Cap.

11 - TRAUMATISMELE RENALE
Subiect 1. Clasificarea contuziilor renale n funcie de gravitate
Gradul I - contuzia renal (minim) caracterizat prin apariia unui hematom interstiial sau
subcapsular cu meninerea intact att a capsului renale ct i a sistemului pielocaliceal. (2p)
Gradul II include leziuni ale corticalei superficiale, cu o profunzime mai mic de 1 cm., fr
a afecta medulara profund sau sistemul colector. (2p)
Gradul III include ruptura parenchimului cu o profunzime de peste 1 cm., fr lezarea
sistemului colector sau extravazare urinar. (2p)
Gradul IV leziunile parenchimatoase afecteaz corticala, medulara i sistemul pielocaliceal
sau apar leziuni vasculare cu hemoragii limitate. (2p)
Gradul V include zdrobirea rinichiului sau a pediculului renal. (1p)

Subiect 2. Enumerai manifestrile clinice n traumatismele renale nchise

Semne generale sunt determinate de ocul hemoragic i/sau de ocul traumatic. (1p) Acestea
includ:

pierderea contienei (1p)

hipotensiune arterial (1p)

puls accelerat, filiform (1p)

tegumente palide, reci, umede. (1p)

Semne locale:

durere lombara violent, continu, nsoit de contractur lombar,

(1p)

hematurie microscopic sau, mai ales, macroscopic, (1p)

tumor lombar (mpastarea lombei sau lomba plin) produs de revrsatul

hematic sau urohematic perirenal (1p)

atunci cnd leziunea traumatic renal comunic cu cavitatea peritoneal apar

semne de hemoperitoneu (1p)

Subiect 3. Investigaiile imagistice n traumatismele renale nchise

Ecografia abdominal: (1p)

deceleaz coleciile intra- i perirenale

Radiografia reno-vezical simpl (1p)

evidenierea conturului renal,

imaginea muschiului psoas poate fi tears n caz de colecii

perirenale,

ascensionarea diafragmului,

evideniaz eventualele fracturi osoase asociate.

 Urografia intravenoas (2,5p) se efectueaz n urgen dac TA sistolic >70 mm Hg. Aceasta
poate evidenia:

rinichi nefunctional,

prezena substanei de contrast n lomb,

amputaii caliceale,

fragmente renale funcionale detaate,

deplasarea ureterului prin colecia retroperitoneal.

Tomografia computerizat (2,5p) este cea mai valoroas investigaie imagistic.

furnizeaza informatii mai exacte asupra leziunilor i a dimensiunilor hematomului

perirenal.

evalueaz i starea organelor intraperitoneale.

Arteriografia renal are indicaii restrnse. Arteriografia este metoda de elecie atunci cnd
este necesar embolizar arterial selectiv pentru tratamentul hematuriei persistente sau
secundare din ramurile vaselor renale (1p)
Scintigrafia renal cu nefrogram izotopic este utilizat pentru evaluarea tardiv
posttraumatic a funciei renale. (1p)

Subiect 4. Enumerai complicatiile traumatimelor renale nchise.

Complicaii precoce: (3p)

sngerare persistent

apariia hematomului extracapsular datorit ruperii capsulei ntr-un timp secundar

complicaii infecioase (abces, sepsis)

fistul urinar persistent

Complicaii tardive: (6p)

fistul arterio-venoas

hipertensiune arterial

hidronefroz prin compresie extrinsec ureteral

litiaz renal secundar

pielonefrit cronic

fibroz retractil prin organizarea hematomului

scleroatrofie renal

anevrism al vaselor renale.

Subiect 5. Indicaiile tratamentului chirurgical n traumatismele renale

Indicaii absolute

starea de oc hemoragic ce nu poate fi corectat prin msurile de reechilibrare

volemic (2p)

hematomul perirenal voluminos sau expansiv (1p)

hematomul pulsatil (1p)

leziunile vasculare de gradul 5 (1p)

2

 Indicaii relative

extravazarea urinar (1p)

leziunile vasculare (1p)

existena fragmentelor de parenchim renal neviabil (1p)

evaluarea incomplet a pacientului. (1p)

Subiect 6. Tratamentul conservator n traumatismele renale nchise

Msurile de urgen au ca obiectiv combaterea ocului traumatic i hemoragic. (2p)
Tratamentul conservator include:

internarea i repausul la pat (2p)

monitorizarea funciilor vitale i a hematuriei (2p)

administrarea de antialgice, hemostatice, antibiotice (1,5p)

meninerea echilibrului volemic i hidroelectrolitic. (1,5p)

TRAUMATIMELE URETERALE
Subiect 7. Enumerai mecanismele de producere a traumatismelor ureterale
Traumatisme externe (cel mai adesea penetrante). (2p)
Traumatisme iatrogene, aprute n timpul interveniilor chirurgicale deschise

explorri renale i uretero-renale intervenii ginecologice (histerectomie, extirparea

unor chiste ovariene) (1p)

intervenii asupra sigmoidului i rectului (1p)

intervenii asupra vaselor mari (1p)

extirparea unor tumori retroperitoneale. (1p)

Traumatisme iatrogene in cursul manevrelor endourologice putandu-se produce perforatie sau
ruptura cu avulsie ureterala. (3p)

Subiect 8. Clasificarea traumatismelor ureterale

n funcie de mecanismul de producere traumatismele ureterale pot fi clasificate astfel:
externe: (0,75 p)
leziuni intraoperatorii (0,75)
Conform Asociaiei Americane de Traumatologie), traumatismele ureterale pot fi clasificate
n funcie de gravitate n 5 grade
Gradul I - Hematom retroperitoneal (1,5p)
Gradul II - Leziune afectnd sub 50% din circumferin (1,5p)
Gradul III - Leziune afectnd peste 50% din circumferin (1,5p)
Gradul IV - Leziune complet cu devascularizaie mai mic de 2 cm (1,5 p)
Gradul V - Leziune complet cu devascularizaie de peste 2 cm (1,5p)

Subiect 9. Enumerai manifestarile clinice ale traumatismelor ureterale

durere lombare determinat de obstrucia ureteral (1p)

urinomul retroperitoneal determin mpstarea zonei afectate (1p)
febr, n cazul suprainfectrii urinomului (1p)
nefromegalie (1p)
greuri, vrsturi (1p)
ileus (1p)
anuria apare n cazul ligaturii ureterale bilaterale (1p)
uroperitoneul apare n cazul leziunilor peritoneale asociate (0,5p)
suprainfecia uroperitoenului determin apariia semnelor de peritonit acut (0,5p)
fistula ureterovaginala sau ureterocutanata apare la 7-10 zile postoperator (1p)

Subiect 10. Explorrile imagistice n traumatismelor ureterale

Ecografia abdominal poate evidenia: (2p)

urinomul retroperitoneal

ureterohidronefroz
Urografia intravenoas poate evidenia: (3p)

ureterohidronefroz

extravazarea substanei de contrast n afara ureterului

rinichi nefuncional n ligatura ureteral complet.

Ureteropielografia retrograd permite stabilirea sediului traumatismului i tipul acestuia. (2p)
Tomografia computerizat permite decelarea cu acuratee a existenei i gravitii leziunilor
ureterale. (2p)

Subiect 11. Alternativele de tratament n traumatismele ureterale

Contuzia ureteral poate impune n aceste cazuri se indic endoprotezare ureteral i drenajul
zonei lezate (1p)
Leziunile ureterale pariale pot beneficia de:

endoprotezare ureteral cu sond JJ (0,5p)

nefrostomie percutan (0,5p)

Pentru leziunile ureterale complete, indicaiile sunt reprezentate de:

uretero-ureterorafie termino-terminala pe stent ureteral (0,5p)

ureterocalicostomie (0,5p)

transuretero-ureterostomie (0,5p)

reimplantare ureterovezical (0,5p)

ureteroplastie cu ans ileal (0,5p)

autotransplant renal (0,5p)

 Pentru ruptura intraoperatorie a ureterului indicaiile sunt similare leziunilor ureterale

complete produse prin mecansim extern (1p)
Ligatura ureteral accidental impune desfacerea ligaturilor ureterale (1p)
Abraziunile mucoasei ureterale, cile false sau perforaiile din cursul ureteroscopiei pot fi
tratate prin endoprotezare ureteral sau, dac nu este posibil, nefrostomie percutanat (0,5p)
Avulsia ureteral este o leziune grav, care necesit, n majoritatea cazurilor intervenie
chirurgical deschis (0,5p)
Fistulele ureterovaginale sau ureterocutanate impun cura chirurgical a acestora (1p)

TRAUMATISMELE VEZICII URINARE

Subiect 12. Clasificarea traumatismelor vezicale
Se descriu urmtoarele forme de traumatisme ale vezicii urinare:
contuzia vezical const n interesarea traumatic a mucoasei i stratului muscular (2p)
ruptura interstiial (ruptura incomplet a peretelui vezical) (1p)
ruptura intraperitoneal, care conduce la apariia revrsatului urohematic intraperitoneal (2p)
ruptura subperitoneal, care are drept consecin apariia revrsatului urohematic
extraperitoneal (2p)
ruptura combinat extra- i intraperitoneal. (2p)

Subiect 13. Descriei manifestrile clinice ale rupturii intraperitoneale ale

vezicii urinare
semne generale, caracteristice ocului traumatic (1p)
durere hipogastric brusc (1p)
acumularea urinii sub diafragm, poate determina iritaia frenicului producnd dureri
abdominale cu iradiere ascendent (n umr) (1p)
plachiurie (o parte din urin exteriorizndu-se n cavitatea peritoneal) (1p)
hematurie (1p)
absena globului vezical (1p)
semne determinate de uroperitoneu: contractur abdominal, matitate decliv deplasabil (1p)
n cazul n care urina este steril semnele de peritonit apar dup 1-2 zile, pe cnd n cazul
preexistenei infeciei urinare, aceasta se instaleaz imediat posttraumatic (1p)
uretra este permeabil, putndu-se efecta cateterismul uretro-vezical. (1p)

Subiect 14. Descriei manifestrile clinice ale rupturii subperitoneale ale vezicii
urinare
semne generale determinate de ocul traumatic (1p)
durere hipogastric (1,5p)

absena globului vezical (1p)

matitate suprapubian nedeplasabil (1,5p)
mpstare suprapubian datorit infiltratului urohematic subperitoneal (1p)
hematurie (1p)
miciuni dureroase, dar posibile n cazul n care nu se asociaz rupturi ale uretrei
membranoase (1p)
uretr permeabil. (1p)

Subiect 15. Investigaiile imagistice n ruptura intraperitoneal a vezicii

urinare
ecografie evideniaz colecia lichidian intraperitoneal (1p)
radiografia reno-vezical simpl poate pune n eviden eventualele leziuni osoase asociate,
precum i distensia intestinal consecutiv apariiei revrsatului uro-hematic intraperitoneal.
(1p)
urografia intravenoas ofer date asupra aparatului urinar nalt iar cistograma excretorie
evideniaz o vezic urinar mic cu extravazarea substanei de contrast n cavitatea
peritoneal (lipsa extravazrii nu elimin suspiciunea existenei unei rupturi vezicale). (2p)
cistografia retrograd este explorarea de elecie evideniind extravazarea intraperitoneal a
substanei de contrast (2p); uneori evidenierea extravazrii poate impune efectuarea unor
cliee oblice i laterale (1p)
tomografia computerizat este explorarea imagistic care investigeaza cu acuratee tipul
anatomopatologic al leziunilor vezicii urinare (1p)
tomografia computerizat poate s nu evidenieze soluia de continuitate a peretelui vezical
(1p)

Subiect 16. Tratamentul traumatismelor vezicii urinare

Depinde de tipul anatomopatologic al leziunii (1,5p)
Leziunile subperitoneale cu revarsat urinar minor impun mentinerea unei sonde
uretrovezicale timp de 10-14 zile. (2)
Leziunile subperitoneale cu revrsat extraperitoneal important impun intervenia chirurgical
n urgen efectundu-se cistorafie, hemostaz si drenaj al spaiului perivezical. Sonda
uretrovezical este meninut 14 zile. (2p)
n caz de ruptura intraperitoneal se intervine chirurgical efectundu-se controlul cavitii
peritoneale i a organelor intraabdominale cu evacuarea coleciei urohematice i lavaj, urmate
de sutura breei n dublu strat. Postoperator se asigur drenajul vezicii urinare cu sond
uretro-vezical i drenaj suprapubian (2p)
Se asociaz tratament medicamentos antibiotic, antihemoragic i de reechilibrare
hidroelectrolitic. (1,5p)

TRAUMATISMELE URETRALE
Subiect 17. Clasificarea traumatismelor uretrale
6

Clasificare
Descriere
I
Tensionare. Elongarea uretrei fr extravazare la uretrografie (1,5p)
II
Contuzie. Uretrogragie; fr extravazare la uretrografie (1,5p)
III
Ruptur parial a uretrei anterioare sau posterioare. Extravazarea
substanei de contrast la nivelul leziunii, cu ptrunderea acesteia la nivelul
uretrei proximale i a vezicii (1,5p)
IV
Ruptura complet a uretrei anterioare. Extravazarea substanei de contast la
nivelul leziunii, fr vizualizarea acesteia n vezica urinar (1,5p)
V
Ruptura complet a uretrei posterioare. Extravazarea substanei de contast
la nivelul leziunii, fr vizualizarea acesteia n vezica urinar (1,5p)
VI
Ruptur complet sau parial a uretrei posterioare asociat cu afectarea
colului vezical (1,5p)

Subiect 18. Descriei manifestrile clinice ale rupturilor de uretr posterioar

dureri locoregionale, determinate de fracturile de bazin (1,5p)

retenie complet de urin (1,5p)
uretroragie (1,5p)
hematom peri-prostatic i peri-vezical important (1,5p)
hematom perineal (1,5p)
la tueul rectal se evideniaz o mas pseudotumoral de consisten redus, cu prostat
dureroas deplasat cranial (datorit ruperii ligamentelor pubo-prostatice). (1,5p)

Subiect 19. Descriei manifestrile clinice ale rupturilor de uretr anterioar

semne generale determinate de ocul traumatic (1,5p)

durere local (1,5p)
uretroragie (n rupturile totale sau pariale interne) (1,5p)
hematom perineal sau penian, cu extensie n fluture (n ruptura total sau parial extern),
retenie de urin (1,5p)
n evoluie pot surveni complicaii infecioase cu flegmon periuretral sau supuraii (1,5p)

Subiect 20. Explorrile imagistice n rupturile de uretr

radiografia de bazin poate pune n eviden leziunile osoase sau prezena corpilor strini. (1,5
p)
uretrografia retrograd este explorarea imagistic de elecie pentru evaluarea leziunilor
uretrale (2p)
n cazul n care exist suspiciunea unei leziuni a uretrei posterioare, se poate monta un cateter
suprapubian n scopul efecturii concomitente a uretrografiei retrograde i a cistografiei
anterograde pentru evaluarea localizrii, severitii i lungimii leziunii uretrale (2p)

 urografia intravenoas ofer date asupra aparatului urinar superior, iar cistografia excretorie
evideniaz o vezic urinar n pictur sau lacrim n cazul existenei unui hematom
pelvin important (2p)
ecografia nu reprezint o explorare de rutin n evaluarea iniial a traumatismelor uretrale,
putnd fi util n obiectivarea prezenei i extinderii hematomului pelvi-subperitoneal. (1,5p)

Subiect 21. Alternative de tratament n traumatismele uretrei anterioare

Leziunile pariale ale uretrei anterioare
anterioare pot fi tratate prin cistostomie suprapubian sau cateterizare uretral (1p)
tubul de cistostomie trebuie meninut circa 4 sptmni pentru a permite vindecarea uretrei
(1p)
dac la 4 sptmni nu se evideniaz extravazare urinar sau zone de stenoz la
uretrocistografia micional, se poate suprima tubul de cistostomie (1p)
uretroplastia imediat nu este indicat (1p)
stricturile uretrale scurte, fr un proces important de spongiofibroz pot fi tratate prin
dilataii uretrale sau uretrotomie optic intern (1p)
stricturile dense necesit reconstrucie uretral (1p)
Rupturile totale de uretr anterioar,
alternativa terapeutic de elecie este reprezentat de uretroplastie efectuat dup 3-6 luni de
la agresiune (1,5p)
n cazul n care leziunea uretral este asociat cu ruptura de corpi cavernoi se impune
intervenia chirurgical imediat (1,5p)

Subiect 22. Manifestrile clinice i tratamenul rupturii de corpi cavernoi

apare prin flexia forat a penisului aflat n erecie (1p)
durere penian intens (1p)
dispariia ereciei (1p)
apare un hematom penian care se poate extinde spre hipogastru (1p)
penisul deviaz spre partea opus leziuni i se deformeaz n saxofon (1p)
n funcie de extinderea hematomului, poate fi palpat soluia de continuitate de la nivelul
albugineei (1p)
tratamentul este chirurgical i are caracter de urgen (1p)
se impune:

evacuarea hematomului (1p)

sutura albugineei cu fire neresorbabile. (1p)