SSR/CE.............

Nr. ........./........

Cerere chestionar pentru aviz de amplasament

client economic

Agent economic .................................................................................................................

localitatea ........................................, cod postal............., strada .........................................,
nr. ......., judetul .................., telefon .................., fax .................., reprezentat prin
Director............................................., Director economic .............................................,

Solicit eliberarea unui aviz de amplasament pentru

Obiectivul (se va preciza natura constructiei care se va
realiza): .............................................................................................................................
............. ............................................................................................................................
..............
cu destinatia (se va preciza specificul activitatii ce se va desfasura in cadrul acesteia cu
evidentierea unor eventuali factori poluanti, natura si intensitatea acestora, daca este
cazul): ...............................................................................................................................
..........,situat in localitatea .................................................,
strada ................................................., nr. ...., judetul .................. .

Anexez in copie xerox:

planul de incadrare in zona (2 exemplare)
planul de situatie (2 exemplare)
certificatul de urbanism nr………..…/………………………………………………………… (1 exemplar – copie)
Planurile sunt vizate spre neschimbare de emitentul certificatului de urbanism.
Avizul de amplasament solicitat imi este necesar pentru obtinerea autorizatiei de construire la:
- Primaria......................................
- Consiliul Judetean........................
Mentionez ca obiectivul va necesita / nu va necesita alimentarea cu energie electrica
cu puterea instalată = ............. kW si puterea maximă simultan absorbită = ............. kW.

Data: .................... Solicitant....................

L.S. (pentru agent economic)

Achitat tarif de emitere aviz amplasament, in valoare de .................. lei,

cu chitanta nr................/................
Formular cod PCMSM – EMOD 59– F 02/Ed.6/Rev.0