INTOXICATIILE ACUTE LA COPIL

INTRODUCERE

Intoxicatiile acute = urgente majore la copil, prima jumatate de ora hotaratoare in evolutie.
Problem important de sntate public pe ntreg globul.
Europa - a treia cauz de moarte accidental
Anual 3000 de copii mor din cauza intoxicaiilor,90% din decese au loc n ri cu venituri mici i medii
Aproximativ 85% dintre intoxicatiile copiilor sunt accidentale si afecteaza in special copiii din grupa de
varsta 1-5 ani

EPIDEMIOLOGIE

2006-2010 studiu multicentric realizat n colaborare cu centrele antitoxice din Iai, Cluj i Timioara
aduce noi date: 6099 de intoxicaii n toate cele 4 centre antitoxice: 2604 cazuri in Bucureti, 930 n Cluj,
1857 n Iai i 608 n Timioara.
58% au fost intoxicaii acute accidentale, 85% la copii cu vrsta sub 4 ani, 95% produse in mediu familial.
Majoritatea intoxicaiilor acute accidentale ale copilului ar putea fi abordate la domiciliu, sau n locul n
care s-a petrecut incidentul cu ajutorul specialistului toxicolog de la centrul antitoxic.
grupa de vrst 0-6 ani - decesele sunt rare.
Studiile europene : 9 din 10 decese prin intoxicaii au loc in rile srace si n curs de dezvoltare i c dac
toate rile ar fi identice ca nivel de dezvoltare 7 din 10 decese ar putea fi prevenite.
OMS arat c Romnia este pe locul 4 in Europa ca numr de decese datorate intoxicaiilor acute la copil
Frecvena mare a intoxicaiilor acute la grupa de vrsta 1-5 ani este explicat prin:
- dup vrsta de 1 an copii ncep sa mearg, exploreaz mediul, ncep s deschid dulapurile i s
examineze coninutul acestora
- tendina copilului este de a introduce n cavitatea bucal obiectele noi pe care le examineaz
- nivelul de ndemnare crete iar copilul ncepe sa deurubeze cu uurin capacele flacoanelor de
medicamente sau altor recipiente
neglijena prinilor in pstrarea si folosirea substanelor toxice, acestea fie sunt pstrate in recipiente
asemntoare celor ce conin mncare sau sucuri, fie nu sunt depozitate cum se cuvine, sau n
momentul utilizrii devin accesibile pentru copil.
Al doilea grup de vrsta cu frecven crescut a intoxicaiilor, cel al adolescenilor - experimentare mai
frecvent droguri sau substane de abuz.
Adolescentele sunt mai expuse la gesturi suicidare sau chiar tentative de suicid, n cadrul unor crize de
personalitate sau pe fondul unor tulburri psihice mai complexe

ETIOLOGIE
-

medicamente 52% mai frecvent benzodiazepine, barbiturice, ADTC, antiaritmice, paracetamol

caustice
alcool
monoxid carbon
derivate petrolifere
carbamati heterociclici
ciuperci
substante de abuz, inclusiv substante etnobotanice.

ABORDAREA DIAGNOSTICA

Daca intoxicatia este cunoscuta sau suspectata de anturaj se face un interogatoriu precis care sa cuprinda:
natura toxicului
cantitatea ingerata, luand in considerare cantitatea maxima care ar fi putut fi absorbita (cuantificarea
nghiiturilor: 5-10 ml la copil i 10-15 ml la adolescent )
- intervalul de timp n care au aprut primele simptome;
- ora intoxicatiei si a ultimei mese
- varsta si greutatea copilului
- antecedente neurologice si cardiovasculare
- tratamentul simptomatic deja efectuat la domiciliu
-

In practica urgentelor pediatrice trebuie sa luam in considerare o intoxicatie acuta in toate situatiile in care
exista o simptomatologie brusc instalata, in plina stare de sanatate, parintii sau anturajul nu pot identifica o
cauza evidenta
- Coma brusc instalata
- Alterare a starii generale, convulsii
- Tulburari cardiace, digestive sau renale inexplicabile
Trebuie obinut o list cu toate substanele toxice existente n cas, medicamente, substane de uz casnic
sau plante;
Informaii intite referitoare la mediu, circumstanele ce au precedat expunerea, elementele neobinuite,
ocupaia celor din cas, prezena unor note suicidare.
Datele obinute de la adolesceni NU sunt de ncredere, acetia de multe ori sunt implicai n intoxicaii
acute cu alcool etilic, substane de abuz sau intoxicaia este urmarea unei tentative de suicid.
Este important de aflat cu exactitate momentul ingestiei i doza maxim de substan toxic disponibil.
n faa unui copil intoxicat pornim ntotdeauna de la premiza c ntreaga cantitate de toxic ce lipsete a
fost ingerat.

EXAMENUL FIZIC
Este rapid si complet:
- Greutate, temperatura
- constante vitale ( frecventa respiratorie si cardiaca)
- tulburari de ritm respirator, edem pulmonar
- stare de inconstienta
- aspectul pupilei: midriaza, mioza
- Incadrarea in toxidroame: colinergic, anticolinergic i tipul opioid-sedativ-etanolic
Se asigura obligatoriu:
- pozitie laterala de securitate
- permeabilitatea cailor aeriene
- monitorizare cardiorespiratorie
- monitorizarea starii de constienta
**Semne de gravitate:
- coma
- depresie respiratorie ( bradipnee, gaspuri)
- colaps
- tulburari de ritm cardiac
PARACLINIC
1. probe paraclinice generale
2. probe pentru diagnosticul toxicologic, necesare identificrii toxicului mai ales n intoxicaiile cu toxic
necunoscut ;
3. probe pentru determinarea cantitativ a toxicelor (Carboxihemoglobina , Etilenglicol, Fier, Etanol,
Paracetamol, Salicilai, Teofilina, Digitala)
Probe paraclinice generale
- hemograma completa
- msurarea nivelului de methemoglobina
- determinarea echilibrului acido-bazic (EAB)
(MetHb) ;
prin metode ASTRUP, AVL;
- puls oximetrie ;
- ionograma sanguin pentru nivelele de
- determinarea enzimelor AST si ALT
sodiu, potasiu, calciu si clor;
- ureea i creatinina
- osmolaritatea plasmatica;
- nivelul creatinkinazei
- glicemia;
- activitatea colinesterazelor plasmatice;
- msurarea nivelului de carboxihemoglobina
- coagulograma;
(HbCO) ;
- sumarul de urin
Radiografia toracica de fa si profil: diagnosticul pneumoniilor clinice din intoxicaiile cu petrolifere sau a
aspectelor sugestive pentru un edem pulmonar de cauz toxic
Radiografia abdominal simpl (pe gol): vizualizarea toxicelor n ambalaje radio-opace: pachetele de
cocain sau heroin (pentru transport), metale grele sau tablete radio-opace
Electrocardiograma: uzual in intoxicaiile cu toxice cardiotrope (antidepresoare triciclice si digitalice).

- semne electrice de gravitate imediat : TV, FiV, BAV si torsada vrfurilor. Vor fi analizate complexele
QRS i intervalul QT( mai ales n intoxicaia cu antidepresoare triciclice).
Endoscopia eso-gastro-duodenal: n ingestia de baze tari sau acizi tariaprecierea gravitii leziunilor n
primele 24 ore si fixarea conduitei terapeutice. Prin manevre endoscopice pot fi extrase din stomac tablete.

ABORDAREA TERAPEUTICA
In functie de poarta de intrare
- poarta de intrare cutanata sau oculara: spalaturi abundente cu apa calduta sau apa distilata
- poarta de intrare rectala: clisma evacuatorie
- intoxicatie prin inhalatie: scoaterea victimei din mediul contaminat si asigurarea unei
suplimentari de oxigen
- intoxicatie pe cale orala: spalatura gastrica, administrare de carbune activat, dializa
gastrointestinala, irigatie intestinala continua. Eficienta =maxima in prima ora dupa ingestie.
- !!! provocarea de varsaturi si administrarea siropului de ipeca au fost abandonate ca metode
terapeutice. La domiciliu se recomanda administrarea de carbune activat.
SPALATURA GASTRICA
= introducerea unei sonde orogastrice pe care se administreaza si se aspira secvential mici volume de lichid
avind drept scop eliminarea substantei toxice existente in stomac
Indicatii:
- pacienti care au ingerat o doza potential toxica dintr-o anumita substanta
- numai in primele 60 minute de la ingestie
- numai sub IOT la pacientii comatosi
!!!Niciodata in caz de ingestie substanta netoxica
Contraindicatii :
1. ingestia de substante coroziverisc mare de perforatie toxicitate sistemica redusa
2. ingestia de hidrocarburi si petrolifererisc mare de aspiratie
3. ingestia produse spumante detergenti,sapun
4. pacienti cu risc de hemoragie sau perforatie digestiva-diverse boli sau interventii chirurgicale recente
5. pacient neintubat in toate situatiile cu pierderea refl. de protectie a cailor aeriene sup. (coma, convulsii)
6. virsta < 6 luni
Complicatii :
1.Pneumonie de aspiratie
2.Laringospasm
3.Hipoxie si hipercapnie
4.Leziuni mecanice ale faringelui ,esofagului sau stomacului.
5.Dezechilibre hidro-electrolitice
6.Pacienti agitatirisc mare de aparitie a complicatiilor
ADMINISTRAREA UNEI DOZE UNICE DE CARBUNE ACTIVAT
= administrarea pe cale orala sau pe sonda a unei solutii apoase de carbune activat dupa ingestia unui toxic
Se poate administra :
-la sfirsitul spalaturii gastrice pe sonda oro-gastrica
-in locul spalaturii gastrice per os sau pe sonda nazogastrica
Mecanism de actiune-complex
- adsorbtia substantelor aflate in stare dizolvata si nedisociata cu care vine in contact in tubul digestiv
- exsorbtia endocapilara mecanism suplimentar=difuzia compusului din singe in lumenul intestinal
Indicatii :
-intoxicatiile cu substante adsorbite de carbunele activat
-in prima ora de la ingestie
-se poate administra si la mai mult de o ora de la ingestie
Contraindicatii :
-substante care nu sint adsorbite de carbunele activat
-situatiile in care reflexele de protectie ale cailor aeriene superioare sint abolite(convulsii ,coma)
-tract gastro-intestinal care nu este intact anatomic

-cind terapia cu carbune activat poate creste riscul sau severitatea aspiratiei (ingestia de hidrocarburi)
-nu se administreaza inainte,concomitent sau dupa administrarea unui antidot oral
Substante adsorbite de carbunele activat:
-acid acetilsalicilic
-teofilina
-paracetamol
-fenitoin
-barbiturice
-glutetimid
-antidepresive triciclice
Substante care NU sunt adsorbite de carbunele activat:
-alcooli, glicoli
-caustice,baze,acizi
-cianuri
-fier,litiu,Hg,Pb
-acid boric
-purgative saline
ACCELERAREA ELIMINARII TOXICULUI
1.Administrarea repetatata de carbune activat
2.Administrarea de purgative osmotice
3.Irigatia intestinala continua
4.Diureza alcalina
5.Epurarea extrarenala
Administrarea repetata de carbune activat
presupune administrarea a 1 g/kgc la 4-6 ore, pana cand starea clinica a pacientului revine la normal sau
concentratiile sangvine sunt in limite normale.
Administrarea de purgative osmotice
Purgativele osmotice folosite in toxicologie sunt:
- zaharidice: sorbitol, manitol
- saline: citrat de Mg, sulfat de Na si sulfat de Mg
se administreaza la sfarsitul spalaturii gastrice
substantele osmotic active atrag apa in lumenul intestinal accelereaza elim. toxicului din tubul digestiv.
Irigatia intestinala continua
- tranzitul de-a lungul tubului digestiv absorbtia toxicului prin spalarea fizica a lumenului intestinal.
Indicatii:
- Substante neadsorbite de carbune activat (Fe, Pb, Li)
- Ingestia unui nr mare de comprimate >50 sau capsule cu eliberare lenta
Eliminarea pachetelor de droguri
Alte mijloace de epurare
- Eliminarea hepatica poate beneficia de mijloace de epurare de tip dializa: MARS : Ex in intoxicatia cu
paracetamol si ciuperci de tip Amanita.
- Diureza alcalina in intoxicatiile cu salicilati, carbamati, fenotiazine sau barbiturice. Se perfuzeaza 1/3
solutie glucoza 10% + 1/3 bicarbonat de sodiu 1,4% + 1/3 manitol 10% .
- Hemodializa sau hemoperfuzia pe coloana de carbune activat are indicatie majora in urmatoarele
intoxicatii: etilenglicol, metanol, salicilati, metale grele
ANTIDOTURI
Tratamentul cu antidoturi se face de obicei in departamentul de toxicologie.
Exemple antidoturi:
- Etanol, fomepizol - etilenglicol, metanol
- Deferoxamina - Fier
- Albastru de metil- metHb - emie toxica
- Dimercaprol - Plumb
- Naloxona - opioide
- Anticorpi anti digitala - digoxin
- ACC - Paracetamol
- Piridoxina- HIN
- Atropina - organofosforice si carbamate
- Bicarbonat de sodiu- ADTC

MASURI PREVENTIVE

Pastrati medicamentele, produsele de curatat si detergentii, diluantii, vopselele si pesticidele in ambalajul

original in dulapuri inchise unde copilul nu are acces
Pastrati medicamentele in recipiente cu capac special de protectie, aruncati medicamentele pe care nu le
folositi
Medicamentul nu trebuie comparat cu o bomboana in fata copilului
Verificati de fiecare data eticheta inainte de administrare, pentru siropuri si solutii folositi recipientul
special, nu folositi lingurita de bucatarie
Nu depozitati substante toxice in recipiente ce au continut bauturi sau mancare
Atentie la sobe si centrale verificati detectoarele de fum si CO
Nu lasati la indemana copiilor dispozitive ce contin baterii
Daca folositi o tigara electronica depozitati rezervele cu nicotina departe de accesul copilului, ingestia sau
contactul cu acestea pot fi fatale