Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
girusul
cingulat
structurile
parahipocampale
sunt
responsabile
de
stabilitatea
emoional/dispoziional. Alterarea sau funcionarea defectuoas a acestor regiuni are drept consecin
perturbarea transmiterii informaiei la nivelul cortexului frontal i lobului temporal, modificri obiectivate de
unele studii MRI n sindroamele depresive. Amigdala cerebral reprezint structura subcortical ce se
interpune ca un veritabil releu ntre talamus (amplificatorul semnalelor senzoriale) i etajul cortical. La acest
nivel se stabilesc jonciuni ntre diferitele ci de neurotransmisie 5-HT, NA, DA.
Hipocampul stabilete legturi strnse cu structurile amigdaliene, exercitnd un control direct asupra
eficienei neurotransmisiei. Perturbrile echilibrului ntre diversele subsisteme de neurotransmisie prezente n
depresie, n special ale balanei 5-HT/NA, conduc la alterarea semnalului de transducie a mesagerilor
secunzi (cAMP).
Meninerea deficitului de semnal la nivel hipocampal, amplificat de factori stresori, poate declana
mecanismele apoptotice care au drept int zona hipocampic CA1/CA3, cu consecine distructuve
ireversibile. Aceste mecanisme apoptotice pot fi declanate i prin inadecvan terapeutic datorit
modificrilor la nivelul mesagerilor secunzi induse de medicaia antidepresiv pe termen lung.
Principalele modificri structurale cerebrale prezente n depresia primar:
lrgirea anurilor cerebrale, n special a celor interemisferic i silvian, fenomen caracteristic pentru
vechii depresivi (Tanaka, 1992);
diminuarea volumului nucleilor caudai i a putamenului, relevat prin studii MRI (Husain, 1991;
Krishman, 1992);
alterarea structurilor subcorticale, remarcat n studii MRI la depresivii ce au efectuat TEC (Rabins,
1991).
descreterea fluxului cerebral sanguin (CBF = cerebral blood flow) i a metabolismului cerebral
(CMR = cerebral metabolic rate) n depresia major (Bench, 1991);
descreterea global a utilizrii metabolice a glucozei i lipsa diferenierii de utilizare ntre polul
anterior i cel posterior cerebral (Buchsbaum, 1986);
reducerea activitii metabolice la nivelul cortexului prefrontal dorso-lateral (DLPFC), mai ales n
emisferul stng, fenomen corelat semnificativ cu scorul pe scala HAM-D (Baxter, 1991);
densitate nalt a receptorilor 5-HT2 n emisferul drept la nivel frontal, parietal i temporal (Agren,
1991).
DATE BIOCHIMICE DE PSIHOFARMACOLOGIE CLINIC
Evaluarea activitii serotoninice ntmpin dificulti metodologice, fiind influenat de factori de variaie
nelegai de boala depresiv (talie, vrst, alimentaie, ritm circadian i sezonier). Cu toate acestea, deficitul
neurotransmisiei serotoninergice reprezinr modelul biologico-biochimic cel mai evident pentru depresie.
Serotonina este implicat n etiologia depresiei pe baza urmtoarelor argumente (Asberg i van Praag 1984):
Din punct de vedere biochimic, depresivii pot fi mprii n dou categorii, avnd n vedere nivelul
serotoninei:
nivel sczut - subieci predispui la sinucidere violent (marker obiectiv de apreciere a riscului
suicidar);
nivel normal.
unele antidepresive triciclice inhib recaptarea monoaminlor i, deci, i a 5-HT (aciune nespecific);
antidepresivele din generaia a doua - zimelidina, fluoxetina - inhib specific recaptarea 5-HT;
administrarea pe termen lung a antidepresivelor, fie de tip triciclic, fie din a doua generaie,
antreneaz o desenibilizare a receptorilor 5-HT 2 la proba cu iprindol (Peroutka, Snyder - 1986).
starea depresiv ce apare la trei zile dup natere, anterior lactaiei, aa-numitul third-day blue;
deficitul de dopamin din boala Parkinson asociat cvasiconstant cu depresii melancoliforme. L-dopa
sau bromcriptina utilizate n tratamentul parkinsonismului amelioreaz depresia odat cu sindromul
neurologic;
teoria neuroplasticitii.
deficit cognitiv;
insomnie de adormire;
hiperfagie - bulimie;
celulele NK sczute.
Aceast form poate rspunde la AD serotoninergice de tip clomipramin, trazodon, inhibitori selectivi ai
recaptrii 5-HT (SSRI), IMAO, antidepresive duale (mirtazapina, venlafaxina).
testul DST ;
limfocitele T normale.
Depresia prin deficit GABA (Lloyd - 1991), pare a fi forma ce se coreleaz cu modificri ale
structurilor cerebrale evideniabile la investigaiile neuroradiologice, lezionalitatea cerebral
datorndu-se activitii crescute compensatorii a acizilor aminai excitatori (AAE) cu rol citotoxic.
Aceast form de depresie se caracterizeaz prin rezisten terapeutic la AD clasice, rspunznd la
Depresiile mixte:
o
depresia prin deficit 5-HT / NA, caracterizat clinic printr-un polimorfism simptomatologic,
cu predominena elementelor ostile i a comportamentului suicidar recurent, la care se
asociaz:
depresie prin deficit 5-HT i / sau NA asociat cu hiperactivitatea DA prezint aspectul unei
depresii cu simptome productive/delirante, care se amplific la testul cu bromcriptin.
Rspund selectiv la antipsihotice atipice de tip CLOZ-like: Olanzapina, Clozapina, sau
benzamide de tip discriminant - Sulpirid, Amisulprid asociat cu antidepresive.
CLINICA TULBURRILOR DEPRESIVE
Stare mintal caracterizat prin simminte de tristee, singurtate, disperare, scderea stimei de sine i
autoreprouri; semnele asociate includ inhibiia psihomotorie sau, uneori, agitaia, scderea contactelor
interpersonale i simptome vegetative cum ar fi insomnia i anorexia (Kaplan, 2001).
Tabelul I Clasificare nosografic
ICD-10
F.32.0 episod depresiv uor
DSM-IV
Episod depresiv major
episod unic
Specificani:
-
cronic
cu elemente catatonice
cu elemente melancoliforme
cu elemente atipice
fr simptome psihotice
cu debut post-partum
n remisiune parial/total
interepisodic
-
cu pattern sezonier
dispoziie deprimata pentru cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, neinfluenat de
circumstane, prezent continuu cel puin n ultimele dou sptmni.
pierderea interesului sau a plcerii n activiti care n mod normal erau plcute.
astenie, fatigabilitate.
gnduri recurente de moarte sau sinucidere sau orice comportament de tip suicidar;
modificri ale apetitului n sensul scderii sau creterii poftei de mncare, cu modificri
corespunztoare de greutate (cel puin 5% fa de greutatea din luna precedent)
constipaia care este o consecin a sedentarismului, inhibiiei psihomotorii sau este un efect
secundar al antidepresivelor
dureri osteoarticulare, mai ales la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul coloanei dorso-lombare
Simptomele somatice (Tabelul nr. II) ale sindromului depresiv sunt: pierderea interesului sau a plcerii n
activiti n mod normal plcute; lipsa reaciei emoionale la circumstane i evenimente externe plcute;
trezirea matinal cu 2 ore mai devreme dect de obicei; agravarea matinal; dovezi evidente i obiective de
lentoare sau agitaie psihomotorie; scderea marcat a apetitului, pierdere n greutate (frecvent definite ca 5%
din greutatea corporal sau mai mult, n ultima lun), scderea marcat a libidoului. De obicei, acest sindrom
somatic este luat n considerare dac sunt prezente cel puin 4 simptome de acest tip.
Sindromul somatic conform ICD-10
exacerbare matinal;
pierderi n greutate (frecvent definite ca 5% din greutatea corporal sau mai mult, n ultima lun);
10
hobby-uri, nu mai simt nici o plcere pentru activitile care anterior mbolnvirii erau considerate relaxante,
distractive. Pacienii i pierd interesul att pentru ambian ct i pentru propria persoan, inclusiv igien,
inuta fiind n consecin nengrijit. Pacienii depresivi sunt indifereni fa de orice, chiar i fa de
activitatea sexual, i pierd interesul erotic, ceea ce duce la mari disfuncionaliti i n final la conflicte
maritale. n cazuri extrem de severe, pacienii i pierd sentimentele fa de partener, fa de copii, aa numita
anestezie psihic dureroas. Bolnavul se plnge c nu se mai poate bucura, nduioa, ntrista, c nu-i mai
poate manifesta sentimentele fa de persoane apropiate, pacientul suferind, chiar de o manier dureroas,
deoarece nu mai poate rezona afectiv. Acestei stri de paralizie emoional i se pot asocia depersonalizarea,
derealizarea.
Fatigabilitatea, energia sczut, extenuarea, scderea randamentului, dificulti n iniierea unor aciuni, sunt
simptome relatate de ctre pacientul depresiv cu toate c activitile pe care le efectueaz nu necesit mult
energie. n episoadele depresive severe, chiar i sarcinile zilnice, cum ar fi splatul, mbrcatul dimineaa sau
mncatul sunt epuizante i par a necesita un efort considerabil. n formele severe pacientul descrie un
sentiment de greutate n membre, ca i cum ar fi de plumb sau ca i cum s-ar deplasa prin ap.
Apetitul este de obicei redus, majoritatea subiecilor afirm c se straduiesc s mnnce sau, n formele
severe acetia descriu mncarea ca fiind fr gust. n formele de depresie atipic apetitul este uneori crescut;
pacienii pot dori compulsiv anumite alimente cum sunt dulciurile sau ali hidrai de carbon. Cnd
modificrile de apetit sunt severe poate fi observat fie o pierdere a greutii, fie o cretere a acesteia.
Hiperfagia, alturi de bradikinezie pot duce la obezitate i sindrom metabolic. Ambele tipuri de modificare a
greutii pot avea impact asupra imaginii i stimei de sine.
Ritmul somn-veghe este perturbat: cea mai comun tulburare de somn fiind insomnia. Depresivii au de
regul insomnie median (se trezesc n cursul nopii i apoi au dificulti n a readormi) sau insomnie
terminal, (se trezesc cu cteva ore mai devreme dect este ora obinuit i nu mai pot readormi) . Atunci
cnd este prezent i anxietatea, poate s apar insomnia iniial, de adormire, (pacientul adoarme abea dup
o jumtate de or, o or dup ce se aeaz n pat). n formele de depresie atipic, indivizii pot prezenta
hipersomnie nocturna sau diurn.
Modificrile psihomotorii includ agitaia sau lentoarea. Agitaia este rar ntlnit n depresie i se manifest
prin incapacitatea de a sta linitit, mersul de colo-colo, frntul minilor, frecarea tegumentelor, a hainelor sau
a altor obiecte, tricotilomanie. O stare de agitaie extrem numit raptus melancolic poate s apar brusc, la
pacienii aparent linitii. Lentoarea este considerat unul dintre simptomele principale ale depresiei,
manifestndu-se n vorbire, n gndire sau n micrile corpului. Astfel este prezent bradilalia, bradipsihia i
bradikinezia. Lentoarea psihomotorie poate ajunge la intensitate extrem n cazul episoadelor depresive
severe, manifestndu-se prin stupor sau catatonie (n cazul episoadelor depresive cu elemente catatone). n
acest caz pacientul este incapabil s indeplineasca pn i necesitile primare. Lentoarea psihomotorie poate
fi evaluat cu precizie de ctre o scala dezvoltat de Daniel Widlocher i colaboratorii si, scal numit
Salptrire Retardation Scale.
Sentimentul de inutilitate sau de culp include aprecieri negative asupra propriei valori care nu corespund
realitii sau ruminaii n legtur cu erori minore din trecut. Sentimentul de inutilitate sau de culp poate fi
11
de intensitate delirant (cnd un individ este convins c este rspunztor de nenorocirile lumii). Pacientul
poate prezenta hiperprosexie pentru evenimentele negative ale vieii cu hipoprosexie pentru evenimentele
pozitive, alimentndu-si astfel ideile prevalente negative.
Ideile suicidare. Gndurile de moarte se refer att la ideile prevalente de inutilitate, cnd pacientul nu-i
mai gsete rostul, gsind moartea o soluie posibil i o alternativ rezonabil (fr planuri specifice sau
intenionale), ct i la planurile suicidare bine construite (modalitate, loc, timp) cu pregtirea activ a
suicidului. n depresiile de intensitate sever, chiar dac gndurile de suicid sunt permanente, adesea
pacientul nu dispune de energia necesar pentru a le duce la bun sfrit. Perioada cu risc maxim de suicid
este perioada iniial a terapiei antidepresive: energia ameliorndu-se mai rapid comparativ cu dispoziia
depresiv i ideile prevalente de inutilitate, pacientul este capabil s duc la bun sfrit planul su suicidar.
Muli subieci acuz deteriorarea capacitii de a gndi, de a se concentra sau de a lua decizii. Secundar
scderii capacitii de concentrare a ateniei apare hipomnezia, drept urmare cei care desfasoara activiti
intelectuale sunt adesea incapabili s realizeze performanele anterioare. La elevi, scderea notelor poate
demonstra concentrarea redus a atentiei. La vrstnicii cu episod depresiv major, dificultile mnezice pot fi
acuza principal, ceea ce face posibil stabilirea dignosticului eronat de demen. Aceste tulburri cognitive se
remit dup tratamentul antidepresiv.
Tulburri ale instinctului sexual. Scderea dorinei sexuale apare att la femei ct i la brbai, sub form
de frigiditate, respectiv impoten; tulburrile pot avea consecine maritale. Adiional, femeile pot prezenta
amenoree. Frecvent, depresia este greit considerat o consecin a tulburrilor sexuale, pacienii urmnd
tratamente hormonale, temporizndu-se astfel tratamentul antidepresiv. Un numr mic de pacieni
diagnosticai cu depresie atipica, prezint creterea dorintei sexuale, chiar comportament de tip compulsiv.
Simptomele psihotice apar n cadrul episoadelor depresive severe i sunt reprezentate ndeosebi de ideile
delirante i mai puin de halucinaii. Ideile delirante pot fi congruente cu dispoziia (idei delirante care sunt in
concordan cu tema depresiv) sau noncongruente cu dispoziia (idei delirante care nu sunt n concordan
cu tema depresiv), iar halucinaiile pot fi de orice natur.
Simptomele somatice de tipul cefalee, dureri abdominale, dureri lombare, plapitaii, dureri genito-urinare,
parestezii, etc, apar n cadrul depresiei mascate, dominnd tabloul clinic.
Diagnosticul conform ICD-10 i DSM-IV
Elemente de diagnostic pozitiv:
Dispoziie: depresiv, iritabil sau anxioas.
Manifestri psihologice asociate: lips de ncredere n sine, stim de sine sczut, deficit de concentrare,
pierderea interesului fa de activitile obinuite, expectaii negative, idei legate de moarte i sinucidere.
Manifestri somatice: inhibiie psihomotorie (sau agitaie), anorexie cu pierdere n greutate (sau cretere n
greutate), oboseal, insomnie (sau hipersomnie), anhedonie, pierderea dorinei sexuale.
Simptome psihotice: deliruri de devalorizare i pcat, de referin i persecuie, de modificare negativ a
sntii, de srcie, halucinaii depresive.
12
Criterii de excludere: absena unei condiii somatice i/sau cerebrale, precum i posibilitatea inducerii
simptomatologiei de ctre o substan psihoactiv.
Evaluare
Pentru evaluarea standard a depresiei se utilizeaz urmtoarele scale:
Evaluare clinic
doliu;
tulburare schizoafectiv;
schizofrenie;
tulburri de personalitate;
Evoluie
Durata minim naturalp a unui episod depresiv este evaluat la 3-9 luni. Se recunosc:
episoade multiple;
episoade depresive n cadrul tulburrii bipolare tip I, II i III. n acest context, remarcm tendina de
viraj dispoziional de tip hipomaniacal sau maniacal sub medicaie antidepresiv, n special
antidepresive triciclice i antidepresive din noua generaie, cu aciune dual (tulburare bipolar tip
IV).
n cadrul evoluiei episodului depresiv sub tratament se recunosc urmtoarele faze: acut, de rspuns
terapeutic, remisiune, recdere i recuren.
13
Sinaps displastic;
14
15
Catamneza efectuat de Siris (1995), pe 30 de studii, estimeaz rata depresiei ca fiind variabil ntre 7% i
65%, cu o medie de 25%. Leff (1990) a considerat depresia din schizofrenie ca fiind o depresie de tip
secundar cu 4 submodele de tip psihopatologic:
Utiliznd Calgary Depression Scale for Schizophrenia i Quality of Life Scale Brasil a fost investigat
prevalena depresiei n schizofrenie i factorii de risc asociai, inclusiv calitatea vieii. Depresia major a fost
prezent la 56% dintre pacienii cu schizofrenie. n cazul pacienilor cu o calitate a vieii sczut, exista trei
factori asociai depresiei: prezena simptomelor de schizofrenie, numrul de medicamente administrate i
lipsa activitilor casnice. (Cardoso, 2007)
Depresia n Boala Alzheimer
Modelul neurobiologic al bolii Alzheimer este complex, avnd o puternic fundamentare explicativ de tip
neurodegenerativ. Dac simptomatologia clinic a bolii a fost evaluat corect nc de la prima descriere,
stadializarea i evoluia bolii au fost n permanen o int a cercetrilor clinice, neurobiologice,
neuropsihologice i neuroimagistice, reuindu-se o stadializare n funcie de intensitatea elementelor
deteriorative, n concordan cu modificrile anatomo-patologice (Braak, 1999). Recunoaterea unei faze
prodromale a bolii, descrierea sindromului Mild Cognitive Impairment (MCI) i confirmarea faptului c 50%
din pacienii cu MCI, n urmtoarele 16 luni ntrunesc criteriile de diagnostic pentru boala Alzheimer,
reactualizeaz importana diagnosticului precoce, existnd suficiente date care s sugereze posibilitatea unor
evaluri obiective, corecte, bazate pe markeri neurobiologici, neuroradiologici i neurobiochimici.
Importana evalurii depresiei n prodromul i evoluia bolii Alzheimer a fost determinat de recunoaterea
faptului c tulburarea depresiv reprezint un important factor de risc pentru dezvoltarea maladiei, atunci
cnd este situat prodromal i un factor ce precipit deteriorarea cognitiv cnd apare pe parcursul evoluiei
bolii. Semnificaia tulburrii depresive n boala Alzheimer poate fi asociat i riscului cardiac i vascularcerebral, intensitatea depresiei fiind direct proporional cu riscul de stroke.
Depresia este cea cea mai frecvent tulburare psihopatologic non-cognitiv, att n fazele prodromale ct i
pe parcursul bolii Alzheimer. Prevalena tulburrii este estimat n general ntre 30-50% (Olin, 2002), iar
pentru perioadele incipiente i stadiul mediu de evoluie ntre 15-24% (Powlishta, 2004).
PROBLEME DE DIAGNOSTIC
Diferenierea gradelor de severitate a episoadelor depresive
16
Dispoziia depresiv variaz de la o zi la alta, este adesea neinfluenat de circumstane, dar poate totui
prezenta o variaie diurn caracteristic. n unele cazuri, anxietatea, suferina i agitaia psihomotorie pot
domina depresia, iar schimbarea dispoziiei poate fi mascat de tulburri adiionale cum ar fi: iritabilitatea,
consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exacerbarea simptomelor fobice sau obsesionale
preexistente sau a preocuprilor hipocondriace. Pentru stabilirea diagnosticului de episod depresiv, indiferent
de gradul de severitate, este necesar o perioad de minimum 2 sptmni, putnd fi acceptate i perioade
mai scurte de timp, dac debutul este rapid iar simptomele neobisnuit de severe.
Diferenierea gradelor de severitate a episoadelor depresive (uor, moderat, sever) a fost impus de
necesitile terapeutice.
Episodul depresiv uor se caracterizeaz prin simptome depresive de intensitate redus, tabloul
psihopatologic fiind dominat de anhedonie. Astfel, pacientul prezint o dispoziie depresiv de intensitate
redus, (accentuat matinal), fatigabilitate, lentoare psihomotorie, scderea capacitii de concentrare a
ateniei care au drept consecin scderea randamentului profesional. Apare o inhibiie a instinctelor,
respectiv scderea apetitului i libidoului i insomniile de trezire. Episodul depresiv uor poate trece frecvent
neobservat att de ctre pacient ct i de ctre anturajul acestuia, de cele mai multe ori fiind pus pe seama
oboselii. Acest tip de episod depresiv nu necesit internare, subiecii cu episoade depresive uoare sunt
ntalnii mai frecvent n asistena primar.
Criterii de diagnostic pentru Episodul depresiv uor (F32.0)
Dispoziia depresiv, pierderea interesului i a plcerii, fatigabilitatea crescut sunt simptomele tipice ale
depresiei. Pentru un diagnostic cert sunt necesare cel puin 2 din cele 3 simptome tipice i cel puin nc 2 din
simptomele comune. Nici unul din simptome nu trebuie s aiba o intensitate deosebit. Durata minim a
ntregului episod este de aproximativ 2 sptmni. Subiecii diagnosticai cu episod depresiv au unele
dificulti n a-i ndeplini activitile profesionale i sociale obinuite.
Codificarea episodului depresiv usor presupune si un al 5-lea caracter care se refer la prezena sau absena
simptomelor somatice:
Episod depresiv uor fr simptome somatice (F32.00) cnd criteriile pentru episodul depresiv uor
sunt ntrunite i nu este prezent nici unul din simptomele somatice sau sunt prezente doar cteva din
ele.
Episod depresiv uor cu simptome somatice (F32.01) cnd criteriile pentru episodul depresiv uor
sunt ntrunite si 4 sau mai multe simptome somatice sunt deasemenea prezente (dac sunt prezente
numai 2 sau 3, dar ele sunt neobinuit de severe, poate fi justificat utilizarea acestei categorii).
Episodul depresiv moderat se caracterizeaz printr-o dispoziie depresiv mai intens dect cea a
episodului depresiv uor, ntreaga simptomatologie fiind sesizabil att de ctre pacient ct i de ctre
anturaj. Pacientul relateaz singur, fr a fi ntrebat, dispoziia trist i restrngerea sferei de interese att fa
de preajm ct i fa de propria persoan; se asociaz bradilalia, bradipsihia, bradikinezia, fatigabilitatea,
trezirea matinal. Inhibiia instinctelor este mai accentuat comparativ cu episodul depresiv uor: apare
17
Episod depresiv moderat fr simptome somatice (F32.10) cnd criteriile pentru episodul depresiv
moderat sunt ndeplinite, iar simptomele somatice lipsesc sau sunt de mic intensitate.
Episod depresiv moderat cu simptome somatice (F32.11) cnd criteriile pentru episodul depresiv de
severitate moderat sunt ndeplinite, i 4 sau mai multe simptome somatice sunt prezente (dac sunt
prezente numai 2 sau 3 simptome i sunt neobinuit de severe, poate fi justificat folosirea acestei
categorii).
Episodul depresiv sever, fr simptome psihotice se caracterizeaz prin dispoziie depresiv intens
acompaniat n special de tulburri ale activitii motorii. Activitatea motorie poate fi modificat fie n sens
pozitiv (agitaia psihomotorie), fie n sens negativ (lentoarea psihomotorie care poate evolua pna la stupor).
Stuporul depresiv se caracterizeaz prin imobilitate complet sau aproape complet n care subiectul pare
nepenit, este lipsit de reacie la anturaj, i are o mimic mpietrit care exprim durere sau anxietate. Se
nsoete frecvent de refuzul pacientului de a comunica i de a se alimenta (greutatea corporala scade
dramatic). Agitaia psihomotorie din strile depresive se mai numete raptus melancolic, apare brusc, fr
motiv, la bolnavi aparent linitii anterior. Este o stare de nelinite extrem care poate include violen, uneori
loviri, omucideri sau impulsiuni de autoliz.
18
Instinctele sunt extrem de perturbate, libidoul, instinctul alimentar i cel de conservare fiind inhibate. Ritmul
somn-veghe este grav modificat, pacientul prezentnd insomnii mixte severe (de adormire, de trezire i ale
mijlocului nopii). Dispoziia depresiv este maxim dimineaa, la trezire, cnd poate s apar tentativa de
autoliz n manier de raptus suicidar.
Asemenea episodului depresiv moderat, i episodul depresiv sever se poate asocia cu anxietate de intensitate
sever, riscul suicidar fiind ridicat. Pacientul cu episod depresiv sever este incapabil s fac fa cerinelor
sociale, profesionale i familiale, prezentnd o scdere marcat a calitii vieii.
Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv sever, fr simptome psihotice (F32.2)
Pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine, toate cele 3 simptome caracteristice episodului depresiv
moderat vor fi prezente i n plus, 4 sau mai multe simptome comune, unele avnd intensitate sever. Dac
simptomele importante, cum ar fi agitaia sau lentoarea sunt marcate, pacientul poate fi refractar sau
incapabil s descrie alte simptome n detaliu. Episodul depresiv dureaz de obicei cel puin 2 sptmni, dar
dac simptomele sunt deosebit de severe, cu debut foarte rapid, diagnosticul poate fi stabilit i la o durat a
episodului sub 2 sptmni. n timpul episodului depresiv sever este foarte puin probabil ca pacientul s-i
continue activitile sociale, profesionale sau domestice.
Sindromul somatic, este ntotdeauna prezent n episodul depresiv sever i n consecin nu va exista cel de-al
5-lea caracter pentru codificarea acestuia.
Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice se mai numete depresie delirant deoarece simptomul
dominant este delirul care se asociaz cu halucinaiile i mpreun domin tabloul clinic. Delirul este
congruent dispoziional atunci cnd sunt prezente idei delirante micromanice cu coninut depresiv: de
culpabilitate/vinovie, autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate, inutilitate i delirul hipocondriac.
Delirul incongruent dispoziional, include idei delirante cu coninut paranoid (de relaie, persecuie,
prejudiciu, urmrire). Ideile delirante de persecuie sunt considerate congruente dispoziional doar atunci
cnd tema acestora pornete de la o premiz depresiv. Riscul suicidar este prezent i n acest caz, tentativa
suicidar fiind realizat sub imperiul tririlor delirant halucinatorii. Criterii de diagnostic pentru Episodul
depresiv sever, cu simptome psihotice (F32.3)
Un episod este depresiv sever cnd ntrunete criteriile mentionate anterior, pentru F32.2, i delirurile,
halucinaiile sau stuporul depresiv sunt prezente. Delirurile implic de obicei ideea de pcat, srcie sau
dezastre iminente, a cror responsabilitate poate fi asumat de pacient. Halucinaiile auditive apar de obicei
sub forma unor voci defimtoare sau acuzatoare iar cele olfactive sub form de mirosuri de murdrie,
putrefacie sau de carne n descompunere. Lentoarea psihomotorie sever poate evolua spre stupor. Dac e
necesar, delirurile sau halucinaiile pot fi specificate ca fiind congruente sau incongruente cu dispoziia.
Incongruent se refer la delirurile i halucinaiile neutre afectiv: de ex. deliruri de referin fr nici un
coninut de culpabilitate sau acuzare, sau voci vorbind pacientului despre evenimente ce nu au semnificaie
emoional deosebit.
Deficitul cognitiv n depresie aspect epidemiologice:
19
Prevalena deficitului cognitiv mediu n depresie are valori cuprinse ntre 25% i 50%, cu mult mai mare
dect prevalena deficitului cognitiv mediu la pacieni fr depresie (3% - 6%).
O implicaie clinic important este aceea c deficitul cognitiv mediu sau un alt tip de deficit cognitiv
prezent pe durata unui episod depresiv poate persista i dup ameliorarea simptomatologiei depresive.
(Potter, 2007)
Depresia unipolar i bipolar
Divizarea depresiei n cele dou categorii pare a fi dependent de factori de vulnerabilitate genetic i
biologic. Datele studiilor epidemiologice au variaii importante, fiind influenate i de componente etnice,
culturale, sociale.
Studiile de psihofarmacogenetic au confirmat riscul de viraj dispoziional la administrarea de medicamente
psihotrope. Cu att mai dificil este aceast dihotomie tradiional nozografic, cu ct influena factorului
biologic cerebral este dependent de unele comorbiditi ce pot fi asociate tulburrii depresive iniiale:
factorul vascular, metabolic, traumati i toxic. Depresia este estimat n practica curent la nivelul asistenei
primare, la 20% din totalul pacienilor cu suferine psihiatrice. Experiena noastr sugereaz c 30% din
pacienii depresivi fac la un moment dat al evoluiei un viraj dispoziional, devenind depresii bipolare.
Variaiile etnice pot fi corelate semnificativ cu diferene genetice n diferite populaii, explicnd valori
epidemiologice diferite i confirmnd indirect fundalul neurobiologic. Astfel, studii efectuate asupra
populaiei chineze au estimat valori ale prevalenei de 0.4% pentru tulburarea bipolar i 1.4% pentru
depresia unipolar major. Pentru prevalen au fost sugerate rate de 2.3% pe un an pentru depresia
unipolar, comparativ cu ratele incidenei anuale de 2.5% pentru episodul maniacal i 10.3% pentru depresia
major. (Kessler, 1994)
Pentru estimarea ratelor n tulburarea bipolar i depresia major s-au folosit sondaje epidemiologice pe zece
tri: Statele Unite, Canada, Puerto Rico, Frana, Germania de vest, Italia, Liban, Taiwan, Coreea, i Noua
Zeeland. Exist o variaie larg a ratelor pentru depresia major pe toat durata vieii: 1,5% n Taiwan, pn
la 19% n Liban. Ratele anuale pornesc de la 0,8% n Taiwan pn la 5,8% n Noua Zeeland. Pentru
tulburarea bipolar, ratele lifetime variaz ntre 0,3% n Taiwan i 1,5% n Noua Zeeland. (Weissman, 1996)
Tabelul II Clasificarea episoadelor depresive dup severitate
Episod depresiv Criterii ICD-10
Criterii DSM-IV-TR
Uor
Moderat
Sever
simptome comune
simptome comune
20
Dup Lam R.W., Mok H., Depression, Oxford University Press, 2008, p. 29
Not: n aprecierea intensitii episoadelor depresive, psihiatria biologic atrage atenia
asupra imprevizibilitii amplificrii simptomatologiei n condiiile evoluiei perturbate, fie
de factori de stres, fie de vulnerabilitate biologic i biochimic. Opinia noastr este de a
trata depresia cu aceeai seriozitate, indiferent de aparena intensitii.
Etapa premorbid, caracterizat prin prezena simptomelor izolate de tip depresiv sau a trsturilor
de personalitate de tip depresiv. Persistena acestor modificri asociate cu spectrul tulburrii
depresive n antecedentele heredocolaterale poate constitui un moment de evaluare i instituire a
tratamentului precoce cu caracter profilactic.
Etapa prodromal, caracterizat prin amplificarea unor simptome izolate, n special persistena
tulburrii de somn, pierderea capacitilor de coping i reacie emoional, cu cantonarea n atitudine
defensiv. Frecvent n aceast etap pot aprea simptome somatice (masca somatic a tulburrii
depresive).
Primul episod depresiv, diagnostic bazat pe criteriile ICD sau DSM, poate periclita existena
cotidian sau fizic a pacientului i impune msuri terapeutice. Precocitatea tratamentului constituie
o condiie important a conservrii plasticitii sinaptice.
Not: Tratamentul cu substane antidepresive efectuat pe baza opiunii simptomatice i nu
etiopatogenice, nerespectnd criteriile adecvanei terapeutice determin remisiunea
complet numai a 25% din cazuri.
Remisiunea, definit prin ameliorarea simptomatologiei depresive evaluat pe scala Hamilton (scor
HDS <7)
Not: Remisiunea incomplet la primul episod este prezent la 75% din cazurile tratate n
condiiile de nonadecvare terapeutic, riscurile remisiunii incomplete fiind:
Complicaii somatice;
Rezisten terapeutic.
21
Recurena, reprezentat de un nou episod depresiv reaprut dup cel puin 6 luni de la remisiune, n
timp ce meninerea unei simptomatologii de tip remisiune incomplet pe o durat de peste 6 luni
determin persisten.
Factorii de risc pentru episod depresiv, recdere, recuren se grupeaz n:
Factori predispozani somatici: apariia sau persistena unor tulburri somatice sau a unor condiii
somatice ce pot limita eficacitatea terapeutic;
Generaliti
Criteriile necesare unui antidepresiv ideal ar trebui, dup Frank 1991, s permit controlul Responsivitii,
Remisiunii, Recderii, Recurenei.
Dup Baldwin 2003, antidepresivul ideal ar trebui s ndeplineasc urmtoarele criterii:
eficacitate:
o
22
acceptabilitate (complian):
o
efecte secundare speciale, riscul decesului la over-dose, avnd un index terapeutic extrem de sczut,
riscul virajului hipomaniacal sau maniacal.
Contraindicaii:
tulburri cardiace, infarct miocardic recent, antecedente cu EKG modificat i/sau tulburri de ritm
cardiac;
glaucom;
adenom de prostat;
Antecedente de comportament suicidar, indicele toxic al medicaiei din prima generaie fiind foarte
apropiat de indicele terapeutic.
23
EEG), hematologic, oftalmologic i urologic. Dup instituirea tratamentului, pacienii necesit reevaluri
la interval de 3-6 luni.
Tabel III Proprieti psihofarmacologice in vitro pentru antidepresivele convenionale
Nivel presinaptic
Amitriptilina
Clomipramina
Doxepin
Imipramina
Maprotilina
Mianserina
Nortriptilina
NA
+
+
++
+
++
++
++
Inhibiia recaptrii
5-HT
DA
++
0
+++
0
+
0
+
0
0
0
++
0
+
0
Nivel postsinaptic
Alpha1
+++
++
++
++
+
+
+
Alpha 2
+
0
0
0
0
+
0
5HT2
+++
++
+++
++
+
+++
+
D2
0
0
0
0
0
0
0
Dispun de proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru
sertotonin.
Efecte secundare:
akatisie, parkinsonism;
sindrom de discontinuitate;
sindrom serotoninergic;
convulsii.
Contraindicaii:
depresiile non-serotoninice;
antecedente convulsivante;
parkinsonism.
proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru noradrenalin.
Efecte secundare:
24
Contraindicaii:
depresiile non-adrenergice;
anxietate marcat.
proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru NA i DA n doze
terapeutice, aducnd un beneficiu n depresia dopamino-dependent (10-12% din totalul depresiilor).
Efecte secundare:
insomnie.
Contraindicaii:
dispun de proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru 5-HT,
NA n funcie de doz (venlafaxina).
Not: Venlafaxina n doze mari (peste 225 mg) influeneaz nivelul de dopamin fiind din
acest punct de vedere un model de flexibilitate terapeutic. n plus, toate antidepresivele din
aceast categorie par a avea cea mai rapid aciune n tulburrile depresive severe.
Efecte secundare:
Contraindicaii:
Efecte secundare:
25
histaminergici,
colinergici,
dopaminergici
ai
benzodiazepinelor.
NRI: reboxetina.
NDRI: bupropion
26
triciclice:
o
imipramina;
clomipramina;
trimipramina;
nortriptilina;
amitriptilina;
doxepina.
tetraciclice:
o
mianserina;
maprotilina.
buspirona;
trazodona;
tianeptina;
agomelatina.
Antidepresive NaSSA
o
mirtazapina.
27
dispoziia sau timia depresiv, exprimat prin tristee vital, durere moral, autoacuzare,
comportament suicidar, proiecie negativ a viitorului, ruminaii morbide cu idei recurente de
moarte. Este vorba despre aciunea timoanaleptic, antidepresivele fiind capabile de a crete tonusul
dispoziional i chiar de a realiza virajul spre euforie sau manie;
inhibiia psihomotorie, cuprinznd dezinteresul pentru efectuarea oricror activiti. Este vorba
despre aciunea dezinhibitorie sau stimulant, psihotonic;
depresia inhibat (akinetic), asociind disfuncie cognitiv, are drept cauz disfuncia noradrenergic
sau dopaminergic, sensibil la antidepresive noradrenergice i dopaminergice;
depresia anxioas, cu risc suicidar crescut, deseori corelat cu deficitul serotoninergic, ce beneficiaz
de tratament cu antidepresive serotoninice;
depresia copilului, unde administrarea antidepresivelor trebuie fcut cu pruden i controlul atent
al efectelor secundare;
este de semnalat n primul rnd eficiena lor n tulburrile anxioase i, n particular, n cazul atacului
de panic, cu bune rezultate n 70-90 % dintre cazuri n cursul unui tratament de 6-8 sptmni, n
doze mai mici dect cele prescrise n tratamentul depresiei pure. Rezultatele sunt mai puin
convingtoare n ceea ce privete anxietatea de anticipare i conduitele de evitare obsesivocompulsive;
28
aciunea la nivel central este implicat n tratamentul sindroamelor neurologice de tipul narcolepsiei,
maladiei Parkinson, cefaleei i migrenei, sindroamelor dureroase de origine central, indicaie
preponderent pentru aminele teriare, SSRI, antidepresivele duale, tianeptin. Un rol deosebit l
ocup depresia post stroke;
Observaii importante:
A. Medicamentele triciclice i tetraciclice nu au specificitate psihofarmacologic de aciune, rspunznd
parial criteriului adecvanei terapeutice; au un puternic efect anticolinergic, eficacitatea terapeutic fiind
obinut la doze nalte cu un index terapeutic redus. Determin efecte secundare severe i riscuri majore n
administrarea n ambulatoriu (intoxicaie voluntar cu risc letal nalt prin cardiotoxicitatea remarcabil i
indexul terapeutic foarte sczut).
Medicamentele tri- i tetraciclice nu pot fi, n general, administrate n monoterapie i monodoz, necesitnd
asocieri (de cel puin dou medicamente) cu anxiolitice i tranchilizante sau antipsihotice, asocieri ce cresc
semnificativ riscul autolitic.
n episodul acut de boal terapia trebuie iniiat obligatoriu n spital i supravegheat n condiii de
spitalizare 30-45 zile (costuri foarte ridicate).
Terapia de ntreinere (minim 6-9 luni) amplific riscul pentru efecte secundare ale medicaiei antidepresive
triciclice i tetraciclice, necesitnd pe durata administrrii monitorizare cardiologic (clinic + EKG),
oftalmologic, urologic, neurologic.
Medicaia nu poate fi administrat la persoane n vrst, cu disfuncii sau riscuri cardiovasculare, hepatice i
renale, epilepsie, depresie post-stroke, depresie n boala Parkinson sau alte afeciuni organice cerebrale, cu
disfuncie sexual (cu excepia clomipraminei), cu risc pentru glaucom, n sarcin i perioada de alptare.
Antidepresivele tri- i tetraciclice pot fi administrate la pacieni de vrst tnr, fr riscuri somatice sau
organice cerebrale, pacieni ce prezint sigurana supravegherii i monitorizrii terapiei.
n sfrit, prezint risc nalt de viraj maniacal, ceea ce impune asocierea unui timostabilizator (acid valproic,
carbamazepin, litiu etc.).
B. Noua generaie de antidepresive cu aciune predominent presinaptic sau dual (mirtazapina) are
mecanisme de aciune specific i rspunde criteriului adecvanei terapeutice n totalitate, precum i
modelului antidepresivului ideal (dup Frank i Baldwin):
29
Astfel, pot fi administrate la pacieni n vrst cu suferine somatice precum i n n depresia post-stroke i n
forma anxioas.
Opiunea B.
SSRI
Trazodona
NRI
sau
NDRI
ADTc / ADT
NSRI
NaSSA
30
Tianeptina
Agomelatina
Linia a II-a
1. Creterea dozelor (maximizare) cu monitorizarea atent a eventualelor riscuri / efecte adverse;
2. Schimbarea antidepresivului (switch):
Linia a III-a
potenarea efectelor antideprtesive poate fi realizat prin asociere de precursori hormonali tiroidieni
T3 sau buspiron;
Linia a IV-a
antipsihotice atipice, doze mici de olanzapin (5 mg), quetiapin (100-200 mg), aripiprazol (5-10
mg) sau amisulprid (50-100 mg) asociate sau nu unui antidepresiv din grupul A, pot amplifica
efectul antidepresiv, corecta elementele psihotice i riscul virajului dispoziional.
Precizri:
Linia I
Opiunea A se folosete cnd criteriile de adecvan terapeutic psihofarmacologic sunt ndeplinite pentru
tulburarea depresiv, iar aceasta se afl la primul sau la primele episoade. Toate antidepresivele din aceast
opiune prezint siguran i tolerabilitate n administrare, complian semnificativ crescut comparativ cu
opiunea B, putnd fi utilizate n terapia ambulatorie pe termen lung, evitndu-se discontinuitile voluntare.
Opiunea B atunci cnd criteriile de adecvan terapeutic nu sunt sigure sau tulburarea depresiv are
multiple episoade evolutive i/sau rspuns terapeutic incomplet la ncercrile terapeutice anterioare.
Antidepresivele triciclice i cele tetraciclice vor fi utilizate numai la pacieni de vrst tnr, fr probleme
somatice, neurologice i cognitive, sau riscuri de administrare, n special cardiovasculare. Nu se recomand
utilizarea n tratamentul ambulator i se interzic la persoanele cu risc suicidar crescut.
Trazodona nu are efecte anticolinergice, are bun complian, recomandndu-se n tratamentul ambulator de
ntreinere i la persoanele cu modificri evidente ale citoarhitecturii de somn sau la persoanele cu disfuncie
cognitiv.
Not: n depresia bipolar sau la constatarea spectrului genetic al bipolaritii vor fi evitate
antidepresivele
ce
pot
induce
virajul
dispoziional
sau
vor
fi
asociate
31
MENINEREA TRATAMENTULUI
n cazul responsivitii, meninerea tratamentului cu antidepresivul ales pe o perioad de minimum 9 luni. La
pacienii la care se estimeaz un risc potenial de viraj hipomaniacal se vor asocia timostabilizatoarele.
Apariia insomniei i a nelinitii anxioase impune eventuala schimbare a antidepresivului.
Dozele utilizate vor fi sczute progresiv, evitndu-se sindromul de discontinuitate.
TRATAMENTUL EPISODULUI RECURENT
utilizarea antidepresivului administrat la primul episod n doze crescute sau trecerea la un alt
antidepresiv cu aciune farmacologic apropiat;
32
reconsiderarea diagnosticului;
utilizarea schemelor de terapii eroice prin asocieri a dou antidepresive din noua generaie, cu
mecanisme psihofarmacologice diferite (SSRI + mirtazapin; venlafaxin + mirtazapin; reboxetin
+ mirtazapin/venlafaxin). Aceste strategii terapeutice urmresc reechilibrarea transmisiei sinaptice
prin amplificarea transmisiei NA i/sau 5-HT.
Fundalul deficitului dopaminic ce se amplific direct proporional cu naintarea n vrst impune utilizarea
antidepresivelor cu aciune dopaminergic (venlafaxina n doze mari, bupropion) sau asocierea unor
activatori DA prin stimularea autoreceptorilor D1 (amisulprid n doze minime).
La pacienii cu depresie rezistent i risc suicidar se recomand utilizarea princeps a antipsihoticelor atipice.
Not: Iniierea tratamentului cu substane antidepresive asociaz riscuri specifice fiecrei
clase de substane antidepresive folosite, impunnd o selecie strict pe criterii medicale,
evalundu-se riscurile poteniale. Pe parcursul tratamentului pacientul va fi strict
monitorizat pentru riscurile de sindrom serotoninergic, modificri cardiovasculare (hipo- i
hipertensiune, prelungirea intervalului QTc, modificri discrazice sanguine sau modificri
ale enzimelor hepatice). Studii recente semnaleaz prezena sindromului metabolic la
pacienii cu depresie aflai sub tratament antidepresiv. n aceast direcie, recomandm ca
i o msur suplimentar aplicarea algoritmului de monitorizare asemntor cu cel folosit
pentru substanele antipsihotice.
33