JUDEUL.. Nr. de nregistrare..

Localitatea. ntocmit de
(parafa medicului)
Spitalul..
Secia Internat de urgen DA
NU
Grup sanguinRh..
Alergic la.

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC GINECOLOGIE

CNP

NUMELE..PRENUMELE..Sexul: M/F

Data internrii :
Data naterii:
a a a a l l z z
ora:
Domiciliul legal: judeul. a a a a l l z z
localitatea..sector. Data externrii :
stradanr. .telefon..
ora:
Reedina: judeul a a a a l l z z
localitatea..sector.
stradanr. .telefon.. Numr zile spitalizare..
Buletin identitate : seria ..nr. .. Numr zile C.M. acordate la externare

Ocupaia:Locul de munc:

Talon de pensii nr.: ..

Diagnosticul de trimitere i cine trimite:...

...

...

Diagnostic la internare..

...

..
(Semntura i parafa medicului)

Diagnostic la 72 de ore:.

...
(cu 9 pagini) 23.11 A4 t2
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :

1. Diagnostic principal..

..

2. Boli concomitente

...

...

...
INTERVENIA CHIRURGICAL:
a)tehnica operatorie...

..

b)boala pentru care s-a efectuat.

...
c)data interveniei:
a a a a l l z z Semntura i parafa medicului

STAREA LA EXTERNARE: vindecatameliorat..staionar...

agravat..transferat la..
Decedat- diagnostic de deces: I. 1).
...
2)
...
3)
...
II. Alte .....
...
...

DIAGNOSTICUL ANATOMO- PATOLOGIC:

..

..
pag.2
SCURT OBSERVAIE LA INTERNARE

MOTIVELE INTERNRII ...

ISTORICUL BOLII ACTUALE ...

pag.3
ANTECEDENTE ..

Heredo- colaterale ..

Personale: fiziologice

patologice

imunizri .

Condiii de mediu: locuin . loc de munc ..

ALTE DATE .

EXAMEN OBIECTIV ..

Starea general . Talie ... Greutate .

Starea de nutriie.....

Facies .

Tegumente-mucoase ..

esut conjunctiv- adipos

Snul ..

Ganglioni limfatici .

Muchi ...

Sistem osteoarticular ..

pag. 4
APARAT RESPIRATOR ..

APARAT CARDIOVASCULAR .

APARAT DIGESTIV

FICAT, CI BILIARE ..

APARAT URO-GENITAL ...

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM ..

pag. 5
INVESTIGAII DE LABORATOR
 Data

Felul

HEMOGRAM

V.S.H.

SUMAR

URIN

R.B.W.

PROBE DISPRO-

TEINEMIE

GLICEMIE

UREE N SER

ALTE PROBE

pag. 6

EXPLORRI FUNCIONALE
EXAMENE RADIOLOGICE

pag. 7

EXAMEN GENITAL: data : ora . Medic

a a a a l l z z (parafa)
Abdomen

Perineu ...

Tact vaginal (vagin col corp anexe) ...

Tueu rectal

Examen (cu specul - valve)

Examen complementar (puncii - histerometrie) ...

PROTOCOL OPERATOR

Pag. 8

EXAMENE DE SPECIALITATE


EXAMEN ANATOMO-PATOLOGIC

CONTROL CLINIC ONCOLOGIC

EPICRIZ I RECOMANDRI

Semntura i parafa medicului

pag. 9