Cerere pentru acordarea cardului european pentru dizabilitate

Domnule director general,

Subsemnatul/a ..................................................................................
Legitimat prin CI / CN seria....................... , nr. .....................................
Domiciliat/ n localitatea/sector........................., judeul ........................
Str. .................................................. , nr. ........ , bl...... sc..... ap........
Posesor al certificatului de ncadrare n grad de handicap nr. .......................
din data ................, termen de valabilitate..............................eliberat de
ctre.....................................................................................

Dup caz:
Reprezentat de ctre:
Nume i prenume................................................................................
n calitate de ...................... legitimat prin CI/BI seria.......... , nr. ...............
Domiciliat/ n localitatea/sector ......................., judeul ........................
Str. .................................................. , nr. ........ , bl...... sc..... ap.........

Solicit eliberarea cardului european pentru dizabilitate.

La prezenta cerere anexez o fotografie recent tip buletin.

Declar pe propria rspundere c informaiile prezentate sunt reale. n caz contrar

m supun potrivit legii pentru inexactitatea informaiilor prezentate.

Data,................
Semntura solicitant1/

1
Dup caz, persoana care reprezint persoana cu handicap.