DETERMINAREA I REEVALUAREA GRADULUI DE

DEPENDEN
Numele: ..
internrii: ..

Data
Data naterii:

Diagnoz medical la internare:

Nr i data

Nr i data

Nr. i data

Nr. i data

..........

..

..

..

Semntura

.................

.................

.................

.................

1. Mnnc i bea singur

2. Mncarea trebuie tiat, mnnc singur
3. Mncarea trebuie dat n parte, sau
persoana trebuie inut s bea i s
mnnce
4. Mncarea trebuie dat n totalitate
5. Alimentare artificial (sonde, etc. )
Semntura

.................

.................

.................

.................

1. Mobilitatea
1. merge singur
2. merge singur sau mobil cu ajutor (crje,
crucior etc...)
3. poate merge sau mobil cu ajutorul unei
persoane
4. aproape tot timpul n pat (marginea patului)
5. tot timpul n pat i necesit mult energie
pentru mobilizare

2. Mnnc i bea

3. ngrijirea Camerei
1. Treburile casnice le face sau le -ar putea
face
2. Camera trebuie curat n fiecare
sptmn
3. Camera trebuie curat n fiecare zi,
persoana poate face foarte puin
4. Totala ngrijire a camerei trebuie preluat
Semntura
Caritas Alba Iulia Centru Rezidenial pentru Persoane Vrstnice ,, Casa
Providenei
Organizaie de utilitate public CF/CUI: 1213139
Operator de date cu caracter personal nr. 27142
RO-547554, sat Valea Izvoarelor nr. 98, com. Snpaul, jud. Mure
Tel.:+40-732-0180.202, E-mail: casa.providentei@caritas-ab.ro
Web: http://www.facebook.com/CaritasAB, www.caritas-ab.ro

1.
2.
3.
4.
5.

4. Toalet
Singur
Trebuie dus la toalet
Trebuie ajutat, sticl, oal de noapte
Incontinen renal
Incontinen renal i fecal, pierderea
total a controlului
Semntura

.................

.................

.................

......
.........
..

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

5. Igiena corporal
1. Singur
2. Ajutor sptmnal la baie, du, ngrijirea
unghiilor
3. Are nevoie zilnic de puin ajutor la splare
4. Trebuie pus i observat zilnic, pin la ajutor
intensiv la splare
5. Igiena corporal este preluat n ntregime
de o persoan
Semntura
6. Culcarea
1.
2.
3.
4.

Nu este nevoie
Trebuie ajutat la culcare
Trebuie schimbat noaptea poziia
Trebuie schimbat regulat poziia
Semntura
7. ngrijire medical

1. Administreaz singur medicamentele i

prescripiile medicului
2. Control itratament sptmnal
3. Control zilnic i/sau necesit mici tratamente
4. Zilnic necesit ngrijire i tratament
5. Zilnic necesit de mai mult ori ngrijire i
tratament
Semntura
8. Orientarea
1. Total orientat
2. Greuti uoare cu orientarea (Timp, loc,
persoane, situaie)
3. Penduleaz ntre dezorientare uoar i
grea

Caritas Alba Iulia Centru Rezidenial pentru Persoane Vrstnice ,, Casa

Providenei
Organizaie de utilitate public CF/CUI: 1213139
Operator de date cu caracter personal nr. 27142
RO-547554, sat Valea Izvoarelor nr. 98, com. Snpaul, jud. Mure
Tel.:+40-732-0180.202, E-mail: casa.providentei@caritas-ab.ro
Web: http://www.facebook.com/CaritasAB, www.caritas-ab.ro

4. Tot timpul foarte dezorientat

5. Foarte dezorientat, provocnd greuti celor
din mprejur (ex. tendin de a fugii)

Semntura

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

9. Comportament comunicativ i social

1. i face programul zilnic, comportament activ
2. i face aproape tot prog. singur, dar
vorbete numai cnd cineva i vorbete
3. Este pasiv dar de las amnat n activitile
comune
4. Retras complet i/sau nu vrea s participe la
activitile zilnice.
5. Comportament total pasiv, nu se poate
acomoda
Semntura
10. Situaia psihic i mintal
1. Sntos psihic i mintal
2. Necesit ngrijire ocazional pe baza
prescripiei medicului
3. Necesit ngrijire periodic
4. Necesit supraveghere i ngrijire periodic
5. Necesit supraveghere i ngrijire continu
Semntura
PUNCTAJ TOTAL
GRAD DE DEPENDEN
Semntura evaluatorilor

CALCULUL GRADULUI DE DEPENDEN:

Se acord puncte pe o scal de la 0 la 1 la fiecare criteriu
Puncte

Conf. HG. 886

1 - 15
16 - 29

III A / III B
( persoanele independente)
II A/ II B/ II C ( persoanele semidependente)

Caritas Alba Iulia Centru Rezidenial pentru Persoane Vrstnice ,, Casa

Providenei
Organizaie de utilitate public CF/CUI: 1213139
Operator de date cu caracter personal nr. 27142
RO-547554, sat Valea Izvoarelor nr. 98, com. Snpaul, jud. Mure
Tel.:+40-732-0180.202, E-mail: casa.providentei@caritas-ab.ro
Web: http://www.facebook.com/CaritasAB, www.caritas-ab.ro

30 - 48

I A / I B / I C ( persoanele dependente)

Caritas Alba Iulia Centru Rezidenial pentru Persoane Vrstnice ,, Casa

Providenei
Organizaie de utilitate public CF/CUI: 1213139
Operator de date cu caracter personal nr. 27142
RO-547554, sat Valea Izvoarelor nr. 98, com. Snpaul, jud. Mure
Tel.:+40-732-0180.202, E-mail: casa.providentei@caritas-ab.ro
Web: http://www.facebook.com/CaritasAB, www.caritas-ab.ro