LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES)

Definitie: boala inflamatorie cronica cu afectare multisistemica (cutaneo-mucoasa, articulatii, sistem

nervos, seroase, rinichi)
Prototip de boala autoimuna(Ac impotriva Ag nucleare proprii complexe imune + disfunctie a sistemului
imun afectare organica)
Heterogenitate clinica
Evolueaza cu exacerbari si remisiuni
Prognostic imprevizibil
LES la copil mai acuta si severa decat la adult Potential fatala!

EPIDEMIOLOGIE
1 - 6 /100 000 copii fc. de grup etnic
o albii cea mai mica prevalenta
o negrii, hispanicii medie
o orientalii cea mai
virf pubertar precoce, copii peste 10 ani ; f.rara < 5 ani
la sexul F F/M: 8/1
o frecventei bolii in ultimii ani dat:
cresterea reala a incidentei
dg. metode performante
lupus indus medicamentos
ETIOPATOGENIE
cauza necunoscuta
intervin factori: genetici, hormonali, imunologici, mediu
1. FACTORI GENETICI
rata aparitiei LES gemeni monozigoti 70 %, heterozigoti - 3 % ;
rude gr. I au o frecv de 6-8 ;
frecv mai mare la bolnavii cu LES a HLA D/DR( mai frecvent intalnite DR2 , DR3 sunt implicate in reglarea
imuna, induce hiperactivitate imuna generalizata)
deficit congenital de C2, C4 se asocieaza cu boala lupica(insuf. de neutralizare si eliminare a antigenelor
straine)
2. FACTORI HORMONALI
sustinut de predominanta bolii la fete: in LES s-au decelat nivele mai mari de metaboliti estrogenici, iar
anticonceptionalele agraveaza boala;
capacitatea hormonilor sexuali de a modula reactivitatea imuna
estrogenii actioneaza pe limfocitele T supresor/CD8+(deprima) cat si pe SRE (reducerea epurararii
complexelor imune circulante)
3. FACTORI IMUNI anomalii imunologice ce au la baza
hiperactivitatea limfocitelor B
alterare functiei LT
4. FACTORI DE MEDIU
raze UV
virusurile
superantigene(streptococ, mycoplasma)
medicamente ( blocante, HIN, hidralazina)
Factorii de mediu care actioneaza pe un teren genetic si hormonal predispus modifica balanta intre imunitate si
toleranta imunologica AUTOIMUNITATE
- I anomaliile imune
- II leziunile imune
I. Anomalii imune:
1. Hiperactivitatea cel. B(superantigene)-capacitate de proliferare de 7-8 > producerea in exces de AutoAc

2. perturbrea echilibrului Thelper/Tsupresor=CD8() ; modif raportului in sensul Th/CD4 cooperarea

acestuia cu limfocitul B si producerea de autoanticorpi
3. celule NK au activitate - susceptibilitate la infectii in LES
4. reactivitate incrucisata - Ac anti Sm din LES reactioneaza incrucisat cu proteine din retrovirusuri
5. SRH isi pierde functia de epurare CIC se depun tisular ;
TINTA antigenica este reprezentata de: antigene de suprafata ale diferitelor celule:hematii, limfocite,
trombocite, comp. intracelulare : DNA histone(nucleosomi), ribonucleoproteine nucleare, ribonucleoproteine
citoplasmatice
Cei mai frecventi autoanticorpi in LES suntANA(95%), DNAdublu catenar, Sm, La, LA
II. Leziunile imune apar ca urmare a deunerii CIC in tesuturiactivarea complementului, din care se detaseaza
peptide cu actiune proinflamatorie,vasoactive si chemotactice pt neutrofileeliberarea enzimelor lizozomale
determina leziunile inflamatorii
DEBUT
insidios sau brusc
semne generale:febra, astenie, scadere in greutate, artrita, rash
STARE- manifestarile pot apare simultan sau succesiv in evolutia bolii
Afectare cutaneo- mucoasa
Artrita
Serozita
Sistem nervos
Afectare renala
Alte organe (cord,ochi,pulmon)-rar la copil
Afectare cutaneo- mucoasa
Leziuni cutanate tipice
o leziuni acute = Rash malar- eritem in fluture(vespertilio) , lup d carnaval??pe eminentele
malare si nas; exacerbata la soare
o leziuni subacute- initial eritematoase, devin in timp papuloscuamoase simulind psoriazisul sau
lichen plan; uneori pot fi policiclice sau inelare cu margini eritematoase(lupus bite)
o leziuni cronice- discoide, eritemul e urmat de hipercheratoza si atrofie; dispozitie pe fata, urechi,
brate, spate;
Alte manifestari cutanate; eruptii eritematomaculopapuloase, mai ales pe zonele expuse la soare(decolteu,
frunte, barbie) sau de tip vasculitic: purpura, macule eritematoase pe eminente tenare si hipotenare,
fen.Raynaud+/- ulceratii pe pulpa degetelor(pentru confirmare necesita uneori biopsie)
Ulcere orale
Alopecie- circumscrisa, rar difuza
Fotosensibilitate-eritem accentuat la soare
ARTRITA - frecventa 90%;simetrica, afecteaza articulatiile mici(interfalangiene, metacarpofalangiene) si mijlocii
(pumn,cot), cele mari(umar,sold)sunt exceptionale; este neeroziva(exudativa, NU proliferativa-PR);
SEROZITA - pleurita(de obicei bilaterala, in cantitate mica; clinic se manifesta ca durere toracica, frecatura
pleurala), pericardita sau ascita( rar , de obicei desc. imagistic)
Manifestari SNC NEUROLOGICE
Cefalee
Convulsii
Coree
Accident ischemic
Cerebrita
Paralizie de nervi cranieni
Nevrite periferice (mononevrite, polinevrite)
Pseudotumor cerebri

PSIHICE
Tulburari de comportament, memorie, orientare,
intelect
Psihoze
OCHI
Edem papilar
Retinopatie (corpi citoizi - pz lor denota vasculita
capilarelor retiniene cu microinfarcte; risc afectare SNC)
Cheratoconjunctivita(sicca)

NEFRITA LUPICA WHO(OMS)

manif. renale mai frecvente la copil
biopsia renala 70% af. glomerulara
nu e oblig.in cazurile corticosensibile
expresie clinica: proteinurie moderata
+/-hematurie, sindrom nefrotic, nefritia severa( +/- IRA sau HTA severa)
CLASIFICARE WHO(OMS)
Clasa I
NORMAL
Clasa II MEZANGIALA
Clasa III PROLIFERATIVA
- focala sau segmentara
Clasa IV PROLIFERATIVA - difuza
Clasa V MEMBRANOASA
Clasa VI SCLEROZA GLOMERULARA
Alte afectari:
cardiaca(pericardita,miocardita)-rara; vascular- fenomene tromboembolice la +Ac antifosfolipidici
pulmonara
musculara- miozite
va
Criterii de diagnostic ARA- 1997 DIAGNOSTIC 4/11 criterii
1. Rash malar (in vespertilio???lup de carnaval)
2. Rash discoid
3. Fotosensibilitatea
4. Ulceratii orale/ naso-faringiene
5. Artrita noneroziva (cel putin 2 articulatii periferice)
6. Serozita pleurita/pericardica
7. Nefropatie - proteinurie persistenta(>0,5g/zi) +/- hematurie
8. Neurologic - convulsii, psihoze
9. Hematologice = Citopenii
- anemie hemolitica(HAI)
- leucopenie - mai putin de 4000 / mm3
- limfopenie - < 1500/mm3
- trombocitopenie - < 100000/mm3
10. Imunologice:
- Ac. anti AND nativ,Ac anti-Sm,Ac anti LA; la noi celule lupice
- reactii fals pozitive pentru sifilis persistente 6 luni, Ac anticardiolipina sau LA(anticoagulant circulant tip
lupic)
11. Anticorpi antinucleari - in absenta medicamentelor care induc LES
DG. LABORATOR
SINGE
Investigatii nespecifice
Investigatii imunologice
leucopenie
ANA +
anemie hemolitica(Coombs+)
anti ADN- cei mai specifici
trombocitopenie
Ac anti Ag nucleare solubile:
hipocomplementemie
AC anti Sm anti SSA, si SSB
VSH (!!! CRP +/- N)
asocierea cu Ac. antifosfolipidici (predictor al
fenomenului trombotic)+/ - anticoagulant lupic
creatinina,uree,Cl la creatinina, +/- biopsie-pt
LA, anti beta 2 glicoproteina 1
afect. renala
URINA - in prezenta nefropatiei: proteinurie+/- hematurie, cu tablou de nefrita sau sindrom nefrotic;

TRATAMENT
MASURI GENERALE
Se evita expunerea la soare, doar cu crema de
protectie UV
Se evita vaccinarile, transfuzii de singe, unele
medicamente

MEDICAMENTOS
AINS
corticosteroizi
imunosupresive
antimalarice
alti agenti

AINS
Indicatii: tratamentul simptomelor musculo-scheletale (artralgii, mialgii, artrita)
Se pot folosi: Aspirina, Diclofenac, Ibuprofen
! Ibuprofen: risc de meningita aseptica
CORTICOSTEROIZII
De ELECTIE in cazurile de LES
Cel mai folosie medicamente
prednison 1-2mg/kg.c/zi
prednisolon ( efect cushingoid >)
iv pulse methylprednisolone(forme clinice acute si severe, anemie hemolitica severa, afectare SNC, nefrita
lupica)
FOLOSIREA OPTIMALA A CORTICOIZILOR
Reguli generale: dupa controlul manifestarilor acute(~4 sapt) doza de steroid trebuie redusa de la 1-2
mh/kgc, pina la cea mai mica doza ce asigura remisia clinica;
Dupa scaderea dozelor se trece la adm in priza unica, dimineata si ulterior la regimul alternativ (1zi da una
nu)
Durata la doza mica 15-20mg/zi 6-12 luni
Monitorizare clinica si paraclinica frecventa pentru reactiile adverse
ANTIMALARICE indicatii:
Rash cutanat
o efect antihiperlipidemic
o efect antiplachetar
Doza: < 6.5 mg/kg/day (max400 mg)
Efecte adverse - Toxicitate retiniana
Monitorizarea toxicitatii- evaluare oftalmologica (inclusiv acuitate vizuala + cimp vizual) la 6 luni
IMUNOSUPRESIVE indicatii:
ESEC TERAPEUTIC DE CORTICOSTEROIZI doze mari dupa 4-8 saptamini (clinic si serologic)
CORTICODEPENDENTA
CORTICOINTOLERANTA
GLOMERULONEFRITA MEMBRANOPROLIFERATIVA
SNC-afectare severa
HEMATOLOGIC-citopenii severe
CICLOFOSFAMIDA
Indicatii: glomerulonefrita proliferativa, afectare SNC, citopenii severe sau rezistente
Oral: 1-2 mg/kg/day 2-3 luni
IV puls.: 500mg/m2/zi (depresie medulara > ca la adm.po)
o lunar x 6 doze
o la 3 luni inca 4 prize
Efecte adverse: leucopenie, discomfort gastrointestinal, caderea parului, cistita hemoragica, infectii,
disfunctii gonadale, risc crescut de malignitate
AZATHIOPRINE = IMURAN
Doza: oral 1-2 mg/kg/zi

Indicatii: corticorezistenta sau corticointoleranta, nefrita , terapie de continuare dupa 3 luni de

Ciclofosfamida;
Durata tratamentului: 1-2 ani
Efecte adverse: leucopenie(+/- trombocitopenie sau anemie), discomfort gastrointestinal, afectare hepatica,
infectii, risc crescut de malignitate.

ALTE TERAPII
Talidomida
Ciclosporina
Tacrolimus
Plasmafereza(cazuri extrem de severe)
Imunoglobuline iv doze mari
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
Infectioase
Tromboze
HTA- inhib. canale de Ca sau ACE
IRC- dializa/transplant
MYCOPHENOLAT MOFETIL
Doza: ~ 50mg/kg/zi p.o in 2 doze
Indicatii: corticoresistenta sau corticotoxicitate
Terapie de intretinere dupa Cyclofosfamida sau terapie de inductie
Durata treatmentului: 0.5-2 ani
Efecte adverse: toxicitate gastrointestinala, citopenii, infectii;
COMPLICATII
RINICHI: Hipertensiune, dializa, transplant;
SNC: Cerebritis, convulsii, psihoza, disfunctii cognitive ;
INIMA: Ateroscleroza, infarct, cardiomiopatie,
valvulopatie;
SISTEM IMUN: Infectii recurente, asplenie functionala,
malignitati;
OA: osteopenie/osteoporoza, fracturi, necroza
aseptica;
OCHI: cataracta, glaucom;
ENDOCRIN: diabet, obezitate, esecul cresterii,
sterilitate;