ISTORIC

Vederea este simul nostru cel mai important, fiind

esenial

meninerea

acesteia

pn la vrste naintate. Capacitatea de a explora lumea nconjurtoare, de a te orienta,

de

practica orice meserie, calitatea vieii n general, sunt strns dependente

de

pstrarea ct mai bun a vederii.

Globul ocular, ca receptor al analizatorului vizual,

trebuie

s aib o anumit

geometrie, o anumit aliniere a dioptrului ocular, posibil datorit unei presiuni interne,
numit presiune intraocular.

Sunt considerate

ca normale valori ale presiunii

intraoculare cuprise ntre 9-21 mmHg. Valorile crescute ale presiunii intraocu- lare
determin leziuni ireversibile la nivelul ce- lulelor ce alctuiesc nervul optic.
Glaucomul este o noiune generic (include mai multe afeciuni), o neuropatie optic
progresiv,

avnd ca evoluie moartea celulelor ganglionare

retiniene

i, implicit,

pierderea ve- derii.

Organizaia Mondial a Sntii raporta aproximativ 70 de milioane de nevztori
la nivel mondial, iar la 7 milioane dintre acetia cauza orbirii este glaucomul. n ara
noastr nu exist o eviden i nu se poate stabili incidena i prevalena glaucomului.
n cazul pacientului cu glaucom, se poate realiza o centralizare a datelor, deoarece
acesta este monitorizat i dispensarizat toat viaa, tratamentul fiind gratuit.

Capitolul I
ANATOMIA GLOBULUI OCULAR
Generaliti
Ochiul, component a aparatului vizual periferic, reprezint sediul celulelor
fotoreceptoare care au rolul n transformarea energiei luminoase din spectrul vizibil (radiaia
cu lungime de und 400-760 nm) n impulsuri nervoase care vor fi transmise spre cortex.
Globul ocular este situat la nivelul orbitei i este nvelit de un strat de esut conjunctiv numit
capsula Tenon, care l separ de grsimea orbitar. Orbita are nu numai rolul de a susine i
direciona globul ocular ct i de a determina o relaie spaial ntre ochi, factor fundamental
n vederea binocular.
Noiuni de embriologie.
Dezvoltarea globului ocular ncepe n ziua 22 prin apariia a dou anuri la nivelul
prozencefalului. Acestea se adncesc i apar veziculele optice care intr n contact cu
ectodermul. Vezicula optic sufer un proces de invaginare rezultnd o structur numit cupa
optic. Aceasta prezint un perete intern i unul extern separate prin spaiul intraretinian. n
partea inferioar invaginaia cupei optice formeaz fisura coroidian prin care ptrunde artera
hialoidian. Ulterior aceast fisur dispare astfel nct marginea continu a cupei optice
contureaz locul viitoarei pupile. Dac aceast fisur persit apare colobomul irian sub forma
unei fante ce se poate extinde prin corpul ciliar i coroid pn la nervul optic. Contactul
veziculei optice cu ectodermul induce o ngroare a acestuia numit placoda cristalinului care
prin invaginare se transform n vezicula cristalinului. Celulele peretelui posterior al acesteia
se alungesc spre anterior formnd fibrele cristaliniene, care ajung la peretele anterior al
veziculei. Apariia granulelor pigmentare n peretele extern al cupei optice va da natere
epiteliului pigmentar retinian. Spaiul intraretinian dispare i n peretele intern al cupei optice
se difereniaz stratul celulelor fotoreceptoare i stratul celulelor neuronale. Axonii acestora
formeaz un strat fibros din care se difereniaz fibrele nervului optic care strbat pediculul
optic ce leag cupa optic de prozencefal. Pediculul conine o parte a arterei hialoidiene care
devine artera central a retinei. n spaiul dintre ectodermul de suprafa i cupa optic
celulele mezenchimale se difereniaz n muchii pupilei, muchiul ciliar i zonula lui Zinn.
Mezenchimul care nconjur vezica optic evolueaz n dou straturi: unul intern din care
apare coroida i unul extern din care se formeaz sclera. Mezenchimul care particip la

formarea polului anterior al ochiului este clivat prin vacuolizare. Acest spaiu va deveni
camera anterioar a ochiului. Stratul mezenchimal situat n exteriorul viitoarei camere
anterioare se difereniaz n stroma cornean acoperit la exterior de celule ectodermale (din
care apar celulele epiteliului cornean). Stratul mezenchimal situat profund de camera
anterioar formeaz membrana irido-pupilar care central sufer un proces de apoptoz ce va
da natere orificiului pupilar. Din mezenchimul interiorului cupei optice apar vasele
hialoidiene i corpul vitros.
1.

Form. Ochiul are forma unei sfere care poate fi mprit n dou pri, o

parte anterioar, transparent cu raza de 8 mm, care poate fi aproximat ca reprezentnd a

asea parte dintr-o sfer i o parte posterioar, opac cu raza de 12 mm.
2.

Dimensiuni. Globul ocular, uor aplatizat supero-inferior, are urmtoarele

dimensiuni: diametrul antero-posterior 24 mm, diametrul transvers 23.5 mm i diametrul

vertical 23.5 mm.
3.

Greutatea i volumul. Masa ochiului este de 7.5 g i ocup un volum de cca

4.

Anatomie de suprafa. Asimetria globului ocular permite evidenierea

6.5 cm3.
urmtoarelor repere anatomice:
a.

Polul anterior care este situat la nivelul suprafeei externe a corneei.

b.

Polul posterior este localizat pe suprafaa sclerei.

c.

Axa anatomic (geometric) reprezint linia care trece prin cei doi

poli i este diferit de axa optic (care unete polul anterior cu centrul cristalinului) i de axa
vizual (care unete punctul de fixaie cu foveea). n mod normal, foveea este situat
temporal de polul posterior al ochiului i astfel unghiul format de axa anatomic i axa
vizual corespunde unghiului K, care n acest caz are o valoare pozitiv. Dac foveea este
situat nazal de polul posterior, atunci unghiul K este negativ.1
d.

Ecuatorul geometric este un cerc cu centrul la jumtatea distanei

e.

Ecuatorul anatomic intersecteaz jumtatea meridianelor i se afl

dintre poli.
la 13.5 mm de limbul sclero-cornean.
f.
5.

Meridianele reprezint arcuri de cerc care unesc cei doi poli.

Raporturile orbitei cu globul ocular.

Glaucomul strategie de tratament, C. Stefan, Daniela Selaru, I. Stefaniu, Diana

a.

Polul anterior se afl ntr-un plan situat la 7 mm anterior de planul

tangent la additusul orbitar.

b.

Axul geometric este paralel cu peretele medial al orbitei i face un

unghi de 45o cu peretele lateral al acesteia. n poziia primar axul geometric se suprapune
peste cel al orbitei care este situat la 22.5o att de peretele medial ct i de cel lateral.
c.

Distanele dintre polii anteriori ai globului ocular este de 56-62 mm.

d.

Distanele dintre ochi i pereii orbitei sunt urmtoarele: 4 mm

superior, 5 mm lateral, 7 mm medial i 7 mm inferior.

TUNICILE GLOBULUI OCULAR

Ochiul are trei tunici dispuse concentric

dinspre exterior spre interior: tunica

extern, fibroas (format din cornee i scler), tunica mijlocie, uveal (uveea) i tunica
intern, nervoas (retina). Aceste structuri nvelesc coninutul globului ocular reprezentat de
mediile transparente (umoarea apoas, cristalinul i corpul vitros).
TUNICA FIBROAS
Corneea
Corneea formeaz 1/6 anterioar a tunicii fibroase oculare i este o structur
avascular, transparent, o interfa cu rol fundamental n refracia ocular (contribuind la cca
2/3 din puterea dioptric o ochiului) . La limita dintre cornee i scler se afl limbul sclerocornean.
1. Form. Corneea are o form eliptic la exterior i circular la interior.
2. Grosimea. Corneea are o grosime medie de cca 550 central i 1000
periferic.
3. Greutate: 180 mg
4. Suprafaa anterioar are o form oval cu diametrul vertical de 10.6 mm i
cel orizontal de 11.7 mm. Aria sa este de 1.3 cm 2. Aceast suprafa , interfaa principal a
mediilor refractive oculare are o raz de curbur de cca 7.8 mm ceea ce corespunde unei
puteri dioptrice de 48.8 D, valoare care reprezint din puterea refractiv a ntregului sistem
optic. Studiile topografice au artat c suprafaa anterioar cornean este asferic, adic raza
de curbur nu este constant ci este mai mare n periferie. Asfericitatea corneei are rolul de a
compensa aberaiile optice induse de variaia diametrului pupilar.

5. Suprafaa posterioar este rotund, are un diametru de 11.7 mm i o raz de

curbur de 6.5 mm.
6. Limbul sclero-cornean reprezint o band inelar de tranziie dintre cornee i
scler care se proiecteaz n seciune ntre linia care trece prin marginile membranelor
Descemet i Bowman i linia perpendicular pe canalul Schlemm.

7. Histologia corneei. esutul cornean prezint dinspre suprafa spre

profunzime urmtoarele straturi:
a.

epiteliul cornean este format din 7-8 rnduri de celule i are o grosime

medie de cca 50. Acest strat este acoperit de filmul lacrimal cu rolul de lubrifiere, netezire i
protecie. Filmul lacrimal are o grosime de 7 i este alctuit din stratul anterior lipidic
(secretat de glandele Meibomius), stratul mijlociu apos (secretat de glanda lacrimal) i
stratul posterior mucos (produs de celulele mucoase conjunctivale). Celulele epiteliului
cornean sunt reprezentate de urmtoarele tipuri de celule:
- celulele bazale care sunt dispuse ntr-un singur strat cu activitate mitotic intens i
au o form prismatic cu baza poligonal. Membranele laterale i cele anterioare ader de
celulele nvecinate prin desmozomi. Aderena acestor celule de membrana bazal se face prin
hemidesmozomi care prin intermediul integrinelor i polipeptidelor (180 D, 200 D, 230 D,
480 D) mediaz conexiunea cu filamentele intermediare de keratin citoplasmatic.
Membrana bazal este produs de celulele bazale, are o grosime de 90 nm i ultrastructural
5

este trilaminat: lamina lucida, lamina densa i lamina reticulat (deja aceasta aparinnd
membranei Bowman). Substratul aderenei epiteliului de membrana bazal, sunt filamentele
fine care pornesc de la hemidesmozomi, traverseaz lamina densa i se unesc sub forma unor
filamente de ancorare striate alctuite din colagen tip VII. Aceste filamente se termin prin
plci de ancorare constituite din colagen tip IV n membrana Bowman. Lamina densa a
membranei bazale poate fi foarte subire sau chiar absent n zona central a corneei. Celulele
stratului bazal se divid, se difereniaz i migreaz prin stratul intermediar spre stratul apical.
Acest proces dureaz aproximativ 7-10 zile dup care celulele sunt eliminate n lacrimi.
Eroziunile corneene au ca surs de acoperire nu numai aceste celule bazale ci i celulele stem
limbice.
- celulele intermediare (wing cells) sunt dispuse pe 2-3 straturi , au o form
poligonal i prezint prelungiri celulare. Ele sunt ancorate de celulele nvecinate prin
desmozomi.
- celulele apicale sunt turtite i pe suprafaa lor prezint microvili i microplici
acoperite de glicocalix, un strat glicoproteic cu rolul de aderen pentru stratului mucos al
filmului lacrimal. ntre aceste celule exist att desmozomi ct i jonciuni strnse.
b.

Membrana Bowmann (limitanta anterioar) este o structur acelular,

colagenic cu o grosime de 10. Ea este format din fibre de colagen de tip I, III, V, VI
nvelite de o matrice amorf. Suprafaa anterioar a acestei structuri prezint pori de cca 1
diametru prin care fibrele nervoase ajung subepitelial. Suprafaa posterioar este strabtut de
fibrile colagenice care ancoreaz puternic membrana Bowmann de stroma adiacent.
c.

Stroma cornean are o grosime de 450 n zona central i de 900

periferic. Ea este alctuit dintr-o reea de fibre de colagen tip I,III,V,VI i o substan
fundamental care este compus n principal din proteoglicani. Aceste molecule sunt
sintetizate de keratocitele stromale ale cror procese stelate se interconecteaz realiznd astfel
o reea n spaiul interlamelar. Leziunile stromale pot transforma aceste celule n fibroblaste.
Fibrele de colagen tip I sunt organizate n structuri fibrilare cu diametrul de 30 nm separate
prin spaii de 60 nm. Fibrilele se dispun n lamele paralele cu suprafaa corneei, de-a lungul
meridianelor ct i circumferenial n vecintatea limbului sclero-cornean. Fibrilele sunt
dispuse paralel n cadrul aceleiai lamele dar sunt orientate oblic n raport cu lamelele vecine.
Ochiurile reelei fibrilare sunt spaiile de 60 nm i deci ntreaga reea se comport ca o reea
de difracie cu o geometrie precis n care are loc un fenomen de interferen destructiv.
Acesta reprezint o anulare a undelor emergente din reea i n acest fel este asigurat
transparena corneei. Edemul cornean prin mrirea acestor spaii modific fenomenul de
6

interferen, crete dispersia luminii i scade transparena. Substana fundamental este

format din proteoglicani, molecule care conin keratan sulfat i dermatan sulfat,
glicozaminoglicani care regleaz coninutului de ap al stromei.
d.

Membrana Descemet (limitanta posterioar) are o grosime de cca 9

i este o structur colagenic fibrilar (colagen tip III, IV, V, VI) sintetizat de endoteliul
cornean. Din punct de vedere ultrastructural prezint trei zone: zona anterioar (adiacent
stromei, are o grosime de 0.3 i este strbtut de fibre de colagen scurte care determin o
aderen sczut ntre strom i membrana Descemet), zona mijlocie (are o grosime de 3 i
este format dintr-o reea lamelar geometric cu ochiuri de 100 nm) i zona posterioar (de
5.7, care are o structur fibrilogranular); fibrilele sunt dispuse n trei grupuri: fibrilele
anterioare care ajung la scler profund de canalul Schlemm, fibrilele mijlocii de care se
ataeaz muchiului ciliar i cele posterioare care se inser prin intermediul ligamentului
pectineu Huneck pe iris.
e.

Endoteliul cornean este un strat format din cca 450000 de celule

turtite, hexagonale (5 nlime, 20 lime). Celulele au trei suprafee: apical, lateral i

bazal. Suprafaa apical prezint microvili, iar cea lateral posed jonciuni strnse prin care
ader de celulele nvecinate. Celulele endoteliale nu se pot divide, numrul lor scznd cu
vrsta. Fluidul din camera anterioar trece pasiv pe cale paracelular n stroma cornean dar
celulele endoteliale prin procesele de transport ionic activ mpiedic hidratarea stromal
excesiv.
8. Vascularizaia corneei. Corneea nu posed vase sanguine sau limfatice.
Totui, la nivelul stromei exist un sistem lacunar prin care difuzeaz fluidul care transport
substanele necesare metabolismului cornean i oxigenul . Acesta ajunge prin difuziune att
din umoarea apoas ct i prin interfaa film lacrimal-epiteliu cornean.
9. Inervaia corneei. Fibrele nervoase corneene sunt prelungirile periferice ale
neuronilor pseudounipolari din ganglionul trigeminal Gasser. Acetia reprezint protoneuronii
cii sensibilitii tactile, termice i dureroase corneene. Pentru a ajunge la cornee prelungirile
periferice strbat nervul oftalmic, nervul nazociliar, nervii ciliari lungi i scuri. Dup ce
traverseaz spaiul supracoroidian formeaz un plex nervos circumferenial n jurul limbului
din care se desprind cca 70 de filete nervoase care ptrund radiar n stroma cornean. Dup
un traiect intrastromal de 2 mm, ele pierd teaca de mielin, traverseaz partea mijlocie a
stromei i emit spre planurile superficiale filete care se organizeaz sub forma unui plex
subepitelial profund de membrana Bowman. Din acesta pleac fibre care perforeaz

membrana Bowman i realizeaz plexul intraepitelial ce se ramific n jurul celulelor

epiteliale.
Sclera
Sclera formeaz 5/6 posterioare ale tunicii externe, fibroase a globului ocular. Ea
are rolul de a proteja coninutul ocular i de a menine forma ochiului. Datorit structurii sale
i a coninutului de 75% ap, sclera are un aspect opac i este extrem de rezistent.
1. Grosimea sclerei este minim n zona de inserie a muchilor drepi (300) i maxim
la nivelul canalului scleral al nervului optic (1000).
2. Suprafaa extern a sclerei este albicioas i vine n raport cu esutul adipos orbitar
prin intermediul capsulei Tenon. Acesta aparine sistemului fascial al orbitei i se ataeaz la
limbul sclero-cornean i la teaca dural a nervului optic. Acest capsul trimite prelungiri
tubulare n jurul muchilor drepi. Pe suprafaa sclerei se observ urmtoarele elemente:
a.

Inseriile muchilor drepi se afl localizate de-a lungul spiralei lui Tillaux la

urmtoarele distane fa de limbul sclero-cornean: 5.5 mm (muchiul drept medial), 6.5 mm

(muchiul drept inferior), 6.9 mm (muchiul drept lateral) i 7.7 (muchiul drept superior).
b. Inseriile muchilor oblici se afl n cadranul postero-supero-temporal pentru
muchiul oblic superior (la 14 mm de limbul sclero-cornean posterior de inseria muchiului
drept superior, extremitatea posterioar a tendonului acestuia ajungnd la 8 mm superior de
polul posterior al ochiului n raport cu vena vorticoas supero-lateral) i n cadranul posteroinfero-temporal pentru muchiul oblic inferior (la 17 mm de limbul sclero-cornean, la 4.5 mm
lateral de nervul optic i la 2 mm infero-temporal de macul).
c.

Orificiile venelor vorticoase reprezint punctele de emergen ale celor patru

vene vorticoase care strbat oblic sclera. Distanele orificiilor n raport cu limbul sclerocornean este urmtoarea: 22 mm vena vorticoas supero-extern, 20 mm vena vorticoas
supero-intern, 19 mm vena vorticoas infero-extern i 18.5 mm vena vorticoas inferointern.
d. Orificiile nervilor i arterelor ciliare scurte posterioare se dispun de-a lungul
unui inel din jurul canalului scleral al nervului optic.
e.

Orificiile nervilor i arterelor ciliare lungi posterioare sunt situate medial i

lateral de canalul scleral al nervului optic.

f.

Orificiile arterelor ciliare scurte anterioare se afl anterior de inseriile

muchilor drepi.

3. Suprafaa intern a sclerei are o culoare brun i vine n raport cu spaiul

supracoroidian.
4. Canalul scleral al nervului optic (orificiul scleral posterior) are diametrul intern de
1.5 mm i cel extern de 3 mm. n 1/3 intern a acestui canal, lamelele sclerale formeaz lama
cribroas strbtut de numeroase orificii acoperite de esut glial. Acestea conin axonii
celulelor ganglionare care particip la formarea nervului optic. n lama cribroas se afl dou
orificii separate pentru artera i vena central a retinei.
5. Orificiul scleral anterior corespunde limbului sclero-cornean. Acesta este o zon de
tranziie care prezint la exterior anul scleral extern i la interior anul scleral intern care
vine n raport cu trabeculul, canalul Schlemm i cu pintenul scleral.
6. Structura histologic. Sclera este format din urmtoarele straturi: stratul episcleral,
stroma scleral i lamina fusca.
a. Stratul episcleral este situat profund de capsula Tenon i are n componena sa
fibre de colagen, fibre elastice, fibroblati, melanocite i substan fundamental. Acest strat
este vascularizat de arterele ciliare anterioare i posterioare.
b. Stroma scleral conine fibre de colagen dispuse n benzi fibroase de 100
lungime care confer o rezisten deosebit acestei structuri. n straturile superficiale aceste
benzi sunt dispuse circular n jurul inseriilor muchilor drepi i oblici i a canalului scleral al
nervului optic. n straturile profunde benzile fibroase sunt aezate meridional.
c. Lamina fusca conine un mare numr de melanocite care dau culoarea brun
suprafeei interne a sclerei. Ea prezint anuri strbtute de nervii i arterele ciliare
posterioare.

7. Vascularizaia sclerei
a. Arterele ciliare anterioare particip la vascularizaia stratului episcleral prin
cele apte artere ciliare scurte anterioare care provin din ramurile musculare ale muchilor
drepi desprinse din artera oftalmic. Arterele ciliare scurte anterioare strbat stratul
episcleral, anterior de inseriile muchilor drepi i se anastomozeaz la 3 mm posterior de
limbul sclero-cornean, unde formeaz cercul episcleral anterior. Din acesta se desprind
ramuri care formeaz plexul conjunctival anterior, plexurile episclerale superficial i profund
i arcadele arteriale limbice. Ramurile terminale ale arterelor ciliare anterioare se
anastomozeaz n corpul ciliar cu ramuri din arterele ciliare lungi i scurte i particip la
formarea marelui cerc arterial al irisului. Arterele sclerale perforante anterioare stabilesc
anastomoze ntre cercul arterial episcleral i marele cerc arterial al irisului.
b. Arterele ciliare lungi posterioare (medial i lateral) au originea n artera
oftalmic i mpreun cu nervii omonimi strbat sclera medial i lateral de nervul optic i
ajung n spaiul supracoroidian i vor contribui la formarea marelui cerc arterial al irisului.
c. Arterele ciliare scurte posterioare au originea n artera oftalmic , strbat
sclera n jurul nervului optic, spaiul supracoroidian i se anastomozeaz cu arterele ciliare
lungi posterioare. Ele contribuie la vascularizaia stratului episcleral din partea posterioar a
sclerei.
d. Venele sclerei. Cercul venos limbic i canalul Schlemm dreneaz n venele
colectoare episclerale. Acestea vor forma venele ciliare anterioare. Partea posterioar a sclerei
dreneaz n venele vorticoase.
8. Inervaia sclerei. Nervii ciliari lungi posteriori inerveaz partea preecuatorial a
sclerei i nervii ciliari scuri partea retroecuatorial.

TUNICA VASCULAR
Tunica mijlocie a ochiului sau tractul uveal cuprinde irisul, corpul ciliar i coroida i se
afl ntre tunica fibroas i cea nervoas. Coroida tapeteaz suprafaa intern a sclerei ntre
discul optic i ora serrata; corpul ciliar se ntinde ntre ora serrata i circumferina irisului.2

Irisul
2

Supradiagnosticarea glaucomului o problema reala, M. Zemba, Oftalmologia nr.3, 2008

10

Irisul formeaz partea anterioar a tunicii vasculare i are aspectul unei diafragme care
separ camera anterioar de camera posterioar a ochiului. n centru prezint un orificiu,
pupila, care are rolul de a regla lumina incident.
1. Dimensiuni. Irisul are un diametru de 12 mm i o grosime de 300.
2. Raporturi. Irisul limiteaz posterior camera anterioar care conine umoarea apoas.
Posterior, irisul vine n raport cu camera posterioar i cu cristalinul.
3. Elemente anatomice.
a. Pupila reprezint o apertur circular cu diametrul de 3-5 mm uor descentrat
infero-nazal.
b. Suprafaa anterioar a irisului este mprit de colareta irian, cea mai groas
poriune a irisului (600) n dou zone: zona pupilar (central) i zona ciliar (periferic). Pe
suprafaa zonei pupilare se observ trabecule groase i ramificate, orientate radiar, care separ
depresiuni numite criptele Fuchs. Acestea sunt defecte ale straturilor anterioare ale stromei.
Zona ciliar este strbtut de creste radiare ridicate de vase sanguine i poate fi submprit
n trei zone concentrice: o arie intern (neted), o arie intermediar (brzdat de anuri) i o
arie extern (vizibil doar gonioscopic).
c.

Suprafaa irian posterioar este neted i strbtut de anuri i de plici

radiare. Acestea pot fi plici structurale (care se ntind din apropierea marginii pupilare spre
procesele ciliare) i plici de contracie (care separ anurile corespunztoarele crestelor
radiare ale suprafeei anterioare).

4. Structura histologic. Dinspre anterior spre posterior irisul prezint urmtoarele

straturi:
11

a. Stratul anterior marginal conine o reea de melanocite i fibroblaste i n

apropierea marginii pupilare fuzioneaz cu epiteliul pigmentar.
b. Stroma irian se afl n spaiul dintre stratul anterior marginal i muchiul
dilatator al pupilei. Ea este format dintr-o reea de fibre colagenice n ochiurile creia se afl
fibroblaste, melanocite, mastocite, macrofage, limfocite i substan fundamental. Fibrele de
colagen se condenseaz n jurul vaselor i nervilor stromali. La nivelul stromei, n vecintatea
marginii pupilare se afl muchiul sfincter al pupilei, o band muscular de cca 1mm
grosime. Celulele musculare, organizate n fascicule separate de septuri, sunt fusiforme i
orientate paralel cu marginea pupilei. Contracia acestora este urmat de micorarea pupilei.
c.

Stratul muchiului dilatator al pupilei are o grosime de 4 i este format din

celule musculare dispuse radiar. Ele trimit prelungiri anterioare spre muchiul sfincter al
pupilei de care este separat printr-un strat de esut conjunctiv.
d. Stratul epitelial pigmentar anterior prezint o suprafa bazal n raport cu
stratul precedent i o suprafa apical care ader prin jonciuni strnse i desmozomi de
suprafaa apical a epiteliului posterior.
e.

Stratul epitelial pigmentar posterior

este alctuit din celule pigmentate

piramidale.
5. Vascularizaia irisului. Arterele provin din marele cerc arterial al irisului situat n
stroma corpului ciliar. Din acesta pornesc artere spiralate cu traiect radiar prin stroma irian,
care ajung n vecintatea marginii pupilare unde formeaz micul inel arterial al irisului care
de cele mai multe ori este incomplet.
6. Inervaia irisului. Nervii ciliari scuri provenii din ganglionul ciliar strbat sclera n
jurul nervului optic, emit ramuri care formeaz un plex coroidian din care n partea anterioar
se individualizeaz plexul ciliar i plexul irian stromal. Acesta conine fibre senzitive ale
nervului trigemen

i fibre vegetative. Calea simpatic este format din doi neuroni.

Protoneuronul cii se afl n nucleul ciliospinal Budge situat n mduva cervical C8-T1.
Fibrele simpatice preganglionare fac sinaps n ganglionul cervical superior cu cel de-al
doilea neuron al cii. Acesta trimite fibre simpatice postganglionare care ajung la muchiul
dilatator al pupilei. Calea parasimpatic

are protoneuronul cii n nucleul accesor al

oculomotorului Edinger-Westphal i fibrele preganglionare fac sinaps cu deutoneuronul cii

n ganglionul ciliar din orbit. De aici fibrele postganglionare ajung pe calea nervilor ciliari
scuri la muchiul sfincter al pupilei.

12

Corpul ciliar
Corpul ciliar reprezint poriunea intermediar a uveei i are roluri multiple: secreia umorii
apoase, acomodaie, sinteza fibrelor zonulare i a bazei vitrosului.
1. Limite. Corpul ciliar se ntinde ntre ora serrata i rdcina irisului. Limita posterioar
se proiecteaz pe scler la cca 6.5 mm posterior de limbul sclero-cornean.
2. Dimensiuni. n medie corpul ciliar are o grosime de 5 mm.
3. Structura macroscopic. Corpul ciliar are o fa ciliar (intern) i o fa scleral
(extern). El este mprit n dou zone: corpul ciliar anterior (1/3 anterioar) i corpul
ciliar posterior sau pars plana (2/3 posterioar).
a. Corpul ciliar anterior prezint muchiul ciliar (situat anterior) i procesele
ciliare (situate posterior):
Muchiul ciliar Brcke are n seciune meridional forma unui triunghi cu baza
anterioar i vrful alungit posterior spre pars plana. n apropierea irisului grosimea corpului
ciliar atinge 700. Posterior acest muchi vine n raport cu procesele ciliare i anterior cu
sclera. Muchiul ciliar are o structur tridimensional care poate fi sintetizat astfel: partea
longitudinal (alctuit din fibre cu dispoziie meridional situate superficial), partea radial
(mijlocie) i partea circular (situat profund). Fibrele prii longitudinale au originea n
vecintatea orei serrata n lamele conjunctive supracoroidiene, pe tunica elastic a vaselor din
pars plana i n stratul elastic al membranei Bruch; ele se inser prin intermediul unor
fascicule elastice pe pintenul scleral i pe poriunile corneoscleral i uveal extern a
trabeculului. Inseriile fibrelor longitudinale au ca substrat microfibrile colagenice (colagen
tip VI) asemntoare fibrelor elastice care se ancoreaz n reeaua pintenului scleral,
trabecular i juxtacanalicular. Fibrele prii radiale ale muchiului ciliar au originea pe
inelul tendinos Dlinger, structur colagenic situat posterior de canalul Schlemm. Inseria
lor se afl n partea uveal intern a trabeculului. Fibrele circulare sunt dispuse n partea
intern a muchiului ciliar i se inser n stroma corpului ciliar i a rdcinii irisului.
Contracia ntregului muchi ciliar deplaseaz spre posterior i interior pintenul scleral i
trabeculul (deschiznd spaiile intertrabeculare), producnd totodat o deplasare anterioar
uoar a pars plana. n procesul de acomodaie, contracia prii circulare deplaseaz anterior
i inferior procesele ciliare i are ca efect relaxarea zonulelor i a capsulei cristalinului.
Procesele ciliare sunt reprezentate de 70-80 de plici rotunjite al cror rol
principal este acela de a secreta umoarea apoas. Ele sunt mprite n dou poriuni: partea

13

superioar din vecintatea orei serrata (care formeaz orbiculum ciliaris) i poriunea
inferioar (care formeaz corona ciliaris). Procesele ciliare se afl ntre rdcina irisului (de
care este separat prin anul ciliar) i faa anterioar a cristalinului n spaiul camerei
posterioare care conine umoare apoas. Extremitile inferioare se insinueaz ntre fibrele
zonulare.
b. Pars plana este limitat posterior de ora serrata. Fiecare proces ciliar este
mrginit lateral n partea posterioar de striile ciliare, creste pigmentate care se prelungesc
spre ora serrata unde separ spaii cu concavitatea anterioar denumite golfuri ciliare. La
limita dintre acestea retina trimite prelungiri care n ansamblu confer aspectul dinat al orei
serrata. Procesul ciliar mpreun cu golful ciliar corespunztor formeaz o unitate anatomic.
4. Structura histologic. Corpul ciliar prezint urmtoarele componente
histologice: epiteliul ciliar nepigmentat, epiteliul ciliar pigmentat i stroma ciliar care
conine muchiul ciliar.
a. Epiteliul ciliar nepigmentat este alctuit dintr-un singur strat de celule care
continu stratul epitelial posterior de la nivelul irisului. n pars plicata celulele sunt cuboidale
i orientarea celulelor este dat de traciunea fibrelor zonulare. Suprafaa bazal a epiteliului
este orientat spre camera posterioar. Suprafaa apical vine n raport cu suprafaa apical a
epiteliului ciliar pigmentar. Suprafeele celulare laterale formeaz bariera snge-umoare
apoas datorit complexelor joncionale (zonula adherens i zonula occludens). Prezena
interdigitaiilor, al pompelor ionice i al anhidrazei carbonice contribuie la secreia umorii
apoase.
b. Epiteliul ciliar pigmentat este format dintr-un strat de celule care posed o
suprafa bazal bogat n falduri aezate pe o membran bazal care fuzioneaz cu cea a
capilarelor fenestrate adiacente. Suprafaa apical ader de suprafaa apical a epiteliului
ciliar nepigmentat prin desmozomi i puncta adherens.
c.Stroma ciliar este format dintr-o substan fundamental (n care predomin
proteoglicanii), fibre colagenice (tip I, III), fibre elastice, fibroblaste, melanocite i fibre
musculare netede. Procesele ciliare conin plexuri vasculare de capilare fenestrate. Stratul de
fibre elastice care continu cel de la nivelul membranei Bruch este separat de epiteliul
pigmentare printr-un strat de esut conjunctiv lax. Fibrele elastice realizeaz o reea
microfibrilar care conine agregate omogene de elastin. n anumite zone elastina este
nlocuit de fibre de oxytalan neelastinizate, care au rolul de a ancora fibrele musculare,
vasele i celulele epiteliale.

14

d. Muchiul ciliar este constituit din fascicule de fibre musculare netede

nconjurate de teci de fibrocite. Ele au o citoplasm care conine mitocondrii, reticul
endoplasmatic, aparat Golgi i miofibrile. Membrana celular este bogat n jonciuni neuromusculare colinergice care au aspectul unor vezicule agranulare.
ntre corpul ciliar i lamina fusca scleral se afl spaiul supracoroidian ocupat de
esut conjunctiv lax. Spaiul supracoroidian aparine cii uveosclerale de drenaj al umorii
apoase. Aceasta strbate stroma ciliar, partea longitudinal a muchiului ciliar, spaiul
supracoroidian, venele ciliare i venele vorticoase.
5. Vascularizaia corpului ciliar
a. Arterele ciliare anterioare (7) emit ramuri care formeaz plexul episcleral
anterior din jurul limbului cornean. Dup ce fiecare arter ciliar anterioar se ramific,
perforeaz sclera, se anastomozeaz cu ramurile arterelor ciliare lungi posterioare, formeaz
n corpul ciliar un cerc arterial ciliar intramuscular. Din acesta se desprind ramuri recurente
care ajung n coriocapilar.
b. Arterele ciliare lungi posterioare (2) se ramific n apropierea corpului ciliar
i particip la formarea att al marelui cerc arterial al irisului ct i a cercului arterial ciliar
intramuscular.
Coroida
Coroida reprezint segmentul posterior al tractului uveal i este format n
principal din vase conjunctive i esut conjunctiv bogat n melanocite i fibre nervoase.
Dinspre exterior spre interior coroida are urmtoarele straturi: stratul supracoroidian,
straturile vasculare i membrana Bruch.

1.

Dimensiuni.

Grosimea

coroidei

ntre 100

i 300 (cel mai

gros

este cel vascular).

strat

2. Culoare. Culoarea maronie este dat de prezena melanocitelor.

15

variaz

3. Arhitectura coroidei.
a.Stratul vascular coroidian este organizat n trei substraturi dinspre exterior
spre interior: stratul Haller, stratul Sattler i stratul coriocapilar.

n stratul Haller, arterele coroidene mari i venele sunt dispuse

paralel cu excepia regiunii dintre discul optic i macul n care aspectul lor este tortuos.

n stratul Sattler apar numeroase ramificri i anastomoze

vasculare, care preecuatorial au o dispoziie paralel. n aceste straturi externe ale coroidei
majoritatea vaselor sunt vene care dreneaz prin intermediul unor ampule n venele
vorticoase. Toate elementele vasculare din aceste dou straturi sunt nconjurate de o strom
format din fibre colagene i elastice, melanocite i fibroblaste. Sursele arteriale ale coroidei
sunt arterele ciliare posterioare i arterele ciliare anterioare. Arterele ciliare posterioare
reprezint ramuri ale arterei oftalmice dispuse medial i lateral de nervul optic. Teritoriul
arterei ciliare posterioare mediale este coroida nazal, foveea i uneori discul optic. n cazul
unei predominane a arterei ciliare posterioare laterale atunci discul optic este vascularizat de
aceasta. Arterele ciliare posterioare se ramific n artere ciliare scurte i lungi. Arterele ciliare
scurte strbat sclera infero-temporal i nazal de nervul optic, ptrund n stratul Haller al
coroidei i au un traiect meridional spre ecuator. Ele vascularizeaz mici arii triunghiulare cu
baza situat la ecuator. Din acestea se desprind ramuri recurente paraoptice care irig coroida
peripapilar. n jurul nervului optic ramurile intrasclerale se formeaz o anastomoz
circular, cercul arterial Haller Zinn al crui teritoriu este coroida peripapilar i partea
retrolaminar a discului optic. Arterele ciliare lungi posterioare strbat sclera mpreun cu
nervii omonimi n afara arterelor ciliare scurte posterioare. Ele au traiect prin spaiul
supracoroidian i particip la formarea marelui cerc arterial al irisului din care se desprind
ramuri recurente care vascularizeaz coroida preecuatorial. Arterele ciliare anterioare au
originea n ramurile musculare ale muchilor drepi, ramuri ale arterei oftalmice. Arterele
ciliare anterioare sunt n numr de dou pentru fiecare muchi cu excepia muchiului drept
lateral care are o singur arter. Arterele strbat sclera anterior de inseriile muchilor drepi ,
strbat spaiul supracoroidian i dau ramuri n corpul ciliar i formeaz marele cerc arterial al
irisului. Arterele coroidiene prezint dinspre interior spre exterior endoteliul, lamina elastic
intern, stratul muscular i adventicea. Ele se ramific pn la nivelul coriocapilarei pe care o
abordeaz oblic.

Coriocapilara este un strat vascular adiacent membranei Bruch

alctuit din capilare de 40 diametru organizate ntr-o reea n care se poate distinge o

16

structur lobular. n regiunea macular coriocapilara irig toate straturile retiniene spre
deosbire de periferia retinian unde irig doar 1/3 extern. Analiznd structura lobulului
coriocapilar din zonele periferice s-a observat c de la arteriola precapilar iradiaz n spie
de roat

spre periferie capilare fenestrate (cu pori de cca 70 nm) cu o lungime de 350

lungime. Din capilarele periferice se formeaz venulele postcapilare cu diametrul de 30. Din
punct de vedere funcional, arteriolele precapilare sunt vase de tip terminal. Vasele lobulului
sunt nconjurate de fascicule colagenice provenite din membrana Bruch. Abordul planului
lobular de ctre arteriola precapilar este perpendicular n regiunea ecuatorial i tangent n
zonele periferice coroidiene. n coriocapilara periferic se observ tipul de lobul inversat n
care arteriola precapilar se dispune periferic i venula postcapilar central. n regiunea
macular i peripapilar aspectul lobular dispare. Unitatea funcional a coriocapilarei este
format dintr-o zon de capilare centrifuge care pornesc din arteriola precapilar, localizat
central i o zon de capilare centripete, aflueni ai venulei periferice. Modul de curgere al
sngelui prin lobulul coriocapilar depinde de rezistena periferic.
b. Membrana Bruch este un strat acelular alctuit din fibre colagenice i
elastice ancorate ntr-o matrice glicoproteic. Ea este situat n partea intern a coroidei i are
o grosime de cca 3. Dinspre exterior spre interior prezint cinci straturi: membrana bazal a
coriocapilarei, stratul colagenic extern, stratul elastic, stratul colagenic intern i membrana
bazal a epiteliului pigmentar. Membrana bazal a coriocapilarei este incomplet n dreptul
septurilor intercapilare. Straturile colagenice extern i intern sunt alctuite din fascicule cu
dispoziie meridional, paralel. Stratul elastic este constituit dintr-o arhitectur dens de
fibre elastice i este strbtut de benzi colagenice care realizeaz puni ntre cele dou
straturi. Membrana bazal a epiteliului pigmentar este separat de acesta printr-un spaiu de
100 nm.
ANATOMIA UNGHIULUI IRIDO-CORNEAN I A REELEI TRABECULARE
Unghiul irido-cornean este ocupat de o structur conjunctiv - reeaua trabecular
- situat ntre rdcina irisului i linia Schwalbe, cu rol n evacuarea umorii apoase din
camera anterioar. Reeaua trabecular este format din lamele trabeculare separate de spaii
intertrabeculare i prezint dou poriuni: partea corneo-scleral (care poate fi mprit ntr-o
parte irian i una uveal) i partea juxtacanalicular. Reeaua prii iriene este situat intern
i este alctuit din lamele lungi care separ spaii intertrabeculare de dimensiuni mari. n
reeaua uveal lamelele sunt neregulate, interconectate i spaiile sunt mai mici. Reeaua

17

juxtacanalicular este dispus n exterior i lamelele acesteia separ spaii mici fusiforme de
cca 10.
1. Structura histologic a reelei trabeculare.
a. Lamelele reelei corneo-sclerale au un ax central colagenic, nvelit de celule
trabeculare. Axul colagenic este format dintr-o substan fundamental care conine acid
hialuronic, proteoglicani, microfibrile asemntoare fibrelor elastice i fibre de colagen (tip
III, I). Celulele trabeculare emit prelungiri care trec peste porii reelei sau se conecteaz de
cele ale celulelor lamelelor nvecinate. Celulele trabeculare au urmtoarele roluri: sinteza
glicozaminoglicanilor (acidului hialuronic, condroitin sulfat, heparan sulfat i dermatan
sulfat) i fagocitoza pigmentului provenit din straturile epiteliale. Datorit coninutului de
alfa-actin, lamelele au i proprieti contractile care contribuie la deschiderea spaiilor
trabeculare.
b. Reeaua juxtacanalicular (lama cribriform) este format dintr-o reea
fibrilar nglobat ntr-o substan fundamental tapetat de celule trabeculare. Reeaua
fibrilar este alctuit din fibre asemntoare celor elastice i ea conecteaz fibrele reelei
corneo-sclerale de peretele intern al canalului Schlemm. n vecintatea endoteliului canalului
Schlemm exist o zon de jonciune caracterizat prin spaii tapetate de glicozaminoglicani,
care determin 90% din rezistena la scurgere a umorii apoase.
c.Peretele intern al canalului Schlemm este format dintr-un singur strat de
celule endoteliale aezate pe o membran bazal discontinu. Celulele sunt solidarizate prin
jonciuni strnse i macule adherens i sunt nvelite de un strat de celule stelate cu direcie
perpendicular pe direcia canalului. Att celulele endoteliale ct i cele stelate au rolul de a
regla fluxul fluidului spre canal n funcie de presiunea intraocular. Creterea presiunii
determin accelerarea transferului umorii apoase prin celulele endoteliale prin intermediul
unor vacuole gigante care pot forma adevrate canale transcelulare.3
2. Jonciunea reelei trabeculare cu muchiul ciliar. Inseria muchiului ciliar la
nivelul reelei se face prin trei tipuri de tendoane: tendoane tip I (care au originea la n fibrele
musculare longitudinale i se ataeaz de pintenul scleral pe care l tracioneaz spre
posterior), tendoane tip II (prin care fibrele longitudinale strbat reeaua trabecular i se
inser n reeaua subendotelial; ele deschid reeaua juxatacanalicular i lumenul canalului
Schlemm) i tendoane tip III (sunt benzi care strbat reeaua trabecular i se inser n cornee

Supradiagnosticarea glaucomului o problema reala, M. Zemba, Oftalmologia nr.3, 2008

18

i n reeaua corneo-scleral; contracia lor determin deschiderea spaiilor intertrabeculare).

n concluzie, contracia muchiului ciliar duce la deschiderea reelei trabeculare.
3. Canalul Schlemm este un vas neregulat, asemntor vaselor limfatice, dispus
circumferenial n exteriorul reelei trabeculare a unghiului sclero-cornean. El este strbtut
de septuri oblice ataate mai ales de peretele extern. De pe acest perete pornesc 25-35 de
canale colectoare fie direct prin intermediul venelor apoase limbice spre plexul episcleral, fie
indirect prin plexul intrascleral.
TUNICA NERVOAS
Retina
Retina tapeteaz posterioare ale ochiului i este format dinspre interior spre
exterior din urmtoarele straturi histologice: membrana limitant intern, stratul fibrelor
nervoase, stratul celulelor ganglionare, stratul plexiform intern, stratul nuclear intern, stratul
plexiform, stratul nuclear extern, membrana limitant extern, stratul celulelor fotoreceptoare
i epiteliul pigmentar retinian.

1. Limite. Retina se extinde anterior pn la ora serrata, o structur cu aspect dinat

situat la 5 mm anterior de ecuatorul anatomic i la 4.5 mm posterior de limbul sclerocornean. Ora serrata prezint prelungiri retiniene separate de golfuri orale. n aceast zon
este vizibil demarcaia net dintre esutul retinian i epiteliul nepigmentat al pars planei
ciliare. De o parte i de alta a orei serrata pe o band circuferenial de cca 4 mm se inser
baza vitrosului.

19

2. Dimensiuni. Retina are o grosime de cca 0.10-0.17 mm fiind mai subire la nivelul
foveolei.
3. Anatomia topografic a retinei. Retina poste fi mprit n mai multe zone:
regiunea macular (care cuprinde regiunile foveal, parafoveal i perifoveal), retina
periferic i ora serrata.
a.Regiunea foveal . Foveea este cea mai specializat zon retinian, structura ei
histologic fiind substratul acuitatii vizuale maxime i a vederii colorate. Diametrul foveei
este de cca 1.5 mm i n centrul ei se afl o depresiune numit foveol ( cu diametrul de 0.33
mm). Zona central cu diametrul de 0.40 mm este lipsit de vase i de aceea a fost denumit
zona avascular foveal. La examenul fundului de ochi se observ o tent glbuie a acestei
zone datorit xantofilei, pigment sintetizat de neuronii bipolari i de celulele ganglionare.
Acest pigment are proprieti antioxidante, contribuie la diminuarea aberaiei cromatice i la
absorbia radiaiei albastre-ultraviolete. Principala caracteristic a foveei este predominana
celulelor cu conuri.
b. Regiunea parafoveal este o zon inelar de 0.5 mm care circumscrie foveea.
Ea se caracterizeaz histologic printr-o multistratificare a elementelor celulare n straturile
celulelor ganglionare, nuclear intern, nuclear extern, plexiform extern (stratul Henle). Aceasta
se datoreaz deplasrii elementelor neuronale spre exteriorul zonei foveale pentru a nu ecrana
celulele fotoreceptoare foveale.
c.Regiunea perifoveal are o lime de 0.7 mm i este situat la periferia ntregii
regiuni maculare.
d. Regiunea retinei periferice este reprezentat de restul retinei situate ntre
periferia maculei i ora serrata.
e.Ora serrata este zona de tranziie dintre retin i pars plana a corpului ciliar. Ea
are un aspect dinat datorit proceselor dinate, prelungirilor esutului retinian n epiteliul
nepigmentar ciliar. Aceste procese sunt paralele, orientate meridional, au o lungime de 1-2.5
mm i au o form triunghiular cu baza posterioar i cu vrful spre depresiunile dintre
procesele ciliare (vile ciliare). Unele procese prezint la suprafaa lor o plic glial
meridional care unete baza de vrf. n spaiile dintre procesele dinate se afl depresiuni cu
concavitatea anterioar numite golfuri orale. Ora serrata poate prezenta anomalii anatomice:
procesele gigante, hiperplazii gliale, plici meridionale proeminente i insule de epiteliu ciliar
nepigmentar n esutul retinian.
4. Structura histologic. Retina este format din 10 straturi dispuse dinspre
exterior spre interior: epiteliul pigmentar retinian, stratul celulelor fotoreceptoare, membrana
20

limitant extern, stratul nuclear extern, stratul plexiform extern, stratul nuclear intern, stratul
plexiform intern, stratul celulelor ganglionare, stratul fibrelor nervoase i membrana limitant
intern. Toate aceste straturi au o arhitectur specific datorit relaiilor sinaptice, celulelor
gliale (celulele Mller Mller, microgliile, macrogliile) i matricii intercelulare. Celulele
Mller Mller sunt celule gliale cu rol de suport, care ocup spaiul retinian dintre
membranele limitante extern i intern. Aceste celule prezint procese radiale i orizontale
care realizeaz o reea n ochiurile creia se afl corpii neuronali, sinapsele retiniene i
capilarele.
a.Stratul epiteliului pigmentar retinian este format dintr-un singur strat de cca 5
milioane de celule hexagonale cu att mai aplatizate cu ct sunt dispuse mai periferic. Acest
strat ncepe de la marginea discului optic i se continu la nivelul corpului ciliar. Stratul
epitelial are o fa apical n raport cu stratul celulelor fotoreceptoare i o suprafa bazal
spre membrana Bruch. Suprafaa apical este separat de stratul celulelor fotoreceptoare prin
spaiul interfotoreceptor ocupat de matricea interfotoreceptoare; n aceasta prelungirile
apicale ale celulei epiteliale (reprezentate prin microvili lungi i scuri, procesele viloase i
crestele) ajung s nconjure treimea extern a segmentului extern al celulelor fotoreceptoare.
Suprafaa bazal este neregulat datorit prelungirilor celulare i ader de membrana bazal
prin aderene focale formate din integrine (care fixeaz lamimina i fibronectina matricei
extracelulare). Aceast suprafa este ancorat de o membran bazal cu structur bilaminat
(lamina lucida i lamina densa) alctuit dintr-o reea de fibre de colagen tip IV, heparan
sulfat, lamimin i fibronectin. Suprafaa lateral permite o aderen intercelular prin
intermediul jonciunilor strnse, desmozomi i zonule adherens. Celulele epiteliale au un
nucleu oval, o citoplasm bogat n mitocondrii localizate bazal, reticul endoplasmatic rugos,
complex Golgi, fagozomi, lizozomi, granule de lipofuscin i melanozomi care conin
granule de melanin. Funciile epiteliului pigmentar sunt axate n principal pe sinteza i
degradarea moleculelor matricei interfotoreceptoare, pe realizarea unei bariere selective
coroid-retin, absorbia energiei luminoase i transportul ionic activ. Celula epitelial
pigmentar este o cale de transport coroido-retinian (pentru oxigen i ioni de Na, Ca, Mg, Cl,
aminoacizi i ap), fagociteaz discurile segmentelor externe ale celulelor fotoreceptoare,
metabolizeaz vitamina A, sintetizeaz cromoforul 11 cis retinal, sintetizeaz membrana
bazal, matricea interfotoreceptoare i

granulele de melanin. Acestea absorb energia

luminoas i scad fenomenul de dispersie.

b. Stratul segmentului extern al celulelor fotoreceptoare este format din
celulele cu conuri i celulele cu bastonae dispuse axial. La nivelul foveei se afl doar celule
21

cu conuri pentru culorile verde i roie (140000/mm2) dispuse paralel. nlimea acestor
celule este de cca 80 i axonii lor ptrund n regiunea perifoveolar n unghi de 90 0,
ajungnd tangent cu suprafaa retinian. Ei formeaz stratul Henle de fibre orizontale care i
vor schimba direcia n unghi drept pentru a doua oar nainte de a face sinaps cu dendritele
neuronilor bipolari. Segmentele externe ale fotoreceptorilor foveali sunt cilindrice spre
deosebire de cele extramaculare care sunt conice. Densitatea celulelor cu conuri scade la
100000/mm2 la 130 de fovee unde ncep s apar celulele cu bastonae care cresc n
densitate pn la 170000/mm2 la 3 mm de fovee n periferia parafoveal. La nivelul zonei
perifoveale celulele cu bastonae separ celulele cu conuri. La 1mm posterior de ora serrata
dispar celulele cu bastonae.
- celulele cu conuri sunt n numr de 6-7 milioane i prezint un segment extern
i un segment intern. Segmentele externe ale conurilor foveale sunt cilindrice i cele ale
conurilor extrafoveale sunt conice. Aceste segmente conin un sistem de discuri membranare
suprapuse care au continuitate cu membrana celular. Membranele discurilor conin trei tipuri
de fotopigment care asigur celulelor cu conuri sensibiliti spectrale diferite: conuri sensibile
la culoarea roie (absorb lumina cu lungime de und de 565 nm), conuri sensibile la culoarea
verde (530 nm) i conuri sensibile la albastru (450 nm). Rodopsina se sintetizeaz la baza
procesului extern n reticulul endoplasmatic i apoi este mpachetat n aparatul Golgi n
membrana discurilor care apar la baza segmentului; pe msur ce avanseaz, discurile devin
paralele i ajung la extremitatea distal (n cca 10 zile) unde sunt fagocitate de celulele
epiteliului pigmentar. S-a observat c discurile conurilor sunt de fapt invaginri ale
membranei celulare. Extremitatea distal a segmentului extern este aderent la matricea
glicoproteic interfotoreceptoare care separ stratul celulelor fotoreceptoare de stratul
epiteliului pigmentar. Aceast matrice alctuit din condroitin sulfat i acid sialic, conine o
protein care leag retinalul. Segmentul extern este conectat de segmentul intern printr-un col
subire pe care se observ un cil. Segmentul intern este alctuit din dou zone: elipsoidul
(zona extern) i mioidul (zona intern). Elipsoidul este bogat n mitocondrii, conine 1-2
centrioli din care pornete cilul sau corpul bazal. Mioidul conine reticulul endoplasmatic
rugos i aparatul Golgi.
- Celulele cu bastonae sunt n numr de 150 de milioane i posed un segment
extern i unul intern. Segmentul extern prezint un sistem de 2000 de discuri membranare
suprapuse care si-au pierdut contactul cu membrana celular. Membrana discurilor conine
108 molecule de rodopsin, fotopigment sensibil la lumina cu lungime de und de 500 nm
format din retinal i opsin. Discurile se formeaz la baza segmentului unde nglobeaz
22

opsina i pe msura producerii se deplaseaz distal. Ulterior sunt fagocitate de celulele

stratului epiteliului pigmentar. ntunericul are un efect depolarizant (-30 mV). Aceast
diferen de potenial numit i curent de ntuneric este produs prin ptrunderea Na + i Ca2+
prin canalele deschise de GMPc. Meninerea curentului de ntuneric se realizeaz de ctre
pompele 4 Na+/K+/Ca2+ i 3 Na+/ 2 K+. Rodopsina este format din opsin (o protein format
din 7 helixuri) i retinalul (cromoforul). Fotonul determin izomerizarea retinalului din
forma cis n forma trans. Acesta modific conformaia spaial a opsinei care trece prin mai
multe

stri

intermediare

(rodopsin-fotorodopsin-bathorodopsin-lumirodopsin-

metarodopsin I-metarodopsin II). Metarodopsina II activeaz transductina care ataeaz o

molecul de GTP. Are loc o amplificare a reaciilor datorit recrutrii unui numr de pn la
4000 de molecule de transductin. Se elibereaz complexul transductin -GPT care
activeaz fosfodiesteraza. Aceasta hidrolizeaz mii de molecule de GMPc la 5 GMP.
Scderea GMPc produce nchiderea canalelor de Na+ i de Ca2+. Un singur foton blocheaz
intrarea n celul a 106 ioni de Na+ i de Ca2+ avnd astfel loc o hiperpolarizare de pn la 80
mV. La sfritul reaciei, metarodopsina II este fosforilat treptat de rodopsinkinaz pentru a
scdea viteza reaciilor de mai sus.

Arestina blocheaz reacia i metarodopsina II se

scindeaz n opsin i retinal. Pompa de 4Na +/K+/Ca2+ scade concentraia de Ca2+ n celul i
prin activarea guanilatciclazei crete GMPc. La sfrit are loc resinteza rodopsinei, a
transductinei inactive i a fosfodiesterazei inactive. Celulele fotoreceptoare sunt conectate
ntre ele prin jonciuni

de tip gap

care au rol n amplificarea semnalului luminos i

amortizarea semnalului luminos de fond. Aciunea luminii asupra celulelor fotoreceptoare

dintr-o zon central are un efect de hiperpolarizant care este procesat de celulele orizontale
prin intermediul neuromediatorului GABA; acesta determin un efect opus asupra
fotoreceptorilor dintr-o zon inelar situat la periferia primeia. Acest exemplu de organizare
centru-periferie poart numele de cmp receptor i are rolul n sublinierea contrastului.
c.Membrana limitant extern reprezint o linie de aderen intercelular ntre
membranele celulelor fotoreceptoare i celulele Mller Mller. Acestea sunt celule gliale care
separ i izoleaz fiecare celul fotoreceptoare. Membrana limitant extern are rolul de
barier pentru moleculele care provin din matricea interfotoreceptoare.
d. Stratul nuclear extern este format din nucleii celulelor fotoreceptoare.
Nucleii celulelor cu bastonae sunt nconjurai de citoplasm i sunt conectai de mioidul
segmentului intern prin fibra extern (axonul extern) format din neurofibrile. Nucleii
celulelor cu conuri sunt dispui uor excentric i conexiunea cu mioidul se face printr-un
segment citoplasmatic mai scurt. Stratul nuclear extern lipsete la nivelul foveei, ns n
23

regiunea parafoveal i perifoveal datorit deplasrii centrifuge a nucleilor apar cca 10-12
straturi nucleare.
e.Stratul plexiform extern este format din dou zone: o zon extern (format
din axonii celulelor fotoreceptoare) i o zon intern ( care conine sinapsele dintre
fotoreceptori i celulele bipolare i orizontale).

celulele cu conuri au spre extremitatea intern un axon (fibra intern)

care face sinaps prin intermediul unui pedicul cu dendrita celulei bipolare. Pediculul este o
structur membranar presinaptic cu diametrul de cca 7 i are numeroase indentaii n care
ptrund att dendritele celulelor bipolare ct i cele ale celulelor orizontale. Fiecare indentaie
conine aceste structuri organizate sub form de triade n care procesul central este dendrita
celulei bipolare pitice i cele dou procese laterale aparin celulelor orizontale. n afara
triadelor exist sinapse cu dendritele celulelor bipolare difuze. Fiecare con face sinaps cu 46 celule orizontale i cu mai multe celule bipolare. O celul bipolar face sinaps cu un
singur con.

Celulele cu bastona au un axon a crui extremitate intern este rotund

sau oval i se numete sferul. Aceasta face sinaps cu dendritele celulelor bipolare i
telodendritele celulelor orizontale. Fiecare sferul se conecteaz cu mai multe celule
orizontale i cu 1-4 celule bipolare. Fiecare celul bipolar face sinaps cu sute de celule cu
bastona.
Neurosinapsele stratului plexiform extern sunt de dou tipuri:
neurosinapse celul fotoreceptoare-celul bipolar i neurosinaps celul fotoreceptoarecelul orizontal.

neurosinapsele celul fotoreceptoare-celul bipolar pot fi situate fie la

nivelul jonciunii bazale (la extremitatea extern a axonului ntr-o cavitate membranar), fie
la nivelul prelungirii axonale (la extremitatea intern numit pedicul n cazul celulelor cu
conuri i sferul n cazul celulelor cu bastona).4

neurosinapsele celul fotoreceptoare-celul orizontal se caracterizeaz

prin faptul c prelungirea dendritic a celulei orizontale ptrunde ntr-o invaginaie

membranar. Pe suprafaa citoplasmatic a sinapsei, membrana prezint o densificare format
din proteine filamentoase. Exist conexiuni de tip zonula adherens i macula adherens ntre
dendritele celulelor orizontale nvecinate.
4

Apreciere asupra calitatii vietii pacientului cu glaucom tratat medicamentos in Romania, G. Anghel, Alina

Anghel, Oftalmolgia nr.3, 2008

24

Prin intermediul neurosinapselor stratului plexiform extern celulele bipolare

intervin n sublinierea contrastelor dintre zona central i cea periferic a cmpului receptor.
Celulele orizontale au rolul de amplificator de semnal n acest proces de organizare a
cmpului receptor. n cazul celulelor cu conuri, cmpul receptor menine antagonismul
centru-periferie nu pentru lumin-ntuneric, ci pentru lungimi de und diferite (de exemplu
rou-verde).
f. Stratul nuclear intern conine corpurile celulare ale celulelor bipolare ,
orizontale, amacrine i interplexiforme.

Celulele bipolare reprezint deutoneuronul cii vizuale, interneuroni

cu dispoziie radiar, ai cror dendrite fac sinaps cu celulele fotoreceptoare. Axonii celulelor
bipolare fac sinaps cu celulele ganglionare. Criteriul arhitecturii sinaptice a mprit celulele
bipolare n celule bipolare-bastona, celule bipolare pitice (invaginante sau turtite), celule
bipolare difuze (invaginante, turtite, gigante), celule bipolare bistratificate gigante, celule
bipolare con albastru. Celulele bipolare-bastonae sunt localizate n periferia foveei i fac
sinapse cu zeci de sferule ale celulelor cu bastonae n stratul plexiform extern. Datorit
faptului c fiecare sferul face sinaps cu mai multe celule bipolare, cmpurile receptoare ale
acestor celule se suprapun. Celulele bipolare pitice invaginate prezint dendrite care particip
la formarea triadelor la nivelul pediculului conului. Pediculul conine 12 invaginaii care
adpostesc triadele corespunztoare. n regiunea foveal fiecare con face sinaps cu o celul
bipolar, dar cu ct celulele sunt situate mai periferic numrul de celule care fac sinaps cu o
singur celul bipolar crete. Celulele bipolare pitice turtite au dendrite care fac sinapse la
suprafaa pediculului conului (nu se invagineaz). Celulele bipolare conuri fac sinapse cu mai
multe conuri i pot fi invaginante sau turtite. Celulele bipolare gigantice au o arborizaie
dendritic orizontal n stratul plexiform extern pe suprafee cu diametrul de 100. Toate
celulele bipolare au axoni care ptrund n stratul plexiform intern unde se termin printr-un
telodendron care se ramific n procese telodendritice. Acestea fac sinapse simple eferente cu
celulele ganglionare i sinapse aferente cu celulele amacrine. Hiperpolarizarea sau
depolarizarea celulei fotoreceptoare este transmis celulei bipolare dar rspunsul acesteia este
n funcie de sinaps. Dac sinapsa este excitatorie, membrana presinaptic i cea
postsinaptic se depolarizeaz n acelai sens; dac este inhibitorie atunci cele dou
membrane se polarizeaz invers. Exist dou mari tipuri de celule bipolare: unele rspund la
cmpul receptor on-off (centru on periferie off) i unele care au rspuns invers off-on.

25

Celulele orizontale sunt interneuroni gabaergici care conecteaz

fotoreceptorii. S-au observat 3 tipuri de celule: tipul I interconecteaz celulele cu conuri de

celulele cu bastonae, tipul II interconecteaz conuri i tipul III sunt similare tipului I, dar au
o arborizaie dendritic care face sinaps cu conurile roii i verzi. n regiunea macular
dendrita unei celule orizontale face sinapse cu cca 10 conuri, iar n periferie cu 20 de conuri.
Celulele orizontale rspund la stimuli difuzi.

Celulele amacrine sunt localizate n partea intern a stratului nuclear

intern i emit prelungiri dendritice i axonale n stratul plexiform intern. Ele sunt interneuroni
care produc ca neurotransmitori GABA, dopamin i se pot clasifica n celule difuze,
stratificate i deplasate. Celulele amacrine difuze emit dou prelungiri axonale care se
ramific printr-un plex orizontal n stratul plexiform intern. Aria de arborizaie se poate
ntinde pe un diametru de 25 (celule amacrine cu cmp ngust) sau pe un diametru de 50
(celule amacrine cu cmp larg). Celulele amacrine stratificate au o arie de ramificare mult
mai mare (500 ). Ele pot fi unistratificate, bistratificate i tristratificate. Celulele amacrine
deplasate se afl n stratul celulelor ganglionare. Celulele amacrine rspund la stimuli mobili
sau la variaii de contrast. Rspunsul acestor celule este de tip on-off (descarc impulsuri la
nceputul i la sfritul stimulrii). Celulele amacrine sunt conectate la celulele ganglionare
on-off i au rolul de a modula semnalul dintre celulele fotoreceptoare i celulele ganglionare.

Celulele interplexiforme sunt neuroni gabaergici care conecteaz

celulele bipolare i celulele orizontale de structurile stratului plexiform intern.

g. Stratul plexiform intern conine 3,1x108 neurosinapse pe mm2, reprezentnd
conexiunile dintre celulele bipolare, amacrine i ganglionare. Aceste sinapse, numite diade,
sunt de mai multe tipuri: sinapse reciproce (axonul celulei bipolare-celula amacrin-axonul
celulei bipolare) i sinapse seriale (celul amacrin-celul amacrin-celul bipolar sau celul
ganglionar). n stratul plexiform intern are loc o organizare laminar a procesrii informaiei
datorit faptului c sinapsele inhibitoare dintre celulele bipolare i cele ganglionare au o
poziie extern celor excitatoare. n aceste straturi se conserv semnul depolarizrii (de
exemplu celulele bipolare conectate la cmpurile receptoare off fac sinaps cu celule
ganglionare conectate tot la cmpuri receptoare off).
h. Stratul celulelor ganglionare conine cca 700000-1500000 de celule. Fiecare
celul ganglionar primete aferene indirecte de la 100 de celule cu bastona sau de la 3-6
celule cu conuri. n regiunea foveal cmpul receptor este mic, unei celule ganglionare
corespunzndu-i un con. Celulele ganglionare sunt de dou tipuri: pitice i difuze.

26

celulele ganglionare pitice au dendrite care se arborizeaz pe o arie cu

diametrul de 10 i fac sinaps cu celulele bipolare pitice i cu celulele amacrine. Fiecare

celul ganglionar primete aferene de la o singur celul bipolar, dar aceasta face sinaps
cu mai multe celule ganglionare. Doar n regiunea macular exist coresponden 1:1.

celulele ganglionare difuze au un cmp dendritic larg i polisinaptic.

Ele pot fi unistratificate, multistratificate, deplasate i gigante. Prelungirile dendritice fac

sinapse (diade datorit dispoziiei n perechi) cu celulele bipolare i amacrine. Prelungirile
axonale ale acestor celule strbat nervul optic, chiasma optic, tractul optic i fac sinaps cu
neuronii corpului geniculat lateral. La nivelul celulelor ganglionare sosesc impulsuri de la arii
fotoreceptoare mai ntinse, cu diametrul relativ constant, organizate n cmpuri receptoare.
Acestea au o organizare antagonic centru-periferie datorit faptului c fotoreceptorii trimit
impulsuri spre zona central a cmpului receptor prin intermediul celulelor bipolare (spre
deosebire de cei din zona periferic care trimit impulsurile prin celulele orizontale).
Stimularea regiunii centrale a cmpului receptor poate produce stimularea celulei
ganglionare. Stimularea zonei periferice are efecte inhibitoare.
i. Stratul fibrelor nervoase este format din prelungirile axonale ale celulelor
ganglionare care au un traiect radial spre discul optic. Fibrele cu origine macular au un
traiect direct spre disc. Fibrele temporale descriu un traiect arcuat spre prile superotemporale i infero-temporale ale discului optic. Toi axonii i schimb direcia n unghi
drept la nivelul discului optic i formeaz o proeminen inelar numit papila nervului optic.
Axonii strbat lamina cribroas a canalului scleral al nervului optic i devin mielinizai.
j. Membrana limitant intern este alctuit din dou straturi. Stratul extern este
reprezentat de membrana bazal a celulelor Mller Mller. Stratul intern conine laminin,
proteoglicani, fibre de colagen (tip I, IV), fibronectin. Membrana limitant intern se ntinde
de la discul optic (unde se continu cu membrana bazal a astrocitelor care acoper papila
nervului optic) pn la epiteliul corpului ciliar. Aderen ntre aceast membran i fibrele
vitreene exist doar periferic.
5. Circulaia retinian. esutul retinian are cel mai mare consum de oxigen pe
gram de esut din organism. Retina are dou surse importante de vascularizaie: artera
central a retinei care vascularizeaz 2/3 intern ale retinei i coriocapilara care irig 1/3
extern. Artera central a retinei are originea n artera oftalmic la 1 cm posterior de lama
cribroas. Aceast arter are un diametru de 0.23 mm, strbate teaca dural a nervului optic i
ptrunde ntre fibrele acestuia. Dup ce trece printr-un orificiu al laminei cribroase ajunge

27

intraocular la nivelul discului optic unde se mparte ntr-o ramur superioar i una inferioar.
Acestea se ramific pe msur ce se ndeprteaz de discul optic, n straturile fibrelor
nervului optic i al celulelor ganglionare, fiind aderente de fibrele colagenice ale membranei
limitante interne. Spre periferie diametrul arterial scade la 8-10. La formarea barierei sngeretin contribuie nu numai jonciunile strnse dintre celulele endoteliale, dar i astrocitele
mpreun cu procesele pericapilare ale celulelor Mller Mller. Venele retiniene au un traiect
invers arterelor, dar n regiunile periferice, fibrele musculare din peretele venos sunt nlocuite
de pericite. Peretele venelor periferice este mult mai elastic i influenat de curgerea sngelui.
Vena central a retinei iese la nivelul discului optic i a laminei cribroase n poriunea
retrobulbar a nervului optic unde se dispune temporal de arter. La trecerea prin lamina
cribroas calibrul celor dou vase este micorat. De asemenea, adventicea arterial i stratul
glial care nconjur vena dispar la ncrucirile arterio-venoase, structuri observabile mai ales
n cadranul supero-temporal. n locul ncrucirii, endoteliile celor dou vase mpreun cu
membranele bazale se suprapun. Vasele retiniene se extind pn la 1.5 mm posterior de ora
serrata. Din sistemul arterial se desprinde o reea capilar care se dispune n stratul nuclear
intern i n straturile celulelor ganglionare i al fibrelor nervoase. Reeaua capilar se
continu cu cea venular, neexistnd unturi arteriolo-venulare. Singurele anastomoze
poteniale pot exista doar n regiunea discului optic ntre circulaia coroidian i cea retinian
(unturi optico-ciliare). Exist i trei zone avasculare retinene: zona avascular foveal (n
care capilarele dispuse circular mrginesc aria), retina situat posterior de ora serrata pe o
band de 1.5 mm i retina din vecintatea vaselor retiniene mari.

MEDIILE TRANSPARENTE OCULARE

Structurile anatomice prin care ochiul transmite i refract lumina incident sunt
corneea, umoarea apoas, cristalinul i corpul vitros.5
UMOAREA APOAS
Umoarea apoas este un lichid transparent care umple camerele anterioar i
posterioar ale ochiului. Ea este produs de procesele ciliare i evacuat din camera
anterioar prin unghiul irido-cornean n canalul lui Schlemm. Umoarea apoas transport
5

Melinte Dumitrica, Oftalmolgia nr.3, 2008

28

glucoz, aminoacizi i oxigenul, elemente necesare cristalinului i corneei. De asemenea

umoarea apoas contribuie la meninerea presiunii oculare.

CRISTALINUL
Cristalinul aparine mediilor transparente oculare i reprezint o structur anatomic
cu rol major n refracia luminii contribuind cu cca 22 D la puterea de refracie total a
ochiului (60D). El este suspendat de corpul ciliar ntre iris i camera posterioar (situate
anterior) i corpul vitros (situat posterior) cu ajutorul aparatului zonular (zonula lui Zinn).
Cristalinul prezint la interior un nucleu nconjurat periferic de cortexul cristalinian. La
exterior cristalinul este nvelit de o structur elastic foarte subire numit capsula
cristalinului pe care n zona ecuatorial se ataeaz fibrele zonulare. Ancorarea sa de corpul
ciliar permite direcionarea forelor transmise prin contracia muchiului ciliar n procesul de
acomodaie asupra ntregului cristalin.
1. Dimensiunile i greutatea. Diametrul cristalinului variaz cu vrsta (6 mm la o lun,
8.7 mm la 20 de ani, 9.7 mm la 80 de ani); raza de curbur anterioar este de 10 mm i cea
posterioar de 6 mm; masa cristalinului crete cu vrsta (93 mg la o lun, 170 mg la 20 de ani
i 260 mg la 80 de ani). Cristalinul este nvelit la exterior de capsula cristalinian i prezint o
parte cortical moale i o parte central, nucleul. Liniile de sutur fine iradiaz de la poli la
ecuator (sunt n numr de ase la adult i de trei n cristalinul fetal dispuse n forma literelor Y
i ). Aceste linii sunt formate dintr-o substan amorf care reprezint marginile libere ale
septurilor aflate n profunzime. Cristalinul este format din lamine concentrice care la rndul
lor sunt alctuite din fibre cristaliniene interconectate.
2.

Structura histologic. Cristalinul prezint urmtoarele elemente structurale: epiteliul

cristalinian, fibrele cristaliniene, capsula cristalinian i aparatul zonular (zonula lui Zinn).
a. Epiteliul cristalinian este reprezentat de un strat de celule care ader de
capsula anterioar a cristalinului. Ele au o form poligonal turtit i dimensiuni de 6/12 .
Densitatea celular medie este de cca 5000 de celule/mm 2 . Doar celulele din zonele
periferice se divid activ.
b. Fibrele cristaliniene se formeaz prin diferenierea celulelor epiteliului
cristalinian care sufer un proces de elongare. Iniial apare un proces bazal care se extinde
spre posterior n raport cu capsula posterioar. Celula emite un proces anterior care ajunge
pn la linia de sutur anterioar (cu forma literei Y). Nucleul celular se dispune anterior. Pe
msur ce alte celule periferice apar i se difereniaz, procesul bazal se internalizeaz n
29

direcie posterioar pierde contactul cu capsula posterioar i ajunge la linia de sutur

posterioar (care are forma literei ). Cu timpul, prin apoziia fibrelor, nucleul cristalinian i
mrete volumul i la nivelul su putem distinge mai multe zone concentrice: nucleul
embrionar, nucleul fetal (care nconjur nucleul embrionar i se ntinde pn la suturi) i
nucleul adult (format prin apoziia postnatal a fibrelor). Cele mai noi fibre formeaz o zon
de 300-500 numit cortex cristalinian. Att celulele ct i fibrele sunt mpachetate ntr-o
reea extrem de ordonat care realizeaz suportul transparenei cristaliniene. Celulele i
fibrele sunt conectate prin interdigitaii i microvili la nivelul crora se afl numeroase
jonciuni de tip gap.
c.Capsula cristalinian este membrana bazal a celulelor epiteliale i a fibrelor
cristaliniene. Ea este mai groas ecuatorial i mai subire posterior (4). Structural, capsula
este format din 30-40 de lamele suprapuse de colagen tip IV. n zona ecuatorial se ataeaz
fibrele zonulare (zonula lui Zinn), o reea de fibre care ancoreaz cristalinul de corpul ciliar.
d. Aparatul zonular (zonula lui Zinn) reprezint un ansamblu de fibre care se
ntind ntre epiteliul ciliar i capsula cristalinului. Ele au rolul de a menine n poziie
cristalinul i de a transmite forele generate de muchiul ciliar n procesul de acomodaie.
Fibrele zonulare sunt alctuite din microfibrile de fibrilin care sunt asemntoare fibrelor
elastice dar au un coninut mai mare de cistein. Fibrele zonulare cu diametru de 30 sunt
agregate n fascicule care au proprieti elastice. Fibrele au originea att n pars plana ct i
n pars plicata a corpului ciliar. Inseria capsular a fibrelor zonulare se face prin intermediul
unor zone de jonciune bogate n fibronectin, numite lamele zonulare. Aria central a
capsulei anterioare fr fibre zonulare are un diametru de cca 6.5 mm. Dup locul de origine
i dispoziia lor exist fibre posterioare, anterioare i circumfereniale care formeaz o
adevrat reea tridimensional.

Fibrele zonulare posterioare au originea n pars plana pe membrana

bazal i ntre celulele epiteliului ciliar (nepigmentar i pigmentar). Ele au un traiect prin
camera posterioar, n raport cu procesele ciliare spre care trimit ramificaii; prezint aderene
de membrana hialoidian anterioar i se inser pe capsula cristalinian preecuatorial,
ecuatorial i retroecuatorial. Ele ptrund cca 2 n profunzimea capsulei.

Fibrele zonulare anterioare pornesc de la nivelul epiteliului ciliar de pe

feele laterale ale proceselor ciliare, din vile ciliare i de pe plicile mici. Ele se inser
superficial (ptrund cca 1) n capsula preecuatorial i ecuatorial. n zona de inserie,
fibrele trec dintr-un grup n cellalt, ncrucindu-se i realiznd o dubl ancorare a

30

cristalinului. Intre fibrele zonulare anterioare i cele posterioare s-a descris un canal circularcanalul Hanover. ntre fibrele zonulare posterioare i membrana hialoidian exist un spaiu
numit clasic canalul Petit.

Fibrele circumfereniale sunt dispuse n dou contingente. Fibrele

circumfereniale anterioare se ataeaz n vile ciliare i vin n raport anterior cu procesele

ciliare i posterior cu membrana hialoidian de care ader. Fibrele circumfereniale
posterioare formeaz o centur adiacent cu pars plana n raport cu baza vitrosului.
CORPUL VITROS
Corpul vitros reprezint o matrice conjunctiv format din hialuronat de sodiu care
separ spaiul dintre cristalin i retin. El prezint anterior o depresiune numit fosa patelar
prin intermediul creia vine n raport cu cristalinul. Elasticitatea corpului vitros este esenial
n amortizarea ocurilor produse de micrile capului i ale globilor oculari, contribuind astfel
la protecia retinei. Vitrosul este alctuit din gelul vitrean (80%) i lichidul vitrean (20%)
proporia modificndu-se cu vrsta. Gelul vitrean este format dintr-o reea neomogen de
fibre de colagen de tip II (organizate n fibrile i fibre) n ochiurile creia se afl hialuronat de
sodiu. Cu vrsta fibrele colagenice se condenseaz i astfel apar zone fr fibre n care se
acumuleaz lichid vitrean care conine hialuronat de sodiu. n afara fibrelor dispuse neregulat
exist fibre colagenice dispuse n benzi care pornesc de la discul optic i ajung la baza
vitrosului. Altele pornesc de la macul i ader pe capsula posterioar a cristalinului.
1. Canalul Cloquet. ntre discul optic i capsula posterioar se observ canalul
Cloquet, structur provenit din degenerarea postnatal a arterei hialoidiene. Canalul are o
dispoziie postero-anterioar i este format din membrane concentrice care nconjur un canal
lichidian. Retrocristalinian acest canal este dilatat i nchide spaiul Erggelet i posterior ader
de discul optic printr-o zon numit aria Martegiani. Canalul Cloquet ader de capsula
cristalinian posterioar prin intermediul ligamentului Wieger.
2. Gelul vitrean este stabilizat de molecule de hialuronat de sodiu produs de
hialocite i eliminat prin camera posterioar i trabeculul irido-cornean. Hialocitele au i un
rol imunologic datorit capacitii lor de fagocitoz. Gelul vitrean prezint dou zone: gelul
cortical i gelul central. Gelul cortical este bogat n hialocite nglobate ntr-o reea colagenic
i formeaz la periferia vitrosului un strat de 300 grosime. Acesta se condenseaz sub forma
membranei hialoidiene anterioare i posterioare. Cortexul vitrean este limitat n exterior de o
membran bazal colagenic (alctuit din colagen tip IV) sau lamina bazal produs de

31

celulele Mller Mller i de celulele epiteliului ciliar. Cortexul vitrean vine n raport cu
cristalinul, corpul ciliar i retina prin intermediul acestei membrane bazale de care ader
strns. La suprafaa discului optic membrana bazal este nlocuit de o membran bazal
astroglial-membrana limitant intern Elschnig care n partea central poart numele de
meniscul central Kuhnt format doar din glicozaminoglicani. Ultrastructural membrana bazal
prezint lamina rara (extern) i lamina densa (intern) pe care se ataeaz matricea
colagenic cortical. n dreptul zonulelor membrana bazal sau lamina bazal lipsete i
camera posterioar vine n raport direct cu cortexul vitrean.
3. Baza vitrosului reprezint o band de 1.5 mm ancorat de pars plana adiacent
orei serrata. n aceast zon exist o aderen maxim ntre reeaua colagenic cortical i
epiteliul ciliar. Fibrele de colagen corticale care ader anterior i posterior de ora serrata au o
dispoziie att circumferenial ct i meridional. Din gelul cortical al bazei vitrosului
pornesc fibre colagenice centripete spre anterior formnd baza anterioar a vitrosului i fibre
cu traiect posterior-baza posterioar a vitrosului. Aceasta prezint aderene de-a lungul
vaselor mari, a maculei i a discului optic.

ANATOMIA ORBITEI
ORBITA
Generaliti. Orbitele sunt dou caviti simetrice situate la jonciunea dintre neurocraniu i
viscerocraniu. Ele au o form piramidal patrulater cu baza situat anterior i cu axul anteroposterior de circa 4-5 cm, orientat postero-medial. Orbita prezint patru perei, patru margini,
o baz i un vrf.6
1. Tavanul orbitei este concav spre inferior i are form triunghiular cu baza anterioar.
Oasele care formeaz tavanul orbitei sunt:
a. Partea orbitar a osului frontal prezint n partea antero-lateral fosa lacrimal
care conine partea orbitar a glandei lacrimale. n unghiul antero-medial se gsete
foseta trohlear pe care se ataeaz trohleea muchiului oblic superior. n partea

Complianta in glaucom - C. Stefan, Oftalmologia nr.3,2008

32

anterioar se afl gurile frontal i supraorbitar. Prin aceasta trece mnunchiul

vasculo-nervos supraorbitar.
b. Aripa mic a osului sfenoid delimiteaz mpreun cu corpul osului sfenoid gaura
optic (canalul optic) prin care trec nervul optic i artera oftalmic. Pe marginile
superioar, medial i inferioar a gurii optice se inser inelul tendinos comun.
2. Podeaua orbitei are form triunghiular, este concav superior i orientat anterolateral. Este format din urmtoarele elemente osoase:
a. Faa orbitar a corpului osului maxilar este traversat de anul infraorbital,
care se continu cu canalul infraorbitar. Aceste dou elemente conin
mnunchiul vasculo-nervos infraorbitar. n partea medial se afl o mic
depresiune determinat de muchiul oblic inferior.
b. Faa orbitar a osului zigomatic
c. Faa orbitar a procesului orbitar al osului palatin
3. Peretele medial este plan, aproape sagital i este format din urmtoarele oase:
a. Faa lateral a procesului frontal al osului maxilar, posterior de creasta lacrimal
anterioar.
b. Faa lateral a osului lacrimal, care prezint creasta lacrimal posterioar pe care
se inser ligamentul palpebral medial i partea lacrimal a muchiului orbicular al ochiului.
Inferior, aceast creast se continu cu crligul osului lacrimal i completeaz medial orificiul
superior al canalului lacrimo-nazal. Zona situat anterior de creasta lacrimal posterioar
particip mpreun cu procesul frontal al osului maxilar la formarea fosei sacului lacrimal.
c. Faa lateral a labirintului etmoidal (os planum/lama papiracee)
d. Poriunea prealar a feei laterale a corpului osului sfenoid prezint o depresiune
dat de inelul tendinos comun Zinn i tuberculul infraoptic.
ntre oasele care particip la formarea peretelui medial al orbitei se afl suturile frontolacrimal, lacrimo-maxilar, fronto-etmoidal, sfenoido-etmoidal i etmoido-maxilar.
Gurile etmoidale anterioar i posterioar se afl pe sutura fronto-etmoidal i conin
mnunchiurile vasculo-nervoase etmoidale anterior i posterior.
4. Peretele lateral este format din faa orbitar a aripii mari a osului sfenoid i din faa
orbitar a osului zigomatic pe care se afl gaura zigomatico-orbitar prin care ptrunde nervul
zigomatic.
5. Additusul orbitei (baza orbitei) este orientat infero-latero-anterior. Conturul ei este
ntrerupt la nivelul fosei sacului lacrimal i la delimitarea sa particip urmtoarele structuri:

33

a. Marginea supraorbitar aparine osului frontal, este rotunjit n partea medial i

mai ascuit n partea lateral; ea prezint uneori incizurile frontal i supraorbitar.
b. Procesul zigomatic al osului frontal i procesul frontal al osului zigomatic se
articuleaz prin sutura fronto-zigomatic i delimiteaz lateral additusul orbitar. Pe
faa orbitar a procesului frontal al osului zigomatic la 1cm inferior de sutura
fronto-zigomatic se afl tuberculul palpebral pe care se inser o poriune din
aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare i ligamentul palpebral
lateral.
c. Marginea infraorbitar limiteaz inferior additusul orbitar i este format din
marginea orbitar a osului zigomatic i marginea infraorbitar a osului maxilar.
Aceste dou oase se articuleaz prin sutura zigomatico-maxilar. Inferior de
marginea infraorbitar au originea fibrele muchiului ridictor al buzei superioare.
d. Crestele lacrimale anterioar i posterioar care delimiteaz ntre ele fosa
sacului lacrimal nchid medial additusul orbitar. Apofiza frontal intern a osului
frontal, descris de autorii francezi (neomologat n N.A.), prelungete medial i
inferior marginea supraorbitar i particip prin articularea cu procesul frontal al
osului maxilar (prin sutura fronto-maxilar) la delimitarea medial a additusului
orbitar. Creasta lacrimal anterioar se afl pe faa lateral a procesului frontal al
osului maxilar i la nivelul ei se ataeaz ligamentul palpebral medial. Creasta se
continu inferior cu marginea infraorbitar i la jonciunea cu aceast margine se
afl uneori un mic tubercul. Anterior de creasta lacrimal anterioar se afl o zon
neted pe care se ataeaz fibre ale muchiului orbicular al ochiului i ale
muchiului ridictor al buzei superioare i al aripii nasului. Posterior de creast se
observ o zon concav care mpreun cu cea de la nivelul osului maxilar
contribuie la formarea fosei sacului lacrimal. n jurul additusului orbitar sunt
dispuse o serie de orificii prin care trec mnunchiuri vasculo-nervoase. Aceste
orificii sunt:
-gaura frontal este situat superior de marginea supraorbitar i prin ea trece ramura
medial a nervului frontal.
-gaura supraorbitar se afl superior de marginea supraorbitar pe o vertical care
unete gurile infraorbitar, mental i supraorbitar; prin ea trece mnunchiul
vasculo-nervos supraorbitar.
-gaura infraorbitar este localizat la 0,5-0,8 cm inferior de marginea infraorbitar i
conine mnunchiul vasculo-nervos infraorbitar.
34

-orificiul superior al canalului lacrimo-nazal se gsete inferior de fosa sacului

lacrimal.
-orificiul lui Parinaud prin care trece ramura maxilo-antral a arterei angulare.
e. Marginea supero-lateral separ pereii superior i lateral de-a lungul fisurii
orbitare superioare i suturii fronto-sfenoidale.
f. Marginea supero-medial separ pereii superior i medial; ea este suprapus
peste suturile care articuleaz oasele maxilar, lacrimal i etmoid cu osul frontal.
Aceste suturi sunt fronto-etmoidal, fronto-lacrimal i fronto-maxilar.Orificiile
laterale ale canalelor etmoidale anterior i posterior se afl pe sutura frontoetmoidal.
g. Marginea infero-medial strbate suturile lacrimo-maxilar, etmoido-maxilar i
etmoido-palatin. n partea anterioar se afl orificiul superior al canalului lacrimonazal.
h. Marginea infero-lateral corespunde posterior fisurii orbitale inferioare i n
partea anterioar traverseaz faa orbitar a osului zigomatic.
9. Apexul orbitei se proiecteaz la nivelul prii mediale a fisurii orbitare superioare.
10. Comunicrile orbitei. Orbita osoas comunic cu urmtoarele regiuni ale craniului:
a. Cu fosa cranian anterioar prin gaura optic (prin care trec nervul optic i
artera oftalmic) i canalele etmoidale anterior i posterior (prin care trec
mnunchiurile vasculo-nervoase etmoidal anterior i posterior).
b. Cu cavitatea nazal prin canalul lacrimo-nazal.
c. Cu fosa temporal prin gaura zigomatico-orbitar i prin canalul
zigomaticului. Prin aceast orificiu intr nervul zigomatic, care n interiorul
canalului zigomaticului se bifurc n nervii zigomatico-facial i zigomaticotemporal. Acesta ajunge prin gaura zigomatico-temporal n fosa temporal.
d. Cu fosa pterigopalatin prin fisura orbitar inferioar; aceasta este strbtut
de mnunchiul vasculo-nervos infraorbitar, nervul zigomatic, ramuri orbitare
ale ganglionului pterigopalatin i de nervul orbitociliar.
e. Cu fosa infratemporal prin intermediul fisurii orbitare inferioare.
f. Cu fosa cranian mijlocie prin fisura orbitar superioar. Aceasta se afl ntre
aripile osului sfenoid i corpul acestuia. Ea conine nervii III, IV, VI,
nazociliar, frontal, lacrimal, venele oftalmice i anastomoza ntre artera
lacrimal i artera meningee medie.
g. Cu regiunea frontal prin gurile supraorbitar i frontal.
35

h. Cu regiunea infraorbitar prin canalul i gaura infraorbitar prin care trece

mnunchiul vasculo-nervos infraorbitar.
i. Cu regiunea zigomatic prin canalul zigomaticului.

ANEXELE GLOBULUI OCULAR

MUCHII EXTRINSECI AI GLOBULUI OCULAR
Muchii extrinseci ai globului ocular sunt reprezentai de patru muchi drepi (extern, intern,
superior i inferior), de doi muchi oblici (superior i inferior) i de muchiul ridictor al
pleoapei superioare.
1. Muchiul ridictor al pleoapei superioare are originea pe faa inferioar a aripii
mici a osului sfenoid, anterior de canalul optic. Corpul muscular este nvelit de o
fascie conjunctiv care n partea posterioar fuzioneaz cu cea a muchiului drept
superior. Inseria se face printr-o aponevroz triunghiular care trece n pleoapa
superioar i se ataeaz pe faa anterioar a tarsului. O parte din aceste fibre strbat
muchiul orbicular al ochiului i se inser n tegumentul pleoapei superioare.
Extremitatea lateral a aponevrozei scindeaz glanda lacrimal n dou pri (partea
lacrimal i partea palpebral) i se inser pe tuberculul de pe marginea orbitar a
osului zigomatic. Extremitatea medial a aponevrozei trece n raport cu muchiul
oblic superior i particip la formarea ligamentului palpebral medial. Pe muchiul
ridictor al pleoapei superioare se afl nervul frontal, care la jumtatea distanei dintre
apexul orbitar i additusul orbitar se ramific n nervii supraorbitar i supratrohlear.
Inferior de muchiul ridictor al pleoapei superioare se afl muchiul drept superior.
2. Muchii drepi ai globului ocular sunt muchii drepi superior, medial, inferior i
lateral i au originea pe un tendon circular-inelul tendinos comun (Zinn) care se
ataeaz de periostul de pe marginea inferioar, medial i superioar a canalului optic
i pe tuberculul de pe marginea orbitar a aripii mari a sfenoidului. Inelul tendinos
comun fuzioneaz medial cu teaca dural a nervului optic. El se suprapune peste
canalul optic i peste partea medial a fisurii orbitare superioare. Jumtatea superioar
a tendonului formeaz tendonul Lockwood care se inser pe poriunea prealar a feei
laterale a corpului osului sfenoid i pe spina muchiului drept lateral de pe aripa mare
a sfenoidului. Pe acest semicerc tendinos au originea fibrele muchiul drept superior
i jumtile superioare ale muchilor drepi lateral i medial. Jumtatea inferioar a

36

inelului tendinos comun se ataeaz de tuberculul infraoptic

de pe rdcina

posterioar a aripii mici a sfenoidului. Aici au originea muchiul drept inferior i

jumtile inferioare ale muchilor drepi medial i lateral. Inelul tendinos comun
conine nervul optic, artera oftalmic, rdcinile nervului oculomotor, nervul nazociliar i nervul abducens. Cei patru muchi se inser pe scler de-a lungul unei spirale
(spirala lui Tillaux) care corespunde urmtoarelor distane n raport cu limbul
sclerocornean: 5.5 mm pentru muchiul drept medial, 6.5 mm pentru muchiul drept
inferior, 6.9 mm pentru muchiul drept lateral i 7.7 mm pentru muchiul drept
superior. Limea tendoanelor de inserie este urmtoarea: muchiul drept medial 11.3
mm, muchiul drept inferior 10.5 mm, muchiul drept lateral 10.1 mm i muchiul
drept superior 11.5 mm. Nervul oculomotor (III) inerveaz muchii drepi superior,
medial i inferior. Muchiul drept lateral este inervat de nervul abducens (VI) i
muchiul oblic superior de nervul trohlear (IV). Vascularizaia muchilor extrinseci ai
globului ocular este asigurat de ramuri musculare lateral i medial ale arterei
oftalmice. Ramura muscular lateral i artera supraorbitar particip la vascularizaia
muchilor drept lateral, drept superior, oblic superior i ridictor al pleoapei
superioare. Ramura muscular medial i artera infraorbital vascularizeaz muchii
drept inferior i oblic inferior.
a. muchiul drept medial are un corp muscular cu lungimea de cca 4 cm care
perforeaz capsula Tenon la 12 mm posterior de limbul sclero-cornean. Apoi
are un traiect spre anterior n contact direct cu sclera (arcul de contact) pe o
lungime de 6.5 mm, dup care se inser la 5.5 mm de limbul sclero-cornean.
b. muchiul drept inferior are o parte muscular de 4.2 cm, perforeaz capsula
Tenon la 15 mm de limb i un arc de contact de 8.5 mm; se inser la 6.5 mm
de limbul sclero-cornean.
c.muchiul drept lateral are un corp muscular de 4 cm. Strbate capsula Tenon la
15.9 mm de limb, are un arc de contact de 7 mm i se inser la 6.9 mm
posterior de limbul sclero-cornean. Este inervat de nervul abducens (IV).
d. muchiul drept superior are un corp muscular de 4.2 cm. Strbate capsula
Tenon la 15 mm de limb, are un arc de contact de 6.3 mm i se inser la 7.7
mm posterior de limbul sclero-cornean.
3. Muchii oblici ai globului ocular
a. muchiul oblic superior are origine pe partea prealar a feei laterale a
corpului sfenoidului, supero-medial de canalul optic i pe inelul tendinos
37

comun Zinn. Corpul su muscular are cca 4 cm i un traiect spre anterior.

Dup ce ajunge la trohleea muchiului (formaiune fibroas ataat de foveea
trohlear situat la nivelul osului frontal) i schimb direcia spre posterior cu
cca 55o i se inser la nivelul sclerei n cadranul supero-postero-temporal.
Partea reflectat are cca 2 cm i perforeaz capsula Tenon la 3 mm medial de
muchiul drept superior. Tendonul de inserie se lete la cca 12 mm,
extremitatea sa posterioar fiind situat la 5 mm de nervul optic. Inseria sa din
cadranul supero-postero-temporal se afl ntre muchii drept superior i lateral.
b. muchiul oblic inferior are originea ntr-o depresiune de pe faa orbitar a
corpului osului maxilar, lateral de orificiul superior al canalului nazo-lacrimal.
Muchiul are o direcie posterioar fcnd un unghi de 51 o cu peretele medial
al orbitei. El perforeaz capsula Tenon n raport cu muchiul drept inferior.
Trece superior de acesta i se inser n cadranul supero-infero-temporal n
vecintatea regiunii maculare, profund de muchiul drept lateral.
4. Aciunea muchilor extrinseci ai globului ocular. n poziia primar axa optic
formeaz un unghi de 230 cu axa orbitar. Aciunea primar a unui muchi se
manifest cnd ochiul este n poziie primar.
a. muchiul drept superior produce elevaie n poziia primar, dar i adducie i
incicloducie. Dac globul ocular este n uoar abducie de 230

atunci

muchiul produce doar elevaie. n poziia n adducie a globului ocular de 670

muchiul drept superior determin doar incicloducia.
b. muchiul drept inferior produce depresia (aciunea primar), adducia i
excicloducia globului ocular (aciuni subsidiare). Pentru aciunile susbidiare
se poate face o analogie cu muchiul drept superior.
c.muchiul oblic superior face un unghi de 510 cu axa optic i are ca aciune
primar intorsiunea i ca aciuni subsidiare abducia i depresia globului. Dac
ochiul este n adducie la 510 atunci muchiul este doar depresor, iar dac
globul este n abducie la 390 muchiul produce doar intorsiune.
d. muchiul oblic inferior are ca aciune primar excicloducie i ca aciuni
subsidiare elevaia i abducia globului ocular.

38

Capitolul II
GLAUCOMUL-ASPECTE GENERALE

Definitie
Prin glaucom se inteleg o serie de conditii patologice al caror simptom comun este
cresterea tensiunii oculare si care duc la afectarea vederii.

SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE OCULARA

Tulburarile cauzate de cresterea tensiunii oculare constituie sindromul glaucomatos s-ar
datora unor tulburari a circulatiei umorii apoase.Tensiunea oculara ar fi in functie de: debitul
secretor al proceselor ciliare, de rezistenta la curgere a umorii apoase si de valoarea presiunii
venoase episclerale , orce crestere a tensiunii oculare apare ca urmare a dereglarii unuia
dintre cei doi factori responsabili de mentinerea sa in limitele fiziologice.
Cresterea de volum a secretiei umorii apoase pe minut produce un glaucom prin
hipersecretie. Cresterea rezistentei la scurgere prin obstructive la nivelul trabecului scleral al

39

canalului lui Schlemm sau venelor apoase (caile sale aferente ) impiedicand scurgerea umorii
apoase din camera anterioara spre circulatia venoasa episclerala constituie cauza principala a
celor mai multe forme de glaucom. Cresterea presiunii venoase este extreme de rara si se
produce in glaucomul secundar.
Glaucomul depinde si de un factor genetic si in general este bilateral (parinti consangvini si
prezenta afectiunii la mai multi membrii in aceasi familie ).
In afara de cresterea tensiunii oculare peste o anumita limita (22mmHg) variatiile tensionale
peste 5-6 mmHg in cursul zilei ca si diferente de 5-6mmHg intre cei doi ochi, chiar daca
tensiunea fiecaruia dintre ei este in limite normale, sunt socotite patologice.
Afectiunea nefasta a hipertensiunii oculare asupra retinei si nervului optic fac din boala
glaucomatoasa cea mai grava dintre maladiile oculare.
Glaucomul constituie una dintre cauzele cele mai frecvente de orbire la adulti.
Clasificare

Glaucomul primar - cu unghi inchis sau congestiv -acut-cronic-cu unghi deschis sau
conic simplu

Glaucomul malformativ dau disgenetic

Glaucom secundar

Glaucom absolut
Glaucomul primar
Dupa aspectul clinic si evolutia sa, glaucomul primar se imparte in doua categorii:7
1.

Glaucomul simplu sau cu unghi deschis

2.

Glaucomul congestiv sau cu unghi inchis

Glaucomul cu unghi deschis este o boala cronica bilaterala ,cu o evolutie insidioasa,
progresiva, care se manifesta printr-o crestere lenta a tensiunii intraoculare,care determina
secundar alteratii anatomice (atrofia nervului optic cu excavatie) si tulburarii functionale
(deficitul vederii centrale). Se caracterizeaza prin absenta orcarei afectiuni sau anomalii
oculare, semne de congestie si unghi camerular deschis.
-boala cronica, bilaterala ><, peste 40ani
-etiopatog. necunoscuta
-factori de risc: AHC, DZ, miopia, ocl.VCR
7

Complianta in glaucom - C. Stefan, Oftalmologia nr.3,2008

40

-tb. clinic: simpt.=necaracteristice!

semne - HTIO
- unghi deschis
- excavatie papilara
-modificari de CV
-evol.:fara tratament- lent, dar sigur spre orbire!
-dg. difer.: cataracta primitiva (senila)
-tratament: 1.local- betablocante
-analogi de prostaglandine
-inhibitori de anhidraza carbonica
-parasimpaticomimetice (colinergic)
2. general IAC,sedative
3. Chirurgical

41

Se intalneste dupa varsta de 55-60 ani, la ambele sexe. Datorita absentei simptomelor
subiective, glaucomul cronic simplu este forma cea mai periculoasa. Boala este descoperita
accidental cu ocazia unei prescriptii de ochelari.
Simptomele obiective sunt reduse. Ochiul este linistit , pupila este putin mai larga si
reactiile pupilare mai lenese,, tensiunea oculara crescuta moderat intre 25-35 mmHg. La
fundul de ochi se constata o excavatie papilara caracterizata printr-o infundare in forma de
caldare a discului papilar. Vasele retiniene centrale se vad pe profunzimea papilei, apoi dispar
si reapar la nivelul marginilor papilare deplasate nazal.In jurul papilei se observa uneori inele
alb-galbui de atrofie a retelei coroidiene.8

Tendinte in etiopatogenia glaucomului prezent si viitor, D. Calugaru, M. Calugaru, Oftalmologia nr.3, 2008

42

Modificarile campului vizual apar la inceput sub forma de mici scotoame izolate , iar mai
tarziu subb forma unui scotom arciformm (scotom BJERUM). Intr-o faza mai
avansata campul vizual se ingusteaza inferonaza.
Originea alteratiilor campului vizual este legata de deficientele circulatorii alepapilei
nervului optic si ale retinei. Treptat campul vizual se micsoreaza concentric , in faza primara
adaptarea la intuneric este alterata, vederea centrala se pierde mai tarziu.
Evolutia glaucomului se face lent, spre cecitate bilaterala prin scaderea treptata a vederii.
Glaucomul congestiv (cu unghi inchis)
Aceasta forma de glaucom survine in urma inchiderii unghiului iridocorneean. Exisa doua tipuri de glaucom congestiv: acut si cronic.
In realitate este vorba de aceeasi forma, care insa evolueaza diferit de la un anumit
stadiu. Glaucomul congestiv afecteaza in special femeile intre 45-60 ani.
Etiopatog.: inchiderea unghiului prin radacina irisului
-factori favorizanti-conformatia unghiului (ochi mic, cristalin voluminos, micsorarea
CA-varsta)
-factori precipitanti - bloc pupilar
- midriaza
- mioza
- acomodatia
- instabilitatea vasomotoare si emotionala
Evolutie
INTERMITENT

ACUT

CRONIC

Tablou clinic

43

-simptome caracteristice
semne pol anterior
- unghi inchis

Stadii de evolutie :
Stadiul prodromal (perioada de invazie) se manifesta prin tulburari vizuale tranzitorii, ce
consta in :

44

vederea in cercuri colorate (curcubeu) in jurul surselor de lumi-na. Acest simptom apare

din cauza edemului corneean provocat la cresterea tensiunii oculare intetosari periodice ale
vederii ; dureri oculare si perioculare, mai ales dimineata.
Simptomele acestea dureaza cateva minute si apoi dispar fara urme.La inceput
prodroamele sunt rare, apoi devin din ce in ce mai frecvente.
Modificari oculare obiective ale acestui stadiu sunt putin marcate si constau in
-

mitriaza moderata

diminuarea camerei anterioare

opalescenta corneei datorita edemului

Simptome care sunt prezente in timpul prodroamelor cand si tensiunea ocualara este

crescuta.9
Simptome precoce
-

alterarea adaptarii la intuneric

aparitia unui scotom care pleaca din pata oarba inconjurand, in sectorul nazal punctul

de fixatie (scotom Bjerrum)

Primele semne de boala (prodroamele) sunt produse deseori de insomnie, de presiune
psihica, oboseala, enervari, alimentatie abundenta, utilizarea locala sau generala de
atropina.Acest stadiu poate dura luni sau ani.
Stadiul de glaucom evoluat se manifesta sub forma de glaucom congestiv, acut si cronic.
Glaucomul congestiv acut se manifesta printr-o criza (atac) de hipertensiune
oculara.Atacul este dezlantuit de aceleasi cauze ca si prodroamele.Bolnavii se plang de dureri
accentuate cu caracter de hemicranie, insotite de greata, varsaturi si scaderea accentuata a
vederii.Ele survin de obicei seara in caz de oboseala, emotii.
Dintre factorii declansatori ai glaucomului congestiv acut se pot enume-ra : stresul,
insomnia, medicamentele cu continut de atropina, schimbarea de clima, greselile dietetice,
consum exagerat de lichide.
La examenul obiectiv se constata :

cresterea accentuata a tensiunii oculare ;

edemul ploapelor si conjuctivelor ;

Combinatii fixe medicamentoase topice in tratamentul glaucomului, D. Calugaru,. M. Calugaru, Oftalmologia

nr.3, 2008

45

opalescenta corneei ;

infectie perikeratica ;

camera anterioara mica ;

pupila mare, ovalara, imobila, verzuie;

tensiune intraoculara peste 50 mmHg ;

Din cauza edemului corneean,examenul oftalmoscopic se face greu.Opalescenta corneei

se datoreaza edemului coreean, care la examenul biomicroscopic apare format din numeroase
vezicule pline cu lichid, situate in epiteliul parenchimului corneean.
La nivelul unghiului camerular se observa ca radicina irisului este in cotact cu fata
posteriora a corneei, inchizand complect comunicarea dintre camera anterioara si canalul
Schlemm.Modificarile la nivelul unghiului camerular se pot vedea prin gonioscopie.
Diagnosticul glaucomului acut se face pe simptomele oculare + primele semne de boala.
Din cauza cefaleei, greturilor si varsaturilor poate fi confundat cu afectiuni acute gastrointestinale,greseala ce duce la pierderea totala a vede-rii.
Diagnosticul diferential se face cu :

iridociclita acuta (edem mai redus, tulburarea umorii apoase

din camera anterioara, precipitata);

Fara

tratament

conjunctivita acuta ;

uveita hipertensiva acuta ;

glaucom secundar ;

dupa

cateva

zile

sau

saptamani

atacul

de

glaucom

se

potoleste.Fenomenele obiective dispar in parte.Acuitatea vizuala se pierde treptat sau brusc.

Edemul corneean si anemia retiniana pot dispare complet.Irisul ramane atrofic cu zone
decolorate, iar pupila mai dilatata.Depigmentatia irisului apare in urma ischemiei cauzata de
tensiunea oculara crescuta mult.
Glaucomul congestiv cronic.
Se ajunge treptat de la faza prodromala la o stare de permanenta congestie oculara
insotita de hipertensiune oculara continua, cu o valoare mai mica decat in atacul de glaucom.
Simptomele subiective ale progroamelor :

incetosarea trecatoare a vederii ;

durere oculara si perioculara usoara ;

vederea unor cercuri colorate in jurul surselor de lumina ;

46

Simptomele ce apar in :

momente stresante ;

greseli dietetice ;

oboseala

Corneea este usor opalescenta, cu sensibilitate scazuta, irisul atrofic, pupila dilatata
ovalara, de culoare verzuie, camera anterioara este mai mica, unghiul camerular ingustat.
Examenul oftalmoscopic arata o excavatie papilara glaucomatoasa careia ii corespunde
scaderea marcata a vederii.
La examenul perimetric se constata la inceput o crestere a petei oarbe apoi apar
scotoame paracentrale, care pleaca din pata oarba si inconjoara punctul de fixatie.
In faza urmatoare se instaleaza o amputare a campului vizual si mai tarziu se produce o
ingustare concentrica a intregului camp vizual.
Patogenie. Glaucomul congestiv survine pe un ochi cu o conformatie particulara,
mai ales hipermetrop, la care exista o disproportie intre marimea cristalinului si
celelalte segmente anterioare.Camera anterioara si unghiul camerular sunt inguste.
Exista cazuri cand ingustarea unghiului camerular este data de o ano - malie de
dezvoltare ereditara.
Ingustarea unghiului camerular franeaza circulatia umorii apoase.Anu-miti factori
intercurenti (dilatarea medicamentoasa a pupilei, soc emotional, retentie de lichide), pot
impinge radacina irisului, la un ochi predispus si unghiul camerular se va inchide.
Tratament - Chirurgical - cu rolul de a suprima riscul unor pusee noi si se va aplica de
urgenta.
Chirurgical - trabeculectomie

47

Medical

pentru

suprimarea durerilor adesea insuportabi-le se fac injectii retrobulare cu Novocaina, se

administreaza sedative (Clordelazin,Diazepam) local instilatii cu Pilocarpina 7% , cu o
frecventa ce variaza in functie de gravitatea puseului.
- Tratament medical general - se vor administra agenti osmotici hipertonici (
Glicerol 1 gr/kg corp, perfuzie venoasa de uree 33%-2 gr/kg corp),de asemeni medicamente
ce reduc secretia de umoare apoasa: Acetazolamida, ederen injectii sau tablete.
Se fac bai calde la picioare, se administreaza laxtavie.Dupa ce ochiul devine calm, cu
tensiunea normalizata se recurge la tratament chirurgical : iridectomie bazala periferica - care
fac legatura intre cele doua camere ale ochiului, asigurand astfel deschiderea constanta a
ochiului.Se mai poate utiliza trepanatia Elliot si iridenclezisul (operatii fistulizante),
goniotrepana-tia, goniopunctura cu laser care inlesneste scurgerea umorii apoase.

48

Daca nu se obtine un echilibru tensional perfect, tratamentul chirurgical va fi urmat de

un tratament medicamentos.
Profilaxia ochiului congener consta in executarea preventiva a unei iridectomii
periferice.
Glaucomul malformativ sau disgenetic. Este o hipertensiune secun-dara a unei
anomalii de dezvoltare embrionara a unghiului iridocorneean care impiedica scurgerea amorii
apoase din camera anterioara.Poate fi congenital sau se instaleaza dupa nastere in primii ani
de viata.Tensiunea oculara crescuta duce la dilatarea ochiului aflat in faza de dezvoltare,
putand ajunge la dimensiuni mari (hidoftalmie).
Glaucomul infantil se deosebeste de glaucomul primar al adultului prin conditiile de
aparitie si prin faptul ca hipertensiunea oculara actioneza asupra unor tesuturi inca
distensibile,ceea ce determina aspectul lui clinic.Afectiunea este bilaterala si constituie una
din cauzele de orbire la copii.Apare de doua ori mai des la baietii decat la fete si se manifesta
prin :

Opacifiere a corneei pe un ochi marit de volum ;

Sindrom acut cu dureri oculare,fotofobie,blefarospasm sau printr-o evolutie lenta.

Corneea este marita in toate directiile din cauza rupturilor membranei Descemet.

Limbul sclero-corneean este largit, sclera subtiata, camera anterioara foarte profunda si in
unghi camerular prin gonioscopie se poate vedea o membrana translucida care mascheaza
trabecului scleral.10
Irisul este atrofiat iar in urma distensiei globului ocular si ruperii zonulei Zinn, apare
subluxatia cristalinului care se poate opacifia.
Prin oftalmoscopie in retina se vad fenomenele degenerative. Excavatia glaucomatoasa a
papilei apare mai tarziu, tensiunea fiind compensata in parte de destinderea sclero-corneeana.
Tensiunea oculara este crescuta 30-50 mmHg, examenul refractiei arata un grad variabil
de miopie datorita dezvoltarii globului ocular. In forma tardiva (glaucomul juvenil), primul
semn apare la un copil mai mare, boala se manifesta cu scaderea treptata a acuitati vizuale,
fotofobie, blefarospasm, sau prin dureri oculare. Cresterea brusca a tensiunii intraoculare
poate fi urmata de o hemoragie in camera anterioara, insotite de dureri oculare puternice.
Copilul devine agitat, plange, nu are pofta de mancare.

10

Glaucomul strategie de tratament, C. Stefan, Daniela Selaru, I. Stefaniu, Diana

49

Tratamenrul medicamentos fiind fara rezultat, iar cel chirurgical nu da rezultate in toate
formele, boala evolueaza spre cecitate. Se utilizeaza adrenalina 1% in instilatii oculare mai
ales preoperator pentru ca ea diminueaza debitul secretor al umorii apoase.
Tratamentul chirurgical in fazele initiale da rezultate prin trabeculectomie, iar in fazele
avansate interventiile fistulizante dau rezultate tranzitorii.
Glaucomul secundar
In glaucomul secundar exista o cauza oculara sau extraoculara care determina cresterea
tensiunii oculare.
Afectiunea care face dificila scurgerea umorii apoase poate declansa glaucomul
secundar.
Glaucomul secundar este de obicei unilateral si evolueaza in mod subacut, cu
fenomenele subiective alarmante, alteori evolutia ei poate fi insidioasa, cronica.
Diagnosticul se pune in urma cercetarii sistematice a tensiunii oculare, a unghiului
camerular, a fundului de ochi.
Clinic el poate fi secundar unor afectiuni de origine inflamatorie, vasculara,
traumatica, tumorala, postoperatorie. Mai exista glaucoame secundare unor uveite, unor
leziuni retiniene, glaucoame alergice, de natura cristaliniana, (glaucom prin intumescenta
cristalinului, prin hipermaturitatea cataractei).
Diagnosticul se face prin cercetarea sistemica a tensiunii intraoculare, a unghiului
camerular, a fundului de ochi.
Tratamentul glaucoamelor secundare este cauzal. Tratamentul local este cel al
glaucomului primar, dar in iridociclite se vor utiliza midriatice.
Glaucomul absolut. Constituie faza initiala a glaucomului netratat sau insuficient
tratat. El se caracterizeaza prin absenta totala a vederii si o tensiune oculara crescuta si
ireductibila. La examenul obiectiv, in jurul corneei vasele au aspect de "cap de maduza" ,
datorita jenei circulatorii vasculare, corneea prezinta un edem epitelial , camera anterioara
este mica, pupila dilatata si rigida, cristalinul opacifiat.
Terapeutica este iluzorie, mioticele si betablocantele nu au eficacitate, inhibitorii
anhidraza carbonica si chiar perfuziile cu substante hipersomatice nu ajuta la normalizarea
tensiunii intraoculare. Interventiile fistulizante pot fi utile dar insuficiente.
Tratamentul urmareste scaderea durerilor print-o injectie retrobulbara cu alcool 70%. In
cazurile rebele se face enuclearea globului ocular.

50

Patogenie

Glaucomul cronic simplu se datoreste cresterii rezistentei la scurgere a umorii apoase la

nivelul sistemului trabecular sclerozat. O alta cauza de cresterea rezistentei de scurgere a
umorii apoase este scleroza vaselor sectiunii de drenaj. Nu e dovedit inca daca aceasta
blocare a unghiului de filtratie este initiala sau este urmare a bolii glaucomatoase.
Anatomie patologica
In unghiul camerular, la nivelul trabecului se constata scleroza si proliferare celulara
care duc la inchiderea spatiilor trabeculare. Retina prezinta o degenerescenta a fibrelor

51

nervoase si a celor ganglionare cu o glioza (neuroretiniana, proliferare de tesut glial in retina

si nervul optic, consecutiva unui proces inflamator sau din nastere ) secundara, uveea prezinta
fenomene de scleroza vasculara. Nervul optic sufera o degeneres -centa cavernoasa.
Conjunctiva, corneea si sclera au aspect normal. Uneori in stadiul avansat irisul prezinta
zone intinse de atrofie , ele se manifesta printr-o rarefiere difuza a stromei anterioere. In faza
finala a boli in corpul vitros apar modificari degenerative.

Diagnostic
Diagnosticul se bazeaza pe:- hipertensiune intraoculara
-tulburari de camp vizual
-excavatia glucomatoasa a pupilei
In faza de inceput, cand diagnosticul nu este sigur, se recurge la probele de provocare:
ingerare de lichide, instilarea midriacelor, care duc la cresterea tensiunii intraoculare in ochiul
glaucomatos. Se va face examenul curbei nic-temerale, valorile confirmand diagnosticul.
La examinarea mai atenta se poate observa camera anterioara mai mica, pupila mai
dilatata fata de celalalt ochi,unghiul camerular ramanand deschis.
Diagnosticul diferential. Se face cu : cataracta senila incipienta cu care este adesea
confundat.
In cataracta lipsesc: hipertensiunea oculara, modificarea campului vizual , atrofia
nervului optic.
In glaucom exista: o miscare a campului vizual, excavatia papilara este centrala si
plata.
In stadiul incipient al bolii, cu tensiunea oculara usor crescuta, stabilirea diagnosticului e
dificila uneori. De aceea se aplica proba de provocare hidrica. Cand eliminarea umorii apoase
este suficienta, daca seincarca organismul cu lichid (ceai), putem conclude la starea lui patologica. Proba este pozitiva daca diferenta de tensiune oculara inainte si dupa proba este de 5
mmHg, sau chiar mai mult. Rezultatul pozitiv confirma diag-nosticul de glaucom cronic
simplu.
Prognosticul este rezervat si este in functie de perioada in care a fost descoperit. Daca
boala a fost surprinsa intr-o faza incipienta, prin tratament corespunzator si sustinut se poate
salva functia vizuala. Prognosticul functional este in raport cu echilibru dintre tensiunea
oculara si vasculariza-tia nervului optic.
52

Tratamentul glaucomului cronic simplu este :

- simptomatic, care urmareste scaderea tensiunii intraoculare.
- local si general : se utilizeaza substante cu actiune parasim-paticomimetica.
Medicamentele parasimpaticomimetice sau miotice au efect hipotoni-zant asupra
ochiului prin micsorarea rezistentei la scurgerea umorii apoase.
Pentru normalizarea tensiunii oculare se administreaza pilocarpina in solutie de 1-40%.
Actiunea ei dureaza 6 ore. Are actiune asupra fibrelor musculare netede. Se poate intrebuinta
si seara sub forma de unguent 2%, cu efect, mai durabil decat cel al picaturilor.Ezerina sau
fizostigmina se utili-zeaza in solutie 1/1000, ea actionand prin inhibarea actiunii
colinesterazei. Actiune similara o au Mintacolul (solutie 1/6000), Tosmilenul(0,,25- 1%)
La persoanele in varsta medicamentele cu efect miotic sunt nefavora-bile pentru ca
afecteaza vederea prin micsorarea pupilei, in cazuri de opaci-tate incipienta centrala a
cristalinului.
Simpaticomimeticele actioneaza prin diminuarea secretiei ciliare si prin usurarea
scurgerii umorii apoase. Se utilizeaza instilatii cu Epinefrina 1-4% si Neosinefrina 1-5%.
Parasimpaticomimeticele pot fi administrate in asociere cu simpatico-mimeticele.
Frecventa instilatiilor este determinata de forma glaucomului si de gradul tensiunii oculare. In
unele cazuri este suficient sa se instileze de 3-4 ori pe zi, alteori instilatii frecvente si
asocierea medicamentelor de mai sus.
Daca tratamentul local este insuficient , se va face tratament general care inhiba secretia
ciliara si reduce excitabilitatea scoartei cerebrale.Pentru inhibarea secretei ciliare se
utilizeaza : Acetazolamina (Ederen , Diamox,Diuramid), derivat sulfamidic, administrat "per
os".Betablocantele (Timorol, Timoptic)scad tensiunea oculara.Nu cauzeaza mioza, se pot
asocia cu alte medicamente antiglaucomatoase.
In scopul reducerii excitabilitatii scoartei cerebrale si a hipotala-musului se utilizeaza
Luminalul, Largactilul, Bromurile.
Se mai utilizeaza agenti osmotici care produc o deshidratare a cor-pului vitrios: uree,
manitol, glicerol. Tratamentul medicamentos in glau-comul cronic simplu se continua atata
timp cat are efect hipotonizat, mentinand tensiunea intraoculara in limite normale. Daca nu se
mai obtine acest efect, se aplica tratament chirurgical.
EXAMINAREA OCHIULUI IN GLAUCOM
Examinarea se face prin:11
11

Supradiagnosticarea glaucomului o problema reala, M. Zemba, Oftalmologia nr.3, 2008

53

1. Examinarea campului vizual pentru a descoperi la timp eventualele deficite aparute

( scotoame arciforme, ingustari periferice ). Campul vizual sau vederea periferica este spatiul
pecare il cuprinde ochiul in timp ce priveste un punct fix. Se
masoara cu arcurile perimetrice simple sau sferice. Retina are capacitatea de a percepe
obiectele asezate lateral, iar pentru descoperirea unor eventuale defectiuni ale acesteia se
foloseste un aparat denumit perimetru , format dintr-un semicerc . Bolnavul isi sprijina barbia
pe un suport al aparatului si fixeaza cu privirea un punct situat in mijocul semicercului.
Dinspre periferie spre punctul pe care il priveste bolnavul se plimba un mic patrat alb. Cind
patratul este vazut de bolnav , inseamna ca a intrat in campul vizual (pe portiunea periferica a
retinei se citeste pe lama perimetrului gradatia corespunzatoare ). Examinarea se face in trei
directii : verticala, orizontala si intermediara. Se reunesc punctele stabilite si se obtine campul
vizual care folosind o schema tip de vedere normala releva daca bolnavul prezinta sau nu
deficiente ale campului vizual.
2. Explorarea interiorului ochiului se face cu oftalmoscopul , care masoara fundul de ochi ,
nervul optic , vasele sanguine si retina.
Oftalmoscopia este directa cand imaginea fundului de ochi se vede direct , apropiind
oftalmoscopul de ochi si indirecta cand fundul de ochi este vazut rasturnat.Oftalmoscopul se
tine la 40 cm. de bolnav si i se adreseaza in fata ochiului o lentila biconvex de 20D,
iluminand ochiul cu oglinda prin lentila, imaginea fundului de ochi apare aeriana si inversa.
Examinarea se face intr-o camera obscura.
Masurarea tensiunii intraoculare.
Continutul de lichid al globului ocular (sange, umoare apoasa,vitros) excita asupra peretilor
sai o tensiune care constituie tensiunea oculara sau oftalmotonusul.Determinarea
oftalmotonusului sau tonometria are importanta
in diagnosticarea glaucomului.
Tensiunea oculara se masoara prin doua metode :
- digitala
- instrumentala
Metoda digitala. Se cere bolnavului sa priveasca in jos si cu ambele degete indicatoare ale
mainilor aplicate pe glob , prin intermediul pleoapei superioare se exercita o presiune
alternativa (cand un deget sta fix , celalalt apasa pe glob ). Normal exista o usoara fluctuenta ,
care dispare in caz de hipertomie. Tensiunea se poate nota :normala T0 =+1 , +2 , +3.
Metoda instrumentala. Se utilizeaza doua procedee :
a. Metoda prin identatie (Infundare-Schiiotz ).
54

b. Metoda prin aplanatie (Goldmann, Maklakov ).

Metodele au la baza un principiu comun : masurarea deformarii corneene sub actiunea unei
forte externe.
a. Metoda prin identatie masoara profunzimea depresiunii corneei produsa de o anumita
greutate intr-un punct dat. Depresiunea va fi cu atat mai mare cu cat T0 este mai mic.Cel mai
frecvent se utilizeaza Tonometrul Schiotz.Bolnavul este culcat cu fata in sus si priveste drept
inaintea sa, pe corneea anesteziata cu instilatii, dupa indepartarea fara presiuni a pleoapelor
cu policele si indicele mainii stangi, se aplica vertical tonometrul pe centrul corneei si se
citeste pe cadran deviatia acului.Cifra obtinuta este transformata in mmHg, cu ajutorul unui
tabel special, tinand cont de greutatea plasata pe piston.
b. Tonometria prin aplanatie determina forta necesara pentru a aplatiza o suprafata
corneeana.Exista doua tipuri de tonometrie prin aplanatie, unele care utilizeaza o suprafata
constanta si masoara presiunea necesara pentru a o aplatiza (Goldman) si altele care
utilizeaza o presiune constanta si masoara suprafata aplatizata (Maklakov).
Bolnavul se aseaza in fata unei lampi cu fanta prevazuta cu un aplanometru si cu un filtru de
cobalt,apoi i se instileaza un anestezic de suprafata (novesin) si o solutie de floresceina.Se
cere bolnavului sa priveasca inainte fara a clipi, se lumineaza ochiul prin intermediul filtrului
de cobalt dupa care se regleaza presiunea externa la 10
mmHg. si se impinge cu delicatete conul de presiune, pana ajunge in contact cu corneea.
Examenul biomicroscopic pune in evidenta doua mici semicercuri albastre, marginite de un
lizereu verde, se regleaza lampa astfel incat cele doua semicercuri sa fie de marime
egala.Daca cele doua semicercuri se incaleca P0 este mai mic de 10 mmHg, iar cand sunt la
distanta unul de altul P0 este mai mare decat 10 mmHg.Se mareste actiunea conului de
presiune pana la marginile interne ale celor doua semicercuri care vin in contact, dand
imginea unui S culcat, apoi se citeste tensiunea oculara in mmHg.
Cu ajutorul tonometrului se poate obtine o curba nictemerala a tensiunii oculare, fiind una din
cele mai bune metode de descoperire a unei hipertensiuni oculare incipiente.
Tonometria se efectuiaza la fiecare 3 ore de la ora 06AM la 24PM.La pesoanele normale
variatiile nictemerale ale tensiunii oculare nu depasesc 5 mmHg . La bolnavii de glaucom
variatiile sunt mult mai mari, pana la 25 mmHg sau chiar mai mult.
Tonografia masoara cantitatea de umoarea apoasa evacuata in afara ochiului, intr-o unitate de
timp si sub o presiune cunoscuta. Are scopul sa determine usurinta de scurgere a umorii
apoase din ochi. Cind se lasa pe cornee un tonometru Schiotz cu greutatea de 7,5 g timp de 4

55

min, greutatea sa evacuiaza din ochi o cantitate de umoare apoasa care este in functie de
capacitatea de drenaj a unghiului iridocorneean.
Pentru executarea unei tonografi se masoara mai intai presiunea initiala in pozitia culcat, apoi
se adauga o greutate de 10g, obtinindu-se o presiune (Pt) mai mare decat presiunea initiala,
carea I se inregistreaza caderea de timp de 4 min. (C). Valoarea lui C este obtinuta cu ajutorul
unui tabel in functie de Pl si Pt. Pentru ochiul normal C= 0,28+0,01 1/mn/mmHg.
Gonioscopia, se utilizeaza pentru examinarea ochilor hipertensivi; ea permite examinarea
unghiului irido-cornean prin folosirea efectului prismatic al unor lentile de contact, in care
este o oglinda inclinata care reflecta imaginea unghiului.. Examinarea se face in camera
obscura la lampa cu fanta, dupa aplicarea pe cornee a lentilei de contact. Rasucind lentila de
contact apar in oglinda toate regiunile unghiului camerular, astfel incat se poate explora tot
relieful acestui unghiIn glaucom este necesar sa se aprecieze largimea unghiului
iridocorneean; marimea lui se evaluiaza dupa distanta care separa inelul lui Schwalbe de iris.
Daca unghiul este inchis, nu se vede nici o formatiune.
Daca nu se vede decat inelul lui Schwalbe, unghiul este mai putin inchis de 10 (unghi nr.1)
Daca se vede inelul lui Schawlbe si canalul lui Schlemm inchiderea unghiului in cursul
midriazei este posibila (unghi de 10 20).
Daca se vede inelul lui Schawlbe, canalul lui Schlemm si pintenul scleral, deschiderea
unghiului este de 20-30, iar inchiderea sa este posibila dar nu sigura.
Daca se vede dunga ciliara, unghiul este larg deschis 30-45.
Se pot constata inegalitatile fiziologice ale profunzimii unghiului camerular (unghiul superior
mai ingust decit cel inferior ) sau patologice.
Pentru studierea umorii apoase sunt necesare prevederile si microanalizele de umoare apoasa
mai ales in anumite afectiuni cum ar fi glaucoamele secundare: punctiona camera anterioara
(de partea temporala la 0,5mm inlauntrul limbului ) si se va scoate 0,05- 0,2ml umoare
apoasa intro eprubeta sterila pentru a fi examinata din punct de vedere biochimic si citologic.
Profilaxia glaucomului.
Consta in depistarea precoce a bolii, prin mijloace de investigatie si prin instituirea unui
tratament adecvat in fazele incipiente. Se va recurge la un examen profilactic sistematic,
tonometric al tuturor persoanelor ce au depasit varsta de 40 ani. Cazurile de glaucom
confirmat ca si cazurile suspecte se dispensarizeaza si se examineaza periodic prin controlul
tensiunii oculare, a fundului de ochi si al functiilor vizuale.

56

57

PREVENIRE
Din cauza absentei unor simptome evidente glaucomul este numit si hotul tacut al
vederii. Potrivit expertului, diagnosticul de glaucom priveste intreaga viata si de regula,
odata pus, implica un tratament care dureaza pe tot parcursul vietii.
Parametrii ce trebuie controlati sunt in numar de 3: tensiunea intraoculara (in
interiorul globului ocular pentru a identifica din timp o eventuala crestere), aspectul nervului
optic (cu ajutorul oftalmoscopului nervul optic poate fi observat direct de catre specialist, in
cazul glaucomului evidentiindu-se si o deteriorare initiala) si perimetria optica
computerizata, o metoda moderna de investigare prin care se masoara sensibilitatea retinica
in diferite zone ale retinei, ce permite identificarea precoce a deteriorarilor si evaluarea
eficientei terapiei.
Odata stabilit diagnosticul, terapia include solutii medicale (folosirea zilnica de
coliruri care scad tensiunea oculara), parachirurgicale (tratamente cu laserul pentru reducerea
tensiunii endoculare) si in ultima instanta solutii chirurgicale. Scopul terapiei este acela de a
reduce tensiunea oculara, cu usurarea ce decurge de aici pentru fibrele nervului optic.
Numai un anumit tip de glaucom poate provoca durere, cel acut, numit si cu unghi
inchis, care implica o crestere brusca a tensiunii oculare, ce atinge valori ridicate, astfel inct
se simte o puternica durere ce se extinde la tmpla si adesea este asociata cu simptome
generale precum vomatul, inrosirea oculara grava si vederea anormala.
Este vorba de o forma care apare mai ales la subiecti cu puternica hipermetropie (un
viciu in care imaginile se formeaza intr-un punct dincolo de retina, aparnd defocalizate) si
care sunt predispusi anatomic la glaucom.
Natura asimptomatica a majoritatii tipurilor de glaucom si caracterul ireversibil al
deficitului vizual ce rezulta impun identificarea unor strategii eficiente de screening.
Identificarea factorilor de risc, alaturi de o atenta evaluare morfofunctionala a nervului optic,
constituie primul pas al unui diagnostic care adesea necesita controale in serie, inainte de a se
ajunge la un diagnostic cert.

58

Un prim raspuns la cum sa-ti pastrezi vederea este, in opinia expertului, sa cobori
din masina si sa mergi pe jos. Miscarea reduce tensiunea oculara protejnd celulele retiniene
si ameliornd irigarea sanguina a nervului optiic. Este suficient sa mergi pe jos 20 de minute ,
cel putin de patru ori pe saptamna.
Recent, s-a lansat ipoteza sustinuta de numeroase date de laborator si experimentale,
ca actiunea razelor ultraviolete este declansatorul unor procese degenerative ale nervului
optic. Este important sa-ti protejezi ochii cu lentile impotriva radiatiilor luminoase cele mai
periculoase, precum razele UV si lumina albastra.
Cea mai buna prevenire este sa ai si o alimentatie sanatoasa, alcatuita din substante
cu cantitati ridicate de antioxidanti, mai ales vitaminele C, E, A , uleiuri vegetale (cel de
germene de gru), zinc, crom si luteina.

59

BIBLIOGRAFIE

1.

Zilele Societatii Romane de Glaucom, martie 2008,martie 2009, martie 2010

2.

Supradiagnosticarea glaucomului o problema reala, M. Zemba, Oftalmologia

nr.3, 2008
3.

Apreciere asupra calitatii vietii pacientului cu glaucom tratat medicamentos in

Romania, G. Anghel, Alina Anghel, Oftalmolgia nr.3, 2008

4.

Glaucomul strategie de tratament, C. Stefan, Daniela Selaru, I. Stefaniu, Diana

5.

Melinte Dumitrica, Oftalmolgia nr.3, 2008

6.

Complianta in glaucom - C. Stefan, Oftalmologia nr.3,2008

7.

Tendinte in etiopatogenia glaucomului prezent si viitor, D. Calugaru, M.

Calugaru, Oftalmologia nr.3, 2008

8.

Combinatii fixe medicamentoase topice in tratamentul glaucomului, D.

Calugaru,.
M. Calugaru, Oftalmologia nr.3, 2008

60