Pielonefrita cronic

se definete ca fiind infecia bacterian a pelvisului renal, tubilor uriniferi i a esutului

interstiial, cu localizare uni sau bilateral;
cauza principal a pielonefritei cronice o reprezint refluxul vezico-ureteral;
n mod obinuit pacientul cu pielonefrit cronic prezint manifestri ale infeciei urinare doar
n condiiile acutizrii infeciei cronice.
Manifestri clinice
n general manifestrile clinice sunt nespecifice:
oboseal, astenie
cefalee
scderea apetitului
sete excesiv
poliurie
scdere n greutate,

151
 tabloul clinic poate fi variat de la infecii urinare cu simptomatologie tears sau de tip cistic la
manifestri severe n formele ce evolueaz cu oc toxico-septic i oligoanurie pn la
sindrom de disfuncie organic multipl.
Tratament
stabilirea schemei terapeutice implic:
evaluarea strii de funcionalitate renal
evidenierea prin examene paraclinice a cauzei favorizante (reflux vezicoureteral, obstrucie,
etc.)
izolarea germenilor responsabili (uroculturi, hemoculturi)
tratament antibiotic conform antibiogramei
terapie de echilibrare hidroelectrolitic i acidobazic
terapie de susinere vital n cazurile grave, protezare respiratorie, dializ.
Evoluia pacientului cu pielonefrit cronic este trenant i dificil, aproape fr excepie se
ajunge la stadiul insuficienei renale cronice.

5.4.3. Glomerulonefrite acute

glomerulonefritele acute sunt afeciuni inflamatorii glomerulare de etiologie multipl ce apar pe
glomeruli indemni i se manifest clinic cel mai frecvent printr-un sindrom nefritic acut
(hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune arterial cu sau fr insuficien renal);
din punct de vedere evolutiv se consider c o nefropatie glomerular este acut dac se remite
n cel mult 6-12 luni de la debutul acesteia;
persistena anomaliilor urinare peste aceast perioad orienteaz spre o cronicizare a
glomerulonefritei acute;
cea mai frecvent form a glomerulonefritelor acute o reprezint glomerulonefrita acut difuz
poststreptococic (streptococul hemolitic);
glomerulonefrita acut mai poare fi determinat de alte cauze infecioase (bacterii, virusuri,
parazii) sau neinfecioase (lupusul eritematos sistemic, nefropatia cu Ig A).
Manifestri clinice
debutul este adesea brutal cu:
hematurie
este de regul macroscopic
poate reprezenta prima sau unica manifestare a unei suferine glomerulare acute
nu exist sindrom nefritic acut fr hematurie
edemul renal
este alb, moale, pufos i nedureros

152
 este expresia hipervolemiei (este dependent de oligoanuria iniial i nu de
nivelul proteinuriei)
instalare rapid brutal
regresie spontan dup vindecarea leziunilor glomerulare
hipertensiunea arterial
mecanismul de producere este retenia hidrosalin
se amelioreaz i dispare odat cu regresia leziunilor glomerulare
tulburrile de diurez
uneori n perioada iniial poate aprea oliguria tranzitorie urmare a reteniei de
ap i sare
dac boala debuteaz anuric i oliguria persist, prognosticul este nefavorabil
insuficiena renal
de regul este minim i numai rareori prezint valori mari necesitnd epurare
extrarenal
n glomerulonefrita difuz acut poststreptococic debutul este precedat cu 1 4 sptmni de o
infecie streptococic localizat cel mai adesea la nivelul ractului respirator superior
(amigdalite, laringite, bronite), cutanat (erizipel, impetigo), reumatism articular acut.
Tratament
- principalele obiective ale tratamentului sunt.
prezervarea funciei renale i tratarea prompt a complicaiilor aprute.
dac se suspecteaz existena unei infecii streptococice se indic antibioterapie (Penicilin);
repausul la pat este ncurajat pe toat durata fazei acute pn cnd aspectul urinii se limpezete,
valorile serice ale ureei i creatininei se normalizeaz, hipertensiunea arterial se remite;
aspectul urinii poate fi folosit ca i ghid al stabilirii duratei repausului la pat, deoarece
activitatea excesiv poate accentua proteinuria i hematuria;
dieta hipoproteic se indic atunci cnd apar insuficiena renal i retenia azotat;
dieta hiposodat este indicat cnd pacientul prezint hipertensiune, edeme i insuficien
cardiac congestiv;
carbohidraii sunt folosii ca principal surs de energie, asigurnd reducerea catabolismului
proteic;
administrarea de fluide se va face n funcie de statusul volemic al pacientului, apreciat prin
efectuarea zilnic a bilanului hidric intrri ieiri;
n condiiile unui tratament corespunztor diureza se restabilete la 1 2 sptmni dup
apariia primelor simptome;
edemul i hipertensiunea arterial se remit progresiv n concordan cu leziunile glomerulare;

153
 proteinuria i hematuria pot persista cteva luni;
principalele complicaii ce pot aprea includ:
encefalopatia hipertensiv
insuficiena cardiac congestiv
edemul pulmonar ;
n cazul glomerulonefritelor rapid progresive se iau n consideraie i alte atitudini terapeutice:
corticoterapia, plasmofereza, epurarea extrarenal;
rolul asistentului medical intervine n principal n educarea pacientului cu privire la atitudinea
pe care acesta va trebui s o adopte dup apariia glomerulonefritei acute:
vom explica pacientului necesitatea msurrii repetate a tensiunii arteriale i a recoltrii
urmtoarelor analize: proteinurie, nivel seric al ureei i creatininei;
vom nva pacientul s se prezinte la medic ori de cte ori apar simptome ce indic o
accentuare a disfunciei renale (oboseal, greuri i vrsturi, diminuarea eliminrii de
urin);
orice infecie va fi tratat prompt.

5.4.4. Insuficiena renal acut

reprezint scderea brusc, sever, aproape complet i potenial reversibil a funciilor renale,
asociat cu imposibilitatea meninerii homeostaziei proceselor metabolice dependente de
aceste funcii,
insuficiena renal acut se produce pe rinichi ce prezentau anterior o activitate funcional
nealterat i are ca principal manifestare clinic apariia oligoanuriei;
cauzele insuficienei renale acute pot fi clasificate astfel:
prerenale
hipovolemia (hemoragie, deshidratare)
ischemia (intervenii chirurgicale pe aort sau vasele renale)
ocul septic
renale
necroza tubular acut prin mecanism ischemic
ageni nefrotoxici (aminoglicozide, ageni chimici tetraclorura de carbon, metale - Hg)
glomerulonefrite acute
pielonefrite acute
postrenale
obstrucii ale tractului urinar: calculi, tumori, hipertrofia prostatei, stricturi.
se descriu 3 faze clinice ale insuficienei renale acute:

154
 perioada de oligurie
volumul de urin este cuprins ntre 400 600 ml pe 24 de ore
se constat o cretere a concentraiei serice a elementelor eliminate de obicei pe cale renal
+ ++
(uree, creatinin, acid uric, K , Mg )
dureaz aproximativ 10 zile.
perioada de diurez
se constat creterea progresiv a diurezei ceea ce indic recuperarea filtrrii glomerulare
dei volumul de urin poate atinge nivelul normal, testele de laborator indic nc semne de
disfuncie renal
perioada de recuperare
testele de laborator evideniaz mbuntirea funciei renale
poate dura 3 12 luni.
Manifestri clinice
instalarea insuficienei renale acute perturb funcionarea normal a mecanismelor reglatorii
renale cu consecine asupra funcionrii ntregului organism pe ansamblu;
se constat alterarea strii generale a organismului cu:
manifestri digestive: greuri, vrsturi, diaree
manifestri cutanate: tegumente i mucoase palide, uscate secundar deshidratrii
manifestri respiratorii: dispnee moderat n caz de acidoz
manifestri neuropsihice: astenie fizic i psihic, dureri i crampe musculare, fasciculaii
musculare, hiperreflectivitate osteotendinoas
manifestri urinare: oligoanuria.
examenele de laborator evideniaz:
retenie azotat
este elementul caracteristic pentru insuficiena renal acut
nu exist o relaie direct ntre nivelul reteniei azotate i gravitatea manifestrilor clinice
retenia azotat depinde nu numai de suprimarea funciei renale ct i de intensitatea
catabolismului proteic.
tulburri hidroelectrolitice
hiperhidratare celular
hiperpotasemia (hiperpotasemia mai mare de 6 7 mEq/ l reprezint unul din elementele
majore pentru instituirea dializei extracorporeale)
hiponatremia produs prin hemodiluie
hipocloremia apare n special la cei cu vrsturi abundente.

155
 tulburrile de echilibru acidobazic
acidoza metabolic apare prin lipsa de excreie a ionilor de hidrogen, catabolism azotat
crescut i pierderi digestive (scderea pH ului sanguin sub 7 este incompatibil cu
viaa).
Tratament
dat fiind complexitatea etiopatogenic a insuficienei renale acute tratamentul adecvat
presupune determinarea formei de insuficien renal acut i stabilirea stadiului evolutiv;
obiectivele tratamentului sunt:
prevenirea i nlturarea cauzelor ce iniiaz sau menin insuficiena renal acut
restabilirea i mbuntirea funciei renale
reechilibrarea hidroelectrolitic, metabolic, energetic
prevenirea i combaterea complicaiilor.
prevenirea i nlturarea cauzelor ce iniiaz sau menin insuficiena renal acut
cauzele postrenale pot fi eliminate prin ndeprtarea chirurgical a obstacolului sau
asigurarea drenajului urinar (sonde vezicale, sonde ureterale, nefrostomie per cutanat)
cauzele prerenale rspunztoare de instalarea ischemiei ca mecanism patogenic al
insuficienei renale acute pot fi prevenite i corectate prin asigurarea unui debit cardiac
optim:
corectarea hipovolemiei prin administrarea de snge sau produse de snge, soluii
perfuzabile, coloide sau cristaloide
mbuntirea contractilitii miocardice prin folosirea de substane inotrop pozitive
(dopamina, dobutamina)
reducerea rezistenei vasculare periferice prin folosirea substanelor vasodilatatoarii
(nitroglicerin, nitroprusiat de sodiu).
se vor evita medicamentele cu aciune nefrotoxic (antibiotice, chimioterapice, substane de
contrast) n special la pacienii cu suferine renale preexistente;
tratamentul focarelor septice cu potenial de generalizare prin drenaj chirurgical i
antibioterapie intit dup antibiogram;
neutralizarea i ndeprtarea substanelor toxice exogene prin splturi gastrice repetate,
administrarea de antidot, diurez osmotic, purgative;
alcalinizarea urinii n cazul hemolizelor acute posttransfuzionale sau intoxicaiilor exogene
n vederea mpiedicrii precipitrii la nivelul tubilor renali a hemoglobinei
sau toxicului (sulfamide, etilenglicol).
2. restabilirea i mbuntirea funciei renale

156
 prin limitarea reabsorbiei tubulare pasive a filtratului glomerular dup ameliorarea fluxului
sanguin renal i optimizarea circulaiei intrarenale se constat diminuarea modificrilor
patologice, morfologice ale nefronilor i restabilirea funcionalitii renale;
cu acest scop se administreaz diuretice: furosemid, manitol.
reechilibrarea hidroelectrolitic, metabolic, energetic
echilibrul hidric presupune un bilan strict al aportului n condiiile imposibilitii eliminrii
renale de ap i electrolii;
n stabilirea bilanului hidric se va ine seama de:
apa endogen, n mod normal evaluat la 300ml/24 ore dar care poate crete n strile
hipercatabolice pn la 1 500 1 700 ml/24 ore;
pierderile prin:
perspiraie insensibil (15 ml/kg corp)
extrarenale (vrsturi, drenaje, aspiraii, fistule)
diurez (dac exist)
febr aproximativ 500ml/24ore pentru fiecare grad ce
0
depete temperatura de 37 C, dar trebuie inut cont de
efectul antipiretic al ureei.
n forma anuric a insuficienei renale acute aportul mediu de lichide se limiteaz la
aproximativ 600ml/24 ore;
aportul de electrolii va fi strict supravegheat prin aprecierea necesarului i a pierderilor:
hiponatremia necesit tratament lichidian judicios conform bilanului;
hiperkaliemia va fi corectat n cazurile severe prin dializ peritoneal i hemodializ.
acidoza metabolic datorat catabolismului proteic necesit administrarea de bicarbonat de
sodiu 8,4%;
aportul caloric la bolnavul critic cu insuficien renal acut este de 30 40 kcal/kg corp/zi
necesar diminurii catabolismului proteic.
prevenirea i combaterea complicaiilor
apariia insuficienei renale acute detrmin tulburri majore ale homeostaziei organismului
cu potenal crescut de apariie a complicaiilor, mai rapid la pacienii hipercatabolici i
mai lent la cei nonoligurici cu funcie renal rezidual;
complicaiile infecioase:
reprezint cea mai frecvent cauz de deces n insuficiena renal acut;

157
 cel mai des ntlnite sunt pneumonia, infeciile tractului urinar, infeciile cateterelor, unturilor,
fistulelor arteriovenoase;
msurile profilactice includ:
depistarea tuturor focarelor septice prin examene radiologice, echografice, C.T.
respectarea riguroas a msurilor de asepsie i antisepsie la nivelul locurilor de puncie,
cateterelor, unturilor, fistulelor arteriovenoase
evitarea cateterizrii uretreale dac nu este absolut necesar.
Particularitile procesului de nursing
asistentul medical are un rol deosebit de important n ngrijirea pacientului cu insuficien renal
acut:
identific suferina primar a pacientului ce a dus la apariia insuficienei renale acute prin
anamnez, colectarea datelor;
monitorizeaz pacientul n vederea identificrii potenialelor complicaii;
particip la instituirea tratamentului de urgen al dezechilibrelor hidroelectrlitice;
apreciaz progresul pacientului i rspunsul acestuia la tratament;
asigur suport fizic, emoional i psihologic.
dezechilibrul hidroelectrolitic poate reprezenta o condiie amenintoare de via itocmai de
aceea implicarea asistentului medical n stabilirea bilanului hidric intrri ieiri este foarte
preios;
respectarea msurilor de asepsie i antisepsie este absolut necesar n mod particular la pacienii
cu suferin renal;
ngrijirea i protejarea tegumentelor reprezint un aspect important al interveniei asistentului
medical n ngrijirea unui pacient cu insuficien renal acut care de regul prezint semne
de deshidratare sau edeme (masajul punctelor de sprijin, schimbarea poziiei pacientului la
intervale regulate, toaleta local i general a pacientului).

5.4.5. Insuficiena renal cronic

insuficiena renal cronic este stadiul final al disfunciei renale i reprezint deteriorarea
progresiv i ireversibil a funciei rinichiului cu alterarea homeostaziei metabolice i
hidroelectrlitice a organismului i instalarea uremiei (sindrom caracterizat prin creterea
cantitii de uree i ali produi azotai );
cauzele insuficienei renale cronice pot fi:
glomerulonefrita cronic
pielonefrita cronic
hipertensiunea arterial necontrolat
158
 leziuni ereditare (rinichi polichistic)
afeciuni vasculare
obstrucii ale tractului urinar
afeciuni renale secundare unei boli sistemice (diabet zaharat)
infecii
medicamente nefrotoxice.
dializa i transplantul renal se impun ca msuri necesare pentru meninerea vieii n ngrijirea
unui pacient cu insuficien renal cronic.
Manifestri clinice
uneori instalarea insuficienei renale cronice este brusc, dar de regul pacienii prezint unul
sau mai multe simptome:
oboseal i astenie
cefalee
stare general alterat
manifestri gastrointestinale
anorexie, greuri, vrsturi, diaree
tendin la sngerare
confuzie mintal
reducerea secreiei salivare
sete
gust metalic gur
diminuarea simului olfactiv i gustativ;
instituirea precoce a tratamentului poate ameliora simptomatologia, astfel aceasta se
accentueaz i se amplific deoarece disfuncia renal are repercursiuni asupra bunei
funcionri a ntregului organism;
progresiv pacientul devine din ce n ce mai puin cooperant, este dispneic i prezint manifestri
neurologice: com, convulsii, spasm muscular;
n absena tratamentului adecvat prognosticul este rezervat.
Tratament
principalul obiectiv terapeutic n ngrijirea unui pacient cu insuficien renal cronic este
prezervarea funciei renale i meninerea homeostaziei mediului intern al organismului un
timp ct mai ndelungat;
vor fi identificai factorii etiologici i cei reversibili (de exemplu obstrucia) vor fi tratai;
deteriorarea funciei renale implic modificri ale regimului alimentar, viznd controlul
aportului proteic, lichidian (bilanul hidric intrri ieiri), de sodiu (bilanul de sodiu intrri
+
ieiri), restricie de K ;
159
 restriciile proteice se impun deoarece ureea, creatinina, acidul uric i acizii organici ce
rezult din catabolismul proteic, se vor acumula rapid n snge, n condiiile disfunciei
renale (scade eliminarea lor renal);
se recomand proteine cu valoare biologic crescut ce conin aminoacizii eseniali (produse
lactate, ou, carne);
aportul de lichide permis este de 500 600 ml mai mult fa de diureza pe 24 ore;
aportul de sodiu i de potasiu va fi determinat n raport de concentraia acestor electrolii n
snge i n urin;
este necesar un supliment de vitamine deoarece dieta hipoproteic nu asigur necesarul de
vitamine al organismului;
hipertensiunea arterial va fi corectat prin controlul volumului intravascular i
administrarea de medicamente antihipertensive;
acidoza metabolic poate impune administrarea de bicarbonat de sodiu 8,4% sau instituirea
dializei;
apariia manifestrilor neurologice impune n cazul convulsiilor administrarea de Diazepam
sau Fenitoin;
apariia anemiei impune administrarea eritropoietinei recombinate (Epogen);
disfuncia renal cronic impune utilizarea unor metode de epurare extrarenal:
epurare extracorporeal:
hemodializ
hemofiltrarea (arteriovenoas, venovenoas)
ultrafiltrarea secvenial
hemodiafiltrarea
epurare intracorporeal
dializa peritoneal
dializa intestinal.
hemodializa este o metod de epurare extracorporeal prin care se ndeprteaz toxinele din
sngele uremic i se restabilete echilibrul hidroelectrolitic i acidobazic, dar nu sunt
asigurate funciile endocrine i metabolice ale rinichiului normal;
hemodializa const n punerea n contact n afara organismului prin intermediul unei
membrane semipermeabile a sngelui uremic cu o soluie apoas de electrolii
asemntoare plasmei (soluia de dializ);
sngele pacientului extras prin introducerea unui cateter special de hemodializ ntr-o ven
central ajunge printr-un sistem tubular la nivelul dializorului i apoi se ntoarce la
pacient;

160
 tubulatura prin care circul sngele poart numele de circuit extracorporeal (poriunea care
pleac de la bolnav la dializor se numete linie arterial, cea care se ntoarce de la dializor
la pacient se numete linie venoas);
dializa peritoneal const n introducerea n cavitatea peritoneal a unei soluii ce conine
electrolii i diferite concentraii de glucoz, formndu-se astfel o ascit artificial care este
rennoit de aproximativ 4 ori pe zi n varianta continu, ambulatorie a dializei peritoneale;
schimburile au loc la nivelul membranei peritoneale.
Particularitile procesului de nursing n timpul dializei peritoneale
asigur confortului pacientului n timpul procedurii
asigur confortul fizic al pacientul:
masajul punctelor de presiune,
suportul pacientului n timpul schimbrii poziiei n pat,
asigur i susine n poziie eznd i semieznd pentru scurte peioade de timp.
informeaz pacientul cu privire la tehnica dializei peritoneale i desfurarea acesteia
asigur suport psihologic adaptat la nevoile pacientului.
asigur infuzia i drenajul lichidului peritoneal
dac drenarea nu se realizeaz corespunztor mobilizm pacientul de pe o parte pe alta,
verificm eventualele rsuciri, ndoiri ale tubulaturii
!!! niciodat nu tragem de cateter
respectarea condiiilor de asepsie n timpul schimbrii i golirii containerelor cu lichid
monitorizm tensiunea arterial i pulsul la fiecare 15 minute n timpul primului schimb i
apoi din or n or
monitotizm temperatura pacientului la fiecare 4 ore.
monitorizarea pacientului urmrind statusul hidroelectrolitic, greutatea, semnele vitale
nregistrai exact bilanul hidroelectrolitic n timpul tratamentului
se vor nota precis n foaia de observaie:
ora de ncepere i terminare a schimburilor i drenajelor,
cantitatea i tipul soluiilor infuzate i drenate,
balana hidric,
numrul schimburilor,
medicaia adugat soluiei de dializ,
greutatea pacientului nainte i dup dializ,
nivelul de contien i gradul de cooperare al pacientului la nceputul, n timpul i
terminarea tratamentului.
161
 monitorizarea complicaiilor
peritonit,
sngerri,
dispnee,
dureri abdominale,
constipaie.

Particularitile procesului de nursing n insuficiena renal cronic

pacientul cu insuficien renal cronic necesit ngrijiri speciale din partea asistentului
medical, ngrijiri ce vor fi planificate n funcie de diagnosticul de nursing stabilit.
Diagnostic de nursing:
exces de lichide i dezechilibru electrolitic legat de scderea diurezei i restriciile regimului
alimentar

OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

1. aprecierea statusului hidroelectrolitic:

- nivelul seric al electroliilor
- modificri zilnice ale greutii corporale
- precizarea aportului i pierderilor de lichide
- identificarea pliului cutanat persistent sau a
edemelor
- monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului,
meninerea balanei frecvenei respiratorii.
hidroelectrolitice 2. identificarea aportului de lichide:
- medicaie
- alimente
- perfuzii folosite ca vehicul pentru administrarea
unor medicamente (antibiotice de exemplu)
- lichide administrate per os odat cu
medicamentele.
3. vom explica pacientului i aparintorilor acestuia
importana restriciilor lichidiene i alimentare.

Diagnostic de nursing:
alterarea nutriiei (mai puin dect necesarul) legat de anorexie, disconfort gastro-intestinal

OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

162
 aprecierea statusului nutriional (greutate, nlime, date
de laborator)
aprecierea profilului nutriional al pacientului (istoric,
asigurarea unui preferine, restricii)
aport nutriional identificarea factorilor ce contribuie la alterarea
adecvat aportului nutriional:
- anorexie
- greuri, vrsturi
- depresie
- stomatit
- lips de nelegere a regimului
alimentar
ne vom asigura c n regimul alimentar se regsesc
mcar unul sau mai multe alimente preferate
ncurajm consumul alimentelor ce conin proteine cu
valoare biologic crescut (ou, lactate, carne)
stabilim schema terapeutic astfel nct administrarea
medicamentelor s nu se fac chiar naintea meselor
vom da pacientului o list scris cu medicamentele ce
sunt recomandate sau contraindicate
ncurajm igiena oral
cntrim pacientul zilnic
apreciem eficacitatea msurilor instituite urmrind
apariia edemelor, nivelul seric al albuminelor

Diagnostic de nursing:
lips de cunotine legat de condiia i regimul terapeutic al pacientului cu insuficien renal
cronic

OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

vom explica pacientului:

creterea nivelului - cauzele suferinei renale
de cunoatere i - efectele suferinei renale
nelegere a - legtura dintre restricia alimentar i lichidian
particularitilor i afectarea renal
pacientului cu - alternativele terapeutice de substituie a funciei
insuficien renal renale: hemodializa, dializa peritoneal,
cronic transplant renal.
vom adapta limbajul folosit la nivelul de nelegere al
pacientului.

Diagnostic de nursing:
perturbarea stimei de sine legat de gravitatea suferinei renale i pierderea independenei

OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

aprecierea rspunsului pacientului i familiei acestuia
163
fa de suferina renal i modalitile terapeutice propuse;
 mbuntirea aprecierea relaiilor dintre pacient i membrii familiei
sentimentului de sale;
autoapreciere aprecierea capacitii de adaptare a pacientului i
familiei acestuia;
vom mcuraja pacientul i membrii familiei acestuia s
neleag i s accepte schimbrile legate de stilul de via,
regimul alimentar, ocupaiile, rolul social, gradul de
independen;
vom prezenta realist i onest pacientului i
aparintorilor acestuia alternativele terapeutice.