Infertilitatea cuplului

Definitie --- 1 an la femei < 35 ani

--- 6 luni la > 36 ani

Factori de risc --- vrsta

--- fumat, alcool
--- supra/subponderalitatea
--- exces/lipsa exercitiilor
fizice

Clasificare - primara (A= 0; N =0)

- secundara

Cauzele INFERTILITATII

I. factorul masculin
A. Anomalii ale spermatogenezei prin:
- testicul abdominal, intervenii chirurgicale in
zona genital sau parotidita in antecedente
- boli sistemice (diabet zaharat, cancere asociat
cu chimio / radio terapie
- varicocel
- boli genetice --- sdr Turner, Sdr Klinefelter,
microdeletii pe cr Y etc
- defecte in biosinteza si aciunea testosteronului
(deficit de 17 beta hidroxisteroid dehidrogenaza /
de 5 alfa reductaza)

B. Anomalii ale ejacularii ---blocare epididim, ejaculare retrograde

etc.
C. Expunerea prelungita la factori toxici - pesticide, Radiaiile,
FUMAT, alcool, droguri, STEROIZI (testosteron!)

D. Expunerea prelungita la caldura (sauna, anumite meserii, etc.)

II. factor feminin:

A. CAUZE GENITALE
1. Cervicale:
- mucus ostil, stenoza/amputatie de col, cu diminuarea fundului
de sac posterior vaginal (= rezervor natural al spermatozoizilor)

2. Uterine
----malformatii (uter dublu, didelf, bicorn, unicorn, sept uterin
complet/incomplet)

---- sdr Rokitansky --- agenezie uterina

---- sinechie uterina
---- deformarea conturului cavitii uterine prin
fibrom submucos sau adenomioza

3. Trompele uterine
--obstrucie proximala sau distala (aglutinarea fimbriilor)
--aderente peritubare cu perturbarea captrii si
migrrii ovocitare
- - salpingita acut/ cronica/ nodoasa (TBC genital)
--absenta uni -/ bilaterala a trompelor dupa sarcina
extrauterina sau abces tubo ovarian

4. Ovare

---tumori ovariene/ endometrioza ovariana---postchirurgical apare

scderea volumului si rezervei ovariene
-SINDROMUL

OVARELOR
POLICHISTICE
(PCOS)

* boala genetica; defect postreceptor al R pt insulina

* caracteristic : ANOVULATIE CRONICA si
HIPERANDROGENISM
* clinic--amenoree/ spaniomenoree/ semne de
hiperandrogenism( exces pilar, acnee, seboree, alopecii rebele)
* 70% --supraponderale/ obeze
* +_ acantosis nigricans, diabet zaharat
* criteriile de diagnostic = ecografice si hormonale:
CRITERII ROTTERDAM 2013 --prezenta a cel puin 2 din
urmtoarele semne: exces androgenic, ANOVULATIE, aspect
ECO de ovar polichistic
(volum ovarian > 10 cm3, mai mult de 12 foliculi cu diametrul 2-9
mm, dispusi radiar in coroana, per fiecare ovar)

* teste serologice obligatorii in PCOS: TSH, PRL, testosteron

liber si legat, 17-OH-progesteron, cortizol urinar, IGF 1 seric, LH,
FSH, insulinemie si glicemie

* LH/FSH = 2:1/3:1 stabilete diagnosticul de

PCOS. (raport normal ~1:1)
* testosteron seric liber/ total, DHEAs = crescute
Tratamentul in PCOS
---Esenial si de prima alegere= dieta, efort
fizic susinut, scdere ponderala!
---contraceptive orale combinate (cresc
SHBG -----> scad Testosteronul liber)
---antiandrogeni (spironolactona, leuprolide)
(reduc hirsutismul)
---modulatori selectivi de receptori estrogenici ( clomifen citrat,
cte 50-100 mg/zi ntre zilele 5-10 a ale ciclului)
--- Drilling ovarian perlaparoscopic-- reduce numrul de foliculi
ovarieni---- > scade sinteza de androgeni din teaca interna --->
apare ovulatia spontana in urmtoarele cicluri

---cel mai eficient ---antidiabetic oral METFORMIN --Siofor

(reduce rezistena la insulina, scade TSH) ----> apare ovulatia
spontana dupa 6-9 cicluri

- endocrinologice

1.Hiperprolactinemia
---cauze: prolactinoame cu dimensiuni > 10 mm ; hipotiroidism
primar ; consum de metildopa , opioide , contraceptive orale;
hipogonadism
.
---clinic: * ciclu menstrual neregulat (spaniomenoree pana la
amenoree); cefalee, tulburri de vedere; semne de
hipoestrogenism( bufeuri , dispareunie); nivele sczut e de FSH,
LH; semne de hiperandrogenism
-diagnosticul pozitiv---dozare PRL bazala (nainte de dus sau
masa)
----Rx sa turceasc, RMN
Tratament ---bromcriptina/ dostinex
2. Insuficienta ovariana precoce
---scdere AMH /cretere FSH la sub 45 ani
3 Hipo/hiper funcia tiroidiana
---determina ANOVULATIE cronica, defect de faza luteala i
Hiperprolactinemia
Cauze genetice (sdr Turner--45XO)
Cauze infecioase

A. Examinare ultrasonografica in infertilitate (ecografie

transvaginala 2D/3D)

--- evaluarea ovare (prezenta chist dermoid/seros simplu,

Endometrioza, PCOs; evaluarea dinamicii
preovulatorii)

--- vizualizare sactosalpinx (prezenta lichid in

trompa)

--- diagnostic polip endometrial/ fibrom uterin

sau al ovarului, endometrioza peritoneala
sau adenomioza

--- evaluarea rezervei ovariene prin AFC

(antral folicular count) - ziua 2/3 a C M,
pt fiecare ovar

B. Teste hormonale

1. Dozarea in faza foliculara precoce (ziua 2/3 a ciclului)

estradiol, progesteron, FSH, LH , PRL , TSH, T3,T4 ,
2.
2.. Dozarea in ziua a14 a a LH si Progesteron (corelaie cu
"semnul pupilei", glera filanta)

-peak ul de LH precede ovulatia cu 24 ore!!!

3. Dozarea in ziua 21 a progesteronului (sinteza principala in
corpul galben)
CORELAIE CU CICLUL MENSTRUAL DE 28 ZILE!
Faza secretorie (luteala) este fixa (14 zile)

AMH
- cel mai eficient marker biologic de evaluare a rezervei
ovariene
- independent de fazele ciclului menstrual
- valorile < 1 indica rezerva ovariana redus---->
indicaie de IVF (in vitro fertilisation)
Diagnosticul pozitiv al ovulatiei--clinic, LH, progesteron,
ponta ovulatorie (ecografic ), curba temperaturii
bazale, biopsia de endometru
3. Teste dinamice de stimulare cu clomifen citrat ---efect
antiestrogenic asupra LH/FSH -RH ----> defrenarea central
a eliberrii de gonadotrofine

---histerosalpingografie ---evalueaz
permeabilitatea trompelor uterine cu Substane de contrast
sub raze X
----sonografie ---sub ghidaj ecografic
---- imunologici (prezenta anticorpi

antispermatici, anti tireoglobulina)

Cauze genetice --sdr Turner (45,XO)

Factor masculin
- Evaluare clinica (caractere sexuale secundare, volum
testicular)
-spermocultura
-spermograma ---se repeta la 2-3 luni

-valori normale
Normal

Volum

1,5-5 ml

Culoare

Patologic

Aspermie lipsa
spermei Hipospermia <
1,5 ml Hiperspermia > 5
ml

Hemospermia
Piospermia

cronice
Nr.
> 15 milioane/ml
spermatozoizi/ml

Oligospermie: <15
milioane/ml
Azoospermie: 0
spermatozoizi/ml

Motilitate

> 40% spermatozoizi mobili,

infertilitate

infertilitate

Morfologie

Timp de lichefiere 3-25 minute

teste de migrare,

infertilitate

al spermei
acrozomale
Biochimic
veziculelor
seminale.

Tabel nr. 1 Parametrii spermogramei normale

http://www.umftgm.ro/fileadmin/medicina/catedre/M4/Endocrinologie/Capitolul_6_Patologia_p
ubertatii__testiculara_si_DSD.pdf

-asteno spermie
-oligo-/ terato-/oligoteratospermie
-azoospermie
Evaluare hormonal ---concentraii T liber si total; FSH,
LH, PRL, Estradiol
Ecografie testiculara ---varicocel
Cariotip in azoo-/oligospermie severa
Biopsie testiculara ---dg. diferenial azoospermie
secretorie cu cea excretorie

----->identificare spermatogonii utilizate in procedurile de

Reproducere Uman Asistata---ICSI (intracytoplasmic
sperm injection)

Tratamentul infertilitatii
1. Stimularea ovulatiei
---clomifen citrat de elective in PCOs
----Gonadotropin releasing hormones---rFSH (Puregon,
Gonal f) sau rFSH + LH (Menopur)

---inhibitor de aromataza (Letrozol(Femara )

---determinare superovulatie ---> Declanarea maturarii
ovocitare cu hCG----> ovulatie spontana intraperitoneala
(contact natural dirijat / nseminare intrauterina)

sau aspiraie ovocitara sub ghidaj ecografic (in IVF)

2.Laparoscopie exploratorie---in infertilitate de cauza
necunoscuta; la infertile cu vrsta peste 30 ani; obstrucie
tubara; in endometrioza ovariana/ peritoneala
Se practica
'adezioliza (secionarea aderentelor peritoneale)
-- in obstructiile distale (spre pavilion)--- se practica
NEOSTOMIE

--in obstructiile proximale (lng cornul uterin)-- fr

indicaie chirurgicala (clampare si pregtire pt fertilizare)
-- electrocoagularea focarelor de endometrioza
SCDERE SEMNIFICATIV A REZERVEI OVARIENE
(AMH) Dupa INTERVENII
ASUPRA OVARULUI !!

3. Inseminare Intrauterina (IUI)

Indicaii: infertilitate de cauza necunoscuta; oligo asteno
spermie moderat;
- se efectueaz in ziua de ovulatie controlat, pe ciclu
natural sau stimulat (control ECO la 3 zile)
--prepararea spermei cu mediu de gradient si
introducerea in uter cu un cateter de inseminare
--susinere luteala 14 zile post IUI cu Utrogestan/
Lutinus 200 mg/zi ... Progesteron natural

4. Fertilizare In Vitro (FIV)

Indicaii: - vrsta femeii peste 39 ani
- ambele trompe excluse chirurgical / obstruate
- oligo asteno teratospermie severa
- infertilitate idiopatica, dupa 3-6 IUI esuate
--dupa protocolul de stimulare ovariana, se urmrete

creterea foliculilor ----> se administreaz hCG pt matu

rarea ovocitului----> se aspira ovocitele
- in laboratorul de embriologie, se formeaz spontan
embrionii
- se menin in medii si incubatoare speciale 3-5 zile
- se transfera in uter cu un cateter special
- susinere luteala
- test de sarcina beta hCG a 14 a zi de la embriotransfer

5. ICSI--indicat in nr f sczut de spermatozoizi sau ovocite

----injectarea spermatozoidului in citoplasma ovocitara

6. PGD (diagnostic genetic preimplantare)

--Selecie embrionara cu indicaie in:
:::cupluri infertile cu sindroame genetice (talasemie,
surditate congenitale)
:::familii cu copii care prezint defecte genetice;

:::Eec la > 4 proceduri de FIV

Complicaii ale stimulrii ovariene

1. Sindromul de Hiperstimulare Ovariana (OHSS) --mediat de interleukine si VEGF , mediatori secundari=
sistem renina angiotensina si factori derivati din plachete
---nu se dezvolta dac nu se dam. hCG ca trigger
al ovulatiei
---inciden 3-6% din totalul procedurilor IVF/ICSI
Prevenia OHSS

-- adm. METFORMIN ca pretratament la pacientele cu

PCOs
-- microdoze FSH la paciente cu risc de " high responders
" la stimulare
--doze mici de hCG ca trigger
---evitarea hCG pt suport luteal --amnarea
embriotransferului si criocoservare