Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1 Insensibilizarea dintelui
Se impune in cazul in care este pastrata vitalitatea pulpara.
Insensibilizarea dintelui se obtine : prin anestezie
procedee chimice
Se poate efetua o anestezie plexala sau tronculara periferica in functie de pozitia dintelui pe arcada.
Important: Anestezia efectuata sa fie suficient de profunda pentru a asigura o liniste operatorie.
3.
4.
Volumul pulpar
Freze diamantate (cilindrice sau sferice), freze endo la care varful frezei este inactiv, utilizate
la viteze inalte,
Freze din otel inoxidabil sau tungsten carbon utilizate la viteze conventionale (cilindrice
sau sferice cu mandren sau gat lung)
Instrumente actionate cu ajutorul aparatului de ultrasunete
Timpi de lucru :
1 Penetrarea plafonului camerei pulpare- instrumentar freza globulara sau cilindrica la viteza inalta
2 Eliminarea plafonului prin miscari de tractiune laterale
Dupa realizarea unei brese in plafonul camerei pulpare se pot utiliza freze cilindrice cu varful inactiv la
viteze conventionalesau freze endo acces pentru indepartarea in continuare a plafonului in vederea
evitarii lezarii planseului camerei pulpare.
Alta situatie exceptionala este intalnita in cazul unor dintii care prezinta o coroana inalta facand
imposibila abordarea plafonului cu freze de lungime obisnuita. In aceste cazuri pot fi utilizate freze care
prezinta un mandren mai lung.
Linea de contur finala este dependenta de forma camerei pulpare. Accesul sa nu fie compromis prin
mentinerea unor structuri dentare care impiedeca patrunderea instrumentelor in canalele radiculare
Controlul indepartarii plafonului camerei pulpare se realizeaza cu ajutorul sondei dentare care se
introduce in camera pulpara cu varful tinut perpendicular pe peretii camerei pulpare in diferite locuri
efectuandu-se miscari de scoatere a sondei ,inspre cavitatea carioasa.
Un triunghi incisiv , format din smaltul situat spre incizal raportat la punctual de frezaj initial. Acest tesut
dentar va fi indepartat cu ajutorul aceleiasi freze executand miscari de tractiune in directia axului mare
al dintelui. ( Se schimba directia de actiune a frezie de la cea perpendiculara pe fata orala la o directie
corespunzatoare axului lung al dintelui)
Un triunghi cervical care corespunde unui tesut dentar situat sub cingulum.El trebuie eliminat tot cu o
freza globulara plasata sub acest tesut prin miscari de scoatere activa din cavitatea pulpara ( in rotatie)
Dimensiunea frezei este aleasa in functie de dimensiunea camerei pulpare.
Numai dupa indepartarea acestui tesut dentar vom avea acces la peretele oral al canalului radicular.
Forma finala a cavitatii de acces este conica asigurand accesul liber pe toata traiectoria canalului.
Cazuri particulare : se intalnesc la incisivii mandibulari abrazati unde cavitatea de acces se va intinde
pana pe suprafata incizala a acestora.
Timp II :
Eliminarea plafonului camerei pulpare
Freze : globulara cu gat lung, cilindrica sau freza endo acces
Se realizeaza prin miscari de translatie vestibule-orale si meziale. Intrarea in canalul mezio-vestibular se
gaseste sub varful cuspidului mezio-vestibular. Al II-lea canal mezio-vestibular (daca exista ) este situat
la 1-2 mm de primul in directie orala.
Conturul final al cavitatii este de triunghi cu varfurile rotunjite.
Mandibulari
Timp I :
Punctul initial de frezaj este situat in foseta centrala (intersectia santului central cu cel vestibulo-oral)
Freze utilizate : globulara nr. 6 la viteza inalta orientata in axul lung al dintelui pana la deschiderea
camerei pulpare.
Timp II :
Eliminarea plafonului camerei pulpare
Freze : globulara cu gat lung, cilindrica sau freza endo acces
Se realizeaza prin miscari de translatie vestibule-orale si meziale. Canalul mezio-vestibular este situat
sub varful cuspidului mezio-vestibular iar cel mezio-lingual in centrul fetei ocluzale.
Conturul final al cavitatii este trapezoidal.
Cazuri particulare :
1 camera pulpara de volum redus forajul initial se realizeaza in dreptul canalului cel mai voluminos
2 In cazul prezentei pulpolitilor in camera pulpara acestia vor fi indepartati cu un escavator sau cu
aparatul de ultrasunete.
Dupa creearea accesului la carera pulpara se trece la :
Acele tirre-nerfs
Caracteristici:
Sunt confectionate din otel inoxidabil maleabil. Prezinta o tija centrala rotunda pe sectiune pe care
sunt situate lanivelul partii active niste excrescente metalice orientate oblic catre tija. Datorita orientarii
acesor excrescente insertia acestor ace in canal este usoara dar retragerea este dificila, zimtii putanduse infige in dentina determinand fracturarea acului.
Se prezinta sub mai multe marimi: extra-extra fine, extrafine, fine , medii si groase. Grosimea acului se
alege in functie de grosimea canalului.
Se utilizeaza ace medii si groase pentru :
1.
2.
3.
4.
5.
incisivii inferiori
7.
8.
premolarul 1 superior
9.
10.
Tehnica de extirpare:
Se intoduce acul in axul canalului cu blandete (se evita ruperea spinilor) pana opune o usoara
rezistenta dupa care se retrage aproximativ un mm, pozitie care pemite o miscare libera a acului in
canal. Se executa doua trei rotatii de 360 0 pana in momentul in care miscarea se executa cu o usoara
greutate. In acest moment se retrage acul din canal.
Situatii care pot fi intalnite dupa indepartarea acului din canal:
1 pulpa a fost indepartata si ramane infasurata pe ac
2 pulpa iese in totalitae atarnand de varful acului
3 acul este indepartat impreuna cu cateva fragmente de pulpa
4 extirparea filetului nervos nu s-a realizat
Cauzele esecului:
Utilizarea unui ac :
prea gros sau prea scurt care patrunde doar pe o prtiune limitata a canalului radicular
prea subtire in jurul caruia filetul aluneca
uzat
Acele medii si groase pot fi inlocuite cu doua ace subtiri introduse si rotite simultan in canal.
In cazul canalelor extrem de inguste care contraindica utilizarea unor ace tirre-nerfs, extirparea filetului
radicular relizandu-se in timpul tratamentului mecanic cu ajutorul acelor Ker.
Dupa extirparea filetului nervos se realizeaza o irigare a canalelor radiculare cu ser fiziologic sau
hipoclorit de natriu.
Partea activa propriu-zisa are o forma conica prezentand un diametru la varf = d1 si un diametru la
terminarea partii active propriu-zise = d2 . Diferenta intre d2 si d1 este intodeauna de 0,32 mm fapt
care arata o conicizare a instrumentului de 0,02mm / mm care se mai numeste si conicizare 02 sau
conicizare ISO.
Manerul:
Este confectionat din material plastic dupa un cod de culori, in plus avand inscriptionat pe suprafta sa si
un cod numeric.
Exista o serie de 3 instrumente colorate in roz (0,06), gri (0.08), mov (0,10) dupa care urmeaza o serie
de 6 instrumente succesive ca marime cu manerul colorat in alb, galben, rosu, albastru, verde, negru,
serie care se repeta de trei ori. Pe maner este indicat si printr-un numar marimea instrumentului
deoarece pentru aceeasi culoare exista trei marimi diferite.
Clasificarea instrumentelor in functie de aspectul partii active :
1 Acele Kerr:
Sunt confectionate din sarma efilata de otel inoxidabil prin torsiunea (rasucire) acesteia in sens invers
acelor ceasornicului rezultand o serie de spire ale caror extremitati sunt lamele taietoare. Pe sectiune
orizontala pot avea forma patrata (mai rezistenta la fractura dar ma putin eficienta in indepartarea
dantinei radiculare) sau forma triunghiulara ( mai eficiente in indepartarea dantinei radiculare dar mai
susceptibile la fractura).
Exista doua tipuri de ace Kerr:
11.
12.
Diferenta dintre ele este data de numarul de spire pe unitatea de mm (mai mare pentru acele pila 1,52,5/mm comparativ cu cele burghiu 0,5 - 1/mm) si unghiul format de lamelele taietoare cu axa lunga a
instrumentului (200 pentru cele burghiu si 400 pentru cele pila). Importanta marimii acestui unghi este
data de urmatorul fapt: cu cat acest unghi este mai mic de 45 0 cu atat acul poate lucra mai bine printr-o
miscare de rotatie combinata cu o miscare de retragere a aculuidin canal. Deci acele Kerr burghiu le
utilizam in miscare de rotatie combinata cu miscare e retragere din canal in timp ce acele Kerr pila doar
in miscare de dute - vino.
2 Acele Hedstrom:
Sunt fabricate pornind de la o tija de otel inoxidabil efilata si rotunda pe sectiune printr-o manopera de
sustractie a materialului metalic rezultand un aspect pe sectiune in forma de elice. Lamelele taietoare
sunt orientate catre tija realizand un unghi de taiere format cu axul lung al tijei de 60-65 0 , Instrumentul
are eficacitate de indepartare a dentinei in miscarea de tractiune. Aceste ace prezinta risc de fractura la
baza fiecarui con.
Modificari aduse formei clasice:
Aceste modificari au drept scop cresterea eficientei acelor in timpul tratamentului mecanic pe de o parte
si a rezistentei la rupere pe de alta parte.
Dezvolarea unui varf inactiv care previne realizarea de praguri sau cai false. Mai precis s-a
modificat unghiul de tranzitie dintre varful instrumentului si partea sa activa, acesta devenind
rotunjit. Ca urmare eficacitatea de taiere a acestui varf a scazut el avand doar rolul de ghidare
a instrumentului in canalul radicular.
Pentru cele Hedstrom ransformarea elicei simple in elice dubla (S-file) sau
tripla (Helifile).
ace Kerr tip pila (nr. 10-35) pot fi precurbate deci pot fi utilizate si in canale curbe.
ace diamantate (nr.25-45)
Transmiterea energiei undelor ultrasonice de la acul endosonic la peretii canalului se face prin miscari
de periere a acestor pereti ( miscari de dute-vino combinate cu miscari de translatie) si prin intermediul
solusiei de irigatie. Undele acustice determinao mobilizare alichidului cu aparitia unei unde de soc
lichidiene, aceasta loveste peretele indepartand straturile dentinare supericale.
Avantajul utilizarii instrumentarului ultrasonic:
2.
3.
Varf inactiv care serveste doar la ghidarea acului in canal evitand formarea de praguri si cai
false.
4.
Profilul instrumentului este modificat. Lamelel taietoare fomeaza cu axul lung al acului un
unghi lejer pozitiv (instrumentele clasici au un unghi negativ) care ii amelioreaza capacitatea
de taiere. In functie de aspectul lamelelor taietoare instrumentele de Ni-Ti se impart
instrumente pasive ,care prezinta la nivelul lamelelor radial land sau meplat radiant si
instrumente active care nu prezinta acese mese de metal.
5.
Marele avantaj al acestor instrumente este acela ca pot fi utilizate in rotatie continua. Viteza
de rotatie la care pot fi utilizate este specifica fiecarui sistem fiind cuprinsa intre 150-650
rot/min. Vieza medie caracteristica unui nr important de sisteme este de 300-350 rot/min.
Toxice - prin evitarea propulsarii resturilor pulpare si dentinare dincolo de foramenul apical
Mecanice - prin intermediul instrumentelor de pregatire a canalului
II Obiective mecanice:
1. Prepararea conica a canalului radicular - acsta trebuie sa se evazeze regulat de la orificiul apical la
cel coronar.
2. Respectarea traiectoriei canalului radicular - respectiv un canal preparat trebuie sa se suprapuna,
fiind insa mai larg, peste traiectoria initiala a canalului.
3. Respectarea pozitiei si dimensiunii foramenului apical prin respectarea curburii apicale si a
dimensiunilor constrictiei apicale
Aceste obiective (biologice si mecanice ) pot fi atise prin mijloace :
1 chimice reprezentate de irigarea canalului radicular cu solutie de hipoclorit de sodiu in concentratie
2,5-5 % care are un efect de dizolvare a tesutului conjunctiv pulpar viu sau necrozat. Se poate utiliza de
asemenea EDTA in concentratie 17% in scopul lubrefierii canalelor radiculare eliminarii pulpolitilor si al
detritusului dentinar.
2 fizice reprezentate de instrumentarea canalelor radiculare
Pentru realizarea unui tratament endodontic adecvat este esentiala cunoasterea caracteristicilor zonei
apicale
Definitii :
1.
2.
Apex anatomic: punctul de pe radacina cel mai indepartat de suprfata ocluzala sau marginea
incizala
Apex radiologic : punctul de pe radacina vizibil radiologic cel mai indepartat fata de un reper
fix plasat pe suprfata ocluzala sau marginea incizala
3.
Foramenul apical : zona situata la capatul radacini unde tesutul pulpar fuzioneaza cu cel
periodontal. Este zona care trebuie protejata deoarece pe seama ei se realizeaza inchiderea
etansa a spatiului endodontic prevenidu-se astfel aparitia leziunilor periapicale.
4.
Costrictia apicala : reprezinta partea ingusta a canalului situata in interiorul canalului imediat
coronar fata de foramenul apical. la 1mm de apexul radiologic
Pentru a pastra pozitia si dimensiunea initiala a foramenului apical este necesara mentinerea
dimensiuni constrictiei apiale cat mai mica posibil, astfel incat tratamentul endodontic sa se termine la
nivelul constrictei apicale. Prin acest lucru evitam impingerea dincolo de constrictia apicala, deci la
nivelul foramenului apical, a resturilor pulpare si dentinare precum si a materialului de oburatie
endodontica.
In acest scop este necesara determinarea pozitiei constrictiei apicale la inceputul tratamentului mecanic
al canalului radicular.
In acest caz se stabileste pe ac, cu ajutorul unei rondele de cauciuc un reper in functie de un reper
coronar.Se indeparteaza acul din canal, se masoara pe o rigla si se compara lungimea cu cea masurata
pe radiografie. Se poate realiza numai in cazul canalelor largi si permeabile si nu incazul celor care
prezinta curburi.In cazul in care ele coincid sau sunt foarte apropiate am determinat lungimea de lucru
estimativa a canalului radicular
Important este ca in timpul tratamentului meanic sa nu se depaseasca lungimea de lucru stabilita pentru
a mentine vitalitatea bontului pulpar de la nivelul foramenlui apical.
Sunt utilizate apoi ace in marimi sucesive pentru efectuarea tratamentlui mecanic al canalelor pana
atingem toata lungimea de lucru masurata cu acul de grosime dorita.
Secventa operatorie in cazul canaleor stramte este urmatoarea :
Ac Kerr 08
Ac Kerr 10
Ac Kerr 15
Se progreseaza prin miscari lejere de rotatie de cerc si se continua cu miscari de tractiune de
amplitudine mica (2mm) cu sprijin lateral. Cand stopul de silicon atinge punctul de referinta ocluzal
canalul este cateterizat la LL cuacul respectiv. Largirea canalelor se realizeaza prin miscari de raclare a
peretilor canalului radicular (repetarea miscarilor de dute-vino) Acul este schimbat cind are o miscare
lejera in canal Intre ace se realizeaza irigarea canalelor cu solutie de hipoclorit de sodiu.
In acest moment determinam lungimea de lucru reala a canalului radicular prin metoda : radiologic si
/sau electronic.
Pentru aceasta se introduce in canal un ac (15 sau mai mare in cazul canalelor largi) pana cand se
atinge LL estimativa pe care am peparat canalul radicular, efectuam o adiografie cu acul in canal.
Situatii intalnite :
1 Varful acului se gaseste situat la 1 mm coronar de apexul radiologic => LL estimativa = LLreala
1 varful acului coincide cu apexul radiologic scadem din LL estimativa 1mm si obtinem lungimea
canalului pana la nivelul constrictiei apicale numita lungimea de lucru reala a canalului radicular.
3 Varful acului se gaseste la 1 mm dicolo de apexul radiologic (a depasit apexul Rx) sau la 2
mm inainte de apexul Rx atunci se fac corectiile necesare se micsoreaza respectiv se mareste LL cu
2mm respecti 1 mm
4 Cind varful acului se gaseste situat la distante mai mari de apexul Rx se ajusteaza LL estimativa si se
repete examenul radiologic.
Dupa determinarea LL reale se trece la prepararea canalului radicular.
C Tratamentul mecanic al canalui radicular.
Are drept scop indepartaea dentinei afectate de pe peretii canallui radicular si realizarea unei forme
evazate a acestuia in vederea realia[rii unei obturatii endodontice corecte.
Metoda clasica :
Se efectueaza intr-o singura sedinta pe tot traiectul canalului. Se utilizeaza ace Kerr si Haedstrom. Acul
H urmaeza intodeauna acele K.
Se continua tratamentul cu acul nr. 2 (20) deoarece largirea s-a realizat pana la acul 15. (in cazul
canalelor stramte deoarece in cazul celor largi se poate incepe cu ace mult mai groase) Aceste ace se
introduc prin miscari usoare de propulsie pana in apropierea apexului, constrictiei apicale (pe toata
lungimea de lucru stabilita anterior) dupa care se realizeaza raclarea peretilor prin miscari de dute-vino
efectuate pe toata lungima peretilor. In momentul cand acul se misca liber in canal acesta se
indeparteaza si se efectueaza irigarea canalului cu hipoclorit de natriu. Se trece apoi la un ac superior
ca grosime care se introduce prin aceleasi miscari de propulsie pana la nivelul constrictiei apicale si se
contina miscarile de raclare. Cand si acest ac se misca liber in canal se indeparteaza si se efectueaza
irigarea canalelor radiculare.
Este bine ca dupa utilizarea unui ac de marime superioara sa fie introdus in canal acul cu
ajutorul caruia s-a realizat cateterizarea canalului pana la nivelul foramenului apical in scopul mentinerii
permeabilitatii canalului si evitarii formarii de dopuri sau praguri.
Prepararea 1/3 apicale a canalului radicular
Diametrul preparatiei la nivel apical depinde de :
1 calibrul initial al canalului
2 volumul radicular
3 tehnica de obturare aleasa
Obiectivul urmarit este acela de a atinge LL reala cu acul de marime aleasa si realizarea unui con de
oprire la limita apicala aleasa.
Prepararea telescopica sau step back
In acest caz se alege un instrument de referinta care poarta denumirea de ac master. Cu acest ac
trebuie sa atingem LL reala. De regula cea mai mica grosime trebui sa fie 25 (ac rosu) iar pentru canale
mai largiacull poate fi mai mare.
Prepararea telescopica consta in reducerea LL cu 1mm pentru fiecare ac de grosime superioara
pornind de la acul master.
Pentru cazurile in care acul master ales este 25 secventa operatorie pentru prepararea canlului este
urmatoarea :
Ac K nr.15 la LL
ac H. nr 15 la LL
Ac K nr.20 la LL
ac H.
nr 20 la LL
Ac K nr.25 la LL
ac H. nr 25 la LL
Ac
1mm
K nr.30
la
LL
ac H. nr 30 la LL- 1mm
Ac K nr.35 la LL - 2mm
K nr.40
3mm
la
Ac
LL -
ac H. nr 40 la LL- 3mm
Ac K 25 la LL
Se obtineun canal radicular in forma de palnie alungita de la apex spre orificiul coronar.
Dupa ce prepararea a fost relizata se revine iarasi la acul cu ajutorul caruia s-a realizat
cateterizarea pana la foramenul apical.
In cazul canalelor curbe la inceput putem lucra doar in portiunea coronara a canalului pana la
reducerea curburii din aceasta regiune canalara si eliminrea zonei de dentina care interfera cu miscarea
rectlinie a acului inspre portiunea apicala. Pentru aceasta se utilizeaza Kerr precurbate pentru a nu
modifica traiectoria canalului si a nu crea cai false si praguri, freze Gates (nr.1-6) cu ajutorul carora se
procedeaza la largirea 1/3 coronare a canalului radicular si se actioneaza cu preponderenta asupra
peretelui opus curburii. Obiectivul acestei preparari este acela de a asigura continuitatea intre peretii
canalului si cavitatea de acces si largirea celor 1/3 coronare ale canalului radicular De abia dupa aceea
se abordeaza celelalte doua regiuni radiculare si in special 1/3 apicala deoarece acum avem controlul
instrumentelor la nivelul regiunii apicale.
Se poate realiza in aceeasi sedinta in cazul cand canalul poate fi uscat sau se poate amana pe o
sedinta ulterioara.
Situatii in care obturarea canalului radicular poate fi amanata:
1 simptomatologia pacientului ( durere, tumefactie)
2 statusul pulpar si periapical:
diateze hemoragice
afectiuni hepatice
2. locale:
-
extirpare incompleta
In aceste cazuri se poate aplica un pansament provizoriu steril iar obturatia va fi realizata in 24 - 48 de
ore.