Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Nr. de nregistrare..
Localitatea.
ntocmit de
(parafa medicului)
Spitalul..
Secia
Internat de urgen DA
NU
Grup sanguinRh..
Alergic la.
Data naterii:
Data internrii :
a a a a
z z
ora:
a a
a a
z z
Data externrii :
stradanr. .telefon..
Reedina: judeul
ora:
a a
a a
z z
localitatea..sector.
stradanr. .telefon..
Ocupaia:Locul de munc:
Talon de pensii nr.: ..
Diagnosticul de trimitere i cine trimite:...
...
...
Diagnostic la internare..
...
..
(Semntura i parafa medicului)
Diagnostic la 72 de ore:.
...
23.7 ; A4 ; t2
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :
1. Diagnostic principal..
..
2. Boli concomitente
...
...
...
INTERVENIA CHIRURGICAL:
a)tehnica operatorie...
..
b)boala pentru care s-a efectuat.
...
c)data interveniei:
a a a a
l l
z z
Semntura i parafa medicului,
MOTIVELE INTERNRII : .
pag. 3
ANTECEDENTE ...
Heredo- colaterale ..
Personale: fiziologice
patologice
imunizri .
Condiii de mediu: locuin . loc de munc ..
Mucoase..
Fanere.
esut conjunctiv- adipos
Muchi ...
Sistem osteoarticular ..
pag. 4
APARAT RESPIRATOR ..
APARAT CARDIOVASCULAR ..
APARAT DIGESTIV ..
pag. 5
EXAMEN NEUROLOGIC
I.Atitudini particulare .
II.Micri involuntare .
III.Semne meningeale..
IV.Nervi cranieni......
1.nervul olfactiv (acuitate olfactiv, halucinaii olfactive) : .
3.nervul oculomotor per. III, IV, VI) poziia globilor oculari, mobilitatea globilor oculari, strabism,
diplopie, pupile, reflexe pupilare, ptoz palpebral
4.nervul : trigemen
a)componenta senzitiv (tulburri subiective, examenul sensibilitilor tegumentelor feei i
mucoaselor, punctele Walleix, reflex cornean) : ...
5.nervul facial (simetria facial, fante palpebrale, mimica voluntar, examenul gustului n cele 2/3
anterioare ale limbii).
pag. 6
b)componenta vestibular (vertij, nistagmus, Romberg, proba braelor ntinse i indicaiei, probe
instrumentale) : ..
7.nervul glosofaringian (examenul gustului n 1/3 posterioar a limbei, deglutiia pentru solide) :.....
pag. 7
CNP
Numele.Prenumele
Nr. foii de observaie.Nr. pat..
SCHEMA DE SENSIBILITATE
Normal
Hipoestezie
Anestezie
pag. 8
TERMIC
DUREROAS
Normal
Hipoestezie
Anestezie
pag. 9
Tonusul muscular (hipotomie, probe de pasivitate, hipertonie elastic, plastic, proba lui Noica) : ...
VI.Reflectivitate
1.Reflexe normale :
a)osteotendinoase (stilo radial), cubito pronator, bicipital, tricipital, patelar, achilian).
VII.Sensibilitatea
1.Subiectiv (hiperestezie, hiperpatie, parestezii) : ...
2.Obiectiv elementar :
a)superficial : ..
b)profund :
c)vasocerebral :
pag. 10
X.Limbajul : ...
XI.Praxia : ...
1.Simbolic (gesturi instructive i automate) : .....
pag. 11
INVESTIGAII DE LABORATOR
DATA
FELUL
HEMOGRAMA
V.S.H.
SUMAR URIN
R.B.W.
PROBE
DISPROTEINEMIE
GLICEMIE
UREE N SER
ALTE PRODUSE
pag. 12
EXPLORRI FUNCIONALE :
Pag. 13
EXAMENE RADIOLOGICE
EXAMENE DE SPECIALITATE .
..
..
..
..
..
EXAMEN ANATOMO PATOLOGIC
..
..
..
..
CONTROL CLINIC ONCOLOGIC
..
Pag. 14
EPICRIZA I RECOMANDRI