TERAPIA INTENSIV N INSUFICIENA RENAL

ACUT
As. Univ. Dr. Mdlina Duu
Clinica A.T.I., Spitalul Universitar de Urgen Elias
RINICHIUL
Menine homeostazia apei i a srurilor
Garanteaz funcionarea mediului intern
Filtreaz 180 l lichide/zi ( ap+ sruri) doar o mic parte este excretat prin echilibrul
dintre filtrarea glomerular i reabsorbia tisular
FILTRAREA GLOMERULAR
Rinichiul primete 25 % DC
Consum cel mai mult O2 / g esut
Autoreglarea = capacitatea rinichiului de a menine fluxul sanguin renal i filtrarea
glomerular relativ constante ntr-un interval larg de valori ale TA (TAsist. 80-200 mm
Hg)
- la TA sist.>200mmHg- reflex miogenic de vasoconstricie.
Necesit coordonarea sfincterelor aferent i eferent ale capilarului glomerular
TA sist. TA renal dilatarea art.aferente ( PG )
constricia. art. eferente(AGII)
Peretele capilarului glomerular este impermeabil pentru moleculele cu GMsau ncrcate
negativ.
REABSORBIA TUBULAR A Na
27.000 mmoli/zi filtrai 10 250 mmoli excretai
reabsorbia are loc de-a lungul ntregului nefron:
- tubul proximal reabs. a 60 % din Na filtrat
- ansa Henle (segm. ascendent) abs. de Na+K+2 Cl
- tubii distal, colectori (sist. RAAaldosteron reabs.Na)
HOMEOSTAZIA APEI
Excreia apei este separat de cea a Na
Este reglat de ADH, controlat de osmoreceptori

reabsorbie de ap n tubii colectori

EVALUAREA FUNCIEI RENALE

Clearance = rata la care un volum plasmatic este curat de o substan

Cx = Ux V / Px
Inulina
- filtrat liber glomerular
- nu se reabsoarbe sau secret tubular Cl.inulina = RFG
GOLD STANDARD

Creatinina
- filtrat glomerular, secretat n tubii proximali(cant. mic ).
Cl. Creatinin RFG (cea mai consistent estimare a RFG)
Relaia ntre creatininei i RFG este asimptotic :
cr: 1 mg /dl RFG normala
2 mg /dl - RFG cu 50%
4 mg /dl - RFG cu 70 85 %
8 mg /dl - RFG cu 90 95 %
Cl. Creatinina - msurat
- estimat- met. Cockroft :
Cl. Cr. = (140 vrsta ) x G x 0,85 ( F )
Cr. Serica(mg/dl) x 72

Ureea ( BUN ) se coreleaz slab cu RFG

! IRA prerenal flux urinar ce fav. reabs.disproporionat a ureei fa de

RFG si Cl. Creatininei

Densitatea
pH ( n 4,5 8, frecvent 5 6)
Osmolaritatea
Na urinar normal 10 20 mmoli/l
Na < 10 mmoli/l rinichiul absoarbe intens Na (marker de IRA
prerenal)
Na > 40 mmoli/l afectarea reabs. tubulare (marker de IRA intrinsec )
FE Na = Naur.excr.x 100 = UNa x Vur x 100 = UNa x Pcr. X 100
o Na filtrat
PNa x RFG
PNa
Ucr.
o
FE Na < 1 % n IRA prerenal
> 1 % n IRA intrinsec

DEFINIIA IRA: Declinul brusc al funciei renale secundar unei injurii care determin
modificri structurale sau funcionale la nivel renal

DE CE S-A SCHIMBAT?
Severitatea disfunciei renale acute msurate prin RIFLE se coreleaz bine cu
supravieuirea dar sistemul nu include creteri <50% peste normal i exist evidene c
modificri mai mici n nivelul creatininei au valoare prognostic.
Chirurgia cardiac: creatinina> 20-25% x n se asociaz cu creterea mortalitii de la
0-1% la 12-14%.

DEFINITIA AKI
reducere brusc (n 48 de ore) a funciei renale caracterizat printr-o cretere a creatininei
serice cu cel puin 0,3mg/dl, cu cel puin 50% (1,5x normalul) sau o reducere a debitului
urinar (oligurie documentat < 0,5 ml/kg/h timp de minimum 6 ore).

AKI Volume-Responsive i Volume-Unresponsive

Termenii azotemie prerenal i renal nlocuii cu AKI Volume-Responsive i
Volume-Unresponsive
AKI volum responsive- disfuncie care poate fi mbuntit de administrarea de fluide
Metoda optim de determinare a responsivitii la fluide n cercetare
Exist situaii n care cazuri de IRA prerenalse traduc prin AKI non volumeresponsive: ICC, insuf. Hepatic
Biomarkeri AKI:
Markeri urinari ai injuriei tubulare:
o kidney injury molecule-1(KIM-1)
o IL-18
o neutrophil gelatinase-associated
lipocalin(NGAL)
Markeri serici ai AKI:
o NGAL
o cystatin C
o acidul uric

biomarkerii permit identificarea mai precoce a AKI, detectai n urin cu ore, zile
anterior creterii creatininei serice.

Clinic

Simptome legate de hipovolemie

Istoric : pierderi excesive de fluide

Pacient cu ICC, vrstnic, comatos sau sedat

Ex. fizic : - hTA, tahicardie, hTA ortostatic
- tegumente, mucoase uscate
-turgor tisular

Laborator

Ser : raport BUN : cr.ser > 20 : 1

Urina : - debit urinar

- sediment urinar normal
- densitatea urinar > 1018
- osmolaritatea ur. > 500 mOsm/kgH2O
- osmolaritatea ur./plasm. > 1

- Na ur. (mEq/l) < 15-20

- FENa < 1 %
IRA INTRINSEC
Mecanism
Presupune leziune la nivelul celulei epiteliale tubulare
Eliminare crescut de Na urinar
Obstrucie tubular cu detritusuri celulare epiteliale(feedback tubulo-glomerular cu
RFG)
Laborator

Necroza tubular acut

Entitate clinic responsabil de >50% din cazurile de oligurie din TI
Form sever de AKI indus de ischemie i de nefrotoxice
AKI cauzat de droguri nefrotoxice (AGZ, metale grele, ciclosporina, amphoB)
AKI data de subst. de contrast iodate (f. de risc : b. renala preexistenta, depleie volemic,
doza > 2ml/kg, peste 60 de ani, hiperuricemie, insuf. hepatic, DZ, MM)
AKI asociat hemolizei i rabdomiolizei
Prevenie:
o evitare hipotensiune, hipoxie
o limitare droguri nefrotoxice la pacienii cu factori de risc
o expansiune volemic, bicarbonat de Na la pacienii cu risc de AKI la substane de
contrast.(Efecte utile: N-Acetil Cisteina, Teofilina).

Tratamentul n AKI oliguric stabilit

o
o
o
o

ntrerupere nefrotoxice, inclusiv IEC, AINS,inhibitori de rec. deAngiotensin

limitare aport hidric
ajustare doz medicaie cu metabolizare renal la o RFG 0!
Reducerea riscului de infecie( cateterizare vezical intermitent preferabil
,asepsie strict)

Management hemodinamic
o AKI nonoliguric mortalitate mai mic
o n absena congestiei vasculare: fluid challenge -15-30 mL/kg cristaloizi
o monitorizare invaziv( PVC, POCP, CO) la pacienii cu rezerv cardiac limitat
sau la care nu se poate aprecia statusul volemic.
o Furosemid:1mg/kg
o volum intravascular adecvat, meninerea TAm >60-65 mmHg cu vasopresoare
(Noradrenalina, Dopamina)

Tratamentul diselectrolitemiilor:
o restricie aport K < 2 g / zi
o administrare bicarbonat ( men. bicarb. seric > 12 mmol/dl )
o CaCO3 pt legare fosfat (men. fosfat < 5 mg/ dl)
o tratament numai al hipocalcemiei simptomatice
o tratamentul Hiperkaliemiei (kayexalate, bicarbonat, Ca gluconic, Gluc+insulina,
beta2 simpatomim, ,hemodializa).

Tratamentul acidozei metabolice:

o cu anionic gap normal, n caz de RFG extrem de sever poate fi acidoz cu AG
mare.
o la pH<7,15 cu acidoz sever refractar la tratament conservator- indicaie de
hemodializ
Tratamentul coagulopatiei:
o consecina uremiei (inhibare plachete, f VIII)
o tratament: hemodializ, concentrat f VIII, crioprecipitat, PPC, desmopresin
(DDAVP).

Nutriia
o 2500- 3000 calorii/zi
o carbohidrai >100 g/zi
o aport crescut de calorii lipidice
o aport proteic :predializ 50g, dializ 80-100g/zi

o nutriia enteral preferat

Indicaiile suportului renal artificial

TEHNICI DE EPURARE RENAL

DIFUZIUNEA (CONDUCIA) transferul subst. dizolvate ntr-o soluie (plasma) spre o
solutie de dializ printr-o membran semipermeabil n funcie de gradientul de
concentraie , permeabilitatea membranei i rezistena la transfer
ULTRAFILTRAREA (CONVECIA) transferul simultan de solvent + subst.dizolvate
printr-o membran datorit gradientului de presiune transmembranar hidrostatic sau
osmotic
OSMOZA - transferul de ap printr-o membran impermeabil pentru solvii n funcie
de gradientul de concentraie
TERMINOLOGIE

n funcie de:
o metoda fizic de nlturare a solviilor(conducia, convecia,ambele)
o modul continuu sau intermitent
o acces: arteriovenos, venovenos, peritoneal.

HEMOFILTRAREA
Eliminarea de lichid cu solvii printr-o membran semipermeabil
Gradientul de presiune hidrostatic:diferena arterio-venoas sau pomp extracorporeal
Avantaje
o Modificrile de concentraie ale solviilor sunt lentemodificri lente ale
osmolaritiiinciden hipotensiune i edem cerebral
o De elecie la pacienii instabili hemodinamic din TI
HEMODIALIZA
Difuziune - sngele vine n contact cu o membran semipermeabil dincolo de care exist
o soluie de sruri n echilibru (dializant ) difuziunea solviilor n ambele sensuri
Presiune pozitiv la un capt al dializoruluifiltrare solvent
Avantaje: clearance rapid i eficient al solviilor
Dezavantaje: modificri rapide de osmolalitate cu instabilitate hemodinamic i edem
cerebral, apariia sindromului de dezechilibru de dializ, hipoventilaie cu hipoxemie.
HEMODIALIZA CONTINU VERSUS INTERMITENT
La pacienii stabili hemodinamic la care indicaia de hemodializ este pentru eliminarea
unui toxic sau corectarea unui dezechilibru acido-bazic sau a unei diselectrolitemii
severe- HD intermitent
Tratamentul hipervolemiei- CRRT recomandate (se evita reexpansiune volemic ntre
edinele de HD intermitent, permit nutriia optim)
Sepsis- MODS: CRRT pot mbunti prognosticul- clearance mediatori ai inflamaiei.
Dezavantaje CRRT
o Nevoie crescut de anticoagulare
o Nursing intensiv
o Probleme mai frecvente legate de accesul vascular
o Imobilizare pacieni
o Epurare lent a solviilor n urgen
o Costuri de 2,5 ori mai ridicate.