Boala cronica de rinichi acutizata - prezentare de caz

Pacient in varsta de 68 de ani, din mediul urban, se interneaza in data de 3.11.2008, in Clinica
Nefrologie din Spitalul Parhon Iasi cu : astenie fizica, intoleranta digestiva, sindrom de retentie
azotata(creatinina=5,3 mg/dl,uree=140 mg/dl).
Antecedente familiale-nesemnificative
A.P.P :
1966-diagnosticat cu TBC pulmonar
1998-diagnosticat cu HTA pentru care ia tratament cronic cu diuretic si blocant de canal de
calciu
Istoricul bolii
Boala are un debut insidios in martie 2008 cu astenie fizica progresiva, scadere in greutate (10 kg in 6
luni), dureri osoase generalizate si un nivel seric al creatininei de 1,8 mg/dl.
Din cauza durerilor osoase se prezinta in August 2008 la Ortopedie, unde se deceleaza la examenul
radiologic numeroase leziuni osteolitice vertebrale, iar la CT (cu substanta de contrast) leziuni
osteolitice cerebrale, sternale, la nivelul claviculei si coaste.
Nivelul creatininei si ureei continua sa creasca.Nu s a putut identifica tumora primara si pacientul nu a
urmat tratament cu viza oncologica.
Datorita aparitiei simptomatologiei digestive ajunge la UPU Sf. Spiridon, unde se deceleaza si
sindromul de retentie azotata (creatinina=5,3mg/dl;uree=140mg/dl), care va determina internarea in
Clinica de Nefrologie.

Examen general
stare generala influentata, afebril
tegumente si mucoase uscate, palide, pliu cutanat persistent
adenopatie latero-cervicala stanga de 1/1,5 cm, mobila pe planurile superficiale si profunde,
nedureroasa
hipotonie musculara difuza
dureri osoase generalizate
pulmonar stetacustic normal
CV-Tacs=110/70 mmHg; Taos=90/60 mmHg; FC=98/min, ritmic;
abdomen dureros difuz la palpare; tranzit intestinal incetinit
diureza=1000 ml/24 h

Ipoteze de diagnostic
Boala renala cronica acutizata determinata de :
administrarea substantei de contrast
deshidratare(varsatura, diuretic, lipsa de aport hidric)
hipercalcemie,sindrom de liza tumorala,glomerulonefrita rapid progresiva

Etiologia bolii renale cronice poate fi :

-nefroangioscleroza (in conditiile evolutiei HTA)
-nefropatie mielomatoasa(afectarea tubilor prin depuneri de cilindri mielomatosi)
-nefropatie in cadrul unei neoplazii :
a)glomerulonefrita paraneoplazica(glomerulonefrita membranoasa si cu leziuni minime)
b)sindrom de liza tumorala
c)obstructie cai urinare
Leziunile osteolitice pot aparea in cadrul :
-mielom multiplu
-metastaze osoase

Explorari paraclinice
Anemie : Hb=11,2 g/dl,Ht=33;VEM=88;CHEM=29,9 g/dl

Sindrom inflamator : VSH=82 mm/h, GA=9.400/mmc

Ionograma: Na=140 mmol/l;K=3,2 mmol/l; Cl=92 mmol/l;
Ca++=1,42mmol/l ;P=1,4 mmol/l
Sumar de urina: proteine +++,microcristale oxalat de calciu
Urina din 24h: proteinurie=3,75g/24h
Proteina Bence Jones absenta
Glicemie = 90 mg/dl;
PT = 84 mg/dl
Electroforeza prot. serice in limite normale,imunelectroforeza normala
Tr=190.000/mmc
AgHbs negativ,Ac Avhc negativ
PSA=0,59ng/ml
RA=26 mmol/l
EKG-normal
Rx toracic-normal
Ecografie abdominala:
fara leziuni hepatice sau adenopatie
RD=107/50mm,IP=20mm, fara distensie;
RS=106/51mm,IP=20mm,fara distensie
Diagnostic de excludere
1)Mielomul multiplu era confirmat de :
afectarea renala
afectarea osoasa
sindrom anemic
hipercalcemie
hiperproteinemie
Dar

electroforeza proteinelor era normala

imunoelectroforeza era normala
proteina Bence Jones era absenta
2)La radiologie - aspectul pulmonar era normal, excluzand un neoplasm pulmonar
3) PSA si CT prostata de aspect normal, excluzand un neoplasm de prostata
4)Examenul endocrinologic si ecografia de tiroida releva un nodul hipoecogen, neomogen, intens
vascularizat la nivelul lobului tiroidian stang, cu adenopatie latero cervicala stang.
Diagnostic final
neoplasm tiroidian metastazat
sindrom nefrotic secundar (paraneoplazic)
Boala renala cronica acutizata
anemie secundara
Tratament
stoparea medicatiei antihipertensive
hidratare IV
antiemetice si protectoare gastrice
Evolutie
scaderea moderata a retentiei azotate
ameliorarea simptomatologiei digestive
pacientul e transferat in Clinica Endocrinologica unde la punctia biopsie tiroidiana se
descopera un adenocarcinom medular tiroidian si este operat la Clinica I Chirurgie, urmand si
chimioterapie
pacientul nu s a mai prezentat la controalele ulterioare
Prognostic - rezervat
Particularitatea cazului

dificultatea stabilirii cauzei producerii episodului acut al bolii renale cronice instituirea unui
tratament general centrat pe simptomatologie si nu pe cauza
gravitatea cazului