JUDEUL.. Nr. de nregistrare..

Localitatea. ntocmit de
(parafa medicului)
Spitalul..
Secia Internat de urgen DA
NU
Grup sanguinRh..
Alergic la.

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC O.R.L.

CNP

NUMELE..PRENUMELE..Sexul: M/F

Data internrii :
Data naterii:
a a a a l l z z
ora:
Domiciliul legal: judeul. a a a a l l z z

localitatea..sector. Data externrii :

stradanr. .telefon..
ora:
Reedina: judeul a a a a l l z z

localitatea..sector.
stradanr. .telefon.. Numr zile spitalizare..
Buletin identitate : seria ..nr. .. Numr zile C.M. acordate la externare

Ocupaia:Locul de munc:

Talon de pensii nr.: ..

Diagnosticul de trimitere i cine trimite:...

...

...
Diagnostic la internare..

...

..
Semntura i parafa medicului

Diagnostic la 72 de ore:.

...
cu 11 pagini 23.12; A4; t2
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :
1. Diagnostic principal..

..

2. Boli concomitente

...

...

...
INTERVENIA CHIRURGICAL:

a)tehnica operatorie...

..

b)boala pentru care s-a efectuat.

...
c)data interveniei:
a a a a l l z z
Semntura i parafa medicului,

STAREA LA EXTERNARE: vindecatameliorat..staionar...

agravat..transferat la..
Decedat- diagnostic de deces: I. 1).
...
2)
...
3)
...
II. Alte .....
...
...

DIAGNOSTICUL ANATOMO- PATOLOGIC:

..
..

2
SCURT OBSERVAIE LA INTERNARE : ...
.....
.....
.....

MOTIVELE INTERNRII
.....
.....
.....

ISTORICUL BOLII ACTUALE

.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
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.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
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.....
.....
.....
.....
.....
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.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

3
ANTECEDENTE ...

Heredo- colaterale ..

Personale: fiziologice
patologice
imunizri .

Condiii de mediu: locuin ...

locul de munc ...

ALTE DATE ....

EXAMEN OBIECTIV ...

Starea general . Talie ... Greutate .

Starea de nutriieStarea de contien.....

Facies

Tegumente.....

Mucoase..

Fanere

esut conjunctiv- adipos

Ganglioni limfatici .....

Muchi ...

Sistem osteoarticular ..

4
APARAT RESPIRATOR ..

APARAT CARDIOVASCULAR ..

APARAT DIGESTIV ..

FICAT, CI BILIARE ...

APARAT URO-GENITAL ....

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM .

5
INVESTIGAII DE LABORATOR

DATA

FELUL

HEMOGRAMA

V.S.H.

SUMAR URIN

R.B.W.

PROBE
DISPROTEINEMIE

GLICEMIE

UREE N SER

ALTE PRODUSE

6
EXPLORRI FUNCIONALE :

EXAMENE RADIOLOGICE

7
 EXAMEN LOCAL O.R.L
..
..

I. INSPECIE ..
..
..

II. PALPARE ..
..
..

III. BUCOFARINGOSCOPIE
...
...
...
...

IV. NARINGOSCOPIE ......

...
...
...
...

V. RINOSCOPIE ANTERIOAR .....

...
...
...
...
...

VI. RINOSCOPIE POSTERIOAR ..

...
...
...
...
...

VII. LARINGOSCOPIE INDIRECT ...............................................................

...
...
...

8
 VIII. OTOSCOPIE .....

.......

.......

.......

.......

IX. EXAMENUL FUNCIEI AUDITIVE .......

A. ACUMETRIE FONIC ...............
.....................................................................

B. ACUMETRIE INSTRUMENTAL .......

- CMPUL AUDITIV ...........................................................................................................................
- WEBER ........................................
- SCHWABACH ....................................................................................................................................
- RINNE ..................................................................................................................................................
- GELLE ..................................................................................................................................................
- BING .....................................................................................................................................................
- BONNER ..............................................................................................................................................
- LEWIS ...................................................................................................................................................

C. AUDIOMETRIE ELECTRIC ..................

.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
X. EXAMENUL FUNCIEI VESTIBULARE ..........
A. PROBE SPONTANE ....................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
B. PROBE PROVOCATE ..................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

9
ALTE EXAMENE O.R.L. :

PROTOCOL OPERATOR

10
EXAMENE DE SPECIALITATE ..
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EXAMEN ANATOMO PATOLOGIC ...

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CONTROL CLINIC ONCOLOGIC ...

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EPICRIZA I RECOMANDRI ...

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Semntura i parafa medicului,

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