28.10.

2014

CURS 4
BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR

CARDIOPATIA ISCHEMICA

DEF: tulburare miocardica datorita unui dezechilibru intre fluxul sanguin

coronarian si nevoile miocardului.
CLASIFICARE:
Dureroasa : angorul pectoral (AP) si infarctul miocardic (IM)
Nedureroase: moartea subita coromarian, tulburari de ritm si de
conducere de natura ischemica si insuficienta cardiaca de cauza
ischemica.
EPIDEMIOLOGIE:
- Ci este mai frecventa la barbati decat la femei, diferenta stergandu-se
treptat cu inaintarea in varsta
- Prima forma de manifestare a CI este la femei mai frecvent AP iar la
barbati cu IM
ETIOLOGIE:
1. ATEROSCLEROZA CORONARIANA reprezinta cauze a cel putin 90% din CI.
Factorii de risc sunt : nemodificabili (sex masculin, varsta peste 45,
atecedente familiale de CI la varsta tanara) si modificabile (hiperlipidemia,
fumatul, hipertensiunea, diabetul). Alti factori : tipul A de personalitate
(sunt cei care sunt colarici), stresul, obezitatea, guta, consumul excesiv de
alcool.
2. ALTE CAUDE DE CI : anomalii congenitale ale arterelor coronare, embolii,
disectia de aorta extinsa la coronare, spasmul coronarian, arterita
coronariana, diateze trombocite, necesar crescut de oxigen miocardic.
PRINCIPALELE FORME DE MANIFESTARE:
1. Angina pectorala stabila
2. Angina pectorala instabila
3. Ima
4. CI nedureroasa
ANGINA PECTORALA STABILA
Caracterele durerii anginoase sunt:
- Sediul este tipic retrasternal, mai rar durerea poate fi stict precordiala,
interscapulara, epigetrica sau limita la una din zonele obisnuite de iradiere
- Iradierea tipica este in umarul stang, pe fata interna a membrului superior
stang si in degetele IV si V, alte iradieri posibile: gat, farinde, mandibula,
interscapula.
- Caracterul durerii e descris de bolnavii ca: presiune, constrictie, arsura,
max 20 min.
- Cedeaza la repaus si la nitroglicerina, iar EKG.ul este absolut normal sau
pot exista modificatii minime de unda T si segment ST

23

ANGINA PECTORALA INSTABILA

Are ca sinonice si preinfarct, insuficienta coronariana acura, sindrom
intermediar.
CRITERII:
CLINICE: angor de nova cu prag mic de efort, angor agravat, angor de
repaus
ELECTROCARDIOGRAFIC exista de cele mai multe ori modificari, dar nu
cele din IMA
ENZIMATIC nu apar creste sugestive pentru IMA

ENTITATI CLINICE PARTICULARE DE API SUNT:

angorul Prinzmel(angina varianta): durerea anginoasa se insoteste de
supradenivelare ST reversibila; cauzata de spasm coronaria pe artere
normale sau cu placi de aterom fara stenoza semnificativa
angorul postinfarct - in primele 2 sapt dupa IMA: se manifesta ca angor
de efort cu prag mic sau ca angor de repaus

MANIFESTARI CLINICE:
-dupa cum reiese chiar din definitia API, manifestarile clinice constau in angor
sever: crize (mai)frecvente, (mai) lungi, la efort (mai) mic, sau angor de repaus.
Ambele situatii pot aparea ca fenomen inaugurat (de novo) sau pot constitui
agregarea unui angor de efort stabil anterior.
-durerea se poate intinde pe parcursul a 20-30min, poate avea caracter
subintrat si poate raspunde greu la nitroglicerina.

MANIFESTARI PARACLINICE:
1. EKG

EKG in durere arata frecvent subdenivelari de ST si unele T negative care

remit dupa incetarea durerii.

in angorul Prinzmetal e caracteristica supradenivelarea ST in durere, cu

revenire la normal ulterior

exista si cazuri cu EKG fara modificari in criza dureroasa.

24

EKG de efort se poate practica dupa stabilizarea anginei (minimum 2 zile

fara durere in repaus). Aparitia angorului la un prag mic de efort, insotita
de subdenivelari ST sugereaza leziuni coronariene importante necesitand
coronarografie

2. Probele biologice

se pot intalni perturbari lipidice (hipercolesterolemie) sau toleranta

scazuta la glucoza

testele inflamatorii (leucocite, VSH) nu sunt modificate si nu apar cresteri

enzimatice.

ecocardiografia poate evidenti zone de kipokinezie reversibila dupa

stabilizarea angiei. Dupa anomaliile de contractibilitate persistente ele
constituie un marker de diagnostiv sever.

3. Coronarografia este indicata la urmatoarele categorii de pacienti:

cu angor instabil care nu raspunde favorabil la terapie medicamentoasa

(nitrati,betablocatii, blocarii de caldiu, aspirina, heparina). Dupa durerile
de repaus sau de efort minim continua sa apara in ciuda tratamentului
complex medical mentinut 2-7zile, coronarografia se practica de urgenta.
Este de preferat ca bolnavul sa fie

bolnavii de care testele de efort (EKG de efort, ecocardiografie, scintigrafie

de efort) evidentiaza, dupa stabilizarea anginei un prag mic de efort la
care apare ischemie importanta
coronarografie poate descoperi:

afectare de trunchi al coronarei stangi(leziune de left main). Necesita by

pass aortocoronarian in regim de semi-urgenta (in aprox. 10 zile de la
stabilizare)

afectare tricoronariana -necesita by pass

afectare uni- sau bi- coronariana, cu stenoze proximale-se preteaza la

angioplastie coronariana

coronare permeabile (normale sau cu placi de aterom faea stenoza

semnificativa adica 50% din diametrul arterial) -vom primi tratamenent
medical si au prognostic bun

DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL

1. diagnostic pozitiv al API se pune pe criterii:

25

clinice: angor de novo sever, angor agravat sau angor de repaus; crize
prelungite, raspuns inconstant la nitroglierina sublingual

electrocardiografice si enzimatice: absenta criteriilor pentru IMA

2. Diagnostic diferential al API:

IMA: durerea este mai lunga, depasind de obicei cateva ore. Criteriile de
vaA sunt cele EKG si enzimatice

durere retrostenala de cauza noncoronariana

vezi diagnosticul diferential al IMA

TRATAMENTUL API

internare in spital si repaus la pat

combatarea durerii si anxietatii

oxigenoterapie in durere

-combaterea eventualilor factori agravanti: infectie, febra, tireotoxicoza,

tahiaritmii, anemie

monitorizare EKG si controlul repetat al enzimelor in sange

nitratii constituie prima linie in terapie medicamentoasa a API. se pot

administra sublingual, transdermic ( plasture,unguent), oral sau, in lipaa
eficacitatii terapieiorale se recurge la nitroglicemina intra venoasa care
scade tensiunea arteriala cu 10% la normotensivi si cu 30% la
hipertensiune. Se vor evita pungile si tuburile se plastic,care absorb
nitroglicerina. Perfuzia nu se va mentine peste 12-24ore deoarece se
dezvolta toleranta

betablocantele sunt utile prin scaderea consumului de oxigen miocardic;

efectul lor de deprimare a contratilitatii poate fi nefavorabil bolnavilor cu
disfuncie ventriculara stanga. Se folosesc cu predilectie preparare cu
cardioselectivitate: metoprolol (beloc) 100-400mg/zi, atenolol (tenormin)
50-100mg/zi

blocantele canalelor de calciu au efect vasodilatator atat pe coronare

(reduc spasmul) cat si pe arterele sistemice, scazand post sarcina si
tensiunea parietala a ventriculului stang. Se pot utiliza: amlodipina: 10-

26

20mg/zi (tablete de 5si10mg); diltiazem:90-240 mg/zi (tablete de 60 si

120mg); verapamil: 120-240 mg/zi (tablete de 40 si 80mg)

antiagregante (aspirina) si anticoagulante (heparina) se vor asocia

sistematic la toti bolnavii fara constraindicatii specifice.

tehnicile de revascularizare(by pass, angioplastie) se practica in cazurile

enumerate anterior la descrierea aspectelor coronarografice.

IMA
DEF: ima.ul este mortea miocitelor cardiace determinate de ischemia prelungita.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT IN EVOLUTIE:

pacienti cu pradenivelare de segment ST, adica supradenivelare noua de

segment ST la nivelul punctului J cu pragul de 0,2 mV in derivatiile V1
pana la V3 si 0,1 mV in celelalte derivatii

pacienti fara supradenivelare de segment ST, adica cei cu subdenivelare

de ST sau anomalii de unda T

INFARCTUL MIOCARDIC CLINIC CONSTITUIT poate fi definit de orice unda Q

in derivatiile V1-V3, sau unda Q 0.03s in derivatiile I, II, aVL, V4, V5 sau V6

PATOGENEZA IMA:

reducerea brusca a fluxului coronar determinat de aterosleroza cu

tromboza suprapusa ocluziva si persistenta, cu sau fara vasoconstrictie

prezentare clinica si prognosticul depind de localizare obstructiei si de

severitatea si durata ischemiei miocardice.

2/3 din trombii coronarieni fatali sunt precipitati de o ruptura brusca a

placii vulnerabile (placa inflamata, bogata in lipide, acoperita cu un strat
subtire fibros)

27

FACTORII PRINCIPALI DE PROGNOSTIC:

Varsta

Antecedentele personale patologice

Indicatorii marimii infarctului

Localizarea infarctului

Tensiunea arteriala scazuta la internare

Clasa Kilip la internare

Extensia ischemiei

DIAGNOSTICUL INITIAL:

Istoric de durere/disconfort toracic cu durata >30

Supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stang pe EKG de la

internare. Adesea sunt necesare inregistari repetate EKG

Markeri de necroza miocardica crescuri. Nu trebuie asteptate rezultatele

pentru initierea tratamentului de reperfuzieecocardiografia si scintigrafia
de perfuzie miocardica utile in excluderea diagnosticului de infarct
miocardic acut

TRATAMENTUL IN STEMI:

INGRIJIREA DE URGENTA (PRESPITAL) are ca diagnostic rapid si

stratificarea pecoce a riscului, combaterea durerii si preventia sau
tratamentul stopului cardiac

INGRIJIREA PRECOCE: unde initierea reperfuziei este cat mai rapide in

scopul limitarii marimii infarctului, preventia reinfarctizarii si expansiunii
infarctului si tratamentul complicatiilo precoce

INGRIJIREA ULTERIOARA complicatiile tardive

APRECIEREA RISCULUI SI PREVENTIA SEDUNDARA POSTIMA

28

INGRIJIREA DE URGENTA:
Ameliorarea durerii, dispneii si anxietarii
Opioide intravenis cu doze aditionale de 2mg la intervale de 5min
Oxigen (2-4l/min) daca prezintaa dispnee sau insuficienta cardiaca
Beto-blocante sau nitrati intravenis daca durerea nu cedeaza la opioide
Anxioliticele pot fi utile

PREVENTIA SECUNDARA. TRATAMENTUL PE TERMEN LUNG:

Betablocante oral toti pacientii, in absenta contraindicatiilor

Continuare IEC inceput in ziua 1

ARB la cei care nu tolereaza IEC

Vaccinare antigripala la toti pacientii

PREVENTIA SECUNDARA . TRATAMENTUL PE TERMEN LUNG AL

FACTORILOR DE RISC CORONARIAN

Oprirea fumatului; Activitate fizica moderata/sub control medical la

pacientii cu risc inalt; Control glicemic la diabetici, Contol TA la hipertensivi
; Control greutate corpolara

29