CUPRINS

1. Recuperarea neuro-motorie n paraliziile plexului brahial ......................................................

2. Recuperarea n mononeuropatiile simplex ale ramurilor, terminale ale nervilor rahidieni
din regiunea brahial ................................................................................................................
3. Recuperarea neuro-motorie n sindromul de coad de cal ......................................................
4. Recuperarea neuro-motorie n sindromul hemiplegie .............................................................
5. Recuperarea neuro-motorie n sindromul paraplegic ................................................................

RECUPERAREA NEURO-MOTORIE N PARALIZIILE

PLEXULUI BRAHIAL

Plexul brahial poate fi lezat la diferite nivele, ncepnd cu emergena nervilor spinali din mduva spinrii
i continund cu ramurile sale terminale.
Dac ar fi s stabilim o scar a frecvenelor cauzelor paraliziilor traumatice ale plexului brahial aceasta
ar fi urmtoarea : cel mai frecvent factor. etiologic traumatismul; cel mai frecvent factor traumatic
factorul fizic ; cel mai frecvent factor fizic factorul mecanic i cel mai frecvent factor mecanic
compresiunea (Zaharia).
Din punct de vedere clinico-recuperator, pe lng factorul etiologic, o problem important o ridic
topografia leziunii.
Cele mai importante zone topografice interesate snt: emergena rdcinilor din mduva spinrii i
regiunile tronculare i fasciculare ale plexului.
Mecanismul traumatic cel mai frecvent ntlnit la bolnavii aflai n serviciile de recuperare este
mecanismul traumatic indirect. Dura mater, foarte rezistent, nu cedeaz la traciune i se produce smulgerea
rdcinilor nervoase, mai mult sau mai puin grav (dilacerare, smulgere etc). Leziunile tronculare i fasciculare
se realizeaz fie prin mecanism indirect, prin solicitarea simultan n direcie opus a umrului i gtului cind se
produce elongaia brusc a plexului ntre coloana cervical i umr elementele nervoase fcnd clu" pe
gurile intervertebrale i coasta I, fie prin mecanisme directe ce induc compresiune i/sau ischemie.
In ceea ce privete diagnosticul paraliziilor de plex brahial, ne vom limita la unele aspecte ce ai$
implicaii directe n progndsticul funcional previzional al recuperrii.
Asupra valorii orientative prognostice a semnelor clinice n raport cu cele oferite de electrodiagnostic
prerile snt mprite. Marea majoritate a autorilor consider c recuperarea clinic o precede pe cea electric.
Alii, dimpotriv, consider c prin studii electrodiagnostice pot evidenia reinervarea cu 29 de zile naintea
apariiei primelor semne clinice de reinervare (Ritchie).
Oricare ar fi situaia, trebuie s recunoatem importana deosebit a electrodiagnosticului, fr de care
nu putem face aprecieri sigure asupra gravitii leziunii nervoase i indicaiilor terapeutico-recuperatorii.
Trebuie s aflm cu precizie dac leziunea nervoas n cauz se datoreaz unei seciuni anatomice, i atunci
explorarea chirurgical i neurorafia snt timpi obligatorii ai .recuperrii sau este numai o leziune de tip
neurapraxie sau axonotmesis cnd abordarea chirurgical nu este obligatorie, recuperarea spontan i cea
dirijat conservator fiind armele de baz n tratament. Nu vom uita nici posibilitile cele mai grave cnd exist
distrugeri ireversibile i recuperarea este orientat de la nceput ctre chirurgia corectiv, recuperrii motorii
revenindu-i sarcina integrrii funcionale a rezultatelor obinute de chirurg.
Pentru aprecieri prognostice realiste, diagnosticul pe care l stabilete recuperatorul trebuie s fie
deosebit de amnunit, s cuprind date privind etiologia, topografia i gravitatea leziunii nervoase, condiiile
ortopedice locale i generale, prezena unor eventuale leziuni asociate.
n prima parte a caietului documentar snt enumerate principiile evalurii corecte n leziunile neuronului
motor periferic. Aici, ne vom limita doar la un aspect deosebit de interesant care are drept obiectiv s stabilesc
sediul pre- sau postganglionar al leziunii nervoase. Spinograma este un test electrofiziologic (folosit n S.U.A.)
care permite aceast precizare. Nervii median i cubital snt stimulai la nivelul pumnului iar nregistrrile snt
fcute la nivelul plexului, la nivelul coloanei vertebrale cervicale C2C3 i n regiunea parietal controlateral.
ntr-o nregistrare normal, rspunsul senzitiv se poate urmri pe toat lungimea, traversnd plexul brahial i
ajungnd la cortexul parietal. n cazul unui bolnav ce prezint avulsia plexului brahial, prezena unui potenial
normal la nivelul plexului indic localizarea preganglionar a leziunii. n cazurile n care rspunsurile snt
prezente dar cu amplitudine redus, se poate afirma c leziunea este pre- i postganglionar.
Schema cea mai obinuit a leziunilor traumatice ale plexului brahial este urmtoarea : leziuni de
continuitate la rdcinile C5C6, rupere de rdcin la C5C6 cu C7, C8, DI, prezentnd leziuni de continuitate, ruperi radiculare C5C6 asociate cu avulsiunea rdcinilor C7,. C8 Dl i avulsiunea ntregului plex.
Formele evolutive ale leziunilor plexului brahial nu snt prea numeroase. Primul lucru care trebuie
stabilit este dac ntreruperea nervoas este anatomic sau funcional.
n ambele cazuri ntlnim paralizia-nsoit de pierderea sensibilitii. n ntreruperile funcionale

tonusul este pstrat, atrofia rapid la nceput nu este grav avnd o bun reversibilitate. n ntreruperile
anatomice, recuperarea este strict legata de oportunitatea i eficien interveniei chirurgicale.
Aa dup. cum se tie, primele semne ale regenerrii nervoase apar la 2530 de zile de la debut,
indiferent de etiologia denervrii. Regenerarea nervoas este cu att mai rapid cu ct leziunea este mai
periferic. Regenerarea ncepe, la rdcina membrului unde unitile motorii snt mai mari i se continu spre
muchii distali ce au uniti motorii mai mici i execut micri de finee. Durata total a procesului de
reinervare este 615 luni.
Regenerarea anatomic o precede pe cea funcional (dup sutura chirurgical regenerarea nervoas
avanseaz cu 34 mm/zi).
Revenirea motorieprecede revenirea sensibilitii. Semnul Tinel evideniaz senzaia dat de
neurofibrilele regenerate dar nemielinizate. Persistea acestui semn peste doi ani indic o vindecare
incomplet. Durerea la presiune n zona leziunii nervoase nu are aceeai semnificaie ea fiind datorat unor
factori locali cicatriceali, calus osos etc.
n ceea ce privete revenirea sensibilitii notm c i aceasta se face gradat, n urmtoare ordine
dureroas, termic la rece, termic la cald , final tactil. Sensibilitatea complex cum este discriminarea tactil
stereognozia revin tardiv i uneori incomplet.
Pentru o apreciere orientativ asupra regenerrii n diferitele tipuri tezhmii plexului brahial (dar i pentru
leziunile trunchiurilor nervoase periferice), putem folosi urmtoarea schem :
- neurapraxia tuturor rdcinilor evolueaz spre remisiune total n 60180 de zile;
- neurotmesis-ul tuturor rdcinilor duce la paralizia total i definitiv a membrului afectat;
- axonotmesis-ul evolueaz diferit pentru rdcinile superioare i inferioare. Rdcinile C5 i C6 i
revin primele.
Cu toate c regenferarea lor este lent, 615 luni, primele micri care se ctig snt abducia i rotaia
extern a braului, apoi flexia cotului. La 1015 luni se poate recupera musculatura antebraului. Pentru
musculatura minii termenul este i mai lung de 2030 de luni.
Este evident c dac aceti muchi aflai n proces de reinervare nu snt susinui permanent prin
program adecvat de recuperare neuromotorie nu au posibilitatea s-i conserve proprietile fiziologice i n
momentul n care regenerarea nervoas este ncheiata i s-a realizat reinervarea muscular, rezultatul funcional
va fi nul, stimulul nervos gsind un efector rigid, nefuncional.
Cel mai frecvent ntlnim leziuni mixte care prin mozaicul lezional e care l prezint ridic probleme
deosebite recuperatorului. Evoluia este diferit, spre o paralizie definitiv a umrului flexiei cotului, fie spre
o recuperare rapid, centripet, n cazul neurapraxiei. n acest caz, n primele dou luni se recupereaz muchii
minii. De altfel, se mai spune c muchii mini se recupereaz sub dou luni sau deloc.
Muchii antebraului se recupereaz fie n dou luni, fie n doi ani sau deloc.
Odat depit stadiul ortopedic-chirurgical, bolnavul ce prezint o paralizie sau o parez a plexului
brahial, trebuie s ajung, n mod normal, intr-un serviciu de recuperare funcional. Aici, pe bazele
diagnosticului clinic i a datelor bilanului neuro-muscular articular, electric etc. se contureaz, obiectivele
recuperrii :
1) prevenirea sau combaterea durerii;
2) prevenirea instalrii redorilor articulare ;
3) reeducarea musculaturii paralizate ;
4) prevenirea i tratarea fenomenelor vasculo-trofice i a algoneurodistrofiei posibile ;
4) rectigarea unei funcionaliti maxime a membrului superior afectat.
Pentru realizarea acestor obiective, balneo-fizioterapia are la dispoziie cele mai adecvate mijloace
terapeutice care nu reclam dect o utilizare judicioas, perfect adaptat fiecrui bolnav la condiiile sale
particulare.
n stadiul de paralizie cu musculatura flasc, prima grij o constituie prevenirea redorii articulaiilor
membrului afectat, n special al articulaiei umrului care este foarte sensibil la imobilizare. Prevenirea redorilor articulare se realizeaz uor prin imobilizarea membrului paralizat n poziie funcional care chiar dac
este mai greu de suportat prezint urmtoarele avantaje fa de imobilizarea antalgic :
- permite reglarea abduciei i antepulsiei umrului, dup nevoile leziunii tratate ;
- mpiedic dezvoltarea capsulitei retractile ;
- permite instituirea unor programe kinetice de recuperare precoce.
O alt posibilitate de profilaxie a redorii umrului o constituie imobilizarea membrului superior n
earf. Dac folosim acest tip de imobilizare trebuie s ne asiguram in permanen asupra corectitudinii

aplicrii. O earf incorect aplicat permite, n timpul, ortostatismului i mersului ca umrul s se subluxeze
inferior prin absena chingii musculare deltoidiene. Poziia funcional umrului, care corespunde strii de
echilibru a musculaturii periarticulare, este urmtoarea :
- antepulsia 45% grade ;
- abducie 60% grade ;
- rotaie 0 grade.
Pentru recuperarea forei de contracie muscular ce apeleaz la electrostimulare, facilitare
proprioceptiv dup tehnicile de kinetoterapie se folosesc diferite mijloace de facilitare (periere, rece local,
ntinderi musculare etc.). Masajul loco-regional se aplic cu scop trofic, circulator i antalgic. Pentru
exemplificarea programului de recuperare n stadiul de paralizie, prezentam cazul unui bolnav cu paralizie de
plex brahial prin luxaia scapulo-humeral, imediat dup ce s-a suspendat imobilizarea cu braul lipit de corp,
tip Dujarrier.
Pentru prevenirea luxaiei inferioare a capului humeral, se confecioneaz o earf ce se aplic de fiecare
dat cnd bolnavul este ridicat n ortostatism sau pstreaz mai mult timp poziia aezat. Verific eficiena
earfei prin palparea pe faa anterioar a capului humeral n raport cu glena omoplatului. Concomitent se va
urmri i statica vertebral, n special cea a coloanei cervicale pentru a mpiedica apariia unor poziii vicioase
compensatorii.
n timpul repausului se prefer poziia de decubit dorsal cu o pern n axil care s asigure abducia i
rotaia indiferent a braului. Dac leziunea plexului brahial este total, tratamentul postural se extinde i
la articulaiile cotului, antebra pumn i min, asigur m i pentru acestea, poziiile funcionale.
Pe toat durata paraliziei, activitatea musculaturii denervat va fi supleat prin electrostimulare. Se
efectueaz cu cureni exponeniali cu pant variabil n funcie de gravitatea leziunii nervoase (a denervrii).
Contrar indicaiilor clasice care precizeaz c electrostimularea se aplic muchilor cu valoare 0 sau 1, preferm
s stimulm electric i muchi cu valoare 2, mai ales n paraliziile de plex brahial unde snt interesate multe
grupe musculare. Dezvoltarea unei contracii puternice n muchiul de valoare 2 are valoare de facilitare a
contraciei muchilor sinergici de valoare mai mic.
Aparatele obinuite pentru electrostimulare snt cele bine cunoscute TUR-RS-10 i TUR-RS-12, care
permit alegerea parametrilor optimi de stimulare.
Se folosesc dou tehnici diferite de electrostimulare :
I.

Electrostimulare cu electrozi fici:

electrostimularea monopolar activ n care electrodul activ (nagativul) este plasat deasupra
punctului motor al nervului de stimulat iar electrodul indiferent se plaseaz paravertebral, n dreptul
corespondentului radicular al nervului motor ;
electrostimulare bipolar cu aciune monopolar activ : electrodul negativ se plaseaz pe punctul
motor iar cel pozitiv pe tendonul muchiului. Este tehnica de elecie n electrostimularea leziunilor nervoase
pariale;
electrostimularea bipolar : cei doi electrozi snt aplicai la capetele muchiului cutnd sensul optim
de traversare electric a fibrelor musculare cu ajutorul inversorului de polaritate. Este tehnica obinuit
de electrostimulare n denervrile totale, la care se asociaz i elemente de degenerescen muscular.
II.

Electrostimularea cu electrozi mobili:

- cu mnui;
- cu rulou, n aplicaii mono- sau bipolare.
Durata unei edine de electrostimulare este variabil, i ine n mare msur de numrul muchilor ce
trebuie tratai. Dei clasic se spune c se vor electrostimula de 45 ori pe zi fiecare muchi i c n timpul unei
edine snt suficiente 1015 contracii, trebuie s completm aceste percepte cu obligativitatea adaptrii
tehnicii de electrostimulare la rspunsul pe care l obinem de la fiecare muchi n parte. n momentul n care
amplitudinea rspunsului muscular scade, la aceeai intensitate a stimulului, trebuie s oprim tratamentul.
Aceast scdere a amplitudinii contraciei poate s apar dup 1015 stimuli dar i dup 3040.
Pentru a simplifica prezentarea electrostimulrii terapeutice n cazul leziunilor nervoase periferice, vom
prezenta succint cteva reguli generale de selecionare a formelor de curent folosite n electrostimulare.
Selecionarea se face n funcie de stadiul leziunii nervoase periferice.
n cazul seciunii traumatice, a nervului periferic,captul distal sufer un proces de degenerescent

wallerian. Fibrele musculare dependente de acest nerv vor rspunde la electrostimulare ntr-o manier particular. La aproximativ trei sptmni, muchiul scheletic devine practic inexcitabil prin nerv, cronaxia crete
mult, stimulii electrici cu durat scurt snt ineficieni iar rspunsul muscular este lent. EMG orienteaz spre o
activitate de repaus a fibrelor musculare denervate, cu apariia fibrilaiei electrice (precede fasciculiaiile
decelabile clinic prin percuia muchiului). n timp, acest tablou electric dispare datorit instalrii fibrozei care
nlocuiete structurile active ale musculaturii cu esutul fibros nefuncional.
Reinem deci c o unitate motorie lezat nu mai poate fi excitat prin stimuli electrici cu durat mic sau
de cureni tetanizani. Pentru a o excita este nevoie de stimuli electrici cu durat mare. n situaia n care
obinem rspuns muscular la excitaia cu cureni progresivi a unui muchi parial denervat, modificnd panta de
cretere a stimulului, la un moment dat, fibrele musculare cu inervaia pstrat nu se mai contract (datorit
apariiei fenomenului de acomodare) rspunsul muscular fiind obinut exclusiv prin contracia fibrelor
musculare denervate.
Un muchi care i-a pierdut inervaia i pstreaz totui o excitabilitate electric. Experimental s-a
dovedit c dup seciunea nervoas, n muchiul afectat persist nc mult timp fusuri neuro-musculare ce prezint caracterele unei fibre normale. Datele prezentate mai sus doresc s justifice tiinific importana
electrostimulrii n scopul meninerii troficitii musculare la bolnavii care au suferit o leziune nervoas
periferic. inind cont de capacitatea de regenerare spontan a sistemului nervos periferic, curentul electric
poate aciona i n sensul orientrii celulelor apotrofice ce condiioneaz regenerarea. C regenerarea nervoas
se face distal sau colateral, sntem obligai s meninem troficitatea muscular pn n momentul n care noua
inervaie va atinge muchiul. n practic folosim patru categorii de cureni, excitomotori :
stimuli rectangulari cu durat lung (peste 100 msec.) ;
stimuli cu durat scurt (sub 100 msec. : curent faradic cu durata impulsului de 1 msec, rectangulari,
sub form de impulsuri izolate ;
cureni tetanizani: faradic, rectangular, medie frecven ;
cureni cu pant variabil, cureni progresivi, exponeniali.
Primele trei forme de cureni excitomotori se folosesc numai pentru electrogimnastica musculaturii
hipotone cu inervatie normal (hipotonii de activitate) iar ultima categorie se folosete n
electrostimularea musculaturii denervate.
Astfel, pentru combaterea durerii, curentul diadinamic n aplicaii transversale lungi, folosind diferitele
forme (DFF, RL, PS) cu inversarea polaritii, este foarte util i foarte accesibil. Tehnica stimulrii nervoase
transcutanate cu cureni de joas frecven (TENS) permite un control foarte bun al durerii i confer avantajul
de a permite instituirea precoce a kinetoterapiei meninnd un prag de percepie cobort pentru durerea ce se
manifest n timpul efecturii exerciiilor fizice. Electrozii se aplic fie pe zona dureroas, fie un electrod pe
punctul trigger i al doilea paravertebral n dreptul rdcinii senzitive corespunztoare.
Ultrasonoforez pe regiunea umrului este indicat, pentru efortul de micromasaj al esuturilor i
aciunea simpaticolitic. Micromasajul ultrasonic antreneaz o cretere a permeabilitii membranelor celulare
i vasodilataie local. Efectul fibrolitic este invocat n distrugerea proceselor fibroase instalate. Nu este de
neglijat nici aciunea termic a ultrasunetului. Ca rezultat al micromasajului mecanic, temperatura cutanat
local crete cu 23 grade. Creterea temperaturii musculare depinde de mai muli factori i nu este
semnificativ.
n ceea ce privete aciunea simpaticolitic prin mecanism direct i reflex, trebuie, s adaptm dozajul i
frecvena vibraiilor la particularitile bolnavului. Se tie de absorbia ultrasunetului c este variabil n funcie
de frecven i c aciunea este cu att mai superficial cu ct frecvena este mai nalt. Se precizeaz un prag de
frecven minim (sub care ultrasonoterapia este ineficient) i un prag maxim. Pentru 1 Watt/ cantimetru ptrat,
la frecvena de 1 Megahertz, jumtatea lungimii de und este de 2 . Variaiile de presiune rapide i intense
explic efectul mecanic. Pe de alt parte, moleculele mediilor traversate suport vibraii de civa Angstromi
dar acceleraia , este considerabil (cam de 100 000 ori acceleraia gravitaional).
Ca tehnic de aplicare a ultrasunetului folosim contactul direct n cmp mobil sau semimobil sau
aplicaiile sub ap.
O meniune particular trebuie fcut pentru iradierea ganglionului stelat cu ultrasunet. Aceast tehnic
este indicat n tratamentul sindromului umr-mn, ntlnit frecvent ca i complicaie n paraliziile traumatice
ale plexului brahial.
Bolnavul se afl n decubit dorsal, localizatorul se aplic pe punctul de intersecie al unei linii paralele
cu marginea superioar a claviculei, la 2 centimetri deasupra ei, cu o linie ce corespunde marginii anterioare a
muchiului sternocleidomastoidian. Se folosesc 2,53,5 watt/centimetru ptrat evitnd apariia senzaiei de
arsur local. Se spune c pentru a fi siguri de efectul simpaticolitic durata edinei este dictat de apariia

sindromului Claude-Bernard-Horner.
n stadiul de evoluie al recuperrii motorii n care muchii afectai au ajuns la valori de 2 i 2 plus,
utilizarea curenilor de medie frecven n aplicaie interferenial este extrem de util.
Curenii interfereniali constituie instrumentul ideal de lucru n recuperarea muchilor la care reinervarea
s-a produs, fora de contracie activ este suficient pentru realizarea unei micri antigravitaionale, dar
rezistena muscular precum i activitatea coordonat snt nc deficitare.
Prin aceast metod, aplicnd la nivelul tegumentelor ce acoper masa muscular, dou circuite de
stimulare cu curenii sinusoidali de medie frecven decalai n timp, se elimin efectele de suprafa i se
creeaz condiii optime de aciune pentru rezultanta endotisular care este un curent de joas frecven cu
proprieti excitomotorii.
Dup fixarea frecvenei de excitaie, se crete intensitatea pn la pariia contraciei musculare.
Rezultanta endotisular poate avea frecvan fix sau variabil ritr-o plaj de frecvene ce este strbtut
automat n timp de 15 sec.
Plasarea electrozilor se face n funcie de teritoriul tratat cutnd s obinem interferene ct mai exacte n
grupul muscular vizat.
Efectul antalgic al curenilor interfereniali se obine folosind frecvene mai mari, peste 70 Hz, n form
fix sau variabil.
n cazul n care ne aflm n faa unor semne de inflamaie local, cldura local este proscris, dar apar
i unele limitri n aplicarea electroterapiei antalgice. Se prefera folosirea crioterapiei care induce hiperemie
activ (dup o prim perioad de vasoconstricie), reducerea spasmului muscular i scderea pragului de
excitabilitate a receptorilor la durere. Pentru obinerea acestor efecte aplicm comprese cu soluie de sulfat de
magneziu (60 g/litru) foarte rece. Compresa se. menine pe loc 30 de minute (muind mereu n soluia rece) i se
poate repeta de trei-patru ori pe zi.
Acelai efect l obinem aplicnd o pung cu ghea (prin intermediul unui strat de pnz). Durata de
aplicaie este mai mic l0 - 15 minute i se repet de trei-patru ori pe zi.
Masajul cutanat cu ghea const din plimbarea unui cub de ghea pe tegumentul articulaiei inflamate
timp de cinci minute.
Roentgenterapia antiinflamatorie rmne un procedeu eficient. Efectele dovedite ale radiaiilor X
(activarea circulaiei locale, resorbia edemului, reducerea durerii) justific utilizarea lor n doze de 5075
R/edin, n aplicaie zilnic au la dou zile pn la doza total de 300 400 R.
In ceea ce privete prevenirea instalrii rodorilor articulare a umrului, cotului, pumnului i mini, n
cazurile de leziune total a plexului brahial, aminteam la nceput ca prim msur terapeutic, imobilizarea
funcional a acestor articulaii. Imobilizarea funcional a ntregului membru superior este de fapt o
imobilizare parial ea fiind eliminat deliberat de mai multe ori n cursul zilei pentru efectuarea celorlalte
tratamente de recuperare. Reamintim poziiile funcionale ale cotului (flexiae 90100 de grade) antebraul
(prosupinaie), pumnului (extensie 2545 grade) i a minii (policele n semiflexie, abductie i uoar ro-taie,
degetele n semiflexie 5080 grade pentru MCF, 1040 grade pentru IFP i 1020 grade pentru IFD).
Mobilizrile articulare pasive, n special cea pasiv asistat dar i cea autopasiv permit evitarea
instalrii redorii articulare, asuplizeaz structurile capsulo-ligamentare, alungesc muchiul sau tendonul
retractat, reduc contractura muscular crescnd n acelai timp excitabilitatea neuro-muscular i contribuind la
refacerea imaginii motorii pierdute.
Mobilizarea pasiv asistat se realizeaz de ctre kinetoterapeut n condiii de relaxare total sau parial
a bolnavului. Umrul va fi mobilizat n amplitudinile maxime respectnd pragul durerii i folosind permanent
stimularea tactil ca prim mijloc de facilitare neuro-muscular a contraciei active viitoare. Datorit hipotoniei
musculaturii centurii scapulare, se va veghea permanent la raportul de congruen dintre capul humeral i glena
omoplatului. Astfel riscm s agravm subluxaia prin traciuni suplimentare nedorite.
Mobilizarea autopasiv are unele avantaje dar i unele dezavantaje fa de mobilizarea pasiva. Avantajul
principal l constituie posibilitatea bolnavului de a doz mai corect amplitudinea n arcul de micare nedureros.
n plus, poate realiza automobilizarea de mai multe ori n cursul zilei; nefiind limitat de prezena obligatorie a
kinetoterapeutului.
Dezavantajul metodei se datorete n primul rnd capacitii diferite :a bolnavilor n nelegerea metodei,
tehnicii ei, a scopului n care se face, utilitii etc. De cele mai multe ori ne gsim n situaia n care bolnavul nu
ine cont de sfaturile noastre i din dorina de recuperare i neglijeaz propria durere i mobilizeaz articulaia
intempestiv, fie situaia invers, bolnavul este anxios i teama de durere l mpiedic s mobilizeze articulaia n
amplitudine eficient. n ambele cazuri avantajul pe care l confer autocontrolul durerii este pierdut din start.
Dac n recuperarea cotului posttraumatic mobilizarea pasiv a cotului este formal interzis n leziunile

neurologice, unde substratul anatomic al articulaiei este integru, mobilizarea pasiv n amplitudine complet nu
are contraindicaii.
Dimpotriv, menine o suplee normal a prilor moi prevenind stalarea redorii. Practic, se vor
efectua 56 edine de mobilizare pasiv zilnic. Durata fiecrei edine nu trebuie s depeasc 15 minute.
Indicaia de mai sus este valabil i pentru mobilizarea pumnului i minii, cu condiia evitrii manevrelor
brutale care n condiiile de aprare muscular cvasi inexistent pot genera leziuni iatrogene nedorite.
n ceea ce privete mobilizarea activ apar o serie de probleme particulare pentru fiecare caz, aa c
metodologia cea mai adecvat de utilizare a exerciiului fizic trebuie s reias din evaluarea neuro-motorie
complet a bolnavului.
Deoarece prezentarea n detaliu a kinetoterapiei analitice pentru fiecare muchi al centurii scapulare i
membrului superior depete cadrul prezentrii, descriem o tehnica global de kinetoterapie activ ce
folosete facilitarea proprioceptiv n recuperarea forei musculare (Kabat) i cteva exerciii particulare pentru
muchii cu funcie cheie" n activitatea gestual zilnic.
n cazul unei pareze de plex brahial, rareori toi muchii centurii i membrului interesat au acelai deficit
de for de contracie datorit afectrii n grade variabile a rdcinilor sau trunchiurilor nervoase. De cele mai
multe ori gsim muchi ce se pot contracta voluntar dezvoltnd o for mai mare sau mai mic.
Se tie c funcia motorie voluntar normal este caracterizat de activitatea combinat diverse
grupuri musculare.
Contracia gradat a acestor muchi se realizeaz prin un torent de impulsuri plecate din aria motorie
cortical spre grupurile musculare corelate funcional, conform fenomenului cunoscut sub denumirea de
,,iradiere a impulsului.
Principiul facilitrii neuromusculare folosit n tehnica Kabat se bazeaz pe creterea iradierii
impulsurilor din grupele musculare care constituie sursa facilitrii n timpul exersrii acestora mpotriva unei
rezistene maximale. Pentru rectigarea forei de contracie n grupele musculare ale membrului superior
interesate de afectarea plexului brahial putem folosi urmtoarea tehnic kinetoterapeutic sintetizat de Kabat
n diagonalele I i II pentru membrul superior.
Diagonala I
Micarea de jos n sus. Bolnavul n decubit dorsal cu membrul superior ntins pe lng corp n uoar
abducie {45 de grade), mna n extensie i n pronaie privete cu podul palmei spre mas, degetele n
extensie. Capul este rotat spre membrul de tratat.
Kinetoterapeutul st, n partea membrului de tratat i cu mna sting (pentru membrul superior stng sau
dreapt pentru cel drept) prinde mna bolnavului. Degetele III, IV i V snt prinse ntre policele i indexul minii
omonime a terapeutului.
Mediusul i inelarul terapeutului se gsesc ntre indexul i policele bolnavului, n timp ce degetul mic
cuprinde primul metacarpian. Cealalt mn a kinetoterapeutului cuprinde braul bolnavului imediat sub
articulaia umrului.
Braul bolnavului descrie o micare diagonal ca i cum ar arunca ceva peste umrul opus. Braul se
anteduce, se roteaz extern, i se adduce ; cotul se ndoaie uor, antebraul se supineaz, mna i degetele se
flecteaz. Capul se roteaz de partea opus ,urmrind micarea minii. n tot cursul micrii kinetoterapeutul
opune rezisten tuturor componentelor ei gradnd rezistena i insistnd asupra elementelor eseniale pentru
cazul respectiv.
Micarea de sus n jos. Din poziia final a primei diagonale, membrul superior este dus n poziia
iniial urmrind n sens invers aceeai micare : rotaie extern, retropulsia i abducia umrului, pronaia
antebraului, extensia minii i extensia i ndeprtarea degetelor. Rezistena este aplicat la nivelul prizei
palmare, iar cu mna cealalt pe faa posterioar i extern a braului.
Cnd interesarea recuperrii musculaturii cotului primeaz, naintea terminrii micrii de jos n sus, se
opune rezisten flexiei cotului. Micarea se execut dup aceeai schem, astfel c la sfritul micrii mna, cu
degetele flectate, se gsete n dreptul urechii opuse. La micarea de jos n sus se opune rezistena extensiei
cotului.

Diagonala a II-a
Micarea de sus n jos. Bolnavul n decubit dorsal cu membrul superior ridicat deasupra capului n
abducie de 30 de grade i antebraul n pronaie maxim. Braul este rotat extern, pumnul n extensie,
degetele extinse i abduse.
Kinetoterapeutul st de partea membrului de tratat. Priza minii este identic cu cea de la diagonala I. Cu
cealalt mn se aplic rezistena pe bra. Se flecteaz degetele apoi pumnul i se supineaz antebraul. Se
abduce braul, se roteaz intern i se plaseaz n antepulsie. Cotul este relaxat n tot timpul micrii. La sfritul
micrii se execut flexia i opoziia policelui. n totalitate, membrul superior execut o micare diagonal
ampl, pn la oldul opus.
Micarea de jos n sus. Din poziia final de mai sus, membrul superior este dus n poziia iniial
executnd extensia degetelor i a pumnului, pronaia antebraului, abducia, retropulsia i rotaia extern
a braului.
Pentru recuperarea muchilor articulaiei cotului, pe a doua jumtate a parcursului micrii de jos n sus,
se opune rezisten flexiei cotului astfel nct braul ajunge n extensie n timp ce minile (kinetoterapeutului i
bolnavului) ajung n dreptul urechii de aceeai parte. De aici se reia extensia cotului pn la poziia iniial. La
micarea invers, se opune rezisten extensiei cotului.
Pentru flexorii i extensorii pumnului exerciiile au loc pe toat ntinderea schemelor, opunnd rezisten
micrilor corespunztoare din cadrul acestor scheme.
Pentru degete, n afara schemelor globale, recuperarea micrilor pctive ale degetelor se face n mod
separat, oblignd toi muchii s lucreze conform aciunii lor specifice, sub rezisten maxim posibil.
Concomitent cu acest program de kinetoterapie global folosind tehnici de facilitare proprioceptiv,
kinetoterapia analitic a fiecrui muchi care a depit valoarea doi la testarea manual, va fi lucrat n condiiile
de rspuns activ maxim.
Se tie c izometria este metoda kinetoterapeutic cea mai eficient n creterea forei musculare n
cazul musculaturii scheletice normal inervate. Nu este greit, ca i n cazul unui muchi parial denervat care
dezvolt o for de contracie .peste doi (deci execut micarea n amplitudine complet, n afara gravitaiei) s
cerem bolnavului s execute contracii izometrice. Avantajul este dublu : pe lng contracia activ realizat,
iniiem i facilitarea eenfeal prin participarea contient a bolnavului la actul recuperator, coneentrnd ntreg
efortul voliional asupra unui singur grup muscular.
De mare ajutor n acest efort voluntar de cretere a forei de contracie muscular este metoda
autoantrenamentului biofeed-back electro-miografic. Informaiile suplimentare privind gradul contraciei
dezvoltate de bolnav permit o mai intens facilitare central a contraciei musculare i induc bolnavului acel
spirit de competiie, de autodepire, trezind interesul i la pacienii cu cea mai slab cooperare.
Chiar dac montajele electronice necesare autoantrenamentului feed-back electromiografic nu snt
accesibile n toate serviciile de recuperare, facilitarea central prin stimuli verbali, vizuali (urmrirea cu privirea
a contraciei dezvoltate), trebuie folosite intens de ctre kinetoterapeut.
n kinetoterapia activ contra rezisten, mna kinetoterapeutului va constitui o surs important de
facilitare periferic prin stimularea cutanat, precum i o surs de facilitare proprioceptic prin rezistena opus
contraciei i stimularea activitii fusurilor neuro-musculare.

RECUPERAREA N MONONEUROPATHLE SIMPLEX

ALE RAMURILOR TERMINALE ALE NERVILOR RAHIDIENI
DIN REGIUNEA BRAHIAL

1. MONONEUROPATIA SIMPLEX A NERVULUI

SUPRASCAPULAR

Leziunile traumatice ale acestui nerv snt destul de rare. De cele mai multe ori este vorba de o
neuropatie de ncarcerare la nivelul incizurii scapulare.
Toate micrile ample ale umrului ca, antepulsia, abducia, adducia, elongheaz nervul suprascapular.
Microtraumatismele repetate ce se produc n practicarea unor sporturi ca : haltere, box, tenis de cmp, pot
fi generatoare de aceast mononeuropatie.
Simptomul principal este durerea resimit n regiunea postero-lateral a umrului, cu iradiere n bra,
de-a lungul dermatoamelor C5C6.
Simptomul motor este variabil, n funcie de gradul de afectare nervoas. In mod obinuit este interesat
micarea de abducie a braului in primele 15 grade de micare (m. supraspinos) i rotaia extern (m. subspinos). Rotaia extern este bine compensat de aciunea muchiului rotund mic.
Tratamentul fizical-kinetic se v desfura cu rezultate bune folosind proceduri analgetice (cldur
local, electroterapie antalgic, masaj) i excitomotorii pentru recuperarea funciei muchiului supraspinos.
n aceste cazuri utilizarea curenilor interfereniali este deosebit de avantajoas. Tehnica de aplicare este
urmtoarea :
circuit I electrod plasat supraspinos
electrod plasat pe faa anterioar a braului, n treimea medie
circuit II electrod plasat pe faa anterioar a umrului
electrod plasat pe faa posterioar a braului n treimea medie
La nceputul tratamentului folosim frecvena analgezice, manual 70 Hz i spectru 0100 Hz cu durate
de cte 10 minute pentru fiecare modalitate, pentru ca pe parcurs, pe msur ce durerea scade n intensitate, s
trecem la formule excitomotorii, cu frecvente joase (n jur de 10 Hz).
Dac se instaleaz amiotrofia muchiului supraspinos, se impune electrostimularea lui cu cureni de
joas frecven cu pant de cretere exponenial, dup tehnica detaliat mai nainte.
Dup stabilirea parametrilor de electrostimulare (durata impuls, durata pantei ascendente, frecven,
intensitate), bolnavul va fi plasat n decubit dorsal i i se vor aplica electrozii bipolari pe masa muscular (loja
supraspinoas) i tendon (faa lateral a umrului). Pentru a elimina fora gravitaional, braul se va spijini pe
planul patului.
Pe msur ce se recupereaz fora de contracie, electrostimularea las locul kinetoterapiei analitice,
insistnd pe recuperarea muchiului supraspinos, fr a neglija antrenarea concomitent a fasciculului mijlociu
al deltoidului care duce abducia dincolo de 15 grade.
2. MONONEUEOPATIA SIMPLEX A NERVULUI CIRCUMFLEX
Paralizia acestui nerv este de etiologie traumatic, luxaia anterioar a capului humeral sau urmrile
reducerii acestei luxaii fiind cel mai frecvent incriminate.
Funcia motorie principal o reprezint inervaia muchiului deltoid i rotund mic-abductori i rotatori
externi ai braului.
n lezarea nervului circumflex, practic este deficitar doar aciunea de abducie a braului, deoarece
muchiul supraspinos nu poate suplea funcia deltoidului, pe cnd rotaia extern este bine suplinit de muchiul
mic pectoral.
Recuperarea neuro-motorie are ca prim obiectiv prevenirea luxaiei inferioare a capului humeral ce se

realizeaz datorit pierderii forei chingii musculare ce contrabalanseaz fora de traciune n jos generat de
greutatea membrului superior.
Pentru aceasta, n tot timpul ortostatismului, membrul superior va fi fixat n earf.
n funcie de datele furnizate de diagnosticul complet, etio-morfo-funcional, se ncepe programul de
recuperare motorie.
Vor fi stimulate, succesiv toate cele trei fascicule ale muchiului deltoid. Dei ne aflm n faa unei
denervri, putem folosi aciunea curenilor interfereniali justificat, pe de o parte de faptul c denervarea este de
cele mai multe ori parial, cu uniti motorii restante funcional, iar pe de alt parte, datorit efectului vasculotrofic al acestei forme de curent.
Masajul trofic al musculaturii umrului precede kinetoterapia analitic i global.
Kinetoterapia precoce aplicat n scopul recuperrii muchiului deltoid, va ine seama de unele
posibiliti naturale de supleere a abduciei umrului de ctre musculatura accesorie (rotatorii externi, poriunea
lung a bicepsului i tricepsului brahial, fibrele elaviculare ale pectoralului mare, dinatul anterior).
Prin aceste supleeri, abducia iniiat de muchiul supraspinos (inervat de n. suprascapular), este
continuat pn la 70 de grade de lunga poriune a bicepsului i tricepsului, iar mai departe de fibrele claviculare ale muchiului pectoral (cu condiia asigurrii rotaiei externe aumrului).
Pe msur ce se redeteapt fora de contracie a muchiului deltoid, se trece la micri active asistate i
micri active libere urmate de micri active contrarezisten.
Micrile active asistate pot fi realizate cu uurin folosind montaje de scripei cu ajutorul crora
membrul superior sntos mobilizeaz n amplitudine complet membrul afectat.
Cnd fora muscular recuperat este suficient pentru exerciii libere, se alctuiete un program zilnic
de activitate pstrnd principiul general al progresivitii i indoloritii.
Notm faptul c i n timpul activitii libere, asocierea unui grad de rotaie extern a umrului
faciliteaz abducia.
3. MONONEUROPATIA SIMPLEX A NERVULUI RADIAL
Etiologia traumatic domin i aceast mononeuropatie, cu toate c pot fi incriminai i ali factori
etiologici dintre care cel mai obinuit l constituie intoxicaia cu plumb din unele boli profesionale.
Dei este un nerv mixt, radialul are o funcie predominant motorie teritoriul senzitiv fiind redus, la o
band cutanat ngust, pe faa posterioar a braului i n mod deosebit pe faa dorsal a policelui i faa dorsal a falangelor II i III ale indexului i partea lateral a primei falange a mediusului.
Nivelele topografice la care poate fi agresionat nervul radial snt : axil (paralizia crjarilor), treimea
medie a humerusului unde strbate anul de torsiune al humerusului (cel mai frecvent), n zona de penetraie a
nervului n muchiul scurt supinator (sindromul supinator, de ram profund sau de loj supinatorie).
Paralizia nervului radial este uor de recunoscut clinic prin observarea atitudinii particulare a membrului
afectat. Pentru evaluarea gravitii paraliziei (total sau parial), la examenul clinic se vor asocia datele
obinute prin electrodiagnostic.
Atitudini anormale ale membrului superior n paralizia de nerv radial :
antebraul n flexie uoar pe bra ;
mna n pronaie, atrnnd n flexie pe antebra (mna n gt de lebd) datorit deficitului celor doi
extensori ai pumnului ;
policele n adducie i uor flectat prin deficitul lungului abductor ,al policelui i extensorului
propriu;
ultimele patru degete n flexie uoar.
Deficitul motor const din :
1. imposibilitatea extensiei antebraului pe bra prin deficitul tricepsului i anconeului ;
2. imposibilitatea extensiei minii pe antebra prin deficitul primului i celui de al doilea radial;
3. imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor prin deficitul extensorului comun al. degetelor i
extensorilor proprii al indexului auricularului ;
4. imposibilitatea nclinrii radiale a pumnului prin deficitul celor doi muchi radiali;
5. imposibilitatea supinaiei minii prin deficitul scurtului supinator ;
6. limitarea nclinaiei laterale a minii prin deficitul cubitalului posterior ;
7. reducerea forei i amplitudinii flexiei antebraului pe bra datorit deficitului lungului supinator;

8. reducerea forei de abducie a policelui prin deficitul lungului abductor ;

9. scderea forei flexiei degetelor i a prehensiunii de for datorit pierderii extensiei pumnului i a
sinergiei normale (extensie pumn-flexie degete) care asigur fora prehensiunii.
Tulburrile trofice i de sensibilitate snt minore n comparaie cu deficitul motor.
n funcie de topografia leziunii nervului radial vom ntlni urmtoarele tablouri clinico-recuperatorii :
A paralizia n. radial n axil, n cazul n care este total, induce tabloul clinic descris mai sus ;
B paralizia n. radial n anul de torsiune al humerusului, cea mai frecvent forma este incomplet
deoarece fibrele nervoase destinate lungii poriuni a tricepsului i vastului extern, se distribuie mai sus. Extensia
cotului se va realiza cu for redus iar reflexul tricipital va fi conservat;
C paralizia nervului radial n treimea inferioar a braului las intact tricepsul, anconeul i lungul
supinator ;
D paralizia nervului radial la nivelul capului radial (frecvent la copil) are expresia clinic redus la
deficitul musculaturii extensoare a degetelor.
Sindromul de loj supinatoare este un sindrom particular ce intereseaz ramul profund al nervului radial.
Expresia clinic este pur motorie, deficitul fiind strict distal, manifestat prin reducerea forei de contracie a
extensorilor degetelor (extensor comun, lung i scurt extensor al policelui, extensorul propriu al indexului i
auricularului).
Trebuie s reinem instalarea lent progresiv a deficitului motor.
Pentru exemplificarea recuperrii neuro-motorii n mononeuropatia simplex de nerv radial, am ales
tabloul clinico-recuperator cel mai frecvent ntlnit n practic, dar i cel mai grav, leziunea traumatic a nervului radial al nivelul anului humeral.
n cazul unei leziuni de tip neurotmesis, recuperarea funcional are ca obiectiv general crearea
condiiilor optime n care reinervarea s se produc pe un teren favorabil prevenirii unui handicap sever.
Programul de recuperare neuro-motorie trebuie s fie orientat n funcie de cele dou perioade
distincte ale evoluiei leziunii :
- o perioada de laten, n care bolnavul nu prezint semne de regenerare nervoas ;
- o perioad activ, n care semnele regenerrii nervoase au aprut.
n primul stadiu, de laten postoperatorie (neurorafie) evaluarea neuro-motorie evideniaz urmtorul
tablou clinic:
atitudine particular: braul lipit de corp, cotul flectat la 90 de grade, antebraul n pronaie, pumnul
czut n flexie, MCF flectate, IF semiflectate i primul metacarpian n adducie.
edem al minii sau i al antebraului i chiar al braului ;
tendina de redoare articular a umrului, a pumnului, i a policelui
pe plan articular trebuie mentionat c extensia MCF este respectat n majoritatea cazurilor deoarece
ligamentele laterale ale acestor articulaii snt n poziie de tensiune i deci nu snt supuse retraciei.
Articulaiile IF nu intr niciodat n redoare deoarece musculatura intrinsec a minii (normal inervat)
asigur extensia lor.
pe plan muscular testarea forei de contracie evideniaz valori de zero pentru toi muchii inervai
de n. radial, cu excepia muchilor triceps i anconeu.
Dup aproximativ patru sptmni de la leziune, apar amiotrofi mai evidente la antebra.
pe plan funcional reducerea forei cu care se efectueaz flexia cotului, reducerea amplitudinii i
forei supinaiei, pierderea extensiei pumnului i a articulaiilor MCF, pierderea abductiei i extensiei policelui.
n ansamblu, funcia membrului superior este afectat datorit poziiei de flexie a pumnului, poziie ce
antreneaz orientarea nefuncional a minii n spaiu i reducerea serioas a forei flexiei degetelor i implicit
a prehensiunii.
Obiectivele recuperrii neuro-motorii n aceast etap constau din:
- prevenirea i tratarea tulburrilor trofice-vasculare, n spe a edemului minii i antebraului ;
- profilaxia AND;
- prevenirea instalrii complicaiilor ortopedice ale articulaiilor interesate.
Fr a intra n detalii, reamintim mijloacele fizical-kinetice folosite n scopul ndeplinirii acestor
obiective.
Pentru prevenirea i tratarea edemului minii, posturarea n poziiei nalt a minii favorizeaz circulaia
de ntoarcere veno-limfatic. n acelai sens se asociaz masajul circulator al membrului. Alternarea masajului
circulator cu bile alternante cresc eficiena tratamentului. Masajul va trebui s se adreseze mnii, antebraului,
braului i centurii scapulo-humerale, exceptnd axila, zona cicatricei operatorii, plica cotului i toatei zonele
osoase ce nu au o acoperire muscular suficient.

Tehnicile de masaj folosite snt : netezirea, presiunile dinamice i prehensiunile statice.

Tulburrile circulatorii i imobilitatea segmentar generate de paralizie, constituie, doi dintre cei mai
importani factori generatori de algoneurodistrofie.
Dei paralizia nervului radial nu dezvolt n mod obinuit redori articulare importante, posibilitatea
instalrii redorii articulare nu trebuie neglijat de recuperator. Ortezarea, mobilizarea pasiv si kinetoterapia
activ vor fi utilizate n succesiune logic, concomitent cu msurile ce-se iau pentru recuperarea forei de
contracie muscular.
O atenie deosebit, se va acorda mobilitii pumnului respectnd axele i amplitudinile normale de
mobilitate. Intreinerea micrilor de nclinare radial i cubital se realizeaz prin kinetoterapie activ asistat.
Kinetoterapeutul asigur contrapriza la nivelul antebraului evitnd astfel trucarea micrii prin asocierea
rotaiei umrului. Prin priza direct asigur poziia neutr a pumnului ghidnd astfel contracia radia-lilor pe de
o parte i a cubitalului posterior pe de alt parte.
ntreinerea mobilitii articulaiilor MCF ale degetelor II-V se face prin mobilizri pasive
monoarticulare. Este deosebit de important exersarea micrilor de abducie-adducie a degetelor. Dei muchii
responsabili pentru aceste micri nu snt paralizai, ei se afl n imposibilitatea de a-i dezvolta fora de
contracie normal datorit paraliziei extensorilor degetelor care antreneaz flexia primei falange i mpiedic
astfel micarea de abducie-adducie. n plus, muchii interosoi ce acioneaz sinergic cu extensorii degetelor,
vor avea i ei dificulti n dezvoltarea unei fore de contracie maximale.
innd seama de cele expuse mai sus, se vor efectua exerciiile de mobilizare activ asistat n care
kinetoterapeutul va susine pasiv prima falang pentru a permite dezvoltarea aciunii normale a interosoilor.
Tendina de adducie a policelui, face necesar mobilizarea pasiv n abducie i extensie (priza direct
la nivelul primului metacarpian, contrapriza la nivelul osului trapez).
Fiind complet paralizat, extensorul comun, al degetelor se retract adeseori i are ca rezultat limitarea
dureroas a flexiei pumnului i a articulaiilor metacarpofalangiene.
Pentru a preveni aceste complicaii, kinetoterapeutul va mobiliza blnd dar susinut pumnul, degetele i
policele n flexie maxim. Nu se va neglija niciodat respectarea pragului dureros al bolnavului deoarece orice
micare pasiv forat poate induce tenosinovit sau chiar algo-neurodistrofie.
Pentru prevenirea instalrii amiotrofiilor de denervare se va institui ct mai devreme un program de
elctrostimulare cu cureni exponeniali. Pentru muchii cu inervaie pstrat prevenirea amiotrofiei de inutilizare se face prin mijloace kinetoterapeutice.
Dei ne aflm nc n stadiul de paralizie muscular, asigurarea unei oarecare funcionaliti a
membrului superior afectat este necesar i posibil. Practic, trebuie s ncercm restabilirea unor posibiliti
de prehensiune cu ajutorul ortezelor dinamice. O ortez simpl, model Openheimer, care asigur meninerea
articulaiilor metacarpofalangiene n rectitudine, permite extensia activ a articulaiilor interfalangiene graie
activitii musculaturii intrinseci a mnii. Folosirea precoce a acestei ortezare un avantaj enorm n profilaxia
abandonului funciei minii.
Odat ce semnele de regenerare nervoas snt manifestate clinic i electric, obiectivele recuperrii
neuromotorii se reduc la :
- ajutarea procesului regenerrii nervoase ;
- reluarea activitii funcionale ct mai apropiate de normal.
Evaluarea noilor condiii neuro-motorii va permite orientarea programului fizical-kinetic n scopul
realizrii acestor obiective.
n primul rnd trebuie s ne asigurm asupra normalizrii tulburrilor vasculo-trofice (edem, troficitate
cutanat i muscular), precum i de libertatea de micare n articulaii.
n ceea ce privete testarea forei de contracie muscular, conform datelor clasice, unii muchi vor
atinge valori maxime iar alii se vor afla nc la valori minime. Nu exist o regul matematic n aceste cazuri.
Unii muchi pot recupera total pe cnd alii vor stagna definitiv la valori mici.
Kinetoterapia analitic se impune deci ca o necesitate.
Masajul se va interpune ntre edinele de kinetoterapie, le va preceda i le va ncheia.
Pentru muchii de valoare ntre 1 i 3 exerciiile active ajutate n asociere cu electroterapia
excitomotorie vor prima.
Pentru muchii cu valoare constant de 3, cel mai indicat este exerciiul activ. Pe msur ce crete fora
de contracie i valoarea 3 este depit sistematic, se introduc exerciiile active cu rezisten.
n ceea ce privete exerciiile active asistate se prefer ca ajutorul s fie acordat de ctre kinetoterapeut.
Acest ajutor se materializeaz prin priza i contrapriza care au, n general, aceleai caracteristici ca i la
mobilizarea pasiv. Contrapriza este aceea care elimin compensrile. realizate de ali muchi, asigur un punct

fix muchiului efector (in cazul n care bolnavul nu este capabil s i-l furnizeze singur) i astfel concentreaz
efortul voliional pe muchiul sau grupul muscular interesat.
Priza direct are o component mobolizatoare mai mult sau mai puin important (n funcie de valoarea
muchiului) i intervine, fie n tot timpul micrii, fie de la ultimele grade de amplitudine (care snt mult mai
greu sau imposibil de realizat).
Priza direct poate genera un stimul de ntindere care faciliteaz excitabilitatea fusurilor neuromusculare i provoac reflex o contracie muscular scurt ce precede contracia voluntar. Este necesar s se
obin sincronizarea eforturilor voluntare cu stimularea terapeutului ntr-o manier foarte precis.
ntinderea nu se va prelungi peste 10 secunde pentru a nu stimula organele senzitive Golgi aflate la
nivelul jonciunii tendonului cu corpul muscular, care au rol inhibitor asupra contraciei musculare.
De exemplu, pentru exerciiul activ asistat al extensorului comun al degetelor, poziia de plecare este cu
antebraul n pronaie, pumnul n poziie neutr, i metacarpul este susinut prin contrapriza. Bolnavul
efectueaz extensia primei falange a degetelor II-V n timp ce articulaiile interfalangiene snt n flexie.
Pentru kinetoterapia activ cu reziste se prefer ca rezistena opus micrii active s fie manual. Se
pot folosi i diferite mijloace de ngreuiere a micrii : planeta canadian, benzi elastice, arcuri etc.
Un exerciiu interesant este acela n care se realizeaz autorezistena prin punerea n tensiune a grupelor
musculare antagoniste. De exemplu : antebraul plasat n pronaie,. mna n afara mesei. Se cere bolnavului s
efectueze extensia pumnului cu degetele n extensie complet, policele n abducie i extensie. n aceast
situaie, flexorii degetelor opun o rezisten deloc neglijabil.
Dup ce fora de contracie muscular este rectigat la valori funcionale se pot introduce exerciii de
micare global n care ctigul motor obinut s fie inserat n lanurile cinetice normale. i aici metoda Kabat
este util.
De exemplu : pentru recuperarea global a lanului cinetic muscular extensor plasm bolnavul n decubit
dorsal cu membrul superior de tratat poziionat astfel : antepulsie uoar, abducie i rotaie extern a umrului,
flexia cotului supinaia antebraului i flexia pumnului. La comanda de mobilizare mpotriva rezistenei opuse
de kinetoterapeut, bolnavul va trebui s efectueze micarea de retropulsie, adducie i rotaie intern a umrului,
extensia cotului, pronaia antebraului i extensia pumnului.
4. MONONEUROPATIA SIMPLEX A NERVULUI MEDIAN
Etiologia paraliziei nervului median trebuie luat n consideraie corelat cu topografia leziunii. Astfel
etiologia traumatic compresiv este mai rar la nivelul braului, cotului i antebraului, comparativ cu paralizia nervului radial. n schimb, la nivelul tunelului carpian, suferina nervului este ntlnit foarte frecvent, prin
compresiune mecanic sau prin ischemie cronic. Ramurile nervului median snt frecvent interesate n cazul
traumatismelor minii. Pe lng etiologia traumatic-compresiv nervul median poate fi afectat n cursul
infeciilor virale, boli de sistem, poliartrita reumatoid, flegmon profund al palmei.
Paralizia nervului median se traduce clinic prin semne de ordin motor, senzitiv i trofic.
Simptomele motorii snt urmtoarele :
- deficitul major al flexiei minii, generat de insuficiena muchilor palmar mare i mic (parial
compensat de muchiul cubital anterior);
- deficitul total al pronaiei antebraului datorit paraliziei rotundului i ptratului pronator a cror
aciune nu poate fi compensat ;
-imposibilitatea flexiei ultimelor dou falange ale indexului i mediusului, datorit paraliziei ramurilor
FCP i FCS ale acestor degete : flexia degetelor IV i V rmne posibil dar cu for redus, datorit
compensrii pariale pe care o realizeaz nervul cubital;
- flexia policelui este foarte deficitar datorit paraliziei muchiului scurt flexor al policelui;
- opoziia policelui este imposibil datorit paraliziei muchiului opozant;
- abductia policelui este parial limitat datorit compensrii realizate de muchiul lung abductor al
policelui inervat de radial;
Datorit dezechilibrului muscular realizat se instaleaz o atitudine particular extrem de sugestiv pentru
diagnostic : antebraul n supinaiei policele n extensie.
Tulburrile trofice se datoreaz marii bogii de fibre vegetative pe care le are nervul median.
Se noteaza frecvent tulburri vasomolorii cu eritroza sau cianoza degetelor, hiperpersudoraie palmar,
hipotroficitatea tegumentelor i fanerelor.
Tulburrile de sensibilitate se traduc prin hipo- sau anestezia prii externe a feei palmare, faa palmar

a policelui, indexului, mediusului i 1/2 extern a inelarului. Pe faa dorsal hipoestezia intereseaz falangele II
i III ale indexului, mediusului i 1/2 extern a falangelor II i III ale inelarului.
Pentru recuperarea funcional, obiectivul final l constituie recuperarea prehensiunii.
Primul timp al prehensiunii care const din ansamblul de micri active ce duc la plasarea minii n
apropierea obiectului nu este afectat.
Timpul al doilea, de punere n poziia de prehensiune a degetelor, se realizez pri extensia MCF i IF,
micri de asemenea posibile deoarece snt asigurate de nervul radial.
Timpul al treilea, n care se realizeaz priza, pensa, este cel care sufer datorit n special, pierderii
micrii de opoziie a policelui ce face imposibil realizarea pensei polici-digitale. De asemenea snt afectate i
urmtoarele prize uzuale:
- priza prin opoziia termino-terminal (de mare precizie) datorit deficitului flexorilor degetelor,
muchilor tenarieni i hipo- sau anesteziei pulpei degetelor.
- priza prin opoziie subterminal (cea mai des folosit), datorit deficitului flexorului comun superficial
al degetelor i a muchilor tenarieni.
- priza prin opoziie subtermino-lateral (stabil dar mai puin precis), datorit deficitului lungului
flexor propriu al policelui.
n ceea ce privete aciunea de lsare din mn" a obiectului, aceasta nu este prea mult afectat
deoarece extensia degelelor este asigurat de nervul radial.
naintea nceperii oricrui program de recuperare neuromotorie se va efectua un bilan riguros al tuturor
modificrilor motorii, senzitive i trofice pe care le induce leziunea nervului median. Tulburrile trofice i de
sensibilitate vor fi evaluate i urmrite conform datelor prezentate la diagnostic.
Bilanul motor va fi analitic i funcional.
Cauzele de eroare pot fi generate de prezena complicaiilor ortopedice articulare precum i de unele
anomalii de distribuie a nervului. Se tie c nervii cubital i median i mpart inervaia musculaturii intrinseci
a minii i c aceast mprire este departe de a fi constant. Supleane din partea muchilor vecini pot constitui
factori de eroare n testarea muscular analitic.
n cazurile cele mai frecvente n care leziunea nervului median este la nivelul pumnului va suferi numai
musculatura intrinsec a minii. Cu ct sediul leziunii este mai nalt, cu att atrofiile musculare vor fi mai grave,
prin interesarea unui numr mai mare de muchi.
Paralizia nervului median la nivelul canalului carpian afecteaz activitatea urmtorilor muchi :
- muchii eminenei tenare: scurt abductor al policelui cu pierderea abduciei palmare a policelui, scurtul
flexor cu pierderea flexiei articulaiei MCF a policelui, opozant cu pierderea opoziiei policelui. n mod cert
este pierdut pensa police-index.
- primul i al doilea lombrical, cu pierderea adductiei degetelor II i III.
Paralizia nervului median la nivelul braului antreneaz un grupaj de deficite motorii ce pot fi
sistematizate astfel, dup topografia segmentar:
A. la nivelul minii, afectarea lungului flexor al policelui antreneaz pierderea flexiei din articulaia IF a
policelui : afectarea flexorului comun superficial antreneaz pierderea flexiei articulaiilor IFP : afectarea celor
dou fascicule externe ale flexorului comun profund antreneaz pierderea flexiei articulaiilor IFD ale indexului
i mediusului.
B. nivelul pumnului : paralizia marelui i micului palmar antreneaz reducerea forei de flexie a
pumnului. Flexia pumnului se va afla sub totala dependen a cubitalului anterior i va suferi o important
nclinaie cubital.
C. la nivelul antebraului : paralizia ptratului i rotundului pronator antreneaz pierderea micrii de
pronaie a antebraului. Pronaia poate fi suplinit parial prin micarea de abductie i rotaie intern a umrului.
Obiectivele recuperrii neuro-motorii n paralizia de nerv median sint aceleai pe care le-am amintit, la
recuperarea altor mononeuropatii.
Particular leziunii nervului median (spre deosebire de paralizia nervului radian) este pericolul foarte
mare de instalare a redorilor articulare.
Redorile articulare se instaleaz rapid i de cele mai multe ori respect aceast succesiune : MCF, IF
degete IIV, articulaia trapezo-metacarpian, MCF i IF a policelui.
Profilaxia redorii articulare se realizeaz prin aplicarea precoce a ortezelor statice i dinamice i
mobilizarea pasiv a tuturor articulaiilor n amplitudinene complet i cu tensionri la sfritul cursei micrii.
Ortezarea, este de cele mai multe ori indispensabil pentru conservarea poziiei funcionale a policelui.
Principiul de baz al ortezrii l constituie asigurarea unei deschideri suficiente a primului spaiu interosos cu
pstrarea posibilitii de opozabilitate a policelui fa de celelalte degete.

Recuperarea motorie a muchilor paralizai urmrete aceeai schem i se realizeaz prin aceleai
mijloace fizico- kinetice pe care le-am mai amintit (electrostimulare, kinetoterapie analitic i global, biofeedback, EMG, masaj etc.).
Terapia ocupaional are o valoare enorm n recuperarea funcional n paraliziile nervului median. Ea
se instituie nc din primele faze ale recuperrii cnd dei musculatura deficitar nu mermite efectuarea unor
gesturi, aplicarea ortezei dinamice adecvate supleeaza n mare msura muchii deficitari i permite realizarea
unor gesturi funcionale, utile.
Primele activiti motorii complexe snt permise dus 34 sptmni de la sutura chirurgical a nervului
cnd cu ajutorul ortezei se poate exersa scrisul, desenatul, n scopul antrenrii pensei tripulpare police-indexmedius. Pe msur ce regenerarea nervoas avanseaz i fora de contracie muscular crete, se renun
progresiv la ajutorul ortezei i se ncearc, tot progresiv, activitile efectuate : mpletituri, olrit, traforaj,
montaje mecanice uoare etc.
Am artat mai sus c leziunea nervului median are rsunet suficient de mare asupra, sensibilitii minii.
Nu vom uita c simpla pierdere a sensibilitii minii, n absena oricrui deficit muscular poate genera un
deficit funcional foarte sever. Din pcate, n afara prevenirii bolnavului asupra unor accidente posibile datorate
lipsei de sensibilitate, aportul recuperrii noastre la redobndirea sensibilitii este destul de mic. n mod sigur
vom ajuta bolnavul s supleeze parial deficitul de sensibilitate cutanat prin informaii vizuale asupra activitii
motori. Din acest motiv vom insista pe exersarea acestui gen de supleere pn la automatizare.
Al doilea obiectiv important al recuperrii senzitive, care poate fi realizat prin perseveren, l constituie
refacerea localizrii senzaiei i a stereognoziei.
Pentru refacerea stereognoziei se dau bolnavului n mn diferite obiecte de form, volum, consisten
diferit pe care va trebui s le recunoasc cu ochii nchii numai prin pipit.
Pentru reuit este necesar s se in seama de unele considerente :
- obiectul de recunoscut trebuie s fie din cele mai obinuite, pe care anterior bolii le-a folosit des ;
- se va respecta progresiunea n ceea ce privete dimensiunea i greutatea obiectelor (de la mare la mic i
de la uor la greu) ;
- nu se va lsa mai mult de un minut obiectul n mna bolnavului, chiar dac nu l-a recunoscut;
dup un minut, controlul vizual va confirma sau va infirma rspunsul, n cazul n care nu a recunoscut obiectul
prin pipit, dup ce 1-a vzut l va pipi din nou ncercnd s-i ntipreasc n memorie toate senzaiile tactile
pe care le percepe ;
- n stadii superioare de recuperare se cere recunoaterea unor diferene mici de greutate, de textur etc.
Pentru recuperarea localizrii senzaiei, bolnavul relaxat, cu ochii nchii terapeutul atinge un punct de
pe tegument. Dup cteva secunde de contact cutanat, bolnavul controleaz cu privirea dac localizarea senzaiei a fost exact dup care nchide din nou ochii pentru a-i corticaliza senzaia i localizarea real.
n timp harta senzitiv a minii se reface.
5. MONONEUROPATIA SIMPLEX A NERVULUI CUBITAL
Paralizia nervului cubital este una dintre cele mai frecvente neuropatii periferice ntlnit n serviciile de
recuperare, fie izolat fie n asociere cu paralizia de median.
Ca etiologie, este dominat de factorul traumatic, fie prin mecanism direct (axial, bra, cot) fie prin
mecanism indirect, unde compresiunea este aceea care genereaz suferina nervului.
Tulburrile induse de afectarea traumatic sau de alt cauz a nervului cubital, se traduce zilnic prin
prezena celor trei mari categorii de simptome: motor, senzitiv i trofic.
a) Simptome motorii :
- pumnul este puin interesat deoarece flexia minii, la care particip cubitalul anterior este uor supleat
de activitatea normal a palmarului mare i mic. Nici nclinaia cubital a minii nu sufer prea mult deoarece
este compensat de aciunea cubitalului posterior inervat de radial ;
- mna este cel mai mult afectat deoarece degetul V rmne imobil n poziie de abducie permanent,
abducia-adducia degetelor IIV este complet abolit prin paralizia muchilor interosoi dorsali i palmari. De
asemenea, pentru degetele IV i V snt abolite flexia primei falange i extensia celorlalte dou prin paralizia
muchilor interosoi i ai ultimilor lombricali. Pentru index i medius aceste micri snt posibile datorit
compensrii pariale realizate de primii lombricali inervai de median. Adducia policelui este suprimat datorit
paraliziei muchilor primului spaiu interdigital.
Tulburrile trofice musculare (amiotrofia) intereseaz eminena hipotenar, muchii interosoi n

totalitate, ultimii muchi lombricali, muchiul adductor profund al policelui i fasciculele interne ale flexorului
comun profund.
Tulburrile de sensibilitate intereseaz partea intern a feei palmare a minii i partea intern a feei
palmare a degetelor IV i V.
n funcie de nivelul topografic al leziunii nervului cubital se desprind urmtoarele tablouri clinicorecuperatorii:
a) leziunea nervului cubital la nivelul braului, mai rar dar posibil. Prezint caracterul particular al
grifei cubitale mai puin pronunat datorit ieirii din funcie a flexorului comun profund, care dac este
integru accentueaz grifa cubital ;
b) leziunea nervului cubital la nivelul cotului, se produce cel mai frecvent prin luxaia nervului din
tunelul epitrohleo-olecranian. Dup un moment traumatic, apar parestezii sau dureri fulgurante pe partea intern
a minii i n degetul mic. Dup un interval de timp mare apare hipoestezia n acelai teritoriu i apoi, lent (chiar
ani), se instaleaz amiotrofia primului spaiu interosos i eminena hipotenaar cu deficit funcional pentru
micrile de finee. n cele din urm se constituie grifa cubital care este ireversibil.
Al doilea mecanism de afectare a nervului la nivelul cotului l constituie traumatizarea cronic a
nervului n timpul flexiei de for i repetat a cotului. Se realizeaz aa-numitul sindrom de tunel cubital cu
evoluie lent n timp spre atrofie muscular i grif cubital ;
c) paralizia nervului cubital la nivelul pumnului provoac numai tulburri senzitive (disestezii,
hipoestezie tactil i termoalgic) n cazurile n care mecanismul traumatic intereseaz ramura dorsal care este
pur senzitiv. n cazul afectrii ramului terminal profund, de obicei n canalul Guyon, se dezvolt neuropatia de
ncarcerare caracterizat deficitul muscular al lombricalilor 3 i 4, interosoilor, adductorul policelui i a
muchilor eminenei hipotenare. n raport cu sediul i ntinderea ncarcerrii se descriu trei subtipuri :
- proximal, n care snt afectai i muchii eminenei hipotenare ;
- mediu, n care snt cruai muchii eminenei hipotenare, cu excepia scurtului palmar ;
- distal, n care snt cruai toi muchii eminenei hipotenare.
Ramul terminal profund fiind strict motor, lipsesc tulburrile de sensibilitate.
Recuperarea neuro-motorie n paraliziile nervului cubital recunoate aceleai obiective, aceleai
mijloace ca i recuperarea leziunilor de median i radial.
Observaiile lui Wynn-Parry efectuate pe 700 de cazuri de leziuni traumatice ale nervilor periferici pot
da unele jaloane n ceea ce privete etapizarea i progresiunea recuperrii funcionale.
n leziunile nervului cubital, primul semn de revenire motorie l constituie schia de abductie a degetelor.
n leziunile situate la nivelul pumnului acest semn este ateptat cam la 81 de zile dup sutura nervului. Pentru o
leziune situat cu 34 centimetri mai sus, acelai semn trebuie s apar la 140170 de zile. Iniial, muchiul
reinervat se comport la nivel de for I n calitate de sinergist. Dup aproximativ trei sptmni realizeaz fora
de contracie I ca agonist. Continund ntreg programul de recuperare, peste alte 40 de zile ctig fora 2 iar
peste 20 de zile atinge valoarea 3.
Pentru a executa activ micarea de flexie a MCF i extensie IF, trebuie s treac 140 de zile. Pentru o
revenire complet a abduciei-adduciei degetelor snt necesare 150200 de zile. Dac leziunea a fost de tip
axonotmesis este necesar un timp dublu. n neurotmesisul corect tratat la doi ani de la operaie 40% au
recuperat o funcie motorie de valoare 5, 40% de valoare 4 i mai rmn 20% cu deficit definitiv irecuperabil.
RECUPERAREA NEURO-MOTORIE N SINDROMUL
DE COAD DE CAL
Numrul mare de supravieuitori dup traumatisme vertebro-medulare grave la care interveniile
neurochirurgicale i terapia intensiv au asigurat echilibrarea funciilor vitale i refacerea structurilor anatomice
lezate dar nu a reuit s redea n acelai timp i funcia anterioar accidentului, face ca n serviciile de
recuperare funcional s ntlnim un numr din ce n ce mai mare de bolnavi cu sechele neuro-motorii.
Entitatea clinic n care importana recuperrii neuro-motorii este covritoare o reprezint sindromul
cozii de cal.
Sindromul cozii de cal este considerat ca o compresiune a rdcinilor L2-S5 care dezvolt tabloul clinic
al sindromului total de compresiune a cozii de cal.
Pe lng durerile violente lombo-sacrate, perineale, i n membrele inferioare, tulburrile neuro-motorii
ale membrelor inferioare induc toate simptomele leziunii neuronului motor periferic : hipotonie, hipotrofie
muscular, diminuarea sau abolirea ROT i miotatice i abolirea reflexului anal (S5).
Tulburrile de sensibilitate au o topografie radicular anestezia interesnd toate modurile de

sensibilitate. n unele cazuri sensibilitatea tactil este conservat parial sau integral.
Tulburrile sfincteriene snt prezente i se manifest prin miciuni imperioase, retenie de urin, uneori i
de materii fecale, priapism, impoten, ejaculare involuntar.
Tulburrile vasomotorii i trofice snt manifeste prin precocitatea tulburrilor trofice cutanate (mal
perforant plantar, escare, amiotrofii progresive).
Tulburrile motorii snt deosebit de severe i duc la paraplegia flasc. Snt interesai muchii fesieri i
pelvitrohanterieni, muchii lojelor anterioare i posterioare ale coapselor, ntreaga musculatur a gambelor i
picioarelor.
De cele mai multe ori deficitul motor este asimetric cu gravitate maxim la nivel distal (picior balant).
Sindromul parial al cozii de cal, prin lezarea parial a rdcinilor ce constituie coada de cal, se
ntlnete mai des i este caracterizat de tulburri motorii i de sensibilitate de tip pluriradicular.
Tipul lombar superior (leziunea rdcinilor L1- L 4) induce deficit motor n muchii inervai de nervul
crural i obturaor: m. psoas- iliac, m. croitor, m. pectineu, m. cvadriceps i muchii adductori ai
coapsei.Reflexul rotulian este abolit, ortostatismul si mersul snt imposibile datorit instabilitii genunchilor i
a picioarelor balante. Este posibil flexia gambei pe coaps.
Tulburrile de sensibilitate snt limitate la faa antero-extern a coapsei.
Tipul lombo-sacrat mijlociu (leziunea rdcinilor L5-Sl, -2) genereaz deficit motor la nivelul
rdcinilor muchilor gambei, att cei ai lojei antero-externe ct i cei ai lojei posterioare, cu piciorul balant.Reflexul medioplantar i ahilian snt abolite. Anestezia respect scrotul i partea intern a feselor, tulburrile
sfincteriene i genitale lipsesc.
Tipul lombo-sacrat inferior (leziunea rdcinilor S2, S3, S5), nu induce tulburri motorii, tabloul clinic
fiind dominat de tulburrile sfincteriene i genitale.
Reeducarea neuro-motorie a bolnavilor cu sindrom de coad de cal este o etap obligatorie n
recuperarea funcional.
Supravegherea atent a integritii tegumentelor trebuie s stea n atenia permanent a recuperatorului.
Prevenirea escarelor permite instituirea precoce a programului complex de reeducare neuro-motorie. Tulburrile
sfincteriene, n special cele minore, care snt cele mai frecvente, trebuie s constituie o preocupare aparte.
Antrenamentul vezical este nceput nc din primele stadii i va fi continuat pn la redobndirea. unui control
sfincterian ct mai bun. Prevenirea infeciilor urinare va avantaja net programul de recuperare al controlului
sfincterian.
Deoarece n serviciile noastre de recuperare funcional bolnavii ajung relativ trziu, cnd nu mai putem
influena controlul sfincterian vezical sau anal, nu intrm n detaliile reperrii acestor deficiene. Ele trebuie
cunoscute i aplicate n serviciile de neuro-chirurgie unde se iniiaz de fapt recuperarea traumatizatului
vertebro-medular.
Pentru balneo-fizioterapeutul care se angajeaz n recuperarea funcional a acestor bolnavi, pe lng
obiectivul enunat mai sus (prevenirea escarelor si infeciilor urinare), controlul durerii i recuperarea motorie
constituie obiectivele principale.
Durerea prezent de cele mai multe ori, este generat fie de leziunea nervoas tip de modificrile
survenite la nivelul efectorului (os, articulaie, muchi). Stabilirea etio-patogeniei durerii va permite
influenarea ei prin mijloace chimioterapice dar mai ales prin mijloace specifice fizioterapiei.
Factorii fizici termici de suprafa sau profunzime vor fi folosii cu scop vasodilatator, biotrofic i
relaxant. Se prefer bile de lumin pariale cu durata de 30 minute. Masajul efectuat dup nclzire va accentua efectul vasoactiv i biotrofic i n plus apare efectul de stimulare a excitabilitii neuro-musculare (prin
manevre de petrisaj, vibraii, presiuni), precum i efectul antalgic specific netezirii.
Electroterapia antalgic (CDD, C. Traebert, C. Interferentiali, TENS) n aplicaii cu durate lungi
blocheaz transmiterea nervoas a stimulilor dureroi i creeaz condiii de confort necesare kinetoterapiei.
Imobilitatea indus de deficitul muscular constituie o prim surs de apariie a redorii articulare. Dac
ne gndim c att n formele plegice unde segmentele membrului inferior se plaseaz n atitudini dictate de
greutatea proprie a fiecrui segment, dar mai ales n leziunile pariale unde echilibrul agonist-antagonist este
deranjat, instalarea redorilor articulare va constitui un obstacol greu de depit n recuperarea mersului.
Din aceste motive, prevenirea complicaiilor ortopedice articulare, constituie obiectivul principal al
recuperrii, cel puin atta vreme ct fora muscular voluntar este capabil s asigure echilibrul articu1ar.
Atitudinile vicioase ce pot fi prevenite aproape matematic n pararliziileflate ale membrelor inferioare
snt: rotaia extern a membrului inferior i flexia plantar a piciorului.
Prevenirea acestor atitudini vicioase este la ndemna oricui: pentru a contracara tendina la cdere n
rotaie extern a membrului inferior se plaseaz pe faa extern a coapsei i gambei sculei de nisip. Pentru a

preveni cderea n flexie plantar a piciorului, meninem n repaus un unghi de 90 de grade de flexie a
piciorului pe gamb cu ajutorul atelei posterioare sau prin presiunea plantei pe tblia patului. Este o manevr
minor ce are avantaje enorme prin profilaxia retraciei tendonului lui Ahile. Se tie c aceast retracie
instalat, plaseaz piciorul n var equin recuperabil numai chirurgical.
La mijloacele posturale se asociaz 5-6 edine scurte de kinetoterapie pasiv n care se mobilizeaz toate
articulaiile n amplitudine complet.
Redeteptarea forei de contracie muscular este cel de-al doilea obiectiv major al recuperrii. Succesul
este dependent de gravitatea denervrii.
Se observ foarte des c nu toate rdcinile interesate au suferit acelai grad de conservare. Gravitatea
lezional diferit a rdcinilor nervoase st la baza recuperrii motorii, cu condiia ca aceast difereniere s fie
recunoscut la timp i exploatat n scop terapeutic. Adic, acolo unde regenerarea nervoas este posibil se va
insista de la nceput pe conservarea funcional a electorului i antrenarea lui n activiti funcionale, pe cnd
acolo unde denervarea este definitiv, ortezarea precoce va trebui s permit supleerile funcionale necesare.
Testarea muscular analitic si electrodiagnosticul complet repetate periodic, permit. ndeplinirea acestui
obiectiv al recuperrii funcionale.
Aplicarea unui program ablon pentru toi bolnavii va avea rezultate funcionale minime.
Dac nu se accept ideea c unii muchi snt iremediabil pierdui, orice efort de a redetepta fora de
contracie este zadarnic i priveaz bolnavul de posibilitile de compensare pasiv care pot s-i amelioreze
funcionalitate.
Programul de recuperare neuro-motorie trebuie orientat din start (pe baza datelor obiective), ctre
nivelul funcional maxim la care poate ajunge bolnavul. ntr-un fel va decurge recuperarea pentru un bolnav la
care bilanul previzional stabilete c va fi dependent de foltoliul rulant i n alt fel pentru acela la care se
prevede ca va relua mersul n crje sau baston.
n stadiile precoce cu musculatur de valoare 0,1 sau 2, electrostimularea este indispensablil. Se vor
stabili parametrii exaci de electro-stimulare pentru fiecare muchi n parte i se vor efectua mai multe edine
zilnic, respectnd toate normele tehnice ale electrostimulrii.
Pentru musculatura fesier i a coapsei utilizarea precoce a curenilor interfereniali este util nu att din
punct de vedere al efectului excito-motor ct pentru efectele hiperemizant i de facilitare proprioceptiv
neuromuscular. Posibilitatea de a activa, grupe musculare mari cu aciune sinergic n locomoie, impun acest
gen de tratament electric.
Ca o particularitate a electrostimulrii funcionale, se remarc stimularea electric a dorsiflexiei plantare
n timpul mersului. Electrostimulatorul este portabil, declanarea stimulului fiind realizat printr-un sistem
montat n tocul pantofului. Electrozii snt plasai la nivelul capetelor muchilor lojei antero-externe a gambei.
Parametrii de stimulare snt : durata impulsului (0,050) msec, frecvena ntre 2050 Hz i durata trenului de
impulsuri 12 msec. Aceast tehnic nu a influenat recuperarea mersului aa cum se spera, probabil datorit
disconfortului creat de aciunea local a curentului de stimulare.
Dei s-au nregistrat proacese evidente n electroterapia de stimulare muscular, kinetoterapia rmne
metoda de baz n refacerea forei musculare la bolnavii la care regenerarea nervoasa a fost amorsat.
Programul de kinetoterapie urmrete cu fidelitate indicaiile furnizate de testarea musecular. n
primele stadii de recuperare se vor folosi tehnicile globale de recuperare cu facilitare neuro-muscular (Kabat)
n asociere strict cu kinetoterapia analitic. Acest gen de tratament kinetic are indicaie absolut n leziunile
pariale n care unele grupe musculare conserv o for de contracie ce poate fi utilizat ca surs de facilitare
pentru muchii cu o cotaie mai mic. Concomitent, prin tonifierea selectiv a acestor muchi (analitic) se va
mbogi continuu sursa de iradiere a influxului nervos cu repercusiuni favorabile asupra muchilor sinergici.
Pentru exemplificare prezentm programul Kabat pentru membrele inferioare.
Diagonala I
Micarea de jos n sus : bolnavul n decubit dorsal cu membrul inferior extins, n abducie i rotaie
extern lejer i piciorul n pronaie. Kinetoterapeutul st pe partea membrului inferior de tratat i cu mna
omolog prinde piciorul pe faa dorsal i cu cealalt min prinde faa intern a coapsei. Micarea se execut cu
genunchiul n extensie, dup urmtoarea schem : extensia degetelor piciorului, dorsiflexia plantar cu
supinaie i adducie, flexia i rotaia extern a coapsei. Toate aceste micri se execut sub rezistena opus de
kinetoterapeut.
Micarea de sus n jos : din poziia de la sfritul imicrii de jos n sus se efectueaz : flexia degetelor,
extensia piciorului, abducia i rotaia intern a coapsei.

Diagonala a II-a
Bolnavul n decubit dorsal cu membrul inferior adus dincolo de linia median, uor rotat extern, piciorul
n extensie i supinaie, degetele flectate.
Kinetoterapeutul face priza la fel ca n diagonala I, numai c prinde coapsa pe faa sa extern.
Bolnavul efectueaz extensia degetelor, flexia dorsal i pronaia piciorului, flexia coapsei i rotaia sa
intern.
1. MONONEUROPATIA SIMPLEX A NERVULUI CRURAL
Leziunile care produc suferina nervului crural pot fi localizate proximal, la nivelul bazinului i distal.
La nivelul proximal, afeciunile inflamatorii, degenerative, traumatice sau tumorale ale coloanei vertebrale
pot genera paralizii de nerv crural..
Leziumle diastale ale nervului crural snt mai rare, i pot recunoate o etiologie traumatic direct sau
prin compresiune rezultat dup intervenii chirurgicale (hematom, aderene), dup herniotomie, arteriografie femural etc.
n form total, paralizia de nerv crural este o raritate clinic. Atunci cnd apare, se manifest prin
imposibilitatea flexiei coapsei pe bazin datorit deficitului muchiului psoasiliac, croitor, pectineu si drept
anterior, alecror funcii nu pot fi compensate de ali muchi. Ortostatismul i mersul devin foarte dificile.
Extensia gambei pe coaps este pierdut prin ieirea din funcie a muchiului cvadriceps, cu toate componentele
sale.
Dac se poate realiza ortostatismul (prin aciunea muchilor tensor al fasciei lata i fesier mare), acesta
va fi imperfect, genunchiul plasndu-se n poziie de genu recurvatum.
Fixnd genunchiul n extensie, se poate merge pe teren plat.
Fixarea poate fi activ, dar exist riscul ca orice tendin de flexie a genunchiului sa provoace derobare
i cdere sau pasiv (cu orteze) cnd sigurana la mers este mai mare dar membrul inferior este utilizat ca un
pilon rigid.
Micrile de rotaie extern a coapsei i de rotaie intern a gambei, precum i abducia-adducia
coapsei, snt bine compensate.
Formele de paralizie parcelar a nervului crural snt mai des observate n clinic :
- paralizia superioar este identic formei totale, descris mai sus ;
- paralizia medie a nervului crural se datoreaz unei leziuni situate ntre bifurcaia ramurii destinate
muchiului psoas-iliac i regiunea triunghiului Scarpa unde nervul se divide n ramuri colaterale i terminale.
Simptomele snt cele cunoscute, se conserv funcia m. psoas-iliac, deci se pstreaz micrile active de flexie a
coapsei de bazin;
- paralizia inferioara de n. crural (paralizii disociate).
a) paralizia de n. musculo-cutan extern: acest nerv inerveaz m. croitor i faa anterioar a
coapsei.Paralizia este de etiologie traumatic dar simptomele motorii snt discrete deoarece flexia gambei pe
coaps, a coapsei pe bazin i rotaia extern a coapsei snt bine compensate. Hipoestezia este simptomul
principal i, intereseaz faa anterioar a coapsei.
b) paralizia de nerv musculo-cutan intern: are ca rezultat deficitul motor al muchilor pectineu i
adductor mijlociu. i n aceste cazuri flexia i rotaia extern a coapsei snt bine compensate. Dac se asociaz
i o leziune a n. musculo-cutan extern deficitului muchiului croitor va agrava tabloul motor.
c) paralizia total a muchiului cvadriceps este rar (mai ales n plgi rzboi). Deficitul motor este
deosebit de sever, reflexul rotulian este abolit iar musculatura lojei anterioare a coapsei se atrofiaz. Mersul
este posibil numai atelat.
d) paralizia parial a muchiului cvadriceps. Deoarece nervul se divide n cele patru ramuri, exist
posibilitatea atingerii traumatice a uneia sau mai multor ramuri iar deficitul motor este proporional numrului
i gravitii atingerii ramurilor.
2. MONONEUROPATIA SIMPLEX DE NERV OBTURATOR
Dei condiiile etiologice snt multiple (avnd n vedere rapoartele anatomice ale nervului) leziunea sa nu
este frecvent.
O ntlnim n fracturi de bazin, hernia obturatorie (prin compresiune) sau n metastaze osoase aflate n
apropierea gurii obturatorii. Se mai noteaz afectarea nervului obturator n sacroileite, osteite pubiene, anexite.
Deficitul motor const din diminuarea forei adduciei coapsei. Micrile de rotaie ale coapsei snt bine
compensate. De altfel, i adducia coapsei este posibil datorit aciunii adductorului mijlociu care este inervat

de nervul crural i a marelui adductor inervat de sciatic.

3. MONONEUROPATIA SIMPLEX A NERVULUI MARE SCIATIC
Din punct de vedere topografic i patogenic se descriu sciatica radicular, plexal i troncular. n
practic domin sciatica radicular.
Referindu-ne la recuperarea neuro-motorie, vom aborda numai aspectele clinice ale sciaticii paralizante.
Deficitul motor poate interesa muchii lojei posterioare a coapsei cu imposibilitatea sau dificultatea
flexiei gambei pe coaps i extensia coapsei pe bazin. Aceste micri snt parial compensate de ali muchi.
Deficitul motor poate interesa i teritoriul celor dou ramuri terminale, sciatic popliteu extern i intern, asupra
crora vom reveni n detaliu.
4. MONONEUROPATIA SIMPLEX DE SCIATIC POPLITEU EXTERN
Pe ling factorii etiologici enumerai n paralizia nervului sciatic, amintim faptul c nervul sciatic
popliteu extern este vulnerabil n fosa poplitee, unde compresiuni tumorale (neurinom), traumatismele sau interveniile chirurgicale pe genunchi l pot leza.
Raportul anatomic foarte strns al nervului cu capul peroneului (nervul trece printr-un canalicul
osteofibros inextensibil) constituie condiia etiologic principal a suferinei sale. Prin compresiuni de origine
traumatic, osoase (exsostoze), profesionale (mozaicari, parchetari) nervul poate fi afectat foarte uor. La
instalarea leziunii nervoase concur i factori vasculari i inflamatori. Nervul SPE este foarte sensibil la
ischemie datorit irigrii sale deficitare la nivelul nevroductului peroneal.
Simptomele ce trdeaz suferina nervului SPE snt senzitive i motorii. Senzitiv, anestezia feei anteroexterne a gambei i feei dorsale a piciorului, dei suprtoare pentru bolnav, nu au semnificaie funcional.
Deficitul motor este acela care dicteaz gravitatea leziunii nervului. Se constat c mersul este stepat i nu se
poate efectua dorsiflexia piciorului, la care se asociaz deficitul de extensie al degetelor (debutat, de obicei la
nivelul halucelui), deficitul de abducie-adducie i pronaie-supinaie al piciorului. Destul de rapid se instaleaz
amiotrofia lojei antero-externe a gambei i aplatizarea prii externe a bolii plantare, prin paralizia muchiului
lung peronier lateral.
n funcie de topografia leziunii, se pot sistematiza urmtoarele sindroame clinico-recuperatorii :
a) sindromul de leziune n fosa poplitee ; realizeaz paralizia nervului cu toate simptomele motorii i
senzitive cunoscute ;
b) sindromul de leziune la capul peroneului duce la paralizie motorie integral, dar tulburrile de
sensibilitate snt limitate numai la faa dorsal a piciorului ;
c) sindromul de nerv tibial anterior : induce paralizia muchiului gambier anterior, extensorilor degetelor
i m. pedios. Bolnavul va stopa i nu va putea extinde activ degetele i nu va putea plasa voluntar piciorul n
supinaie i abducie. Tulburrile de sensibilitate lipsesc ;
d) sindromul de nerv musculo-cutan : se pierd micrile de supinaie i rotaie intern a piciorului.
Bolnavul va merge pe marginea extern a plantei, fr s stopeze. Bolta plantar este aplatizat. Tulburrile de
sensibilitate snt localizate pe faa dorsal a piciorului.
n recuperarea paraliziilor de SPE, Sorrel pe un numr de 26 de cazuri d urmtoarele rezultate : 19,2%
recuperare total, 26,9% recuperare parial, restul nefiind influenai i rmnnd cu sechel motorie
definitiv. Ca durat de timp necesar recuperrii motorii, pentru recuperare au fost necesare 15,5 luni n
leziunile complete i 9,5 luni n leziunile incomplete.
Primele semne de recuperare au aprut dup 6,5 luni n leziunile complete i la 2,5 luni n cele
incomplete.
5. MONONEUROPATIA SIMPLEX A NERVULUI SCIATIC POPLITEU INTERN
Dei nervul sciatic popliteu intern este bine protejat anatomic, plgile prin arme albe sau de foc,
fracturile supracondiliene de femur ca i luxaiile genunchiului, pot interesa integritatea lui.
Microtraumatismele mecanice ale nervului, pot s apar n cazul unor profesiuni care solicit flexia repetat a
piciorului i gambei (croitori, olari). Factorii vertebrali snt de asemenea incriminai n afectarea nervului.
Simptomele senzitive constau din hipoestezia feei postero-externe a gambei i a feei dorsale a
ultimelor dou degete ale piciorului.
Din punct de vedere motor, bolnavul nu poate ridica talonul de pe sol (mers talonat) i piciorul este

deviat n valg. Piciorul plat se instaleaz n mod obligatoriu. Bolnavul nu poate face flexia plantar a piciorului
i reflexul ahilian este abolit.
n comparaie cu leziunile n. SPE, afectarea n. SPI are o implicaie funcional mai mic. Bolnavul poate
conserva un mers funcional sau aproape funcional, chiar dac reflexul ahilian este abolit i exist un oarecare
deficit de for al muchilor flexori plantari. Suprtoare pentru bolnav pot fi tulburrile senzitive algoparestezice care beneficiaz de fizioterapie din plin.
RECUPERAREA NEURO-MOTORIE
N SINDROMUL HEMIPLEGIC

Recuperarea funciei neuro-motorii a bolnavilor hemiplegiei, indiferent de cauza care a dus la apariia ei,
ridic probleme terapeutice deosebite, cu un grad de complexitate mult crescut fa de recuperarea neuromotorie a leziunilor nervilor periferici. Complexitatea recuperrii rezid din afectarea la diferite nivele a
activitii senzitivo-motorii i din rsunetul particular ce l are asupra periferiei, leziunea neuronului motor
central.
Hemiplegia de etiologie vascular cerebral (cel mai frecvent ntlnit), nu trebuie considerat doar ca o
entitate clinic. Ea trebuie abordat ca un deficit funcional ce afecteaz o jumtate a corpului. Localizarea i
extensia leziunii anatomice este principalul factor responsabil de diversitatea tablourilor clinico-recuperatorii pe
care le ntlnim n AVC. Cunoaterea exact a topografiei leziunii permite, de la bun nceput, unele aprecieri
prognostice asupra evoluiei bolii i revenirii motorii.
DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC AL HEMIPLEGIEI
Aspectul clinic al hemiplegiei este legat n special de topografia leziunilor. Pentru diagnostic, examenul
clinic este de nenlocuit. Cutarea contiincioas a tuturor semnelor neurologice este obligatorie. Existena
afaziei motorii sau senzoriale permite afirmaia c sediul leziunii este n emisferul cerebral stng. Vom
diferenia afazia de disartrii care apar n leziunile trunchiului cerebral. Atingerile nervilor cranieni atest, n
principiu, afectarea trunchiului cerebral, .a.m.d.
1. Hemiplegia de origine cortical
n afara aspectelor particulare datorate atingerii unui anumit teritoriu precis localizat, exist un numr de
caractere generale.
Zona motorie se ntinde larg pe frontala ascendent, de la partea joas opercular (ce asigur motricitatea
facial), pn la lobul paracentral din partea supero-intern a lobului frontal de unde pleac fibrele motorii ce
asigur motricitatea membrului inferior. Atingerea global nu este realizat dect n cazurile de leziune
excepional de ntins. Astfel, hemiplegiile de origine cortical, ntotdeauna ncruciate, snt de cele mai multe
ori parcelare, predominnd fie la membrul superior i fa, fie la membrul inferior. De cele mai multe ori,
rdcina membrelor este puin interesat predominnd afectrile distale.
Rareori leziunea este localizat strict pe zona motorie. De cele mai multe ori afectarea motorie se asociaz
altor semne de etiologie cortical. Dac leziunea se ntinde nspre napoi, pe parietala ascendent, apar tulburri
de tip anestezie n zona paralizat. Cel mai frecvent ntlnete astereognozia. n caz de atingeri discrete, aceste
tulburri limiteaz numai la modificarea sensibilitii. Se noteaz uneori i dureri importante care traduc i o
profunzime mare a leziunii, la nivel talamic. Dac leziunea intereseaz emisferul stng, se asociaz frecvent
tulburri de vorbire. Afazia nsoete astfel hemiplegia dreapt. Dac afazia este predominent motorie este
posibil ca leziunea s se ntind nainte, spre piciorul lui F3. Dac este predominent senzitiv, trdeaz o
extindere posterioar a leziunii, retrorolandic.
Hemiplegia cortical poate prezenta i pierderea vederii ntr-o jumtate de cmp vizual corespunztor prii
paralizate.
Limitat la un cvadrant, ea traduce n general extensia leziunii nspre lobul occipital. Hemianopsia

homolateral omonim poate releva n egal msur leziuni ntinse n profunzimea lobului temporo-occipital.
Accesele convulsive localizate, de tip jaksonian, traduc n mod evident originea cortical i i au sediul n
partea opus leziunii.
Nu snt rare situaiile cnd, contrar cazului schematizat mai sus, atingerile corticale foarte localizate s dea
un deficit motor strict localizat ce ridic probleme delicate de diagnostic diferenial cu atingerile de tip
periferic. Astfel de monoplegii strict distale pot imita o atingere de tip pseudo-radicular interesnd teritorii
extrem de bine localizate, cum ar fi de ex. cele ale nervului median sau cubital.
Unele leziuni pariale ale operculului rolandic pot da o atingere localizat la fa sau chiar numai la nivelul
musculaturii labio-gloso-faringiene.
Din punct de vedere semiologic, paralizia poate fi izolat, fr alte semne de acompaniament importante.
Aceasta este forma motorie pur n care semnele piramidale se pot limita la o simpl hiperreflectivitate osteotendinoas.
Menionm c localizarea pur cortical este rar, de cele mai multe ori leziunea extinzndu-se subcortical.
2. Hemiplegia de origine capsular
n capsula intern calea piramidal este grupat ntr-un fascicul compact situat n braul posterior al acestei
formaiuni, ntre nucleul lenticular i stratul optic. Fibrele destinate nucleilor nervilor cranieni snt grupate
anterior, n genunchiul capsulei.
nelegem astfel de ce atingerile parcelare snt rare la acest nivel i hemiplegia este de regul global i
proporional. n unele cazuri snt posibile i atingeri parcelare aa cum ntlnim n lacunele din ateroscleroza cerebral unde se cunoate sediul preferenial al lacunei pentru fasciculul geniculat. Se tie, de asemenea,
c poriunea cea mai posterioar a capsulei interne, prin care coboar fibrele motorii ce intereseaz membrele
inferioare, este deseori tributar arterei coroidiene anterioare.Astfel, rarele ramolismente ale teritoriului acestor
vase se pot traduce,cu toate c snt capsulare, prin o monoplegie crural ncruciat asociat cu hemianopsie
lateral homonim dreapt, prin atingerea bandeletelor optice ce snt vascularizate de aceast arter.
Ca regul general ns, hemiplegiile de origine capsular snt globale, de cele mai multe ori pur motorii.
Uneori leziunea poate interesa i teritoriile vecine i astfel extensia ctre talamus va realiza tabloul hemiplegiei
capsulo-talamice al crei caracter esenial const din existena de partea hemiplegiei a tulburrilor senzitive
foarte bogate, cu dureri importante de origine talamic.
3. Hemiplegia prin atingeri de trunchi cerebra
Caracteristica esenial a acestor hemiplegii const, din asocierea dintre hemiplegia ncruciat cu
paralizia discret a nervilor cranieni. Astfel se realizeaz tabloul clasic al sindroamelor alterne n practica curent, deseori este dificil de explicat unele sindroame alterne, prin o leziune unic. Patologia, vascular a
trunchiului vertebro-bazilar arat adesea leziuni etajate, multifocale, ce pot fi datorate unei tromboze de trunchi
bazilar mimnd sindromul altern.
De asemenea, scleroza multipl, poate da false sindroame alterne. Se tie, de asemenea, c tumorile
cerebrale i hipertensiunea intracranian, prin mecanismul de angajare temporal, pot provoca o paralizie a
perechii III sau IV de nervi cranieni asociat unei hemiplegii hetero sau hamolaterale, n funcie de
compresiunea direct a cii piramidale prin hernia temporal sau indirect prin mpingerea ei ctre o margine
rezistent de partea opus.
Cu rezervele pe care le-am expus, nu este mai puin adevrat c un sindrom altern trebuie s ne fac s
gndim la o leziune unic ce i are sediul n trunchiul cerebral, la nivelul unuia dintre etajele sale. Unele
elemente semiotice de baz trebuie cunoscute pentru stabilirea localizrii leziunii.
Leziunea la nivelul pedunculilor cerebrali ; la acest nivel calea motorie este bine cunoscut i
hemiplegia este n general complet, total i n mod obligatoriu ncruciat. Localizarea n treimea intern a
fibrelor motorii destinate feii (fasc. genicular), pot genera, n cazul leziunilor situate la acest nivel, paralizie
facial de tip central ncruciat. Avnd captul proximal la acest nivel, fibrele nervilor perechii a III-a snt
frecvent interesate.
Asocierea unei paralizii directe ale oculomotorului comun cu o hemiplegie ncruciat realizeaz
clasicul sindrom Weber
Existena unor tulburri asociate traduce extensia leziunii n sens cranial. Astfel, prezena unui sindrom
cerebelos ncruciat, mai ales kinetic, traduc o leziune nalt ce cupleaz pedunculul cerebelos superior
deasupra comisurii lui Warmecking.

Un sindrom identic, dar de data aceasta direct, este constituit prin leziuni joase, sub nivelul comisurii, ce
intereseaz pedunculul cerebelos superior homolateral.
Atingerea nucleului rou induce tulburri de tonus, micri anormale i traduce extensia leziunii ctre
structurile cenuii subtalamice.
Cile senzitive snt reunite lateral i dac exist tulburri senzitive ele trebuie s fie obligatoriu globale
i ncruciate.
n atingerea cii oculo-cefalogire, care pornind din aceast regiune ncepe s se degajeze i s dea fibre
ncruciate la nucleii oculomotori, vom ntlni paralizia de lateralitate ncruciat supranuclear, bolnavul
privind spre leziune.
Leziunea la nivelul protuberaei : aici, calea motorie este mprtiat n piciorul protuberanei prin
ncruciarea cu fibrele cortico-cerebeloase. Astfel este uor de neles de ce hemiplegiile protuberaniale snt n
general parcelare i obligatoriu ncruciate. Atingerea, n partea joas, a fibrelor de emergen a perechii a VII-a
de nervi cranieni se traduce prin asocierea unei paralizii faciale periferice directe (sindromul Millard-Gubler).
Tulburrile motricitii oculare pot fi mai complexe. Astfel atingerea cii oculo-cefalogire situat n
partea intern a panglicii Reil, se traduce prin o paralizie de lateralitate ncruciat (sindromul Foville
superior), bolnavul privindu-i leziunea.
Invers, atingerea fibrelor internucleare n bandeleta longitudinal posterioar traduc o extensie
posterioar a leziunii i se exprim prin paralizie de lateralitate direct (sindromul Foville inferior), bolnavul
privindu-i partea plegic.
RECUPERAREA NEURO-MOTORIE A BOLNAVILOR HEMIPLEGICI
Datorit nenumratelor aspecte particulare fiecrui bolnav hemiplegic, nu se poate vorbi de un program
standard de recuperare. Mijloacele terapeutice folosite n secvenialitatea optim trebuie stabilite pentru fiecare
bolnav n parte.
Dei individualizarea tratamentului este condiia esenial a reuitei recuperrii, o serie de principii
generale trebuie cunoscute i respectate pe toat durata programului de recuperare neuro-motorie.
Ideea pe care trebuie s se cldeasc orice program de recuperare neuro-motorie poate fi comprimat n
urmtoarea fraz :angrenarea bolnavului, ntr-un program bine stabilit care s-i permit redobndirea i
renvarea performanelor motorii pierdute precum i un nivel funcional i intelectual corespunztor gradului
de disfuncie cerebral prezent.
Pentru recunoaterea substratului deficitului neuro-motor este obligatorie evaluarea atent a
manifestrilor centrale i periferice induse de leziune.
Cele mai importante manifestri centrale snt:
- tulburrile psihice, de la instabilitatea emoional pn la cele mai grave manifestri ;
- tulburrile de comunicare (vorbire, scriere);
- deficiene vizuale ;
- afectarea auzului ;
- incontinen sfincterian vezical i/sau anal ;
- durerea talamic ;
Manifestrile periferice ce trebuie urmrite n mod obligatoriu snt :
- funcia motorie voluntar ;
- mobilitatea articular ;
- spasticitatea ;
- rigiditatea ;
- ataxia ;
- clonus-ul piciorului i al minii ;
- astereognozia ;
- alte tulburri de sensibilitate ;
- contracturile i retraciile musculo-tendinoase ;
Toate aceste date culese de recuperator trebuie adunate ntr-o ordine accesibil nelegerii rapide a
modificrilor constante.
Pentru aceasta s-au imaginat nenumrate fie de evaluare, de la cele mai simple la cele mai sofisticate.
Pentru practica de zi cu zi considerm c fia prezentat i folosit n clinica noastr este destul de complet i
relativ uor de completat.

Bilanul bolnavului hemiplegic

Nume i prenume
Adresa
Diagnostic

Vrst
Profesie

Data examinrii
Data accidentului vascular cerebral
1. Impresie general asupra bolnavului (rspuns prin DA sau NU)
Pare mai tnr sau mai n vst dect vrsta cronologic ;
Cooperant, indiferent, emotiv, depresiv, negativist, agresiv, euforic, instabil;
2. Starea sntii : hipertensiune, insuf. cardiac, respiratorie, vertij etc. ;
-tulburri circulatorii ale membrului superior i/sau inferior
-AND
-stare general bun
3. Ce poate face bolnavul;
Utilizeaz trunchiul pentru a se echilibra ;
Utilizeaz partea sntoas pentru toate activitile ;
Merge ncet fr crji;
Este rigid, cu echilibru precar ;
Se poate mibrca dezbrca cu ajutor minim ;
Alte activiti semnificative ;
4.Ce nu poate s fac;
Nu poate utiliza membrul superior pentru unele activiti;
Umrul fixat i dureros, cotul, mna dureroase;
Nu se poate menine n sprijin unipodal pe membrul inferior paretic ;
Nu poate ridica piciorul de pe sol;
Are realmente nevoie de crj, baston, earf etc;
Poate nva s mearg singur, ajutat, aparatat, ortezat, cu baston ;
Are un potenial de recuperare n partea hemiplegic;
Este n perioada de recuperare spontan ;
Care este starea echilibrului;
-in aezat
-n artositatism
-n mers
Poate s-i foloseasc membrul superior paretic;
Prezint sincinezii;
Poate vorbi;
nelege ceea ce i se spune ;
Poate citi i scrie ;
5.Bilan senzitiv ;
Sensibilitate profund ; membrul superior : umr, cot, mn ;
Membrul inferior : old, genunchi, picior ;
Sensibilitatea superficial: discriminare tactil, presiune, stereognozie, termic, tactil la membrul superior i
inferior.
Bilanul spasticitii: absent, minim, moderat, sever
Bilan motor pasiv ; 1= fr deficit de amplitudine, 2= deficit de amplitudine I-25%, 3= deficit de amplitudine
25-85%, 4= deficit de amplitudine 85100%

Bilanul sincineziilor; 1= 85-100% din amplitudinea normal, 2 = 25-85 %,3=1-25%, 4= nu exist activitate
sincinetic.
Se noteaz poziia n care se, testeaz activitatea sincinetic.
Evaluarea lanurilor cinetice ; membrul superior i centura scapular;
Decubit
dorsal
DA NU
a) Poate ine braul ntins n antepulsie
maximal dup ce a fost plasat n
aceast poziie :

GRADUL I

Aezat
DA
NU

Ortostatism
DA NU

Cu rotaie intern ;
Cu rotaie extern ;
b) Poate cobor braul ntins din poziie
de antepulsie pn la orizonta i s
revin la antepulsie maximal
nainte i n jos
Lateral i n jos
Cu rotaie intern
Cu rotaie extern
c) Poate cobor braul ntins din abducie
La 90 de grade la 0 i napoi :
Cu rotaie intern
Cu rotaie extern
GRADUL II
a) Poate ridica braul pentru a atinge
umrul opus :
Cu faa palmar
Cu faa dorsal
b) Poate flecta cotul cu braul n antepulsie
Pentru a atinge cretetul
Decubit
dorsal
DA NU
Cu pronaie
Cu supinaie
c) Poate s-i ncrucieze minile la ceaf ;

aezat
DA NU

ortostatism
DA
NU

Cu pumnul flectat
Cu pumnul extins
GRADUL III
a) Poate face supinaia antebraului i
pumnului
Cu flexia cotului i a degetelor
b) Poate face pronaia antebraului fr
abducia braului
c) Poate face rotaia extern cu braul n
extensie ;
1 n abducie la 90 grade
2 de-a lungul corpului
3 n antepulsie maxim
d) Poate flecta-extine cotul n supinaie
pentru a atinge umrul de aceeai
parte ;
Pornind din poziia braului de-a lungul
corpului
Pornind din abducie la 90 de grade ;
Examenul pumnului i al degetelor
GRADUL I
a) Poate aeza palma pe o mas aflat n faa sa
Poate s se sprijine pe mn, lateral, cnd este aezat pe pat ;
Cu degetele i policele n abducie
Cu degetele i policele n adducie
GRADUL II
a) Poate deschide mna pentru a prinde un obiect ;
Cu pumnul extins
Cu pumnul flectat
n pronaie
n supinaie

DA

NU

Cu degetele i policele n adducie

Cu degetele i policele n abducie
GRADUL III
a) Poate prinde i lsa un obiect ;
Cu cotul extins
Cu cotul flectat
n pronaie
n supinaie
b) Poate s-i mobilizeze izolat degetele ;
Policele
Index-ul
Auricularul
Degetele 2 i 3
c) Poate opune policele degetelor ;
Police-index
Police-medius
Police-auricular
Examenul bazinului, membrului inferior i al piciorului
GRADUL I

Decubit ventral

Poate flecta genunchiul fr s flecteze

oldul, piciorul n flexie dorsal ;
Cu piciorul n flexie plantar
Cu piciorul n inversie
Cu piciorul n eversie
GRADUL II
a) Poate sta culcat cu membrele inferioare n extensie i rotaie extern,
picioarele n flexie dorsal ieversie, clciele lipite ;
Poate pstra aceast poziie dup ce a fost imprimat pasiv ;
Poate face rotaia intern-extern fr ajutor ;

DA

NU

GRADUL III
a) Poate menine clciele lipite cnd genunchii snt flectai
la unghi drept ;
Cu piciorul hemiplegic n eversie
Cu piciorul hemiplegic n inversie
b) Poate menine genunchiul flectat n unghi drept i n acest
timp s fac flexia-extensia plantar ;
Cu piciorul n inversie
Cu piciorul n eversie
Fr micare n genunchi
DECUBIT DORSAL
GRADUL I
a) Poate flecta membrul inferior plegic ;
Cu membrul inferior sntos flectat
Cu membrul inferior sntos extins
Fr s flecteze membrul superior plegic
b) Poate flecta oldul i genunchiul, piciorul rmnnd
pe planul patului
Poate extinde membrul inferior n etape, piciorul rmnnd
pe planul patului
GRADUL II
Poate ridica bazinul fr s extind membrul inferior plegic,
ambele picioare fiind lipite de pat ;
Poate menine bazinul ridicat i ridice concomitent
membrul inf. sntos
Fr s coboare bazinul ridicat de partea hemiplegic
Poate menine bazinul ridicat i s fac abduciaadducia genunchilor
GRADUL III
a) Poate flecta dorsal degetele
b) Poate face flexia dorsal a gleznei cu membrul inf.

DA

NU

Flectat, piciorul pe mas

Cu membrul inferior extins
Cu piciorul n inversie
Cu piciorul n eversie
Poate flecta genunchiul cnd oldul este fixat
n extensie (la marginea mesei)

n leziunile de emisfer drept, tulburrile de orientare spaial ridic probleme deosebite, recuperarea
fiind adeseori ineficient n ciuda faptului c funcia pur motorie este relativ bun.
Aceleai limitri ale eficenei reeuperrii le ntlnim i la bolnavii cu leziuni cerebrale severe care au
tulburri de memorie i nu pot coopera la programul terapeutic. Cele mai grave leziuni snt cele de lob parietal.
Pe de alt parte, sindromul depresiv i tendina la abandon ntlnite la unii bolnavi cu leziuni cerebrale difuze
aterosclerotice, nu constituie o piedic de netrecut n calea recuperrii, cu condiia trezirii interesului bolnavului
pentru acest gen de tratament. Rolul determinant l are familia i cei din anturajul apropiat al bolnavului.
Afazia dei ridic probleme serioase de comunicare ntre bolnav i recuperator nu constituie element
major de prognostic funcional rezervat. Se pot gsi mijloace de supleere a vorbirii, (imitaie, scris etc). Agitaia
afazicului nu este datorat faptului c ar avea tulburri psihice ci imposibiliti de comunicare.
Hemianopsia sau cecitatea monocular snt manifestri secundare trombozei arterei retiniene.
Recunoaterea lor este obligatorie pentru a nva bolnavul nc de la nceput s-i suplineasc voluntar
deficitul vizual prin micri compensatorii ale capului i privirea obiectului cu ochiul sntos.
Surditatea, constituie un handicap sever pentru recuperarea neuro-motorie i trebuie cutat cu atenie
deoarece adeseori lipsa de cooperare a bolnavului se datoreaz tocmai acestui fapt.
O protez auditiv va determina schimbri spectaculare n comportamentul bolnavului.
Persistena tulburrilor sfincteriene este element major de prognostic funcional nefavorabil.
Sindromul talamic al hemiplegicului se asociaz cu tulburri emoionale i de personalitate.
Diagnosticul durerii talarnice (centrale) se va face prin eliminarea posibilitilor periferice de generare a durerii.
Caracteristic durerii talarmice este senzaia atroce de arsur perceput n jumtatea corpului i ineficiena
total a analgezicelor.
Fora de contracie muscular voluntar a segmentelor afectate dei nu are o valoare prognostic
funcional cert (de ex. nu este obligatori ca un bolnav care are o for de contracie voluntar bun din poziia
de decubit dorsal, s poat realiza performane funcionale bune n poziia ortostatic i invers, bolnav cu deficit
de for n membrul inferior, poate s mearg atelat dac are coordonarea bun).
Spascticitatea membrului superior constituie un element negativ pentru recuperarea funcional.
La membrul inferior spasticitatea trebuie interpretat ca un element de prognostic favorabil pentru ortostatism i
mers, dar limitativ pentru desfurarea normal, a pasului de partea membrului afectat.
n cazurile n care ntlnim rigiditate muscular, aceasta se datorete leziunilor preexistente ale
ganglionilor bazali sau este vorba de extensia infarctului cerebral sau a hemoragiei cerebrale. Oricum,
rigiditatea membrelor influeneaz negativ prognosticul funcional prin limitarea micrilor voluntare pe care o
induce.
Ataxia reprezint cel mai sever deficit periferic i compromite recuperarea motorio chiar i la bolnavii
care au conservat o for de contracie muscular voluntar eficient.
Astereognozia, greu de recunoscut la bolnavul afazic sau cnd este bilateral ridic obstacole n
recuperarea micrilor de finee ale minii.
Clonusul piciorului se asociaz cu spasticitatea sever i are aceeai valoare prognostic funcional cu
aceea a spasticitii musculare la membrele superioare. Pentrua nu stnjeni ortostatismul i mersul trebuie eliminat prin ortezare, infiltraie sau chirurgical.
Pentru obinerea unei imagini ct mai reale asupra profilului fizic i psihic al bolnavului s-au imaginat o
serie de teste, scale, fie de urmrire care s-i cuantifice ntr-un fel capacitatea neuro-psiho-motorie a
bolnavului i s permit o oarecare obiectivizare a rezultatelor terapeutice i recuperatorii. Una din aceste
scheme de urmrire (relativ simpl i uor de utilizat), este urmtoarea .

A. Starea fizic general i inventarierea afeciunilor asociate (cardio-vasculare,pulmonare, digesti

ve etc.) precum i a dezordinilor neurologice ce nu apar la punctele de mai jos :
1. nu snt abateri mari de la condiia fizic normal corespunztor vrstei ;
2. afeciunile coexistente snt minore i nu necesit dect arareori supraveghere medical ;
3. afeciunile asociate necesit supraveghere medical, dar este suficient asistena ambulatorie ;
4.afeciuni severe ce necesit supraveghere medical permanent i spitalizare ;
B. Membrul superior incluznd i coloana vertebral cervical i dorsal superioar :
1. nu snt modificri fa de condiiile normale vrstei bolnavului ;
2. modificri minore ce afecteaz foarte puin fora contraciei musculare i amplitudinile articulare ;
3. modificri destul de severe care permit totui efectuarea activitilor zilnice cu oarecare limite ;
4. modificri severe care nu permit activitatea gestual i necesit asisten ;
C. Membrul inferior, incluznd bazinul i coloana vertebral lombo-sacrat :
1. nu snt modificri fa de condiiile normale particulare vrstei bolnavului;
2. modificri minore cu funciile muscular i articular uor reduse ;
3. modificri destul de severe care permit totui mersul pe distane limitate ;
4. modificri severe ce imobilizeaz bolnavul n fotoliu rulant sau la pat ;
D. Evaluarea tulburrilor de comunicare : vorbire, vz, auz :
1. nu snt modificri mari fa de condiiile normale vrstei bolnavului ;
2. modificri minore ce nu induc tulburri funcionale notabile ;
3. modificri moderate ce induc deficit funcional;
4. modificri severe ce induc pierderea auzului, vzului sau vorbirii.
E.Evaluarea funciilor sfincteriene :
1. control sfincterian normal;
2. nicturie sau incontinen ocazionat de stres psihoemoional ;
3. incontinen sfincterian vezical i anal periodic, alternnd cu fenomene de retenie ;
4. incontinen total.
F. Starea mental i emoional :
1. nu snt abateri de la normalul corespunztor vrstei bolnavului ;
2. deviaii minore ale comportamentului ce nu necesit asisten ;
3. modificri relativ severe ce reclam supraveghere periodic ;
4. modificri severe ce reclam supraveghere permanent.
Aa cum am mai amintit, imposibilitatea standardizrii programelor de recuperare funcional a
hemiplegicilor, trebuie s atrag atenia recuperatorului asupra importanei deosebite pe care o are evaluarea
corect i deficitului motor, n toat complexitatea sa.
Numai dup ce a descifrat mecanismele fiziopatologice ale deficitului funcional i le-a trecut prin filtrul
gndirii sale, recuperatorul, are posibilitatea de alegere a mijloacelor terapeutice celor mai adecvate, s fixeze
obiectivele de etapa precum i limitele previzibile ale posibilitilor recuperatorii.
Asupra eficienei programului de recuperare neuromotorie nu trebuie s uitm c dei s-au adus dovezi
incontestabile n favoarea aplicrii unui program precoce i susinui, exist nc numeroi adversari ai recuperrii care nu-i confer nici o importan, atribuind revenirea funcional a bolnavului regresiunii focarului
lezional i recuperrii spontane.
Fr a exagera rolul tratamentului fizical-kinetic la aceti bolnavi trebuie s recunoatem c cel puin n
ceea ce privete instalarea complicaiilor ortopedice articulare, contracturile musculare, degradarea fizic i
intelectual, medicina fizic este capabil s le previn sau s le trateze n cazurile n care au fost ignorate.
Chiar daca rezultatele nu sunt spectaculare (dei de multe ori se realizeaz performane incredibile)
nimeni nu are dreptul s nu acorde bolnavului ansa de a beneficia de un tratament corect, kinetoterapie
adecvat.
C exist rezerve n ceea ce privete electroterapia, masajul, balneoterapia etc... acestea sunt discutabile
i pe parcurs vom ncerca s abordm unele aspecte n dorina de a clarifica pe ct posibil justeea utilizrii lor.

Dac rezervele privind recuperarea neuro-motorie vin din partea neurologilor n special, nu este mai
puin adevrat c n ceea ce privete metodologia de tratament exist i n prezent discordane chiar ntre
recuperatori. Practic, este vorba de modul n care snt privite tehnicile moderne de kinetoterapie ce folosesc
facilitatea neuromuscular Nela Kirkcpatrick (S.U.A.) dorind s stabileasc care din metodele de facilitare

neuro-muscular snt folosite mai mult de recuperatorii americani, adreseaz unui numr numr de 50 de
recuperatori un chestionar privind modul n care folosesc tehnicile de facilitare neuro-muscular. Rspunsurile
primite se pot grupa astfel : 3 folosesc exclusiv tehnicile de facilitare i se declar entuziasmai, 23 folosesc
tehnici de facilitare n combinaie cu alte metode iar 2 nu sunt convini i nu folosesc tehnicile de facilitare
neuro-muscular.
Asupra modului n care trebuie s gndim asupra diferitelor metode de kinetoterapie modern, Held,
neurolog cu preocupri serioase n recuperarea neuro-motorie a hemiplegicilor, sistematizeaz foarte corect
datele problemei.
La debut hemmlegicul este adeseori total paralizat i chiar dac paralizia este parial, el este incapabil
s utilizeze eficient micrile pe care le are.
n acest stadiu problema principal este n primul ortopedic. Metodele kinetoterapeutice nu trebuie s
ne fac s uitm (n dorina de a preveni sincineziile i schemele anormale de micare); c esenial pentru
bolnav este meninerea pe ct posibil a unei bune stri funcionale articulare.
Nu vom lsa niciodat bolnavul n aceeai poziie ntorcndu-l periodic din decubit dorsal n decubit
lateral i pe partea sntoas. Este adevrat c putem plasa membrul inferior plegic n poziie de flexie lejer
(aa cum recomand Bobath), pentru a preveni spaticitizarea extensorilor, dar nu trebuie s ignorm vechea
atel de extensie care are rolul de a mpiedica cderea membrului inferior n rotaie extern i instalarea
piciorului equin sau flexum-ul genunchiului, fr nici un risc n ceea ce privete evoluia neuro-motorie a
bolnavului, acesta nedevenind nici mai spastic nici mai puin spastic.
Mobilizarea articular pasiv rmne un mijloc de baz n conservarea supleei articulare. Membrul
superior va fi i el poziionat corect.
Kinetoterapia activ trebuie nceput din momentul n care starea general i capacitatea de cooperare
bolnavului o permit.. n stadiul flasc este esenial s se solicite contracia activ a musculaturii cefei, trunchiului
i abdomenului (n special muchii oblici), pentru a nva bolnavul s declaneze micarea de rotaie n pa i de
a ncerca s stea n poziie aezat. De asemenea, este momentul n care se va ncepe exersarea lurii la
cunotin despre partea afectat prin stimulri cutanate repetate n mai multe edine zilnice. Acolo unde este
posibil se solicit i contracii musculare voluntare n grupele musculare proximale.
n ceea ce privete redeteptarea activitii musculare voluntare, tehnicile de facilitare neuro-muscular
prezint un interes deosebit, dar nu se poate absolutiza valoarea uneia sau alteia din tahnicile descrise mai
nainte.
Pentru a trezi contracia ntr-un muchi va trebui s gsim, n primul rnd poziia general a corpului n
care contracia se dezvolt cel mai uor (Bobath). n teorie, tonusul extensorilor este crescut n decubit dorsal
iar cel al flexorilor n decubit ventral.
Vom ntri informaia periferica, cu stimuli cutanai (metoda Rood) care s faciliteze activitatea fusurilor
neuro-musculare. Cutm micarile sinergice n care muchiul dezvolt cea mai mare for de contracie
(metoda Brumstrumm). De exemplu : pentru ntrirea gambierului anterior exersam dorsiflexia plantar n
sinergie de flexie a genunchiului i oldului. Pentru a crete i mai mult fora de contracie vom lucra muchiul
contra rezistenei pe una din diagonale Kabat.
Toate aceste facilitri nu prezint nici un avantaj funcional dac se obine numai o contracie muscular
reflex.
Pentru ca facilitarea s fie eficient bolnavul trebuie s ia cunotin de contracia muchiului, de ceea
ce este capabil s realizeze prin un efort de voin, adic s asocieze o participare voluntar care s permit
meninerea contraciei chiar i numai o fraciune de secund. n acest fel de a nelege kinetoterapia am nglobat
i facilitatea central fr de care bolnavul nu poate aspira la nvarea motorie.
n stadiile precoce de boal paralizia total, sau parial a membrelor este de tip flasc. Obiectivul
recuperarii l reprezint meninerea mobilitii articulare n amplitudini complete i prevenirea instalrii
contracturilor musculare. De multe ori este destul de greu s difereniem contractura muscular de activitatea
muscular persistent. Blocajul novocainic al nervului periferic permite elucidarea n toate cazurile.
Pentru prevenirea instalrii redorilor articulare i contracturii musculare, primul gest obligatoriu l
constituie posturarea corect n poziile funcionale a membrelor.
Membrul superior va fi meninut cu umrul n abducie (o pern n axil), antebraul n flexie lejer pe
bra sau n extensie, semipronaie, pumnul n uoar extensie, degetele n semiflexie i policele n abducie.
Membrul inferior va fi meninut n extensie, nepermind nici un grad de flexie sau / i rotaie a oldului.
n acest scop vom cala membrul inferior pe faa sa extern cu sculei de nisip sau ptur fcut sul. Genunchiul
vafi meninut n extensie iar piciorul n unghi drept pe gamba. Cel mai corect mijloc practic de realizare a
acestei posturi o reprezint atela posterioar, bine capitonat, pentru a preveni eventualele compresiuni sau

leziuni tegumentare. n lipsa ei folosim o planet plasat la marginea patului pe care se aplic ferm piciorul cu
toat planta.
Dac nivelul funcional permite bolnavului s stea aezat n fotoliu, trebuie s veghem la alternarea
poziiei aezat cu cea de decubit pentru a preveni instalarea flexumului oldului i genunchiului ce se pot instala
n cazul meninerii ndelungate a poziiei aezat n fotoliu.
Pe lng tratamentul postural, kinetoterapia pasiv joac rolul principal n conservarea supleeiarticlare
i elasticitii musculare. Micrile pasive se efectueaz n amplltudine complet. Uneori, apariia durerii la
mobilizare (n special la nivelul umrului) limiteaz cursa micrii. Se va respecta ntotdeauna pragul durerii
prefernd o mobilizare articular mai limitat dar totui eficien, unei mobilizri brutale ce declaneaz stimuli
nociceptivi i aprare muscular reflex.
Pentru membrul superior, o metod bun de ntreinere articular o constituie mobilizarea autopasiva.
Aceast metod are dou avantaje certe, nu se depete niciodat pragul durerii i poate fi repetat de mai
multe ori n cursul zilei. nvarea bolnavului s in mna bolnav sub cap, n timpul repausului n decubit
dorsal previne n mare msur limitarea mobilitii umrului pentru micrile de abducie i rotaie extern care
snt cele mai periclitate.
La membrul inferior, kinetoterapia pasiv va contracara tendina la rotaie extern, flexie i adducie a
oldului, flexia genunchiului i flexia plantar a piciorului. Deci, se va insista pe micri pasive de abducie,
extensie i rotaie intern a oldului, extensia genunchiului (chiar dac accentueaz spasticitatea cvadricepsului,
previne instalarea retraciei ischiogambierilor), i dorsiflexia piciorului pentru a preveni retracia tendonului lui
Ahile.
Tot n stadiul flasc se execut activ micri active de partea sntoas pentru a reduce la maxim
efectele imobilizrii prelungite.
Dac starea general permite vom trece foarte repede la exersarea activitilor de transfer, n pat
(schimbarea poziiei din decubit dorsal n lateral i ventral), din pat n fotoliu, din fotoliu n ortostatism.
Etapele verticalizrii din poziia de decubit dorsal pn la ortostatism se parcurg astfel : din decubit
dorsal cu genunchii semiflectai i plantele lipite de planul patului se trece n decubit lateral de partea sntoas,
apoi n decubit ventral i mai departe n decubit lateral de partea bolnav. Trecerea din decubit lateral n poziie
aezat se poate efectua pornind fie din decubit lateral de partea afectat fie din decubit lateral de partea
sntoas. Din poziia aezat, trecnd prin poziia de cvadrupedie se ajunge la ortostatism.
RECUPERAREA FUNCIONAL A MEMBRULUI SUPERIOR HEMIPLEGIC
Recuperarea membrului superior debuteaz precoce, n primele 23 zile de la debutul deficitului neuromuscular. Este perioada de flacciditate n care procedm n primul rnd la posturarea corecta a ntregului
membru superior ; braul n abducie la 45 de grade, cotul n uoar flexie sau extensie, pumnul n extensie,
degetele IIV n uoar flexie i policele n abducie.
Mobilizarea pasiv a tuturor articulaiilor membrului afectat se face cu blndee dar cu insisten pentru
a desfura amplitudinea complet a micrii. Se mobilizeaz separat fiecare articulaie, priza fiind fcut
la extremitile segmentelor de mobilizat (nu se mobilizeaz pasiv o articulaie prin intermediul alteia).
Concomitent cu mobilizarea pasiv se fac i stimulrile tactile i proprioceptive gradate din poziiile de
facilitare. Stimularea senzitivo-senzorial este folosit n sensul creterii rspunsurilor dorite i al inhibrii
acelora nedorite.
Se practic tapotamentul muchilor, tapotament asociat cu presiuni uoare, compresiuni uoare ale
articulaiilor, n alternan rapid.
n momentul n care bolnavul se poate ridica n poziia aezat, folosim reaciile normale, de redresare i
echilibru pe care le provocm prin mpingeri uoare ale trunchiului cu scopul dezechilibrrii bolnavului. Acesta
ncercnd s-i pstreze echilibrul va iniia contracii musculare n membrul superior (din Bobath).
Se practic antrenamentul simetriei corporale prin activiti bilaterale, apoi unilaterale alterne i n final
activiti reciproce.
Dac starea general permite se aplic tehnica Kabat, diagonalele pentru membrul superior.
Odat cu instalarea spasticitii noile condiii ale deficitului neuro-muscular oblig la ajustarea tacticii
terapeutice.
Traciunea exercitat de fasc. superioare ale trapezului i sterno-cleido-mastoidian flecteaz capul de
partea afectat i-l roteaz de partea sntoas. Trunchiul este n inflexiune lateral de partea hemiplegic, cu

ridicarea i retropulsia bazinului i coborrea i retropulsia centurii scapulo-humerale datorit traciunii

exercitate de marele dorsal. Toat partea hemiplegic este rotat spre napoi.
Pentru a inhiba sau a reduce spasticitatea generatoare de aceast atitudine, precum i pentru corectarea
reflexelor tonice anormale, folosim schimbarea poziiei punctelor cheie : gtul, coloana vertebral, centura
scapular i pelvin, degetele minilor i picioarelor.
Aceste poziii reflex inhibitorii se caut la fiecare bolnav i se corecteaz ori de cte ori este nevoie.
n poziie aezat, rotirea ritmic, lent a trunchiului n ambele sensuri, reduce spasticitatea n membrul
superior.
Concomitent, tentm reducerea spasticitii i prin metodele descrise n partea general.
n cazurile mai uoare, cu spasticitate mai redus i deficit neuro-muscular nu foarte mare (hemipareze)
lucrm pentru recuperarea umrului, n special, n diagonalele I i II (Kabat).
Mobilizarea sub parafin a umrului, numai dup ce ne convingem c aplicaia local de cldur nu
accentueaz spasticitatea.
Se prescriu infiltraiile cu diferite anestezice i antiinflamatorii n articulaia umrului.
n momentul apariiei spasticitii, tendina natural este de a fixa cotul n flexie si pronatie. Pentru a
contracara aceast tendin combatem spasticitatea prin mijloacele cunoscute i facem apel la tehnicile speciale
de kinetoterapie.
n cazurile mai uoare (hemipareze) folosim tehnica Kabat, diagonalele pentru umr I i II precum i
variantele la aceste diagonale.
Exerciii active analitice din poziia reflex-inhibitorie (mna la vertical, capul rotat de partea leziunii)
cnd este posibil.
n cazurile cu spasticitate mare i deficit sever al extensorilor folosim reflexul extensor cvadruped
BRAIN aeznd bolnavul n poziia de anteflexie a trunchiului ca i cnd ar dori s ia poziia de cvadrupedie. Se
obine n felul acesta extensia activ a membrului superior hemiplegic.
Recuperarea pumnului i minii hemiplegice constituie cea mai grea problem ce st n faa
recuperatorului.
Hemiplegia nu antreneaz un simplu deficit motor ci o tulburare complex a comenzii voluntare ce
asociaz deficitul motor predominant pe musculatura intrinsec a minii i pe extensori, sincineziilor. Spasticitatea plus deficitul motor au ca rezultat un grav dezechilibru funcional al minii hemiplegice cu antrenarea
flexiei pumnului i degetelor, flexia i adducia policelui.
Aceast atitudine va antrena leziuni articulare care pot fi dureroase i agraveaz spasticitatea ajungnduse la refracii musculare i tendinoase.
Este important de tiut c la unii hemiplegici poate persista o neutilizare a minii cu toate c motricitatea
este recuperat. Acest lucru se explic prin tulburrile de sensibilitate profund datorate interesrii cilor
ascendente senzitive care snt foarte apropiate pe calea piramidal, la nivelul cortexului i al capsulei interne.
Prognosticul recuperrii funcionale a minii este legat de foarte multe aspecte din care facem unele
referiri raportat la etiologia i topografia leziunii.
Leziunile hemoragice antreneaz, de obicei, un deficit motor mic dar AND snt frecvente.
Leziunile de trunchi cerebral antreneaz n mod obinuit o hemiplegie pur motorie, fr tulburri de
sensibilitate, spasticitatea este moderat, recuperarea bun.
Hemiplegiile ce survin dup un traumatism cranian, chiar dac au fost cu com prelungit, regreseaz
bine.
Leziunile arterei cerebrale anterioare interesnd n special regiunea cortexului motor corespunztor
membrului inferior nu d de obicei deficit serios al minii, aceasta constnd practic din persistena reflexu
lui de apucare (prinde dar nu poate da drumul) care dispare dup un timp.
Cele mai grave din punct de vedere funcional i din pcate cele mai frecvente, sunt leziunile corticale
sau capsulare secundare unei ischemii. Dac la debutul bolii prognosticul funcional nu poate fi precizat, dup
dou luni el poate fi cunoscut n funcie de: topografia leziunii, importana regresiunii tulburrilor de
sensibilitate i motricitate.
n cazurile mai uoare, recuperarea minii este timpul esenial al reeducrii hemiplegicului. n caz
contrar, cnd prognosticul funcional este mediocru (cel mai adesea) scopul esenial este de a preveni sindromul
umr-mn i nvarea folosirii minii c un sprijin grosier precum i prezervarea viitorului n caz c va surveni
recuperarea (dup un an) ceea ce este posibil uneori.
n cazurile cel mai frecvent ntlnite unde recuperarea funcional ncepe proximal i apoi distal, terapia
de recuperare se desfoar n dou faze :
1. faza iniial n care se ocup de extremitatea proximal a membrului superior efectund controlul

voluntar al umrului i al cotului, dac este posibil, n diferite planuri, toate micrile efectuate ndeprtndu-se
ct mai mult posibil de schemele sincinetice. La nceput se remarc o accentuare a spasticitii minii la orice
micare a rdcinii membrului superior. Din aceast cauz, n timpul mobilizrii active a extremitii proximale
mna va fi meninut n poziie de inhibiie, adic : extensia total a degetelor i a pumnului cu policele n
abducie.
Ulterior, evoluia este variabil. Lum cu titlu de exemplu, trei cadre schematice :
1. n primul caz, mna nu are comand voluntar sau se poate flecta numai, ntr-o micare stereotip ;
2. n al doilea caz poate flecta activ degetele dar nu le poate extinde dect ntr-o anumit poziie ;
3. are deja o prehensiune format.
n cazul cel mai puin favorabil cnd mna nu are nici o micare voluntar folosim micrile sincinetice
de flexie i extensie efectuate mpotriva unei rezistene maximale. Unii bolnavi nu au dect o micare stereotip
indiferent care ar fi contracia muscular comandat minii. Uneori degetele snt flectate incomplet, pumnul este
n flexie mai mult sau mai puin marcat, antebraul n supinaie, cotul n flexie, umrul n abducie, retropulsie
i rotaie intern. Alteori degetele snt n flexie complet cu policele n palm, pumnul n extensie, antebraul n
pronaie, cotul n extensie, umrul n abducie i rotaie intern i uoar antepulsie. La aceti bolnavi este foarte
puin probabil c se va recupera mna. La aceti bolnavi programul de recuperare are ca obiectiv conservarea
supleei membrului superior n vederea unei eventuale recuperri tardive. Se insist pe recuperarea membrului
inferior, i a folosirii minii sntoase n activiti din ce n ce mai complexe.
n cazurile ceva mai favorabile unde muchii umrului i cotului snt recuperai dar micrile rmn
sincinetice i la mn se contract voluntar numai flexorii degetelor.
n aceste cazuri luptm ct mai precoce mpotriva sincineziilor. Se interzice orice micare efectuat
mpotriva rezistenei maxime. Atragem aTenia bolnavului asupra sincineziilor i insistm ca el s le elimine
prin controlul voluntar al micrii. i explicm c i se cere precizie n micare i nu for i vitez de execuie.
Recuperatorul ncearc redeteptarea muchilor extensori ajutndu-se de tehnicile de facilitare, n
special de cele ce folosesc schimbrile de poziie (Bobath). Aceste facilitri variaz de la un bolnav la altul i se
caut sistematic. Cele mai uzuale snt urmtoarele : |
ridicarea la vertical sau la un anumit unghi a membrului superior ;
abducia pasiv forat a policelui;
n decubit ventral, repausul minii pe regiunea lombar (unlocking reflex descris de T. Fay) ;
flexia pumnului.
Se noteaz frecvent (n cazurile n care recuperarea apare) c extensia debuteaz la un singur deget, n
general al doilea sau al 5-lea i aceast contracie se epuizeaz la captul a ctorva micri.
Pe msur ce se nregistreaz progrese, se reduce facilitarea pentru a obine, dac este posibil, extensia
degetelor din indiferent ce poziie a membrului superior.
Flexia pumnului este facilitarea la care bolnavii renun cel mai greu.
Extensia simultan a degetelor i a pumnului rmne ntotdeauna dificil datorit deficitului muchilor
extensori, spasticitii flexorilor i paraliziei intrinsecilor. Aici intervine cu succes tehnica PFTS de care am
amintit i pe care o descriem ulterior.
Prehensiunea n aceste cazuri nu poate fi dect grosier, realizat prin priz digito-palmar. Lipsa de
for i de deschidere a minii nu permite dect prinderea obiectelor cu volum mic i uoare. La prindere, ridic
ntreg membrul superior pentru a permite, graie flexiei pumnului, extensia degetelor i abducia uoar a
policelui, fr opoziie. Lsarea obiectului este dificil datorit contracturii reflexe a flexorilor care persist i
dup terminarea contraciei voluntare.
n cele mai bune cazuri recuperarea membrului superior este destul de rapid. Se recupereaz flexorii i
extensorii, singurii care rmn slabi fiind muchii intrinseci. n mod obinuit la aceti bolnavi extensia degetelor
se asociaz la nceputul micrii cu flexia pumnului. Spasticitatea este moderat. Recuperatorul caut s se
realizeze extensia simultan a pumnului i a degetelor pentru a realiza prehensiunea corect. Pentru aceasta se
aaz pumnul i degetele n extensie i bolnavul controleaz activ aceast poziie. Ajutorul acordat de terapeut
se reduce progresiv. Dup aceea mobilizeaz activ pumnul n flexie-extensie cu degetele relaxate. Se fac
exerciii de nclinare radial a pumnului cu extensia i abducia policelui. Exerciii de nclinare cubital a
pumnului cu abducia degetului 5. Exerciii de prosupinaie a pumnului cu flexia i extensia cotului. Exerciiile
Kabat, diagonalele pentru membrele superioare, cu rezisten manual foarte bine dozat pentru a evita
spasticitatea.
Tehnica de lucru cea mai indicat este alternarea antagonitilor i stabilizarea ritmic. Schimbm mereu
articulaia care servete ca pivot. Dup travaliul global al membrului superior cutm realizarea micrilor
analitice. De ex. :

- exerciii de : cntat la pian" ;

- nchide pumnul, deschide i extinde policele, deschide i extinde indexul, deschide i extinde policele
i indexul;
- exersarea diferitelor prize, n special opoziia termino-terminal police-deget 5. Priza prin opoziie
terminal rmne adeseori dificil datorit lipsei opoziiei policelui i lipsei sensibilitii pulpei degetelor ;
- exerciii de coordonare care ncearc s refac automatismul ce rmne adeseori perturbat chiar n
cazurile bine recuperate.
Pe lng acest tratament de recuperare numit convenional, n ultimul timp s-au imaginat i alte
metode adresate n special recuperrii minii cu deficit motor mai puin marcat.
Efectele terapeutice, inclusiv creterea forei de contracie precum i creterea sau mbuntirea
amplitudinii micrii pasive au fost demonstrate prin stimulri ciclice de ctre Kineto- i ergoterapeui
n general, rezultatele acestei, terapii snt condiionate de rentrirea pozitiv a rspunsului corect i
respectiv rentrirea negativ a rspunsului incorect precum i de numrul de repetiii.
Biofeedback training este o tehnic de tratament ce opereaz prin metoda condiionrii. Pacientul
primete un feedback audio-vizual proporional cu activitatea muscular pe care o dezvolt.
Utilizarea clinic a efectelor terapeutice ale stimulrii electrice funcionale (FES) la nivelul extremitii
inferioare a muchilor paretici este bine cunoscut. Tehnica poziional feedback stimulation training (PFST)
asociaz tehnica de nvare a actului motor prin biofeedback cu stimularea electric aplicat concomitent la
bolnavul hemiparetic cu scopul recuperrii extensiei pumnului i degetelor, prin folosirea desfurrii audiovizuale proporional cu poziia pumnului. Acest gen de terapie ofer pacientului :
- feedback senzitiv i senzorial al poziiei articulaiei ;
- o mai bun comparare a poziiei articulare n raport cu scopul micrii ;
- ntrirea pozitiv a scopului atins.
Fiecare micare reuit n amplitudinea i fora aleas de terapeut, se nregistreaz pe un contor pe care
bolnavul l urmrete. Este un aspect complementar de antrenare a voinei bolnavului.
Echipamentul necesar realizrii PFST-ului const din o mas de kinetoterapie reglabil, un aparat de
desfurare feedback i un stimulator electric.
Prin reglarea nlimii mesei se stabilizeaz braul i antebraul la un unghi de 45 grade i se elimin
gravitaia pentru micarea pumnului. O bar metacarpian stabilizeaz mna. Cu un sistem de scripei montat
sub mas se ncarc progresiv micarea de extensie a pumnului.
Aparatul poziional feedback (PF) realizeaz desfurarea audiovizual n funcie de poziia pumnului.
La start, cnd se iniiaz micarea de extensie, avem semnele slabe, cu ct crete gradul de extensie cu att crete
i intensitatea semnalului audio- i dinamometrul nregistreaz valori mai mari. Concomitent cu extensia
pumnului se realizeaz i extensia degetelor.
Se stabilete pentru fiecare edin un anumit unghi de micare pe care bolnavul trebuie s-l realizeze.
Fiecare micare ce atinge aceast performan este semnalizat prin aprinderea unui bec i nregistrat pe
contor.
Un ciclu de extensie complet este reglabil, de la 210 secunde i este urmat de o pauz de 1060 de
secunde timp n care pumnul revine la poziia de start.
Stimulatorul produce impulsuri rectangulare cu durat de 200 m/sec i cu frecven de 35/sec.
Tratamentul se face de dou ori pe zi, 5 zile pe sptmn timp de o sptmn. Pentru urmrirea corect
a rezultatelor terapeutice, se stabilesc pentru fiecare bolnav urmtorii parametri:
nlimea mesei de suport a braului;
rezistena opus la extensia pumnului;
limita de la care nu mai face extensia activ i se aplic electrostimularea;
unghiul ales pentru amplitudine la care se aprinde becul. Amplitudinea se crete zilnic cu cte 5
grade n funcie de activitatea maxim a pacientului;
intensitatea stimulului se alege n aa fel nct s obinem amplitudinea maxim (3045 mA);
durata i frecvena stimulului 200 msec, 35/sec ;
timpul de stimulare 28 sec, pauz 20 sec ;
numr de repetiii 20100.
Pentru recuperarea minii hemiplegice s-a mai imaginat o metod terapeutic pe care o amintim dat fiind
c nefolosind instalaii speciale poate fi ncercat oriunde. Este vorba de metoda SALVINI i ZILLI care face
apel la stimularea elaborrii mintale a micrii.
Aceast metod se fondeaz pe relaiile strnse ce leag motricitatea minii de limbaj, de lumea
interioar psihic.

Fiecare micare corespunde unui program motor specific, declanat de un stimul periferic sau central,
planificat pn n cele mai mici detalii de creier. ZILLI pleac de la principiul c atacul de hemiplegie lezeaz
creierul la un nivel intermediar i las intaci centrii superiori. Aceasta zon superioar poate fi stimulat prin
amintirea programului motor al activitii zilnice.
Mna, care realizeaz activitile motorii cele mai delicate, este totodat i un organ de percepie foarte
difereniat dnd creierului informaii comparabile cu cele vizuale. Analiza datelor se face n aceeai zon
cortical. Este deci necesar stimularea acestei zone prin amintirea nlnuirilor psihomotorii reconstituite.
In practic este indispensabil ca reamintirea programului s precead cea mai mic micare. Bolnavul
este aezat confortabil n poziie de relaxare. I se cere s se gndeasc la o activitate specific a minii n
ansamblul membrului superior, de ex. deschide ua, bea ap. Se concentreaz n continuare asupra stimulului
psihic, aceast activitate evocat fiind destinat inhibiiei spasticitii.
Dup ce programul motor a fost suficient parcurs cu gndirea, kinetoterapeutul ajut bolnavul s
realizeze pasiv micarea corect.
Trecerea de la micarea pasiv la cea activ se realizeaz progresiv, numrul de muchi interesai n
realizarea micrii crete odat cu nlnuirea progresiv a micrilor elementare.
Este o metod dificil care reclam un nivel intelectual bun i o cooperare absolut.
Cea mai mare dificultate a metodei const din mpiedicarea bolnavului de a executa micarea pn cnd
nu are bine reconstituit imaginea motorie.
RECUPERAREA MEMBRULUI INFERIOR HEMIPEEGIC l A MERSULUI
Obiectivul major al recuperrii membrului inferior este definit astfel : obinerea unor comenzi
echilibrate pe diferite grupe antagoniste i eliminarea sincineziilor pentru redarea unui mers ct mai aproape de
normal.
Cele mai multe statistici dau procentaje ntre 85 i 95% de reluare a mersului la hemiplegici.
Pentru o bun recuperare a mersului este necesar analiza minuioas a deficitului muscular, a repartiiei
i intensitii spasticitii, a importanei sincineziilor, ntr-un cuvnt, este necesar evaluarea funcional a
bolnavului.
Deficitul muscular se nregistreaz de cele mai multe ori {schema general din hemiplegie) la urmtorii
muchi psoas, abductori i rotatori interni ai oldului, flexorii genunchiului i dorsilflexorii piciorului. Snt
respectai parial ischiogambierii.
n cursul evoluiei deficitul se modific, primii muchi care recapt posibilitatea de a se contracta
voluntar fiind adductori, cvadricepsul i apoi marele fesier.
Muchii care rmn cel mai adesea deficitari snt extensorul comun al degetelor, peronierii i fesierul
mijlociu i mic.
Cunoscnd acest lucru, importana posturrii corecte n timpul perioadei de flacciditate este net
justificat. Pentru a preveni redorile tipice : flexie i rotaie extern a oldului, flexie a genunchiului i varus
ecvin al piciorului, instalm bolnavul n aa fel nct bazinul s fie bine lipit de pat, fr nici un grad de flexie al
oldului i al genunchiului, membrul inferior n totalitate calat pentru a evita cderea lui n rotaie extern iar
piciorul meninut n unghi drept pe gamb.
Spasticitatea se anun prin exagerarea ROT i debuteaz de obicei la adductorii coapsei i cvadriceps.
Analiza mersulni la hemiplegici
n timpul fazei oscilante membrul inferior este mobil din toate articulaiile. n faza de sprijin acesta se
transform ntr-un pilon de sprijin capabil s suporte greutatea corpului. Stimulii rspunztori de aceast reacie
snt de dou tipuri:
un stimul proprioceptiv produs de tensiunea muscular provocat prin flexia dorsal a piciorului ;
un stimul exteroceptiv declanat de contactul plantei cu solul.
Rspunsul static se termin odat cu dispariia acestor stimuli, adic atunci cnd membrul este ridicat de
pe sol.
Magnus a numit reacie pozitiv de suport" procesul prin care membrul inferior devine un pilon rigid i
reacie negativ de suport" procesul contrar. Reacia pozitiv de suport se caracterizeaz prin contracia
simultan a flexorilor i a extensorilor.
Efectele reaciei pozitive de suport asupra hemiplegicului.
Hemiplegicul spastic, n timpul mersului, atac solul ntotdeauna cu metatarsul i nu cu clciul cum este
normal, declansnd reacia ce produce rigiditatea membrului inferior. Aceast rigiditate are urmtoarele
consecine :

 poate suporta greutatea bolnavului dar nu poate contribui la reaciile de echilibru care necesit
mobilitatea articular i modificri fine de ajustare postural a muchilor ;
sprijinul pe sol fiind fcut numai cu metatarsul, crete dificultatea meninerii echilibrului.
Toate tentativele de meninere a echilibrului trebuie s fie compensatoare i s provin din alte pri ale
corpului cum ar fi : trunchiul, membrele superioare de partea hemicorpului sntos;
un alt efect negativ al reaciei pozitive de suport se traduce prin incapacitatea bolnavului de a
mobiliza articulaiile membrului inferior n timp ce aceasta suport greutatea corpului, adic incapacitatea de a
conserva ortostatismul n timpul diferitelor grade de flexie a oldului, genunchiului i gleznei. Acest deficit
apare mai pregnant atunci cnd ncearc s se ridice de pe scaun, s se aeze, s urce-coboare scri.
Efectele reaciei negative de suport asupra hemiplegiculm.
La spastici, nu se produce relaxarea reflex complet a muchilor extensori proximali. Reacia pozitiv
de suport nu este niciodat inhibat suficient i rmne un grad de contracie oarecare al extensorilor. n felul
acesta membrul inferior rmne rigid nu numai n ortostatism ci i n mers bolnavul neputnd ridica planta de pe
sol n timpul mersului.
Efectele reflexului de extensie ncruciat asupra hemiplegicului.
Acest reflex descris de Sherrington n 1939 este un reflex medular ce const din tripla flexie a membrului care
este excitat, concomitent cu extensia membrului opus.
La hemiplegici se observ exagerarea tonusului extensorilor gambei de partea hemiplegic, n momentul
n care se ridic de pe sol piciorul sntos. Putem nva hemiplegicul s stea n poziie ortostatic cu greutatea
corporal repartizat egal pe ambele membre inferioare sau mai mult pe membrul hemiplegic, fr s apar
exagerarea tonusului extensorilor. Aceast situaie persist ns numai att timp ct piciorul sntos se sprijin pe
sol. La prima tentativ de ridicare a piciorului sntos, flectnd gamba, se produce o contractur violent n
muchii extensori, de partea bolnav, ca urmare a reflexului de extensie ncruciat. Bolnavul i pierde
echilibrul i evit cderea pe spate prin flexia oldurilor fcnd totodat un pas nainte cu piciorul sntos i
ducnd astfel spre nainte hemicorpul sntos n timp ce hemicorpul bolnav rmne n urm.
Aceast reacie reflex este foarte puternic i greu de influenat terapeutic. Fora acestui reflex este
ntrit de reacia pozitiv de suport i astfel se explic hiperextensia genunchiului din timpul mersului i
rmnerea n urm a hemicorpului bolnav n mers.
Dup unii autori (Kottke), este foarte important pentru hemiplegie (din punct de vedere moral) s mearg aa
cum poate, chiar cu un pat-tern srac care se mbuntete mai trziu prin antrenament. Progres pentru
hemiplegie, n ceea ce privete mersul, nseamn renunarea ct mai precoce la sprijinul oferit de bastonul din
mna sntoas.
Alegerea sistemului de nvare a mersului, ntre bare paralele, cu baston, ine de posibilitatea motorie a
bolnavului i de tehnica recuperatorului.
n recuperarea mersului timpii iniiali snt indispensabili : este vorba de recuperarea verticalitii i
echilibrului. Sensul verticalitii revine n timp i antrenarea lui este foarte important. n ceea ce privete echilibrul, acesta trebuie antrenat progresiv de la poziia de decubit la cea semieznd cu sprijin adecvat lateral
stimulndu-se astfel reflexele labirintice i n consecin contracia musculaturii gtului ce pstreaz poziia
corect a capului. Pn cnd nu nva pstrarea echilibrului nu se ncepe reeducarea mersului.
Desigur, c pregtirea relurii mersului trebuie s in seama i de deficitul muscular, spasticitate,
sincinezii care snt corectate prin mijloacele specifice.
Spasticitatea este influenat pirin mijloacele amintite la partea general: medicamentos, electroterapie,
crioterapie, kinetoterapie din poziii reflexe inhibitorii.
Pentru ameliorarea deficitului motor folosim tehnica Kabat diagonalele pentru membrele inferioare.
Sincineziile constituie un element negativ n reluarea mersului corect i trebuie eliminate ct mai
precoce. Cele mai frecvente snt sincineziile de coordonare de flexie i de extensie.
Sincinezia de flexie : flexia coapsei pe bazin antreneaz automat flexia gambei pe coaps i a piciorului
pe gamb, cu extensia degetelor. Frecvent, se asociaz i rotaia extern a coapsei.
Sincinezia de extensie : extensia gambei pe coaps antreneaz automat extensia piciorului pe gamb cu
imposibilitatea extensiei izolate a piciorului fr contracia simultan a cvadricepsului. Se asociaz frecvent
flexia degetelor. Pentru eliminarea contraciei sincinetice a lungului peronier n timpul contraciei active a
cvadricepsului facem urmtorul program kineto :
1) bolnavul aezat pe masa de kineto, nu gamba atrnnd liber, i contract cvadricepsul al crui tonus
crescut l palpeaz el nsui. Este instruit s remarce contracia sincinetic a lungului peronier i s ncerce s o
elimine voluntar ;
2) cu genunchiul n extensie si clciul meninut de terapeut, i mobilizeaz activ rotula n sus i n jos.

Totodat ncearc pe ct posibil s relaxeze lungul peronier ;

3) ntinde genunchiul fr nici un sprijin i menine piciorul ct mai liber posibil;
4) extinde activ genunchiul, terapeutul palpeaz lungul peronier i n momentul n care simte contracia
5) extinde activ genunchiul, terapeutul aplic mna pe plant. Tensiunea n lungul peronier are ca
rezultat modificarea poziiei piciorului i bolnavul simte acest lucru prin modificarea presiunii cu care
apas planta n mna terapeutului.
Aceleai exerciii efectuate n condiii de feedback audio EMG d rezultate net superioare.
Stadiile de recuperare a mersului pot fi standardizate astfel :
- Stadiul I intre bare paralele
- Stadiul II mers ntre bare paralele
- Stadiul III mers fr bare paralele
- Stadiul IV urcat-cobort scri.
n funcie de posibilitile motrice ale bolnavului trecerea prin toate aceste stadii nu este obligatorie. Din
aceast cauz se impune evaluarea funcional prealabil a posibilitilor bolnavului.
Bolnavii care au posibilitatea s-i mobilizeze voluntar membrul inferior n ntregime ntr-o sinergie
parial de flexie i extensie dar nu pot controla voluntar o articulaie izolat vor fi abordai terapeutic folosind
aceste patternuri sinergice cu rezisten gradat pentru a facilita mobilizarea izolat a fiecrei articulaii (Kabat).
Bolnavii care nu au un pattern sinergic marcat, amplitudinea articular normal i posibilitate parial de
a mobiliza izolat oldul sau genunchiul precum i o slab micare de dorsiflexie plantar n anumite poziii, vor
fi lucrai n special pe dorsiflexia piciorului din poziiile n care poate realiza activ schia de micare, crescnduse progresiv gradul de dificultate din poziii variate.
La pacienii cu control voluntar al tuturor articulaiilor, deficitul muscular distal, dorsiflexia piciorului
posibil din diferite poziii dar cu cderea piciorului n timpul mersului, tratamentul ncepe cu exersarea
dorsiflexiei piciorului n diferite poziii ale corpului i micri variate ale oldului i genunchiului executate
concomitent.
Bolnavii care au recuperat neuro-motor nn la un anumit nivel funcional trebuie s menin ctigul
obinut. Acest lucru este realizabil prin kinetoterapie practicat zilnic, la domiciliu. Chiar dac nu se va mai
obine un plus de funcionalitate, practicarea zilnic a exerciiilor prescrise va conserva starea aparatului
locomotor i performanele obinute n cursul recuperrii neuro-motorii. Un exemplu n alctuire a programului
kinetic de ntreinere al hemipareticului spastic poarte fi considerat i acest grupaj de opt exerciii libere.
Poziia de plecare este cea de decubit dorsal cu umrul n adducie i rotaie intern, cotul semiflectat,
antebraul n pronaie, pumnul n flexie, degetele flectate, oldul n extensie, genunchiul n extensie, glezna n
flexie plantar, piciorul n poziie de varus.
Membrele de partea sntoas respect aceeai poziie i n timpul desfurrii exerciiilor urmresc ct
mai fidel micrile realizate de partea bolnav; att ca amplitudine de micare ct i ca vitez de execuie. Deci
se va lucra simetric fa de axa longitudinal a corpului.
Exerciiul I
Flexia activ i controlat a ambelor membre inferioare, simultan, pornind de la proximal spre distal,
conform recuperrii spontane.
Exerciiul II
Din poziia de decubit cu membrele inferioare flectate se execut : abducia i rotaia extern a umerilor,
extensia cotului, supinaia antebraului, deschiderea minii i abducia policelui. n tot timpul exerciiului
membrele superioare nu prsesc solul. Esenial este s se evite dezechilibrul cinetic n favoarea membrului
sntos, chiar dac de partea bolnav micarea nu se poate realiza corect.
Exerciiul III
Micarea ncepe cu membrele superioare i se ncheie cu cele inferioare : nchide degetele, proneaz
antebraul, flecteaz cotul, roteaz intern i aduce umrul, duce piciorul n flexie plantar i varus, plan
tele relund contactul cu solul, extinde genunchii i oldul.
Acest exerciiu are ea scop principal de a permite bolnavului s ia cunotin de toate contracturile
reflexe care paraziteaz micrile de partea bolnav.
Exerciiul IV
ncepe prin rotaia centurii pelvine stnga/dreapta, plasnd pe rnd fiecare membru inferior n poziie de
tripl flexie i eversie a piciorului dup care execut rotaia centurii scapulare, dup extensia i supinaia
fiecrui membru superior.
Disociaia centurilor este dup Bobath, o schem de micare excelent n ceea ce privete inhibiia

reflex a tonusului muscular anormal.

Exerciiul V
Urmrete trecerea bolnavului n ortostatism. Pentru aceasta, trece n decubit ventral, poziia sfinx-ului,
echilibru pe patru labe, aezat pe genunchi, aezat pe genunchi redresat, poziia cavalerului, ortostatism,
cu greutatea repartizat egal pe ambele membre imferioare.
Exerciiul VI
Urmrete exersarea meninerii echilibrului n condiiile modificrii centrului de greutate. Pentru
aceasta, dup ce s-a echilibrat greutatea pe ambele membre inferioare, bolnavul execut urmtoarele micri :
balans de pe un picior pe altul, fandarea lateral cu flexia genunchiului, de o parte i, de alta, fandarea
anterioar i apoi posterioar, iniial cu partea bolnav i apoi cu cea sntoas.
Exerciiul VII
Urmrete activitatea postural a membrelor superioare. Este mai dificil deoarece se execut din poziia
de ortostatism, poziie n care spas-ticitatea este maxim i interfereaz cu micarea voluntar. Acest exerciiu
se deruleaz n doi timpi. n primul timp flecteaz uor genunchii i oldurile iar membrele superioare le
plaseaz simetric conform schemei spastice iniiale.
Va ncerca s menin ct mai mult posibil membrele superioare, mai nti n abducie i apoi n
antepulsie.
n timpul doi, se ngreuiaz meninerea abduciei i antepulsiei membrelor superioare prin asocierea extensiei
complete a oldurilor i genunchilor. Membrul sntos trebuie s copieze exact poziia membrului bolnav. Nu
este absolut necesar ca micrile s fie efectuate n amplitudine complet.
Exerciiul VIII
Revenirea la poziia iniial trecnd prin poziia cavalerului, genunchi redresat, genunchi, patru labe,
sfinx, decubit.
Complicaii periferice mai frecvent ntlrtite n recuperarea hemiplegiilor
Algoneurodistrofia reflex
n multe cazuri de hemiplegie, indiferent de etiologie, pe parcursul evoluiei apar dureri ce intereseaz n
special membrul superior paretic sau plegic.
Edemul minii, cianoza i limitarea dureroas a extensiei degetelor datorate posturrii incorecte i lipsei
mobilizrii pasive, nu trebuie confundat cu sindromul umr-mn care apare la 5% din hemiplegici. n aceste
cazuri durerea apare concomitent la nivelul umrului i minii i se asociaz elementele algoneurodistrofice ale
minii (cldur local, edem,tulburri trofice cutanate i musculare etc..,) Contrar atitudinii obinuite a minii
hemiparetice spastice cu degetele n flexie, n algoneurodistrofie se observ dezvoltarea unor deformaii ce au la
baz fixarea n extensia articulaiilor MCF.
Examenul radiografic evideniaz osteoporoza ptat a oaselor corpului n contrast cu osteoporoza
difuz pe care o ntlnim n cazurile obinuite.
Durerea n AND poate fi foarte intens i s limiteze serios aplicarea programului de recuperare neuromotorie. De teama durerii bolnavul evit orice micare pasiv sau activ i intr ntr-un cerc vicios din care
trebuie s ias ct mai repede pentru a evita instalarea deformaiilor articulare ireversibile si compromiterea
total a funcionalitii membrului superior.
Cel mai bun tratament al AND rmne tot profilaxia lui.
Aplicarea unui program preecoce de mobilizare articular, posturarea corect a membrelor paralizate
previn de cele mai multe ori apariia acestei complicaii. Dac totui s-a instalat, va trebui abordat cu toat
seriozitatea. Obiectivele tratamentului pot fi sintetizate astfel :
reducerea durerii
reducerea fenomenelor inflamatorii
reglarea sistemului nervos vegetativ regional
atenuarea participrii psihice a bolnavului
recuperarea funcional.
Primul gest terapeutic raional l reprezint imobilizarea segmentului interesat n poziie funcional
pentru a elimina orice micare ce declaneaz durerea. Durata maxim a imobilizrii este de 14 zile, excepional, mai mult. Chimioterapia va fi folosit cu scop analgetic, anxiolotic,vasodilatator i antiinflamator. Se
poate asocia calciterapia i vitamino-terapia.
Efecte similare snt urmrite i prin aplicarea procedurilor de fizioterapie. Pentru efectul de
simpaticoliz regional se utilizeaz ultrasunetul i Rx-terapia dup schemele pe care le-am mai amintit. Efectul
analgetic este obinut cu ajutorul unei game largi de cureni electrici de joas i medie frecven.

Pentru efectul fibrolitic folosim ultrasonoforeza cu hidrocortizon sau alfa-chimiotripsin iar pentru
efectul termic de profunzime undele scurte i decimetrice. Cu o meniune special pentru curenii de nalt
frecven cu impulsuri tip Diapulse, al cror efect termic este redus, n contrast cu efectul biologic important.
n ceea ce privete aplicaiile locale de caldur snt contraindicate in stadiul I i se aplic cu pruden n stadiul
II al AND. In stadiul I aplicaia local de rece este realizat prin comprese reci cu sol de Mg SO4, cub de
ghea, etc.
Recele local induce vasoconstricie cu scderea fluxului sanguin local, scderea activitii metabolice,
scderea temperaturii locale i a hiperexcitabilitii receptorilor cutanai.
n stadiile I-II cldura se aplic prin intermediul bilor pariale, de preferin bi kinetice,la temperatura
de36-37 grade.
Kinetoterapia este mijlocul terapeutic cel mai eficient cu condiia s fie aplicat judicios, etapizat, n
funcie de particularitile clinice ale bolnavului. Se va respecta cu strictee pragul durerii i progresiunea se va
face de la simplu la complex aa cum am mai artat. Asocierea ct mai rapid a ergoterapiei funcionale
avantajeaz recuperarea funciei.
Psihoterapia rmne o arm terapeutic important innd cont de
faptul c AND se dezvolt de cele mai multe ori la bolnavi cu psihic labil. Oricum n hemiplegie instabilitatea
emoional fiind un element obinuit este evident importana psihoterapiei susinute.
3. Leziuni asociate ale nervilor periferici
Leziunile nervilor periferici se supraadaug uneori deficitului neuro-motor existent, datorat hemiplegiei.
Aceast complicaie recunoate de cele mai multe ori o etiologie mecanic traumatic (traciuni, compresiuni
etc.) realizate n stadiile precoce ale AVC. Recunoaterea precoce a paraliziilor periferice la un hemiplegic nu
este uoar. Primul semn de alarm trebuie s l constituie orice deviaie de la mecanismul comun al recuperrii
neuro-motorii, de la proximal spre distal. Orice deviaie de la acest sens de revenire a contraciilor musculare
voluntare trebuie interpretat ca o posibil complicaie datorat leziunii nervului periferic. Electrodiagnosticul
va confirma sau va infirma suspiciunea. Recunoaterea rapid i instituirea tratamentului adecvat vor preveni
dezvoltarea unor contracturi-retracturi musculare supraadugate care complic prognosticul funcional.
n leziunile de plex brahial de tip superior ce se ntlnesc n hemiplegie (ca dealtfel i n leziunile
complete ale plexului brahial) utilizarea earfei de imobilizare va accentua contractura musculaturii umrului.
Membrul superior va trebui posturat cu braul n abducie, cotul semi-flectat, antebraul n poziie neutr,
pumnul n uoar extensie i degetele n semiflexie cu policele n abducie.
Compresiunea prelungit a nervului sciatic la bolnavii hemiplegici emaciai poate genera o neuropatie
sciatic ce induce o situaie particular ; spasticitate la nivelul genunchiului i flacciditate la nivelul gleznei.
Compresiunile exercitate la nivelul capului peroneal pot da o veritabil paralizie de SPE.
3.Calcificri heterotope
La bolnavii hemiplegici se pot ntlni calcificri extraarticulare datorate de cele mai multe ori,
mobilizrii intempestive n primele stadii ale recuperrii neuro-motorii. n leziunile de lob parietal drept,
asomatognozia st la baza multor traume fizice ale hemieorpului afectat, care dei neglijate de bolnav pot
induce calcificri extraarticulare observate ma ales la nivelul trohanterului. Aceste calcificri genereaz
contractura sever a aductorilor i flexorilor oldului.
Articulaia cotului este de asemenea foarte vulnerabil la traumatisme directe sau generate de mobilizri
intempestive. Calcificrile heterotrope la aces nivel plaseaz cotul n extensie relativ, situaie mai puin
obinuit n hemipareze spastice unde cotul este de obicei flectat. Calcifierea ncepe prin organizarea de mici
depozite calcare n tendonul tricepsului. Cotul devine dureros, mai cald. Tratamentul este extrem de dificil, mai
ales n cazurile n care calcificrile nu s-au depistat precoce i s-a ajuns la osificare cvasicomplet.
n timpul fazei acute, dureroase, se impune imobilizarea cotului n flexie i interzicerea oricrei micri,
pasive sau active, ce declaneaz durere.
4.Umrul dureros
Afectarea degenerativ i traumatic a structurilor extraarticulare ale umrului snt inevitabile dup
depirea vrstei de 40 de ani. Hemiplegicul intr n aceast categorie. Din acest motiv, umrul dureros reprezint cea mai frecvent complicaie ntlnit la hemiplegiei. Cauzele apariiei umrului dureros ridic o serie de

probleme
- preexistena unor modificri degenerative la nivelul inseriei coifului rotatorilor ;
- microtraumatisme repetate n timpul stadiilor de com i de hemiplegie flasc;
- tracionarea capsulei articulare cu subluxaia inferioar a capului humeral datorat greutii proprii a
membrului superior i deficitului de for al muchilor stabilizatori ai umrului;
- traumatism major recunoscut, cu fractura colului chirurgical al humerusului ;
- contracturi ce apar la bolnavii netratai sau care se dezvolt n cazul unor leziuni nervoase periferice
sau calcificri heterogene.
Tratamentul umrului dureros se va institui numai dup un diagnostic cert i nu trebuie s fie rutinier.
Spre exemplu, utilizarea obinuit a earfei (cu valoare deosebit n susinerea umrului flasc) va agrava
contractura adductorilor i rotatorilor interni la un umr spastic dureros.
Infioltraiile cu corticoizi, n cazurile n care recunoatem afectarea periarticulara, vor elimina durerea i
vor permite mobilizarea umrului.
n tratamentul i recuperarea umrului dureros spastic, fizio-kinetoterapia au o arie larg de aplicaie
urmrind ca obiective principale reducerea durerii i creterea concomitent a mobilitii articulare.
5.Complicaii vasculare
Cea mai frecvent complicaie vascular o reprezint tromboflebita membrelor inferioare care explic
persistena edemului piciorului i gambei chiar i dup reluarea mersului.
Arteriopatiile periferice snt de obicei preexistente sau apar independent de AVC dar n contextul
aceleiai afectri vasculare aterosclerotice.
6. Escarele de decubit
Prezente mai ales la bolnavii vrstnici, nu se datoreaz n principal lipsei de ngrijire ci tulburrilor
trofice ce apar la aceti bolnavi (Arseni). Cert este c o ngrijire insuficient agraveaz i face foarte dificil
tratamentul escarelor.
Toate complicaiile descrise mai sus snt posibile, unele cu inciden mai mare, altele mai mic. Demn
de reinut este faptul c ele trebuie recunoscute din timp, tratate corespunztor deoarece impieteaz n mod
sigur asupra prognosticului funcional, i aa precar, al hemiplegicului.
RECUPERAREA NEURO-MOTORIE N SINDROMUL PARAPLEGIC
n programul de recuperare al bolnavilor paraplegici reeducarea neuro-motorie reprezint doar un
aspect, problemele medicale ale acestor bolnavi fiind extrem de complexe, aparinnd diverselor specialiti
medico-chirurgicale, neurochirurgicale, neurologice, urologice, fizio-kine-toterapice, psihologice. Aciunea de
recuperare funcional presupune.deci o activitate de echip n care fiecare specialist trebuie s-i aduc aportul
pentru ndeplinirea celor dou mari obiective de ordin general;
1) prevenirea complicaiilor de ordin general i local;
2) ajutarea bolnavului s dobndeasc maximum de independen motorie prin meninerea i
mbuntirea mobilitii articulare, uitlizarea cu maxim randament a forei de contracie muscular existent,
mbuntirea echilibrului i a coordonrii micrilor cu ajutorul celor mai adecvate mijloace ajuttoare.
Deoarece este recunoscut faptul c traumatismele vertebro-medulare snt cauza cea mai frecvent de
apariie a paraplegiei sau a tetraplegiei, consideraiile recuperatorii pe care le facem snt raportate la aceast
etiologie, cu meniunea c omind unele aspecte particulare altor etiologii (infecioas, vascular, degenerativ
sau tumoral), principiile reeducrii neuro-motorii snt identice.
n cazul unui traumatism vertebro-medular tratamentul neurochirurgical prercoce este de maxim
importan n ceea ce privete viitorul funcional al bolnavului. Rolul neurochirurgical nu se limiteaz numai la
primul stadiu de boal ci se extinde i la stadiile urmtoare (3 luni pn la 23 ani), prin intervenii paleative ce
se adreseaz sechelelor. Dintre acestea, spasticitatea i durerea snt cele mai frecvente i cele mai greu
influenabile.
Aproximativ 75% din bolnavii care au suferit un traumatism vertebro-medular acuz n timpul evoluiei dureri
severe, de diferite cauze.
Deoarece n situaia particular a acestor bolnavi evaluarea i clasificarea durerilor este greu de efectuat
se prefer diferenierea durerii n raport cu momentul apariiei; precoce (cteva sptmni de la accident) sau

tardiv (pe parcursul evoluiei). Durerea precoce apare, n mod surprinztor, la un numr mic de bolnavi, n zona
vertebral traumatizat. Unele fracturi-luxaii nici nu snt nsoite de durere. Disconfortul local este mai frecvent
ntlnit n leziunile coloanei cervicale.
Cauzele cele mai comune ale durerii le reprezint compresiunea rdcinii nervoase i blocul total
subarahnoidian intraspinal. Prezena acestui blocaj se traduce prin dureri n ambele membre inferioare, dureri
cu caracter ascuit, lancinant, constante i cu exacerbri. La durere se asociaz parestezia sub form de arsur.
Durerea se exacerbeaz la extensia coloanei vertebrale precum i la orice manevr care duce la creterea presiunii intrarahidiene. Decompresiunea chirurgical este unica soluie terapeutic.
Durerea datorat compresiunii uneia sau mai multor rdcini este i ea destul de des ntlnit.
Compresiunea rdcinii se datoreaz luxaiei sau fracturii lamei posterioare, luxaia posterioar a unui
fragment de corp vertebral sau protruziei de fragmente osoase n gaura de conjugare. .
De asemenea poate fi datorat afectrii discului intervertebral care irit sau comprim rdcina.
Durerea radicular, indiferent de cauz, se recunoate dup urmtoarele caracteristici:
- durerea urmrete distribuia anatomic a uneia sau mai multor rdcini nervoase ;
- paresteziile au aceeai distribuie i se ntlnesc mai ales la bolnavii cu seciune incomplet a mduvei
spinrii ;
- durerea este agravat de tuse, strnut, defecaie ;
- durerea se agraveaz adeseori noaptea cnd bolnavul se afl n poziie prelungit de extensie sau chiar
hiperextensie a coloanei vertebrale ;
- durerea are caracter ascuit, lancinant.
Tratamentul este chirurgical i const n decomprimarea rdcinii. Durerea tardiv este considerat
durere ce se menine sau apare la trei sau mai multe luni de la momentul traumatismului. n literatura de specialitate exist diferite clasificri ale acestor dureri. Majoritatea autorilor consider aceste dureri ale membrelor
inferioare ca fiind intermitente, ascuite, lancinante, cu caracter radicular. Uneori pot mbrca aspecte de tip
cauzalgic. Durerea tardiv cu caracter de arsur este suprimat de cele. mai multe ori n totalitate, prin
simpatectomie. Holmes a postulat faptul c durerea cu caracter de arsur persistent se datoreaz modificrilor
din cordoanele antero-laterale ale mduvei spinrii.
Experiena a demonstrat c toate tipurile de durere descrise mai sus i care snt prezente la trei luni sau
mai trziu de la traumatism se trateaz cel mai bine prin cordotomie bilateral a fasciculului spino-talamic, la
nivel dorsal superior sau cervical.
n ceea ce privete spasticitatea, aceasta creeaz dificulti serioase n recuperarea motorie la marea
majoritate a traumatizailor vertebro-medulari. Tratamentul neuro-chirurgical este rezervat cazurilor la care
spasticitatea nu a putut fi influenat medicamentos sau prin mijloace fizical-kinetice. Se utilizeaz urmtoarele
patru tipuri de procedee neuro-chirurgicale:
1) neurotomie periferic (ex. secionarea nervului obturator pentru eliberarea adductorilor) ;
2) blocaj subarahnoidian cu soluie de fenol sau alcool;
3) rizotomia-seciunea intraspinal a rdcinii posterioare;
4) cordectomia spinal subtotal; seciune chirurgical a mduvei spinrii i rdcinilor spinale sub T9
T10.
Tratamentul ortopedic al traumatizailor vertebro-medulari const din refacerea stabilitii coloanei
vertebrale prin osteosintez, tratarea fracturilor patologice, eliminarea osificrilor heterotopice, corectarea deformaiilor segmentare induse de contractur i refracii musculo-tendinoase, intervenii paleative cu scop de
mbuntire funcional.
Problemele urologice pe care le prezint bolnavii traumatizai vertebro-medular snt deosebit de
importante dar din pcate greu de influenat. (Recuperarea vezicii neurogene este un capitol special al
programului complex de recuperare al paraplegicului ce necesit condiii de baz material i personal calificat
care s instituie ct mai precoce recuperarea urinar pe baza evalurii clinice a tipului de vezic neurogen. De
asemenea, se are permanent n vedere posibilitatea apariiei unor complicaii urinare ca : pielonefrita, calculoza,
hidronefroza, afeciuni ale prostatei, uretrei etc.
n ceea ce privete recuperarea neuro-motorie, obiectivele snt urmtoarele :
1) prevenirea escarelor ;
2) meninerea amplitudinilor normale de micare n articulaii;
3) meninerea unui tonus muscular ct mai echilibrat i creterea progresiv a forei de contracie
voluntar ;
4) prevenirea contracturilor i refraciilor musculo-tendinoase ;
5) reeducare ct mai precoce a ortostatismului i a activitilor de transfer;

6) recuperarea mersului;
7) recuperarea activitilor gestuale necesare unei independene maxime n autoservire i
deplasare.
Mijloacele ce stau la dispoziia recuperatorului snt cele cunoscute, i prezentate n capitolele precedente
; kinetoterapie, masaj, hidroterapie, electroterapie, terapie ocupaional, ortezare etc.
Pentru a preveni apariia escarelor se va schimba din dou n dou ore poziia bolnavului, ziua i
noaptea. Se vor supraveghea atent regiunile predispuse la escare : sacrat, trohanterian, tuberozitatea
ischiatic, genunchi, clcie, maleole externe. Aceste regiuni vor fi splate cu ap i spun, terse cu prosop
moale i masate blnd pentru activarea circulaiei locale.
Pentru a menine funcionale articjilaile membrelor afectate se vor mobiliza n amplitudine complet de
dou ori pe zi. La bolnavii care au un grad de contracie voluntar se va insista ca aceste micri s fie efectuate
activ, chiar daca nu ating amplitudinea complet, kinetoterapeutul fiind acela care va asista micarea pe ultimele
grade de amplitudine. Se va preveni cderea picioarelor n flexie plantar prin conservarea unghiului drept al
piciorului pe glezn folosind fie atela posterioar fie sculei cu nisip.
Recuperarea forei musculare se va ncepe ct mai precoce cu accent special pe musculatura-centurii
scapulo-humerale, triceps i marele dorsal. Acetia snt muchii de care bolnavul are nevoie s se ridice n
fotoliul rulant i la mersul cu crje sau bastoane.
Prevenirea contracturii musculare i a retraciilor musculo-tendinoase este un obiectiv fundamental.
Neglijarea acestui aspect poate ntrzia recuperarea cu luni de zile. Se va acorda o atenie deosebit
articulaiilor oldului i genunchiului.
Verticalizarea bolnavului trebuie nceput de ndat ce starea general o permite. n felul acesta se va
preveni hipotensiunea ortostatic i se va ameliora echilibrul i coordonarea motorie. Se folosesc planuri nclinate pe care bolnavul este prins cu chingi peste olduri i torace. La nceput nclinarea planului trebuie s fie
mic 2030 de grade i se va urmri foarte atent apariia semnelor de insuficien circulatorie cerebral
(paloare, ameeli, tahicardie). La apariia acestor semne planul va fi adus la orizontal. Gradul de nclinare
precum i timpul de meninere a poziiei nclinat se vor crete progresiv n aa fel nct bolnavul s-i
restabileasc reflexele vaso-motorii i s fie capabil s stea n poziie vertical minimum o jumtate de or pe
zi. Abramson a semnalat faptul c Cora de ortostatism pe zi reduce osteoporoza membrelor inferioare i previne
formarea calculilor urinari, infecia genito-urinar. De asemenea, snt favorizate circulaia i nutriia tisular.
Dup terminarea complet a tratamentului medical i chirurgical, programul de recuperare neurorootorie trebuie s se desfoare pe o durat de 46 ore zilnic. Din aceste ore, 23 vor fi afectate exerciiilor
de terapie prin micare cu viz general de readaptare la efort (diverse activiti sportive adaptate posibilitilor
bolnavilor). Tot acum se ncepe reeducarea mersului la bolnavii al cror traumatism a fost sub nivel T10
(considerat ca zon limit mers cu crje ortezat i dependen de fotoliul rulant.Ortezele folosite au drept
scop blocarea n poziie funcional a articulaiilor oldurilor, genunchilor i a gleznelor. Bolnvii care au
conservat controlul motor al flexorilor oldurilor i extensorilor genunchilor (leziuni L3-L4) pot folosi frecvent
orteze mai scurte (sub genunchi).
Recuperarea activitii gestuale i a autoservirii este un obiectiv urmrit n permanen i lucrat metodic
n toate stadiile de recuperare, cu accent deosebit n stadiile finale cnd se consider c celelalte obiective
au fost ndeplinite. Se vor folosi de cte ori este nevoie mijloace ajuttoare adecvate necesare asistrii sau
suplerii funciilor ce se doresc a fi recuperate.
Reprofesionalizarea i reinseria social snt aspectele finale ale recuperrii bolnavului paraplegic. Ele
vin s ncununeze activitatea echipei de recuperare i dau sens eforturilor depuse.
Rolul medicinii fizice i al kinetoterapiei, n special, nu se limiteaz la recuperarea neuromotorie n
cele cteva sindroame i afeciuni pe care le-am prezentat. Am considerat util precizarea atitudinii
specialistului balneo-fizioterapeut n cele mai frecvente dezordini neuro-motorii ce se prezint pentru tratament
sau recuperare n seciile clinice, policlinicii sau sanatoriile balneare. Aspecte particulare de recuperare
neuromotorie snt legate de fiecare categorie mare de afeciuni neurologice. Este obligaia recuperatorului s
adapteze toate cunotinele de specialitate n vederea obinerii maximului de independen funcional pentru
bolnavii neurologici, cunoscnd foarte bine etiologia bolii, posibilitile evolutive i mecanismele
fiziopatologice ce pot fi interceptate prin mijloacele specifice medicinii fizice dar i medicamentos, chirurgicalortopedic.
Un alt aspect, care poate fi considerat ca un minus al Caietului documentar este legat de absena oricror
date referitoare la celelalte modaliti terapeutico-recuperatorii indispensabile abordrii complexe a bolnavului
neurologic : tratamentul tulburrilor de comunicare, al tulburrilor psihice i comportamentale, reeducarea
sfincterian, tratamentul unor afeciuni asociate, problemele speciale geriatrice etc.

Aceste lipsuri se justific prin natura lucrrii prezentate care nu se dorete a fi o monografie ci un simplu
ndrumar pentru cazurile cele mai obinuite, pe de o parte, i prin lipsa de experien a autorului n problemele
mai sus amintite, pe de alt parte.
Sugestiile i observaiile din partea cititorilor snt ateptate cu viu interes, n special acelea care rezult
din experien proprie i prin natura lor pot fi generalizate fr mari investiii, n toate serviciile care trateaz
bolnavi neurologici.
BIBLIOGRSFIE ??????? si titlul cartii neaparat pt mine