Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Calitatea Serviciilor de Nursing
Calitatea Serviciilor de Nursing
FILIALA BRAOV
SPECILIARE: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
CAPITOLUL I
1
Conceptul de calitate este unul vast i extrem de dezbtut n momentul de fa, experii n domeniu
evideniind ns trei dimensiuni fundamentale:
- calitatea profesional - produsul/ serviciul ndeplinete toate condiiile stabilite de profesionitii de top ai
domeniului medical (standarde de practic);
- calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacia pacientului) - ce ateapt pacientul s obin de la un
anumit serviciu;
- managementul calitii totale - cea mai eficient i mai productiv modalitate deutilizare a resurselor n cadrul
limitelor stabilite de autoriti/ cumprtori (eficiena).
un factor cauzal al nivelului calitii ngrijirilor de sntate, deci poate fi folosit drept criteriu de evaluare a
calitii acestora.
Calitatea total
Managementul Calitii Totale (MCT), a treia dimensiune a calitii, nu este un concept nou,dar nu a
fost nc pe deplin dezvoltat n sfera serviciilor medicale. Prin calitate total" se nelege att calitatea serviciilor ct
i calitatea sistemului. Managementul calitii totale extinde conceptul managementului calitii,nglobnd att
participarea ct i motivarea tuturor membrilor organizaiei.
Managementul calitii totale este un model organizaional care implic participare general n vederea
planificrii i implementrii unui proces de mbuntire continu a calitii ce depete ateptrile clienilor.
Acest model pleac de la premisa c 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de personal.
Cele trei principii ale calitii totale sunt:
- focalizarea pe client;
- mbuntirea continu a calitii;
- lucrul n echip.
Modelul calitii
Dup apariia conceptului de calitate total, Donabedian a descris un nou model tridimensional al
calitii - modelul structur proces - rezultat, n acelai timp dnd i definiia urmtoarelor componente:
-structur" - caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de ngrijiri, ale tehnicilor, instrumentelor
i resurselor pe care le are la dispoziie, caracteristicile organizaiei iinfrastructurii unde muncete;
-proces"- un set de activiti care au loc n cadrul stabilit i ntre furnizor i pacient;elementele
proceselor de ngrijiri de sntate presupun calitate doar n momentul n care a fost stabilit o relaie cu starea
de sntate dorit.
5
-rezultat"- schimbarea n starea sntii prezente i viitoare a pacientului, care poate fi atribuit
ngrijirilor de sntate acordate.
Exist patru principii importante care stau la baza procesului de mbuntire a calitii,rezumate n:
focalizarea pe necesitile/ateptrile pacientului (clientului) mbuntirea calitii ncepe cu definirea
noiunii de client i nelegerea necesitilor/ ateptrilor acestuia; n cadrul noiunii de "client", fiecare
angajat joac roluri complementare, n servirea clienilor i n rolul de client pe care el nsui l are n
cadrul organizaiei;
focalizarea pe sisteme i proceseproblemele aprute n domeniul calitii sedatoreaz adeseori deficien
elor existente n cadrul proceselor derulate n cadrul sistemului, saueecului n coordonarea proceselor
aflate n interrelaie; dac procesele sunt deficitare, rezultatele vor fi pe
msur; mbuntirea calitii necesit nelegerea proceselor relevante i a nivelurilor acceptabile de
variaie n cadrul acestora;
focalizarea pe crearea unui sistem de date care s stea la baza lurii deciziei mbuntirea proceselor
necesit existena informaiei privitoare la modul de funcionare; trebuie stabilit un sistem obiectiv de
colectare a datelor relevante pentru realizarea analizei;
focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea calitii pentru
mbuntirea calitii, angajaii trebuie s participe n procesele de schimbareiniiate la nivelul
sistemelor i al proceselor. In procesul de mbuntire a calitii exist mai multe modele care pot fi
utilizate de manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart i Deming),
modelul n 10 pai (JointCommission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).
Criteriul poate fi o variabil sau un numr stabilit drept indicator al calitii. Caracteristicile unui
criteriu:
- s fie msurabil, concret;
- s fie specific standardului pe care l ilustreaz;
- s realizeze o descriere clar a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau dorit;
- s fie uor de identificat;
- s fie relevant pentru nivelul de performan descris;
- s fie realist, posibil de atins;
- s fie clar, uor de neles;
- s suporte o eventual modificare periodic.
Conform modelului Donabedian, criteriile se clasific n criterii de:
- structur (legate de cldiri, mediu, infrastructur, organizaie, servicii desuport, farmacie, laborator, tehn
ologie, resurse umane, expertiz,abiliti ale personalului, proceduri informaionale);
- proces (legate de proceduri de prevenie, diagnostic i tratament,documentare, relaie medic-pacient
etc);
- rezultat (rate infecii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o anumit procedur etc).
Msurarea standardelor i stabilirea faptului c au fost atinse, sau nu, se face prin mai multe metode,
stabilite tot de experii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul nregistrrilor,
observarea direct, ancheta pacienilor.
Faptul c nu exist o definire universal acceptat a calitii, c standardizarea pune accentul
pe documentaie,uneori crend un sistem birocratic, i faptul c deseori asigurarea complianei personalului la
sistemul calitii este lsat integral la latitudinea conducerii, creeaz puncte slabe n relaiile terului pltitor cu
spitalele. Aceste puncte vor putea fi depite n momentul n care conducerea spitalelor va nelege
obligativitatea standardizrii i necesitatea introducerii sistemelor de calitate.
Totui,indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltai sau generarea unora noi
trebuie s in cont de urmtoarele criterii de selecie:
- colectarea de date trebuie s fie uoar;
- datele trebuie s fie reprezentative pentru populaie;
- datele trebuie s fie disponibile lunar/anual;
- datele s fie din surs sigur, verificabil, recunoscut;
- s aib capacitate de avertizare asupra existenei unei probleme;
- s fie uor de interpretat;
- s fie sensibili la modificri mici ale datelor;
- s fie micorat la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor;
- s fie aplicabili la populaia general;
- s poat fi aplicai diferitelor grupuri populaionale (rase, sexe, grupuri sociale,grupuri etnice etc), fr
s aib nevoie de modificri, ajustri;
- s poat fi integrai n alte seturi de indicatori dezvoltai;
- s aib utilitate pentru dezvoltarea de politici de sntate;
- s permit modificri.
Cum se utilizeaz indicatorii de calitate?
n general indicatorii de calitate sunt utilizai pentru mbuntirea calitii, n scop de evaluare i
pentru cercetare.
mbuntirea calitii
Indicatorii de calitate pot servi la mbuntirea calitii att la nivelul unei organizaii ct i la nivelul
unui sistem furnizor de ngrijiri de sntate.
Pentru a mbunti calitatea ntr-o organizaie sunt necesari urmtorii pai:
- identificarea problemelor ce pot fi mbuntite,
- selectarea msurilor adecvate i utilizarea lor n vederea obinerii unei evaluri de baz a practicii
medicale,
utilizarea msurilor adoptate pentru monitorizarea efectelor i eforturilor de mbuntire a
performanei.
Rezultatele unui indicator de calitate de baz pot fi utilizate pentru mai buna nelegere a unei probleme
de calitate, furnizeaz motivaia pentru schimbare i stabilesc o baz pentru comparaii ntre organizaii sau n
timp.
Rezultatele de baz permit utilizatorului s prioritizeze ariile ce necesit mbuntiri. Rezultatele
obinute n urma msurtorilor repetate ale performanelor clinice pot fi utilizate n programele de
mbuntire intern a calitii i evaluarea mbuntirii performanei n urma eforturilor de schimbare.
Indicatorii de calitate pot fi utilizai i n evaluri externe, la nivel naional sau regional, pentru
stimularea organizaiilor ce furnizeaz servicii de sntate de a adopta msuri interne de
cretere a calitii. De obicei, beneficiarii unor astfel de evaluri externe sunt chiar organizaiile participante sau
instituii finanatoare. Astfel de evaluri sunt realizate de instituii care colecteaz date periodic, le verific
validitatea i ntocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sntate furnizate, n formate ce permit, pe de o
parte, comparaii directe ntre furnizori, dar i clasificri ale acestora.
Evaluarea performanelor
Utilizarea indicatorilor de calitate n scopul evalurii performanelor include luarea deciziilor de ctre
cumprtor sau consumator, acreditare i evaluare extern a calitii. De asemenea, utilizarea indicatorilor
pentru evaluarea performanelor poate fi similar cazului mbuntirii externe a calitii, aceeai organizaie
putnd s utilizeze msurarea calitii n ambele scopuri, dar, n acest caz, validitatea i recunoaterea general a
indicatorilor trebuie s fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaii corecte i asigur realizarea
indicatorilor de performan predefinii.
Beneficiarii unor astfel de evaluri ale performanei sunt de obicei, cumprtorii de servicii de
sntate (finanatorii sau pacienii).
12
Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea de
beneficii financiare n vederea recunoaterii performanelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza datelor
de performan permiteclasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de
sntate obinuiesc s transmit la intervale regulate astfel de evaluri ale performanelor pentru beneficiari. n
ultimii ani, exist numeroase exemple de ncercri de plat a furnizorilor de servicii de sntate pe baza
analizelor de calitate. Uneori, furnizorii de servicii de sntate pot fi ei nii beneficiarii unor astfel de
evaluri pentru implementarea unor programe de mbuntire intern a calitii n vederea acreditrii.
Cercetare
Indicatorii de calitate sunt utilizai n cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de noi informaii
privind sistemul de sntate ce pot fi generalizate la un numr mare de organizaii i determin baza de
dezvoltare a politicilor de sntate. Cercetarea calitii este adesea necesar n evaluarea programelor, a
impactului schimbrilor generate de diferitele politici de sntate asupra calitii ngrijirilor de sntate.
Utilizarea indicatorilor de calitate n scop de cercetare, ncomparaie cu utilizarea lor n alte scopuri,
necesit obinerea de date pe loturi mari i analize complexe. Totui, utilizarea indicatorilor de calitate i pentru
alte scopuri devine extrem de util i pentru cercetare.
in alte unitati sanitare cu paturi si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi
recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita internarii lui in spital sau ingrijirilor
primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorita activitatii sale,
indiferent daca simptomele bolii apar sau nu in timp ce persoana respectiva se afla in spital'.
Pentru ca o infectie sa fie dovedita ca nozocomiala, trebuie sa nu existe dovada ca infectia era prezenta
sau nu in perioada de incubatie in momentul internarii in spital. Nu se considera infectie nozocomiala infectia
asociata cu o complicatie sau o extindere a unei infectii prezente la internare precum si infectia transplacentara
la nou-nascut.
Dezvoltarea continua a cunostintelor medicale si complexitatea progresiva a tehnicilor deingrijiri, in
mod paradoxal, cresc masa pacientilor expusi la riscul contractarii unei infectii.
In paralel cu aceasta crestere a numarului de expusi riscului, constatam o crestere semnificativa
sicontinua a numarului de infectii, cu tot efortul indreptat spre perfectionarea metodelor de prevenire /
evitare a infectiei.
Sunt clasice si unanim acceptate cateva elemente principale,recunoscute ca riscuri pentru infectia
nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea infectie inozocomiale in cazul supravegherii / controlului
acestora:
- starea biologica a persoanei ingrijite (varsta, supraponderalitate, subnutritie, alcoolism,fumat, boli
cronice consumptive, imunosupresie naturala sau postterapeutica, interventii invazive recente,
implanturi si proteze in antecedente, etc.);
- numarul si durata interventiilor si investigatiilor invazive recente sau actuale, intubatie, respiratie
asistata, cateterism vascular central sau periferic, sonda de alimentare sau nasogastrica, cateterism uretro-vezical, medicatia, inclusiv conduita profesionala privind utilizarea
antibioticelor, etc.;
- pregatirea profesionala a personalului medical, conduita privind utilizarea antibioticelor, durata si
frecventa relatiei profesionale intre bolnav si personalul de ingrijire,comportamentul privind conditiile d
e igiena a ingrijitorului si asistatului, spalarea / decontaminarea mainilor ingrijitorului, igiena
alimentatiei bolnavului, etc.;
- intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingrijirilor si al spatiilor conexe,dotarea
unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tehnica medicala, starea economico-financiara a unitatii, etc.;
- cunostintele profesionale si comportamentul adecvat pentru respectarea principiului precautiunilor
universale.
In contextul complex al determinantilor si conditiilor favorizante ale infectiilor nozocomiale se
considera, pe baza statisticilor de specialitate consacrate acestui subiect ca o treime din infectiile nozocomiale
nu sunt eradicabile (sunt o realitate inevitabila, insotitoare ale ingrijirilor medicale), o treime sunt doar partial
evitabile prin supravegherea atenta a conditiilor favorizante si de risc, respectiv comportament preventiv
adecvat, individualizat si profesionist, in toate prestatiilefurnizate pe toata durata ingrijirilor, in timp ce o treime
sunt infectii nozocomiale evitabile in cazul respectarii conditiilor anterior evocate.
Pe baza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socio-economic si cu un sistem de
asistenta medico-sanitara functionala, cu tot efortul profesional si material, ponderea infectiilor nozocomiale
este intre 5 si 21 la suta din asistati si are o tendinta obiectiv prognozabila pentru o crestere in continuare.In
Romania, desi unele investigatii / evaluari tintite indica o frecventa considerabila
pentruinfectiile nozocomiale, ponderea infectiilor nozocomiale recunoscute, diagnosticate si / sauraportate este
in cele mai multe unitati de asistenta medicala cu paturi, mult sub 1 la suta din cei asistati medical.
La ora actuala, morbiditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ crescuta in toate tarile lumii,
motiv pentru care ea a devenit o problema prioritara de sanatate publica care se poateconstitui intrun criteriu de evaluare pentru calitatea ingrijirilor medicale si managementulserviciilor de ingrijiri.
In multe tari dezvoltate supravegherea si controlul infectiilor nozocomiale a devenit
oadevarata supraspecializare in epidemiologie si infectologie sub denumirea de epidemiologieclinica.
Obiectivele principale ale epidemiologiei clinice intr-un spital / sectie de spital:
- observarea continua si evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative ale sindroamelor infectioase la
bolnavii asistati, analiza si interpretarea modificarilor care pot avea loc inspectrul de manifestare clinica
si epidemiologica a sindroamelor infectioase observate;
- identificarea cauzelor comune sau specifice, generale sau locale, care pot favoriza aparitiaunor infectii
nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi (cele mai comune sau frecvente modalitati / mecanisme de facilitare a
transmiterii infectiilor de la bolnav la bolnav, de la personal la bolnav si invers, respectiv din mediul de spital
(dotari, materiale, instrumente,etc.) la bolnav sau personalul de ingrijire;
14
- definirea aspectelor majore a epidemiologiei infectiilor nozocomiale in conditiile concrete ale unitatii si
cunoasterea aspectelor caracteristice a evolutiei unor sindroame infectioase clinic manifeste din unitate;
- cautarea, identificarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si proceduriinglobate intr-o strategie
proprie prin care pot fi prevenite si / sau eliminate principalele cauze favorizante a aparitiei infectiei
nozocomiale se poate obtine limitarea difuziunii unei infectii aparute la bolnavii asistati sau personalul de
ingrijire.
Legislatia in vigoare cuprinde un numar de 13 grupe principale de infectii nozocomiale, fiecare fiind
identificabila prin elemente clinice si paraclinice relevante, prevazute in definitia decaz standardizata si
specifica:
1. Infectiile cailor urinare;
2. Infectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie) ;
3. Infectiile cailor respiratorii;
4. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi subcutane;
5. Infectiile cardio-vasculare;
6. Infectiile osoase si ale articulatiilor;
7. Infectiile tractului digestiv;
8. Infectiile genitale;
9. Infectiile sistemului nervos central;
10. Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale;
11. Infectii sistemice diseminate (septicemia) si starea toxemica infectioasa;
12. Infectii nozocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata;
13. Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu transmitere accidentalasau prin actiuni
intentionale.
Nu pot fi considerate infectii nozocomiale acele infectii care:
- au fost prezente la admiterea bolnavului in spital sau infectiile care apar ca o complicatie sau exacerbare
a unei infectii anterior semnalate sau daca etiologia dovedita a infectiei care apare in timpul spitalizarii
este identica cu o infectie dovedita anterior admiterii in spital;
- infectiile transplacentare ale nou nascutului care se manifesta clinic sau sunt identificate in primele 4872 ore de la nastere (herpes simplex, toxoplasmoza,rubeola congenitala, citomegalia, sifilis congenital,
etc.) sau daca este posibila transmiterea infectiei in-utero sau intra-partum prin infectia dovedita a
gravidei sau parturientei (de ex. infectia HIV, Hepatita C, etc);
- colonizare microbiana identificata fara nici o manifestare clinica sau sindromul inflamator tegumentar
sau al mucoaselor cauzat prin agenti chimici sau toxici;
- infectiile personalului medico-sanitar care sunt boli infectioase curente sau cu frecventa in comunitate,
dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingrijite in unitate sau cele care apar ca urmare dovedita,
a nerespectarii unor proceduri sau manopere / tehnici de protectie, disponibile si eficiente, pentru
prevenirea infectiei la locul de munca.
2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE
Cei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala:
- Infectia urinara
- Patologie de baza cronica si grava
- Sexul feminin
- Varsta inaintata
- Retentie urinara sau disurie
- Pneumonie
- Alcoolism cronic
- Boli cronice cardio-vasculare
- Boli cronice pulmonare
- Infectie virala respiratorie recenta
- Interventie chirurgicala intraabdominala si intratoracica
- Imunosupresie
- Stare comatoasa
Infectie postoperatorie:
Varsta inaintata
15
CAPITOLUL III
APLICAIE PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECIILOR NOSOCOMIALE N SECIA
DE CHIRURGIE ONCOLOGIC
3.1.NORME GENERALE
Se consider c o treime din totalul infeciilor nozocomiale poate fi prevenit prin aplicarea
concomitent a urmtoarelor msuri:
1. Supravegherea local i naional a infeciilor nozocomiale. Trebuie evaluat sensibilitatea
i specificitatea msurilor de supraveghere, mai ales n cazul unor infecii dificil de diagnosticat,
cum este pneumonia la bolnavii asistai sau ventilai mecanic. n plus, trebuie dezvoltat un sistem de
evaluare i supraveghere a infeciilor nozocomiale care apar la bolnavii ngrijii la domiciliu.
2. Asigurarea c metodele de supraveghere a infeciilor nozocomiale sunt corespunztoare. Sunt necesare
dispoziii de la autoritatea care acrediteaz unitile sanitare i metode de supraveghere a evenimentelor
individual.
17
c). Recoltarea probelor de laborator pentru diagnostic microbiologic la apariia primelor semne de infecie,
nainte de administrarea de antibiotice sau chimioterapice.
d). Recoltarea probelor de laborator la contaci pentru depistarea purttorilor, la orice suspiciune
epidemiologic.
e). Tratamentul cu antibiotice i chimioterapice orientat n funcie de antibiogram i evoluia clinic a
bolnavului, a metodelor i tehnicilor celor mai adecvate n efectuarea interveniilor chirurgicale, exploratorii i
terapeutice, pentru evitarea complicaiilor septice.
f). Respectarea cu strictee a regulilor de tehnic aseptic specifice fiecrei proceduri medico-chirurgicale, n
scopul eliminrii contaminrii sterilelor i evitrii introducerii microorganismelor n esuturile i mucoasele
organismului n timpul efecturii acestor proceduri.
g). Recipientele cu produse patologice (eprubete, sticlue, borcane) folosite pentru diagnostic delaborator, dup
fiecare utilizare vor fi autoclavate la laborator, nainte de splare, iar dup splare vor fi din nou sterilizate
la autoclav.
h). Efectuarea obligatorie a diagnosticului microbiologic la bolnavii decedai n spital cu diagnostic de infecie
(cauz principal sau asociat).
i). Menionarea n foaia de observaie a oricrei stri de infecie (simptome, semne) a probelor pentru diagnostic
microbiologic i a datei recoltrilor, a rezultatelor examenelor de laborator,diagnosticului i
tratamentului antiinfecios.
j). Menionarea n foaia de observaie a diagnosticului de infecie intraspitaliceasc, ori de cte ori sunt
elemente clinice i epidemiologice care dovedesc c infecia a fost contractat n timpul i din cauza spitalizrii.
k). nscrierea zilnic n registrul de infecii interioare existent n secie a tuturor
cazurilor diagnosticate ca infecii intraspitaliceti i raportarea ctre forul ierarhic superior conform
reglementrilor legale.
l). Asigurarea izolrii prin amplasare i izolrii funcionale a bolnavilor receptivi.
m). Aplicarea msurilor antiepidemice la orice caz de infecie; transferul imediat de boli contagioase a cazurilor
sau suspecilor de boli transmisibile, carantinarea contactanilor receptivi n saloane separate, pe perioad egal
cu incubaia maxim de la ultimul contact; izolarea bolnavilor septici n saloane sau compartimente prevzute
pentru aceasta, lund toate msurile de izolare funcional, msuri privind personalul,
efectuarea examenelor microbiologice, dezinfecia obiectelor i a echipamentului, curenia general i
dezinfecia ncperilor i a mobilierului,efectuarea dezinfeciei salonului din care a fost evacuat bolnavul septic
sau contagios, dezinfecia mijloacelor de transport (salvri, autoturisme) care au transportat bolnavi contagioi
IGIENA BOLNAVILOR I ASISTAILOR
a). Prelucrarea igienic a bolnavului la internare (mbiere prin du, tierea unghiilor, la nevoie deparazitare).
Dac starea bolnavului nu permite mbierea, se asigur splarea prin tergere umed.
b). Cabinetele de consultaii, la internare vor fi dotate cu: termometre dezinfectate, de utilizare individual.
c). Valve i specule sterile de utilizare individual n cabinete de obstetric i cele de ginecologie.
d). Aleze curate de utilizare individual.
e). Truse individuale sterile (aparate i lame de ras) pentru toaleta local.
f). Apstoare de limb, sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile.
g). nscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate n spital din teren sau prin transfer, ntr-un caiet special
i anunarea lor la centrul sanitar-antiepidemic.
h). Consultarea, trierea i repartizarea bolnavilor de la internare i conducerea lui de ctre infirmier la salonul
la care a fost repartizat.
i). Asigurarea de lenjerie curat pentru fiecare bolnav nou internat i schimbarea acesteia ori de cte ori e nevoie
i cel puin o dat pe sptmn.
j). La bolnavii care prezint incontinen de urin sau fecale, la cei care au vrsturi, supuraii precum i la copii
mici salteaua se acoper cu o muama sau hus de plastic care se spal i se va terge cu soluie dezinfectant
zilnic, precum i ori de cte ori e nevoie.
k). Asigurarea splrii paturilor, huselor (dosurilor) de pern i de saltea ori de cte ori e nevoie i cel puin
semestrial.
l). Asigurarea n timpul internrii a toaletei zilnice a bolnavilor i mbierea acestora cel puin o
dat pe sptmn i de cte ori e nevoie. mbierea obligatorie n ziua dinaintea operaiei a bolnavilor ce se
supun interveniilor chirurgicale (excepie urgenele).
m). Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individual, pentru fiecare bolnav.
n). Asigurarea asistailor la care este necesar, cu plosc, oli sau urinar, dezinfectat i uscat,nainte de fiecare
utilizare.
19
o). Interzicerea purtrii n spital, de ctre bolnavi, a efectelor personale. Efectele personale ale bolnavilor vor
fi depuse la magazia pentru efectele bolnavilor.
p). Deparazitarea efectelor bolnavilor parazitai.
q). Dezinfecia efectelor personale ale bolnavilor internai n seciile de boli contagioase.
r). Reglementarea circulaiei bolnavilor n special (n aa fel nct s fie respectate izolrile stabilite) i
programarea examenelor de specialitate pentru a evita supraaglomerri i ntlnirea bolnavilor septici i
potenial septici cu cei receptivi.
s). Asigurarea obiectelor individuale (pahar sau can pentru but ap, spun prosoape i hrtie igienic) i
asigurarea pentru fiecare bolnav a lenjeriei curate de pat i de corp conform haremurilor i schimbarea acesteia
cel puin sptmnal i ori de cte ori e nevoie.
t). Instruirea bolnavilor (i familiei) s-i procure past i perie de dini, batiste i pieptene.
u). Educarea permanent a bolnavilor asupra comportamentului igienic n spital.
IGIENA LENJERIEI
a). Colectarea lenjeriei de pat i de corp utilizate va fi fcut n saci de doc curai care se nchid la gur imediat
dup colectare. Lenjeria cu umiditate excesiv se colecteaz n saci de material plastic sau impermeabilizai.
Sacii care s-au folosit pentru colectarea i transportarea lenjeriei se dezinfecteaz chimic dup fiecare transport.
Dup dezinfectare sacii se spal odat cu lenjeria.
b). Efectuarea splrii mecanice a rufriei dup prescripiile productorului aparaturii privind procesul de
splare i respectarea timpului de splare cu ap la cel puin 80C timp de 30 de minute sau 60 timp de 60 de
minute.
c). Rufria de pat i corp provenit de la seciile de nou-nscui, pediatrie, contagioase, dermato-venerice i
tuberculoz i de la bolnavii septici, precum i cea murdrit cu snge sau produse patologice va fi colectat
separat i transportat la spltorie unde se supune dezinfeciei chimice nainte de splare. Aceast lenjerie se
spal separat.
d). Sterilizarea nainte de splare a lenjeriei provenite de la bolnavii cu antrax.
e). Splarea n program separat a rufriei provenite de la seciile (compartimentele) de nou-nscui, prematuri i
obstetric.
f). Clcatul obligatoriu al ntregii lenjerii folosite n spital n afara celei supuse sterilizrii.
g). Asigurarea depozitrii separate a lenjeriei curate, n spaii separate ferite de praf i umezeal i de
posibiliti de contaminare prin insecte sau roztoare.
IGIENA BLOCULUI OPERATOR
a). Organizarea blocului operator astfel nct s cuprind o zon aseptic destinat operaiilor aseptice i o zon
septic, destinat interveniilor septice. Este recomandabil ca fiecare zon s aib sal de splare chirurgical i
mbrcare a echipamentului steril, camer de colectarea instrumentelor utilizate, spaiu separat pentru depozitul
de sterile.
b). Programarea nti a operaiilor aseptice i apoi a celor septice n unitile n care nu exist dect o singur
sal de operaie.
c). Slile de operaie se debaraseaz i se cur dup fiecare operaie. La sfritul programului operator se face
curenia i dezinfecia slilor de operaie i a anexelor.
d). Slile de operaie se cur i se dezinfecteaz cup fiecare operaie.
e). Dezinfecia ciclic a slilor de operaie se face sptmnal (n ziua de repaus a slii).
f). n operaiile de curire i dezinfecie menionate se cuprind att slile de operaie ct i slile de splare a
instrumentelor, splare chirurgical i mbrcare steril.
g). Curenia spaiilor de circulaie n blocul operator se efectueaz ori de cte ori e nevoie i obligatoriu zilnic,
dup curenia i dezinfecia blocului operator.
h). Limitarea la maximum a circulaiei pe coridoarele blocului operator, asigurarea ventilaiei sau aerisirii
regulate a acestora.
i). Limitarea la maximum a circulaiei, intrrilor i ieirilor n slile de operaie n timpul programului operator
printr-o bun pregtire a materialelor necesare pentru intervenii i stabilirea msurilor de mpiedicare a
ptrunderii persoanelor care nu fac parte din echipa operatorie.
j). La slile prevzute cu sisteme de ventilaie se va urmri eficiena instalaiilor defiltrare/sterilizare a aerului.
Slile fr asemenea sisteme se aerisesc dup programul operator, n timpul efecturii cureniei i nainte de
dezinfecie.
20
CONTROLUL MICROBIOLOGIC
a). Controlul microbiologic al personalului medico-sanitar i a asistailor .
b). Personalul medico-sanitar, bolnavii i asistaii se controleaz microbiologic (probe de pe tegumente, din
secreii nazale i faringe, materii fecale i altele) ori de cte ori este nevoie, la apariia cazului (suspectului) de
infecie intraspitaliceasc. Examenele se efectueaz pentru bolnavii i asistaii contaci cu cazul respectiv (sau
expui la acelai focar de risc) i personalul care a participat la ngrijirea lui. Aceste controale
nu nlocuiesc examenele medicale la angajare i controalele medicale periodice prevzute prin Ordinul MS
nr.15/1982.
c). Controlul microbiologic al sterilizrii se efectueaz pentru stabilirea modalitilor dencrcarea aparatelor
dup interveniile de ntreinere i lunar, pentru fiecare aparat. Controlul microbiologic al sterilitii materialelor
sanitare se efectueaz lunar iar controlul apei sterile de la slile de operaie, sptmnal.
d). Controlul microbiologic al condiiilor de igien (aeromicroflor, suprafee i inventar moale,utilaje din
blocurile alimentare) se efectueaz n urmtoarele mprejurri:
- n materniti, secii de nou-nscui, prematuri, distrofici, secii de pediatrie (pentru copii 0-3 ani), la apariia
oricrui caz de infecie interioar.
- n celelalte secii, la apariia de cazuri de boli transmisibile, la izbucniri de infecii intraspitaliceti i ori de cte
ori frecvena crescut a cazurilor de infecie ridic ipoteza unor greeli de tehnic aspetic sau a unor surse sau
ci de transmisie din mediul spitalicesc.
e). Controlul microbiologic al medicamentelor injectabile se efectueaz potrivit Ordinului MSnr. 120/1980
pentru stabilirea normelor tehnice privind prepararea,manipularea i administrarea medicamentelor injectabile
elaborate n farmaciile de spital.
f). Controlul microbiologic al medicamentelor neinjectabile se efectueaz pentru verificarea modului de
preparare, pstrare i administrare.
g). Controlul microbiologic al condiiilor de transport, depozitare, preparare i distribuire a alimentelor se
efectueaz conform normelor n vigoare.
h). Controlul cureniei de rutin se face prin observare direct. Controlul eficienei metodelor de curenie i
dezinfecie se face n urmtoarele mprejurri:
- verificarea eficienei metodelor folosite, periodic planificate n cadrul autocontroalelor;
- la introducerea de noi metode, aparate, substane sau produse de curenie i dezinfecie;
- n izbucniri epidemice, cnd se presupune c frecvena mbolnvirilor este legat deficiena de dezinfecie.
NORME TEHNICE SPECIALE PRIVIND CURENIA I DEZINFECIASALOANELOR, BLOCUR
ILOR DE OPERAII, SLILOR DE TRATAMENTE,SPLATUL I DEZINFECTATUL MINILOR
a. Curenia general i dezinfecia ciclic a saloanelor : curenie general (splare cu ap cald i
detergeni soluie 1-2% aferestrelor, uilor, lambriurilor, mobilierului i pavimentelor; dezinfecia prin
pulverizare (stropire) a suprafeelor, mobilierului, saltelelor, pernelor i pturilor cu o soluie de aldehid
formic 3-5% i un timp de expunere de 6-12 ore urmat de aerisire sau neutralizare cu soluie de amoniac.
Curenia i dezinfecia curent: ndeprtarea prafului i a reziduurilor solide se va face prin metode care
evit impurificarea aerului (splare, tergere umed) splarea pavimentelor se efectueaz cu ap cald i
carbonat de sodiu sol. l-2% sau detergeni sol. 1-2% folosind glei, una n care se ine crpa de curat i una
n care se descarc (se stoarce) crpa ct mai frecvent. Splarea pavimentelor se face ori de cte ori este nevoie
i cel puin de dou ori pe zi.
Mobilierul se cur cu crpe curate, umezite n soluii dezinfectante care vor fi schimbate la fiecare salon.
Este interzis folosirea pentru curirea mobilierului a crpelor i a recipientelor ntrebuinate la curirea
pavimentelor. Dup efectuarea cureniei, gleile folosite se spal, se dezinfecteaz prin tergere cu soluii
clorigene (0,5g% clor activ) i se menin uscate pn la utilizarea urmtoare: crpele, periile, teurile folosite se
spal, se dezinfecteaz prin submersare n soluii ciori gene (0,5 g % clor activ) timp de 30 de minute, dup care
se usuc i se menin uscate pn la utilizarea urmtoare. Chiuvetele i lavoarele se ntrein n permanen curate
prin splare cu ap i soluii de detergent 1-2%.Pavimentele din saloane i sli de tratament se dezinfecteaz cu
soluii de cloramin2% (0,5g % clor activ) sau hidrod. Pavimentele spaiilor de circulaie se dezinfecteaz cu
hidrod sau soluii clorigene n concentraie de 0,5g% clor activ.
b. Curenia i dezinfecia blocurilor operatorii
La sfritul programului operatori se face:
- tergerea lmpii scialitice cu o bucat de pnz curat i nmuiat n soluie dezinfectant.
21
- Curirea mobilierului prin splare cu soluii de detergeni 2% n ap cldu. Dup splarea i cltirea
mobilierului (mese de instrumente, masa de operaie, etc) se dezinfecteaz prin tergere cu o pnz curat
nmuiat n alcool sanitar sau detergeni amfolitici (ex. TEGO 103 S,soluie 2%).
- Suprafeele plane (pervazuri, ferestre, ui, etc.) i pereii se cur prin tergere cu o soluie de cloramin 1%
iar n cazul n care sunt murdrite cu produse patologice se spal cu ap cald li detergeni sol. 2%, se
dezinfecteaz n acelai mod.
- Pavimentul se spal ncepnd de la extremitatea opus ieirii din camer, cu o soluie de detergeni 2% n ap
cald i se dezinfecteaz cu o sol. Cloramin 1%.
SLILE DE OPERAIE SE CUR I SE DEZINFECTEAZ DUP FIECARE OPERAIE.
Dezinfecia ciclic a slilor de operaie se face sptmnal (n ziua de repaus a slii) prin formolizare
(vaporizare cu formol) sau stropire cu formol n concentraii de 3-5% aldehid formic i o expunere de 6-12ore, urmat de aerisire sau neutralizare cu soluie de amoniac sau nebulizare cu sol. Vesfene 10% asigurnd
lg Vesfene/m3, cu o expunere de 2-3 ore, urmat de aerisire.
n aciunile de curire i dezinfecie menionate se cuprind att slile de operaie ct i slile de splare
instrumente i splare chirurgical i echipare steril.
Curenia spaiilor de circulaie n blocul operator se efectueaz prin tergere umed ori de cte ori este
nevoie i obligatoriu zilnic, dup curenia i dezinfecia blocului.
Aparatura din blocul operator (anestezie, terapie intensiv, etc.) se decontamineaz prin demontare i
curire minuioas i dezinfecie, potrivit recomandrilor productorului.
Orice pies suport sterilizarea va fi supus sterilizrii. Tubulatura, sondele endotraheale, mtile de
oxigen vor fi de preferin sterilizate prin autoclavare sau dezinfectare prin fierbere, dac prin instruciunile
de utilizare date de productor nu se contraindic aceste metode, recomandndu-se altele.
n cazul utilizrii altor metode, aparate sau instalaii de sterilizare sau dezinfecie, se recomand testarea
eficienei acestora d ctre institutele de igien i sntate public.
- Locul unde urmeaz s fie inserat cateterul va fi dezinfectat cu Betadin timp de 1 minut(efectul preparatului
de iodin este dependent de timpul de aplicare), dup care se va spla cu alcool sau ser fiziologic steril.
- Cateterul se fixeaz strns cu band adeziv, pe locul de puncie se aplic un ungvent cu antibiotic, apoi un
pansament steril.
2. .Meninerea
- Cateterul se panseaz zilnic, dup acelai protocol.
- Cateterul venos periferic se menine de regul 48 de ore. Pe banda cu care este meninut n poziie se noteaz
data inseriei i data pansamentului.
- n cazul n care este necesar meninerea lui mai ndelungat, se verific zilnic starea locului de inserie i se
evalueaz simptomatologia local a bolnavului (durere, jen, etc).
3. Flebitele asociate cateterelor venoase periferice sunt mai puin frecvente n cazul utilizrii fluturailor (ace
de puncie epicranian), dar i acetia trebuie ntreinui conform aceluiai protocol i meninui n mod normal
numai 48 de ore.
Tratamentul flebitelor superficiale de cateter
1. Simptomatologie local, fr colecie purulent: fenomene celsiene localizate: tratament local cu ungvent cu
antibiotice, antiinflamatorii, msuri fizice (comprese).
2. Simptomatologie regional: flebit extins, eventual limfangit regional, cu flegmon
sau colecie purulent: tratament local (identic cu situaia anterioar), recoltare de secreie i antibiogram de la
locul de puncie, tratament sistemic antibiotic. Deoarece n serviciul nostru, cei mai frecvent izolai germeni au
fost stafilococii i E.coli, iar infecia la locul de puncie venoas este n marea majoritate a cazurilor datorat
nsmnrii de pe minile personalului medical,tratamentul antibiotic empiric (pn la identificarea tulpinii i a
sensibilitii la antibiotice) se face cu un antibiotic a crui spectru de aciune cuprinde ambii germeni. Cel mai
bun profil n acest sens l au Cefalosporinele de generaia a doua i Aminoglicozidele.
2. CATETERE VENOASE CENTRALE
Cateterizarea venelor centrale poate fi fcut cu sisteme nchise sau deschise.
Sistemele nchise (port) cu camere de umplere sunt mult mai puin expuse infeciilor nozocomiale,
deoarece bariera cutanat este perturbat numai pentru perioade scurte, cu ocazia utilizrii sistemului, accesul se
face pe un traseu scurt, subcutanat, cu ace subiri.
Cateterele venoase centrale percutanate expun bolnavul la riscul infeciilor nozocomiale prin mai multe
mecanisme:
- Infecia de la locul de puncie la vrful cateterului - este foarte rar. Semnele celsiene la locul de puncie
sunt elemente care oblig la abandonarea cii venoase centrale i abordul alteivene.
- Infectarea vrfului cateterului - situaie care pare s fie cea mai frecvent, datorat
n principal infectrii de-a lungul lumenului cateterului prin contaminare cu ocazia manipulrii
captului distal.
- Infecia hematogen - mai greu de documentat, posibil la bolnavii cu bacteriemie sau septicemie.
Profilaxie
1. Inserarea cateterului conform tehnicii aseptice (vezi inserarea cateterelor periferice).
2. Meninerea steril a locului de puncie cutanat (la fel cu meninerea cateterelor periferice).
3. Adaptarea truselor de perfuzie n condiii de sterilitate (mnui sterile, truse schimbate la nceperea
programului de perfuzie, sau zilnic n cazul perfuziei continue, sau imediat dup transfuzie).
4. Monitorizarea PVC se face n condiii aseptice. Se menine cateterul n poziie ct mai puin posibil. Se
schimb poziia la maximum 14zile, sau, dac nu este posibil, se supravegheaz semnele generale i locale de
infecie, n special flebita de ven profund abordat (subclavie, jugular intern, femural).
Tratament
1. Se suprim cateterul, se nsmneaz vrful
2. Tratament empiric cu un antibiotic antistafilococic, deoarece infeciile cateterelor venoase centrale s-au
dovedit a fi n marea majoritate a cazurilor datorate acestui germen. Tratamentul iniial (empiric) este
difereniat n funcie de tipul de cateter i motivul care a determinat abordul cii venoase centrale. (Tabel 5,
Anexa1.).
3. Tratament antibiotic n continuare, conform antibiogramei.
3. CATETERISME ALE ORGANELOR CAVITARECATETERE NAZO-GASTRICE
23
Dac cavitatea bucal i faringele sunt n mod normal colonizate cu germeni saprofiti,esofagul i
stomacul sunt n mod normal sterile.
Ascensiunea florei intestinale n cile digestive superioare este de cele mai multe ori consecutiv
obstruciei luminale la diferite nivele sau n prezena sngelui n lumen (mediu de cultur foarte bun).
Infecii digestive se pot produce prin administrarea pe sond a alimentelor contaminate cu germeni
(gastrite, enterite, etc.).
Prezena cateterului nazo-gastric (la fel ca i sonda de intubaie nazo-traheal) poate induce o infecie
nozocomial prin leziunea-edemul mucoasei nazale cu obstrucia ostiumurilor sinusale, care are ca i consecin
blocarea sinusurilor maxilare sau a trompei lui Eustachio, rezultatul fiind sinuzita sau otita.
Gradul la care pot ajunge aceste afeciuni este dependent att de starea bolnavului (starea de contient
i astfel capacitatea de a comunica simptomele) ct i de germenele nsmnat.
Profilaxie
1. Aplicare prin procedeu aseptic, dup lubrifierea cu gel hidrosolubil a cateterului.
2. Meninerea permeabilitii cii respiratorii prin toalet i soluii decongestionante.
3. Evaluarea posibilelor simptome ale bolnavului, legate de cateterul nazo-gastric.
De reinut: la un bolnav cu senzoriul alterat, cu sond nazo-gastric, n prezena febrei de etiologie neexplicat
de alte focare septice, se recomand efectuarea unei radiografii de sinusuri maxilare.
Etiologie:
Din culturile bacteriene efectuate la bolnavii cu sinuzite datorate cateterelor nazale s-au izolat cel
mai adesea germeni Gram-negativi (Pseudomonas, Acinetobacter, E.coli)(47% din cazuri)i mai rar germeni
Gram-pozitivi (Stafilococul aureu) (35% din cazuri), iar 18% din cazuri se datoresc fungilor. De menionat
c 80% dintre sinuzitele asociate cateterelor nazale sunt polibacteriene.
Tratament:
1. Se suprim cateterul nazal, se recolteaz secreie pentru cultur i antibiogram nainte de a ncepe
tratamentul antibiotic empiric. Dac sinusul nu se dreneaz se recurge la puncie-aspiraie.
2. Imipenem 0,5g IV la 6 ore sau Meropenem lg la 8 ore.
3. Alternative ale administrrii carbapenemilor sunt urmtoarele regimuri: Penicilin antipseudomonas
(Carbenicilin, Mezlocilin, Ticarcilin,Azlocilin, Piperacilin).
4. Ceftazidime +Vancomicin, Cefepime 2g IV la 12 ore.
4. CATETERE VEZICALE
Cauzele infeciilor urinare datorate cateterelor vezicale
1. Absena "splrii" normale a uretrei prin fluxul urinar micional.
2. Contaminarea urinii prin intermediul cateterului sau al jonciunii cu punga colectoare.
3. Refluxul retrograd de urin infectat n vezic , provenit din sistemul de colectare
Profilaxie
1. Manoper aseptic de inserie (Anexa 2 - Cateterizarea vezicii urinare)
2. Sistem nchis, steril de colectare.
3. Evitarea fluxului retrograd al urinii (pungi cu supap)
4. Meninerea corect a cateterului.
Tratament
Tratamentul infeciei urinare, conform antibiogramei.
INFECII NOSOCOMIALE ALE CILOR AERIENE
Pneumonia
Pneumonia este considerat a doua cea mai frecvent cauz de infecie nozocomial, fiind asociat cu
morbiditate i mortalitate semnificativ.
Factori de risc:
- Factori care in de bolnav: extreme de vrst, boala de baz de gravitate mare, imunosupresia
- Factori care favorizeaz colonizarea orofaringelui i/sau a stomacului cu microorganisme (administrare
de antibiotice, tratament antiacid, internare n secii de terapie intensiv, boli cronice pulmonare, com)
- Condiii care favorizeaz aspiraia sau refluxul (intubaia endotraheal, catetere nazo-gastrice, poziie n
decubit dorsal)
- Condiii care necesit ventilaie mecanic prelungit cu expunere potenial la echipamentul de
ventilaie contaminat sau colonizarea de pe minile personalului sanitar
24
Factori care altereaz toaleta pulmonar normal (procedee chirurgicale care implic capul i gtul,
toracele sau abdomenul superior, imobilizare prelungit ca urmare a traumatismelor sau a bolilor
cronice).
- Descrierea metodelor de profilaxie, diagnostic i tratament a pneumoniei n seciile deterapie intensiv
este prezentat n anexa 2.
INFECII SISTEMICE
Infeciile cu fungi
Candida sp. este considerat n prezent ca fiind a patra cauz de infecie generalizat n seciile de
chirurgie. Candida sp. este responsabil de cea mai mare rat de mortalitate datorat infeciilor generalizate. n
Europa se consider c 17% dintre infeciile dovedite microbiologic din seciile de Chirurgie Oncologic sunt
datorate Candidei sp.
Mai puin de jumtate dintre aceste infecii sunt datorate Candidei albicans, restul fiind datorate
altor specii de Candida, ceea ce ilustreaz modificarea spectrului infeciilor profunde cu fungi.
Factori de risc pentru infecii sistemice cu fungi, n principal Candida albicans, la bolnavii din seciile
de Chirurgie Oncologic:
- bolnavul neutropenic febril
- meninerea pentru durate lungi de timp a cateterelor venoase centrale
- bolnavi cu antibioterapie cu spectru larg
- toate formele de cateterisme vasculare
- ventilaia mecanic
- transfuzia sangvin
- hemodializa
- diabetul zaharat.
- tratamentul corizonic cronic
- tratamentele imunosupresive
- alimentaia parenteral total (n special administrarea lipidelor)
- prezena cateterelor urinare.
Factori de risc independeni pentru infecia nozocomial cu Candida:
- durata tratamentului antibiotic cu spectru larg anterior;
- severitatea afeciunii pentru care necesit terapie intensiv (msurat prin scorul APACHE II);
- intensitatea colonizrii cu Candida (msurat prin numrul de locuri colonizate la nivelul organismului)M
Lipsa unui sit de colonizare a Candidei constituie un factor de prognostic favorabil de 100%, adic
bolnavii la care nu s-a evideniat nici o localizare a infeciei cu Candida nu va face infecie sistemic cu acest
germen.
Profilaxie
Msurile generale de profilaxie
Administrarea profilactic de antimicotic, adjuvant tratamentului antibiotic, are eficien discutabil.
Tratament
Majoritatea (75%) bolnavilor din seciile de Chirurgie Oncologic care prezint infecie sistemic cu Candida
sunt purttori de catetere venoase centrale. In aceste cazuri se recomand scoaterea acestora. Tratamentul
medicamentos se face cu medicamente antifungice.
25
Pregtirea mecanic
Variante:
1. lavajul ntregului intestin, cu o zi nainte de intervenie, cu una dintre urmtoarele soluiile:soluie
electrolitic, soluie de Manitol 10% sau polietilen glicol.
2. Curire mecanic standard care presupune: regim hidric, purgative i clisme, pe o perioad de 48 ore
preoperator.
Cele dou procedee pot fi combinate.
Profilaxia antibiotic per oral - dou zile preoperator, (la domiciliul bolnavului)
1. Restricie alimentar, diet cu reziduu redus.
2. Sulfat de magneziu soluie 50% 30 ml (15 g) p.o la ora 10 , 14 i 18.
3. Clisme pn la obinerea unui coninut clar al scaunului seara.
- o zi preoperator
1. Internare dimineaa
2. Restricie alimentar, regim hidric, hidratare parenteral la nevoie.
3. Sulfat de magneziu soluie 50% 30 ml la ora 10 i 14. sau Lavajul ntregului intestin cusoluie Golytely (11/24 ore pn la obinerea unui coninut clar al scaunului) nainte deadministrarea antibioticului p.o., care ncepe la
ora 9.
4. Nu se face clism
5. Neomicin i Eritromicin cte 1 g p.o. la orele 13, 14 i 23.
- n ziua operaiei
1. Intervenia ncepe la ora 8
2. Opional: o doz de antibiotic cu spectru larg, administrat i.v. administrat n inducia anestezic, nainte de
incizie.
ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC
Cefalosporine:- FORTUM 2g/zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v. la 8 ore
Aminoglicozid- NETILMICIN 2x200mg/zi
METRONIDAZOL - (Soluie 500mg, supozitoare 500mg) l,5g /zi
ALTERNATIV
a). AUGMENTIN - 2g preoperator, apoi lg la 6-8 ore.
b). CIPROFLOXACIN - 2x200mg/zi i.v. (CIPROBAY)
c). Operaii pe ci bucale-orofaringe
i. BPTM (durata 10-14 zile)
ii. Glosectomii (durata 7 zile)
ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC
a. FORTUM 2gi.v./zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v./zi la 8 ore
b. Aminoglicozid NETILMICIN 2x200mg/zi
c. METRONIDAZOL l,5g i.v./zi (injectabil sau supozitoare)
d. SPLATURI CU BETADIN
ALTERNATIV
CIPROFLOXACIN 2x200mg i.v. /zi.
31
etc. Materialele care sunt reutilizate trebuie s prezinte garanii sigure c nu sunt contaminate. Stocarea lor
trebuie fcut separat de deeurile periculoase, n locuri special destinate acestui scop.
COLECTAREA MATERIALELOR SANITARE DE UNIC FOLOSIN
Colectarea reprezint o etap esenial n managementul deeurilor de spital i este legat de trierea pe
categorii de deeuri.
Existena unei clasificri necorespunztoare a deeurilor duce la o colectare defectuoas a acestora. In
acest sene se poate aminti cazul deeurilor nteptoare tietoare care sunt colectate n recipiente improprii din
punct de vedere al rezistenei mecanice (prin perforare prezentnd un potenial infecios major).
Ambalajul este prima msur de proteciempotriva expunerii la risc. Deeurile nteptoare - tietoare
se depun n recipiente etane i cu perei rezisteni. Ambalajul care vine n contact direct cu deeurile
periculoase trebuie s fie de unic folosin i se neutralizeaz odat cu coninutul.
Colectarea deeurilor trebuie fcut n ambalaj dublu:
- Primul ambalaj (cel care vine n contact direct du deeurile) este un sac de polietilen sau o cutie
cu perei rezisteni pentru colectarea deeurilor nteptoare-tietoare. Cutia sedepune n al doilea
ambalaj, dup umplere i nchidere. Sacul de polietilen este pus ntr-o pubel cu capac i pedal; cnd
se umple la dou treimi din volumul su, sacul se nchide prin legare i se depune n cel de-al doilea
ambalaj.
- Al doilea ambalaj este reprezentat de containerul rigid, etan, prevzut cu sistem de nchidere i de
prindere adaptat; sacii i cutiile se depun, n funcie de marcaj, n acest container,din care nu se mai scot
dect cnd ajung la locul neutralizrii. Pentru a uura colectarea pe categorii de deeuri este necesar
folosirea de containere dimensionate dup volumele produse, marcate vizibil cu culori distincte, uor de
recunoscut i etichete specifice tipului de deeu..
Se recomand folosirea urmtorului cod de culori pentru containerele din unitile de ngrijire medical
(Conform OMS):
- Container galben pentru deeuri infecioase
- Container verde pentru deeuri anatomo-patologice
- Container rou pentru deeuri cu risc infecios major i pentru cele nteptoare-tietoare
- Container negru pentru deeuri nepericuloase (cele fr risc infecios i cele asimilabile cu cele
menajere)
DEPOZITAREA INTERMEDIAR
Depozitarea intermediar se refer la pstrarea pe o perioad limitat de timp a deeurilor ambalate,
pn la preluarea i transportul lor pentru a fi neutralizate definitiv.
Depozitarea intermediar trebuie realizat n funcie de categoriile de deeuri colectate. Se interzice
accesul persoanelor neautorizate n ncperile destinate acestei etape. Durata depozitrii intermediare va fi ct
mai scurt, iar condiiile de depozitare vor respecta normele de igien referitoare la aceast etap.
O filier ideal de neutralizare nu trebuie s depeasc 72 de ore; n incinta unitii se depoziteaz
maxim 48 de ore, iar transportul i neutralizarea se vor realiza n maxim 24 de ore. Spaiul de depozitare
intermediar trebuie s existe obligatoriu n fiecare unitate de ngrijire medical. n unitile n care acest spaiu
nu a fost prevzut n proiectul de construcie este necesar ca acesta s fie amenajat ulterior pentru a permite
desfurarea n condiii optime a filierei de eliminare a deeurilor.
Spaiul de depozitare trebuie s aib dou compartimente: unul destinat deeurilor periculoase, prevzut
cu dispozitiv de nchidere, n aa fel nct s permit numai accesul persoanelor autorizate, i un compartiment
pentru deeurile asimilabile cu cele menajere, amenajat conform cerinelor Normelor de Igien. Condiiile
spaiului de depozitare a deeurilor periculoase:
- S permit depozitarea temporar a deeurilor din interiorul unitii n condiii conforme cu normele
de igien;
- S ofere o funcionare a instalaiei de incinerare prin asigurarea unui volum corespunztor de deeuri;
Fiind o zon cu potenial septic, spaiul de depozitare intermediar a deeurilor periculoase trebuie
separat funcional de restul construciei i asigurat prin ncuiere. ncperea trebuie prevzut cu sifon n
pardoseal pentru evacuarea apelor uzate n reeaua de canalizare a apelor uzate, rezultate n
urma cuririii a dezinfectrii, precum i posibilitatea de a asigura ventilaiacorespunztoare i evitarea
temperaturilor prea ridicate n interiorul spaiului de depozitare.
Deeurile asimilabile cu cele menajere nu necesit ncperi special amenajate pentru depozitarea
intermediar. Ele se depoziteaz i se evacueaz conform prevederilor din Normele de Igien privind modul de
via al populaiei.
33
NREGISTRAREA DATELOR
Controlul filierei producere - transport neutralizare se realizeaz prin nregistrarea datelor
referitoare la cantitile, calitatea deeurilor, data prelucrrii i neutralizrii acestora. Aceste nregistrri vor fi
pstrate n registre sau n bnci de date, la nivelul unitii productoare. Bazele de date vor putea fi accesate de
persoanele interesate i autorizate dinafara unitii productoare.
Baza de date trebuie s conin informaii referitoare la:
- cantitile de deeuri, pe categorii, generate n fiecare secie;
- cantitile de deeuri produse n ntreaga unitate;
- cantitile directe pentru furnituri i materiale utilizate pentru colectare,depozitare, tratament, transport
i eliminare;
- costurile fcute de unitate pentru educarea i formarea personalului;
- costurile pentru asigurarea proteciei muncii pentru personalul expus la risc i a msurilor de combatere
a incidentelor i a accidentelor de munc;
- costurile pentru repararea i ntreinerea incineratoarelor i a altor tehnologii de neutralizare, dac
instalaiile sunt n posesia unitii medicale-costurile pentru serviciile contractate, etc.
O parte din datele de intrare provin dintr-un document numit borderou de nsoire a deeurilor
periculoase. Acest borderou se completeaz de ctre persoanele autorizate la predarea deeurilor ctre agenii
economici contractai pentru servicii de transport i neutralizare. Borderoul este vizat succesiv de ctre fiecare
persoan care intervine n filier.
Dup neutralizarea deeurilor, un exemplar al borderoului este returnat unitii productoare, care va
avea astfel o eviden clar asupra cantitilor de deeuri produse, precum i a ntregii filiere de eliminare.
Borderoul va conine:
- cantitile, pe tipuri, de deeuri periculoase;
- data predrii pentru transport i data neutralizrii;
- agenii economici prestatori de servicii, de transport i neutralizare;
- tratamentul aplicat deeurilor;
- numele i semnturile persoanelor responsabile cu activitile de transport i neutralizare.
Cantitile reduse de deeuri provenite de la cabinetele stomatologice nu trebuie s suporte un tratament
special privind transportul lor. Posesorii de astfel de cabinete trebuie s ncheie un contract cu o societate care
s preia deeurile ambalate conform normelor i s in evidena serviciilor efectuate. Fiecare productor are
dreptul i obligaia de a cere cte o copie a borderoului pentru a justifica neutralizarea deeurilor sale.
DISTRUGEREA MATERIALELOR SANITARE DE UNIC FOLOSIN
34
36
Profilaxie antibiotica
Cefuriximel
Doza
5g IV, doz unic
Clindamicina
Cefuroxime
Comentarii
Administrarea se face cu 30
minute nainte de debutul
interveniei
Chirurgia ginecologic
Histerectomia pe cale vaginal
sau abdominal
Cefotetan
Cefoxitin sau Cefazolin
Chirurgia gastric, biliar i a
intestinului gros
Cefuroxime
Neomicina+Eritromicina
37
Chirurgia gastroduodenala i
biliar
Hirurgia coloretal,
inclusivapendicectomia
-Chirurgia electiv
-Chirurgia de urgen
-Ruptur de organ cavitar
Chirurgia ortopedic
Chirurgia/procedeele urologice
-puncie-biopsie prostatic
Chirurgia snului, herniorafla
P.O.
Cefazohn+Metronidazol
Cefoxitin
Sau
Clindamicin+Gentamicin
Ceftriaxon
Bolnavii fr bacteriurieni
Ciprofloxacin
Cefuroxime
gastroduodenala sunt:
obezitatea, obstrucie ,
hipoaciditatea
gastric, hipomotilitatea.
Cefalosporinele nu sunt
active mpotriva
enterococilor. n cazul
colangitelor se trateaz ca
infecie, nu profilaxie.
Factorii de risc n
chirurgia biliar sunt:
vrsta peste 70 de ani,
colecistita acut, vezica
biliar exclus, litiaza
coledocian i icterul
obstructiv.
Pregtire preoperatorie: preziua operaiei: (l)0ra 10a.m.
41 soluie electrolitic de
etilen glicol,ingerat n
decurs de 2 ore. (2) ingestie
exclusiv de lichid clar,
(3)ora 13, 14 i 22, lg
Neomicin+lg Eritromicina
P:0: (4) dup ora 24 fr
ingestie alimentar. Exist
i alte regimuri, mai puin
studiate. Regimurile per
orale sunt la fel de eficiente
ca i cele parenterale. Nu
este necesar asocierea
celor dou.
Probabil i Norfloxacina i
Levofloxaycina sunt la fel
de eficiente.
38
Agentul etiologic
Regimuri de antibioterapie
Stafilococus
Epidermidis
Stafilococus aureus
Stafilococusepidermidis
Stafilococus aureus
Candida sp.
Rar:leuconostoc
saulactobacili, ambii
rezisteni la Vancomicin
Organism
imunodeprimat
-Vancomicin+Cefalosporin
gen.3
Vancomicin+penicilineantip
seudomonas
-Imipenem
-Cefalosporine gen3 +
Aminoglicozide
Catetere de alimentaie
parenteral total
Pentru Candida:
Amfotericin B 0,6-0,6
mg/kglV la 6 ore, doza total
de 5mg/kg Fluconazole 400
mg/zi IV,timp de 7 zile, apoi
PO timp de 14zile dup
ultima cultur pozitiv
Administrare de emulsi
e de lipide
Stafilococus eidermidis
Vancomicin l la 8 ore
Prim alegere
Alternativ
Vancomicin lg IV la 12 ore
S.aureus: se scoate cateterul, antibioterapia
variaz de la 2-6sptmni.
S.epidermidis: se poate tenta
meninerea cateterului.
Vindecarea la 7-10 zile. S-a raportat vindecare
dup administrarea de concentraii mari
de Vancomicin pe
39
Comentarii
Se consider c prezena a
mai mult de 15 colonii
de Stafilococ aureu sau
Stafilococ epidermidis n
cultura vrfului cateterului
este sugestiv pentru
infecie. In caz de infecie,
nu se nlocuiete cateterul
prin metoda Seldinger, n
aceeai poziie
Infecie cu S.epidermidis,
cateterul lsat pe loc,
Vancomicin vindec
80%din cazurile n care
infecia esteexclusiv
distal, dar numai 25% din
cazurile la care exist
infecie i n tunelul
subcutanat. n cazul
infeciei cuS.aureus,
cateterul lsat pe
loc,Vancomicin vindec
10% dintre infeciile distale
i 0% dintre infeciile
tunelului subcutanat. Se
recomand
In general se asociaz cu
tromboflebit septic. Se
recomand iopsia venoas
pentru a detecta fungii. In
cazul infeciei fungice se
recomand:
excizie chirurgical+Amfo
tericin B. Drenajul
chirurgical
Dac este posibil se scoate
cateterul i se ntrerupe
antibioterapia. Se
recomand consult
oftalmologie. Sunt
necesare hemoculturi
pentru fungi. Unii autori
recomand o doz de
amfotericin de 3mg/kg,
dar cu aceasta s-au
nregistrat eecuri
(abcesehepatice,
endoftalmite). Ali autori
recomand doza de
7mg/kg, mai ales la
bolnavii neutropenici.
Efectul
Se ntrerupe administrarea
emulsiei de
Malassezia furfur
Amfotericin B
Stafilococusaureus
Streptococi grup.A
Enterobacteriacee
Chirurgia digestiv
(inclusiv a
orofaringelui,esofagulu
i) i a tractului genital
feminin
Fasceita
necrozant post
operatorie
Cefalosporine de generaia 1
Sau
Amoxicilin+clavulanat
Dicloxacilin
POFluorochi
nolone
Ticarcilin+clavulanat
Sau
Piperacilin+tazobactam
Cefalosporine
de
generaia1,2,3
Se recomand examenul
pe lam din secreia din
plag pentru a determina
dac germenele este
Gram+ sau-. Drenajul
chirurgical, ntotdeauna
necesar, este uneori
suficient. Dac predomin
stafilococii meticilinrezisteni se administreaz
Vancomicin. Bolnavii
fr infecie sistemic pot
fi trecui pe tratament PO
dup 72de ore de tratament
parenteral.
A se ine seama de
posibilitatea peritonitei
asociate
Debridarea chirurgical
trebuie efectuat ct mai
rapid. Se recomand
oxigenoterapie hiperbar
n cazul infeciei anaerobe,
mai ales n cazul unei
debridri insuficiente,dei
eficiena este discutabil
Anexa 1. Tabelul 4.5. Tratamentul infeciior sistemice cu fungi aprute n seciile de Chirurgie Oncologica
Relaia gazd- microorganism
Etiologie
Tratament
Comentarii
C. albicans
Amfotericin B
Fluoconazole 800
mg/zi, cel puin14 zile
Bolnav fr
neutropenie,suspectat de infecie
sistemic fungic
Amfotericin B 0,50,75mg/kg/zi,timpde
10-14 zile
Fluoconazole
800mg/zi, timp de 1014zile
40
Cateterizarea vezicii urinare reprezint inserarea n vezica urinar a unei piese care asigur drenajul
urinii. Cateterizarea poate fi intermintent sau continu.
Cateterizarea intermitent a vezicii urinare este recomandat pentru golirea rezidiului de urin din
vezic rmas dup miciune. Este recomandat fie postoperator, fie n cazul unor afeciuni urinare: incontinen
urinar, strictur uretral, cistit, obstrucie de cauz prostatic,vezic neurogen sau alte afeciuni care altereaz
evacuarea vezicii urinare.
Cateterizarea permite evitarea distensiei vezicale cauzat de obstrucia uretrei sau disfunctia
neurogen a vezicii,tranzitorie sau definitiv. Cateterizarea vezici urinare permite monitorizarea diurezei
n condiiile n care evacuarea vezicii este compromis.
Pregtirea bolnavului pentru cateterismul vezical
Bolnavul este informat asupra necesitii cateterizrii i asupra procedurii. Se menioneaz disconfortul
potenial i faptul c de cele mai multe ori cateterizarea vezici nu este dureroas. De asemenea se asigur
bolnavul c n cazul apariiei unui disconfort major se sisteaz procedura. Se pregtesc materialele necesare.
Tehnica cateterizrii vezicii urinare
Procedura de cateterizare a vezicii se desfoar ntr-un loc n care se poate asigura intimitatea
bolnavului. Este necesar de asemenea o surs de lumin pentru vizualizarea meatului uretral.
1.1.1 Poziionarea pacientului
a. Pacientele. Femeile se poziioneaz n decubit dorsal, cu picioarele deprtate i ambii genunchi
flectai. n cazul n care bolnava nu poate menine aceast poziie, se flecteaz numai un genunche. Cellalt
picior se deprteaz i rmne pe pat.
b. Pacienii. Brbaii se poziioneaz n decubit dorsal cu picioarele apropiate, ntinse pe pat. Pacientul
este instruit s-i menin aceast poziie pe tot parcursul procedurii.
1.1.2 Cateterizarea vezicii
Se spal regiunea perineal a bolnavului cu ap i spun (dac este necesar), i apoi se usuc. Dup
aceast manoper este necesar splarea minilor. Se plaseaz o compres impermeabil ntre picioarele
pacientului, care se fixeaz sub olduri.
Persoana care execut cateterizarea ia mnui sterile. Se pune apoi un cmp steril (din trusa special
pentru cateterizare) care acoper abdomenul inferior, coapsele i perineul posterior, n aa fel nct se izoleaz
numai organele genitale ale pacientului. Se verific sonda urinar iar dac se insereaz o sond cu balona sond Foley se recomand verificarea acesteia prin umflarea balonaului cu 8-10 ml ser fiziologic sau ap
steril.
Dac balonaul este etan, se golete lichidul lsnd siringa plin, ataat la supap. Se lubrifiaz vrful
cateterului i urmtorii 5-7 cm cu un lubrifiant hidrosolubil.S e mbib trei tampoane de vat cu soluie
dezinfectant. Soluia dezinfectatn folosit esteB etadina care trebuie lsat s acioneze 1 minut.
1. La femei: se vizualizeaz meatul urinar prin ndeprtarea labiilor mici cu o mn, iar cu cealalt
se dezinfecteaz o labie, apoi labia de cealalt parte i n final meatul urinar, de fiecare dat utiliznd un alt
tampon de vat mbibat n dezinfectant i de fiecare dat printr-o singur micare de sus n jos.
2. Brbai: se prinde penisul cu o mn; la brbaii fr circumcizie sedecapeaz glandul pentru a
vizualiza meatul urinar. Cu mna liber se dezinfecteaz meatul urinar cu un tampon de vat cu dezinfectant
prin micri circulare, pornind de la meatul urinar nspre anul balan-prepuial. Se repet dezinfecia cu un nou
tampon cu dezinfectant. Se ia cu mna liber cateterul prinzndu-1 la cea. 7 cm de vrf i se introduce n meatul
urinar.
Pentru a facilita introducerea se cere pacientului s tueasc n momentul introducerii. Se avanseaz
apoi uor n uretr (aproximativ 7,6 cm la femeie i 15-18 cm la brbat), sau pn ncepe s se
elimine urin. n acest timp se cere pacientului s respire profund i rar, n acest fel prevenind spasmul
sfmcerului. Pentru a facilita introducerea cateterului la brbat se creeaz o traciune i se ndreapt penisul la un
unghi de 60-90 pentru a ndrepta uretra. Dup introducerea cateterului se repune prepuul n poziia iniial
pentru a preveni apariia edemului i a ischemiei consecutive acestuia. Este contraindicat avansarea forat a
cateterului n timpul introducerii, n cazul n care se ntmpin rezisten la avansare, se manevreaz cateterul n
timp ce bolnavul este rugat s tueasc.
Dac cateterizarea nu este posibil nici n aceste condiii este ntrerupt i se apeleaz la un medic. In
cazul n care cateterizarea se face pentru drenarea rezidiului vezical se colecteaz urina ntr-un recipient gradat
pentru a putea fi msurat. Dup golirea vezicii se retrage cateterul, avnd grij ca manevra s fie fcut n
condiii de asepsie.
Dac se introduce o sond Foley se procedeaz la fel, dar dup ce fluxul urinar a ncetat se umfl
balonaul cu ser fiziologic steril (sau ap steril) i apoi se retrage pn la apariia unei rezistene. Aceast
41
rezisten este semnul c poziia sondei n vezica urinar este corect (n cea mai de cliv poziie).Dup
montarea cateterului se ataeaz punga colectoare, avnd grij ca aceasta s fie poziionat sub nivelul vezicii;
n acest fel este favorizat golirea vezicii i este prevenit refluxul urinii din punga colectoare n vezic.
Atenie: nu se umfl balonaul nainte de apariia fluxului de urin pentru a nu poziiona greit captul
sondei n uretr. Dac n momentul cateterizrii vezica este goal, se avanseaz cateterul15-18 cm nainte de a
umfla balonaul.
1.2 Monitorizarea i ngrijirea bolnavului cu cateter vezical
In timpul introducerii sondei se monitorizeaz bolnavul n ceea ce privete durerea, apariia transpiraiei,
a palorii i a spasmelor vezicale. In cazul apariiei unuia dintre aceste semne sec lampeaz sonda i este anunat
medicul. Dup introducerea sondei vezicale se consemneaz uurina cu care a decurs procedura, disconfortul
bolnavului i cantitatea i calitatea urinii drenate.
Orice anomalie (durere, miros fetid al urinii, hematurie) se comunic
medicului.Dup introducerea sondei vezicale pacientul este monitorizat din punct de vedere al bilanului hidric
8ingestie i excreie, n special volumul urinar).
Pacientul este ncurajat s ingereze o cantitate de aproximativ 3000 ml lichide/zi (n cazul n care nu
este necesar restricia de lichide), ceea ce favorizeaz un flux urinar continuu prin cateter i reduce riscul
infeciei i al obstrurii sondei.
Pe perioada n care se menine cateterul vezical este necesar o toalet riguroas a regiunii perineale, cu
accent asupra meatului urinar care trebuie curat cel puin o dat pe zi, sau mai des
ncazul apariiei unei secreii n jurul cateterului.
Apariia unei secreii mucoase minime dup introducerea sondei este normal. Apariia unei secreii
excesive, sangvinolente sau purulente este anormal i trebuie imediat raportat
medicului.Pentru profilaxia infeciei urinare este containdicat detaarea sondei de tubul pungiicolectoare.
Golirea pungii se face prin intermediul supapei inferioare. Pe perioada cateterizrii se urmresc semnele
infeciei urinare i ale obstrurii cateterului. De asemenea se monitorizeaz fluxul urinar orar. Semne de alert
sunt: reducerea fluxului urinar sub 0,5 ml/kg/or, spasme vezicale persistente i severe, pierderea de urin pe
lng cateter i globul vezical.
1.3. Msuri de ngrijire la domiciliu a bolnavului cu cateter vezical
Bolnavul este instruit s consume cel puin 21 de lichide/zi, cu excepia cazurilor la care se recomand
limitarea ingestiei de lichide. Bolnavul este instruit cum s menin igiena zilnic a meatului urinar. Se
accentueaz asupra necesitii splrii minilor naintea manevrrii sondei vezicale i a sistemului de colectare.
Se explic bolnavului c poate face du dar nu baie n timpul n care este meninut cateterul vezical.In cazul n
care bolnavul este purttor cronic de cateter vezical cu sistem de colectare ataat la picior, se instruiete
bolnavul s schimbe piciorul de care este ataat acesta la fiecare dou zile i s menin permanent sistemul de
colectare sub nivelul vezicii urinare.
Se instruiete bolnavul s goleasc punga colectoare cnd este plin pe jumtate i modul n care se face
golirea. Se instruiete bolnavul s raporteze medicului orice anomalie care apare n
timpul menineriicateterului (scurgere de urin pe lng cateter, hematurie, semne de infecie urinar, urin
purulent, febr, frisoane, durere, spasme vezicale).
42