CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATII ACUTE EXOGENE

1.Evaluarea functiilor vitale

2.Stabilizarea initiala
3.Masuri pentru scaderea absorbtiei toxicului de la nivelul caii de patrundere =
decontaminarea
3. Decontaminarea
3.1. Decontaminarea extern
Aceast procedur se refer la ndeprtarea toxicelor de la nivelul
suprafeelor corpului, n spe de la nivelul ochilor i pielii.
In raport de caracteristicile toxicelor, ele pot genera fie leziuni locale la
nivelul acestir organe, fie se pot absorbi i declana tulburri sistemice.
Decontaminarea ochilor se realizeaz prin irigare abundent cu soluie
salin izotonic timp de 15-20 minute. Nu se utilizeaz soluii acide sau
alcaline. Decontaminarea pielii se realizeaz conform acelorai principii, prin
irigare abundent cu ap sau cu soluie salin timp de 15 minute, cat mai
precoce dup expunere. Substanele acide sau alcaline nu se
decontamineaz prin neutralizare.
Anumite substane chimice necesit tratament special, cum ar fi de
exemplu:
pentru metale ca sodiul i litiul, dup ndeprtare, se acoper pielea
expus cu ulei mineral;
pentru fosforul alb, cu soluie de sulfat de cup ru , care favorizeaz
ndeprtarea i reduce toxicitatea fosforului;
pentru acidul fluorhidric, cu gluconat de calciu local i intradermic etc.
3.2.Decontaminarea digestiv
Actualmente este demonstrat eficiena msurilor de decontaminare
digestiv care vizeaz ndeprtarea toxicului de la nivelul tubului digestiv
i/sau mpiedicarea absorbiei de la acest nivel.
Aceste msuri constau n:
producerea vomei
spltur gastric
administrarea crbunelui activat
administrarea de purgative osmotice
Eficiena acestor msuri crete cu ct ele sunt aplicate mai precoce dup
ingestie. Se admite c eficiena poate rmne semnificativ pn la maxim 4
ore postingestie.
Eficiena acestor msuri este dependent i de alte variabile n afar de
momentul aplicrii lor. Dintre acestea menionm: tipul de intoxicaie cu
eventual diminuare consecutiv a motilitaii digestive, coingestia altor
substane, tipul de alimentaie i starea de plenitudine a stomacului etc.
Producerea emezei (vrsturii)

Compusul cel mai reputat n acest scop, practic unanim acceptat, este
siropul de ipeca, extract vegetal coninnd emetin i cefalin.
Emeza este produs prin mecanism mixt (central i periferic).
Efectul se instaleaz n 15-30 minute de la administrare.
Doza uzual de sirop de ipeca este de 30 ml, care se poate repeta la
20-30 minute, dac voma nu s-a produs. Dup emetic se administreaz
250-300 ml ap. Laptele ntrzie declanarea vrsturii.
La copiii de 6-12 luni doza este de 5-10 ml plus lichid clar (ap, ceai) 15
ml/kg. Peste 12 luni, 15 ml plus 250 ml lichid.
Indicaia siropului de ipeca vizeaz intoxicaii n stare vigil, la maximum
4-6 ore dup ingestia toxicului, cu excepia situaiilor care ntrzie motilitatea i
absorbia (alimente n stomac, antinevralgice, opiacee etc.)
Precauii
Exist situaii n care utilizarea alternativ a crbunelui activat este
preferabil, avnd o eficien egal cu ipeca, dar i mai sigur.
Acesta situaii pot fi date de:
compui care pot produce rapid declanarea de convulsii
-antidepresive triciclice, stricnin, camfor, izoniazid.
compui care se absorb rapid i genereaz rapid coma -cloralhidrat,
antidepresivele triciclice
bolnavi cu diatez hemoragic
vom prealabil intens
hipertensiune
sarcin avansat
Contraindicaii
copii sub 6 luni
stare comatoas
ingestia de substane corozive
hidrocarburi slab absorbabile (gazolin, kerosen) n care riscul
aspiraiei depete pe cel al deprimrii nervos centrale.
Excepie fac situaiile n care hidrocarbura este solvent pentru
substanele mult mai toxice (camfor, hidrocarburi halogenate, aromate,
metale i pesticide).
Alte emetice care pot fi utilizate: ap cald srat, soluie de sulfat de
cupru, detergent lichid i, n sfrit, stimularea mecanic faringian.
Apomorfina dei poate fi eficient, datorit efectelor sale adverse cum
sunt sedarea i deprimarea respiratorie, nu este indicat n scopul
menionat.
Spltura gastric
Aceast metod rmne util mai ales la pacienii la care nu este
indicat emeza. Exist nc controverse asupra eficienei uneia sau alteia
dintre metode, opiunea fiind determinat n limitele conturate mai sus,
experiena clinic suplimentar va aduce probabil argumente ntr-un sens

sau altul.
Protecia cilor respiratorii se realizeaz prin sonda orotraheal sau
nasotraheal.
Dac pacientul este contient, cu reflexele pstrate, nu se practic
intubarea i se aaz n decubit lateral stng cu capul n poziie decliv.
Se inser un tub orogastric, pe care se introduc 200-250 ml soluie
salin cald, care se las n stomac 1 minut, dup care se dreneaz pasiv.
Lavajul complet se efectueaz cu cca. 2 litri lichid. Numai anumite intoxicaii
necesit utilizarea unor soluii speciale de lavaj:
- bicarbonat de sodiu -pentru fier,
-acetat de amoniu - pentru formaldehid,
-gluconat de calciu - pentru acid oxalic, fluor.
Indicaii
La pacienii n com, convulsii, cu alterarea rapid a cunotinei.
Aplicarea lavajului se practic n prima or, pn la maximum 4-6 ore
postingestia toxicului
Contraindicaii
Ingestia de corozive, de obiecte dure
Absena toxicelor n stomac.
Administrarea crbunelui activat
Dup emez, spaltur gastric, sau eventual n locul acestora, se
recomand crbunele activat care, prin remarcabila sa proprietate de a
adsorbi un numr important de toxice, previne absorbia digestiv a acestora.
Mecanismul de aciune a crbunelui activat const n capacitatea de a
genera interaciuni ntre particulele fin divizate de crbune i diferii compui
chimici. Reinem importana remarcabil a administrrii precoce dup ingestia
toxicelor, optimal n prima or i nu mai trziu de 4-6 ore, cnd eficiena este
ns ndoielnic. Excepie n acest sens fac substanele cu recirculaie
enterohepatic (Tabel 1).
In aceste condiii, administrarea de crbune activat ntrerupe circuitul
respectiv, favoriznd eliminarea toxicelor.
In acest context, crbunele activat se poate administra repetat (seriat)
15-20 g la 2-4 ore interval, asociat cu un purgativ osmotic.

Tabel 1 -Substane cu recirculaie enterohepatic

Cloralhidrat
Antidepresive triciclice
Colchicin
Fenotiazine
Digoxin
Fenitoin
Digitoxin
Salicilai
Hidrocarburi halogenate(DDT)
Izoniazid

Pentru adsorbia toxicelor de la nivelul stomacului, crbunele activat se

administreaz n doz de cca. lg/kg sau, dup alt criteriu, n raport de 10 pri
crbune/1 parte toxic.
Doza uzual de crbune activat este cuprins ntre 30-100 g, sub form de
suspensie apoas de cel puin 1/4, cu eventuala corectare a gustului (zaharin,
sirop de fructe etc.).

Administrarea de purgative osmotice

Pentru ncheierea procedurilor de decontaminare digestiv se recomanda
purgative saline sau sorbitol, dup crbunele activat. Purgativele
menionate nu interfereaz cu proprietile adsorbante ale crbunelui activ at.
Latena efectelor purgative depinde de o serie de factori care pot afecta
motilitatea digestiv (inclusiv efectele toxodinamice asupra acesteia).
Spre exemplu, din datele obinute la voluntari normali, 240 ml de sorbitol
70% produce evacuare intestinal, n medie, la 1,3 ore, n timp ce citratul de
magneziu (20-30 g) n soluie 10% are o laten medie de 4 ore, iar sulfatul de
magneziu (15-20 g) de aproape 17 ore.
Sorbitolul poate produce disconfort abdominal, aspect nesemnalat pentru
sulfatul i citratul de magneziu.
O serie de precauii trebuie avute n vedere n privina administrrii
purgativelor:
se evit la intoxicaii cu insuficien renal preexistent (n special
srurile de Na i Mg);
se evit administrarea de sruri de sodiu la hipertensivii cu forme
medii sau grave i la acei cu insuficien cardiac;
se evit, de asemenea, administrarea la cei cu ingestie de corozive, cu
diaree sever, ileus dinamic, diselectrolitemie sau cu intervenii chirurgicale
intestinale recente.
4. Evaluarea complet a intoxicatului acut
Dup aplicarea unor msuri medicale adecvate, care permit stabilizarea
funciilor vitale ale bolnavului intoxicat i supravieuirea acestuia, precum i a
msurilor de mpiedicare a absorbiei toxicului la poarta de intrare n organism,
medicul are rgazul s treac la evaluarea complet a pacientului sub aspect
clinic i paraclinic.
In fapt, aceast evaluare are drept scop tocmai s defineasc, pe baza
informaiilor disponibile, a datelor obinute printr-o examinare fizica minuioas
i prin investigaii de laborator toxicologice i uzuale, elementele de diagnostic
care s permit la rndul lor msuri terapeutice adecvate n continuare.
Diagnosticul toxicologic implic dificulti suplimentare pentru clinician,
datorit faptului c simptomatologia intoxicaiilor acute adesea sugereaz

sindroame acute din patologia curent (accidente vasculare cerebrale sau

cardiace, tulburri de ritm, criz asmati form, com etc.).
In aceste condiii numai coroborarea unor date complexe clinice i
paraclinice permit un diagnostic diferenial i elaborarea n final a
diagnosticului toxicologic corect de care depinde adesea prognosticul
intoxicatului.
Uzual este vorba de o coroborare ntre datele viznd istoricul intoxicaiei
acute, adesea confuze, a celor obinute din examenul fizic i prin investigaii
de laborator.
Descrierea expunerii la toxic implic rspunsul la o serie de ntrebri
viznd locul i momentul expunerii, cauza i cantitatea /mrimea expunerii.
Este de dorit ca familia sau cei din anturajul intoxicatului s fie instruii i s
pun la dispoziie containerul cu substana implicat sau orice alt dovad sau
informaie despre incident.
Se ncearc s se defineasc apariia unor simptome dup ingestie, pn
la prezentarea la spital i dac s-au administrat medicamente sau antidoturi.
Sunt necesare, de asemenea, date viznd sensibilizri alergice eventuale
ale intoxicatului, medicaia anterioar sau afeciuni medicale cronice care pot
contribui la modificarea rspunsului la medicamente sau ali ageni chimici.
Examenul fizic vizeaz, n cazul alterrii strii cunotinei, diferenierea
cauzelor structurale (hematoame, traumatisme) de cele toxice exogene sau
endogene.
4.1. Diagnosticul clinic, toxidroame
Identificarea sindromului toxic, a toxidromului, poate fi cheia identificrii
cauzelor comei toxice. Toxidromul constituie o asociere complex de
simptome, uneori foarte sugestiv pentru diagnostic.
Semnele fizice uor de cules vizeaz temperatura, frecvena cardiac, T.A.,
aspectul pielii, diametrul pupilelor, respiraia, mirosuri specifice etc.
Unii compui pot produce predominant convulsii sau agitaie, delir i stri
psihotice sau debuteaz prin com, care se instaleaz rapid.
1. Toxindromul colinergic muscarinic
Astfel toxidromul colinergic presupune o hiperstimulare a sistemului
colinergic, att central ct i periferic, fie numai componenta muscarinic sau
nicotinic, fie ambele
Toate cele trei variante pot fi ntlnite ntr-o proporie aleatorie n intoxicaii
distincte sau n contextul unor intoxicaii cu particulariti individuale (respectiv
intoxicaie cu Amanita muscaria, cu nicotin sau cu anticolinesterazice
organofosforice). Spre exemplu, n intoxicaia cu organofosforice, n
majoritatea covritoare a cazurilor predomin toxidromul muscarinic.
Asocierea de simptome
-emeza, relaxare sfincteriana, colici,
-hipersecretie bronsica, bronhospasm,
-bradicardie, hipotensiune,

-mioza, lacrimatie, salivatie

Compusi implicati:
-pilocarpina,
-amanita muscaria,
-compusi organofosforici.
2.Toxindromul colinergic nicotinic
Asocierea de simptome
-tahicardie, hipotensiune,
-fasciculatii musculare,
-paralizii ale musculaturii striate
Compusi implicati:
-nicotina,
-anticolinesterazice diverse
-vaduva neagra
3.Toxindromul anticolinergic
Asocierea de simptome
-tahicardie,
-sete,
-piele si mucoase rosii si uscate
-disfagie, midriaza,
-delir, halucinatii
-insuficienta respiratorie
-retentie urinara
Compusi implicati:
-alcaloizi din beladona,
-antihistaminice,
-antidepresive triciclice
4.Toxindromul opioid
Asocierea de simptome
-deprimare centrala,
--hipoventilatie bradipnee,
-hipotensiune, bradicardie,
-coma
Compusi implicati:
-morfina, codeina, pentazocina, heroina,
5.Toxindromul de intrerupere- poate mima intoxicatia acuta, desi este
provocat de intreruperea administrarii toxicului
Asocierea de simptome
-midriaza,
-diaree,
-tahicardie, lacrimatie,

-colici abdominale, convulsii,

-halucinatii , insomnie,
Compusi implicati:
Alcool, opiacee, barbiturice, benzodiazepine, etc
6.Toxindromul simpatomimetic
Asocierea de simptome
-agitatie, halucinatii,
-tremuraturi, convulsii,
-tahicardie,
-hipertensiune,
-aritmie, fibrilatie ventriculara,
-hiperreflexie,
-Compusi implicati:
Cocaina, amfetamine, teofilina, cafeina, LSD,
7.Toxindromul neuroleptic
Asocierea de simptome
-sedare,
-anxietate,
-tulburari de vorbire,
-hipo sau hipertermie,
-scaderea pragului convulsivant,
-deprimare reflexe vasomotorii
-hipotensiune, mioza,
-retentie urinara,
-aritmii,
-blocuri de conducere,
-insuficienta renala,
-distonie,
-achinezie, dischinezie tardiva
-tremuraturi,
-extremitati rigide,
-coma
-Compusi implicati:
-derivati fenotiazinici, butirofenone.

8.Toxindromul sedativ -hipnotic

Asocierea de simptome
-sedare, somnolenta, deprimare intelectuala, tulburari de vedere, ataxie, coma,
disartrie
-Compusi implicati:

-Barbiturice, glutetimida, paraldehida, benzodiazepine.

Tabel 3 Compui care produc tahicardie
Agenti simpatoadrenergici

Amfetamina,
Fenciclidina

Cocaina,

Efedrina,

Metilxantine

Teofilina Cofeina

Anticolinergice

Atropina,
Alte
anticolinergice,
Antihistaminice,
Antidepresive
triciclice, Fenotiazina,

Alti compusi

Etanol,
Sedativ
-hipnotice,
Hidralazina, Alte vasodilatatoare,
Hormoni tiroidieni

Agenti generatori de hipoxie celulara

Co, Cianuri, Hidrogen

Methemoglobinizanti

sulfurat,

Tabel 4 Compusi care produc bradicardie sau blocuri A-V

Colinergice
Carbamati, Organofosforice, Amanita
Muscaria
Stabilizante de membrana
Chinidina, Procainamida, Encainida,
Flecainida, Digitalicele
Beta-blocante adrenergice
Calciu blocante
Verapamil, Diltiazem
Clonidina
Opiacee
Litiu

Tabel 5 Compusi care produc bronhospasm

Beta -blocanti
Clor si alte gaze iritante
Hidrocarburi -inhalatie
Fum metalic
Fum
Organofosforice si carbamati
Tabel 6. Compui care produc hipotermie

Barbiturice
Fenotiazine
Etanol, ali alcooli
Compui organofosforici
Compui hipoglicemiani
Opiacee
Compui sedativ-hipnotic
Tabel 7
Compui care produc hipertermie
Activitate
muscular
excesiv, Amfetamine i derivai, Cocain
convulsii
Antidepresive ciclice, Litiu
LSD , IMAO
Metabolism crescut
Dinitrofenol,
Salicilai,
Hormoni
tiroidieni
Hipertermie malign
Sindrom neuroleptic malign
alcool
Sindrom de ntrerupere
sedativ-hipnotice

Tabel 8 Compusi care produc coma

Deprimante SNC
Etanol, Sedative, Barbiturice
Hipoxie cerebrala
Co, Cianuri, Methemoglobinizanti,
Alti compusi
Bromuri Disulfiram, Litiu, Salicilati

Tabel 9 Compusi convulsivanti

Penicilina, Agenti hipoglicemici, Lidocaina si alte anestezice locale,
Metilxantina, Neurolepticele, Cobalt, Litiu, Plumb, Propranololul, Intrerupere la
alcool si alte sedativ hipnotice, Atidepresive triciclice, Izoniazida, Stricnina,
Camforul, Cocaina, Organofosforice, Antihistaminice, Agenti de contrast iodati

Tabel 10. Compusi miotici

Scderea fluxului central simpatic

Clonidina, Opiacee, Coma profund

prin
barbiturice,
benzodiazepine,
etanol

Hemoragie pontin
Mecanism de receptor periferic

Prazosin, Fenotiazine, Carbamai,

Organofosforice Amanita muscaria,
Fenciclidina
9

Efect ganglionar
Local
Diverse

Nicotin
Pilocarpina
Bromuri

Tabel 11. Compusi midriatici

Amfetamine, Cocaina, LSD, Atropina, Antidepresive triciclice, Sindrom de
ntrerupere, Glutetimida, Antihistaminice

4.2.Diagnosticul paraclinic
Diagnosticul analitic toxicologic urmareste
in primul rand aspectul
calitativ- identificarea compusului incriminat si in al doilea rand aspectul
cantitativ, concentratia sanguina sau in urina- pentru a estima cantitatea
ingerata.
Se aplic pe ct este posibil n acest sens metode screening sensibile i
rapide. Se admite c identificarea compuilor implicai n intoxicaii acute este
posibil n proporie de 50-70%.
Determinrile cantitative ale concentraiei sanguine a toxicului incriminat
au mare importan pentru decizia terapeutic.
Spre exemplu, administrarea unor antidoturi se decide numai daca
toxicul implicat se gsete n snge.
Este cazul antidoturilor de tipul N-acetilcisteinei, deferoxaminei, EDTA,
Na2Ca, dimercaprol, etanol etc. a cror administrare este justificat numai
dac n sngele intoxicatului se gsesc, respectiv, paracetamol, fier, plumb,
mercur, metanol sau etilenglicol.
Mai mult, anumite tratamente pot fi instituite numai dac toxicul este
msurat n snge. Este cazul alcalinizrii plasmatice i urinare sau al
hemodializei. Aceasta din urm se justific, de exemplu, la compuii de tipul:
fenobarbital, etanol, etilenglicol, litiu, metanol, salicilai, teofilin.
Pentru bateria de teste uzuale se recolteaz o cantitate de 30-50 ml urin
i 5 ml ser, uneori fiind necesar o prob de snge total, necoagulat, ca de
exemplu pentru determinarea alcoolilor. Trebuie s se ia o serie de msuri n
privina conservrii i prelucrrii, probelor biologice, a containerelor n care se
fac recoltrile. Mare importan pentru recoltrile de probe din produse
biologice are intervalul dintre momentul intoxicaiei i cel al prelevrii
probei respective.
In primele dou ore de la ingestia toxicului este oportun s se recolteze
probe din coninutul gastric, precum i din snge.
Dac intervalul de la ingestie este mai mare, probabil c cea mai adecvat
este recoltarea unei probe de urin.
Monitorizarea tratamentului unui intoxicat, n general a msurilor
terapeutice aplicate, necesit adesea recoltri de probe de snge la intervale
optime, pentru o corelare adecvat a celor dou aspecte.

10

Determinrile standard de tip screening nu ntotdeauna dau un rspuns

concludent asupra compusului incriminat ntr-o intoxicaie.
Unii compui necesit metode speciale de extracie din probele biologice,
precum i tehnici i aparatur special de determinare. Absena aparent a
toxicului n produsul biologic poate s aib o serie de explicaii, variate de la
compus la compus, ceea ce impune n aceste condiii flexibilitatea
metodologiei utilizate i adecvarea sa n condiiile concrete impuse de
intoxicaia respectiv.
Laboratorul clinic i pstreaz i n toxicologia clinic aceeai mare
importan, ca i n celelalte domenii ale patologiei, att pentru elaborarea
diagnosticului, ct i pentru monitorizarea tratamentului i a evoluiei
intoxicaiei.
Pe de o parte, laboratorul clinic poate furniza date asupra leziunilor
organo-funcionale produse de toxic, precum i asupra evoluiei acestor
leziuni. Astfel, ntr-o intoxicaie putem identifica
grave tulburri hidroelectrolitice,
insuficien hepatic sau renal,
acidoz metabolic,
hemoliz, rabdomioliz, coagulopatii etc.
O intoxicaie impune pe lng monitorizarea menionat, att sub aspect
analitic toxicologic, ct i al funciilor organului (organelor) int, o serie de
teste de rutin pentru o corect evaluare a strii i evoluiei intoxicatului
(glicemie, hemoleucogram complet, gaze sanguine, electrolii serici,
radiografie toracic etc.)

Hemoglobine

Carboxihemoglobin
Sulfhemoglobin
Methemoglobin
Compui anorganici
metale: arsenic, bismut, mercur, plumb, seleniu,
litiu halogeni: bromuri, fluoruri
Solveni
Pesticide
Compui radioactivi
Antibiotice
Vitamine
Antiinflamatoare nesteroidiene (excepie paracetamol i aspirin)
Calciu-blocante
Beta-blocante

11

Tabel Compui uzuali nedetectai in testele screening standard

De o importan aparte se bucur n numeroase intoxicaii investigaia
echilibrului acido-bazic i osmolaritatea plasmei, deoarece, frecvent, diverse
intoxicaii evolueaz cu hiatusuri anionice i/sau osmolale.
Numeroase toxice produc hiatus anionic ca urmare a acumulrii de acizi
organici, ca lactat, formiat.
O serie de toxice pot crete hiatusul anionic (normal 12-14 mEq/1), ca
urmare deci a acumulrii de acizi organici, fie din metabolizarea toxicelor
respective, fie prin hipoxia generat (acidoz lactic). Dintre toxicele
respective menionm: etanol, toluen, metanol, paraldehid, fier, izoniazid,
etilenglicol, salicilai, stricnin.
Hiatusul osmolal (diferena dintre osmolaritatea msurat i cea calculat,
ca rezultat al efectului osmotic al substanelor dizolvate n snge) poate fi, de
asemenea, modificat, fie ca urmare a pierderii de ap circulant, fie ca urmare
a acumulrii de substane cu greutate molecuIar mic.
Aceast anomalie, respectiv creterea hiatusului osmolal peste 10 mOsm,
apare n toxicologie, n intoxicaii cu izoniazid, etanol, metanol, etilenglicol,
aceton, eter, tricloretan, paraldehid, cloroform.

12