TEZ DE DOCTORAT

IMPACTUL REZONANEI MAGNETICE N

EVALUAREA LEZIUNILOR ARTICULARE LA
SPORTIVII DE PERFORMAN

CONDUCTOR TIINIFIC
Prof. Univ. Dr. ANDREI BONDARI

DOCTORAND
ADRIANA-IOANA ILIESCU

2012

CUPRINS
INTRODUCERE..............................................................................................................1
CONSIDERAII GENERALE
CAPITOLUL I
Metode radio-imagistice utilizate n evaluarea leziunilor articulare la sportivi .................4
I.1. Radiografia convenional i artrografia convenional................................................4
I.2. Ultrasonografia..............................................................................................................5
I.3. Tomografia computerizat.............................................................................................6
I.4. Rezonana magnetic.....................................................................................................7
CAPITOLUL II
Aspecte radio-imagistice n patologia structurilor anatomice articulare la sportivi.............9
II.1. Leziunile musculare.......................................................................................................9
II.2. Leziunile cartilajului articular......................................................................................16
II.3. Traumatismele tendoanelor i ligamentelor..................................................................21
II.4. Edemul osos..................................................................................................................24
II.5. Fracturile de stres..........................................................................................................26
CAPITOLUL III
Corelaii clinico-imagistice n patologia articular la sportivi..............................................31
III.1. Instabilitatea gleno-humeral, sindromul de coaf de rotatori, sindromul de
impingement..........................................................................................................................31
III.2. Leziunile de la nivelul articulaiei cotului...................................................................35
III.3. Leziunile de la nivelul articulaiei pumnului i minii................................................36
III.4. Leziunile articulaiei oldului i pelvisului.................................................................38
III.5. Leziunile de la nivelul articulaiei genunchiului.........................................................40
III.6. Leziunile articulaiei gleznei i piciorului...................................................................44
III.7. Leziunile coloanei vertebrale......................................................................................46
CERCETRI PERSONALE
CAPITOLUL I Scopul, obiectivele i motivaia cercetrii ................................................49
CAPITOLUL II Material i metod....................................................................................51
II.1. Subiecii.........................................................................................................................51
II.2. Tehnica scanrii prin rezonan magnetic...................................................................52
CAPITOLUL III Rezultatele obinute i interpretarea lor..................................................54
III.1. Leziunile articulaiei umrului.....................................................................................54
III.2. Leziunile articulaiei radio-carpiene i minii.............................................................61
III.3. Lezunile simfizei pubiene............................................................................................67
III.4. Leziunile articulaiei genunchiului..............................................................................69
III.5. Leziunile coloanei vertebrale......................................................................................89
III.6. Leziunile gambei i gleznei.........................................................................................96
CAPITOLUL IV Discuii..................................................................................................101
IV.1. Articulaia umrului...................................................................................................101
IV.2. Articulaia radio-carpian i mna.............................................................................105
IV.3. Coloana verebral......................................................................................................106
IV.4. Simfiza pubian.........................................................................................................108
IV.5. Genunchiul................................................................................................................110
IV.6. Glezna.......................................................................................................................117
IV.7. Importana rezonanei magnetice n patologia articular la sportivii de
performan.........................................................................................................................119
CAPITOLUL V Concluzii ...............................................................................................121
BIBLIOGRAFIE...............................................................................................................124

INTRODUCERE
Imagistica n leziunile articulaiilor la sportivii de performan a fost dintotdeauna un domeniu de
importan maxim, iar interesul radiologilor a crescut considerabil n ultimii ani n ceea ce
privete aceast patologie.
Sportivii de performan sunt vulnerabili la o pleiad ntreag de leziuni care impun un diagnostic
corect, tratament adecvat i estimare a perioadei de recuperare. Radiologul joac un rol important
n acest proces, n care exist de obicei o echip compus din specialiti care acoper toate
necesitile unui atlet de performan: medic de medicin sportiv, kinetoterapeut, chirurg ortoped
i tehnicieni.
Rezonana magnetic constituie prima opiune n alegerea tehnicii de explorare a articulaiilor
prin posibilitatea evalurii elementelor intra-articulare n trei planuri.
CAPITOLUL I
METODE RADIO-IMAGISTICE UTILIZATE N EVALUAREA LEZIUNILOR
ARTICULARE LA SPORTIVI
Alegerea metodei imagistice depinde de experiena clinicianului i radiologului, de costurile
financiare i de echilibrul dintre gradul de invazivitate al fiecrei tehnici i specificitatea acesteia.
Aceste criterii nu pot fi ndeplinite de ctre o singur metod imagistic, n multe cazuri alegerea
metodei optime trebuie adaptat fiecrui caz n parte.
I.4 Rezonana magnetic
Examinarea prin rezonan magnetic presupune achiziii n plan axial, coronal i sagital,
uneori planurile oblice pot fi de ajutor, de exemplu n examinarea umrului. Alegerea secvenelor
utilizate i combinarea acestora este variabil innd cont totui de anumite criterii: cele mai
utilizate secvene includ secvenele n ponderaie T1spin echo (SE), secvene n ponderaie T2
turboSE (TSE) i secvene gradient echo (GRE).
Secvenele n ponderaie T1 sunt utilizate pentru detaliile anatomice i sunt de ajutor n
evaluarea structurilor osoase. Secvenele gradient echo se utilizeaz n evaluarea cartilajului
articular i n achiziiile postcontrast dinamic. Secvenele n ponderaie T2 cu supresie de grsime
FS i STIR sunt cele mai fiabile n detectarea edemului osos, edemului din prile moi i n
aprecierea fluidelor articulare.

CAPITOLUL II
ASPECTE RADIO-IMAGISTICE N PATOLOGIA STRUCTURILOR ANATOMICE
ARTICULARE LA SPORTIVI
II.1 Leziunile musculare
Leziunile musculare sunt des ntlnite la atlei i sunt evaluate prin ultrasonografie i
rezonan magnetic, metode ce pot diagnostica cu uurin modificrile patologice ale esuturilor
moi. Sunt rezultatul a dou mecanisme: traumatisme directe i leziuni compresive secundare
contuziilor i hematoamelor; elongaia fibrelor musculare n timpul contraciilor active sau pasive
duc la contactur muscular i ruptur.
II.3 Traumatismele tendoanelor i ligamentelor
Evaluarea leziunilor tendoanelor se face prin rezonan magnetic i ultrasonografie.
Rezonana magnetic poate decela fluid la nivelul tecii tendonului i poate aprecia modificrile de
la nivelul tendonului; nu se poate face distincia ntre sinovit i fluid la nivelul tecii tendonului
fr administrarea de substan de contrast IV. Tot prin rezonan magnetic se pot evidenia
microfracturile i leziunile de pri moi adiacente; sunt identificate cu precizie rupturile complete
cu retracie fiind mai dificil de vizualizat rupturile pariale sau rupturile fr retracie; de
ademenea, nu se pot identifica calcificrile, fibroza sau cicatricile de la nivelul tendonului.
II.5 Fracturile de stres
Prin rezonan magnetic se pot identifica modificrile precoce ale fracturii de stres:
hiperemia local i edemul dar i anomaliile caracteristice stadiilor ulterioare cum sunt apariia
rezorbiilor cavitare, neregulariti ale osului subperiostal, identificarea edemului periostal i
endostal. Aspectul caracteristic al fracturii de stres const n identificarea unei linii de fractur n
hiposemnal n toate ponderaiile nconjurat de o zon de edem imprecis delimitat, linie de
fractur cu extindere la nivelul spaiului intramedular orientat perpendicular fa de cortical.
CAPITOLUL III
CORELAII CLINICO-IMAGISTICE N PATOLOGIA ARTICULAR LA SPORTIVI
III.1 Instabilitatea gleno-humeral, sindromul de coaf de rotatori i sindromul de
impingement
Corelaia dintre patologia, etiologia i tipurile de leziuni secundare la nivelul umrului sunt
prezentate n urmtorul tabel (30,50) (Tabel nr.13)
Tabel nr 13 Leziunile articulaiei umrului
Patologia
Impingement primar
Fr instabilitate
Instabilitate primar

Etiologia
Stenoz subacromial

Aspecte lezionale
Leziune de coaf de rotatori

Microtraumatisme repetitive

Leziuni labro-ligamentare

Impingement secundar

Instabilitate primar
Impingement secundar

Hiperlaxitate generalizat

Instabilitate primar

Traumatism acut (dislocare)

Leziune de coaf de rotatori

SLAP
(leziune
labrum
glenoidal superior cu direcie
antero-posterioar)
Impingement postero-superior
Volum capsular crescut
Leziuni de coaf de rotatori
Leziuni labrale
Leziuni labro-ligamentare

III.5 Leziunile de la nivelul articulaiei genunchiului

Leziunile meniscale
Dup o serie de tatonri n ceea ce privete discordana ntre diagnosticul clinic i diagnosticul
imagistic prin rezonan magnetic, semiologia leziunilor meniscale a fost clasificat n trei grade,
n corelaie cu modelul histopatologic (Stollet et all., 1987):

gradul 1: anomalii de semnal intrameniscal punctiforme sau nodular ce nu ating suprafaa
articular

gradul 2: hipersemnal liniar intrameniscal ce nu atinge suprafaa articular

gradul 3: hipersemnal liniar cu extindere la cel puin una din suprafeele articulare

Leziunile ligamentare
Ligamentul ncruciat anterior
Leziunile care afecteaz acest ligament au ca mecanism de producer cel mai frecvent rotaia
intern i abducie (64, 79, 89, 106, 143). Semnele directe de ruptur includ mas nodular
localizat la nivelul recesului anterior al articulaiei sau retracie ligamentar cu deplasarea de la
nivelul incizurii intercondilare spre recesul articular anterior; asocierea cu hemoragie i edem
poate face dificil identificarea leziunilor ligamentare iar n cazul leziunilor cronice ce se asociaz
cu atrofie complet nu se poate vizualiza ligamentul restant (86,101, 170.)
CERCETRI PERSONALE
CAPITOLUL I
SCOPUL, OBIECTIVELE I MOTIVAIA CERCETRII

Scopul acestei lucrri const n evaluarea prin rezonan magnetic a leziunilor articulaiilor la
sportivii de performan, n corelaie cu tipul activitii sportive desfurate.
Abordarea acestei teme de studiu deriv din necesitatea stabilirii unui diagnostic precoce ct mai
corect al leziunilor articulare, avnd n vedere specificul activitilor sportive de performan care
impun o terapie i o perioad de recuperare cu anumite caracteristici, scopul final fiind
rentoarcerea ct mai rapid a sportivului n activitile competitive. Acest subiect este mult

cercetat n lume, n ara noastr existnd doar cteva studii de mic amploare. Dezvoltarea
exploziv a metodelor imagistice i n special a rezonanei magnetice i posibilitatea utilizrii lor
n scopul diagnosticrii leziunilor articulare constituie o oportunitate i o provocare pentru o
ntreag echip de specialiti: ortoped, imagist, kinetoterapeut.
CAPITOLUL II
MATERIAL I METOD
II.1. Subiecii
Au fost studiai 157 de subieci, 112 brbai i 45 de femei cu vrsta cuprins ntre 16 i 36 de ani,
practicani ai sporturilor de performan: fotbal, volei, handbal, gimnastic, atletism i sporturi de
contact. n selecia subiecilor au fost luate n considerare urmtoarele: diagnosticul clinic al
medicului de medicin sportiv sau ortoped n urma unor traumatisme recente, prezena
sindroamelor dureroase articulare cronice, evaluarea pre i postoperatorie, monitorizarea leziunilor
cronice.
II.2.Tehnica scanrii prin rezonan magnetic
Scanarea s-a efectuat cu ajutorul AIRIS mate HITACHI, 0,2T, versiune de soft V4.5U i GE 1T.
S-au utilizat antene specifice fiecrui segment examinat. Protocoalele de examinare includ
secvene n plan sagital i coronal, n ponderaie T1, T2 i STIR, grosimea seciunilor fiind de 4
mm, matrix de 256x256 i field of view de 18 cm. Au fost luate de asemenea n considerare
contraindicaiile absolute ale examinrii prin rezonan magnetic: prezena de materiale metalice,
claustrofobie.
CAPITOLUL III
REZULTATELE OBINUTE I INTERPRETAREA LOR
III.1. Leziunile articulaiei umrului
Primul caz aparine unei sportive de 25 de ani, care se prezint pentru dureri cu caracter cronic
la nivelul umrului drept, activitatea sportiv implicnd micri repetate de aruncare; examinarea
prin rezonan magnetic evideniaz n secvena STIR fluid la nivelul bursei subacromiale i
formaiune chistic la nivelul muchiului supraspinos; aceleai aspecte se vizualizeaz i n
ponderaie T2, conform urmtoarelor imagini:

Leziunile sunt caracteristice stadiului II de impingement, ce se caracterizeaz prin prezena de

fluid subacromial i rupturi pariale de coaf de rotatori, leziuni secundare unor microtraumatisme
repetate ce se soldeaz cu pstrarea funcionalitii articulaei pentru activiti uoare, dar n cazul
suprasolicitrii apare durerea i limitarea micrilor articulare.
III.2. Leziunile articulaiei radio-carpiene i minii
Imaginile urmtoare prezint leziuni la nivelul osului scafoid la o gimnast de 16 ani i care
evideniaz edem osos la nivelul osului scafoid ce corespunde unei leziuni de impact.

III.4. Leziunile articulaiei genunchiului

Cazurile selectate n acest studiu prezint leziuni asociate i complexe i evideniaz afectarea
meniscurilor, structurilor ligamentare, cartilajului articular i structurilor osoase. 80% din numrul
de examinri prin rezonan magnetic la nivelul genunchiului aparin sportivilor de performan
ce practic fotbal, restul subiecilor fiind practicani ai sporturilor de contact, volei i baschet.
Urmtorul caz se ncadreaz n tipul de micare produs prin combinaia dintre
rotaia intern forat i flexia genunchiului rezultnd instabilitate rotatorie antero-lateral iar
aspectele imagistice relev ruptur de ligament ncruciat anterior, ruptur de corn anterior menisc
lateral, edem osos la nivelul condilului femural lateral i la nivelul tibiei postero-lateral.

III.5. Leziunile coloanei vertebrale

Cele mai multe leziuni ale coloanei lombare s-au evideniat la practicanii de volei i baschet. De
asemenea odat cu naintarea n vrst, se asociaz patologia discal i disco-vertebral.
Primul caz prezentat este al unui sportiv de 21 de ani ce practic baschetul de 9
ani i care se prezint pentru dureri la nivelul coloanei lombare, examinarea prin rezonan
magnetic evideniind hernii intraspongioase etajate la nivel lombar fr deshidratri ale
discurilor intervertebrale i fr alte modificri disco-vertebrale.

CAPITOLUL IV
DISCUII
IV.1. Articulaia umrului
IV.1.1 Leziunile coafei rotatorilor i sindromul de impingement
Din cei 27 de subieci cu patologie a umrului, 16 au prezentat leziuni ale coafei rotatorilor, 7
cazuri s-au ncadrat n instabilitate glenohumeral, iar la 4 sportivi s-au regsit leziuni multiple i
complexe.
Leziunile coafei rotatorilor evideniate prin rezonan magnetic au fost de tip rupturi pariale,
la nivelul tendonului muchiului supraspinos; elementele semiologice imagistice au fost discutate
punctual n capitolul anterior. Afectarea cu predilecie a tendonului muchiului supraspinos se
ncadreaz n datele din literatura de specialitate, aceast structur anatomic fiind cel mai frecvent
afectat la sportivii de performan, cu meniunea c afectarea concomitent a tendonului
muchiului subspinos apare n cadrul micrilor de aruncare (32, 95, 126, 129) .
IV.1.2 Instabilitatea glenohumeral
La lotul studiat instabilitatea glenohumeral este de etiologie microtraumatic i are direcie
anterioar, iar expresia imagistic relev leziuni ale labrumului glenoidal, cu diferite localizri,
tipul leziunilor ncadrndu-se n SLAP i GLAD.
IV.2.Articulaia radiocarpian i mna
Toate examinrile articulaiei radiocarpiene i minii au evideniat edem osos, cu diferite
localizri, n funcie de tipul de activitate sportiv; la 4 subieci leziunile au fost doar de tipul
edemului osos, fr fracturi, 6 sportivi au prezentat edem osos i leziuni ale complexului
triunghiular fibrocartilaginos, iar n 3 cazuri s-au decelat leziuni complexe acute i cronice,
degenerative.
IV.3. Coloana vertebral
Rezonana magnetic a evideniat cu precizie existena herniilor intraspongioase, etajate la
nivelul corpilor vertebrali lombari, subiecii afectai fiind voleibaliti, baschetbaliti i fotbaliti.
Bineneles c trebuie luat n considerare fragilitatea constituional a tinerilor sportivi ca factor

favorizant al distrofiei vertebrale de cretere. Examinrile efectuate au relevat prezena nodulilor

Schmorl asociai cu deshidratarea discal, modificri aprute la nivelul mai multor corpi verebrali.
IV.5. Genunchiul
IV.5.1 Leziunile meniscale
Rupturile orizontale sunt cele mai frecvent depistate, un numr de 57 de subieci prezint aceste
leziuni, cele mai multe fiind probabil consecutive degenerrii mucoide. Din punct de vedere
topografic, rupturile orizontale afecteaz n proporie de72% cornul posterior al meniscului medial i
12% cornul posterior la meniscului lateral. Rupturile verticale au ca mecanism clar de producere
traumatismele; aspectele imagistice au decelat traiecte n hipersemnal intrameniscale cu orientare oblic
vertical, cu atingerea suprafeelor articulare.
IV.5.2. Leziunile ligamentare
Afectarea ligamentului ncruciat anterior se regsete la 60% dintre subieci, leziunile fiind de
tip ruptur complet sau incomplet. Rupturile complete, surprinse n stadiul acut, evideniaz
aspecte diferite, ce constau n imposibilitatea identificrii structurii ligamentare, prezena edemului
i efuziunilor, leziuni osoase i ale prilor moi adiacente.
Leziuni ale ligamentului colateral extern au fost identificate la 5 cazuri i aspectele imagistice
au inclus leziuni de gradul 1, unde s-a evideniat doar edem periligamentar, leziuni de gradul 2, cu
dezorganizri fibrilare, dar cu meninerea continuitii traiectului ligamentar i leziunile de gradul
3 sau ruptura complet ligamentar, cu elementele caracteristice oricrei rupturi ligamentare.
IV.6 Glezna
Patologia articular la nivelul gleznei, n studiul de fa, include doar leziunile tendonului Achile.
Cazurile selecionate au prezentat modificri de semnal la nivelul structurii tendinare, modificri
ce au orientat diagnosticul spre rupturi pariale.
IV.7 Importana rezonanei magnetice n patologia articular la sportivii de
performan
Avantajele rezonanei magnetice n evaluarea leziunilor articulaiilor sunt binecunoscute i
i regsesc importana cu precdere n cazurile speciale ale unor subieci cu activitate sportiv de
nalt performan. Specificitatea leziunilor acestor subieci implic i un diagnostic imagistic clar
i corect, diagnostic ce contribuie la stabilirea unei conduite terapeutice adecvate care trebuie s
aibe ca finalitate rentoarcerea ct mai rapid a subiectului la programul sportiv anterior producerii
leziunii.
Prin rezonan magnetic se poate evalua orice articulaie, n studiul de fa fiind prezentate
lezinile umrului, minii, coloanei lombare, genunchiului i gleznei, iar topografia leziunilor este

corelat cu tipul de activitate sportiv practicat. De notat este c articulaia genunchiului este cel
mai frecvent afectat, urmat de articulaia umrului.
CAPITOLUL V
CONCLUZII
1. Lotul luat n studiu a cuprins sportivi de performan, practicani ai jocului de fotbal, volei,
basket, gimnastic, atletism i sporturi de contact.
2. Cea mai afectat articulaie este cea a genunchiului, urmat de articulaia umrului, n
concordan cu tipul de activitate sportiv, innd cont de faptul c cei mai muli subieci sunt
juctori de fotbal, la care predomin leziunile articulaiei genunchiului.
3. Leziunile diagnosticate prin rezonan magnetic se ncadreaz n tipul afeciunilor acute i
cronice, cu meniunea existenei concomitente a leziunilor acute i cronice degenerative.
4. Exist pattern-uri ale mecanismelor de producere a leziunilor genunchiului, modele n care se
constat o corelaie nalt semnificativ ntre forele fizice aplicate articulaiei i leziuni
specifice consecutive traumatismului.
5. Sindromul de impingement i leziunile coafei rotatorilor reprezint leziunile decelate la
nivelul articulaiei umrului.La nivelul articulaiei radio-carpiene i minii s-au evideniat
afectri ale structurilor osoase, n spe edem osos n corelaie cu traumatisme de impact i
leziuni ale complexului triunghiular fibro-cartilaginos
6. Se constat corelaii ntre diagnosticul clinic i aspectele imagistice, cu meniunea c
examinarea prin rezonan magnetic evideniaz, pe lng leziunea prezumat de ctre
clinician, i alte elemente patologice asociate, n detaliu, cu importan n stabilirea unui
diagnostic corect i aplicarea unei terapii adecvate.
7. Rezonana magnetic reprezint metoda imagistic de baz n medicina sportiv, prin
posibilitatea evidenierii structurilor anatomice i a aspectelor patologice ale articulaiilor,
datorit rezoluiei spaiale multiplanare nalte.
8. Specificitatea sportului de performan implic i posibilitatea apariiei unor traumatisme,
ntoarcerea ct mai rapid la activitatea iniial, dup recuperarea fizic, depinde de
stabilirea unui diagnostic imagistic corect, astfel exist o legtur inextricabil ntre
medicina sportiv i imagistica prin rezonan magnetic.

4. BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Baert AL, Knauth M, Sartor K. Imaging of orthopedic sports injuries. Springer-Verlag Berlin
Heidelberg, 2007
2. 10. Bellaiche L. Lsions musculo-aponvrotiques et tendons. J Traumatologie du sport, 24(4):
239-45, 2007
3.

Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP. Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament
rupture: a meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther, 36:267-288, 2006

4.

Bergin D, Hochberg H, Zoga AC, Qazi N, Parker L, Morrison WB. Indirect soft-tissue and
osseous signs on knee MRI of surgically proven meniscal tears. AJR, 191:82-92, 2008

5.

Brasseur JL. Echographie des lsions musculaires traumatiques. Le Rheumatologue, 65: 8-10,
2008

6.

Despeyroux ML, Loustau O, Railhac JJ, Sans N. Imagerie des traumatismes de l'paule. J Radiol,
88:718-33, 2007

7.

Gold GE, Chen CA, Koo S, Hargreaves BA, Bangerter NK. Recent advances in MRI of articular
cartilage. AJR, Sep 193(3): 628-38, 2009

8.

Iliescu AI, Albulescu DM, Nicolescu I. MR imaging findings in shoulders injuries. Revista
Romn de Anatomie funcional i clinic, macro i microscopic i de Antropologie, 4: , 2011

9.

Klass D, Toms AP, Greenwood R, Hopgood P. MR imaging of acute anterior cruciate ligament
injuries. Knee, 14: 339-347, 2007

10. Panisset JC, Duraffour H, Vasconcelos W, Colombet P, Javois C, Potel JF, Dejour A. Analyses
clinique, radiologique et arthroscopique de la rupture du LCA. tude prospective de 418 cas. Rev
Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 94(8 Suppl): 362-8, 2008
11. Papalia R, Osti L, Del Buono A, Denaro V, Maffulli N. Management of combined ACL-MCL
tears: a systematic review. Br Med Bull, 93:201-215, 2010
12. Rees JD, Maffulli N, Cook J. Management of tendinopathie. Am J Sports Med, Sep. 37(9): 185567, 2009
13. Rochcongar P, Monod H. Mdicine du sport, 4e dition, Elsevier Masson, Issy les Moulineaux,
2009
14. Scotney B. Sports knee injuries-assessment and management. Aust Fam Physician, 39(1-2):30-34,
2010
15. Wijdicks CA, Griffith CJ, Johansen S, Engebretsen L, LaPrade RF. Injuries to the medial
collateral ligament and associated medial structures of the knee. J Bone Joint Surg Am,
92(5):1266-1280, 2010