Sunteți pe pagina 1din 36

MINISTERUL

SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

PLAGA PENETRANT
OCULAR LA COPIL
Protocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova


din 18.12.2008, proces verbal nr. 6.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 515 din 29.12.2008
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Plaga penetrant ocular la copil
Elaborat de colectivul de autori:
Eugen Bendelic

Eudochia Magdei
Corina Magdei
Ana Martnenco
Elena Maximenco
Larisa Bulmaga

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu


IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Em. Coaga
IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Em. Coaga
IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Em. Coaga
Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare
IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Em. Coaga
Recenzeni oficiali:

Ion Agapii
Grigore Bivol
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Ivan Zatusevski
Iurie Osoianu
Maria Bolocan

IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii Em. Coaga


Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru

Coordonator:
Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu


Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2008.
Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 4
PREFA...................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 4
A.1. Diagnosticul....................................................................................................................................................... 4
A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 4
A.3. Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 4
A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 5
A.5. Data elaborrii protocolului............................................................................................................................... 5
A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................... 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoane care au participat la elaborarea protocolului............. 5
A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 6
A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................. 7
B.PARTEA GENERAL............................................................................................................................................. 8
B.1. Nivel de asisten medical primar.................................................................................................................. 8
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oftalmolog)........................................................... 10
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (secia Oftalmologie Pediatric)................................................... 12
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................ 14
C.1.1. Algoritmul de conduit a pacientului cu PPO.............................................................................................. 14
C.1.2. Algoritmul de diagnosticare a pacientului cu PPO i cu suspecie, pentru medicul de familie.................... 15
C.1.3. Algoritmul tratamentului chirurgical n PPO............................................................................................... 16
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 17
C.2.1. Clasificarea PPO............................................................................................................................................ 17
C.2.2. Profilaxia PPO............................................................................................................................................... 17
C.2.3. Conduita pacientului cu PPO........................................................................................................................ 18
C.2.3.1. Anamneza............................................................................................................................................... 18
C.2.3.2. Manifestrile clinice ale PPO............................................................................................................... 18
C.2.3.3. Examenul clinic..................................................................................................................................... 19
C.2.3.4. Investigaiile paraclinice....................................................................................................................... 19
C.2.3.5. Diagnosticul diferenial......................................................................................................................... 19
C.2.3.6. Tratamentul complex n PPO................................................................................................................ 20
C.2.3.6.1. Tratamentul microchirurgical de urgen i complicaiile............................................................. 20
C.2.3.6.2. Schemele de tratament medicamentos, sistemic i local............................................................... 21
C.2.3.7. Tratamentul complicaiilor.................................................................................................................... 22
C.2.3.7.1. Tratamentul endoftalmitei i al panoftalmitei................................................................................ 22
C.2.3.7.2. Tratamentul hifemei i al hemoftalmusului................................................................................... 23
C.2.3.8. Supravegherea copilului cu PPO.......................................................................................................... 25
C.2.3.9. Pronosticul funcional n recuperarea PPO.......................................................................................... 26
C.2.4. Sechelele i complicaiile PPO (subiectele protocoalelor separate).............................................................. 26
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR DIN PROTOCOL...................................................................................................................... 27
D.1. Instituiile de asisten medical primar......................................................................................................... 27
D.2. Instiruiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu............................................................. 27
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia Oftalmologie, IMSP SCRC Emilian Coaga............ 28
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 30
ANEXE........................................................................................................................................................................ 32
Anexa 1. Informaie pentru pacienii cu plaga penetrant ocular i pentru prinii lor....................................... 32
BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 33

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AV
CA
CV
FE
PF
PIO
PPO
IMSP SCRC
i.m.
i.v.

acuitate vizual
camer anterioar
corp vitros
fakoemulsificare
pseudofak
presiune intraocular
plag penetrant ocular
Instituia Medico-Sanitar Public Spitalul Clinic Republican pentru
Copii
intramuscular
intravenos

PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP SCRC Emilian Coaga n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat
de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia
Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind plaga penetrant ocular la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite
formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Plaga penetrant a globului ocular
Exemple de diagnostic clinic:
1. Plaga penetrant corneoscleral a globului ocular. Endoftalmit.
2. Plaga penetrant cornean necomplicat.

A.2. Codul bolii (CIM 10): S05


S05.5 Plaga penetrant a globului ocular, cu corpi strini
S05.6 Plaga penetrant a globului ocular, fr corpi strini
S05.7 Traumatismul ochiului

A.3. Utilizatorii:





oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);


centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
instituiile/seciile consultative (oftalmologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i oftalmologi);
secia de oftalmologie pediatric a IMSP SCRC Emilian Coaga

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

A.4. Scopurile protocolului:


1. A spori numrul de evenimente de informare cu privire la msurile profilactice n prevenirea PPO.
2. A spori numrul de pacieni cu plgi penetrante oculare, la care s-a acordat corect primul
ajutor medical i asisten medical specializat de urgen n primele 6-12 ore.
3. A spori calitatea microchirurgical reconstructiv de urgen a PPO prin aplicarea tehnicilor operatorii performante.
4. A reduce numrul de complicaii postoperatorii precoce i tardive prin aplicarea schemelor de tratament recuperator microchirurgical i medicamentos de lung durat n plgile
oculare penetrante.
5. A micora numrul de copii slab-vztori i/sau orbi n urma PPO suportate, prin implementarea operaiilor opticoreconstructive, a coreciei afakiei cu pseudofak n sechelele
traumatismelor penetrante.
6. A ameliora calitatea supravegherii copiilor cu PPO.

A.5. Data elaborrii protocolului: septembrie 2008


A.6. Data urmtoarei revizuiri: septembrie 2010
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor
care au participat la elaborarea protocolului
Numele
Funcia deinut
Dr. Eugen Bendelic, doctor habilitat n ef catedr Oftalmologie, USMF Nicolae
medicin, profesor universitar
Testemianu, tel.:205-527
Dr. Eudochia Magdei
ef secie Oftalmologie, IMSP SCRC Emilian
Coaga, specialist principal n oftalmologia pentru
copii al MS RM, tel: 728-147
Dr. Corina Magdei, doctor n medicin medic oftalmolog, secia Oftalmologie, IMSP SCRC
Emilian Coaga
Dr. Ana Martnenco
medic oftalmolog, secia Oftalmologie, IMSP SCRC
Emilian Coaga
Dr. Elena Maximenco, MPH
expert local n sntate public, Programul Preliminar
de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru
Buna Guvernare
Larisa Bulmaga
asistent medical a slii de pansamente, IMSP SCRC
Emilian Coaga

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat


Denumirea instituiei

Persoana responsabil semntura

Catedra Oftalmologie, USMF Nicolae Testemianu


Asociaia Oftalmologilor din RM
Asociaia Medicilor de Familie
Comisia tiinifico-Metodic de profil Otorinolaringologie i
Oftalmologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al MS
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document


Plag penetrant: dereglare a integritii tunicii externe a globului ocular.
Leziuni ale segmentului anterior: de la cornee pn la capsula posterioar a cristalinului.
Leziuni ale segmentului posterior: dereglare a integritii membranei externe i interne a globului
ocular.
Plag penetrant transfixiant: plag dubl performant, cu plag de intrare i de ieire.
Plag penetrant cornean necomplicat: plag a corneei i a sclerei, fr afectarea altor structuri.
Plag penetrant cornean complicat: plag a corneei i a sclerei cu inclavarea irisului, corpului
vitros, opacifierea cristalinului, cu sau fr corp strin intraocular.
Endoftalmit traumatic: se caracterizeaz prin hiperemie pericornean i mixt, apariia precipitatelor glbui pe endoteliul cornean, edem, infiltraie, tergerea desenului irisului, ngustarea
pupilei, hipopion, sinechii, abces sur-glbui n CV, edemul pleoapelor, chemoza conjunctivei.
Panoftamit traumatic: evolueaz din endoftalmit, prezint o inflamaie supurativ a tuturor
structurilor oculare cu edem al pleoapelor, chemoza conjunctivei, hipopion total abces n CV, exoftalmie, dereglare a motilitii globului ocular, intoxicaie general.
Oftalmie simpatic: o complicaie extrem de grav a PPO, prezint o uveit cronic latent progresiv a ochiului netraumat care se declaneaz n caz de inflamaie simpatizant a ochiului traumatizat. Frecvena acestei complicaiei grave nu depete 0,5-1,5% i apare nu mai devreme
de 14 zile dup traumatism i peste luni i ani dup aceasta uneori i dup enuclearea ochiului
traumatizat.
Vitriopusectomie: aspiraie a puseului din corpul vitros, cu asanarea lui.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

A.9. Informaia epidemiologic


PPO rmne cauza cea mai frecvent a cecitii unilaterale la copii. Conform datelor literaturii [3, 19, 20], numrul de traumatisme oculare la copii n medie constituie 35-49% din structura
oftalmologic pediatric i de la 27 pn la 86% dintre toi copii tratai n seciile oftalmologice [3,
16, 22].
Frecvena PPO n structura traumatismelor oculare constituie 28-56% dintre copiii tratai n
staionar [3, 16].
Cauzele PPO sunt diverse: jocuri cu obiecte ascuite, mucturi de cni, zgrieturi i mucturi de pisici, ciupit de psri, traumatisme provocate de arcuri, explozii, nepturi cu ace de
la seringi, cuit, b etc. PPO sunt de 3-5 ori mai frecvente la biei dect la fete. n 44-45% se
manifest la copiii de vrsta 9-14 ani.
Mai frecvent se nregistreaz traumatismul ocular la copii n lunile martie-aprilie i septembrie-octombrie, cnd ei mai mult timp petrec la aer liber, jucndu-se cu ali copii.
n secia Oftalmomicrochirurgie Pediatric, pe baza creia se acord asistena medical de urgen
n regim non-stop, anual se trateaz 140-150 de copii cu PPO, ceea ce constituie 23-25% dintre
toi copiii tratai.

3. Tratamentul de urgen
3.1. Tratamentul
medicamentos

Algoritmul C.1.1
Algoritmul C.1.2

2. Diagnosticul

Tratamentul antibacterian reduce riscul de infectare a Obligatoriu:


PPO.
Colire anestetizice: sol. Tetracain 0,5-1% sau sol.
Tratamentul antidolor reduce riscul de dezvoltare a
Proparcain 0,5%.
complicaiilor PPO [16, 18, 19, 21].
Colire antibacteriene: sol. Tobramicin 0,3% sau
sol. Gentamicin 0,3%.
Extragerea corpului strin superficial neinclavat
(din pleoap, conjunctiv).

traumatismului i a agentului vulnerant (caseta 5).


Inspecia globului ocular (caseta 7):
AV;
oftalmoscopia;
prezena plgii corneene, sclerale sau suspiciune
de PPO.

Acordarea asistenei educaionale sanitare n rndurile populaiei (prini, pedagogi, educatori etc.),
prin informarea despre pericolul traumatismelor
oculare i despre msurile profilactice.
Supravegherea copiilor pentru prevenirea riscului
de traumatism ocular.
Modificarea stilului de via (jocuri, ocupaii ale
copiilor).
Utilizarea jucriilor nepericuloase etc. (caseta 3).
Este important de a estima corect i la timp prezena Obligatoriu:
plgii penetrante oculare i localizarea ei.
Anamneza cu precizarea mprejurrilor

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:

B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere
Motive
(msuri)
(repere)
I
II
1. Profilaxia primar a PPO Traumatismele oculare la copii pot fi prevenite prin
aplicarea msurilor profilactice [3, 6, 23].

B. PARTEA GENERAL

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

5. Supravegherea

4. Recomandarea
consultaiei la oftalmolog/
sau spitalizarea

I
3.2. Tratamentul
nemedicamentos
Obligatoriu:

III

postoperatoriu n colaborare cu oftalmologul


(casetele 23, 24).
Monitorizarea indicatorilor n depistarea complicaiilor precoce i tardive ale PPO (caseta 25).

plag penetrant a globului ocular;


corp strin intraocular.
plag nepenetrant, complicat a globului ocular;
endoftalmit traumatic;
panoftalmit traumatic;
eroziuni corneene, ulcer cornean (recomandabil).
Aplicarea pansamentului steril binocular.
ndreptarea n mod urgent cu transport sanitar, n
poziie culcat, n secia Oftalmomicrochirurgie
Pediatric sau recomandarea consultaiei la
oftalmolog.
n scop de profilaxie a complicaiilor PPO, de combatere Obligatoriu:
a cecitii i de micorare a numrului de copii invalizi. Supravegherea tratamentului medicamentos

Repaus al ochiului traumatizat prin aplicarea


pansamentului steril binocular.
Prelucrarea primar a PPO (n primele 6 ore) previne Obligatoriu:
declanarea infeciei intraoculare (endoftalmita,
Evaluarea criteriilor de spitalizare:
panoftalmita) [16, 18, 21].
suspiciune de plag penetrant;

II
Repaus la ochiul traumatizat pansament binocular
i regim la pat.

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

10

3. Tratamentul de urgen
3.1. Tratamentul
medicamentos

Algoritmul C.1.1
Algoritmul C.1.2

2. Diagnosticul

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:

Tratamentul antibacterian reduce riscul de infectare a Obligatoriu:


PPO.
Colire anestetizice: sol. Tetracain 0,5-1% sau sol.
Tratamentul antidolor reduce riscul n dezvoltarea
Proparcain 0,5%.

Radiografia orbitei n 2 proiecii pentru excluderea


corpului strin.

Recomandabil:

Examenul clinic (caseta 7).


Investigaiile paraclinice obligatorii (caseta 8).
Diagnosticul diferenial (caseta 9).

Acordarea asistenei educaionale sanitare n rndurile populaiei (prini, pedagogi, educatori etc.)
prin informarea despre pericolul traumatismelor
oculare i despre msurile profilactice.
Supravegherea copiilor pentru prevenirea riscului
de traumatism ocular.
Modificarea stilului de via (jocuri, ocupaii ale
copiilor).
Utilizarea jucriilor nepericuloase pentru
traumatism ocular etc. (caseta 3).
Este important de a estima corect i la timp prezena Obligatoriu:
plgii penetrante oculare i localizarea ei.
Anamneza cu precizarea mprejurrilor
Excluderea corpului strin.
traumatismului i a agentului vulnerant (caseta 5).

Descriere
Motive
(msuri)
(repere)
I
II
1. Profilaxia primar a PPO Traumatismele oculare la copii pot fi prevenite prin
aplicarea msurilor profilactice [3, 6, 23].

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oftalmolog)

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

Repaus la ochiul traumatizat pansament binocular


i regim la pat.

II
complicaiilor PPO [16, 18, 19, 21].

Repaus al ochiului traumatizat prin aplicarea


pansamentului steril binocular.
Obligatoriu:

III
Colire antibacteriene: sol. Tobramicin 0,3% sau
sol. Gentamicin 0,3%.
Extragerea corpului strin superficial neinclavat
(din pleoap, conjunctiv).
Obligatoriu

postoperatoriu n colaborare cu medicul de familie


(casetele 23, 24).
Monitorizarea indicatorilor pentru depistarea complicaiilor precoce i tardive ale PPO (caseta 25).

Evaluarea criteriilor de spitalizare:


suspiciune de plag penetrant;
plag penetrant a globului ocular;
corp strin intraocular;
plag nepenetrant, complicat a globului ocular;
endoftalmit traumatic;
panoftalmit traumatic;
eroziuni corneene, ulcer cornean (recomandabil).
Aplicarea pansamentului steril binocular.
ndreptarea n mod urgent, cu transport sanitar, n
poziie culcat, n secia Oftalmomicrochirurgie
pediatric.
5. Supravegherea i
n scop de profilaxie a complicaiilor PPO, de combatere Obligatoriu:
recuperarea sechelelor PPO a cecitii i de micorare a numrului de copii invalizi. Supravegherea tratamentului medicamentos

4. Decizia asupra tacticii


Prelucrarea primar a PPO (n primele 6-12 ore) i
de tratament: spitalizare
tratamentul antibacterian intit previne declanarea
versus tratament n condiii
infeciei intraoculare (endoftalmita, panoftalmita)
de ambulatoriu
[16, 18, 21].

3.2. Tratamentul
nemedicamentos

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

11

12

2. Diagnosticul pre- i
intraoperatoriu

Descriere
(msuri)
I
1. Spitalizarea

Concretizarea localizrii PPO, severitatea plgii.


Riscul declanrii de complicaii.
Confirmarea diagnosticului.
Aprecierea tacticii de tratament microchirurgical,
inclusiv medicamentos, sistemic i local [2,3,6,17].

Investigaiile paraclinice recomandabile (caseta 8).

Recomandabil:

Anamneza cu precizarea mprejurrilor traumatismului i a agentului vulnerant (caseta 5).


Examenul clinic (caseta 7).
Investigaiile paraclinice obligatorii (caseta 8).
Diagnosticul diferenial (caseta 9).
Consiliul specialitilor: pediatru, anesteziolog,
ORL pentru a permite operaia sub anestezie
general, cu acordul informat.

eroziuni corneene;
ulcer cornean traumatic.
Obligatoriu:

Recomandabil:

Motive
Pai
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
II
III
Criteriile de spitalizare
Prelucrarea primar a PPO n primele 6-12 ore
previne declanarea infeciei purulente intraoculare Obligatoriu:
(endoftalmita, panoftalmita) [16, 18, 21].
Acordarea microchirurgiei primare reconstructive de suspiciune de plag penetrant;
plag penetrant a globului ocular;
urgen [3, 18, 22].
corp strin intraocular;
Tratamentul medicamentos postoperatoriu de lung
plag nepenetrant, complicat a globului ocular;
durat [19, 21].
endoftalmit traumatic;
panoftalmit traumatic.

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc


(secia Oftalmomicrochirurgie Pediatric)

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

II

n scop de pstrare a structurilor anatomice ale


organului vizual.
n scop de ameliorare ai funciilor vizuale.

Obligatoriu:
Aplicarea conduitei preoperatorii medicamentoase:
colire antibacteriene: sol. Tobramicin 0,3% sau
sol. Gentamicin 0,3%.
premedicaia;
anestezia general.
Microchirurgia primar de urgen a PPO (caseta
10).
Conduita medicamentoas postoperatorie (casetele
13, 14).
Obligatoriu:

III


rezultatele investigaiilor efectuate;

tratamentul administrat;

recomandrile pentru tratamentul postoperatoriu
medicamentos i pentru tratamentul de recuperare
a funciilor vizuale n condiii de ambulatoriu;

recomandrile explicite pentru pacient.

Tratamentul medicamentos sistemic (caseta 14).


Tratamentul medicamentos local (caseta 15).
Tratamentul chirurgical (caseta 16).
Conduita medicamentoas postoperatorie (casetele
13-15).
4. Externare, nivele primar Efectuarea monitoring-ului copiilor cu traumatism ocular Obligatoriu:
i secundar de tratament i de n colaborare cu medicul de familie i cu oftalmologul Extrasul din foaia de observaie va conine n mod
supraveghere
sporete eficacitatea asistenei medicale n PPO i obligatoriu:
micoreaz numrul de copii invalizi [2, 16, 21].

diagnosticul exact detaliat;

3.2. Tratamentul
complicaiilor

3.1. Tratamentul complex de Microchirurgia primar a PPO.


urgen
Profilaxia infeciei intraoculare.
Profilaxia complicaiilor [3, 7, 9, 11].

I
3. Tratamentul

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

13

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008


Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT


C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1.
Algoritmul
cuPPO
PPO
C 1.1.
Algoritmuldedeconduit
conduit aa pacientului
pacientului cu
Medicii de familie, pediatrii, asistentele medicale, prinii, rudele, educatorii, pedagogii din
instituiile precolare i scolare
Suspecia de plag penetrant: anamneza, inspecia segmenului anterior al globului ocular,
oftalmoscopia, culoarea i forma pupilei, prezena plgii pe cornee, scler

SE ACORD TRATAMENT DE URGEN


N PRIMELE 6 ORE DUP ACCIDENT

Primul ajutor: colire antiinfecioase (sol. Tobramicin 0,3% sau sol. Gentamicin 0,3%),
anestezice (sol. Tetracain 0,5-1%, sol. Procain 2%).
Extragerea corpului strin superficial.
ndreptarea n mod urgent n secia Oftalmomicrochirurgie Pediatric pentru microchirurgie
primar a PPO, cu transport sanitar, n poziie culcat, pansament steril binocular.
N MOD DIRECT
Instituiile/seciile consultative
Consultaia oftalmologului
Anamnesticul
Istoricul bolii
Examenul clinic
Investigaiile paraclinice
Confirmarea diagnosticului
Luarea deciziei
Primul ajutor:
Colirele cu antibiotice
Anesteticele
Extragerea corpului strin superficial
ndreptarea n mod urgent n secia
Oftalmomicrochirurgie Pediatric, cu
transport sanitar, n poziie culcat,
pansament steril binocular

Secia Oftamomicrochirurgie
SCRC Emilian Coaga
Spitalizarea cu foaie de observaie bine
documentat
Investigaiile obligatorii:
Radiografia orbitei n 2 proiecii
Frotiul din sacul conjunctival, antibiograma
Analiza general a sngelui, trombocitele,
timpul sngerrii, timpul coagulrii
Analiza sumar a urinei
Consultaia pediatrului
Consultaia anesteziologului
Microchirurgia primar de urgen a PPO
Acordul informat pentru actul operatoriu
sub anestezia general

Supravegherepermanent
permanent la
la oftalmolog
de de
familie
Supraveghere
oftalmologiilalamedicul
medicul
familie

12

14

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008


Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

C.1.2.
Algoritmul
diagnosticare
a pacientului
cu PPO
cu suspecie,
pentru
C 1.2.
Algoritmul
de de
diagnostic
al pacientului
cu PPO
i cu i
suspecie,
pentru
medicul
familie
medicul
de de
familie
1. Anamneza, mprejurrile n care s-a produs traumatismul i acuzele

2. Testarea AV, cu i fr corecie

3. Inspecia general a globului ocular:


starea pleoapelor, a corneei, culoarea, forma i reacia pupilei
4. Examenul manual al PIO

5. Alte metode suplimentare (la necesitate)

6. Suspectarea i confirmarea diagnosticului

7. Acordarea primului ajutor de urgen

8. ndreptarea la oftalmolog

15

13

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

C.1.3. Algoritmul tratamentului chirurgical n PPO


Structurile Caracteristica
lezate
clinic
Corneea i PPO a corneei
irisul
cu inclavarea
irisului

Corneea i PPO a corneei


cristalinul i a cristalinului

PPO a corneei
(3-4 mm) adaptat, cataract
intumescent
Corneea,
irisul i
cristalinul

PPO a corneei,
cu inclavarea
irisului i cu
lezarea cristalinului

Sechelele
PPO complicate,
cu lezarea
structurilor
interne i
externe

Sechele posttraumatice: sinechii, coloboamele, chisturile


iriene, cataracta
traumatic,
glaucomul secundar

16

Tactica tratamentului chirurgical


Volumul interveniei
Principiile
Termene-le
chirurgicale
Ermetizarea
Urgent, la 1. Eliberarea irisului din plag,
plgii
adresare
lavaj cu antibiotice
Repoziia irisului
2. Iridoplastica, suturarea irisu Refacerea CA
lui
3. Adaptarea buzelor plgii prin
suturare
Ermetizarea
Urgent, la 1. Ermetizarea plgii cu suturi
plgii
adresare
2. Aspiraie-irigaie
Fakoaspiraia
3. Vitrectomie anterioar la de Implant de PF
fect de capsul posterioare
per primam
4. Implant de PF la absena
per secundam
infeciei, pstrarea capsulei
posterioare, CV i retina fr
patologie
Extragerea
Peste 2-3
1. Aspiraie-irigaie sau fakoecataractei
sptmni,
mulsificare
Implant de PF
dup trau- 2. Vitrectomie n caz de hernie
matism
a CV
3. Implant de PF la indicaii
Interveniile pe Urgent, la 1. Iridoplastica
toate structurile adresare
2. Ermetizarea plgii corneene
lezate ntr-o ecu suturi
din
3. Fakoaspiraie, FE
4. Vitrectomie (la necesitate)
5. Implant de PF, la indicaii
Operaiile recon- n lipsa
1. Autokeratoplastie
structiv-anatomi- recidivelor, 2. Sinechiotomie cu refacerea
ce ale segmentu- iridocilitei
CA
lui anterior
posttrau3. Iridoplastie pentru centrarea
Implantul de PF matice,
pupilei sau autoiridoplastie
timp de ccu suturare
teva luni
4. Extragerea cataractei prin
metode: aspiraie-irigaie,
lensectomie, FE
5. Vitrectomie n hernia CV
6. Implant de PF, la indicaii
stricte
Operaiile opti- n lipsa re- Microchirurgie reconstructiv
coreconstructive cidivelor, a
combinat: operaii antiglauale segmentului iridocilitei
comatoase (sinustrabeculecanterior
posttrautomie, sclerectomie), criopematice,
xie, cu corneoscleroplastie
timp de ctectonic (n stafiloamele
teva luni
globului ocular)

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea PPO
Caseta 1. Clasificarea clinic a PPO [21]
I. Plgi penetrante:
a) leziunile segmentului anterior de la cornee pn la capsula posterioar a
cristalinului;
b) leziunile segmentului posterior, inclusiv a tuturor structurilor interne pn la
capsula posterioar a cristalinului.
II. Plgi penetrante-transfixiante.
III. Plgi cu zdrobirea globului ocular.
Convenional PPO se mpart n:
Plgi penetrante necomplicate, cu afectarea numai a tunicii fibroase.
Plgi penetrante complicate, cu afectarea esuturilor interne ale globului ocular: cu sau
fr corp strin intraocular.
Caseta 2. Clasificarea PPO conform localizrii
Plgi corneene simple, cu sau fr inclavare de iris.
Plgi corneosclerale complicate.
Plgi sclerale.
Convenional PPO se mpart n :
plgi penetrante necomplicate, cu afectarea numai a tunicii fibroase.
plgi penetrante complicate, cu afectarea esuturilor interne ale globului ocular: cu sau
fr corp strin intraocular.

C.2.2. Profilaxia PPO


Caseta 3. Profilaxia primar a PPO [2,16,18]
Supravegherea copiilor pentru prevenirea riscului de traumatism ocular.
Modificarea stilului de via (jocuri, ocupaii ale copiilor).
Acordarea asistenei educaionale sanitare n rndurile populaiei prin informarea despre
pericolul traumatismelor oculare.
Lucrul explicativ cu prinii, eductorii, pedagogii.
Sporirea numrului de copii n grupe organizate (grdinie, coli).
Utilizarea jucriilor nepericuloase.
Teleradioemisiuni, informaii n pres.

17

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

C.2.3. Conduita pacientului cu PPO


Caseta 4. Principii generale de conduit a pacientului cu PPO [22, 25]
Conduita pacientului cu PPO include: anamneza, istoricul bolii, examenul clinic,
investigaiile paraclinice, diagnosticul diferenial, tratamentul i supravegherea pacientului.
Acordarea microchirurgiei primare de urgen n volum deplin, cu refacerea anatomic a
structurilor oculare lezate cu aplicarea tehnologiilor moderne:
microchirurgia cristalinului lezat;
vitrectomia anterioar;
microchirurgia irisului;
formarea pupilei;
implantarea PF;
microchirurgia corneei.

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 5. Anamneza pacientului cu PPO [2,13, 21]
Este necesar de evideniat:
mprejurrile n care s-a produs traumatismul ochiului.
Agentul vulnerant.
Prezena n timpul producerii traumatismului a prinilor sau a unor persoane mature.
Ajutorul medical acordat.
Not!
Trebuie s inem cont c, la vrsta de 2-6 ani copiii nu sunt n stare s aprecieze mprejurrile
i cauzele accidentului; n multe cazuri copiii nu spun adevrul i ascund cauzele accidentului
avnd fric de pedeapsa prinilor.
Este necesar s se informeze coala, prinii, rudele i uneori organele de poliie despre unele
accidente extrem de periculoase.

C.2.3.2. Manifestrile clinice ale PPO


Caseta 6. Manifestrile clinice ale PPO [5, 16, 18, 21]
Sindromul traumatic al segmentului (polului) ocular anterior:
Prezena unei plgi corneene de form variabil, camera anterioar micorat. n cazul unei
plgi mici, cu buzele bine adaptate, camera poate s nu dispar sau ea se reface n cteva ore,
hipotonia globului ocular, hernia irisului n plaga corneei cu deformarea i cu ectopia pupilei,
iridodializ parial sau total, prezena unei guri iriene, uneori i a capsulei cristaliniene,
opacifierea cristalinului, tulburarea umorii apoase pe traiectul de aciune al corpului strin sau
hipopion, hemoragii n camera anterioar, prezena unui corp strin intraocular.
Clinica sindromului traumatic al segmentului (polului) posterior:
CA profund inegal, existena unei plgi scerale cu hernierea corpului ciliar, urmat de o
mas gelatinoas a corpului vitros strangulat n plag, hipotonie ocular, depistarea unui corp
strin n corpul vitros sau la fundul ochiului, lezarea coroidei, retinei.
Clinica plgii penetrante-transfixiante:
Camera anterioar profund, hemoragie subconjunctival, hifem, hemoragii corioretiniene,
hemoragii n spaiul retrobulbar cu exoftalmie, dureri la micarea globului ocular, lezarea
nervului optic cu cecitate.

18

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

C.2.3.3. Examenul clinic


Caseta 7. Examenul clinic oftalmologic
Examenul clinic trebuie orientat spre:
aprecierea gravitii PPO i structurilor lezate;
alegerea tacticii i a tehnicii operatorii;
selectarea conduitei de tratament medicamentos pre- i postoperatoriu.
Examenul clinic oftalmologic obligatoriu cuprinde:
visometria (AV);
oftalmoscopia: direct, indirect, binocular;
biomicroscopia corneei, corpului vitros i retinei;
examen ultrasonor A/B scan;
calculul PF, la necesitate.

C.2.3.4. Investigaiile paraclinice


Caseta 8. Investigaii paraclinice n PPO
Obligatoriu:
radiografia orbitei n 2 proiecii;
metoda Comberg-Baltin pentru localizarea corpului strin;
radiografia ascheletic dup Vogt (la indicaii);
analiza general a sngelui, trombocitele, timpul de sngerare, timpul de coagulare;
analiza sumar a urinei;
analiza maselor fecale;
electrocardiograma;
examenul bacteriologic din plag, antibiograma;
consultaia specialitilor: pediatru, ORL, anesteziolog cu acord informat pentru operaie
sub anestezie general.
Recomandabil (la indicaii):
consultaia neurologului, a neurochirurgului;
tomografia computerizat;
rezonana magnetic nuclear.

C.2.3.5. Diagnosticul diferenial


Caseta 9. Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial n PPO se efectueaz cu urmtoarele afeciuni oculare:
Sclerit, episclerit inflamaie a globului ocular cu integritatea structurilor oculare.
Keratit se manifest prin fotofobie, lcrimare, congestie a globului ocular, leziunile
corneene pot fi n straturile superficiale, medii, profunde, fr dereglarea integritii corneei.
Ulcer cornean cu perforaie perforarea corneei apare n rezultatul ulcerului cornean cu lipsa
agentului traumatizant n anamnez.
Uveit, endoftalmit, panuveit tabloul clinic practic este identic PPO prin neptur.
n aceste situaii infectarea are loc pe cale endogen n diferite patologii ale organismului,
integritatea globului ocular nu este lezat, n anamnez traumatismul ocular suportat.

19

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

C.2.3.6. Tratamentul complex n PPO


C.2.3.6.1. Tratamentul microchirurgical de urgen i complicaiile
Caseta 10. Principiile microchirurgiei primare de urgen n PPO [2, 5, 18, 22]
1. Anestezia general.
2. Aseptizarea cmpului operatoriu, blefarostat.
3. Eliberarea plgii i camerei anterioare de fibrin, exsudat.
4. Eliberarea buzelor plgii de irisul inclavat, esut uveal, ori rezecia membranelor inclavate.
5. Menajarea irisului i corpului ciliar, iridoplastie.
6. Evacuarea maselor cristaliniene, fakoaspiraie.
7. Asanarea CA cu antibiotice.
8. Refacerea CA cu aer steril ori ser fiziologic.
9. Suturarea plgii.
10. Injectare subconjunctival a combinaiei de antibiotice i glucocorticosteroizi.
11. Pansament steril binocular.
Atenie! Chirurgia primar de urgen a plgii penetrante prevede prelucrarea canalului penetrant
n profunzime, cu reconstrucia anatomic a structurilor oculare, nlturarea factorilor nocivi
intr-o singur edin: vitrectomia, aspiraia maselor cristaliniene, iridoplastia, formarea pupilei,
implantul de PF.
Not!

Intraoperatoriu este obligatoriu de efectuat cteva nsmnri: din buzele plgii, din umorul
apos, din exsudatul CA, din CV i din corpul strin. Conform rezultatelor antibiogramei, se
corecteaz tratamentele antibacteriane, sistemic i local.

Se recomand implantarea PF per primum n lipsa semnelor de infecie intraocular, a
complicaiilor intraoperatorii i cnd capsula posterioar este pstrat.
Caseta 11. Indicaiile pentru microchirurgia secundar de urgen n PPO
Se efectueaz n cazurile de:
ineficacitatea tratamentului chirurgical primar i medicamentos administrat;
progresie a sindromului iritativ (uveita posttraumatic): acumulare a substanelor toxice
(exotoxine, histamin, serotonin) n CA i n CV, care influeneaz nociv asupra coroidei,
retinei, soldndu-se cu decolarea corpului ciliar;
decolare tracional a retinei;
blocul pupilar, formare a sinechiilor.
Caseta 12. Tacticile operatorii n microchirurgia secundar de urgen
Fakoaspiraia cataractei intumescente.
Asanarea corpului vitros prin vitreopusectomie n endoftalmit.
Asanarea CA prin keratocentez.
Disecia sinechiilor anterioare, formarea pupilei.

20

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

Tabelul 1. Complicaiile postoperatorii precoce i tardive n PPO


Complicaiile postoperatorii precoce
Sinechii anterioare i posterioare
Exsudat n CA i n pupil
Hemoragie n CA
Edem cornean
Opacifiere a cristalinului
Opacifiere a CV
Bloc pupilar

Complicaiile postoperatorii tardive


Sinechii anterioare i posterioare
Cataract secundar
Fibroza CV
Decolare de retin
Opacifiere a cristalinului
Sindrom hipotonic
Subatrofie a globului ocular
Glaucom secundar

C.2.3.6.2. Schemele de tratament medicamentos, sistemic i local


Caseta 13. Principiile tratamentului antibacterial n infecia intraocular [16, 18]
n 68-70% din cazuri PPO sunt infectate, mai frecvent se depisteaz microflora bacterian:
Staphylococcus epidermidis 68-70%.
Staphylococcus aureus 20-21%.
Streptococcus pyogenes 7-9%.
Enterobacter 1-2%
Infecie mixt pn la 5-6%.
Antibioticele rmn preparatele antibacteriene principale n tratamentul i n profilaxia infeciei
oculare n PPO.
Absena florei bacteriene nu modific tactica tratamentului antibacterian.
n cazul depistrii florei gram-pozitive se recomand cefalosporine de generaiile I-II:
Cefazolin, Cefalexin etc.
n cazul depistrii florei gram-negative, se recomand aminoglucozidele: Gentamicin,
Amicacin i cefalosporinele de generaia III (Ceftriaxon etc.).
Metodele tradiionale de aplicare a medicamentelor: aplicarea unui singur antibiotic care nu
penetreaz bariera hematooftalmic, neajustarea tratamentului la rezultatele antibioticogramei,
aplicarea tratamentului antibacterian local prin ci puin efective etc. nu contribuie la crearea
unei concentraii terapeutice a preparatelor medicamentoase n camera anterioar.
Caseta 14. Schema de tratament medicamentos sistemic n PPO [2, 14, 16, 18]
1. Antibiotice, i.m.: Cefazolin 100 mg/kg/zi n 3 prize, 5-7 zile sau sol. Lincomicin 30% 30
mg/kg/zi n 3-4 prize, 5-7 zile sau Gentamicin 6-7,5 mg/kg/zi n 3 prize, 7 zile.
2. Diclofenac 0,025-0,05 3 ori pe zi, 14 zile, per os.
3. Etamsilat 0,25 3 ori pe zi, 21 zile, per os.
4. Cloropiramin 0,025 sau Difenhidramin 0,025 2 ori pe zi, 10 zile, per os.
5. Sol. Glucoz 40% 10 ml cu sol. Acid ascorbic 5 % - 3 ml, i.v., 10 zile.
6. Sol. Tiamin 5% 1 ml, i.m., peste o zi, 10 zile.
7. Sol. Piridoxin 5% 1 ml, i.m., peste o zi, 10 zile.
8. Dexametazon (4 mg/1ml) n perfuzii, i.v., cte 24-32 mg cu sol. Clorur de sodiu 0,9 % 100
ml, nr. 3-5.

21

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

Caseta 15. Schema de tratament medicamentos local: [2, 14, 16, 18]
Pasul I
Scopul: profilaxia infeciei n plag i a infeciei intraoculare:
Sol. Levofloxacin 0,5% sau sol. Gentamicin 0,3% sau sol. Tobramicin 0,3% 2 pic. 4-6
ori/zi 7-10 zile.
Ung. Ciprofloxacin 0,3% sau ung. Tobramicin 0,3%, sau unguent Ofloxacin 0,3%.
Sol. Lincomicin 30% sau Vancomicin, sau Gentamicin 0,3 ml cu sol. Dexametazon 0,2
ml, subconjunctival sau parabulbar 7-10 injecii.
Colire/unguente n combinaie: Neomicin cu Polimixin i Dexametazon sau sol. Diclofenac
0,1% cu sol. Gentamicin 0,3%, sau sol. Tobramicin 0,3% cu sol. Dexametazon 0,1%
2 pic. 3-4 ori/zi 10 zile.
Sol. Pilocarpin 1-4% i sol. Tropicamid 0,5- 1,0% 2 pic. 1 dat/zi -5-7 zile (Joc pupilar).
Carbomer sau Sol. Metiletilpiridinol 1%, sau gel Dexpantenol, sau gel Solcoseril 20% 2 pic.
2-4 ori/zi 10-14 zile.
Pasul II
Scopul: profilaxia proceselor autoimune i accelerarea procesului de resorbie:
Colire/unguente cu glucocorticosteroizi: sol. Dexametazon 0,1% sau sol. Prednisolon 1,0%,
ung. Hidrocortizon 0,5% (pe noapte, sub pleoap) i/sau AINS: sol. Diclofenac 0,1% 2 pic.
3-4 ori/zi 10-14 zile.
Dexametazon 4mg/ml 0,1-0,2ml cu sol. Etamsilat 12,5% 0,2ml, parabulbar, nr. 5-7.
Fibrinolizin 300-600 UN sau Prourochinaza 0,3 ml subconjunctival, parabulbar nr. 5.
Fizioterapie: Raze de frecvena nalt nr. 5-7; microunde nr. 5-6; magnitoterapie de
frecven joas nr. 5-7.
Electroforez, fonoforez prin bie cu preparate enzimatice: Fibrinolisina 300 UN sau
Prourochinaza, sau Colalizin, sau Chimotripsin nr. 7-10, cu preparate stimulatoare de
metabolism (extract Aloe sau Fibs etc.).

C.2.3.7. Tratamentul complicaiilor


C.2.3.7.1. Tratamentul endoftalmitei i al panoftalmitei
Caseta 16. Tratamentul endoftalmitei i al panoftalmitei [2, 16, 18, 21]



Tratamentul medicamentos sistemic (caseta 14).


Tratament local medicamentos (caseta 15).
Tratament chirurgical vitreopusectomie cu asanarea CV.
Exemple de injectare n CV a medicamentelor n combinaii:
1. Vancomicin (50 mg/1ml 0,2 ml) cu Gentamicin (20 mg/2 ml 0,1ml cu ap steril
pentru injecii (0,7ml). Se introduce n CV 0,1 0,2 ml de compoziie.
2. Gentamicin (80 mg/2ml) 0,1 ml cu Dexametazon (360 mg) cu Clindamicin (450 mg)
cu ap steril pentru injecii 2,7 ml. Se introduce n CV 0,1-0,2 ml de compoziie.
3. Dexametazon 10 mg/1ml 0,3 ml cu Gentamicin 20 mg/2 ml 0,1 ml cu ap steril pentru
injecii 0,1 ml. Se introduce n CV 0,1-0,2 ml de compoziie.

Not: Tehnica vitreopusectomiei:


1. anestezie local (sau anestezie general);
2. puncia CA cu aspiraia 0,1-0,2 ml de umoare apoas;

22

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

3. puncia CV prin pars plana;


4. se aspir 0,2 ml de CV;
5. se injecteaz n CV combinaie de medicamente conform antibioticogramei.
Tabelul 2. Metodele de preparare a combinaiilor de medicamente pentru injectarea n CV
Gentamicin (80 mg/2 ml)

Vancomicin
(500 mg pulbere)
(concentraie 0,1mg/0,1ml
(concentraie 1 mg/0,1ml sol.
sol. Clorur de sodiu 0,9%)
Clorur de sodiu 0,9%)
1. Din fiol se aspir 0,25 ml In fiol se introduce 10 ml sol.
n seringa nr.1.
Clorur de sodiu 0,9%.
n seringa nr. 1 se aspir 1 ml
(50 mg) de soluie.
2. Se introduce n seringa nr. 2 Se introduce n seringa nr. 2
cu sol. Clorur de sodiu 0,9% sol. Clorur de sodiu 0,9% 4
9,75 ml.
ml (10 mg/1ml).
3. Se aspir 0,1ml n
Se aspir n seringa nr. 3 0,1
seringa nr. 3 (concentraia
ml (1mg/0,1ml).
0,1mg/0,1ml).

Amicacin (100 mg/2 ml)


(concentraie 0,2 mg/0,1ml
sol. Clorur de sodiu 0,9%)
Din fiola cu Amicacin se
aspir 0,4 ml n seringa nr. 1.
Se introduce 0,4 ml n seringa nr.
2 cu sol. Clorur de sodiu 0,9%
9,6 ml (concentraia 2 mg/ml).
Se aspir 0,1 ml n seringa nr. 3
(concentraia 0,2mg/0,1ml).

Not: Volumul seringilor: nr. 1 1 ml; nr. 2 10 ml; nr. 3 1 ml.

C.2.3.7.2. Tratamentul hifemei i al hemoftalmusului


Caseta 17. Tratamentul medicamentos sistemic al hifemei i al hemoftalmusului [17, 21]
Sol. Etamsilat 12,5% 1-2 ml i.m., nr. 5.
Sol. Gluconat de calciu 10% 5 ml i.v., nr. 5-10.
Sol. Glucoza 40% 5-10 ml cu sol. Acid ascorbic 5% 2 ml i.v., nr. 5-10.
Etamsilat 0,25 0,5 x 3 ori/zi 21 de zile.
Ascorutin 0,5 x 3 ori/zi 10-14 zile.
Furosemid 10 mg/ml, 0,5-1 ml, i.m., 3 zile sau Acetazolamid 0,25, dimineaa, 5 zile (la
indicaii).
Enzimoterapie: Wobenzim* dup schem:
1 sptmna cte 10 drage de 3 ori pe zi;
a 2-a sptmn cte 7 drage de 3 ori pe zi;
a 3-a sptmn cte 5 drage de 3 ori pe zi;
a 4-5-a sptmn cte 3 drage de 3 ori pe zi.





Not: *preparat compus.


23

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

Caseta 18. Tratamentul medicamentos local al hifemei i al hemoftalmusului [17, 21]







Sol. Metiletilpiridinol 1% 2 pic. x 4 ori/zi 10 zile.


Sol. Clorur de calciu 3% 2 pic. x 4 ori/zi 10 zile.
Sol. Iodur de potasiu 3% 2 pic. x 4 ori/zi 10 zile.
Sol Dexametazon 0,1% 2 pic. x 4 ori/zi 10 zile.
Sol. Etamsilat 12,5% 0,3 ml subconjunctival, parabulbar x 1 dat/zi, nr. 5.
Fibrinolizin 300-600 UN sau Prourochinaza 0,3 ml subconjunctival, parabulbar x 1 dat/zi, nr. 5.

Fizioterapie:
Fizioterapie: Raze de frecvena nalt nr. 5-7; microunde nr. 5-6; magnitoterapie de frecven
joas nr. 5-7.
Electroforez, fonoforez prin bie cu preparate enzimatice: Fibrinolisina 300UN sau
Prourochinaza, sau Colalizin, sau Chimotripsin, sau Hialuronidaz 64 UI, nr. 7-10, cu
preparate stimulatoare de metabolism (extract Aloe, Fibs etc.).
Caseta 19. Tratament chirurgical al hifemei i alhemoftalmusului
Keratocentez: n hifem total i n risc de hematocornee, hipertensiune ocular.
Vitrectomie, la indicaii.
Tratament cu laser, n glaucomul secundar, n cataracta secundar.
Caseta 20. Factorii de risc care declaneaz procesele purulente intraoculare [9, 17]








Adresare ntrziat dup primul ajutor medical (mai trziu de 24-48 de ore dup accident).
Spitalizare tardiv pentru chirurgia de urgen primar (dup 24-48 de ore).
Plgi corneosclerale penetrante grave.
Lezare a cristalinului.
Hemoftalm.
Corp strin intraocular.
Tratament antibacterian ntrziat, neeficient, necorijat conform antibiogramei.
Imunodeficit secundar care se instaleaz n traumatismele oculare extrem de severe.
Statut alergic, autoimun etc.

Caseta 21. Manifestrile clinice, profilaxia i tratamentul oftalmiei simpatice


Tabloul clinic:
iridociclit plastic;
iridociclit seroas;
iridociclit mixt;
neuroretinit.
Profilaxia const n tratarea timpurie complex a PPO: medicamentoas, chirurgical.
Tratamentul:
tratament sistemic (caseta 14);
tratament local (caseta 15);
tratament chirurgical enucleaia ochiului traumat simpatizant, fr nicio speran la
pstrarea vederii.
Nota! Prezena endoftalmitei evolutive i a panoftalmitei, pericolul ori prezena oftalmiei
simpatice, pierderea funciilor vizuale, pericolul de declanare a complicaiilor orbitare i
intracraniene, agravarea strii generale a pacientului impune necesitatea eviscerrii ori/sau
enuclerii globului ocular traumat.
24

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

Caseta 22. Indicaii pentru enucleere


Iridociclit cronic lent cu sindrom hipotonic progresant, subatrofia globului ocular gradele
II-III.
Decolare de retin total incurabil.
Hemoragii recidivante i spontane cu sindrom algic.
Iritaie simpatic, oftalmie simpatic.
AV zero, ochi dureros, lacrimos, inestetic i dezorganizat.
Nota!
Enuclearea ori/sau eviscerarea se va face dup acordarea consimmntului n scris al
prinilor, prin consiliul medical, care include colaboratorii catedrei Oftalmologie, ef secie,
medicul curant, medicul-ef adjunct al instituiei medico-sanitare respective. Examenul
morfo-patologic al globului ocular nlturat este obligatoriu.
Dup enucleare ori/sau eviscerare, copilul necesit protezare i statut de copil invalid.

C.2.3.8. Supravegherea copilului cu PPO


Caseta 23. Recuperarea postoperatorie a copilului cu PPO suportat [2, 16, 18]
Dup externare se indic tratamentul de recuperare de lung durat:
I. Tratament medicamentos
Antiinflamatoare nesteroidiene: Diclofenac 0,025 x 3 ori/zi, timp de 14 zile.
Vitaminoterapie: sol. Tiamin 5%, sol. Piridoxin 5% 1 ml, i.m., peste o zi, nr. 10, sau
polivitamine 1 x 1, dat n zi 1 lun.
Tratament resorbtiv: extract Aloe sau Fibs etc. 1 ml i.m. 1 dat/zi, nr. 20.
Sol. Dexametazon 0,1%, sol. Diclofenac 0,1%, 2 pic. x 3 ori/zi 10-14 zile, ung.
Hidrocortizon 0,5-1%, sub pleoap pe noapte, 10-14 zile.
Sol. Metiletilperidinol 1%, sol. Taurin 4% 2 pic. x 3 ori/zi, 14-20 de zile.
Gel Dexpantenol, gel Solcoseril 20%, Carbomer 2 pic. x 3 ori/zi 14-20 zile.
Joc pupilar: sol. Pilocarpin 1-2 %, sol. Tropicamid 0,5-1%, 2 pic. x 1 dat/zi 5-7 zile (la
indicaii).
II. Corecie optic, lentil de contact.
III. Tratament pleoptic n ambliopie.
Not!
Copilul cu PPO necomplicat se afl sub supravegherea medicului de familie timp de 3-5 ani.
Copilul cu PPO complicat (severe) se afl sub eviden permanent a oftalmologului i
a medicului de familie, n scop de profilaxie a complicaiilor oculare tardive i a oftalmiei
simpatice.
Caseta 24. Algoritmul de supraveghere postoperatorie
Pacientul cu PPO necesit supravegherea oftalmologului i a medicului de familie n perioada
postoperatorie:
O dat n lun n primele 2 luni dup externare.
De 2 ori n an n urmtorii 3 ani.
O dat n an n urmtorii ani.
Eliberare de la educaia fizic pentru 6 luni-1an.
Dup un an grupul special la educaia fizic.
Grupul de sntate III.
25

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

Caseta 25. Indicatorii de monitorizare a copilului cu PPO





Visometria n dinamic.
Starea segmentului anterior.
Oftalmoscopia fundului de ochi.
PIO n dinamic.

C.2.3.9. Prognosticul funcional n recuperarea PPO


Caseta 26. Eficacitatea recuperrii PPO
Postoperatoriu, pe parcurs de 1 an:
vindecare n 30-40% din cazuri;
ameliorare n 45-50% din cazuri;
agravare n 8-10% din cazuri;
cecitate n 1-3% din cazuri.
Funciile vizuale scontate n funcie de severitatea PPO:
n PPO necomplicat AV n limite 0,3-0,6 n 50-68% din cazuri;
n PPO complicat AV n limite 0,01-0,3 n 10-20% din cazuri;
n PPO complicate n majoritatea cazurilor funciile vizuale rmn minime.
Not! n legtur cu progresele microchirurgiei opticoreconstructive, ale tehnologiilor moderne,
aplicarea antibioticelor contemporane eficiente, numrul de enucleri i de eviscerri ale globului
ocular s-a redus considerabil i constituie 1-1,5% din cazuri.

C.2.4. Sechelele i complicaiile PPO (subiectele protocoalelor separate)


Caseta 27. Sechelele PPO
Defectele cosmetice: cicatrice corneene, cicatrice aderente fibrovasculare, colobom
posttraumatic al irisului
Cataracta posttraumatic
Uveita cronic recidivant
Fibroza corpului vitros
Decolarea de retin
Glaucomul secundar
Subatrofia globului ocular
Strabismul secundar (convergent, divergent)
Hematocornea.
Not! Funciile vizuale i prognosticul PPO sunt n funcie de urmtorii factori: agentul vulnerant,
profunzimea canalului perforant, infecia intraocular, primul ajutor acordat, timpul de adresare,
modul de transportare, vrsta copilului, starea somatic, tehnica microchirurgical, specialiti
calificai n domeniul microchirurgiei PPO la copil.

26

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:
medic de familie;
asistent a medicului de familie;
medic de laborator i laborant cu studii medii.
Aparate, utilaj:

D.1. Instituiile de
asisten medical
primar

D.2. Instituiile/
seciile de asisten
medical specializat
de ambulatoriu

oftalmoscop;
tabele pentru testarea acuitii vizuale;
laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucogram,
analiz sumar a urinei i a maselor fecale la helmini etc.
Medicamente:
sol. Ciprofloxacin 0,3%;
sol. Tobramicin 0,3%;
sol. Gentamicin 0,3%;
sol. Dexametazon 0,1%;
sol. Neomicin cu Polimexin cu Dexametozon 0,1%;
unguent Neomicin cu Polimexin cu Dexametozon sau
unguent Tobramicin 1% cu Dexametazon 0,1%;
unguent Hidrocortizon 0,5%;
sol. Diclofenac 0,1%;
sol. Tropicamid 0,5-1%;
sol. Pilocarpin 1-2%;
sol. Tetracain 0,5-1% sau sol. Proparcain* 0,4%.
Personal:





oftalmolog;
asistent medical;
medic de laborator i laborant cu studii medii;
imagist;
ali specialiti.
Aparate, utilaj:
tabele ori proiector pentru determinarea AV;
oftalmoscop direct i indirect;
lampa cu fant;
laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucogram,
analiz sumar a urinei i a maselor fecale la helmini etc.
cabinet de diagnostic funcional.



Not: *la moment nu este nregistrat n RM.


27

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

Medicamente:
sol. Lincomicin 30%;
Cefazolin 1,0 flacon;
Indometacin 0,025 comprimate;
Cloropiramin 0,025 comprimate;
sol. Levofloxacin 0,4%;
sol. Ciprofloxacin 0,3%;
sol. Tobramicin 0,3%;
sol. Gentamicin 0,3%;
sol. Dexametazon 0,1%;
sol. Neomicin cu Polimexin cu Dexametozon 0,1%;
unguent Neomicin cu Polimexin cu Dexametozon sau
unguent Tobramicin 1% cu Dexametazon 0,1%;
unguent Hidrocortizon 0,5%;
sol. Diclofenac 0,1%;
sol. Tropicamid 0,5-1%;
sol. Pilocarpin* 1-2%;
sol. Tetracain 0,5-1% sau sol. Proparcain 0,4%;
Chimotripsin sau Fibrinolizin sau Prourochinaz (pulbere).
Personal:










D.3. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc: secia
Oftalmologie, IMSP
SCRC Emilian
Coaga

oftalmolog-microchirurg;
asistent medical;
asistent n sala operaii;
asistent medical de pansament;
radiolog;
anesteziolog;
medic de laborator i laborant cu studii medii;
fizioterapeut;
imagist;
ali specialiti.

Not: *la moment nu este nregistrat n RM.


28

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

Aparate, utilaj:
tabele ori proiector pentru determinarea AV;
oftalmoscop direct i indirect;
lampa cu fant;
microscop chirurgical;
set cu microinstrumenar;
magnet electric;
A/B scan;
fakoemulsificator;
vitreotom;
laser diod cu endoprob;
YAG laser;
suturi (5-0, 6-0, 8-0, 10-0);
ace atraumatice (3/8);
viscoelastice;
pseudofak monopice (Acrisof);
laborator clinic standard;
cabinet de diagnostic funcional.
Medicamente:

















Vancomicin, fiole;
sol. Lincomicin 30%;
Cefazolin 1,0 flacon;
Indometacin 0,025, comprimate;
Cloropiramin 0,025, comprimate;
sol. Levofloxacin 0,4%;
sol. Ciprofloxacin 0,3%;
sol. Tobramicin 0,3%;
sol. Gentamicin 0,3%;
sol. Dexametazon 0,1%;
sol. Neomicin cu Polimexin cu Dexametozon 0,1%;
unguent Neomicin cu Polimexin cu Dexametozon sau
unguent Tobramicin 1% cu Dexametazon 0,1%;
sol. Diclofenac 0,1%;
sol. Tropicamid 0,5-1%;
sol. Pilocarpin 1-2%;
Acetilholin 20 mg, fiole;
sol. Tetracain 0,5-1% sau sol. Proparcain* 0,4%;
Chimotripsin sau Fibrinolizin sau Prourochinaz (pulbere).

Not: *la moment nu este nregistrat n RM.


29

30

Scopul

A spori numrul de evenimente de informare cu privire la


msurile profilactice n prevenirea PPO

A spori numrul de pacieni


cu plgi penetrante oculare, la
care s-a acordat corect primul
ajutor medical i asisten medical specializat de urgen
n primele 6-12 ore

Nr.

1.

2.

1.1. Proporia de evenimente de informare a populaiei cu privire la


msurile profilactice n prevenirea
PPO, realizate de ctre oftalmolog
pe parcursul unui an.
1.2. Proporia de evenimente de informare a populaiei cu privire la
msurile profilactice n prevenirea
PPO, realizate de ctre medicul de
familie pe parcursul unui an.
2.1. Proporia copiilor cu suspecie
de PPO, crora li s-a aplicat examenul oftalmologic i tratamentul de
urgen de ctre medicul de familie,
conform recomandrilor din protocolul clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, pe parcursul
unui an
2.2. Proporia copiilor cu suspecie
de PPO, crora li s-a aplicat examenul oftalmologic i tratamentul
de urgen de ctre oftalmolog n
condiii de ambulatoriu, conform
recomandrilor din protocolul clinic
naional Plaga penetrant ocular
la copil, pe parcursul unui an.

Indicatorul

Metoda de calcul a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul de evenimente de informa- Numrul total de evenimente
re a populaiei cu privire la msurile de informare a populaiei reaprofilactice n prevenirea PPO, reali- lizate de ctre oftalmolog, pe
zate de ctre oftalmolog, pe parcursul parcursul ultimului an
ultimului an x 100
Numrul de evenimente de informa- Numrul total de evenimente
re a populaiei cu privire la msurile de informare a populaiei realiprofilactice n prevenirea PPO, reali- zate de ctre medicul de famizate de ctre medicul de familie, pe lie, pe parcursul ultimului an
parcursul ultimului an x 100
Numrul de copii cu suspecie de Numrul total de copii cu susPPO, crora li s-a aplicat examenul pecie de PPO, care s-au adreoftalmologic i tratamentul de urgen- sat medicului de familie, pe
, de ctre medicul de familie, con- parcursul ultimului an
form recomandrilor din protocolul
clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, pe parcursul ultimului
an x 100
Numrul de copii cu suspecie de Numrul total de copii cu susPPO, crora li s-a aplicat examenul pecie de PPO, care s-au adreoftalmologic i tratamentul de urgen- sat la oftalmolog n condiii de
, de ctre oftalmolog n condiii de ambulatoriu, pe parcursul ultiambulator, conform recomandrilor mului an
din protocolul clinic naional Plaga
penetrant ocular la copil, pe parcursul ultimului an x 100.

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

A ameliora calitatea suprave- 6.1. Proporia copiilor cu PPO sugherii copiilor cu PPO
portat, supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic
naional Plaga penetrant ocular
la copil, pe parcursul unui an

5.1. Proporia copiilor cu PPO suportat, care au beneficiat de operaii opticoreconstructive, corecia
afakiei cu pseudofak, pe parcursul
unui an
5.2. Proporia copiilor slab-vztori
i/sau orbi cauzat de PPO suportat,
pe parcursul unui an

4.1. Proporia copiilor cu PPO operai, care au dezvoltat complicaii


postoperatorii precoce i tardive, pe
parcursul unui an

5.

4.

A spori calitatea microchirurgical reconstructiv de


urgen a PPO prin aplicarea
tehnicilor operatorii performante
A reduce numrul de complicaii postoperatorii precoce i
tardive prin aplicarea schemelor de tratament recuperator
microchirurgical i medicamentos de lung durat n plgile penetrante oculare
A micora numrul de copii
slab-vztori i/sau orbi n
urma PPO suportate, prin implementarea operaiilor opticoreconstructive, a coreciei
afakiei cu pseudofak n sechelele traumatismelor penetrante

3.

Numrul de copii cu PPO suportat,


supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, pe
parcursul ultimului an x 100

Numrul de copii cu PPO suportat,


care au beneficiat de operaii opticoreconstructive, corecia afakiei cu
pseudofak, pe parcursul ultimului an
x 100
Numrul de copii slab-vztori i/sau
orbi cauzat de PPO suportat, pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de copii cu PPO


suportat, pe parcursul ultimului an, de pe lista medicului de
familie
Numrul total de copii cu PPO
suportat, pe parcursul ultimului an, de pe lista medicului de
familie

Numrul total de copii cu PPO


suportat, pe parcursul ultimului an, de pe lista medicului de
familie

Numrul de copii cu PPO operai, Numrul total de copii cu PPO,


care au dezvoltat complicaii posto- tratai chirurgical, pe parcursul
peratorii precoce i tardive, pe par- ultimului an
cursul ultimului an x 100

Metoda de calcul a indicatorului


Numrtor
Numitor
3.1. Proporia copiilor cu PPO, c- Numrul de copii cu PPO, crora li Numrul total de copii cu PPO,
rora li s-a aplicat chirurgia primar s-a aplicat chirurgia primar de ur- tratai chirurgical, pe parcursul
de urgen n volum deplin, pe par- gen n volum deplin, pe parcursul ultimului an
cursul unui an
ultimului an x 100
Indicatorul

Scopul

Nr.

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

31

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

ANEXE
Anexa 1. Informaie pentru pacienii cu plaga penetrant ocular i pentru
prinii lor
Orice plag penetrant a ochiului poate fi extrem de grav i poate duce la orbire, dac nu se iau
msuri imediate.
Acordarea primului ajutor i a tratamentului de urgen are o importana deosebit n traumatismele
oculare, ndeosebi n plgile penetrante.
Simptome ale traumatismelor oculare:
1. Durere ocular i periocular.
2. Senzaie de arsur, usturime.
3. Lcrimare, blefarospasm.
4. Roea a ochiului.
5. Sensibilitate la lumin (fotofobie).
Tratamentul de urgen
1. Acoperii ochiul traumat cu o compres steril de tifon sau cu o bucat de pnz i l
bandajai, dar fr a exercita presiune asupra ochiului.
2. Pansai i cellalt ochi pentru a preveni micrile globului ocular.
3. Solicitai asistena medical de urgen, de preferat la oftalmolog sau la camera de gard a
celui mai apropiat spital.
4. Transportai copilul n poziie culcat cu pansament binocular.
Corpi strini n ochi
Avertisment: Nu ncercai niciodat s ndeprtai un obiect strin care s-a nfipt n globul ocular.
Solicitai consultaia medical imediat dup producerea unor astfel de accidente.
Dac corpul strin se inclaveaz n globul ocular:
1. Nu permitei copilului s se frece la ochi.
2. Splai-v minile bine cu ap i cu spun nainte de a examina cu atenie ochiul victimei.
3. In cazul n care corpul strin este fixat n globul ocular, nu ncercai s-l ndeprtai.
4. Acoperii cu blndee ambii ochi cu comprese sterile sau cu buci de pnz steril, bandajai
pansamentul lejer, prinzndu-l n jurul capului.
5. Solicitai consultaia medical imediat, preferabil la oftalmolog.
6. inei copilul n poziia culcat n timpul transportrii la spital.
Prevenirea traumatismelor oculare la copii se poate realiza printr-o activitate de educaie bine
organizat, n care s fie antrenate cadrele medicale, prinii i ceilali factori educaionali.
Informarea copiilor despre pericolului accidentelor oculare trebuie s fie iniiat ct mai devreme.
Copiii mici s nu fie lsai fr supraveghere. Jucriile s fie alese n aa fel nct traumatizarea
ochilor s nu fie posibil.
La copiii mai mari, nainte de a trece la diferite activiti sportive, productive, trebuie s fie
contientizat posibilitatea de accidentare a ochiului i posibilitatea prevenirii acestuia

32

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE
1. Beby F., Roche O., Kodjikian L., Abbas F., Kouassi N., Burillon C., Denis P. Penetrating ocular injuries in children: visual outcome and prognostic factors. Acta Ophthalmol.
Scand., 2006; Nr. 84(2): 266-267.
2. Bobrova N. F. Eye injury in children. Moscow: Meditsina Publishers, 2003.
3. Chaudhry I. A., Al-Sharif A. M., Shamsi F. A., Elzaridi E., Al-Rashed W. Severe ocular
injuries from pointed door handles in children. J. Ophthalmology. 2005; Nr. 112(10):
1834-1837.
4. Cole C., Tuft S. Penetrating eye injury from rear view mirrors. Br. J. Ophthalmol., 2004
Jul; 88(7): 969-7029.
5. Corneci G., David L. Perforating ocular trauma-comparative study. J. Oftalmologia., 2002;
Nr. 55(4): 58-60.
6. Cruvinel Isaac D. L., Ghanem V. C., Nascimento M. A., Torigoe M., Kara-Jose N. Prognostic factors in open globe injuries.Ophthalmologica. 2003; Nr. 217(6): 431-435.
7. Doskova H., Vlkova E. Surgical treatment of combined injuries of the anterior and posterior Segment of the eye with intraocular metallic foreign body. Cesk. Slov. Oftalmol.,
2006; Nr. 1, p. 42-7.
8. Huang Z., Li H., Huang Y., Zhou Z. Clinical study on ocular trauma in children. Yan. Ke.
Xue. Bao., 2002; Nr. 3, p. 173-175.
9. Lacmanovic Loncar V., Petric I. Surgical treatment, clinical outcomes, and complications
of traumatic cataract: retrospective study. Croat. Med. J., 2004; N. 3, p. 310-313.
10. Macarie S. S., Macarie D. Complications of intraocular foreign bodies. Oftalmologia,
2004, Nr.3, p. 57-60.
11. Rabiah P. K. Penetrating needle injury of the eye causing cataract in children. Ophthalmology, 2003; Nr. 1, p. 173-176.
12. Stanley M., Zydlo Jr,. James A. Hill. Primul ajutor n urgenele medicale. Asociaia medical American. Medicin de familie. 2006.
13. Stepaniants A. B. Potentialities of magnetic resonance imaging and computed tomography in the diagnosis of visual organ injuries. Vestn. Oftalmol., 2006; Nr. 4, p. 46-49.
14. Thompson C. G., Kumar N., Billson F. A., Martin F. The etiology of perforating ocular
injuries in children. Br. J. Ophthalmol., 2002 Aug; 86(8): 920-2.
15. Vukosavljevic M., Slavkovic Z. Endophthalmitis in war and peace penetrating eye injuries. Vojnosanit Pregl., 2006 Mar; 63(3): 257-60.
16. Wani V. B., Al-Ajmi M., Thalib L., Azad R. V., Abul M., Al-Ghanim M., Sabti K. Vitrectomy for posterior segment intraocular foreign bodies: visual results and prognostic
factors. Retina., 2003 Oct; 23(5):654-60.
17. . . ( , ). ...
, 1991.

33

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

18. . .
, ,
1991.
19. . ., . .
, , 1975.
20. ., . . . , - ,
2005, 600. c.
21. . . , 2000, 621 c.
22. . . . ,
, 1991, 96.
23. . ., . ., . ., . .,
. . .
. ., 2004.
24. ., . , 2002, . , 200 .

34

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

35

Protocol clinic naional Plaga penetrant ocular la copil, Chiinu 2008

36