Geriatrie

Curs 6
Patologia renala la varstnic
I. - particularitati anatomo-functionale renale la varstnic
II. - infectiile urinare
III. - insuficienta renala acuta
I. Modificarile morfologice ale rinichiului, legate de procesul de imbatranire sunt similare cu cele intalnite in
bolile renale cronice. Dimensiunile rinichiului cresc pana la 40-50 ani, apoi se produce o reducere.
- greutatea rinichiului - 250 270 g adult;
- 180 200 g la 80 ani.
- pierderea masei renale la nivelul cortexului;
- medularea renala este neafectata;
- atrofia cortexului renal reducerea nr. de nefroni functionali;
- la nastere exista 800.000 nefroni, la 70 ani nr. lor se injumatateste, acestia fiind inlocuiti de scleroza si fibroza
interstitiala;
- chistele renale simple sunt mult mai frecvente la varstnic;
- volumul glomerulilor renali scade cu varsta;
- nr. tubulilor renali scade, de asemenea volumul si lungimea lor.
Modificarile vasculare
- modificarile arterelor intrarenale sunt similare cu cele din vasele sistemice:
- hialinizare arteriala,
- hiperplazia intimei si mediei.
- aceste modificari sunt mai accentuate daca se asociaza HTA si DZ
- apar modificari sclerotice fizioloficeale peretilor arteriali renali, care pot merge pana la compromiterea
semnificativa a perfuziei renale nefropatia ischemica.
Modificarile functionale
-rinichiul varstnicului la indivizii sanatosi poate asigura necesitatile functionale ale organismului;
- rinichiul varstnicului este mai vulnerabil la toxicitatea medicamentelor si metabolitilor lor;
- cu imbatranirea scade progresiv fluxul sangvin renal cu aprox. 10% pe decada
- aceasta reducere se datoreaza cresterii rezistentei vasculare la nivelul arteriolelor aferente si eferente;
- RFG (rata filtrarii glomerulare) normal:
- la 30 ani: 120 130 ml/min/1,73m2
- la 70 ani: 70ml/min/1,73m2
- diagnosticul de boala renala cronica se bazeaza pe valoarea RFG (< 60ml/min/1,73m2);
- la batran cu toate ca scade RFG, creatinina serica nu se modifica datorita scaderii concomitente a masei
musculare cu imbatranirea;
- Permeabilitatea barierei glomerulare se modifica putin in imbatranire.
Valorile normale ale proteinuriei = 50 mg/24 ore si albuminuria = 10 mg/24 ore
-Proteinuria si albuminuria indicatori de afectare renala progresiva in imbatranire. Evaluarea proteinuriei se
face prin metode calitative sau cantitative.
- Determinarea rap. proteine sau albumine versus creatinina metoda cantitativa utila de evaluare a pierderilor
renale;
Valori normale: - rap. proteine/creatinina < 200mg/g
1

- rap. albumine/creatinina: < 17mg/g (barbati)

25mg/g (femei)
- Capacitatea de concentrare si diluare a urinii scade cu imbatranirea. Consecinta: creste riscul dezechilibrelor
hidro-electrolitice, deshidratarea este frecventa;
- Ca o consecinta a imbatranirii, apare alterarea metabolismului K, Ca, P, vit. D;
Clearence creatinina (ml/min) = (140 varsta ani) (G in Kg)/ 72 x creatinina mg%

II. Infectiile urinare

Infectiile cailor urinare sunt bolile infectioase cel mai frecvent intalnite la varstnici.
Caracteristic: - clinic latente;
asimptomatice;
alterarea inexplicabila a starii generale;
tulburari digestive;
febra izolat
Factori favorizanti:
- tulburarile mictionale (golirea incompleta a vezicii urinare, cresterea reziduului vezical, staza si infectia
secundara);
- imobilizarea prelungita la pat;
- incontinenta urinara;
- prolaps vezical la femei;
- hipertrofia de prostata la barbati;
- spitalizarea;
- purtatorii de sonda UV;
- incontinenta anala (favorizarea contaminarii perineului);
- scaderea diurezei (scaderea senzatiei de sete, deshidratarea, obstacole pe caile urinare);
- scaderea apararii imunitare;
- modificarile caracteristice urinei (pH acid, cresterea concentratiei ureei, modificarea osmolaritatii);
- scaderea apararii vezicii urinare (creste aderenta bacteriilor la epiteliul vezical);
- modificarile hormonale la femei (scaderea estrogenilor determina cresterea pH ului si favorizeaza
colonizarea vaginului prin germeni din flora fecala).
Tabloul clinic:
-febra inalta (39 - 400C);
-alterarea starii generale (astenie, stare confuzionala),
- tulburari mictionale (incontinenta urinara, polakiuria, disuria);
- urini tulburi, hematurice.
La batrani exiata infectia urinara asimptomatica (bacteriurie).
Dg. pozitiv:
-urocultura cant. > 100.000 germeni/ml;
- cei mai frecventi germeni: enterobacteriile: - Proteus;
- Pseudomonas;
- E. Coli;
- Enterobacter;
- Enterococ;
2

- Stafilococ.
Terapia infectiei urinare:
-in orice infectie febrila tratamentul se face 21 zile cu antibiotice conform antibiogramei;
- cele mai folosite: cefalosporinele, fluorochinolonele;
- tratament 7 10 zile;
- controlul eficacitatii se face prin repetarea uroculturii la 48 sau 72 ore dupa tratament.
Evolutia infectiei urinare:
- vindecare;
- recadere (acelasi germen);
- recidiva (alte specii bacteriene).

III. Insuficienta renala acuta

Insuficienta renala acuta se defineste la o reducere brusca sau rapid progresiva a debitului filtrarii
glomerulare.
Ea poate apare la un pacient cu functie renala anterior normala sau la unul cu insuficienta renala cronica.
Frecventa insuficientei renale acute la varstinici este in crestere. Astfel dupa statistici ce se intind pe un interval
de aproximativ 25 30 ani se pare ca numarul lor aproape s-a dublat (de la 25% in 1970 la 40% in 1991).
La varstnici exista toate formele etiologice de insuficienta renala acuta dar se semnaleaza frecventa
crescuta a celei functionale (pre-renala) si a celei produse de medicamente.
Exista 3 circumstante etiologice ale insuficientei renale acute (IRA):
1. IRA functionala (pre-renala) in care rinichii sunt indemni dar hipoperfuzati;
2. IRA obstructiva (post-renala) in care rinichii de asemenena sunt sanatosi dar exista un obstacol in caile urinare
excretoare;
3. IRA organica in care exista afectare parenchimatoasa renala.
IRA functionala
Este acceptat faptul ca aceasta forma este cea mai frecventa la varstnici mai ales ca rezultat al unei
hipovolemii prin deshidratare. Examenul clinic evidentiaza semnele deshidratarii extracelulare, iar bilantul
biologic confirma caracterul functional al IRA. Astfel se observa cresterea mai accentuata a ureei comparativ cu
a creatininei, raportul uree urinara / uree sanguina < 10, natriureza sub 30 mmol/l si raport natriureza/kaliureza
< 1.
Orice conditie care duce la hipoperfuzie renala ca: insuficienta cardiaca severa, ciroza hepatica, stare de soc
poate sta la originea IRA.
IRA obstructiva apare la bolnavii cu litiaza renala sau afectiuni ale prostatei. Uneori oliguria poate alterna
cu poliuria sugerand o sclero-lipomatoza peritoneala. Ecografia renala este examinarea de baza si evidentiaza
hidronefroza. Alta cauza este compresiunea prin tumora retroperitoneala.

IRA organica
IRA de origine medicamentoasa:
Antibiotice
Inhibitori ai enzimei de conversie
Antiinflamatoare non-steroidiene
Substante de contrast
Alte medicamente

33%
29%
20%
12%
6%
3

IRA post medicamentoase sunt relativ grave cu toate progresele terapiei intensive. Mortalitatea intre 6
10% si peste 2% din cazuri necesita terapie de substitutie renala definitiva. Supravietuirea este de 70%.
Aminoglicozidele (mai ales Gentamicina) la doze excesive, administrate mai mult de 10 15 zile, in
conditii de hipovolemie si varsta avansata actioneaza prin toxicitate renala directa.
Antiinflamatoarele nesteroidiene afecteaza mai ales subiectul varstnic. Dintre acestea se citeaza in primul
rand clometadina apoi diclofenacul si indometacinul, IRA aparand intr-o zi sau intr-un interval de cateva luni
posibil in context imuno-alergic.
Cei mai supusi riscului sunt varstnicii cu ciroza, insuficienta cardiaca, hipovolemie dupa administrare de
diuretice sau cei cu insuficienta renala preexistenta. Riscul este crescut de asocierea altor medicamente
nefrotoxice mai ales inhibitorii enzimei de conversie. IRA regreseaza lent dupa intreruperea tratamentului (15
zile pana la 2 luni).
Inhibitorii enzimei de conversie declanseaza IRA prin hipoperfuzie renala. Subiectii cu risc crescut sunt
cei cu hipovolemie (de exemplu dupa administrare de diuretice cu depletie sodata) si cei cu stenoza uni sau
bilaterala de artera renala, mai frecventa la diabetici si aterosclerotici.
Substantele de contrast sunt responsabile de o IRA, motiv pentru care urografia i.v. nu se face
sistematic la varstnici, examinarea fiind inlocuita cu succes de ecografie.
Administrarea Dextranului poate fi riscanta mai ales la bolnavii deshidratati sau diabetici.
IRA parenchimatoasa prin nefropatie cuprinde afectari glomerulare, vasculare, tubulare etc.
Glomerulonefritele acute sunt deseori nediagnosticate, motiv pentru care frecventa lor este
subestimata.Totusi aceste afectiuni reprezinta 42% din IRA medicale la varstnic. Aceasta justifica necesitatea
indicarii mai frecvente a punctiei biopsie renala daca se evidentiaza un sindrom nefritic, cu atat mai mult cu cat
manifestarile difera de cele clasice, la majoritatea varstnicilor aparand simptome nespecifice ca: greturi, stare de
rau, artralgii, infiltrate pulmonare, prognosticul fiind infaust. Aceata permite precizarea etiologiei si
administrarea unui tratament adecvat (corticoizi, imunosupresoare).
Nefropatiile vasculare acute ca tromboza venelor renale, microangiopatia trombotica, periarterita
nodoasa, emboliile de cristale de colesterol trebuie recunoscute pentru a se aplica tratamentul adecvat. Necroza
tubulara acuta este cauza IRA in caz de rabdomioliza sau hemoliza acuta.
Nefropatiile interstitiale acute apar in context infectios (pielonefrita acuta) sau in boli infiltrative
(sarcoidoza, limfom, leucemie). Exista si nefropatii interstitiale idiopatice de origine imuna.
Probleme de tratament ale IRA la varstnici
Tratamentul conservativ dupa excluderea cauzelor functionale sau obstructive consta in echilibrare
volemica si corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice. In general administrarea a aproximativ 600 ml fluide
pe zi pentru a compensa pierderile insensibile asigura un echilibru adecvat, hiperpotasemia trebuie evitata daca
este posibil, sau tratata daca este necesara, acidoza progreseaza cu durata si severitatea insuficientei renale,
motiv pentru care administrarea bicarbonatului de sodiu devine necesara in scopul mentinerii unui nivel de 15
19 mEq/L a rezervei alcaline.
Infectia cea mai obisnuita este in urma cateterizarii vezicii urinare, autorii recomandand evitarea
cateterismului vezical si urmarirea parametrilor sanguini pentru aprecirea functiei renale. Infectia cateterelor
venoase este de asemenea comuna, fiind necesar controlul lor riguros si sistematic si inlaturarea lor in caz de
suspiciune.
Ca medicatie adjuvanta se adiminstreaza chelatori ai fosforului si se recomanda un regim hipoproteic dar
hipercaloric (3000cal/24h). Este necesara evitarea medicamentelor nefrotoxice si adaptarea dozelor si a
intervalelor de administrare a celor cu eliminare renala. Bolnavii varstnici uremici au o susceptibilitate crescuta
la hipnotice si tranchilizante majore.
4

Tratamentul de substitutie renala

Cauzele de deces in IRA la varstnici sunt: supraincarcarea volemica cu edem pulmonar acut, crizele
hipertensive si hiperpotasemia, situatii in care hemodializa sau dializa peritoneala se impun de urgenta.
Supravietuirea pacientilor hemodializati se cifreaza dupa unele date la aproximativ 42%, iar a celor cu
dializa peritoneala la 32%. Decesul se datoreaza in 48% din cazuri bolii ce a produs IRA, iar in 45% din cazuri
infectiei.