Universitatea de Medicin

i Farmacie Victor Babe Timi oara

Disciplina de Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIE
MG anul III Semestrul I

LP_02
Partea I: Explorarea REAC IEI INFLAMATORII

2016

OBIECTIVE EDUCA IONALE

La sfr itul acestei lucr ri practice, studen ii trebuie s :
Solicite testele care exploreaz reac ia
inflamatorie n func ie de valoarea lor
clinic
Interpreteze testele generale de
inflama ie

I. Reac ia INFLAMATORIE Defini ie

Defini ie: spunsul esuturilor vii
adiacente unei zone de leziune
indus de factori:
fizici
mecanici
chimici
infec io i
imunologici
Clasificare:
inflama ia ACUT
inflama ie CRONIC

I. Reac ia INFLAMATORIE Clasificare

Inflama ia ACUT
reac ie de ap rare TRANZITORIE
procese infec ioase
necroze tisulare
Inflama ia CRONIC
proces patologic PERSISTENT
boli reumatismale cronice
afec iuni degenerative i
metabolice
boli autoimune
boala neoplazic
4

I. Reac ia INFLAMATORIE Reac ia de faz acut

Defini ie: SPUNS GENERALIZAT, indiferent de etiologie, de natura
localizat sau sistemic a evenimentului declan ator al inflama iei
Teste GENERALE de INFLAMA IE:
1. Leucograma
Nr.total de leucocite
Formula leucocitar
2. VSH
3. Proteinele de faz
acut
4. ELFO proteinelor
plasmatice

I. Reac ia INFLAMATORIE Leucograma

1. Num rul total de LEUCOCITE
Valori NORMALE:
adul i: 4.300 10.000/ L (4,3-10 x 103/ L)
copii: 9.000-12.000/ L (9-12 x 103/ L)

EO

NS

BA

2. Formula LEUCOCITAR (VN la adul i)

Leucocit

Val.
relativ

Varia ii PATOLOGICE
+ Leucocitoz

NE

50-70%

n infec ii bacteriene

EO

1-4%

n infec ii parazitare
i alergii

BA

0-1%

LY

15-40%

MO

3-11%

MO

LY

n infec ii virale i
TBC
HISTOGRAM snge periferic

I. Reac ia INFLAMATORIE VSH

VSH = n imea coloanei de PLASM separat
de eritrocite (snge recoltat pe citrat de sodiu) n
decurs de 1 or
Factori DETERMINAN I:
Factor
determinant

Metoda Westergreen

Modificarea
Varia ie
VSH-ului
patologic
a factorului

1. Raportul
albumine/
globuline
2. Masa de
eritrocite
3. Concentra ia
de fibrinogen

I. Reac ia INFLAMATORIE VSH

Categorie

VN

Modific rile VSH n INFLAMA IE

Copil

0 10 mm/h

Vrsta 50 ani
Femei
rba i

7 20 mm/h
3 15 mm/h

cre te la 24 de ore de la debutul

inflama iei acute i scade n 4-6 zile
dup dispari ia acesteia
se men ine crescut n inflama ia cronic

Vrsta 50 ani
Femei
rba i

7 30 mm/h
3 20 mm/h

De re inut!
VSH cre te cu vrsta
VSH cre te fiziologic n timpul
menstrua iei i n ultimul
trimestru de sarcin

I. Reac ia INFLAMATORIE VSH (cont.)

Valoare CLINIC :
Test screening NON-SPECIFIC de identificare
a reac iei inflamatorii mai sensibil n infec ii
bacteriene i bolile autoimune
Cel mai utilizat test NON-SPECIFIC de
monitorizare a terapiei antiinflamatorii din
afec iunile reumatologice cronice (ex, LES,
AR) cu CRP normal sau u or !!!
CRP = C reactive protein

De re inut!
un VSH moderat crescut trebuie ntotdeauna investigat
o cre tere a VSH 100 mm/h este mai obi nuit n infec iile severe dect n
neoplazii
un VSH normal nu exclude o boal organic non-inflamatorie, o disfunc ie de
organ sau o neoplazie

I. Sindromul INFLAMATOR Proteine de faz acut

Defini ie: proteine plasmatice, de origine
hepatic , a c ror concentra ie cre te dup
8-12 ore de la debutul procesului inflamator,
sub ac iunea citokinelor proinflamatorii:
adev ra ii reactan i de faz acut , care
cresc de cteva zeci de ori sunt:
o Proteina C reactiv
o Amiloidul seric A
cei mai importan i reactan i de faz acut ,
care pot fi determina i n majoritatea
laboratoarelor sunt:
o Proteina C reactiv
o Fibrinogenul

I. Sindromul INFLAMATOR Proteine de faz acut POZITIVE

De re inut!
PCR, Fb, i amiloidul seric A sunt
principalii markeri ai reac iei de faz
acut :
o n inflama ia ACUT
cre terea este MARE i CORELAT
cu severitatea r spunsului inflamator
o n afec iunile inflamatorii CRONICE
cre terea este mai MIC i NU poate
fi corelat cu severitatea r spunsului
inflamator
PCR, Fb i amiloidul seric A sunt markeri
ai inflama iei cronice din boala ATS
SAA = Serum Amyloid A

11

I. Reac ia INFLAMATORIE Proteine de faz acut (cont.)

V.N.

Varia ia n INFLAMA IE

PCR < 5 mg/L

n inflama ia acut : rapid la 4-6 h atinge un vrf

( 100 mg/L) la 2-3 zile i apoi scade rapid
mne crescut n inflama ia cronic

Fb

n inflama ia acut : de 2-3 x n primele 24-48 h

ale inflama iei acute
mne crescut n inflama ia cronic

200-400 mg/dL

12

I. Reac ia INFLAMATORIE Proteina C reactiv

Situa ie

Valoare CLINIC

1.Infec ii bacteriene acute

MONITORIZAREA R SPUNSULUI la terapia

antimicrobian

PCR 100 mg/L

2.Boli inflamatorii cronice
i prolifer ri neoplazice

MONITORIZAREA EVOLU IEI reumatismelor

inflamatorii cronice

PCR = 10-100 mg/L

3.Interven ii chirurgicale

MONITORIZARE POSTOPERATORIE
cazurile necomplicate:
o vrf n primele 48-72 de ore postoperator
o normalizare pn n ziua 7
complica ii postoperatorii PCR r mne

PCR NU CRE TE N INFEC IILE VIRALE!

13

I. Reac ia INFLAMATORIE Proteina C reactiv (cont.)

Valoare CLINIC (cont.)
Caracteristici

PCR

VSH

Sensibilitate
Cre teri n inflama ia ACUT
Cre teri n inflama ia CRONIC

N,

Dependen de nivelul de
estrogeni, mas eritrocitar
hipergamaglobulinemie

NU
i

Indicator al severit ii n
PANCREATITA ACUT !

DA

Marker inflamator mai

UTIL dect VSH!

Marker PREDICTIV pentru

SECHELE NEUROLOGICE
n meningita bacterian !
14

I. Reac ia INFLAMATORIE ELFO

ELFO = metoda de separare a frac iunilor proteice din SER
Disproteinemia = modific rile raportului dintre frac iunile electroforetice
Disproteinemii
Normal

Alb.

50-60%

11-14%

15-23%

Inflama ie ACUT

Inflama ie CRONIC

Inflama ie ACUT

3-6%

7-10%

Inflama ie CRONIC

15

EXERCI II

??

16

NTREB RI
1. Care dintre urm toarele teste NU face parte din testele generale de

inflama ie?
A. Viteza de sedimentare a hematiilor
B. Factorul reumatoid
C. Electroforeza
D. Proteina C reactiv
E. Fibrinogenul

17

NTREB RI
2. Care dintre urm toarele afirma ii referitoare la VSH este
adev rat ?
A. Cre te dup 4-6 ore de la declan area unei inflama ii acute
B. Este un test inflamator specific
C. Este un test inflamator nespecific
D. Are sensibilitate mare n infec iile virale
E. Cre te n inflama ia cronic din ateroscleroz

18

NTREB RI
3. Care dintre urm toarele afirma ii referitoare la proteina C reactiv
este adev rat ?
A. Este o protein de faz acut produs de ficat
B. Este un marker al riscului dezvolt rii bolii cardiovasculare n
urm torii 10 ani
C. Este influen at de nivelul hormonilor estrogeni
D. Cre te n infec iile virale
E. Are utilitate practic mai mic dect VSH-ul

19

NTREB RI
6. Care din urm toarele determin ri sunt uzuale pentru
monitorizarea evolu iei reumatismelor inflamatorii cronice?
A. VSH
B. ELFO
C. Amiloidul seric A
D. Proteina C reactiv
E. Leucograma

20

NTREB RI
7. Care din urm toarele frac iuni ELFO cresc n disproteinemia de
faz acut ?
A. Albuminele
B. Alfa-1 globulinele
C. Alfa-2 globulinele
D. Beta globulinele
E. Gama-globulinele

21

CAZ CLINIC 1
Un pacient n vrst de 22 de ani se prezint la medic pentru febr
prelungit , nso it de tuse persistent seac , oboseal , transpira ii
nocturne, sl bire n greutate. Examenul obiectiv al toracelui nu eviden iaz
modific ri ale zgomotelor respiratorii.
Analizele de laborator efectuate eviden iaz :
Leucocite = 12 x 103/ l
Formul leucocitar : NE = 45%, EO = 0%, BA = 1%, LY = 50%, MO= 4%
VSH = 40 mm/h
PCR = 20 mg/L
Fibrinogen = 466 mg/dL
Ce diagnostic(e) intr n discu ie?
Ce investiga ii sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului?

22

Universitatea de Medicin

i Farmacie Victor Babe Timi oara

Disciplina de Fiziopatologie

FIZIOPATOLOGIE
MG anul III Semestrul I

LP_02
Partea a II-a: Explorarea R SPUNSULUI IMUN
PATOLOGIC
23

II. R SPUNSUL IMUN PATOLOGIC

Defini ie, clasificare

Defini ie: alterarea mecanismelor de ap rare specific a organismului fa de

antigene (Ag) non-self
Clasificare:
a) Reac iile de HIPERSENSIBILITATE (HS)
cre terea excesiv a intensit ii i/sau duratei raspunsului imun specific
fa de Ag non-self/exogene
b) Bolile AUTOIMUNE
orientarea r spunsului imun mpotriva unor Ag proprii (self)/endogene
LEGEND :
Ag = antigen
Ac = anticorp
CPA = celul prezentatoare de Ag
LB = limfocit B
LTh = limfocit T helper
LTc = limfocit T citotoxic

RI
UMORAL
RI
CELULAR
24

II. RI PATOLOGIC/Reac iile de HS

Clasificare

Clasificare Coombs & Gell, 1963:

Tipul I: Reac ia anafilactic
Tipul II: Reac ia citotoxic
Tipul III: Reac ia mediat de

HS de tip IMEDIAT
se declan eaz n minute-ore de la
expunerea la antigenul sensibilizant
sunt mediate de imunitatea umoral

complexe imune
Tipul IV: Reac ia mediat celular

HS de tip NTRZIAT
se declan eaz dup 48-72 ore de la
expunerea la antigenul sensibilizant
este mediat de imunitatea celular
25

II. RI PATOLOGIC

Reac ia de HS de tip I

Defini ie: produc ia de IgE (reagine) care determin degranularea

mastocitelor
Forme clinice:
a) Reac ie la NIVEL
TISULAR:
Rinita alergic
Astmul bron ic alergic
Dermatita atopic (eczema)
Urticaria
Gastro-enterita alergic
b) Reac ie la NIVEL
VASCULAR:
Angioedemul
ocul anafilactic

26

II. RI PATOLOGIC

Explorarea reac iei de HS de tip I

1. Teste multi-alergenice (Phadiatop, Phadiatop Infant)

2. Dozarea IgE totale n ser
3. Dozarea IgE specifice n ser
4. Teste cutanate de tip n ep tur (Prick-testarea)
5. Teste de provocare specifice (nazal, bron ic, conjunctival)
6. Formula leucocitar : eozinofilia nespecific

27

II. RI PATOLOGIC

Explorarea reac iei de HS de tip I

28

II. RI PATOLOGIC

Explorarea reac iei de HS de tip I

1. Teste MULTIALERGENICE (testul Phadiatop i Phadiatop Infant)

Defini ie: tehnici de dozare a IgE serice ndreptate mpotriva unui amestec
echilibrat de alergeni, relevan i pentru VRSTA pacientului
Valoare CLINIC : test screening pentru ATOPIE!
Rezultat

Semnifica ie

Pozitiv
Atopie (+)

simptomele clinice SUNT

produse de ALERGENI
OBI NUI I (alergia tipic )

Negativ
Atopie (-)

simptomele clinice NU SUNT

produse de alergeni
simptomele clinice SUNT
produse de ALERGENI
NEOBI NUI I (alergia atipic )

II. RI PATOLOGIC

29

Explorarea reac iei de HS de tip I

2) Dozarea IgE TOTALE din ser

Indica ie: teste multialergen NEGATIVE
Valori normale: 100 UI/ml
Valoare clinic :
IgE total 150 UI/mL

simptomele

clinice SUNT PRODUSE de ALERGENI

NEOBI NUI I (alergia atipic )
IgE total 100 UI/mL

simptomele

clinice NU SUNT produse cel mai probabil

de ALERGENI

30

II. RI PATOLOGIC

Explorarea reac iei de HS de tip I

4) Determinarea IgE SPECIFICE n ser

Valorare normal : 0,35 UI/ml
Valoare clinic :
Diagnostic
Identificarea alergenului
responsabil de HS
Prognostic
HS precoce valoare predictiv
pentru dezvoltarea unei
manifest ri alergice

31

II. RI PATOLOGIC

Explorarea reac iei de HS de tip I

4)Teste CUTANATE de tip n ep tur (Prick tests)

Defini ie: teste care eviden iaz prezen a IgE specifici la nivelul mastocitelor
cutanate prin expunerea acestora la alergenul suspectat
Principiu: alergenul este introdus n epiderm la nivelul fe ei interne a
antebra ului prin n eparea pielii cu un ac foarte fin pe care exist o pic tur din
solu ia de alergen diluat

32

II. RI PATOLOGIC

Explorarea reac iei de HS de tip I

4) Teste CUTANATE de tip n ep tur (Prick tests)

Interpretare: dup 15 min
Test (+): papul cu D 3 mm sau cu 50% mai mare dect martorul pozitiv
(histamina)
Valoare clinic :
Confirm ATOPIA
Identific alergenul/alergenii specifici responsabili de reac ia de HS

33

II. RI PATOLOGIC

Explorarea reac iei de HS de tip I

5) Testele de PROVOCARE SPECIFICE

nazal
bron ic
conjunctival

MUCOASE

Defini ie: teste care eviden iaz prezen a IgE specifici la nivelul mastocitelor
din mucoase prin expunerea acestora la alergenul suspectat
Valoare clinic : testele sunt utile n cazul suspiciunii de alergie profesional

34

II. RI PATOLOGIC

Reac iei de HS de tip II

Defini ie: apari ia unor IgG sau IgM orientate mpotriva unor Ag de pe
membrana unor celule int
A. Citotoxicitatea mediat de complement
accidente transfuzionale
B. Fagocitoza cel. int de c tre macrofag
anemii hemolitice
eritroblastoza fetal

35

II. RI PATOLOGIC

Explorarea reac iei de HS de tip II

Test de EVALUARE a HS tip II: Testul Coombs direct

Valoare CLINIC : diagnosticul pozitiv al anemiilor imuno-hemolitice

36

II. RI PATOLOGIC

Explorarea reac iei de HS de tip II

Test de EVALUARE a HS tip II: Testul Coombs indirect

Valoare CLINIC : eviden ierea Ac anti-Rh la gravidele Rh(-) cu sarcin

Rh(+) responsabili de eritroblastoza fetal
37

II. RI PATOLOGIC

Reac ia de HS de tip III

Defini ie: leziunile tisulare produse prin

activarea complementului ca urmare a
form rii i depozit rii complexelor
imune la nivelul membranei bazale (MB)
vascular
glomerular
sinovial
Forme clinice:
a) Reac ie SISTEMIC
Lupus eritematos sistemic (LES)
Artrita reumatoid
Glomerulonefrita poststreptocic
b) Reac ie LOCAL
Alveolita alergic extrinsec

38

II. RI PATOLOGIC

Reac ia de HS de tip IV

Caracteristic : reac ie declan at la

48-72 ore de la contactul cu un Ag,
care presupune distrugerea celulei
int purt toare de Ag de c tre
macrofage
Forme clinice:
Infec ia TBC
Dermatita de contact
Teste de EVALUARE a HS tip IV:
1. Testul intradermic la tuberculina PPD
(testul Mantoux, intradermoreac ia, IDR)
diagnosticul infec iei TBC
2. Teste cutanate de contact (tip patch)
diagnosticul dermatitei de contact

II. RI PATOLOGIC

39

Explorarea reac iei de HS de tip IV

1) Testul la tuberculin PPD (IDR)

Principiu: injectarea intradermic a
5 UI de tuberculin PPD ( Purified
Protein Derivative ) pe fa a anterioar
a antebra ului papul indurat
(posibil unor vezicule) dup 48-72 h

0,1 ml PPD

40

II. RI PATOLOGIC

Explorarea reac iei de HS de tip IV

1) Testul la tuberculin PPD (IDR)

Interpretare: D papulei vezicule
a) Test (-) absen a infec iei TBC
D 2 mm, f vezicule
b) Test (+)
infec ie TBC ACTIV (subiect
bolnav i contagios)
D 15 mm
o la subiec i cu sistem imunitar normal
D 10 mm
o la subiec i cu boli inflamatorii cronice
o la subiec i expu i la infec ia TBC activ
D 5 mm
o la pacien ii imunocompromi i

Se m soar diametrul
(D) papulei

Papul + vezicul

II. RI PATOLOGIC

41

Explorarea reac iei de HS de tip IV

1) Testul la tuberculin PPD (IDR)

Virajul RECENT al testului
1. diametrului IDR cu 5 mm, ntre 2 teste realizate la interval de 3 luni,
la un pacient asimptomatic infec ie TBC LATENT (subiectul nu
este bolnav i nu este contagios)
2. Un test PPD (+) care devine negativ la pacien ii cunoscu i cu test pozitiv
anterior deficien SECUNDAR a imunit ii celulare
CORECT!

INCORECT!

42

II. RI PATOLOGIC

Explorarea reac iei de HS de tip IV

2) Testele de CONTACT (testele de tip patch)

Principiu: reproducerea n miniatur a reac iei
HS tip IV fa de o varietate larg de antigene,
dup aplicarea acestora pe pielea indemn a
persoanelor suspecte de dermatit de contact
The European Standard Contact Dermatitis
Testing Battery (True Test):
extracts of Nickel, Alcohols, Neomycin,
Chromate, Benzocaine, Fragrance mix,
Colophony, Epoxy resin, Quinoline mix, Balsam
of Peru, Thiuram mix, Ethylenediamine, Cobalt,
Formaldehyde, Paraben mix, Carba mix, Black
Rubber mix, Phenylenediamine, Mercapto mix,
Thiomersal, Kathon CG and Quaternium-15

II. RI PATOLOGIC

43

Explorarea reac iei de HS de tip IV

2) Testele de CONTACT (Patch-testarea)

Tehnic :
antigenele suspectate sunt plasate pe
suprafa a pielii cu ajutorul plasturelui Finn
plasturele este ndep rtat dup 48 h
Interpretare:
negativ (nicio reac ie)
echivoc /iritativ (doar eritem)
pozitiv (eritem i vezicule)
intens pozitiv (eritem cu vezicule i edem)

44

II. RI PATOLOGIC

Explorarea reac iei de HS de tip IV

2) Testele de CONTACT (Patch-testarea)

Dermatit DE CONTACT

Valoare CLINIC :
standardul de aur n identificarea
antigenelor de contact
diagnosticul diferen ial al dermatitei
de contact prin examinarea repetat
dup alte 48 ore
o persisten a manifest rilor
dermatita DE CONTACT
o dispari ia manifest rilor semnific
dermatita IRITATIV
Dermatit IRITATIV
45

EXERCI II

??

46

NTREB RI
4. Ce evalueaz testul Coombs?
A. Reac ia de HS de tip I
B. Reac ia de HS de tip III
C. Prezen a Auto-Ac anti-eritrocitari
D. Prezen a Ac-antinucleari (AAN)
E. Reac ia de HS de tip IV

47

NTREB RI
5. n care din urm toarea situa ie IDR semnific infec ia TBC latent ?
A. Diametrul papulei la prima determinare 15 mm la o persoan cu
sistem imunitar normal
B. Diametrul papulei la prima determinare 2 mm la un pacient
imunocompromis
C. Apare numai eritem la locul administr rii PPD
D. Apare un viraj recent a IDR caracterizat prin cre terea cu

5 mm,

ntre 2 teste realizate la 3 luni

E. Apare un viraj recent al IDR care devine negativ

48

NTREB RI
8.Conform algoritmului de diagnostic al reac iei de HS de tip I:
A. Testul multialergen permite identificarea alergenilor specifici
B. Prick-testarea confirm existen a atopiei
C. Prick-testarea permite identificarea alergenilor responsabili de HS
D. n cazul unui test multialergen negativ la un pacient cu simptome
clinice se determin IgE total
E. Dac IgE total are valori crescute, simptomele clinice nu se
datoreaz cel mai probabil alergiei

49

CAZ CLINIC 2
Un pacient asimptomatic, n vrst de 18 ani, este testat din nou la tuberculin
PPD, dup 3 luni de la de contactul direct cu tat l diagnosticat cu infec ia TBC
activ :
la prima testare IDR = 4 mm
la a doua testare 9 (dup 3 luni) IDR = 7 mm
Cum aprecia i acest rezultat?
A. Test pozitiv pentru o infec ie TBC activ
B. Test pozitiv pentru o infec ie TBC latent
C. Test negativ pentru infec ia TBC
D. Deficien secundar a imunit ii celulare
E. Viraj recent al IDR

50