Socul Pediatric

Drd. Adrian Lungu

Definitie
Sindrom caracterizat prin:
Aport inadecvat de oxigen pentru satisfacerea
nevoilor metabolice tisulare
alterarea schimburilor circulatie / tesuturi (O2, substante
nutritive, preluarea produselor de catabolism local)
metabolism tisular de hipoxie, producerea insuficienta de
energie biologica, acidoza metabolica
perturbarea microcirculatiei
suferinta celulara difuza
afectare multiorganica (MOFS)
lezarea integritatii celulelor necroza (ireversibilitatea
socului,deces,sechele in cazul supravietuirii)

APORT OXIGEN
OXIGEN

NEVOIE

- 2% la pacientii spitalizati
- Mortalitate 10% la copii (fara MODS), 30-40% la adulti

Cantitatea de oxigen la tesut

- Oxigen la tesut: - Debit cardiac x Concentratia arteriala de oxigen
- Debit cardiac Frcventa cardiaca x Volum bataie
- Volumul bataie depinde de presarcina, postsarcina si
contractilitate
- Oxigen arterial = Hb x SaO2 x 1.34 + (0.003 x PaO2)
Factori
Gradient Alveolar arterial
Echilibrul Acido-bazic (ph O2 )
Temperatura (T O2 )
2,3-Diphosphoglycerate* (DPG O2 )
Blocanti
Volum bataie
Complianta ventriculara
Presiunea venoasa centrala
Tonus venos
Tonus autonom
Postsarcina
Sistem de conducere
Stadii
- Compensat functii vitale mentinute, TA normala
- Decompensat microperfuzie periferica deficitara. Functii
celulare si organe afectate (MODF). Hipotensiune
- Soc ireversibil
Mecanisme compensatorii
Baroreceptori la nivelului arcului aortic si sinusului carotidian,
TA scazuta duce la vasoconstrictie, crestere TA, frecventa
cardiaca, fractie de ejectie
Chemoreceptori raspuns la acidoza celulara cu vasoconstrictie
si stimulare respiratorie
Renina Angiotensina Aldosteron scaderea perfuziei renale
duce la vasoconstrictie prin angiotensina si retentie de apa prin
aldosteron
Raspuns umoral catecolamine
Autotransfuzie reabsorbtie de lichid intestinal
SOCUL COMPENSAT - CLINIC
Iritabilitate,anxietate
Extremitati palide,reci
Hipersudoratie
Tahipnee
2

Sete vie
Oligurie
PRESIUNEA ARTERIALA SISTEMICA NORMALA

FIZIOPATOLOGIA SOCULUI DECOMPENSAT

Sechestrarea sangelui la nivelul microcirculatiei
Plasmexodie (plasma iese din patul vascular)
Modificarea constantelor biologice ale sangelui / sludge
CID, microtromboze diseminate
Ischemie tisulara,metabolism tisular de hipoxie,acidoza
metabolica severa
Suferinta celulara severa,generalizata(MOFS)
SOCULUI DECOMPENSAT - CLINIC
HIPOTENSIUNE ARTERIALA SISTEMICA
Tahicardie
Tahipnee
Semne de perturbare a microcirculatiei
Oligurie,retentie azotata acidoza metabolica severa
Somnolenta, obnubilare, hiporeactivitate
SEMNELE SOCULUI IREVERSIBIL
Compromiterea microcirculatiei,necroze
Respiratie periodica, apnee
Coma
Puls imperceptibil la arterele mari,prabusirea TA
Tulburari de ritm cardiac
CID, sangerari
MOFS (plaman de soc, rinichi de soc, insuficienta hepatica etc)
Stop cardiorespiratorDECES
Terapie masuri comune
Sustinerea functiilor vitale
Asigurarea libertatii cailor aeriene,administrarea de O2 pe
masca
IOT,VA
MCE
Abord venos(inclusiv cai de abord exceptionale)
Monitorizare cardiocirculatorie si respiratorie
Noninvaziva: FR,AV,ECG,PA,pulsoximetrie,TA ecoCG
Invaziva:presiunea gazelor sanguine,PVC,constante
hemodinamice etc
Diureza
Reactivitatea, starea de constienta, EEG

Diagnosticul de laborator; HLG, ionograma serica, glicemia,

lactacidemia, creatinina serica, ureea sanguina, AST/ALT,
bilirubina serica, testele de coagulare
Terapia volemica
Solutii saline(SF, Ringer bicarbonat)
Solutii coloidale
albumina umana 5-10%
Corectarea acidozei metabolice (NaHCO3 sol 4,2%)
Terapia inotrop pozitiva si vasoactiva
Adrenalina/Noradrenalina
Isoproterenol
Dobutamina/Dopamina
Nitroprusiatul de sodiu

Tipuri de soc
Hipovolemic
Distributiv
Cardiogenic
Obstructiv
Caz clinic 1
Baiat in varsta de 9 ani cu istoric de sangerari din varice
esofagiene se prezinta la GC cu sangerare digestiva superioara.
Constient, raspunde la stimuli. HR-135, RR-38, BP-88/60, Sats-92%. Hb4.2
Ce fel de soc? - Hipovolemic
Prima masura - Oxigen adecvat ME, volemie, oxigenoterapie
Compensat / Decompensat - Compensat
Diagnostic bazat pe perfuzia tisulara
Extremitati reci, paloare, cianoza, reumplere capilara deficitara, puls
slab, tonus muscular deficitar
Tahicardie, tahipnee
Urina concentrata
Fluctuatii in statusul neurologic
Hipotensiunea este un semn tardiv si este steagul rosu pentru
socul decompensat
Socul hipovolemic
Hemoragie
- Postraumatic
- Hemoragie GI
4

- Hemoragie intracraniana
Pierdere plasma
- Arsuri
- Sindrom nefrotic
- Enteropatii cu pierdere proteine
- Peritonita
Pierdere lichid extracelular
- Varsaturi, diaree
- Diureza osmotica
- Sector lichidian partizator ocluzie intestinala
Clinic
Semne de deshidratare- incercanat, buze uscate, mucoase
uscate, turgor
Sete vie
Vene periferice colabate
Cord de dimensiuni normale
DC scazut, presarcina scazuta, tahicardie
Tahipnee
Locul pierderii lichidiene poate fi vizibil sau ascuns
Biologic
Hemograma
Grup / Rh
Glicemie
Electroliti
Coagulare / Fibrinogen
Gaze sanguine, acido-bazic (EAB)
Culturi
Imagistica
Management
Crestere aport oxigen, scadere cerere oxigen
Oxigen
Fluide
Sange
Control temperatura
Corectare EAB si HE
Medicatie inotropa la nevoie
Caz clinic 2
Fetita, 5 ani, cu simptomatologie de infectie de cai aeriene
superioare in urma cu doua saptamani, se prezinta la CG cu scaderea
tolerantei la effort, tahipnee (70/min), tahicardie (182 bpm), TA sist
45 mm Hg, Hepatomegalie, raluri subcrepitante bilateral, ritm de
galop, fara sufluri

Ce fel de soc? - Cardiogenic

Compensat / Decompensat - Decompensat
Diagnostic ? - ? Endocardita
Management
- 10 ml/kg bolus cu SF crestere minima a TA
- Dopamina 5mcg/kg/min
- Milrinona 0.5 mcg/kg/min
- Stabilizata transport UPU
- Intubare

Socul cardiogen
Insuficienta cardiaca severa
tamponada cardiaca
embolia pulmonara
aritmiile severe
Trauma
Anomalii congenitale de cord
Infectios
Metabolic
Clinic
Afectare cardiaca, tulburari de ritm
Edeme
Turgescenta jugularelor
Hepatomegalie
Edem pulmonar acut
Cardiomegalie-Rg / ecocardiografic
Debit cardiac scazut, Presarcina crescuta, postsarcina crescuta,
perfuzie tisulara deficitara
Anomalii ECG (suprasolicitare ventriculara, tulburari de ritm si
conducere severe)
Management
Crestere aport oxigen, asigurare cai aeriene
Grija la lichide
+- Diuretic
Imbunatatire presarcina, postsarcina, contractilitate
Miofilin
Corectare anemie
Scaderea nevoilor de oxigen
- Controlul temperaturii
- Sedare
- Reducerea consumului de oxigen miocardic
Fluidele in socul cardiogenic
6

- Hidratare cu cantitati mici de fluide 5-10 ml/kg

- Cazul prezentat are miocardita cu disfunctie diastolica cantitati
mari de fluide suprasolicita cordul.
Medicatie Inotropa / Cardiotonica
Dopamina doza mica creste fluxul sanguin in circulatia renala si
splahnica, doze crescute cresc frecventa cardiaca si rezistenta
vasculara sistemica
Dobutamina creste contractilitatea, poate reduce rezistenta
vasculara sistemica, reduce rezistenta vasculara pulmonara
Milrinona imbunatateste contractilitatea si scade postsarcina
Epinefrina - creste frecventa cardiaca, rezistenta vasculara
sistemica si contractilitatea
Norepinefrina (0.05-1.0mcg/kg/min), creste rezistenta vasculara
sistemica
La cazul clinic cu miocardita administrare cu precautie a
acestor medicamente creste nevoia de oxigen a miocardului
Caz clinic 3
Baiat, 4 ani, se prezinta la GC cu stare de rau, febra inalta de 3
zile. Istoric de sindrom nefrotic. Minim responsiv la stimuli, tegumente
calde, turgor. AV 170 bpm, TA sist 40 mm Hg, Sat O2 88%.
Ce fel de soc? - Decompensat, distributiv. Soc septic cald
Medicatie - Fluide, antibiotice, steroizi, vasopresoare
Management
- Prima ora 20 ml/kg bolus SF
- 100 ml/kg/24 h SF
- Corectare hipoglicemia, hipocalcemia
- Prima doza antibiotic Ceftriaxon + Vancomicina
- Vasopresor - Norepinefrina
- Steroid Hidrocortizon 2 mg/kg
- Hemocultura
Socul Distributiv
Socul anafilactic
Socul infectios (cald,rece)
Socul neurogenic:
- ECA
- HIC
- intoxicatii cu substante deprimante ale SNC
- stari comatoase
Socul septic

 Eliberare de mediatori exogeni si endogeni cu redistribuirea

sangelui, dezechilibru inre nevoia si aportul de oxigen
SOCUL RECE (ENDOTOXINIC)
SOCULCALD
Endotoxinele germenilor G Infectii severe cu coci G+
Vasoconstrictie, activarea sis
Vasodilatatie,deschiderea canalelor
temelor biologice, eliberare de
preferentiale
citokine = SINDROM IN
Hipertermie
FLAMATOR SISTEMIC
Tegumente
Hipovolemie
uscate,fierbinti,hiperemice
Deprimarea functiei miocardice
Puls amplu,depresibil
Hipotensiune arteriala sistemica
Scade rezistenta periferica, creste
Leziune endoteliala - CID
debitul cardiac
Perturbare metabolica celulara
Oligurie
prin actiunea directa a toxine lor
Agitatie,obnubilare,hiporeac MOFS
tivitate,somnolenta
Acidoza metabolica
TERAPIA SOCULUI INFECTIOS
Asigurarea CA - administrare de O2
DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIC DE URGENTA!
Terapie volemica agresiva
Corectarea acidozei metabolice
Agenti vasoactivi:
- Dopamina in socul rece
- Adrenalina/ Noradrenalina in soculcald
ANTIBIOTICOTERAPIE DE URGENTA!
Initial empirica
Meronem
+
Linezolid
+
10-20 mg/kgc
10 mg/kgc
La 8 h iv
la 8 h iv
interval

Metronidazol
30-50 mg/kgc
Pev de 1 h la 8h

ANTIBIOTICOTERAPIE TINTITA dupa 48-72 ore!

Rezolvarea chirurgicala a focarelor de infectie
Terapia complicatiilor majore:CID, ECA, insuficienta hepatica
acuta, insuficienta renala acuta etc

Soc Obstructiv
Pneumotorax
Tamponada
Disectii aorta
Tip de soc

Presarcina

Debit
cardiac

Postsarcina

Perfuzie
tisulara

Hipovolemic
Distributiv
Cardiogenic

Sau =

Sau =
*

Obstructiv

TERAPIA SOCULUI ANAFILACTIC

Intreruperea contactului cu alergenul declansator
Asigurarea caii aeriene,administrarea deO2
Adrenalina sol,1/10000 iv,in perfuzie controlata
Terapie volemica
Corectarea acidozei metabolice
Corticoterapie iv in doze mari
Antihistaminice
EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL IN SOCUL PEDIATRIC
Varsta copilului
Etiologia socului
Precocitatea diagnosticului
Calitatea si urgenta instituirii terapiei de desocare
Calitatea monitorizarii
Stadiul socului/prezenta complicatiilor
Raspunsul la terapie
Concluzii
Socul este un proces progresiv
Rapid recunoasteti socul tahicardia este semn timpuria,
hipotensiunea este semn tardiv
Identificarea si clasificarea socului este foarte importanta
Acces vascular rapid, daca este nevoie folositi acces intraosos
Managementul trebuie sa fie indreptat spre restabilirii perfuziei
tisulare si tensiunii arteriale
Daca pacientul nu raspunde la manevre alte cauze / tipuri de
soc
Soc hipovolemic
- Administrati sol coloidala dupa cristalod daca exista
hipoalbuminemie
- Nu intarziait administrarea de masa eritrocitara daca
suspectai hemoragie.
Soc Septic

- Daca TA nu creste dupa 60 ml/kg corp de cristalodi,

considerati medicatie vasopresaore.
- Dopamina (5-15 mcg/kg/min) de prima intentie.
Norepinephrina in caz de soc cald (vasodilatatei
Epinephrine in caz de soc rece (vasoconstrictie).
Dexametazona de considerat.
Cardiogenic shock
- De considerat la orice pacient a carui stare se inrautateste
la administrarea de lichide.
- Dopamina agent prima linie.
De considerat milrinona in caz de disfunctie
diastolica, dobutamina in caz de rezistenta
sistemica crescuta cu disfunctie organica.
Soc Obstructiv
- Interventie specifica in functie de cauza
- Tub toracic pentru pneumotorax; indepartare lichid in caz de
tamponada;.

10