlul defecaiei i miciunii;
folosirea toaletei;
mbrcat i dezbrcat;
splat (pieptnat, ras) i mbiat;
- deplasarea de pe pat pe scaun, cu cadru-crje, mers propriu-zis.
96
Pierderea acestor activiti, sau a unora dintre ele, face din btrn un dependent blocnd lng el cel puin un membru din familie pentru a-1 ngriji. ntreaga
via din acea familie este perturbat, sufer nu numai btrnul, ci i toi cei din jurul lui.
Cauzele pierderii posibilitilor de autoservire sunt multiple, de la boli neurologice (paraplegie, parkinson, scleroz lateral amiotrofic, hemiplegie etc.) pn
la psihopatii (demen) sau afectri ale aparatului locomotor (artrit reumatoid, sechele, pol traumatisme etc.).
Desigur c o parte a asistenei de recuperare n aceste cazuri se desfoar n spitale sau centre de recuperare, dar cum aceste deficite sunt pe termen lung, cel
puin perfectarea recuperrii lor se va realiza la domiciliu.
3. Recuperarea medical la vrstnici poate avea ca obiectiv una sau mai multe disfuncii generate de una sau mai multe boli, aspecte ntlnite de altfel la orice
vrst. Astfel poate fi vorba de reeducarea funcional a unui old sau genunchi cu mobilitate redus din diverse motive; de tonifierea unui grup muscular slbit de
lipsa de activitate dup un aparat gipsat; de refacerea coordonrii micrii unei mini paretice; de creterea distanei de mers la un arteriopat; de reeducarea
respiratorie la un bronitic cronic etc. Aspecte metodologice ale asistenei de recuperare n astfel de cazuri sunt discutate la capitolele respective innd desigur
seama de particularitile acestei asistene la btrn (vezi mai departe).
4. Din subcapitolul referitor la vulnerabilitatea btrnului s-a putut constata c exist nite aspecte mai deosebite care impieteaz asupra capacitii
funcionale fizice i psihice ale acestuia. Medicul de familie este confruntat frecvent cu aceste aspecte att prin solicitrile venite de la vrstnic ct i (uneori mai
ales) din partea familiei. Cel puin o parte a acestor vulnerabiliti devin obiective ale unei asistene de recuperare.
Exist o problem extrem de delicat n unele situaii care se pune n faa medicului ce urmeaz s instaureze sau s continue asistena de recuperare medical.
Este vorba de sperana de via care a mai rmas btrnului. n situaii clare, cnd aceast speran se ntinde pe o durat foarte redus, evident nu se mai poate
pune problema unei reeducri funcionale care este un proces pe termen lung.
VII.4.2 RSPUNSUL LA ANTRENAMENTUL FIZIC LA VRSTNICI
Aa cum se tie, nu se poate vorbi de recuperarea medical a oricrui deficit fizic dect n msura aplicrii unui program de exerciii fizice, sau activiti fizice,
de antrenament la efort, toate dozate prin cei 3 parametri: intensitate, durat, ritm.
ntrebarea central care se pune de la nceput este: un btrn poate realiza un astfel de program? Rspunsul este afirmativ avnd ns aceleai conotaii ca i la
un cardiac (vezi capitolul respectiv). Este evident c la vrstnic nu se pune n discuie un altfel de efort dect unul submaximal n condiie aerobic. Orice depire
spre anaero- bioz determin la btrn o foarte rapid acumulare a lactacidemiei ce creeaz probleme musculare, ca s nu mai vorbim de eventualele accidente pe
linie cardiovascular.
Nici boala cardiac la btrn nu este contraindicase pentru exerciiul aerobiotic dect n condiiile prezentate la capitolul bolilor cardiovasculare. Se consider
c, la fel ca la cardiaci, este necesar testarea toleranei la efort a vrstnicului care va intra n programul de antrenament fizic, indiferent dac acesta este sau nu i
cu suferin cardiorespiratorie.
Studiile ntreprinse n ultimul deceniu au nscris definitiv dou concluzii importante sub raportul antrenamentului fizic la btrni:
1. Deteriorarea funcional a vrstnicului este, dac nu total, cel puin parial, determinat de inactivitatea acestuia.
2. Exerciiul fizic reprezint un factor esenial terapeutic de ameliorare att a funciei generale ct i a diverselor funcii de organ i sisteme pentru btrnii
deficieni.
Iat cteva din aceste concluzii ale studiilor efectuate n aceast problem:
a) Fora muscular la btrn poate crete cu aceeai rat comparabil ca la tineri, innd desigur seama de valoarea de pornire (Moritani i DeVries). Aceasta
dovedete c btrneea scade fora muscular, nu datorit n principal modificrilor structurale, ci inactivitii. Se tie c ntre 44 i 55 de ani se pierde 1% pe an
din capacitatea maxim de efort muscular, ntre 56 i 65 de ani se pierde 1,5% pe an, iar peste 65 de ani cca 2% pe an. Calculele arat c trebuie s contm pe o
scdere de 20-30% din fora muscular ntre 60-90 de ani, iar ca valoare a travaliului pe o reducere a acestuia cu 45% ntre 50 i 80 de ani.
Relativ surprinztor este faptul c rezistena la efort a muchiului nu se modific semnificativ cu vrsta. Scderea ei, cnd apare, se datoreaz decondiionrii
dar i unor factori compleci patologici concomiteni (transport sanguin 02, circulaie arteriocapilar local, modificri metabolice mitocondriale, necooperare la
testare etc.);
b) Activitatea fizic susinut este un stimul permanent al metabolismului osos corelndu-se direct cu prevenirea demineralizrii, respectiv cu creterea
densitii osoase n caz de osteoporoz de inactivitate sau chiar pe fond endocrin (menopauza).
Osteoporoza vrstnicului are la baz predominent inactivitatea fizic.
c) Modificrile cerebrale ale vrstnicului nregistrate pe EEG (ncetinirea frecvenelor dominante) sunt foarte asemntoare cu cele ale persoanelor n
inactivitate prelungit (probabil prin scderea aportului informaional senzitivo-senzorial). Un program de exerciii fizice previne modificrile EEG sau le
amelioreaz dac au aprut (J. Zubek i L. Wilgoch).
S-a demonstrat de asemenea c dup 4 luni de exerciii fizice se mbuntesc evident testele neuropsihologice (R. Dustman i colab.).
d) Vrstnicii au debit cardiac sczut la efort, cci scade frecvena adaptat efortului, existnd i un debit btaie diminuat. Acelai fenomen apare i la adultul
tnr n inactivitate. Astfel capacitatea aerobic (VO, majc.) va scdea.
Antrenamentul fizic poate preveni sau reduce aceast disfuncie (M. Dehn i K. Sidney).
Studii asupra valorii tensiunii arteriale (C. Tipton) au dovedit c antrenamentul fizic pe termen lung scade T.A. crescut, dar nu i la normotensivi.
e)Odat cu mbtrnirea se instaleaz i o proast toleran la glu- coz, fenomen observat i la persoanele inactive. Exist chiar un paralelism ntre gradul de
inactivitate i scderea toleranei la glucide. Exerciiile fizice amelioreaz aceast stare crescnd sensibilitatea la insulin.
f) Dup Briggs i colab.. antrenamentul fizic aduce o cretere a nivelului hormonilor androgeni n ser corectnd astfel valorile sczute la brbaii n inactivitate.
Efectele exerciiului fizic asupra hormonilor la vrstnici nu sunt nc prea bine studiate. Oricum se constat o cretere a activitii axului simpatic medular.
Exist desigur i alte aspecte pozitive ale antrenamentului fizic toate acestea dovedind necesitatea utilizrii lui att ca mijloc de baz n profilaxia
decondiionrii btrnului, ct i ca metod de recuperare a deficitului funcional odat aprut.
VII.4.3 PARTICULARITI ALE METODOLOGIEI EXERCIIULUI FIZIC LA VRSTNICI
Subliniem de la nceput c legea de baz a prescrierii exerciiului fizic la btrni este adaptarea lui de la individ la individ n funcie de realitatea (foarte
precis) clinico-fun.cional. Aceast individualizare este mult mai important dect la adultul mai tnr. Exist ns o serie de indicaii generale n alctuirea i
aplicarea unui program de recuperare la persoanele vrstnice, indicaii care desigur au un caracter mai limitativ din punctul de vedere al gradului de solicitare.
a) Programul de exerciii fizice trebuie alctuit i introdus precoce, adic nainte de instalarea sindromului de imobilizare care va determina procesul de
decondiionare.
b) Kinetoterapia la vrstnic va fi mai mult funcional dect analitic, esenial fiind obinerea de echilibru (pentru mers) i gestualitatea uzual. Aceasta
nseamn c accentul se va pune pe elementele de terapie ocupaional (ergoterapie) care, n afar de refacerea unei gestualiti, are un deosebit impact
psihoterapie i socioterapic, acionnd contra inactivitii i tendinei de retragere n sine a btrnului, a sentimentului lui de inutilitate.
c) Antrenamentul fizic (exerciiile terapeutice) va fi cuantificat prin:
- Intensitatea efortului monitorizat" la nivelul unei frecvene cardiace de 70-75% din frecvena maxim i la o presiune sanguin sub valorile de alarm.
- Durata efortului continuu nu va depi 20-30 min dei se vor prefera duratele scurte cu pauze de aceeai mrime cu perioada efortului.
ntre intensitatea efortului i durata lui va fi meninut mereu un raport invers proporional.
Ritmul exerciiilor este variabil n funcie de pacient, obiectivul I urmrit i tipul exerciiului de antrenament. Acest ritm, n medie,, este de 34 ori pe
sptmn, dar poate fi i zilnic.
- Progresivitatea foarte lent este o lege de baz n programul de antrenament al vrstnicului.
- Tipul exerciiului va ine seama desigur de abilitile unui om n vrst. Mersul rmne exerciiul de baz, dozndu-1 prin distan i ritm. Urcatul i
cobortul scrilor este de asemenea uor de realizat la domiciliu. Pedalarea pe o biciclet ergometric sau chiar pe o bici- j clet obinuit fixat pe dou plci
metalice avnd posibilitatea de frnare progresiv prin acionarea unei frne de mn. Aa cum se amintea i mai sus este deosebit de indicat de a se realiza acest
efort i ; printr-una sau mai multe terapii ocupaionale selecionate n funcie de posibiliti (acestei probleme i se va acorda un subcapitol separat).
d) Pentru creterea de for muscular, se prefer exerciii dinamice (izotone) cu rezisten, care nu vor depi 40% din rezistena maxim. Exerciiile
izometrice nu sunt proscrise, dar n nici un caz preferate. Avantajul comoditii i simplitii lor este contracarat de efectul negativ asupra tensiunii arteriale.
Oricum dac se opteaz i pentru exerciii izometrice se va instrui pacientul s-i coordoneze respiraia pentru a evita Valsalva.
n cazul n care nu avem de-a face cu un deficit de for muscular segmentar determinat de o boal sau o sechel posttraumatic (parez, atrofie de
imobilizare posttraumatism, atrofie post artrit reumatoid etc.), ci este vorba de procese hipotonice i hipotrofice generale prin decondiionare fizic, secundar
imobilitii de vrst sau datorit unor boli limitatoare de activitate fizic (insuficien cardiac, boal coronarian, insuficien respiratorie, anemie etc.), n nici
un caz nu se va recurge la exerciii izometrice pentru a crete fora muscular. n aceste cazuri, se va recurge n special la activiti de terapie ocupaional cu
gestic repetitiv frecvent care necesit
dei se vor cu perioada
Jt mereu un
t, obiectivul medie, este

i programul
unui om n distan i ! realizat la pe o bici- lilitatea de a cum se est efort i n funcie I separat), ciii dina- rezistena ici un caz racarat de )pteaz i 'ordoneze
tiuscular aumatic irtrit re- ofice ge- rst sau :n car- etc.), n a crete ictiviti necesit
contracii musculare la nivelul existent n for al pacientului i treptat cu cretere lent a acestui nivel.
e) Vrstnicii au o rezisten muscular relativ sczut tradus prin epuizarea mai rapid a meninerii contraciei ca i a duratei unui exerciiu. Practic
creterea acestei rezistene nu reprezint o problem de recuperare pentru aceast categorie de pacieni i, deci, nu organizeaz program kineto cu acest obiectiv.
f) Exerciiile pentru refacerea amplitudinii de micare articular recunosc de asemenea unele particulariti la btrn. \- De mare importan este atitudinea
de prevenire a limitrilor de amplitucThe articular care de altfel ncep nc de la vrsta medie accentudu-se cu trecerea anilor, proces determinat de scurtrile
(contracturile) adaptative ale esutului moale articular prin nefolosirea ndelungat a micrilor articulare la valorile maxime de amplitudine.
|^De_aceea, n programul preventiv al btrneii" vor intra obligatoriu exerciiile de ntindere (stretching) articular. Sunt suficiente 2-3 ntinderi pe zi pentru
fiecare articulaie respectiv realizarea amplitudinii maxime pe fiecare direcie de micare cu meninere n aceast poziie timp de 10-20 sec.
ycC^
- n cazul existenei unei limitri importante de mobilitate la a ,, 4. btrni (sub unghiurile utile), recuperarea lor se va face cu ajutorul * ^ unui membru din
familie prin micri pasive, pasivo-active i active t<_ -^-VrV n ap (dac este posibil) sau sec. Se vor evita mobilizrile intempestive i ntinderile brutale cci,
datorit fragilitii esuturilor vrstnicului, a elasticitii sczute, sunt posibile rupturile de fibre con- 1 junctive. Nu se va depi niciodat nivelul unde apare
durerea. Poate * thSfl exista i pericolul fracturilor pe fondul osteoporozei marcate sau a, unui os patologic, din alte cauze, dac se foreaz refacerea unghiurilor
articulare.
De altfel, trebuie ca medicul s se orienteze asupra necesitilor funcionale ale btrnului deoarece, deseori, ne vom mulumi cu obinerea unor amplitudini
chiar incomplete, dar suficient de i ) funcionale.
- Cele mai recomandate exerciii de remobilizare articular rmn ,
desigur cele realizate prin terapie ocupaional. Activitile ocupaionale trebuie bine selectate pentru a solicita articulaia i micarea ""
limitat. Micarea activ din respectiva articulaie afectat nu este un
exerciiu analitic, ci unul complex, care se execut n cadrul unui ntreg lan kinetic al gesticii din exerciiul ocupaional.
g) La alctuirea programului de exerciii terapeutice pentru vrstnic se va ine seama i de urmtoarele indicaii i realiti:
- poziiile de start ale exerciiilor trebuie s fie ct mai stabile, dat fiind tulburrile de echilibru ale vrstnicilor;
- nu se recomand exerciii cu trunchiul aplecat (capul n j.os) i nici poziii extreme ale capului (mai ales extensii) sau micri brute ale capului, pentru a se
evita tulburrile circulatorii tranzitorii cerebrale (sindrom vertebro-bazilar);
- procesul aterosclerotic arteriolar periferic limiteaz prin ischemia muscular efortul membrelor inferioare;
- procesul degenerativ articular, mai ales n prezena durerilor, este un alt factor limitativ al exerciiului fizic;
- sindromul extrapiramidal pe fondul aterosclerozei cerebrale, prin rigiditatea periferic creeaz dificulti n execuia programului kinetic i necesit o
asisten special ntr-un centru de recuperare;
- tulburrile psihice fac dificil fixarea unor stereotipe (engrame) kinetice pe care ncercm s le realizm prin programul de recuperare, necesitnd de aceea
mult perseveren.
VII.4.4 TERAPIA OCUPAIONAL (T.O.) LA VRSTNICI
Deseori denumit ergoterapie" (n mod eronat), terapia ocupaional este definit ca: metoda terapeutic pentru deficieni fizici sau psihici, prescris de
medic i aplicat de personalul calificat, care utilizeaz elemente ale activitii practice, uzuale de munc, de sport, de agrement, sau ntr-un cuvnt activiti
umane". Definiia este puin prea categoric n ceea ce privete condiia exclusiv de a fi aplicat numai de personal specializat. Aceasta este adevrat doar pentru
centrele de recuperare, pentru cazuri severe medical. Continuarea T.O. la domiciliu sau aplicarea ei iniial aici se poate realiza n bune condiii cu sprijinul familiei
instruite n acest sens. Dei, n fond, face parte din kinetologie, ea este considerat ca o teraiesepa- rat de kinetoterapie. Aceast diferen este fcut special
pentru a
sublinia caracterul de metod sintetic, global, ce necesit o participare complex comandat i ntreinut psihic de ctre pacient.
Pentru vrstnic, T.O. este mult mai adecvat pentru refacerea funciei pierdute dect exerciiul kinetic analitic. n cele expuse mai sus, a fost subliniat de mai
multe ori locul acestei terapii. Avantajele ei n asistena profilactic sau de recuperare a btrnilor sunt urmtoarele:
- abordeaz concomitent att deficitele determinate de btrnee" ct i cele aprute ca urmare a diverselor boli;
este mai uor de neles i mai atractiv de a fi executat;
- abordeaz concomitent n limitele fiziologicului micrile articulare, fora i rezistena muscular, coordonarea i echilibrul;
- reface mai rapid schemele normale de micare (engramele motorii i senzitivo-motorii);
- nu urmrete performane, ci doar scheme gestuale utile pentru activitile vieii zilnice (ADL-uri = activities of daily living);
realizeaz n final i obiectivele psiho- i socioterapiei.
Exist T.O. specific" reprezentat prin activiti care se adreseaz direct segmentului sau aparatului disfuncional i o T.O. nespecific" sau global" care
se adreseaz ntregului organism, antrenndu-1 la efort sau dezvoltnd compensator abiliti suplimentare (ex. pentru a scrie cu mna stng cnd dreapta este
paralizat). Aceast ultim form de terapie ocupaional, cea nespecific, este cea mai indicat pentru recuperarea vrstnicilor, a scoaterii lor din inactivitate, a le
da o preocupare. n acest scop, se prefer activiti din domeniul gospodresc (gtit, curat casa, splat rufe mici, zugrvit, vopsit, fcut piaa, grdinrit etc.), din
domeniul sportiv (aruncat cu mingea n co, la perete, aruncat la int, biliard, minigolf, badming- ton, not, ciclism, canotaj etc.) sau din domeniul profesional
(tmplrit, esut, mpletit, feronerie, marochinrie etc.).
n funcie de starea clinic a btrnului, T.O. merge de la activitile de autongrijire (splat, mbrcat, mncat etc.) pn la activitile>ecreative sportive.
305
20Recuperarea medical la domiciliul bolnavului - cd 132
Pentru deficite strict localizate, se prescriu forme ale T.O. specifice care cer abiliti specifice: intar, dactilografe, scris, pictat, ters geamuri, lefuit, mers pe
amprente etc.
Alegerea tipurilor i formelor de activiti pentru a forma programul de terapie ocupaional nu este uoar deoarece trebuie s se in seama de o serie de
parametri:
- tipul deficitului de recuperat i raportul ntre acesta i gestica solicitat de activitatea prescris;
- eventuala posibilitate de accidente sau de influen negativ pe, alte sisteme (ex. traumatisme prin inabilitate, inhalare de praf sau alte elemente de poluare a
aerului etc.);
intensitatea efortului cerut de respectiva activitate;
- gradul de complian a btrnului pentru una sau alta din tipurile de activitate;
cunoaterea anterioar a acestora sau a altora similare;
- posibilitile concrete de a le executa la domiciliu, eventualul ajutor familial;
-capacitatea de nelegere a vrstnicului asupra modalitii exacte de execuie a respectivei activiti.
n general, programul de terapie ocupaional cuprinde cel puin 2-3 astfel de activiti, att pentru o ct mai ampl activitate fizic, ct i pentru a se evita
monotonia.
Desigur c este recomandabil ca medicul de familie^_s&onsylte cu medicul recuperator pentru a prescrie aceSfprogram de T.O.
Trebuie reinut c T.O. la btrn nu urmrete nici performana, nici reintegrarea profesional, ci doar de a-i face acestuia viaa mai confortabil, de a
suprima dependena, de a evita decondiionarea.
n cadrul terapiei ocupaionale exist un capitol deosebit de important i diferit de ceea ce s-a discutat pn acum i anumieor^Jnêa i amenajarea mediului de
via aTpaclenTdxrrr ----------------------------------------,
Deseori, pentru a se deplasa, a desfura unele activiti, pacientul are nevoie de o serie de obiecte ajuttoare cum ar fi: bastonul, crjele, gheata ortopedic,
corsetul, orteza de genunchfsu mj^dorapul sau faa elastic, scaunul rulant etc. ca s nu mai vorbim de ochelari i proteze auditive. Ele, n general, sunt prescrise
i jconfecjionate nc din perioada de spitalizare, dar desigur nu de puine ori medicul de familie le va recomanda pentru creterea capacitii funcionale a
pacienilor vrstnici.
De asemenea, n mediul de via al pacientului, la domiciliul su se pot crea o serie de faciliti pentru ca acesta s-i desfoare cu mai mult uurin viaa.
Astfel, scara s fie prevzut cu bar de mn, la baie i closet, de asemenea, mnere de sprijin fixate n perete, iar scaunul de WC nlat printr-o pies ataat (//#
01) De pe podea trebuie ndeprtate covoraele mici pe care btrnul poate aluneca, sau ndeprtate o- biectele de care se poate mpiedica i cdea. Sistemele de
nchis-deschis uile, ferestrele, dulapurile, sertare, robinete etc. trebuie adaptate la posibilitile funcionale ale vrstnicului. Uneori sunt necesare mici adaptri ale
tacmurilor, cnilor, pieselor de toalet personal pentru ca s poat fi manevrate cu mai mult uurin.
Desigur c lista acestor amenajri este mult mai lung, medicul trebuind s nregistreze orice posibilitate de amenajare a mediului nconjurtor al btrnului
n scopul mbuntirii vieii lui zilnice.
VII.4.5 PROBLEME SPECIALE DE RECUPERARE LA BTRNI
Este uor de neles c nu vor putea fi discutate necesitile i mijloacele asistenei de recuperare ale btrnului pe diversele capitole de patologie. Aa cum se
sublinia i mai sus, medicul de familie confruntat la domiciliul vrstnicului cu deficitele funcionale ale acestuia n cadrul unei anumite patologii (ex. hemiplegie, cu
poliartrit reumatoid, bronitic cronic, arteritic etc.) va studia problemele de recuperare de la patologia respectiv adaptndu-le n baza tuturor principiilor i
indicaiilor generale discutate n acest capitol de geriatrie.
Exist ns cteva aspecte mai particulare ale btrnului, care merit s fac obiectul unei prezentri separate. n continuare, vom lua n discuie cteva dintre
acestea.
VII.4.5.1 RECUPERAREA MERSULUI LA BTRNI
Statistic s-a constatat c ntre 65 i 74 de ani, 14% din btrni au dificulti serioase la mers, ntre 75 i 84 de ani procentul urca la 23, ca peste 85 de ani, 40%
dintre acetia s aib astfel de dificulti. Indiferent ns de vrst, se apreciaz c 40-50% din vrstnicii care, dintr-un motiv sau altul, au nevoie de ngrijire acas,
prezint sigur i tulburri de mers. Este evident c mersul reprezint o serioas problem la persoanele de vrsta a treia.
n subcapitolul asupra vulnerabilitii btrnului au fost subliniate deja o serie de caracteristici ale mersului acestuia, ca i modalitile prin care vrsta
influeneaz mersul.
Un studiu suedez arat c pentru a traversa o strad n ritm normal, viteza pasului este de 1,4 m/sec. Btrnul pierde treptat din aceast vitez (la 80 de ani,
pierderea este de aprox. 20%), fiind de 1,2-1 m/sec.
Este un fapt prea bine cunoscut c oamenii n vrst cad cu mai mult uurin. Se incrimineaz de obicei tot felul de cauze patologice sau conjuncturale fr
s se neleag c la baza celor mai multe cderi stau tulburrile de mers ale btrnilor. Aceste cderi reprezint un real pericol deoarece ele se soldeaz de obicei cu
fracturi importante (vezi mai departe). "Nesigurana la mers, teama de cdere, limiteaz tot mai mult mobilitatea vrstnicului, transformndu-1 ntr-un sedentar
total, micndu-se doar n cas, din pat pe scaun i invers. Rezultatul n perspectiv al acestui sedentarism a mai fost discutat n subcapitolele anterioare.
Mersul btrnului trebuie deci s fie n atenia de prim ordin a medicului i nu exagerm spunnd s fie pe acelai nivel ca i starea aparatului cardiovascular
al acestuia.
Analiza mersului nu este simpl, cere o bun experien pentru a aprecia normalitatea sau anormalitatea tuturor componentelor mersului (trunchi, pelvis,
balans, sprijin plantar, echilibru, vitez etc.). Exist laboratoare cu dotare electronic computerizat extrem de complex care analizeaz toate aceste aspecte.
Desigur c i analiza clinico-vizual poate orienta diagnosticul.
Analiza mersului la btrni se face n urmtoarea secvenialitate: ridicare de pe scaun - mers cel puin 10 pai - ntoarcere 180 - revenire la scaun - aezare pe
scaun.
Aspectul mersului poate sugera chiar diagnosticul. Prof. G. Mari- nescu a fost primul care a demonstrat n neurologie importana studierii mersului pentru
precizarea diagnosticului de boal.
Mersul btrnilor poate lua aspect de:
- mers trit ca n boli cardiace, slbire muscular, osteoartrit sever, depresie;
- mers legnat (de ra) ca n osteomalacie, mers senil la femei, artrite coxofemurale;
- mers ataxic: leziuni cerebeloase, hipotiroidie, anemie pernicioas, neuropatii periferice, sub influena unor droguri;
-mers bradikinetic, rigid: parkinson, paralizie supranuclear progresiv, sub influna unor droguri;
- mers nclinat spre spate: parkinson, sindrom cerebelos, stri lacunare, pas senil, influena unor droguri;
- mers cu team de cdere: sindrom anxias;
- mers apraxic: demen.
Dup cum se vede, mersul este influenat n mod diferit de diversele boli. Dar exceptnd mersul vrstnicului determinat de anumite boli se nregistreaz i un
mers senil" care este definit ca: o anomalie a mersului de etiologie necunoscut, aparnd la indivizi peste 60 de ani la care clinica i laboratorul nu descoper nicio cauz a tulburrilor de mers".
Exist totui unele ipoteze care ncearc s explice mersul senil, de fapt, tot prin patologie (frust) i anume: disfuncii extrapiramidale, afectri cerebeloase,
pierdere de fibre nervoase medulare, hidrocefalie.
Acest mers senil (tulburare idiopatic a mersului btrnului) are o inciden de cca 20% din persoaele peste 70 de ani. Caracteristica acestui mers la brbai
este: poziie uor anteflectat cu baz larg, pas scurtat, iar la femei: mers legnat, baza ngust, aplecare n fa. Aplecarea spre nainte este determinat, de fapt,
de tendina spontan de cdere spre spate (sindromul de nclinare spre spate") a btrnului.
n 80% din cazurile cu tulburri de mers ale btrnilor, se pot depista etiologii patologice.
n general, mersul patologic este clasificat n dou mari categorii: mers nedureros i mers dureros.
Mersul nedureros
Este afectat mai ales aspectul mersului, i nu ritmul lui.
Cauzele foarte variate osteogenice, artrogenice, miogenice i mai ales neurogenice (parkinson, hemiplegie, encefalopatie aterosclerotic, ataxia cerebeloas,
neuropatii periferice etc.) stau la baza mersului nedureros.
Mers dureros
Este afectat mai ales ritmul, dect aspectul mersului. Pasul este scurtat, greutatea corpului se transfer rapid de pe membrul dureros, iar cnd durerea este
foarte mare, se merge cu oldul, genunchiul sau glezna flectate srind repede pe membrul sntos.
Cauzele acestui mers sunt de asemenea foarte variate de la simplele btturi din talp pn la fracturi trabeculare de col femural. Substratul anatomic afectat
putnd fi osul, articulaia, muchiul, sistemul nervos periferic, vasele sanguine, esutul moale etc.
Nu trebuie neglijat faptul c 35% din btrni au diverse tulburri ale piciorului, fie boli generale cu localizri la picior (gut, poliartrit reumatoid, artroze
etc.), fie afectri proprii caracteristice ale picioarelor cum ar fi: pierderea esutului conjunctiv moale al plantei, lcnd s dispar absorbia ocului la pit detei
ninnd metatarsalgii, onichogrifosisul (unghii ca de ghear), piciorul nlat cu halux valgus, durioanele etc.
O serie de medicamente sub care se pot afla btrnii n cadrul unor tratamente prelungite influeneaz deseori mersul. Astfel, benzodiaze- pinele,
antidepresivele triciclice, rezerpina, salicilaii, agenii anti- vertiginoi etc. pot determina un mers dezechilibrat, uneori ataxic, alteori cu aspect de parkinson etc.
Aspectul mersului la btrni este influenat i de capacitatea sczut de efort a acestora. Mersul este un consumator mare de energie. Acest consum se
realizeaz n dou momente:
a) n faza de pendulare, spre finalul ei, prin necesitatea apariiei deceleraiei ntregului corp pornit ntr-o micare spre nainte.
b) n faza atingerii solului cu clciul cnd se realizeaz o absorbie de energie, centrul de greutate al corpului avnd tendina s se deplaseze nainte n
continuare.
Consumul energetic n mers, la o vitez de 60-75 m/min este la adultul normal de 0,8 cal/metru/kilocorp. Acest consum este influenat de micrile centrului de
greutate n sus i jos" i spre dreapta i stnga". Cu ct amplitudinea acestor micri crete, cu att consumul energetic este mai mare.
Aceste micri ale centrului de greutate al corpului sunt dependente de rotaia pelvisului, bascularea lui, flexia genunchiului i gleznei.
Orice perturbare patologic a mersului va determina creteri importante ale costului energetic, de unde senzaia de efort i oboseal ce apar rapid n mers la
aceti pacieni.
99
Mersul trit, mersul cu pai mici, mersul senil se explic poate cel mai bine prin ncercarea reflex - compensatorie a organismului de a limita acest consum
energetic, a reduce efortul fizic de mers.
Preocuparea medicului pentru recuperarea mersului la btrni este esenial nu numai pentru a preveni cderile att de frecvente, ci i pentru a reda pe ct
posibil ct mai mult independen acestora i, aa cum s-a vzut mai sus, s reduc efortul de mers.
Desigur c aceast recuperare pornete de la analiza cauzelor tulburrilor de mers i tratarea n consecin a acestora. n cazul bolilor acute, problema este mai
simpl cci vindecarea acestora este n general, regula. n cazul bolilor cronice cu evoluie lung trebuie gndit nc de la debutul bolii, n perspectiv, care va fi
impactul acestei evoluii asupra mersului. Un exemplu: apariia unei coxoze secundare (indiferent de cauz) bine suportat iniial trebuie s constituie obligatoriu
aplicarea tuturor regulilor de igien ortopedic a oldului" inclusiv de mers cu sprijin n baston chiar dac indicaia n acel moment ar prea excesiv. De
asemenea, nu vom lsa necorectate ortopedochirurgical viciile de arhitectur osteoarticular ale membrelor inferioare (coxa valga, genu var sau genu valg, piciorul
plat - valg, flexumul de old sau genunchi, echinul etc.) care, n mod sigur, mai devreme sau mai trziu, vor determina degradarea articular cu tulburri mari de
mers odat cu btrneea. Exemplele se pot multiplica pe nc multe pagini, esenial fiind s se rein importana deosebit a profilaxiei tulburrilor de mers la
btrni.
n faa btrnului cu tulburare de mers instalat, planul de recuperare va cuprinde urmtoarele puncte:
a) Tratarea bolii cauzale (medicamentos, chirurgical, ortopedic, fizical), tratament etiopatogenetic sau mcar simptomatic (antialgice).
b) Msuri de asistarea mersului. Este vorba de utilizarea bastonului, crjelor sau cadrului cje mers n funcie de necesiti. Aceste instrumente de ajutorare a
mersului se prescriu, n general, n dou situaii:
-cnd este nevoie de sprijin suplimentar pentru descrcarea total sau parial a unui membru inferior n mers;
- cnd este nevoie de mrirea poligonului de susinere n fazele unipodale ale mersului (uneori chiar n moment bipodal) pentru cei cu tulburri de echilibru.
O atenie deosebit trebuie acordat instruirii pacientului asupra modalitii corecte de utilizare a acestor instrumente de sprijin.
Se trece mult prea uor peste aceasta, recomandndu-se pacientului doar s poarte baston. Se apreciaz c mai puin de 40% din bolnavi tiu s utilizeze corect
aceste instrumente de ajutor la mers.
c)Msuri de ortezare mai ales pentru picior i genunchi. Este vorba de taloane, ghete i pantofi adaptai deficitelor, orteze de stabilizarea genunchilor sau
gleznelor.
d) Msuri de reeducarea mersului, ameliorare a caracteristicilor importante: echilibru, lungimea pasului, viteza pasului, durata de sprijin a pasului, nlimea
pasului, rotaia trunchiului.
Situaiile sunt foarte diferite, iar programul recuperrii mersului este propriu pentru fiecare pacien^motiv pentru care aici vom insera liniile principale ale
acestor programe.'
-Corectarea elementelor de baz pentru mers, respectiv mobilitatea articular n cadrul unghiurilor utile, tonifierea musculaturii importante, ntinderea
(stretchingul) esutului moale retracturat care depostureaz (flexum old, genunchi, picior ecvin). Metodologia de lucru este analitic, prin tehnicile cunoscute de la
diversele capitole de patologie.
Merit s subliniem aici valoarea antrenamentului de cretere a forei musculare pentru mersul btrnului de obicei ignorat, accentul punndu-se doar
peTTTObHtfea articular i coordonare. Studii serioase au demonstrat obligativitatea antrenamentului de for prin exerciii cu rezistena progresiv pentru
muchii: extensori - flexori ai genunchiului, abductori i extensori old i dorsiflexorii piciorului. La aceste exerciii se vor aduga exerciii de control postural.
Rezultatul este creterea semnificativ a velocitii mersului.
Antrenarea ncrcrii alternative pentru fiecare membru inferior, n rectitudine, i n moderat tripl flexie.
nvarea balansului (echilibrului) prin trecerile de ncrcare succesiv de pe un picior pe altul cu schimbarea poziiei acestora. Se lucreaz cu angrenarea
ntregului corp.
Corectarea vederii cu ochelari adecvai telerecepiei de mers (care poate suplini deficitele de propriocepie din unele afectri neurologice).
Mers ntre dou iruri de scaune I cu sptar puse spate n spate, simulnd /barele paralele de mers. Minile se sprijin de marginile sptarelor. Se crete
treptat viteza pasului.
'
^ - Mers gfiidat de o linie din desenul covorului. Se urmrete aezarea piciorului cu clciul de o parte i de alta a liniei (tangent), iar vrful n afar. Se ncearc
progresiv ajungerea ct mai apropiat de parametrii normali ai mersului trecui n figura 62.
Fig. 62- Parametrii pasuluinormal.
- Continuarea creterii siguranei mersului prin mers cu picioarele pe aceeai linie, mers lateral cu ncruciarea picioarelor, pit napoi, mers pe vrfuri.
- Mobilitatea contr.olat-n mers trebuie obinut i prin rotaia capului i trunchiului sgreriagoi (ncercarea de a privi ndrt n timpul mersului).
AceaSraesteperFormana maxim pentru un mers normal cu un echilibru complet. Reeducarea mersului patologic ncepejn seciile de recupferare, dar trebuie mult timp continuat acas2înc^y_enru^care medicul de familie trebuie s se
implice.
VII.4.5.2 RECUPERAREA SECHELELOR POSTTR.AU MATICE LA BTRNI
oste un fapt bine cunoscut c incidena fracturilor - mai ales n anumite localizri - este mult mai mare la persoanele de vrsta a 3-a existnd chiar o rat de
cretere cu fiecare an, de vrsta peste 65-70 de ani. Cauza acestor fracturi n marea majoritate a cazurilor este cderea btrnului n cas sau pe strad. Accidentele
rutiere, cauza obinuit a fracturilor la persoanele mai tinere, se ntlnesc i n etiologia fracturilor la btrni, mai ales n condiia acestuia de agresat", de lovit n
strad de vehicul, situaie n care, de multe ori, nu impactul a fost determinat, ci tot cderea consecutiv a produs fractura, n ceea ce privete accidentele de munc
sau sport, ele nu intr n discuie pentru vrsta a treia dect cu totul ntmpltor.
Aa cum s-a prezentat i ceva mai nainte, tulburrile de mers ale vrstnicilor reprezint prima cauz a cderilor. Urmeaz apoi tulburri circulatorii cerebrale
(sindrom vertebro-bazilar, insuficienele circulat&rii cerebrale tranzitorii, vertijul mai ales vestibular, ascensiunile tensiunii arteriale sau, din contr, prbuiri de
tensiune post- medicamentoase etc.), tulburrile de vdere (uneori i de auz n cazul incidentelor rutiere), scderea abilitilor. O a doua mare categorie de cauze ine
de deficiene ale mediului nconjurtor Ia care btrnul se poate adapta mai greu. Este vorba de drum accidentat cu denivelri, alunecos (ghea, zpad), iluminat
public (sau n cas) necorespunztor, condiii climatice precare (vnt, ninsoare, frig).
Toate acestea explic frecvena czturilor la btrni la care, adugnd structura fragil a esuturilor tendo-ligamentare i capsulare (procese degenerative) i
osoase (osteoporoza), nelegem uurina apariiei traumatismelor la btrni: entorse, luxaii, fracturi.
n abordarea terapeutic (ortopedo-chirurgical) a acestor traumatisme, exist unele particulariti dictate de starea biologic a pacientului vrstnic. Evident
nu este cazul s discutm aici aceste aspecte. Exist ns i unele particulariti n asistena de recuperare medical a sechelelor acestor traumatisme i acestea
trebuie discutate.
Sediul fracturilor prezint o anumit predilecie la persoanele peste 60-65 de ani:
1. Pentru membrul superior
- Fracturi ale extremitii superioare a humerusului (deasupra inseriei marelui pectoral, a rotundului mare i dorsalului mare) respectiv fracturile de col
chirurgical i col anatomic sunt frecvente la btrni. Datorit osteoporozei, aceste fracturi sunt de obicei cominu- tive. De asemenea, pe fondul fragilitii
esuturilor moi (uzura cu perforaii ale tendoanelor rotatorilor, slbirea capsulei) aceste fracturi se nsoesc de leziuni ale prilor moi (ruptura capsular, ruptura
coifului rotatorilor), luxaia capului humeral cu lezarea plexului brahial.
Osteoporoza marcat nu permite intervenia operatorie cu osteosintez metalic. La btrni, nu se fac nici imobilizri complicate, ci doar imobilizarea
braului la trunchi cu fae sau doar cu un cpstru.
De la nceput, deci, se accept posibilitatea unor consolidri chiar vicioase, ceea ce va determina blocri pariale dar definitive ale mobilitii n scapulohumeral.
Important de reinut c remobilizarea se ncepe foarte precoce, la o lun (uneori chiar mai devreme), n ncercarea de a salva ct mai mult din mobilitatea
articular (limitnd retractura capsular). Sunt total contraindicate micrile pasive, tehnicile de decoaptare, traciunile, rotaiile prea ample, micrile cu
rezisten. Recuperarea se bazeaz doar pe micri activo-pasive i active ale glenei. Pentru mrirea amplitudinii se antreneaz bascularea scapulei. Pentru rectigarea funciei membrului superior se va exersa activitatea mai ales a antebraului i a minii. Efortul de traciune n ax (crat greuti n mn) se va evita prin
flectarea cotului. Terapia ocupaional va fi metoda de baz.
Probleme mai dificile, desigur, ridic cazurile complicate cu paralizia de plex brahial sau cu algoneurodistrofie bipolar umr- mn (sindrom Steinbrocker).
Recuperarea acestora se ncadreaz programelor cunoscute de la adult.
- Fracturile treimii inferioare a antebraului reprezint o zon caracteristic pentru fracturile osteoporoticului alturi de colul femural i coloan.
Aceleai consideraii asupra interveniilor chirurgicale. De asemenea imobilizarea este de preferat s se fac i pe atel gipsat i nu pe aparat circular care
mrete pericolul tulburrilor ischemice locale.
Este adevrat c deplasrile capetelor de fractur sunt frecvente, calusarea fcndu-se cu defect.
Recuperarea funcional (dup degipsare - 5-8 sptmni) se va axa pe articulaia umrului i cotului ca i pe prehensiune. Nu ne vom grbi pentru
recuperarea pumnului (nc 7-14 zile) pe care, din contr, cutm s-1 fixm ntr-o contenie supl.
Lupta contra retraciei capsulare a umrului se va duce pe toat perioada imobilizrii prin posturarea braului n abducie 45 cu ajutorul unei pernie.
2. Pentru membrul inferior
n general, fracturile de bazin - pentru a se produce - necesit fore violente care nu se realizeaz la simpla cdere a btrnilor, ci n accidentele de circulaie,
munc etc.
Fracturile diafizare (femur, tibie) nu au nici ele o frecven mai mare la btrni, cderile determinnd cedarea osului n zona cea mai spongioas respectiv colul
femural.
- Fractura de col femural (dar i subcapitale, cervicotrohanteriene sau pertrohanteriene) sunt, dup fracturile vertebrale, cele mai frecvente la btrnul cu
osteoporoz. Cresc n frecven cu vrsta cu o rat de cretere impresionant. Astfel, la femeile de 85 de ani, aceste fracturi sunt de 350 de ori mai frecvente dect la
jumtatea acestei vrste (40-45 de ani).
Fracturile de col femural la btrni au o gravitate deosebit cci:
- dau o mortalitate crescut (imobilizarea prelungit cu consecinele ei, flebotromboze cu embolii consecutive, decondiionare, biciuirea procesului
aterosclerotic cerebral etc.);
se consolideaz greu i deseori determin pseudartroze;
determin invalidare important;
induc necroze aseptice ale capului femural.
10
Metodele moderne ortopedo-chirurgicale, innd seama de considerentele de mai sus, rezolv astzi aceast fractur prin artroplastie parial, dar mai ales
total de old. Aceste proteze coxofemuraie permit mobilizarea rapid a pacientului.
Recuperarea - n aceste cazuri - este discutat la capitolul asupra afeciunilor oldului (coxartroza).
n ceea ce privete aspectele de recuperare ale sechelelor traumatice ale prilor moi, nu exist diferenieri notabile fa de sechelele similare ale traumatismelor
la adultul mai tnr, cu excepia fragilitii tisulare.
VII.4.5.3 RECUPERAREA N OSTEOPOROZ
nc n subcapitolul precedent, se amintea aproape de rolul determinant al osteoporozei n producerea cu frecven sporit a fracturilor la btrni, precum i
importana acestora ca factor de risc n metodologia kinetic de recuperare.
Osteoporoza, entitate n cadrul tulburrilor osteopenice ale osului, este definit astzi ca reducere de mas osoas (os mineral plus matrice) conducnd la o
fragilitate osoas crescut i cu risc crescut de fracturi" (Conferina internaional asupra osteoporozei de la Copenhaga, 1990). n S.U.A. se consider c
osteoporoza st la baza a 1 300 000 de fracturi anual (mai ales la femeile dup menopauz).
Deperdiia de calciu odat cu vrsta este normal, fiziologic". De la natere ncepnd, cnd scheletul nou-nscutului are 25 g calciu, organismul uman ctig
mereu calciu spre adolescen (cnd atinge 1 000-1300 g) meninnd un vrf calcic pn spre 35 de ani, moment (aproximativ) de cnd organismul intr pe panta
pierderilor continue de Ca cu o rat de 0,5% pe an pentru ca, la femei, odat cu intrarea n menopauz, aceast rat s salte brusc la 2-2,5%. n acest fel, ntre 40 i
70 de ani, brbaii pierd cca 15-25% din masa osoas, iar femeile cca 40%. Bineneles, pierderile vor continua i dup 70 de ani.
n afar de aceast pierdere de Ca n raport cu vrsta, sunt considerai factori de risc pentru osteoporoz urmtoarele condiii:
- nivelul maxim de os acumulat pn n decada a 3-a - 4-a de via. Acest capital" osos este el nsui n funcie de: amprenta genetic, sex, alimentaie,
activitate fizic, ras etc.;
modificri endocrine (menopauza):
ereditate (familii de osteoporotici);
- perioade lungi de denutriie (prizonierat, nchisori, srcie etc.);
fumatul;
alcool excesiv;
sedentarismul;
osteoporozele secundare (vezi mai jos).
Osteoporoza primar este de dou feluri:
1.Osteoporoza de menopauz (tip I) care atinge n special osul trabecular. Menopauza prin deficitul de estrogeni determin o deper- diie de Ca aproape de 3 ori
mai mare ca cea corespunztoare vrstei. Se tie c estrogenii inhib resorbia accelerat de os n turnoverul osos. Lipsa estrogenilor crete deci pierderea de os,
ceea ce va scdea parathormonul ce perturb absorbia intestinal a calciului (cci scade 1,25 -OH - vitamina D) element desigur agravant pentru osteoporoz.
Osteoporoza tip 1 (numit i trabecular) determin o scdere cu 30-50% a volumului trabeculelor osoase fcndu-le extrem de fragile, de unde uurina cu
care fractureaz. Corpul vertebral este exemplul tipic pentru pericolul de fractur n cadrul acestei osteoporoze (ca i extremitatea distal a radiusului, de altfel).
2. Osteoporoza senil (tip II, sau cortical) este osteoporoza care atinge ambele sexe, ceva mai tardiv (70-75 de ani n sus), afectnd i osul trabecular, i pe
cel cortical. Exemplul urmrilor acestei osteoporoze este fractura de col femural. Mecanismul acestei osteoporoze este pe de o parte btrneea, iar pe de alt parte,
hiperparatiroidismul secundar datorat scderii hidroxilrii 25- OH - vitamina D (precursorul formei active de vitamin D, 1,25 - (OH), - vitamina D).
Hiperparatiroidismul mrind activitatea deperdiiei osoase.
Exist desigur i osteoporoze secundare care au cauz definit (prin hipercorticism, hipogonadism, diabet, hiperparatiroidism, mie- lom etc.) i care se pot
asocia osteoporozei primare.
Sub raport clinic, osteoporoza este o boal asimptomatic pn la apariia fracturilor. Prerea c osteoporoza este algic prin ea nsi este o eroare. Osul nu
devine dureros dect odat cu interesarea periostului n momentul fracturii. Durerea tardiv este dat de structurile esutului moale (ligamente, tendoane,
muchi) inute n tensiune de deposturarea determinat de fracturi ca n cifoza senil produs prin tasrile vertebrale din osteoporoz.
Cnd vorbim de recuperare n osteoporoz", de fapt, se neleg dou aspecte. Unul este cel al preveniei sau(i) tratamentului osteoporozei la btrni i altul
este cel al asistenei medicale a suferinei coloanei vertebrale osteoporozate.
Teoretic (dar i practic), osteoporoza poate fi astzi combtut printr-un complex de msuri aplicabil pe termen lung format din urmtoarele elemente:
a) Balana calcic pozitiv este un element de prim ordin. Ea este de fapt rezultatul a doi factori: absorbia intestinal i eliminarea urinar a calciului.
Absorbia Ca este influenat de unele stri patologice (intestinale, diabet, stri edematoase etc.) dar i de factori nutriionali care pot fi controlai.
-Inhib absorbia Ca: ac. fitic, grsimile (formeaz cu Ca spunuri insolubile), alcoolul, excesul de fluor i oxalat, raportul Ca/P sub 1;
-Favorizeaz absorbia: hidraii de carbon (mai ales lacto- za), fosfaii, vitamina D, aportul calcic crescut. Aceste date permit realizarea unor regimuri
alimentare favorabile unei bune absorbii de Ca.
Eliminarea urinar a Ca este n relaie cu ncrcarea de Na (resorbia Ca este concurenial cu cea de Na), este influenat de vrst (bilan negativ) i de
menopauz (bilan negativ).
Aportul proteic are un rol important n bilanul calciului. Excesul de proteine (uneori eronat recomandat pentru matricea proteic osoas) poate crete
eliminarea urinar a Ca i s scad masa osoas. Dar i un aport proteic insuficient scade masa osului.
Dup fracturi este deosebit de indicat s se creasc proteinele i Ca.
Datele de mai sus despre balana calcic vor da posibilitatea medicului s recomande o alimentaie ct mai favorabil unei balane pozitive.
b) Aportul suplimentar de Ca. Foarte discutat dac este realmente eficient sau dac nu este chiar periculos la vrstnici. Astzi se pare c lucrurile s-au definitivat
n favoarea administrrii zilnice de Ca.
Astfel la femeia n postmenopauz se recomand 800 mg Ca/zi pentru a scdea deperdiia de os. Dup coala francez, la vrstnici se poate corecta
hiperp^ratiroidismul secundar (vezi mai sus) prin aport zilnic de 1 200 mg Ca (plus 800 u vitamina D 3 zilnic).
) Secventia/ n/rerup/
i i . 27 SOzi
, z 3 7 io 11 \Z 17 20 a
Qj^ Secvenial nentrerupt
12 21
1i:
30 zi
(ffi^ Con/muu - combina/- \

------------------------------------------------i----------------------:
"io
Es/rogeni
20
30 zi
Progesteron
Fig. 63 - Schema tratamentului hormonal n osteoporoza de climax
Teoretic, administrarea de Ca ar trebui condus dup valorile de Ca urinar devenind obligatorie dac n urin pe 24 de ore se dozeaz sub 1 mg pe kilocorp Ca
(btrnul nefiind sub tratament cu tiazide). Suplimentarea per os de Ca (plus vitamina D) trebuie s menin n urin 2-3 mg Ca/24 ore per kilocorp pentru a
asigura profilaxia osteoporozei.
c) Hormonii estrogeni i progesteronul. Pentru substituia hormonilor n postmenopauz se utilizeaz estrogeni conjugai (naturali) sau 17 3 - estradiol n dozaj
de 0,625 mg, respectiv 3 mg zilnic. Es- trogenii se asociaz cu progesteron (pentru a evita eventualele pericole de neoplasm al endometrului) dup unele scheme
terapeutice (la alegere) (fig. 63).
Substituia se ncepe imediat postmenopauz sau la 5 ani de la menopauz dac se constat o scdere a densitii osoase (prin ab- sorbiometrie bifotonic).
Trebuie reinut ns c n primii ani postmenopauz pierderile de os sunt foarte rapide deci este de preferat s se
nceap precoce substituia hormonal. Ea trebuie continuat muli ani: 15-30 de ani (dup unii pn la 65 de ani, dup alii pn la 75 de ani).
Teama de estrogeni (neoplasm sn, neoplasm endometru) este nejustificat dac se respect dozajul (minim), tipul de estrogen (total contraindicat etinilestradiolul). Ceva mai mult, n afara beneficiului de prevenie a osteoporozei, substituia estrogenic scade semnificativ riscul cardiovascular aterosclerotic, iar
tulburrile de menopauz se estompeaz sau dispar. Riscul mortalitii prin afectarea cardiovascular sau prin fractur la o femeie n menopauz fr substituie
este de 10 ori mai mare dect acela de a muri de cancer de sn lund estrogeni.
d)Calcitonina. Acest hormon polipeptidic inhib resorbia osoas, activitatea osteoclastelor. Pentru a preveni osteoporoza de menopauz trebuie nceput
administrarea foarte precoce, chiar n perioada premenopauz. Pentru osteoporoza senil, peste 70 de ani, se pare c nu are efect.
Exist foarte multe scheme terapeutice. Ne permitem s recomandm o schem francez: 50 u calcitonin zilnic timp de 5 zile, pauz 3 sptmni i se reia. Ct
timp? greu de precizat, n tot cazul ani de zile.
Se asociaz cu calciu i fosfonaii.
e) Difosfonai (bisfosfonaii). Blocheaz aciunea factorilor care stimuleaz resorbia osoas. Au o aciune prelungit mai ales pentru osteoporoza vertebral.
Efect deosebit de favorabil pentru osteoporoza de imobilizare (ca i cea cortizonic), motiv pentru care le crete indicaia la vrstnici.
Ca schem terapeutic: 400 mg/zi - 14 zile, apoi 11-13 sptmni pauz i se repet. Durat 2-3 ani.
Peste 80 de ani, difosfonaii nu mai sunt indicai.
321
f) Fluorul. Preparatele fluorurate ar stimula poliferarea osteo- blastelor, dar atenie la btrni cci acetia, avnd tulburri renale, exist pericolul acumulrii
fluorului n organism cu efecte toxice consecutive. Doza este de 21-23 mg FI element/zi n asociere cu 1 g Ca plus vit. D. Dac creantinemia este crescut moderat
(ntre 1-1,5 mg) se va da 1/2 din doza de fluor.
g) vitamina D. La btrni sinteza teguinentar nu mai poate fi luat n considerare. Se recomand zilnic 400 u vit. D mai ales n toat perioada sezonului rece
(Dawson). n prezena unui hiperparatiroidism secundar al btrnului, doza va fi dublat 800 u/zi n asociere cu calciu.
h) Exerciiul fizic. Este bine stabilit c imobilizarea antreneaz osteoporoza, dar este tot att de adevrat c exerciiul fizic nu numai c o poate preveni, ci
chiar o poate ameliora cnd ea s-a instalat.
O serie de studii au artat c exerciiile fizice pentru tonifierea musculaturii paravertebrale executate cu perseveren zilnic, timp de cel puin 3 luni, determin
o cretere notabil a densitii osoase a coloanei vertebrale osteoporozate.
n general, pentru a obine rezultate pozitive sunt necesare exerciii care determin presiuni de ncrcare a structurilor osoase i contracii ritmice musculare.
Excitarea n acest fel a periostului este un stimul pentru formarea de os.
Programul fiziokinetic n osteoporoz va cuprinde:
- Exerciii de tonifiere a musculaturii paravertebrale (din decubit ventral, ridicarea capului i umerilor alternativ cu extensia alternativ a membrelor
inferioare) i a musculaturii abdominale (din decubit dorsal, ridicarea membrelor inferioare sau a trunchiului, bicicleta n aer etc.).
Mersul pe jos, pedalatul la bicicleta mobil sau fix.
Evitarea posturilor delordozante lombare i cifozante dorsale.
-Evitarea aplecrilor nainte ale capului. Aceste ultime dou indicaii sunt considerate ca regula de aur" a osteoporozei.
- Purtarea intermitent de lombostate nlate (i cu sprijin dorsal) n ortostatism i mers. Atenie la pericolul lombostatului de a accentua osteoporoza prin
anihilarea contraciei tonice posturale musculare a trunchiului. Aceasta se combate prin purtarea intermitent a lombostatului i prin intensificarea exerciiilor de
tonifiere a musculaturii abdominale i paravertebrale.
- Dormitul pe pat tare, cu o pern mic sub cap i cu un sul sub ale.
Din cele de mai sus, trebuie concluzionat c osteoporoza este unul din principalii dumani ai vrstei a treia i c ea poate fi combtut dac medicul i va acorda
din timp atenia pe care o merit.
Vll.4.5.4 REC UP ERA REA CARDIACILOR VRSTNICI
Acest aspect are o serie de particulariti cci vrsta naintat, ca i afeciunile asociate, transleaz afeciunile cardiace, chiar mai uoare, ale btrnului spre
clasa de gravitate maxim, respectiv spre programele de recuperare cu intensiti sczute. Nu trebuie uitat c la vrstnic capacitatea de efort reflect un complex de
factori: boala cardiac, existena altor boli, decondiionarea determinat de viaa se dentar i, nu n ultimul rnd, de psihologia btrneii. n acelai timp. trebuie
cunoscut faptul c antrenamentul fizic reprezint principala modalitate de a ameliora starea general a btrnului, dar acest antrenament are o serie de
particulariti:
Vor fi evitate exerciiile cu intensiti crescute;
- Antrenamentul ncepe cu intensiti foarte joase i se progreseaz lent n timp;
Se prefer durate scurte ale unei edine de efort, repetate;
- Microclimatul n care se desfoar antrenamentul are mare importan pentru suportabilitatea efortului. ntr-un microclimat cald i umed, intensitatea
efortului trebuie s se reduc din cauza perturbrilor de termoreglare ale btrnilor care determin efort suplimentar de adaptare din partea organismului
acestora.
- Alegerea exerciiilor fizice, ca i a poziiilor de desfurare, trebuie fcut n funcie de modul de rspuns al baroreceptorilor deoarece exist pericolul unor
hipotensiuni brusc instalate cu cderea pacientului. ntotdeauna se va testa evoluia tensiunii arteriale n ponturile i n timpul exerciiilor prescrise.
Aspectele practice ale recuperrii btrnului cardiac sunt cele deja discutate la capitolul recuperrii n afeciunile cardiovasculare pentru strile severe cu
precizrile de mai sus.
VII.4.5.5 RECUPERAREA INCONTINENTEI URINARE
Incontinena urinar la btrni este considerat drept o problem de maxim importan. Ea reprezint, de altfel, n rile dezvoltate, cea de a treia cauz de
plasare a btrnilor ntr-o instituie medico-social. Statisticile arat c n Frana exist 1/2 milion de btrni (peste 65 de ani) cu o astfel de tulburare, iar n
Anglia statistica este mai elocvent preciznd ca 6,9% dintre brbai i 1 1,6% dintre femeile peste 65 de ani prezint incontinene urinare.
Asistena acestor persoane rmne ns peste tot deficitar. Chiar n rile dezvoltate (Frana) este luat n tratament doar un pacient din 10.
Este deci de ateptat ca medicul de familie s fie din ce n ce mai solicitat s rezolve aceast problem devenit n multe cazuri de nesuportat att de btrn, ct
i de membrii familiei (uneori mai ales de acetia). Acesta este motivul pentru care ne oprim ceva mai mult asupra acestui subcapitol.
Incontinena urinar la btrni are o multitudine de cauze locale, regionale sau generale care practic pot fi descifrate numai ntr-un serviciu spitalicesc. Aceste
cauze acioneaz prin 3 principale mecanisme fiziopatologice, conducnd la incontinena urinar a btrnilor.
1.
Instabilitatea vezical
Reprezint contracii vezicale ce apar inoportun n timpul umplerii vezicale, n timp ce pacientul ncearc s-i inhibe orice miciune. Instabilitatea urinar
determin pierderi urinare n jet, destul de abundente, care sunt precedate de senzaii imperioase de urinat (element diagnostic important).
Aceste pierderi apar n repaus nocturn, apoi i diurn. Frigul le poate precipita (sau alt stimul exterior).
Instabilitatea vezical poate fi dat de un obstacol urologic (adenom de prostat, stenoz uretral), de leziuni diverse ale peretelui vezical, dar i de boli
neurologice (accidente vasculare cerebrale, Parkinson, mielopatie vascular etc.).
2.
Retenie cronic de urin
Apare ca mecanism la 1 caz din 6 incontinen's urinare. Pierderile de urin sunt diurne sau nocturne, nsoite de se zaii imperioase de urinare. Uneori la efort.
Paradoxal, aceast incont ren are de fapt la baz un mecanism de retenie urinar. Iniial, disi ria instalat nu este luat n seam de btrni (debit de jet slab,
r.iiciuni prelungite, porniri dificile). Treptat, miciunile sunt nlocuite de scpri urinare de supraplin.
Ceea ce conduce la aceast stare este prezena unui obstacol urologic (adenom prostat) i(sau) hipoactivitatea detrusorului (secundar unei afeciuni
neurologice paralizante, a neuronului motor periferic sau, mult mai rar, a neuronului motor central). Uneori, aceast hipoactivitate se instaleaz prin epuizarea
vezical datorat efortului fcut de a nvinge obstacolul urologic.
3. Incontinena urinar de efort
Este frecvent la femei i mult mai rar la brbai. Este diurn legat de efort (tuse, strnut, ridicare de greuti sau chiar mers). Cauza este insuficiena
sfincterian datorat diferenei de presiune ntre uretr i vezic, sub 30 cm ap (presiunea de nchidere uretral). Contracia voluntar de nchidere a sfincterului
striat este slab, ca i a muchilor perineali care particip la susinerea vezico-uretral.
Frecvent, examenul genital pune n eviden rupturi perineale, cis- tocele, prolaps uterin etc.
Aceste trei mecanisme sunt cel mai frecvent ntlnite la btrni. Mai exist i alte mecanisme generatoare de incontinen urinar, mai rare, a cror cauz este
mai laborios de cercetat. Exist astfel incontinene prin: instabilitate uretral, miciuni reflexe, scderi de complian vezical, tulburri de comportament etc.
Desigur c medicului generalist i lipsete i pregtirea i mijloacele de a descifra etiopatogenia unei incontinene urinare. Eventual poate doar s o bnuiasc.
Oricum, iniial, principala obligaie a medicului de familie este s depisteze aceste incontinene ct mai precoce posibil, i s trimit ct mai repede pacientul ntr-un
serviciu de specialitate pentru consult i investigaii n vederea precizrii unui diagnostic competent etiologic i fiziopatologic, deoarece numai n prezena unui
astfel de diagnostic se poate trece la recuperarea medical (reeducarea funcional) a pacientului.
Rentors la domiciliu, pacientul reintr n ngrijirea medicului de familie care, acum va avea un diagnostic precizat i indicaiile necesare pentru continuarea
recuperrii.
Recuperarea medical a incontinenei urinare se face n mediul spitalicesc (cel puin ntr-o prim abordare) deoarece ea poate necesita o serie de acte
terapeutice (chirurgicale, medicale) de ndeprtare a cauzelor (adenom de prostat, cistocel, ruptur perineal etc.).
Exist de altfel dou situaii foarte diferite n care aceti pacieni vrstnici pot fi ncadrai:
a)Pacieni cu integritate psihic, valizi, cooperani i care datoreaz incontinena unui singur mecanism.
Acetia reprezint, de fapt, categoria cea mai important pentru recuperarea medical ce se ncepe n servicii de specialitate urologic i(sau) de recuperare
medical i se continu la domiciliu unde medicul de familie este greu s nu se implice.
b)Pacieni cu tulburri psihice sau imobilizai complet la pat sau cu etiologii multiple intricate, ce determin incontinena. Aceti pacieni trebuie internai n
spitale de cronici, n supraveghere continu. Reeducarea funcional a incontinenei urinare la aceti bolnavi dnd rezultate slabe sau nule.
Exist o serie de metode de combatere a incontinenei cum ar fi: electrostimularea perineal, biofeedback-ul instabilitii vezicale sau al insuficienei
sfincteriene uretrale, sondajele intermitente, reeducarea sensibilitii vezicale prin umplerea rapid a vezicii prin sond etc., ca s nu mai amintim de tratamente
speciale chirurgicale sau urologice, tehnici desigur ce nu pot fi aplicate la domiciliu. Se practic ns i alte metode care pot (i trebuie) s fie aplicate i la domiciliu.
Ele sunt ncepute i nvate n spital i continuate la domiciliu.
1. Programarea micional este o tehnic comportamental care necesit cooperarea pacientului, dar i a unor membri de familie.
Se alctuiete iniial un catalog micional" unde se noteaz: orele i volumul miciunilor, frecvena i orele scprilor urinare, orele i volumele lichidelor
ingerate. Se continu apoi cu programarea miciunilor diurne la intervale fixe ntre 1/2 or i 1 or. Progresiv se cresc intervalele realiznd 2 miciuni la 3 ore.
Dup ce se realizeaz controlul urinar diurn, se trece la programarea i a miciunilor nocturne. Concomitent, se programeaz i administrarea de lichide n funcie
de ritmul micional i pentru a reduce urinatul nocturn (fr lichide seara). Se solicit pacientului aezat pe WC pentru miciune s ncerce ct poate s se abin de
a urina ct mai mult posibil. Aceast reeducare este mai uoar n aceast situaie deoarece bolnavul nu se mai teme c va putea avea scpri necontrolate.
pacieni
ire dato pentru irologic de medi pat sau ceti pa- continu. lavi dnd
um ar fi: :icale sau reeduca- rin sond ;sau uro- ; practic lomiciliu. iu.
ital care ii I ie.
az: orele , orele i )gramarea ogresiv se realizeaz nilor noc- lichide n rn (fr li- iciune s l. Aceast ' avui nu se
Se recomand asocierea medicaiei anticolinergice care crete capacitatea vezical reeducnd instabilitatea vezical. Atenie la depirea dozelor care ar
determina retenie urinar.
De aceea, anticolinergicele se administreaz n doze progresive pn la eficacitate, apoi pot fi reduse.
2.Tratarea spinelor iritative locoregionale este foarte important, n special infeciile urinare, hemoroizii, fisurile anale, constipaia cu fecaloame etc.
3.Continuarea antrenamentului musculaturii perineale nceput n spital sub autocontrol (biofeedback sau alte metode) din decubit apoi, eznd i n final din
ortostatism.
Pentru ridictorii anusului se fac contracii meninute 10 sec, repetate de 10 ori, apoi pauz 2 min, i se reia seria de 10 contracii. Pentru sfincterul anal
contracia dureaz 45 sec, serie avnd 6 contracii. Pentru sfincterul uretral contracia dureaz 10 sec. Toate aceste serii de contracii formeaz o edin care nu
trebuie s depeasc 15-20 min.
4.Blocarea perineului la efort, antrenament pentru femei, se realizeaz la tuse, mers pe loc, poziie ghemuit (ciucit), situaii n care pacienta, de obicei,
pierdea urina. Se ncearc realizarea unei condiionri prin producerea unei contracii perineale nainte de producerea respectivului efort. Aceste contracii se fac
dup introducerea intravaginal a unor piese speciale (conuri vaginale") un fel de ovule rigide de greuti diferite, ntre 10-90 g, care trebuie meninute prin fora
de contracie musculaturii locale. Se urmrete meninerea intravaginal a conului i n timpul eforturilor de mai sus. Pe msur ce fora musculaturii perineale
crete, vor fi utilizate conuri de greuti tot mai mari. Se ncepe cu durate de 10 min, se crete treptat pn la 30 min. de meninere a conului n timp ce pacienta
execut activiti uzuale gospodreti, inclusiv momente de efort.
5. Contracii perineale sub control manual, metoda simpl care poate nlocui exerciiile de biofeedback.
Se realizeaz un tueu vaginal obinuit n poziie obstetrical pe o canapea, solicitnd pacienta s strng vaginul pe degete" modalitate n care medicul
controleaz fora ridictorilor anali. Se solicit de asemenea, ca pacienta s-i contracte sfincterul anal ca pentru a opri o defecaie, contracie care activeaz i
ridictorii anali. De asemenea, postulnd o retroversie de bazin facilitm punerea n contracie a ridictorilor. Pentru a crea opoziie contraciei ridictorilor,
degetele care tueaz vor fi inute ndeprtate fiind deci n contact cu ridictorii sau flectate apsnd n jos nucleul fibros central al perineului.
6. Golirea complet a vezicii (n afara metodei sondajelor intermitente) se va realiza prin miciuni din aezat pe closet (inclusiv pentru brbai) cu presarea
abdomenului inferior cu minile i cu trunchiul aplecat n fa. Este o ncercare de a combate incontinena prin evitarea reteniilor pariale vezicale datorit
hipertoniilor uretrale sau disinergiilor vezico-sfincteriene ce creeaz o hipoactivitate a detrusorului vezical.
7. Terapeutica medicamentoas poate fi util n multe cazuri mai simple sau n asociere cu tehnicile de reeducare. In afara anticolinergicelor discutate mai
sus pot fi utile parasimpaticomimeticele care ajut contracia vezical golind-o (atenie la corecta indicaie a acestora sau, din contr, a anticolinergicelor), alfablocantele care reduc hipertona uretral, uneori miorelaxantele, unguente sau ovule cu estrogeni i progesteron pentru utilizarea local la femeile dup menopauz pentru a scdea atrofia vaginal, vulvar i uretral frecvent dup 65 de ani i care constituie factor important al insuficienei uretrale.
Medicaia cronic prescris pacientului pentru alte afeciuni poate reprezenta o surs de agravare a incontinenei. Astfel, diureticele pot fi o cauz a miciunilor
imperioase cu scpri frecvente mai ales nocturne. Anxioliticele scad mult atenia pacientului de a face fa la o polakiurie, iar neurolepticele pot induce o retenie
urinar. Inhibitorii de Ca scad contractilitatea vezical favoriznd retenia cronic. n sfrit alfa-blocantele i miorelaxantele utile n hipertoniile uretrale pot
deveni periculoase n insuficienele sfincteriene.
8. Psihoterapia i terapia educaional permanent a btrnilor are un mare rol n dezvoltarea unei voine de participare permanent a pacientului la lupta
contra incontinenei urinare.
105
le a ri- egetele dicto- i.

ntermi- pentru unchiul n evitaale sau i detruiuri mai inticoli- ele care a aces- re reduc e cu es- meno- recvent lficientei
9.Crearea tuturor facilitilor posibile pentru accesul pacientului la W.C. Pe de o parte prin ameliorarea autonomiei locomotorii sau de transfer n i din
scaunul cu rotile, pe de alt parte cu asigurarea unor condiii confortabile ca ilumin. re, c.jset adecvat ca nlime, bar de susinere etc.
10. Pentru pacienii cu incontinen imposibil de reeducat nu rmne dect folosirea materialelor absorbante, meninerea unei igiene locale permanente sau
sondele demeure.
VII.4.5.6 RECUPERAREA DISFUNCIEI EMOIONALE
Disfuncia emoional a btrnilor este bine cunoscut, ea mai fiind amintit n subcapitolele anterioare. Un aspect evident al acesteia este depresia btrnului
dup accidentul vascular cerebral.
Evaluarea tulburrilor emoionale ale btrnului este dificil de fcut mai ales n ceea ce privete cauzalitatea. Este vorba de simptome organice ale
tulburrilor cerebrale sau semne depresive i labilitate emoional ale vrstei pe un substrat psiho-social.
Disfuncia emoional interfereaz strns cu desfurarea vieii btrnului reprezentnd un serios handicap n cadrul unui program de recuperare medical
indiferent de domeniul de patologie afectat. Manifestarea este predominant depresiv sau depresiv-anxioas.
nilor are ent a paacientului >rii sau de rarea unor
Starea psihic a vrstnicului trebuie obligatoriu s stea n atenia medicului i s reprezinte obiectivul principal al recuperrii. Ca metode de combatere pe
prim plan trebuie s stea psihoterapia i terapia ocupaional. Medicaia antidepresiv i anxiolitic va fi dat cu pruden, n doze lent progresive supraveghind
comportamentul, mersul, reaciile vegetative ale pacientului.
BIBLIOGRAFIE
1. ARSENI C. - Tratat de neurologie , Edit. Medical. Bucureti, 1980.
2. BARDOT A. - Mdecine de Rducation et Radaptation. Acadmie Mdicale Eu
ropenne de Radaptation, 1982.
3. BASMA.IIAN J. V. - Therapeutic Exercise. Edit. Williams & Wilkins. Baltimore,
1984.
4. BAUMANN F. - Mdecin de Famille, La Gazette Mdicale, nr. 6, 1994.
5. BEESON P.. MC DERMOTT W. - Textbook of Medicine. W.B. Saunders Co.,
Philadelphia, 1975.
6. BOBATH B. - Hmiplgie de l'Adulte, Edit. Masson, Paris, 1976.
7. BOLOIU H. - Spondilita anchilopoietic, Edit. Dacia, Cluj, 1989.
8. BONTOUX N TIQUET S PIERA J. - Les Aides Techniques au Service de la Per
sonne Age, La Gazette Md., nr 27, 1992.
9. BOUCHACOURT P. - La Polyarthrite Rhumatoide: Critres Diagnostiques, La
Gazette Md., nr. 34, 1992.
10. BUCHWALD L. - Activities of Daily Living, Inst. Rehab. Med. New-York Uni
versity Med. Center, 1956.
11. CAMBIERJ , DEHEN H. - Abrg de Neurologie, Edit Masson, Paris, 1982.
12. CASH JOAN - Neurology for Physiotherapists, Ed. Faber & Faber, Londra. 1977.
13. CHAMBONET J. - Les Chutes de la Personne Age, La Gazette Md., nr. 38,
1992.
14. CHIOTAN N., MATUSZ P. -Cicatrizri Speciale, Edit. Mirton, Timioara. 1993.
15. CH1RIL L. - Recuperarea funcional a vasculopatiilor periferice cronice, Edit.
Medical, Bucureti, 1983
16. ClOBANU V., BOLOIU H. - Poliartrita reumatoid. Edit. Academiei, Bucureti.
1983.
17. CHETRIT P. - Gonarthrose, La Gazette Md., nr. 25, 1992.
18. DE LISA J. - Rehabilitation Medicine, Priciples and Practice, Edit. Lippincott,
Philadelphia, 1988.
19. DENISCHI A.. ANTONESCU D. ~ Gonartroza. Edit. Medical. Bucureti. 1977.
20. DENNIS CH. - Rehabilitation of Patients with Coronary Artery Disease. Heart
Disease, E. Braunwald, Edit W.B. Saunders, Philadelphia, 1992.
21. DERISQUEBOURG T., DEPREZ X. i colab. - Consquences Osseuses de I Im
mobilisation Prolonge, La Gazette Md., nr. 8, 1993.
22. DUMITRU M. - Geriatrie, Edit. Medical, Bucureti, 1982.
23. DUNCAN P., CHANDLER J i colab. - How Do Physiological Components of
Balance Affect Mobility in Elderly Men? Arch. Phys. Med. Rehab., vol. 74, nr. 12, 1993.
24. FLETCHER G.. BANJA J , WOLF S. - Rehabilitation Medicine, Edit. Lea & Febiger. Philadelphia, 1992.
25. FOLMAN J. i colab. - Functional Recovery after Operative Treatment of Femo
ral Neck Fractures in an Institutionalized Elderly Population, Arch. Phys. Med Rehab., 75,4, 1994.
26. GRUMBACH R. A. - Savoir en Griatrie, Edit. Sandoz, 1978
27. GUILMETTE T., SNOW M. i colab. - Emotional Dysfunction in a Geriatric Po
pulation, Arch. Phys. Med. Rehab., 73, 6, 1992.
28. HAMDORF P., WITHERS R. i colab. - Physical Training Effects on the Fitness
and Habitual Activity Patterns of Elderly Women, Arch. Phys. Med. Rehab., 73, 7, 1992.
29. HOLMBCK A. i colab. - Training after Myocardial Infarction, Arch. Phys.
Med. Rehab., 75, 5, 1994.
30. JUDGE J., UNDERWOOD M., GENNOSA T. - Exercise to Improve Gait Velo
city in Older Persons, Arch Phys. Med. Rehab., 74, 4, 1993. 31 JURISSON M - Rehabilitation in Rheumatic Diseases. The Western Journal ol Medicine. 154. 5. 1991.
32. KAPLAN P., SZUMSKI A. - The Year Book of Rehabilitation, Year Book Med.
Publ. Inc., Chicago, 1987
33. KEITH R. - Functional Status and Health Status, Arch Phys Med. Rehab., 75, 4,
1994.
34. KISNER C., COLBY A. - Therapeutic Exercise, Foundations and Techniques,
Edit. F A. Davis. 1990.
35. KISS I. - Recuperarea neuro-motorie prin mijloace kinetice, Edit. Medical,
Bucureti. 1989.
36. KRAFT G.. FITTS S., HAMMOND M. - Techniques to Improve Function of
the Arm and Hand in Chronic Hemiplegia, Arch. Phys. Med. Rehab., 73, 3, 1992.
37. KRUSEN F., KOTTKE F.. ELLWOOD P. - Handbook of Physical Medicine and
Rehabilitation, Edit W.B Saunders Co., Philadelphia. 1971.
38. LORD S., CASTELL S. - Physical Activity Program for Older Persons: Effect on
Balance. Strength, Neuromuscular Control and Reaction Time, Arch Phys. Med Rehab. 75,6, 1994.
39. MELVIN J - Rheumatic Disease: Occupational Therapy and Rehabilitation. Edit

Davis Co., Philadelphia, 1977.
40. NEIGER H - Les Contentions Souples, Edit. Masson, Paris, 1988.
41. NICHOLS P J R. - Rehabilitation Medicine, Ed. Buttervvorths. Londra, 1980.
42. NIZARD J, DUBOIS C. - Prescrire Une Rducation en Rhumatologie, La Ga
zette Md.. nr. 29, 1992.
43. NIZARD J GIRAUD M., DUBOIS C. - Parkinson: Prescrire Une Rducation,
La Gazette Md., nr. 28, 1993.
44. OBRACU C. - Recuperarea bolnavilor cardio-vasculari prin exerciii fizice. Edit
Medical, Bucureti. 1986
45. PASQUIER L. - La Pathologie latrogne Chez les Personnes Ages, La Gazette
Md., nr. 38. 1993.
46 PIERA J.. ROMAN F. - Rducation de l'Incontinence Urinaire des Personnes
Ages. Encycl. Mid. Chir.. Paris, Kinsithrapie, 26590AI0, 1989. 47. POITOUT D GAUJOUX, LEMPIDAKIS M. - Coxarthrose, Rev. Prat. (Paris), 41, 4. 1991
48 RABOURDIN J RIBEYÊ J. i colab. - Rducation en Griatrie, Edit. Masson, Bucureti, 1989.
49. RIBEYRE J.. RABOURDIN J. - Rducation Chez les Personnes Ages. Encycl
Medico-Chir. Paris, Kinsithrapie, 26590A10, 1986.
50. RICHARDSON D PALK H., FLINT L - Trauma. Clinical Care and Pathophy
siology, Year Book Medical Publ. Inc., Chicago, 1987.
51. ROBNESCU N. - Reeducarea neuro-motorie, Edit. Medical, Bucureti, 1992.
52. RUSK H , KRISTELLER E. i colab. - A Manual for Training the Disabled
Homemaker, Inst. Rehab. Med New-York University Med. Center, 1973.
53. RUSK H. - Rehabilitation Medicine, Edit. Mosby Co., 1971.
54. RYCKEWAERT A. - Physipatologie des Maladies des Os et des Articulations,
Edit. J. Baillire et Fils, Paris, 1970.
55. RYCKEWAERT A. - Os et Articulations, Edit. Flammarion, Paris, 1973.
56. SALTER R - Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System.
Edit. Williams & Wilkins Co., Baltimore, 1970.
57. SAXCE Fi. - Complications Neuro-Psychiatriques du Parkinsonien a Domicile:
Quel Traitement Proposer? La Gazette Md., nr. 12, 1993. 58 SBHNGHE T DUMITRESCU S. - Principii i metode de recuperare a oldului posttraumatic. ndreptar de balneofizioterapie i recuperare medical, Edit.
Medical, Bucureti. 1973.
59. SBENGHE T. - Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor,
Edit. Medical, Bucureti, 1981
60. SBENGHE T. - ndreptar metodologic pentru recuperarea bolnavilor bronhopulmonari cronici ndreptar metodologic i documentar de balneofizioterapie. vol. VII, 1970.
61. SBENGHE T. - The Efficiency and Methodology of Rehabilitation at Their Own s
Home of Patients With COPD, Premiere Journ Europ. de Kinsitherap. Cardio-Resp., Toulouse, 1980.
62. SBENGHE T. - Recuperarea medical a bolnavilor respiratori, Edit. Medical,
Bucureti. 1983.
63. SBENGHE T. - Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare. Edit. Medi
cal, Bucureti, 1987. 64 %SBENGHE T. - Prevenirea suferinelor musculoarticulare. Edit. Medical, Bucureti, 1991.
65. SPEIR W. - Outpatient Management of Chronic Bronchitis and Emphysema Geri
atrics, sept., 77, 1976.
66. SWERTS P., LEONARDUS J. i colab - Exercise Reconditioning in the Rehabi
litation of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: a Long-Term and Short-Term Analysis, Arch. Phys. Med. Rehab., 71, iulie, 1990.
67. STROESCU I. i colab. - Recuperarea Funcional n practica reumatologic,
Edit. Medical, Bucureti, 1979.
68. TELEKI N. - Probleme actuale ale recuperrii bolnavilor vrstnici, Rev. Bain. Fizioter. i Recuperare Med., nr. 1-3, 1992.
69. TAUB E., MILLER N. i colab. - Technique to Improve Chronic Motor Deficit
After Stroke, Arch. Phys. Med. Rehab., 74, 4, 1993.
70. TROMBLY A. - Occupational Therapy for Physical Dysfunction, Ed. Williams &
Wilkins, Baltimore, 1983. 71 VALENTIN CL. - Vivre avec une Prothese Totale de Hanche, Edit. Roche. Bruxelles, 1988.
72. VINCENT D. - Conseils Pratiques Dispenser Nos Patients Asthmatiques, La Gazette Md., 9, 1993.
VOGT N.. DAYER P. - Compliance en Griatrie, Md. et Hyg., aprilie, 1994

WATERS R., YAKURA J. i colab. - Recovery Following Complete Paraplegia.
Arch. Phys. Med. Rehab.. 73, 9, 1992.
WYNGAARDEN J., SMITH L . BENNETT C. - Cecil s Textbook of Medecine.
Edit. W.B Saunders Co., Philadelphia, 1992.
XHARDEZ I. - Vademecum de Kinsithrapie et de Rducation Fonctionnelle.
Ed. Maloine, Paris, 1984.
* * * Primer on the Rheumatic Diseases. Arthritis Foundation. Atlanta, 1992
* * * White Book on Education and Training, ed III/1992, International Federation
of Physical Medicine and Rehabilitation.
* * * Rduire les Handicaps. Raport des Groupes de Travail INSERM, Paris, 1985.
* * * Cardiac Rehabilitation (Building a Healty Lifestyle), Krames Communica
tions, Canada. 1989.
* * * Handicaps et Vieillissement. Al 7-lea Colocviu de la Val de Marne
(Handicap et Insertion Sociale""), 1988.
* * * Rehabilitation after Cardiovascular Diseases, with Special Emphasis on De
veloping Countries. Rapport of a WHO-Expert Committee, Geneva, 1993.
* * * Geriatric Rehabilitation, Arch. Phys. Med. Rehab.. 74-5S-L993 (numr
tematic).
* * * Ostoporose, Md. et Hyg., nr. 1937, unie, 1992 (numr tematic).
* * * Pflegen Zuhause. Ratgeber fr die Husliche Pflege, Ed Vennekel und
Partner GmbH, 1993, Krefeld
Bun de tipar: 26.09.1995 Formatul: 16/54x84 Coli tipar: 21 Cd. 132
Tiparul executaI la Imprimeria ., Oltenia " B-dul Mareal Ion Antonescu. nr. 102 CRAIOVA-RO MNIA
108

Tudor Sbenghe Recuperarea Medicala La Domiciliul Bolnavului PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tudor Sbenghe Recuperarea Medicala La Domiciliul Bolnavului PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Dr.

RECUPERAREA MEDICAL LA DOMICILIUL

EDITURA MEDICAL Bucureti, 1996

..Toate drepturile editoriale aparin 11 exclusivitate Editurii Medicale

ISBN 973-39-0281-0 11.............................................................................1

Redactor de carte: Liliana Petrescu

Tehnoredactor: Primavera Cmpeanu Secretar de redacie: Maria Neam

ISBN 973-39-0281-0 11.............................................................................1

CUVNT 1NTROD UCTIV

spre onsul- acient. ' de ea

elul stor nru

5. Afeciuni senzoriale (vzul i auzul inclusiv surdomutitatea).

rine etc. -au dez'edica/. "Perare. 5 i psiMecizat sctiveJe -'tode f

Vom d< mod deos<

PROBLEME DE RECUPERARE MEDICALA IN AFECIUNILE REUMATICE

Prezena nodulilor reumatoizi.

Stadiul terminal (modificri ireversibile, fr sinovite active, semne degenerative)

Sruri de aur Antimalarice

Obiectivele acestei asistene pot fi rezumate astfel:

1. Numr de ore al redorii matinale

Sacroileit bilateral (cu excluderea artrozei sacroiliace).

Felul capacitii funcionale (CF)

CF complet: are posibilitatea de a exercita normal

CF relativ normal cu excepia handicapului dat de

CF limitat permind bolnavului numai o parte a

Infirmitate important: bolnav imobilizat la pat sau

II.2.2. ASISTENA N SA LA DOMICILIU

rsul ilui, re a difi- lului

Durere vie i continu

Anchiloz i atitudine vicioas Imposibil

Dereri vii nocturne

Anchiloza clinic cu atitudine Numai cu crje

Dureri vii care fac imposibil Flexie 40, abducie 0

Dureri vii dup 15 min. de Flexie maxim ntre 40 - 60 Mers cu un baston

Dureri numai dup 30 min. Flexie ntre 60 - 80

Flexie maxim ntre 80 - 90, Mers fr baston,

Flexie peste 90, abducie 40 Normal

II.3.2.1 STRILE PRECOXOTICE

Fig. 14 - Tonifierea abduc- torilor oldului.

F/g. 77- Explicaia se afl n text.

Fig. 18 - Explicaia se afl n text.

Fig. 19- Explicaia se afl n text.

Dintre posibilitile de fizioterapie la domiciliu intr n discuie urmtoarele:

PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL N SECHELELE POSTTRAUMATICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR

rs ea iga tre- ex- 5 a a n care ii i mai : ale

. este ilor tera- fel de

Afectarea aparatului capsuloliamenhr

II 2 PRINCIPII ALE ASISTENEI LA DOMICILIU

infle le, lai iade n nde ju1S.

III.3 SECHELE ALE TRAUMATISMULUI OSOS

existena tulburrilor de circulaie

leziunile esutului moale supraiacent toate vor ntrzia calusarea

imobilizarea imperfect sau pe durat prea scurt

materiale de osteosintez metalic ce inhib activitatea osteoblastic

interpunerea de esuturi moi ntre capetele de fractur.

Complicaii loco-regionale (altele dect cele de mai sus)

IIL3.3 UTILIZAREA CRJELOR i BASTONULUI

111.4 SECHELE ALE TRAUMATISMULUI ARTICULAR

III.6 SECHELELE GENERALE POSTTRAUMATICE

9 Recuperarea medical la domiciliul bolnavului - cd. 132

PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL N AFECIUNI NEUROLOGICE

2. Exerchiile la pat. Au dou obiective: s contientizeze jumtatea paralizat i s antreneze micrile.

Fig. JV - Explicaia se afl n text.