Sindroame Hemoragice

Cauze sangerare:
Coagulopatii Primare
hemofilia
boala vonWillebrand
defecte ale factorilor coagularii

Coagulopatii Secundare
CID
anticoagulante
deficit vitamina K
insuficienta hepatica
insuficienta renala
anticonvulsivante materne
ingestie medicamente anticoagulante (warfarina)

CLASIFICAREA SH:
1.
Vasculare
2.
Trombocitare
3.
Coagulopatii

1. SH VASCULARE
Telangiectazia ereditara Rendu-Osler(mucoasa ling,nazala,gi,creier)
Telangiectazia cu ataxie si afectare pulmonara
Angiomatoza retinei(vonHippel-Lindau)

permeabilitatii capilare: Scorbutul- istorie

Fraglitate vasculara constitutionala: Bernard Soulier(glicoproteina1b),Ehlers-Danlos(tip4),Marfan
Fragilitate capilara dobandita: diabet,uremici,hepatici ,HTA
Izolate: Simplex,Ortostatica,Mecanica
Agresiunea peretelui vascular
Directa: infectioasa - Fulminans(WF,H), medicamente.
Imunologica:Purpura reumatoida/anafilactoida, Poliarterita Nodoasa;
Dermatologice :Afectiuni dermatologice pigmentare(Schamberg, Majocchi)

PURPURA HENOCH SCHONLEIN

(Purpura reumatoida/Purpura anafilactoida/Vasculita leucocitoclazica)
= Vasculit imunologic cu interesri cutanate, articulare i viscerale.
Manifestrile cutanate i articulare - descrise de Schonlein, manifestrile cutanate si abdominale de ctre
studentul su Henoch.
Boala se constat la copil cu vrf al incidenei ntre 4 7 ani
predominant la biei
n perioada toamn- iarn.
Este precedat de IACRS n 75% din cazuri.
ETIOPATOGENIE
Virusurile gripale, paragripale, adenovirusuri, virusul E. Barr, mycoplasme,
H.I,Shigella, Salmonela;
Medicamente (ampicilin, penicilina, eritromicin),
Inepturi insecte
Alimente
Patogeneza este necunoscut.
incidenta bolii la cei cu HLA Bw35

concentraiei IL6, TNF au fost gsite la cei n faza de nceput a bolii cu ale titrului ASLO.
Th. de imunofluorescen au evideniat depozite de IgA i C3, la niv. vaselor mici din piele i glomerulii renali

CLINIC
1. Pielea = cel mai important element pentru diagnostic
purpura cu elemente urticariene apoi maculo-papuloase simetrice,
leziuni pemfigoide, necrotice cu aspect polimorf,
purpura palpabila.
Osler numete acest aspect cutanat un adevrat atlas al bolilor de piele.
Elementele cutanate sunt localizate simetric pe membre, fa de extensie, fese -fiind metamerice, simetrice,
ortostatice cu evoluie n pusee succesive.
Rar pot fi precedate de atingeri viscerale.
nainte de 3 ani manifestrile cutanate predomin la fete.
Nu exist legtura ntre intensitatea erupiei i atingerea visceral.
Leziuni noi apar in 2-4 saptamani
2.

Manifestri articulare la 2/3 din cazuri

Artralgii sau artrite cu localizare la nivelul gleznelor, art. tibiotarsiene, genuchi, radiocarpiene migratoare
Se constat existena unui edem local fr lichid articular.
Evoluia fr sechele

3.

Manifestarea abdominala
se constat la 40 70%
abdomen acut, tablou de ocluzie, invaginatie ileoileal
melen, hematemez,
hematom peritoneal
perforaie.
Manifestarile GI - greturi,varsaturi,dureri abdominale apar de obicei in a 8 a zi de la eruptie.
durerile abdominale pot precede- rashul la 15 -30%din cazuri

4. Renal participarea aparatului renal pot fi la nceput

sau poate apare mai trziu complicaisever
care ridic cele mai importante probleme de terapie.
Apariia modificrilor din partea aparatului renal se observ mai frecvent la sexul feminin n 25 50% :
hematurie, proteinurie, nefrita, sindrom neforitc sau chiar insuficien renal.

Foarte rar se poate constata interesarea SNC convulsii, paralizie, com.

Alte complicaii:
pancreatita
hemoragii intramusculare
pulmonare
cardiace
noduli reumatoizi
GN rapid progresiv
torsiune testicul

PARACLINIC
absenta modificarilor de hemostaza (Tr., T. coagulare normali)
test garou +++
VHS - normal /

ASLO uneori +/streptococ -hemolitic+

nivel seric properdina
C seric normal
Hematurie, proteinurie
IgA poate fi
Hemoragii oculte -scaun

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
alte forme de vasculite sau boli autoimune (poliartrit nodoas, meningococemie, b.Kawasaki);
PTI;
alergie medicamentoas;
sepsis;
manifestri articulare LES, ARJ, RAA.
TRATAMENT
repaus la pat n perioada acut a bolii, regim alimentar fr alergizani, limitarea activitilor fizice
controlul durerii:
ibuprofen
acetaminofen (doze curente)
antihistaminice
Streptococ prezent penicilina sau macrolide

Daca apar edem inflamator important articula, manifestri gastrio-intestinale corticosteroizi:

Prednison: 1-2 mg/Kgc p.o sau i.v. 7 10 zile.

n nefrita post HSP Ciclofosfamida sau Azathioprin.

EVOLUIE
in absena participrii renale evoluia este favorabila 2-3 sptmni.
posibile recaderi

Boala Kawasaki
= vasculit acut febril, multisistemic descris de Kawasaki n 1967.
= vasculit sever cu interesarea arterelor de dimensiuni medii cu predilecie pentru arterele coronare, (edem al
endoteliului i musculaturii netede cu infiltrat inflamator intens la nivelul peretelui vascular )
Boala apare la copiii sub 8 ani cel mai frecvent- 80% sub 5 ani
sexul masculin
perioada iarn- primvar.
DIAGNOSTIC POZITIV CRASH and Burn
1)Burn = Febra in ultimile 5 zile
39 40oC, nu raspunde la antibiotice
durata febrei este de 1 2 sptmni
2) prezenta a 4 din urmatoarele:
Conjunctivita
Rash difuz, polimorf
Adenopatii cervicale,peste1,5 cm, unilateral
Strawberry tongue - enantem
Hands and feet - eritem ,edem, descuamari

LABORATOR
Nu exist teste specifice pentru diagnostic.
Leucocitele sunt normale sau uor crescute.
VSH, protein C reactiv pozitiv n faza acut i pot persista 4 6 sptmni.
Trombocitele =N n prima sptmn, dar pot dup 2 3 sptmni la 1.ooo.ooo/mc.
Ac antinucleari i FR sunt negativi.
ECHO de cord poate fi util pentru diagnostic la 2 3 sptmni de la debutul bolii .
daca dezvolt anomalii ale coronarelor ECHO de cord mai des + angiografie.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Rujeol,Scarlatin
Sindromul ocului toxic
Artrit reumatoid Idiopatica
Sindroame virale (adenovirus, EBV, enterovirus)
Leptospiroz
Reacie advers la medicamente(Sd. Steven-Johnson)
MANAGEMENTUL PACIENTILOR SUSPECTATI DE B. KAWASAKI
Internarea n spital pentru tratament cu imunoglobuline i.v.,aspirina, n primele 10 zile de la debutul febrei.
Trebuie efectuata ecocardiografia ca parte a evalurii iniiale cu repetare la 6-8 sptmni de la debut.
Obiectivul tratamentului: incidentei afectarii coronariene
Se recomand ct mai curnd posibil dup stabilirea diagnosticului:
administrare de imunoglobulina: 2g /Kgc /24h i.v. -singura administrare( in 10-12 ore) si
Aspirin 80 100 mg/Kgc divizate n 4 prize doza de atac (pt.48 -72 ore afebril sau 5 zile),
apoi se la 3 6 mg/Kgc pentru 6 8 sptmni
pe timp nelimitat n caz de anomalii ale coronarelor.
Dipiridamol 4mg/Kgc/zi divizate n 3 prize - alternativa la aspirin.
COMPLICATII
Anevrism coronarian ( complicaie major)
Contractilitate micocardic diminuat
Pericardit
Afectare valvular uoara
Arterit coronarian
Recurena bolii poate apare la 1-3% din cazuri.
2. SH TROMBOCITARE
=Purpure Trombocitopenice
Cong/ereditare:Sd. Kasabach-Merrit, Sd. TARR, Sd.Wiscott-Aldrich;
Deficit de producere;
Distructie;
Sechestrare.
SD KASABACH - MERRITT
Hemangiom cavernos mare + trombocitopenie sever
Coagulare intravascular diseminat
Intervenia chirurgical se poate complica cu hemoragii incontrolabile
Modalitile terapeutice includ:
Radioterapie
Corticoterapie
Interferon

SD TARR Absena Radiusului+Trombocitopenie

Trombocitopenie sever asociat cu aplazia radiusului
Ocazional se asociaz anomalii cardiace i renale
Nu sunt alte manifestri hematologice
transmitere autozomal recesiva
prevalenta: 1/100.000 nasteri
nu exista o incidenta crescuta la una din rase sau sexe
SD WISKOTT- ALDRICH
X linkat
Hipogamaglobulinemie,Eczema,trombocitopenie
Defect molercular citoscheletal(Tromb, limf) Tratament
Transpant celule steam hematopetice(T,Imnd)
Splenectomie
Trombocitopatii
Constitutionale: Glanzmann(Agreg.GP2b-3a), W-Jurgens(f3)
Dobindite:F3(AINS,Psihotrope), agregare(aspirina,prostaglandine,teofilina)Adeziv(Fenilb,dextran)
Dezordini ale functiei plachetare
tulb. de activare- flux de Ca
deficit de secretie a proteinelor adezive- sdr. Tr cenusii
deficit de eliberare a granulelor dense;
deficit F3;
Trombocitoze
Tr>500.000 -1.500.000
Primitive-B.Mieloprliferative(leucoze,V)
Secundare-Spenenect,bH,tromboza v splenica

PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA

Purpura trombocitoipenic imunologic (PTI)

Boala autoimuna
este cea mai frecevnt trombocitopenie acut a copilului:
- hemoragii cutanate, mucoase i viscerale
-Trombocitopenie izolata sub(100.000/mm3)
Sunt cunoscute dou forme de PTI:
PTI acut forma cea mai frecvent la copil; autolimitat, fr recurene; cu evoluie la 2 6 sptmni, cu
posibilitate de vindecare spontan.
PTI cronic cu evoluie > 6-12 luni, cu perioade de remisie temporar, form clinic asimptomatic sau alte
ori sever.

Forma primara (Idiopatica imunologica)

Forma secundara asociata cu:
boli autoimune,
boli limfoproliferative,
infectii,
medicamente specifice:
o AINS: aspirina ,paracetamol,ibuprofen ,diclofenac

o
o
o
o
o

Antagonisti H2 :Cimetidina ,Ranitidina

Terapie cardiovasculara : catopril,digoxin, hidroclorotiazida,alfa metildopa, furosemid, spironolactona
Terapie SNC: amitriptilina, carbamazepina, diazepam,haloperidol,fenitoin, acid valproic
Antibiotice: peniciline,cefalosporine, ciprofloxacina,claritromicina,sulfamida, vancomicina ,gentamicina
Tuberculostatice:HIN, Etambutol, Rifa, Streptomicina

A. PTI ACUT PRIMARA

Manifestrile clinice ale bolii apar la copiii ntre 2 8 ani
Debut acut la 1 4 sptmni n 50 65% din cazuri dup expunere viral(1-3 saptamani).
Virusurile cel mai frecvent incriminate: Ebstein Barr, HIV, V.varicelos, V.rubeolic, V.gripal
Vaccinare(virus viu atenuat).
Sezoniera(primavara ,toamna)
ETIOPATOGENIE
boala autoimuna
2 mecanisme principale:
apariia de anticorpi antitrombocitari
complexe imune circulante
scurteaz durata de via a trombocitelor de la 10 la 3 zile, trombocitele fiind fagocitate de macrofagele splenice.
Rareori ca simptom al unei boli autoimune LES
CLINIC
Purpura nepalpabila,
Petesii punctiforme,dense,
Echimoze asimetrice, superficiale
Sangerari mucoase epistaxis, gingivoragii,
Rar:hematurie,hemoragii digestive(<10%), retiniene , cerebrale (sub1%)
Lipsesc manifestari sistemice: febra,anorexie,dureri osoase, ponderala,hemartroze,hemoragii profunde)
LABORATOR
Hb, Nr. leucocite - N , TS , TC - N, TQ N
TC, PT, APTT normale
Trombocite sub 100000
- forma usoara >60000
- forma medie 20000 - 60000
- grava <20000
- predomina trombocite imature
n formele severe uoar leucocitoz, eozinofilie; n formele cu sngerri se constat anemie (sngerri
profunde, menoragie).
Test garou +
Medulograma(MDL)nu este obligatorie pentru diagnostic, dar este utila pt. DDx
- megacariocitopoieza exagerata megacarioblasti si promegacariocite: 50-75% din seria megacariocitara
(N:15-25%), megacariocite formatoare de trombocite: 10-15% (N:35-45%)
- serie granulocitara si eritrocitara normale
- eozinofilie prezenta semn de prognostic favorabil
- MDL recomandata in cazul:
- bicitopenie
- sindrom febril prelungit
- neutropenie anemie severa
- sd limfoproliferativ
- nu raspunde la tratament

Anticorpii antiplachetari: 60% cazuri,

Testul Coombs - cand coexist o anemie severa (sindrom Evans).

**Semne de gravitate
difuziunea rapida a purpurei
aparitia de bule hemoragice la nivelul palatului cavitatii bucale
prezenta hemoragiilor retiniene la examenul fundului de ochi
anemie acuta severa
numar de trombocite < 3.000/mm
menometroragii la o pacienta cu PTI acuta
TRATAMENT
Activitate fizic limitat n special la copii cu hemoragii importante (mucoase, fund de ochi) nu se vor administra injecii i.m.
Se vor ntrerupe imunizrile (pot exagera trombocitopenia)
se va evita aspirina i orice medicaie anticoagulant.
Dac se instituie terapie cortizonic vom ine cont de restriciile i efectele secundare ale corticoterapiei.
Educare si consiliere familie boala benigna,autolimitata
Daca NU avem semne de gravitate si trombocitele 60.000 temporizam tratamentul farmacologic
Copiii cu sngerri severe sau amenintoare de via sunt spitalizai si primesc tratament suportiv i
tratament medicamentos multimodal
Inaintea administrarii preparatelor cortizonice este obligatorie efectuarea medulogramei si excluderea altor
cauze de trombocitopenie (in special LAL)
Indicatii tratament farmacologic:
Hemoragii importante
Trombocite <10 000
Hemoragii moderate + trombocite < 30.000
Factori de risc :
traumatism cranian,proceduri invazive, consum recent AINS;
copil hiperactiv;
comorbiditati (def. f11, vonWillebrand)
Corticoterapia
Prednison 2 mg/Kgc/zi (max.60-80mg) 21 zile sau 4 mg/Kgc pentru 7 zile administare p.o.
- Doza maxima 60-80mg \24ore
- Apoi treptat la cea mai mica doza 2,5-5mg\zi pentru a evita efectele pe termen lung ale corticoterapiei
(tulburri de cretere, diabet, osteoporoz,facies Cushingoid,tulburari comportament,HTA)
naintea terapiei cu corticoizi se recomand efectuarea punciei medulara pentru a exclude alte cauze ale
trombocitopeniei (n special leucemie).

n cazurile cu sngerri importante i scderea marcat a numrului de trombocite:

Pulsterapie cu metil prednisolon 30 mg/kgc/zi i.v. timp de 3 zile (creterea trombocitelor este foarte

rapid) asemntoare cu terapia cu gamaglobulin i.v.)

Dexametazona 24mg/m2/zi 4 zile crestere trombocite din a-2-a zi
Gamaglobulin i.v. n doz de 0,8 1 g/Kgc/zi 1 2 zile induce o cretere rapid a numrului de trombocite
la 95% din pacieni n 48 ore.
inhibarea fagocitozei prin blocarea: R fagocitar splenic, Ac antitrombocitari, secreiei de citokine.
- terapie scump i nu lipsit de efecte secundare (cefalee, vrsturi, r.alergice,anemie hemolitic).
- Reduce riscul de PTI C

Imunoglobulinele anti D(imunoglobuline policlonale legate de antigen D hematic)

Numai pacientii Rh+ doz de 25 mg/Kgc/zi 2 zile consecutiv trombocitelor>200.000/mm3 .
Raspus bun la 80% din copii cu forma acuta /cronica.
Hemoliza severa la 5%din cazuri- tranzitorie
Transfuzii de masa trombocitara
Transfuziile cu mas trombocitar rezervate pentru situatii deosebite amenintoare de via, utilizate n
combinaie cu corticosteroizii iv n doz mare sau imunoglobuline iv.
NU in mod uzual !
AC monoclonali: Rituximab(anti-CD20)
EFECTELE ADVERSE ALE GLUCOCORTICOIZILOR
Neuro-psihice: euforie, tratamentul prelungit depresie, tulburri de somn, ideaie psihotic
Tulburri de cretere la copii: secreiei de hormoni de cretere i mai ales inhibarea efectului IGF 1
Supresia sistemului imun: vulnerabilitate la infecii
Musculatura striat: miopatie, reducerea masei musculare
Piele: atrofie, fragilitate
Reproductive: hipogonadims
Gstro-intestinale: ulcer peptic
Oculare: cataract
Neuropsihice: euforie, tratamentul prelungit- depresie, tulburri de somn, ideaie psihotic
EFECTELE ADVERSE NECORELATE CU DOZA DE GLUCOCORTICOIZI
Alterarea dispoziiei, psihoz
Hipertsniune intracranian benign
Cataract i glaucom
Ulcer peptic
Hipertensiune arterial
Necroza aseptic a capului femural sau humeral
Pancreatita acut
Reacii anafilactice
Tratament de urgenta:
Indicatii:hemoragii severe cu risc vital (traumatism cranian, simpt. neurologica cu trombocite<20.000)
Transfuzie masa trombocitara
Imunoglobuline1g/kgc/zi -2zile sau IgaD
Metilpednisolon30mg/kgc/zi/iv -3zile
Splenectomie refractara tratament- hemoragii !!
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
80-90% PTI acute au evolutie buna
Evolutia va fi urmarita 5 ani!
B. PTI CRONICA
Se consider c 10 20% din copiii cu PTI acut vor dezvolta PTI cronic (trombocite sub 50.000/mmc peste 912 luni de evoluie)
Elemente predictive pt evolutie cronica:
debut insidios
copil >10ani
sex feminin
trombocitopenie mai putin severa la debut
Nu are istoric de vaccin sau infectie virala la prima prezentare,
Copil mare /adolescent cu debut de PTI are risc de boala cronica autoimuna sau imunodeficienta

Majoritatea copiilor cu PTI cronic au trombocitopenie moderat si nu prezint sngerri importante

Vindecarea spontan poate apare dup o evoluie n ani (!).

TRATAMENT
Imunoglobulie iv sau antiD - aceleasi doze
CST po,iv ca in forma acuta
Azatioprina, Ciclosporina A, Ciclofosfamida
Rituximab(ef adverse) pt. forme refractare,sangerari importante sau ca alternativa la splenectomie
Cercetare :Romiplostim receptor agonist de trombopoetina
Splenectomia
Splina este locul de distrucie al trombocitelor ca i de formare a anticorpilor
Indicatii: copil > 4 ani, trombocitopenie persistenta 30.000/1an (dupa tratament cu CST,IGiv,Img- antiD specific
pt PTIA) sau risc vital (hemoragie intracranian)
Precedata de vaccinare: antimeningococica, antipneumococica, antihemofilus ( 14 zile inaintea operatiei)
Preoperator:cst,IGiv/Ig-antiD,
Dupa interventie Penicilina zilnic timp de 5ani
Postoperatortrombocitoza > 1milion/mmc- nu este asociata cu reactii trombotice la copil
Rezultate favorabile n 64-88% din cazuri

Hipercogulabilitatea
1.Primara: datorita anomaliilor antitrombinei 3 proteina C ori proteina S, mutatiilor a factorilor coagularii(factor V
Leiden )
Diagnostic: confirmat laborator
Tratament: in functie de etiologie, heparina fractionata 75U/Kgc bolus apoi 20U/Kgc, doza de intretinere
03-07u/ml, fondaparinux, sau inhibitori directi ai trombinei -Argatromban
2.Secundara :LES(anticorpi antiprotrombotici ori antifosfolipoid ) imobilizare, obezitate, boli de colagen, malignitati,
SN, boli autoimune
Diagnostic :Anamneza,examen fizic,laborator
Tratament:in functie de cauza, anticoagulantele si/sau trombolizantele