MIOCARDITELE ACUTE

Definiie:
Proces inflamator -afecteaz miocitele, interstiiul, vasele.
Incidena
o 4,3% din internri,
o incidena maxim n perioada 3 luni 2 ani.
Debut brutal, semne clinice severe de la nceput.
Etiologie
Virusuri
o Coxsackie A i B,
o CMV,
o HIV,
o adenovirusuri,
o virus urlian,
o V. varicelo-zosterian,
o v.hepatitice (VHC)

Bacterii
o bacil difteric,
o streptococ grup A,
o mycoplasma,
o spirochete,
o Borelia,
parazitare,
toxoplasma
B.Kawasachi proces inflamator
vascular- miocard mai puin afectat

Fiziopatologie
Invazia direct a miocardului
Mecanism imun mediat celular HIV, b. Difteric
Fenomen de mimetism- reacii incrucisate ntre Ac virali i
Ac. impotriva proteinelor miocardice - similitudini structurale intre fraciuni proteice virale i proteinele
miocardului.
Tablou clinic
- Asimptomatica des la copii
- Simptomatologie zgomotoas
- tablou clinic dominat de fenomene de insuficien cardiac brusc instalat
- anxietate
- dispnee
- dureri pericostale/precordiale
- anorexie,
- transpiraii
- paloare
Debut
Nou-nascut forme deosebit de grave; infectie cu Coxackie B
Sugar forme severe; virus rubeolic, herpetic, toxoplasma
Copil mare simptomatologie mai puin sever
Insuficienta cardiaca dreapta
Insuficienta cardiaca stanga
Hepatomegalie dureroasa
Staza pulmonar, tuse
Reflux hepatojugular (greu de depistat la sugar)
Raluri bronice, alveolare
Edeme periferice
Tahipnee
Edem pulmonar
Semne de colaps periferic:
Puls periferic slab, alungire TRC
Extremiti reci, marmorate

Diagnostic
Examen Fizic
- Cardiomegalie
- Raluri subcrepitante
- Tahicardie
- Tulburri de ritm
- Hepatomegalie
- Sufluri
- Sincop, moarte subit
Laborator
- hemogram
- Reactanti de faza acut
- CPK, CPK MM pozitiva
- Transaminaze crescute
- Etiologie greu de stabilit
Radiografie cardio-pulmonara
- cardiomegalie marcat
- staz pulmonar scderea forei de
contracie VS

EKG:
- microvoltaj n toate derivatiile
- QT alungit
- STsupradenivelat
- T aplatizat/ inversat interesarea pericardului sau
ischemia miocardului
- Tulburri de ritm
- Extrasistole
Ecografie cardiaca
- Dimensiuni miocard, VS
- Grosimea i motilitatea peretelui ventricular
- Scderea fractiei de ejecie
Biopsie- Criterii Dalas
-miocitoliza
-Infiltrat interstiial cu mononucleare
-PCR viral- pe fragment de biopsie antigene specifice
virusurilor

TRATAMENT
Suportiv
- Boala autolimitata
- Evoluie foarte lung - 1an 1 ani
- Remiterea cardiomegaliei
- Parametri hemodinamici normali
Tonicardiac: Digoxin doze scazute,
Captopril
Medicaie antiaritmic: Corticoizi - 1mg/kg/zi, 2-3 luni, controversat ar inhiba creterea titrului Ac antivirali
Gamaglobulin i.v. 500mg/kgc
Comentarii
Relaia miocardit/CMP dilatativa
CMP dilatativa - stadiu evolutiv tardiv al miocarditei ?
Miocardita cauza a CMP dilatative ?
genomul unor enterovirusuri (Coxsackie B, Adenovirus) a fost gsit n miocarditele i in CMP dilatativa
Biopsia- diagnostic certitudine
Tratament: I.C. si CMP dilatativa
- Tratament cu imunoglobuline important
- Terapia imunosupresoare controversat
PERICARDITELE ACUTE
Definitie : proces inflamator acut la nivelul pericardului si/sau miocardului subiacent.
Incidenta 2-3% din internari
Tipuri de pericardita:
- pericardita acuta fibrinoasa
- revarsatul pericardic cu consecinte hemo-dinamice majore
- tamponada cardiaca
- pericardita constrictiva

Etiologie:
- infectii
virale: coxsackie, echo, adenovirus, HIV, VHB,VHC, etc.
bacteriene: stafilococ auriu, streptococ,pneumococ, Haemophilus Influenzae, N.meningitidis
mycoplasme: tuberculosis, pneumonie
fungice: histoplasma, blastomyces
rickettsii: rickettsia burnetti
protozoare
- Inflamatia tesutului colagen
ARJ,LES, RAA
sarcoidoza, sclerodermie
sdr: Stevens-Johnson, Reitter, Behcet
b. Kawasaki
- asociere cu boli cronice: sdr nefrotic, ciroza hepatica, talasemie
- reactie adversa la medicamente: hidralazina, izoniazida, ciclosporina
- Tumori
- primare: mezoteliom, fibrosarcom, lipom
- secundare: limfom
- Traumatisme : plagi penetrante, contuzii, post resuscitare CR
- dupa chirurgie cardiaca
Fiziopatologie:
- acumularea lichidului intrapericardic pres.in cavitatea pericardica umplerii ventriculare (diastolei) Q
- consecintele hemodinamice depind de 2 coordonate:
cantitatea de lichid
timpul in care s-a acumulat
! lichid > + timp< tamponada cardiaca
Mecanisme compensatorii:
- cronotropismul (AV) tahicardie sinusala (EKG)
- inotropismul cordului creste consum O2
In stadiul terminal al tamponadei cardiace apare bradicardia paradoxala
Dispneea si tahipneea apar datorita limitarii miscarilor respiratorii de catre durerea toracica si nu datorita
congestiei pulmonare , care nu apare in pericardita!
Aspecte clinice majore:
- durerea toracica
- frecatura pericardica: patognomonica pt pericardita acuta
se asculta in sp III parasternal stg. si la apex
se aude si in apnee
Simptome asociate:
- cianoza
- dispnee+/-ortopnee
INVESTIGATII
Rx pulmonara: ICT cand exista cantitate moderata de lichid(>200ml)
EKG: microvoltaj
supradenivelare ST in toate derivatiile
exceptie AVR si V1
segm. PR

Ecocardiografia: metoda standard de diagnostic

evidentiaza lichidul pericardic, care in cazul tamponadei cardiace este dispus circumferential
existenta colapsului la nivelul cavitatilor
functia VS
CT si RMN torace valoare superioara
Tipuri de pericardita
Pericardita virala: cea mai frecventa
Pericardita bacteriana: prin contiguitate de la un proces pneumonic adiacent
- poate rezulta din ruptura abceselor perivalvulare
- clinic: frison solemn+ febra inalta
forma fulminanta tamponada cardiaca
Pericardita tbc: 1-8% dintre pacientii cu TBC pulmonara
- forma subacuta sau cronica : febra , stare generala alterata
Pericardita constrictiva
- stadiul final al inflamatiei pericardului.
- cele mai frecvente cauze
o idiopatica
o postchirurgie
o Postiradiere
- FP: fibroza densa, calcificari, aderente compliantei cavitatilor cordului PVC si la niv. Vv pulmonare semne
de ICC
- clinic: predomina semnele de IC dr.
- RMN>CT pt. examinarea pericardului,dar
- CT>RMN pt evidentierea calcificarilor

Pericardita acuta recurenta:

- Pericardita idiopatica si pericardita de etiologie virala evolueaza cel mai frecvent cu pusee acute alternand cu
perioade de acalmie.
- Nu se asociaza cu disfunctie miocardica.
- Pericardita idiopatica recurenta nu evolueaza cu constrctie
- Orice tip de pericardita poate recidiva.
TRATAMENT
AINS
Ibuprofen in doze mari 300-600mg la fiecare 6-8 ore zile/sapt
- poate reduce frecv. recurentelor
Aspirina- preferata in pericardita asociata cu IMA
COLCHICINA
poate preveni recurenta pericarditelor idiopatice sau virale
doza 0,5-1 mg x 2, I zi , apoi 0,5mg/zi 3 luni
r.adv rare: supresie medulara, hepatotoxicitate, miotoxicitate
controversata nu exista studii suficiente
CORTICOTERAPIA:
- Doze mari: 1-2 mg/kg/zi
- numai daca pacientii sunt refractari la AINS sau colchicina
- Este cel mai des asociata cu aparitia recurentelor
- avantajul remiterii imediate a simptomatologiei -este preferata
- Reactii adverse importante pe termen lung.
Tratament etiologic:
- Pericardita bacteriana: antibioterapie cu spectru larg, asociere a 2-3 antibiotice
cefalosporine gen. II-III + aminoglicozid
- Pericardita TBC: tuberculostatice
- Pericardita AI: corticoterapie sau imunosupresive
Tratament chirurgical:
Pericardiocenteza in scop diagnostic nu se face de rutina
- se impune in tamponada cardiaca
- drenaj continuu pt 3-4 zile in pericardita purulenta
Pericardectomie in pericardita constrictiva
- tamponada cardiaca recidivanta
- absenta raspunsului la tratamentul medicamentos
Prognostic:
- Excelent la majoritatea pacientilor cu pericardita recurenta idiopatica.
- Rezervat in tamponada cardiaca
Complicatii:
- Insuficienta cardiaca acuta hipodiastolicatamponada cardiaca
- Tulburari hemodinamice

INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA

= Incapacitatea sistemului cardio-circulator de a asigura un debit sanguin adecvat nevoilor metabolice tisulare.
Scaderea debitului sistolic al VS (obiectivat prin FE) cu intoarcere venoasa N sau crescuta
Etiologie
Fetale:
Anemie severa (hemoliza, anemie hipoplastica)
Tahicardie ventriculara, supraventriculara
Bloc complet AV
Nou nascut
Maladii cardiace congenitale:
Persistenta de canal arterial cu debit mare la
prematuri cu sindrom de detresa
respiratorie acuta
Coarctatie de aorta preductala
Stenoza pulmonara cu sept intact
Transpozitia de vase mari
Ventricul stang hipoplazic (acidoza in
primele 24 ore)
Canal atrioventricular
Defect septal ventricular cu sunt larg
Trunchi arterial comun
Anomalia totala de intoarcere venoasa
Anomalia de origine a arterelor coronare
Malfomatii arteriovenoase
Boala membranelor hialine
Sdr. asfixic grav
Anemie severa, poliglobulia
Sepsis
Tahiaritmii prelungite,
bloc atrioventricular gr. III
Hipoglicemia, hipocalcemia
Miocardita virala

Prematur

Supraincarcare volum-persistenta circulatie fetala

Canal arterial comun

Cord pulmonar

DSV
Sugar
Maladii cardiace congenitale:
Canal atrioventricular
Defect septal ventricular cu sunt larg
Coarctatie de aorta
Trunchi arterial comun
Ventricul unic
Anomalia totala de intoarcere venoasa
Anomalia de origine a arterelor coronare
Transpozitie de mari vase
Stenoza aortica
Sindrom de debit cardiac scazut postoperator
Boli primitive ale miocardului: miocardite,
cardiomiopatii, fibroelastoza, b. metabolice
Tahiaritmii prelungite
Boli pulmonare: bronhopneumonia, atelectazii
Intoxicatii: digitala , antracicline
B Kawasaki
HTA acuta (Sdr. hemolitic uremic)

Copil > 1 an:

Boli cardiace
Miocardite
Maladii congenitale cardiace neoperate
Cardita RAA
Endocardite
Pericardite cu tamponada
HTA din glomerulonefrite
Aritmii
Cord pulmonar (F/C)
Cardiomiopatii
Tirotoxicoza
Colagenoze
Hemocromatoza
Intoxicatii: digitala, antidepresive triciclice, beta-blocante, antracicline
SIDA

Fiziopatologie
Supraincarcare hemodinamica
defect intrinsec: pierdere miocite, restrictie
incarcare sistolica (obstacol)- de presiune
incarcare diastolica (creste intoarcerea venoasa) - de volum
scadere debit cardiac
prin scaderea fortei de contractie cu depasirea mecanismelor compensatorii
Mecanisme compensatorii
Tahicardia
creste debitul sistolic
scade diastola (scade umplerea) - eficient pana la 180b/min
creste consum O2
interventia SN vegetativ + catecolamine- creste contractilitatea
efectul SN simpatic pe cord mai redus la boala cardiaca
secretie crescuta AG II
Mecanismul diastolic- dilatatia tonogena
legea Frank Starling
alungirea fibrelor musculare creste forta de contractie
in supraincarcarile acute cu ventriculi distensibili
valoare optima sarcomer 2,2-2,3 m
IC cronica
adaugare unitati sarcomerice in serie
supraelongare sarcomere (eficient pana la 2 x val N max)
FE ramane ct, dar inima devine rigida
Hipertrofia
rezerva sistolica
limitata de
disproportia nr vase/nr. fibre
compresiunea vaselor intramurale
creste distanta vase/fibre
creste presiunea - hipertrofie concentrica
creste volumul - hipertrofie excentrica
Mecanisme periferice
1. redistribuirea debitului VS - creste postsarcina
vasoconstrictie vase cutanate+splahnice
redistributie flux sanguin intrarenal spre medulara
2. cresterea presiunii de umplere ventriculara
retentie Na + apa
scaderea debitului cardiac
scaderea filtrarii glomerulare - retentie prerenala
creste secretia renina+ AG-aldosteron
ADH - comportament anormal receptori mecanici
secretie hormon natriuretic la distensia atriilor
3. Desaturarea oxihemoglobinei-metabolism anaerob
Depasirea mecanismelor compensatorii = insuficienta cardiaca
scade debitul cardiac
creste volumul telesistolic- stagnare sange in atrii
creste volumul telediastolic

DC= FE x FC

Manifestari clinice sugar

Insuficienta ventriculara stanga
Insuficienta cardiaca dreapta
INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA
Insuficienta cardiaca dreapta
hepatomegalie (semn diagnostic, evaluare terapie)
turgescenta jugulare
reflux hepatojugular (Cord mare)
edeme periferice + revarsate (pleural, peritoneal,
creste G)
hipotensiune
oligurie
oboseala
+/- cianoza de tip periferic
cardiomegalie dreapta
semn Hartzer
galop, sufluri
dedublare zg II in pulmonara

Insuficienta ventriculara stanga

Semne/simptome respiratorii (fara afectare resp)
dispnee de efort sau la supt, tahipnee
Pres capilara pulm crescuta, transudare
lichide in spatiul interstitial, alveolar.
tuse, wheezing
raluri bronsice, subcrepitante bilat.
Semne simptome cardiace
tahicardie, ritm galop
cardiomegalie (soc apexian pe spatiu mai
mare)
sufluri, asurzirea zgomotelor cardiace
cianoza (debit cardiac scazut, congestie
venoasa pulm)
extremitati reci, puls slab batut,
oligoanurie
crestere brusca in greutate (I card acuta)
Insuf cresterii in greutate (I card cr.)

Semne de soc cardiogen

Hipotensiune
Puls slab,
Extremitati reci, cianotice, marmorate
Oligurie
Timp de recolorare capilara prelungit
INVESTIGATII
HLG: poliglobulie, anemie (dilutie), leucocitoza,
ionograma: hipo Na, Calcemie
creatinina crescuta, uree
transaminaze crescute +/ Astrup
Glicemie
sumar urina: oligurie, albuminemie,
SaO2,
B-type natriuretic peptide (BNP)

N-terminal pro-B-type (NT-proBNP) natriuretic peptide - Corelat cu clasa NYHA

TA la brate si mbr. inferioare
Investigarea infectiei (hemocultura!)
EKG
HVD - R > 25 mm in V1, V2
HVS - R > 20 mm in V5, V6
traseu microvoltat
Radiografie pulmonara:
cardiomegalie+/ ICT > 0,55 la sugar
ICT > 0,5 la copilul peste 1 an
Congestia vaselor pulmonare
Aspect de edem pulmonar acut (EPA)

 Hiperinflatie+/ HVD- varful cordului ridicat de pe diafragm

reactie pleurala +/Echografie cardiac:
Dimensiuni cavitati cardiace
Defecte cardiace structurale
Grosime pereti
Motilitate
Lichid pericardic
FE
Presiuni/gradiente de presiune
angiografie
Diagnostic +
Criteriile NYHA nu se aplica pentru stadializarea insuficientei cardiace la copil
Clasificarea severitatii insuficientei cardiace la copil - modificata de Ross
Clasa I
Asimptomatic
Clasa II
Tahipnee usoara sau diaforeza in timpul alimentatiei la sugar
Dispnee la exercitii la copii mari
Clasa III
Tahipnee marcata sau diaforeza in timpul alimentatiei la sugar
Dispnee marcata la exercitiu
Cresterea duratei mesei cu retard de crestere
Clasa IV
Tahipnee, geamat, tiraj, diaforeza in repaus
Tratament
Scopul terapiei
pe termen scurt- indepartarea simptomelor bolnavului
pe termen lung- cresterea sperantei de viata si ameliorarea calitatii
Componentele tratamentului
masuri farmacologice
altele
identificarea si terapia etiologiilor specifice (HTA, malformatii)
identificarea factorilor precipitanti
chirurgicale (malformatii, by-pass, transplant)
Tratament obiective
1. Cresterea contractilitatii miocardului
glicozizi digitalici
amine simpatomimetice
agenti neglicozidici, nesimpatomimetici
2. Scaderea congestiei- a presarcinii
3. Scaderea postsarcinii si cresterea DC
4. Ameliorarea fazei de umplere- a functiei diastolice
5. Masuri nonfarmacologice
1. Cresterea contractilitatii miocardului
DIGITALA- actiuni
inotrop +
dromotrop - ( per refractara nod AV, conducerea AV)
cronotrop - (stim activit parasimpatica, AV)
batmotrop + ( excitabilitatea si frecventa aritmiilor)

 tonotrop +
vasoconstrictie arterio-venoasa
Indicatie
I cardiaca cronica
corduri dilatate
scadere performante sistolice VS
in insuficienta cardiaca acuta nu are efect la fel de prompt
Doza totala de digitalizare (DTD)- doza de atac
I doza 50% din DTD
a-II a si a III a doza 25 % din DTD la interval de 8 ore

la prematur
la sugar
la copil < 2 ani
la copil > 2 ani

0,02-0,025 mg/kg/zi
0,04-0,05 mg/kg/zi
0,04-0,05 mg/kg/zi
0,025-0,03 mg/kg/zi

Doza de intretinere
prematuri 0,005 mg/kg/zi (1/4 din D atac)
copil < 2 ani 0,01-0,015 mg/kg/zi (1/3-1/4 din D atac)
copil > 2ani 0,005-0,01 mg/kg/zi (1/3-1/4 din D atac)

Copilul tolereaza doze mai mari de digoxin decat adultul

sugarul tolereaza doze mai mari decat copilul mare
exista variatii individuale ale raspunsului la digitala
in bolile inflamatorii miocardice efectele adverse apar mai rapid
Supradozare
Eficienta digitalizarii
s. digestive (varsaturi, diaree,
anorexie, durere abd)
s. neurologice (cefalee, oboseala,
frecventa sinusala
somnolenta halucinatii, apatie)
PR (conducere AV)

tulb vedere (scotoame,xantocromie)

QT
tulb ritm (bradicardie sinusala, BAV,
segment ST concav superior
tahicardie atriala+/- bloc, ESV
aplatizare T
bigeminate, QRS larg)

Factori ce cresc toxicitatea digitalica

susceptibilitate individuala
b. inflamatorii miocard
prematuritatea
tulburari electrolitice
folosire concomitenta alti agenti
farmacologici
hipotiroidia
ischemia
hipoxia

acidoza
Monitorizare nivel seric digoxin
terapeutic:
sugar 2,8 +/- 1,9 ng/ml
copil 1,3 +/- 0,4 ng/ml
util in
I cardiaca severa
disritmii severe
intoxicatii accidentale
anomalii electrolitice
I renala asociata

Aminele simpatomimetice
indicate pe durata limitata in: I cardiaca acuta- soc cardiogen, dupa chirurgia cardiaca
isoproterenol- inotro+ cronotrop + ( + agonist) - 0,05-0,4 g/kg/min
dopamina - agonist

doze mici 5-10 g/kg/min - vasodilatator

doze peste 20 g/kg/min- vasoconstrictor
dobutamina - agonist
inotrop +
vasodilatator
nu influenteaza ritmul cardiac
doza 2-20 g/kg/min

Dopamina/Dobutamina
doza renala 2-8 g/kg/min
doza tonicardiaca 5-10 g/kg/min
vasoconstrictor renal >20g/kg/min (doar Dopamina)
f: 5ml/50 mg (Dopamina), 250mg/20 ml (Dobutamina)

regula lui 6
mg Dopa = G x 6

in 100 ml SF
ritm 10 ml/ora= 10 g/kg/min
nu se combina cu bicarbonatul
in recipient acoperit (se inactiveaza in timp la lumina)

Agenti neglicozidici, necatecolaminici

Amrinona: atac 0,5 g/kg/min iv
intretinere 5-20 g/kg/min
Milrinona
2. Scaderea presarcinii- diureticele
reducerea incarcarii excesive cord
reducere volume diastolice
scop: cresterea perfuziei renale, eliminarea excesului de Na in tubul contort distal
tipuri
de ansa: Furosemid 1-2 mg/kg/zi 1-3 sapt
tiazidice: Nefrix 2-4 mg/kg/zi
care economisesc K+: Aldactona 3 mg/kg/zi
evaluare eficienta clinic (G, TA, edeme, diureza) + paraclinic (ionograma)
3. Scaderea postsarcinii- vasodilatatoare
Venodilatatoare - nitroglicerina
Arteriolodilatatoare - hidralazina
Veno+ arteriolodilatatoare - IEC, prazosin, nitroprusiat 5 g/kg/min
Inhibitorii enzimei de conversie
Scad presarcina si postsarcina
Reduc Angiotensina II si hormon natriuretic
Reduc dilatarea cordului
Imbunatatesc DC simptomatic
Captopril
Indicatii de prima intentie
CMP dilatativa refractara la digitalice+ furosemid
MCC cu sunt mare stg-dr
debit cardiac scazut postchirurgie cardiaca pentru MCC
coarctatia de aorta tip infantil

 HTA paradoxala (inexplicabila) dupa chirurgie cardiaca

Doze: se folosesc dozele cele mai mari tolerate
copil< 6 luni 0,3-1mg/kg/zi in 2-3 prize
copil > 6 luni 1-6 mg/kg/zi in 2-3 prize
adolescent 6,25-50 mg/zi
Enalapril- Doza 0,08 mg/kg/zi
Delapril

4. Ameliorarea functiei de umplere

Blocantii canalelor de calciu
Nifedipin
vasodilatator
inotrop - scade conducerea a-v nodala
indicatii: CMP hipertrofica, HT pulmonara primitiva
doza 1-2 mg/kg/zi in 4 doze
Verapamil (Isoptin)
indicat CMP hipertrofica + restrictiva
doza 3-6 mg/kg/zi
5. Alte metode
Dieta
restrictia de Na (nu sub130mEq/l)
restrictie lichide i.v. 50ml/kg/24h
lichide oral: sugar: 100-120ml/kg/zi, >1 an: 50-70ml/kg/zi
repausul la pat- program flexibil
Corectarea anemiei
O2- masca, canule nazale <40%,
pozitie cu torace ridicat
IOT + ventilatie mecanica
ECMO (extracorporeal membrane oxigenation)- tranzitor
indicatii
I cardiaca severa dupa chirurgie cardiaca
I cardiaca severa pana la transplant
suport temporar in miocardita acuta
Noi medicamente
Epoprostenol
vasodilatatia patului arterial pulmonar
scade rezistenta vasculara sistemica
indicat in
I cardiaca dupa chirurgia cardiaca
HT pulmonara primara
Oxidul nitric- dilatarea patului vascular pulmonar
Betablocante
Carvedilol 0,08mg/kg
Digitala + diuretic(inhibitor enzima conversie) + carvedilol in IC severa FR 40%
Administrarea medicatiei inotrope si vasodilatatoare se face
individualizat,
strict monitorizat,
in functie de conditiile hemodinamice din fiecare caz, in fiecare moment,
ghidat de semnele clinice: AV, FR, sat.O2, PVC, TA, diureza, puls, extremitati.