INFECTIILE PERETELUI TORACIC

1. Sternotomia mediana infectata si dehiscenta

Incidenta. Etiologie
- cea mai frecventa infectie a peretelui toracic anterior si cea mai importanta pentru practica
chirurgicala toracica.
- incidenta infectarii si dehiscentei sternotomiei mediane se situeaza intre 1-3%
- factorii predispozanti: BPCO, diabetul zaharat, terapia corticoida prelungita,
antibioterapia preoperatorie inadecvata, defectele de asepsie, ventilatie mecanica
prelungita, traheostomie, pneumonie postoperatorie
- germenii implicati : Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis, bacili Gram
negativi
Diagnostic
- este crucial un diagnostic precoce (mortalitate de 50%)
- febra, leucocitoza, instabilitate sternala si drenaj purulent la nivelul plagii
- examenul CT evidentiaza acumularea puroiului retrosternal
- examenul RMN este superior celui CT
Tratament
- tratamentul se instituie de urgenta
- 3 metode: metoda deschisa (azi de interes istoric), metoda inchisa (debridare, inchiderea
sternotomiei si utilizarea unui sistem de irigatie), sau metoda reconstructiei toracice cu
lambouri musculocutanate (larg utilizata azi)
2. Abcesul parietal toracic
Etiologie
- apare mai frecvent in spatiul subpectoral si in cel subscapular
- poate fi primitiv, sau, mai des, secundar inciziei de toracotomie infectate
- germenii izolati sunt cel mai frecvent Staphilococcus aureus si germenii Gram negativi
Diagnostic clinic si paraclinic
- semnele clinice si manifestarile paraclinice nu au nimic deosebit in comparatie cu
abcesele cu alte localizari
- examenul CT este deosebit de util in stabilirea topografiei
Tratamentul
- consta in drenajul colectiei purulente si administrarea tintita de antibiotice
3. Empiemul de necesitate
Etiologie
- empiemul pleural nerecunoscut si netratat : deschidere in caile respiratorii (fistula pleurobronsica), deschiderea la exterior (fistula pleuro-cutanata). Aceasta ultima eventualitate a fost
denumita empiem de necesitate (empyema necessitatis)

Diagnostic
- traiect fistulos la piele, puroi, evidentierea radiologica si CT a colectiei pleurale,
fistulografia
Tratament
- tratamentul afectiunii cauzale, drenarea empiemului pleural

4. Costocondritele
Etiopatogenie
- agentii etiologici implicati sunt: E. coli, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas
Aeruginosa, Staphylococcus, Nocardia
- infectii cronice ce pun probleme deosebite de tratament
- cartilajul hialin avascular, odata infectat, se comporta ca un corp strain. In absenta
pericondrului, se distruge partial, mentinndu-se ca sechestru
- cnd infectia se localizeaza sub cartilajul costal 5, cuprinde intreg plastronul condral C6C10, necesitnd astfel rezectii largi
Diagnostic
- antecedente (traumatism, interventie chirurgicala regionala)
- simptome si semne clinice (roseata, induratie locala, traiect fistulos, cu exprimare de
puroi, subfebrilitate)
- investigatiile paraclinice (leucocitoza si cresterea VSH-ului). Examenul radiologic nu
este concludent. Examenul CT ofera relatii importante
Tratament
- daca inainte de 1990 se prefera debridarea in primul timp, cu reconstructie ulterioara, azi
se prefera rezolvarea intr-un singur timp chirurgical.
5. Osteomielita costala
Etiologie
- dupa toracotomii (in special cea postero-laterala), sau dupa drenajul deschis al unui
empiem, fiind de etiologie stafilococica sau produsa de bacili Gram negativi
- osteomielita primitiva TBC este mai rara azi (apare la drogati, imunosupresati, malnutriti)
apare fie prin diseminare de la un focar subiacent, fie prin insamntare hematogena, fara
evidenta de boala pulmonara activa
Diagnostic
- in 25% din cazuri apar traiecte sinuoase si abcese parietale. Fracturile patologice sunt rare
- radiologic pot apare aspecte polimorfe: arii de distructie localizata, aspect polichistic cu
margini scleroase, distructii asociate de parti moi, sechestrul osos
- examenul CT este absolut necesar
- scintigrafia osoasa: Technetiu 99, leucocite marcate cu Indiu 101, sau Galiu 66
Tratament
rezolvarea chirurgicala a acestor cazuri necesita timp indelungat si procedee
reconstructive complexe, in care lambourile musculocutanate sunt de prima alegere.

6. Abcesul rece parietal

Etiologie
- bacilul Koch, secundar unei tuberculoze pulmonare nodulare periferice
Diagnostic
- clinic : formatiune cu aspect pseudotumoral renitenta, fluctuenta, fara semnele inflamatiei
acute, nedureroasa, uneori cu evolutie in bisac, de o parte si de alta a spatiului intercostal
- punctia extrage lichid gros galbui, cremos
- examenul radiologic, examenul CT, punctia si examenul bacteriologic al puroiului
Tratamentul
- medical (tuberculostatice in asociatie)
- mai rar, in cazurile cu rezistenta la tuberculostatice, ablatia abcesului si a coastei afectate
7. Actinomicoza peretelui toracic
Etiologie
- Actinomyces Israelii, mai rar de A. bovis
Diagnostic
- boala infectioasa cronica caracterizata prin supuratie cronica, prezenta de traiecte
fistuloase parietale pe care se scurge un lichid purulent cu granule galbui-maronii
- sunt descrise trei forme de boala: cervicofaciala, toracica si abdominala
- examenul radiologic este nespecific: opacitati pulmonare nesistematizate, empiem,
eroziuni costale
- examenul CT releva de asemenea prezenta de leziuni polimorfe
Tratament
- tratamentul de electie este antibiotic, cu Penicilina in doze mari, sau Tetraciclina
- tratamentul chirurgical intra in dicutie, fie ca toracotomie exploratorie (cand se
suspecteaza un neoplasm bronhopumonar sau pleural), fie pentru rezolvarea unui empiem
(pleurotomie, decorticare), fie ca rezectie pulmonara (hemoptizii), fie ca rezectie parietala
(tumora parietala supurata, necrozata)
8. Chistul hidatic parietal toracic
Etiologie
- Echinococcus granulosus
- poate fi primitiv sau secundar unei interventii chirurgicale toracice pentru hidatidoza
toracica sau unei punctii sub ecran in cursul unei examinari CT
Diagnostic
- nu este pus de regula preoperator
- radiologic se pot constata distructii costale
- examenul CT poate evidentia formatiunea cu densitate lichidiana in peretele toracic
Tratamentul
- este chirurgical, constand in extirparea hidatidei

9. Necroza de iradiere
Etiopatogenie
- sunt cele mai frecvente complicatii ale radioterapiei in boala canceroasa
- gravitatea lezionala depinde in principal de doza si tipul de radiatie, intervalul intre prima
si ultima doza (durata tratamentului), marimea cmpului prin care radiatiile penetreza
organismul, marimea tumorii iradiate si toleranta individuala
Semnele clinice
- tegumentul ingrosat si imobil prin scleroza, atrofie
- pete maronii sau decolorate prin pigmentare sau depigmentare
- teleangiectazii prin tromboza venulelor si arteriolelelor
- noduli aspri prin hiperkeratoza sau papilomatoza
- ulcere deschise, cu margini ridicate, cu o baza galbui-gri
- pacientii sunt invalizi fizic, moral si social, dependenti de droguri, nu pot munci
- nu trebuie neglijat nici pericolul cancerizarii secundare a radiodistrofiei. Carcinomul
bazocelular apare mai frecvent la nivelul fetei si gatului, iar carcinomul scuamos la
nivelul mainilor
- radiodistrofia cronica se poate extinde la organele cavitare, rezultnd fistulizari (fistula
bronhocutanata)
Explorarea paraclinica
- examenul CT si RMN sunt extrem de utile in studiul zonei lezionale ct si in stabilirea
afectarii pulmonare si mediastinale, ca si in evidentierea metastazelor la distanta
- angiografia este utila, daca in anamneza exista sngerari mari
Principii de tratament
- principiile ingrijirii leziunilor radionecrotice sunt diferite de cele ale plagilor infectate
posttraumatice sau postoperatorii
- desi ulcerul radionecrotic este frecvent infectat, totusi este inutil sa tratam aceasta leziune
prin debridari si pansamente repetate in speranta aparitiei tesutului de granulatie si
asanarii infectiei
- se practica excizie locala larga, preferabil inaintea instalarii sepsisului. Marginile
rezectiei trebuie sa includa nu numai leziunea ulcerativa, ci si regiunea inconjuratoare
eritematoasa, atrofica, uscata.
- se va trece apoi, preferabil in acelasi timp operator la reconstructia parietala, prin
utilizarea de lambouri musculare sau musculocutanate, si/sau de mare epiploon.