IARCS

Dr. Boroghina
Anatomia cailor respiratorii

Principalele afectiuni ale CRS

-Rinofaringita acuta (Faringitele acute includ inclusiv Anginele)

-Angina acuta
-Laringita acuta
-Adenoidita acuta
-Otita acuta
-Sinuzita acuta

RINOFARINGITA

ACUTA

GUTURAIUL

COMUN

Reprezinta cea mai frecventa afectiune la copilul cu varsta intre 6luni- 4ani

Caracter sezonier- frecvent in sezonul rece

In mod normal un copil prezinta aprox 4-5 episoade/ an, copilul in

colectivitate chiar 7-8episoade/an fara semnificatie unui deficit imun

Orice Rinofaringita se poate complica cu o suprainfectie bacteriana

Proces infectios de origine virala localizat primitiv la nivelul mucoasei

nasofaringiene
Etiologie
95% Virala
- RhinoVirus
-VSR
-AdenoVirus
-Virusuri gripale si paragripale
5% Bacteriana
Streptococ grA

- Pneumococ
- Haemophilus Influenza
- Stafilococ

Clinic si Paraclinic
Sugar : Debut brusc , T= 39-40C

o Iritabilitate, agitatie
o Semne de IRA moderat
o +/- manifestari Gastrointestinale
Copil : Debut ore 1-2 zile

Stranut / tuse
Rinoree seromucoasa, obstructie nazala
Cefalee, mialgii
Anorexie

o
o
o
o

Paraclinic: NU sunt necesare la copilul cu Rinofaringita ac necomplicata

La sugar conductele aeriere- calibru mai ingust=>obstructie nazala+rinoree
abundenta=>IRA cu stare generala alterata, agitatie, iritabilitate, refuzul
alimentatiei, SFR moderat(dispnee, tiraj, tahipnee, tahicardie) + Sugarul in
primele luni de viata nu stie sa respire bucal
Paraclinic : HLG : Leuc+Limf

Evolutia naturala a bolii

-Febra dureaza 1-3 zile
-Simptomele intensitate maxima in 3-4 zile, dureaza 7-10 zile

Complicatii:
-Convulsii febrile

-Otita acuta
-Sinuzita acuta

Tratament
Ambulatoriu
Internare : Nou nascut/Sugar sub 3luni
Febra>3zile 39C / Hipertermie
Evolutie prelungita>10zile

 Antibioticele nu sunt indicate deaoarece:

1) etiologia este virala
2) suprainfectia se produce foarte rar(si nu este prevenita de antibiotice)
3) AB nu vindeca si nu scurteaza evolutia
4) AB- reactii adverse
5) AB- dezv tulpini rezistente

Sugar sub 3 luni mai ales daca avem semne de deshidratare(alimentatie cu

dificultate),respiratie dificila, adinamie
Internare obligatorie si daca febra rezistenta la antitermice, evolutia copilului
nu este favorabila(lent) dupa 72 ore-96 ore de la debutul febrei
Atentie la dg diferential cu rinita acuta alergica : clinic fara febra, rinoree
apoasa la copilul atopic => tratament cu antihistaminice!! Nu AB!!
O viroza se poate prelungi pana la 10 zile , poate chiar ramane o tuse
reziduala, dar normal este ca dupa 3-4 zile sa evolueze usor favorabil cu reluare
apetit, stare generala imbunatatita etc
1. Masuri generale:- Hidratare suplimentara + Umidificare aer atmosferic
2. Tratament simptomatic

Antipiretice (antitermice):
-Paracetamol
Dz: 15mg/kg/zi la 6 h
-Ibuprofen
Dz: 10mg/kg/zi la 8 h
Durata: inca 24 de ore dupa ce febra <38C
Dezobstructie nazala
DNF cu SF
Aspirare secretii
Decongestionante: Efedrina 0,5%
2picx3/zi

Fenilefrina (Vibrocil)
CI <6luni si maxim 4-5zile - risc rinita chimica

+/- Antihistaminice (la copilul cu APP si AHC semnificative pt atopie)

Hidratare este foarte importanta mai ales la sugar unde dat existentei risc
crecut de deshidratare NB! Supraf piele/ KG
La copilul mare intr-o viroza nu ne deranjeaza apetitul cat aportul de
lichide primite po

FARINGITA

ACUTA
FARINGOAMIGDALITA ACUTA
ANGINA ACUTA
Inflamatia acuta a faringelui si amigdalelor palatine
Etiologie:
Bacteriana:
-Streptococ hemolitic grA ( SBHGA)
- stafilococ
- Chlamydia, Mycoplasma
- anaerobi (fusospirili)
Virala : AdenoVirus, Cosakie, EBV

FARINGITA VIRALA
Debut: insidios / progresiv
Febra variabila
Tuse, rinoree, disfonie
Hiperemie faringiana difuza
+/- microvezicule pe stalpii amigdalieni
+/- adenopatii laterocervicale/ subangulomandibulare
Herpangina= faringita virala data de coxsakie aspect clinic faringe cu
vezicule+ hiperemie faringiana difuza

FARINGITA

DIN

MNI

Reprezinta 1-2% din totalitatea

faringitelor
Faringe cu pseudomembrane
Astenie
HS-megalie
Adenopatii laterocervicale/ generalizate

Paraclinic:
HLG: limfomonocitoca
Test rapid de MNI- Pozitiv (Reactia Paul Bunnelle)
Diagnostig diferential cu faringita din difterie, la cei nevaccinati
Reactia Paul Bunnelle= Ac heterofili apar in ziua 6-10 de boala si se mentin 2-3
sapt
Infectie ac IgM EBV+ si AC=IgG EBV+

FARINGITA CU ANAEROBI(FUSOSPIRALI)
Copii nevaccinati DTP
Aspect de faringita ulcero-necrotica +/- false membrane , leziuni frecvent
unilateral !!
Halena fetida

Faringita streptococica
Repr 15-30% din totalitatea faringoamigadalitelor
Extrem de Rara< 1an, frecventa> 3ani
Apare in sezonul rece
Clinic:
Debut acut
Febra mare 39C 40C -HIPERTERMIE
Alterarea starii generale

Hiperemia faringiana net limitata de restul mucoasei bucale, edem cu

petesii palatine, depozite albicioase in criptele amigdaliene (pultacee)
Adenopatie angulomandibulara+/- laterocervicala precoce si
dureroasa
+/- Rash scarlatiniform
Ameliorare in 24-48 de ore dupa instituirea tratamentului etiologic
La faringita bacteriana NU: conjunctivita, rinoree, tuse, raguseala

Nu orice faringita streptococica= scarlatina!!

PARACLINIC :
HLG: LEU + Neu
CRP+
ASLO dupa 14 zile
Test rapid de Streptococ +
Exsudat nazofaringian
COMPLICATII
Locale:
Limfadenita
Abces periamigdalian
Otita medie supurata
Sinuzita
- Generale(la distanta) : GNA poststreptoc
RAA
ASLO RAMANE CRESCUT 3-6 SAPT => 3-6 LUNI
NU TRATAM ASLO!!! FARA SIMPTOMATOLOGIE+ REACTANTI FAZA ACUTA +
Tratament igienodietetic: aport suplimentar de lichide
Tratament etiologic:

Penicilina G 800.000UI : 4P <12ani, 7 zile

1200.000 UI :4P >12 ani, 7 zile

Penicilina V 50-100000UI/KG/ZI :3P , 10zile

Macrolide (Eritro, Azitro,Claritro)

Amoxicilina+/- Acid Clavulanic

Cefaclor

Tratament simptomatic: antiinflamator/antipiretic,

antiseptic orofaringiene (albastru de
metil, Decasept)
Tratamentul contactilor: Penicilina 7 zile /
Macrolid 5zile

Eritro 30 - 40mg/kg/zi : 4p 7 zile

Claritro 15mg/kg/zi : 2p, 7 zile
Azitro 10mg/kg/zi DU, 3-5 zile
Cefaclor CS I 30-50mg/kg/zi : 3p 5-7 zile
Amoxi 50-100 mg/kg/zi

LARINGITE
Def: este consecinta inflamatiei acute a mucoasei si submucoasei
laringiene+/- bronhospasm =>detresa +/- IRA
Etiologie : virala : V. paragripale, VSR, V. gripale A si B, AdenoV
bacteriana : Haemophilus influenzae
Clasificare :
-Fara detresa resp: Laringita acuta
-Cu detresa resp :
Laringita acuta spastica (striduloasa)
Laringite acute edematoase: Supraglotica (Epiglotita)
Glotica (Difteria laringiana)

Subglotica (Laringotraheobronsita)
Traheita bacteriana (Laringotraheobronsita maligna)

Laringita acuta
Etiologie: virala
Clinic:
simptome prodromale: Rinofaringita ac
Faringoamigdalita ac
Traheobronsita ac
simptome laringiene: disfonie, tuse laringiana/latratoare
Lipseste dispneea inspiratorie si stridorul !!
Evolutia: benigna
Tratament :
o

Aport suplimentar de lichide

Atmosfera umeda (umidificator de camera)

+/- AINS

Instilatii nazale cu SF+ DNF/ decongestionante

Nu necesita AB-terapie

Laringite obstructive
Manifestari clinice comune:

Stridor

Disfonie

Tuse latratoare

Dispnee inspiratorie

Tiraj preponderent superior(suprasternal, supraclavicular)

Forme clinice :
Usoara : Stridor in repaus / agitatie fara detresa respiratorie
Medie: Stridor in repaus + Tiraj
Grava: Stridor in repaus+ Tiraj amplu+modif stare constienta

Semne si simptome de gravitate: au semnificatie de epuizare mm

respiratori+hipoxie+hipercapnie

Cianoza
Hipersudoratie
Tiraj intens
Sete de aer
Obnubilare alternand cu perioade de agitatie
Deshidratare

Diagnostic diferential: Aspiratie de corp strain

Criterii de internare:

Forma medie/ severa de boala

Semne si simptome de gravitate
Stare toxica
Nu primeste/ primeste cu dificultate lichide
Varsta <6luni
Locuieste la distanta de spital pt IOT/ Traheostoma

LARINGITA

STRIDULOASA

(SPASMODICA)

Teren: varsta 3luni- 3 ani

copii cu: Paratrofie
Vegetatii adenoide
Clinic prodrom de : Rinofaringita ac/ Traheobronsita
Debut: supraacut, nocturn, cu instalare brusca a: Stridor, Tiraj, Agitatie,
Anxietate
Tuse latratoare, disfonie
Fara Febra!
Evolutie: rapid rezolutiva, recidiva frecventa!!

 Tratament:
Linistire anturaj
Atmosfera umeda
Evita aerul rece , praf, polen etc
Nu necesita AB terapie
Adenoidectomie in caz de recidiva

Laringita edematoasa subglotica (Crupul)

Etiologie : virala
Teren varsta 6 luni-36 luni
Clinic: prodrom de Rinofaringita / Traheobronsita
se instaleaza progresiv , apogeul detresei
respiratorii dupa 2-3 zile de evolutie
Tuse latratoare, disfonie, stridor
Tiraj superior (suprasternal, supraclavicular)
Stare generala relativ buna
Paraclinic: nespecific
Evolutie 4-7 zile

Paraclinic- eventual rx laterocervical pt excludere corp strain

Tratament
Forme fara stridor in repaus
Igienodietetic: Evitare situatii ce agita copilul!!
Umiditate crescuta
Hidratare
Etiopatogenic
Glucocorticoizi: se administreaza precoce !!
Dexametazona IM 0,5-1mg/kg/zi DU cei ce refuza!!
+/- Fluticazona aerosoli sol nebules 0,5mg/2ml sau 2mg/2ml

0,05mg/kg/Dz x2/zi
Simpatomimetice in aerosoli
Adrenalina dilutie 1:1000 ,Dz: 0,5ml/kg/dz (max 5 mg) repetat la 4h eficienta dupa 30min, dureaza 2 ore, dupa care poate prez rebound- mai rar
CI: Cardiopatie congenitala cianogena- special Stenoza aPulm

Situatii ce pot agita copilul: recoltare de sange, indepartarea

mamei, injectii IM
Dexa IM cei ce refuza po/ sau la cei cu stridor important=> nu se
adm nimic oral!!! Nici apa po.

Forme cu stridor in repaus

Igienodietetic: Repaus digestiv (alimente+ lichide)-risc de inec
PEV pt RHE
Oxigenoterapie functie de satO2
Monitorizare functii vitale
Tratament etiopatogenic Cortizon iv - SoluMedrol
- Dexametazona
aerosoli: Fluticazona
AB IV: 5-7zile
Ampicilina+Gentamicina / Amoxiplus
CS III
Monitorizarea semnelor de gravitate pentru aprecierea oportunitatii de
IOT !!

Epiglotita
Risc letal!!!, este rara, frecvent 1-6 ani!!
Etiologie: Haemophilus influenzae

 Clinic: Lipseste prodromul viral!!

Debut acut cu febra, odinofagie + detresa respiratorie marcata, cu max de

intesitate la 4-7 ore

Stare toxica, anxietate

Pozitie de confort respirator: sezanda/ genupectorala

Voce slaba/ estompata(NU! Disfonie propriu-zisa)

Stridor moderat/ absent

Cavitate bucala deschisa, mandibula+limba proiectate ant

Sialoree

Conduita in ambulator
INTERZIS!!: :Indepartare apartinatori
Examen cavitate bucala
Recoltare analize/ injectii
Pozitionare in decubit dorsal
Anamneza- scurta, tintit aspirare corp strain!
Trimis de urgenta in serviciu ORL/UPU pt IOT!!
Tratament in spital:
IOT / traheostoma
Oxigenoterapie
Linie venoasa pt hidratare, alimentatie, medicatie

Profilaxie: vaccinare antiHI+ tratamentul contactilor

VEGETATII ADENOIDE
Hipertrofia tesutului adenoidian se soldeaza cu mase de
dimensiuni variabile, in general peste 2-3cm diametru, care ocupa
cavumul, interfera trecerea aerului prin fosele nazale si
obstrueaza orificiile nazale ale trompei lui Eustachio
Clinic: Rinita persistenta, respiratie de tip oral +/- sforait
Voce nazonata, capitonata
Tuse nocturna chinuitoare
+/- gust, miros afectate ; +/- hipoacuzie ,+/- febra
Adenoidita acuta infectia acuta bacteriana a tesutului adenoidian
Copil mic- Vegetatii voluminoase + Infectie acuta
clinic= Insuf respiratorie

Popular = polipi
Cavumul= portiunea superioara boltita a nasofaringelui
Adenoidita acuta= infectia acuta bacteriana a tesutului adenoidian
Paraclinic- nespecific

ADENOIDITA

ACUTA

DG + : CONSULT ORL RINOSCOPIE POSTERIOARA

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
MACROGLOSIE
LIMBA JOS IMPLANTATA(SDR PIERRE ROBIN)
TUMORA DE CAVUM
OBEZITATE ACCENTUATA
HIPERSENSIBILITATE PLV

Tratament
Igienodietetic: Hidratare
Etiopatogenic: AB : Ampicilina
50-100mg/kg/zi po : 2-3P ,5-7 zile
Amoxicilina+/- Ac Clavulanic
50mg/kg/zi po : 2-3P, 5-7 zile
Cefaclor
30-50mg/kg/zi po : 2-3P, 5-7zile
Simptomatic : Antiinflamatoare/antipiretice
DNF cu SF + Sol de Efedrina / Fenilefrina
+/- aerosoli

Vegetatii adenoidiene
Tratament
ADENOIDECTOMIA !!!
Indicatii:

Respiratie orala persistenta

Voce nazonata

Facies adenoidian

Otita medie recurenta- hipoacuzie

Rinofaringita persistenta

Adenoidita acuta recurenta

Otita medie acuta (OMA)

Inflamatia acuta virala/bacteriana a urechii medii, a carei evolutie
spontana este spre supurare si perforare a timpanului
Incidenta : sugar
copil 1-6 ani
Complicatie a: Rinitei acuta
Rinofaringitei acuta

Incidenta crescuta in primul an de viata 1: 6

Principala cale de infectare a urechii medie prin tuba lui Eustachio
Particularitati anatomofunctionale ale trompei lui Eustachio la sugar
si copilul mic favorizeaza accesul infectiei catre casa timpanului:
traiect scurt, orizontalizat, diametru mare, consistenta redusa a
suportului cartilaginos, tonus redus al muschiului tensor al valului
palatin (principalul dilatator al tubei lui eustachio)
Deci inflamatia nasofaringiana+ acumulare de secretii => impiedica
drenajul secretiilor di UM
Contaminarea UM cu secretii nazofaringiene prin tuba se face prin
reflux(in timpul plansului,suflat nas incorect) sau prin aspirare
(presiune scazuta in UM)

Etiologie:
-Virala

- Bacteriana :
1. Pneumococ 25-55%
2. Haemophilus infl 20%
3. Streptococ 5%
4. Stafilococ auriu 5%
5. Moraxella catharalis 5%
- Nou-Nascut: Enterobacili G(-) 20%

Factori de risc OMA cu Pneumococ:

Sex masculin
Colectivitate (cresa, gradinita)
Absenta alaptarii cu LM
Expunere pasiva fumat
Frati cu Otita Recurenta
Purtator nazal de pneumococ

Virala- aceeaiasi etiologie ca si rinofaringita acuta

Alimentatia cu LP nu aduce aport de Ig A- ce creste apararea imuna
Fumatul => rinita=> secretii nazofaringiene
Recurenta= dat stare de purtator, tratament incomplet sau
incorect(germene rezistent=> tratament conform antibiogramei )
Clinic: copil: febra, otalgie, +/- hipoacuzie
sugar: agitatie, refuzul alimentatiei
+ manifestari Gastrointestinale+/- stare toxica
+ Timpan cu membrana hiperemica, opaca (pierdere luciu) , bombat,
motilitate => otoree in CAE
!!! Orice sugar cu FEBRA fara punct de plecare identificat=> consult ORL
Paraclinic leucocitoza+neutrofilie+CRP

La sugarul cu rinoree obligatoriu la examen clinic digitopresiune la niv

TRAGUS
Copil mare = otoscop

Secretie purulenta(otoree) in conduct auditiv extern

Starea generala se amelioreaza si febra scade dupa perforatia timpanica si
drenarea infectiei

Complicatii

locale:

Otita cronica

Otomastoidita

Meningita

Abces cerebral, subdural, supradural

Tromboflebita sinus lateral

distanta:

Distrofie /MPC

Defecte de auz

Intarzierea vorbirii

Tratament
Igienodietetic: hidratare
Etiologic:
AB :
Ampicilina 100mg/kg/zi
10 zile po { Amoxicilina 80-90mg/kg/zi
Cefaclor 40-50mg/kg/zi
7 zile IV
Penicilina G 600-800000UI/zi
Cefuroxim/Cefort 100mk/kg/zi
+/- Gentamicina 5mg/kg/zi forme severe G(-)
Simptomatic : Analgezic, Antiinflamator/Antipiretic,Sedare,
Decongestionant nazal, Aerosoli
Chirurgical: Timpanocenteza +/-Timpanostomie
Profilaxie recurente:
-sterilizare focar
-adenoidectomie +/- tonsilectomie
-Vaccinare antipneumococica
ORL timpanoscenteza/ timpanostomie daca tratamentul AB nu rezolva
problema sau stare generala grava ce impune drenare puroi initial si sub
tratament cu AB IV sau otita medie persistenta la pac HIV+ sau alt factor de
imunodepresie

Timpanocenteza= punctionare si aspirare secretie UM

Timpanostomie=plasarea unui tub de dren
Persistenta lichidului(otoree>3luni) impune tratamentul chirurgical care
consta in miringotomie se practica o mica incizie la nivelul membranei
timpanice si se aspira lichidul din urechea medie. Vindecarea micii perforatii se
produce foarte rapid (in citeva zile-saptamini).

SINUZITA ACUTA
Celulele etmoidale ant+post si antrul in sinusurile maxilare= prez de
la nastere
- au dimensiuni suficiente pentru a gazdui infectii!!
- cele mai afectate sinusuri la copil!!
Sinusul Sfenoidal => 4-5 ani
Sinus Frontal=> 6-10 ani
Sinusurile Paranazale =sediul unui proces exsudativ in toate infectiile
acute virale ale mucoasei nazale, afectarea lor nu persista, de regula, mai
mult decat infectia nazala
Def : colectie purulenta in unul/ mai multe sinusuri,
manifesta clinic la 3-5 zile dupa o Rinita acuta
Incidenta cea mai mare la scolar- adolescent
Etiologie:
Pneumococ,

Haemophilus influentzae

Stafilococ

Anaerobi nou-nascut

Factori favorizanti :
alergici

drenaj sinusa defectuos- dev de sept

factori constitutionali + mediu

La nou nascut- flora digestiva- la cei RGE+ REGURGITATII BUCO-NAZALE!!

Clinic :
o nou- nascut si sugar mic = Etmoidita

obstruare fose nazale=> SFR important=> IRA

+ celulita periorbitala(edem+ eritem parti moi)

o

copil: semne generale nespecifice

Febra

Tuse, in special nosctura

Cefalee fronto-parietala

Durere/ senzatie de presiune la niv sinusurilor afectate

Paraclinic :

HLG: Leu + Neut

CRP+

Culturi din aspirat sinusal

Rx SAF / CT

Consult ORL:

Rinoscopie ant+post

Endoscopie sinusala

-Tuse nocturna- copil in decubit dorsal=> secretii in cavum/ nazofaringe=>

reflex de tuse
-Exsudatul nazal- Nu se coreleaza cu cele din aspirat!!!
-Ultimele ghiduri- impun CT pt dg+ de sinuzita
-Pentru ca la noi in tara nu orice serviciu de pediatrie dispune de CT=> Rx
SAF : OPACIFIEREA sinusului afectat cu stergerea lim

Tratament
LOCAL: Importanta majora!
1. Aspirare secretii purulente
2. Decongestionante nazale: instilatii nazale cu Ser Efedrinat 0,5%
x4/zi 5-6 zile

3.Drenaj sinus prin Punctionare (!numai la copil mare!!) doar daca

manifestarile locale si generale persista!!!
4.Aspirare prin Endoscopie sinusala

SISTEMIC: AB
Indicatii AB IV:

Secretii purulente abundente la Nou nascut, Sugar <3luni,

sugar distrofic

Febra persistenta

Manifestari locale si generale zgomotoase

Durata prelungita/ recurenta frecventa a bolii

Ampicilina, Amoxicilina, Oxacilina,Cefaclor

CS II sau III +/- Gentamicina- daca Evolutie=> Osteita/Abces Cerebral

Punctionarea- ca manevra de rezolvare a sinuzitei acute se impune doar daca

tratamentul local+ ab IV nu sterilizeaza focarul !! Pentru ca este o manevra
invaziva si pentru ca la introducerea acului de punctionare acesta este steril , dar
la retragerea lui fiind contaminat cu bacteriile din focar infecteaza si
contamineaza si straturile adiacente si de obicei focarul este cu germeni
rezistaenti la AB, motiv pt care recurenta dupa punctionare si necesitatea
repetarii manevrei se pune bine in balanta risc- beneficiu