Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definitie:
1. spondilita anchilozanta
2. artrite reactive
3. spondilartrita/artrite psoriazica
4. spondilartrita/artrite enteropatice
5. spondilartrite juvenile
Spondilita ankilozanta (SA):
Leziuni inflamatorii
Infectii infestinale ?
prima leziune
Initial fata ileala a articulatiei, apoi pe cea sacrata
Debut :
adolescenta tinerete, varsta medie 23 ani
5% debut la > 40 ani
insidios
dureri lombare, sacrate, gluteale
redoare matinala, amelioarata dupa activitatea fizica
durere persistenta, bilaterala, exacerbari nocturne
rigidizarea coloanei vertebrale
In evolutie :
artrite
articulatii sterno- condrale
- limitare miscarilor respiratorii
artrite periferice
30% pacienti, in orice stadiu de bola
asimetrice
entezite
spine sacro-iliace, tuberozitati ischiadice,
trohanter, etc
semne genarale:
astenie, scadere ponderala la varstnici
Examen fizic etape initiale:
Uveita anterioara
30% cazuri, uni sau bilaterala:
lacrimare, fotofobie, durere oculara
Cataracta, glaucomul f rare
Colopatie inflamatorie
60% cazuri
Insuficienta aortica, bloc AV grad III,
insuficienta cardiaca
Disfunctie ventilatorie restrictiva
Sindrom de coada de cal
Fibroza retroperitoneala
SA la femei:
VSH >
Anemie medie
IgA >
FR si Atc antinucleari absenti
Articulatii sacro-iliace
initial :
stergerea marginii articulare
eroziuni marginale
falsa largire a spatiului articular
evolutie:
stergerea si disparitia spatiului articular
osificarea articulatiilor sacro-iliace
Rx coloana vertebrala:
Coloana vertebrala
evolutie :
sindesmofite, coloana in trestie de
bambus
osteoporoza
CT si RMN coloana vertebrala:
Sensibilitate crescuta
initiale : inflamatia intraarticulara sacro-iliaca
indicatii
suspiciune clinica SA cu Rx nediagnostic
Diagnostic:
1. Criterii radiologice: sacroileita grd. >=2 bilateral,
3-4 unilateral
2.Criterii clinice
HLA-B27
Nu este diagnostic
Nu are valoare prognostica
Are valoare de suspiciune diagnostica SA
- durerea inflamatorie, fara semne
radiologice de sacroileita
Prognostic:
Prognostic grav
debut in adolescenta
implicare precoce a soldului
sexul masculin
Complicatii grave
Fracturile vertebrale la traumatisme
minore
Diagnostic diferential:
Spondilartropatiile reactive
Artrita:
asimetric
saltrea
articulaiile membrelor inferioare - de obicei,
sacroileita de obicei asimetrica,
spondilodiscita de obicei cervicala
tumefactii articulare, deget crnat
apare:
1-4 saptamani de la infecii
noul partener
Tenosinovite:
tendon Achile
plantare
Manifestari clinice AR :
Manifestari urogenitale:
Uretrite, prostatite
Salpingite, anexite, metrite
Manifestari cutanate/mucoase/fanere:
ulceratii: balanita circinta, keratoderma
blenoragica pot domina tabloul clinic la
infectatii HIV
onicoliza, hiperkeratoza, unghii distal
galbena
Cardiace: f rare
IA
Rx oase / articulatii in AR :
Eroziuni marginale
Osteoporoza
Teste de laboraror in AR :
VSH >
Anemie medie
Lichid sinovial
identificarea germenului
culturi - Yershina, Chlamidia
serologie - Yershina, Chlamidia, Salmonella
Tratament AR :
antibioterapie
AINS
Indometacin 75mgx 2 ori/zi
Fenilbutazona 100mg x 3 ori/zi
Inhibitori COX2
Sulfasalazina 3g/zi
Azatioprina -
Metotrexat 7,5 15 mg/saptamana
Artrita psoriazica (AP) :
Epidemiologie
Patologie
sinovia inflamata, evolutie spre fibroza
asemanator celorlalte spondiloartropatii
entezite
Patogenie
Inflamatie LTh1 cu trigger necunoscut
Manifestari clinice in AP :
Artrita
articulatii interfalangiene,
metacarpofalangiene proximale deformari
si telescopri digitale
osteoliza falangiana, cap metarpiene
leziuni proliferative la locul entezitei
Tipuri de manifestari articulare in AP
3. oligoartrita asimetrica
4. bola axiala
spondilartrita - 5% cazuri
sacroileita asimetrica
leziuni cervicale: subluxati atlanto-axiale, osificari
paravertebrale
sindesmofite <
5. artropatia mutilanta
ankiloze, telescopari osoase
Manifestari clinice in AP :
Entezite
Tenosinovite
Modificari unghiale
onicoliza, unghii galbene
Uveita anterioara
Date de laborator in AP :
HLA-B27
50-70% cazurile cu poliartrita
10-20% cazurile monoartrita
VSH >
PCR >
RX
Pot ajuta diferentierea PR de AP si SA de
spondilartrita din AP
Tratament :
Anti TNF
rezultate f bune
metotrexat
sulfasalazina
ciclosporina
acid retinoic
psoralen + ultraviolete
Spondilartrite juvenile nediferentiate:
Spondilartrite
debut 7-16 ani
60-80% baieti
sunt HLA-B27pozitivi (HLA-B27 nu difereniaza de SA !!!!!)
Oligoartrite, entezite
asimetrice, membr inferioare,
Manifestari extraarticulare - absente
sinovite genunchi
dactilite
tendinite (Achile)
Absenta criteriilor SA !!!!!
Tratament:
- AINS
- f severe anti TNF
Artrite enteropatice:
Tipul I
Putine articulatii
Atacuri autolimitate
Recadere artritica cu recaderea bolii intestinale
Tipul II
Mai multe articulatii, simetric
Evolutie cronica, independenta de boala intestinala
Artrite enteropatice:
Tratament :
- infliximab in artropatiile severe
Osteoartrite degenerative (artroze)
manifestari sistemice
Debut insidios
Redoare articulara
Durere la mobilizare articulara cu caracter mecanic
Manifestari articulare
Crepitatii la palparea articulatiei
Hidartroza minima
Inflamatie articulara discreta
Manifestari sistemice absente
Forme artrite:
Biologic
Absenta sindromului inflamator
Rdg.
pensarea spatiului articular
deformarea osului marginal,osteofite
Ingrosarea si densificarea osului subcondral
Chisturi osoase
Diagnostic diferential:
Artrite
Osteoporoza
Metastaze osoase
Mielom multiplu
Tumori osoase
Tratament:
A.Masuri generale
Tratamentul chirurgical
Masuri generale:
Mers pe jos
Masuri dietetice
Tratament medicamentos:
- AINS
cartilajului
Tratament chirurgical:
Protezare artroscopica
OMS
densitate osoasa < 2,5 deviatia standard a
valorii medii pentru adultul de aceeasi rasa si
sex
Epidemiologie
Cea mai comuna boala metabolica
Cauza frecventa de morbiditate la varstnici
SUA
8 mil femei, 2 mil barbati cu T scor <2,5
18 mil persoane cu T scar <1 risc crescut de
osteoporoza
mai frecvent la femei in post menopauza
la persoane cu alti factori risc ptr osteoporoza
Epidemiologie
Scheletul
Element de sustinere
Rezervor : Ca, Mg, Ph, Na participa la
homeostazia acestor ioni
10% din debitul cardiac
Remodelare continua
Osteoblaste sinteza os
Osteoclaste resorbtie osoasa
Scheletul
matrice minerala
Hidroxiapatita = Ca, Ph
Osteocite
Senzori mecanici
Osteoclaste
Atasate de componente ale matricei
(osteopontina)
Secreta proteaze: cathepsina
Secreta acizi resorbtia mineralelor
Dezvoltarea osteoblastelor si osteoclastelor
PHT si vitamina D
cresc numarul si activitatea
osteoblastelor
Estrogenii
descresc numarul si activitatea
osteoclastelor
Calcitonina
inhiba activitatea osteoclastelor
Remodelarea osoasa
Remodelarea osoasa
1. Reparatie microtraumatisme
2. Furnizeaza Ca pentru mentinerea concentratie
serice de Ca
5% pasiv
20 70 % activ, control 1,25(OH)2D
Duoden, Intestinul proximal mai ales
Absorbtie redusa
hipoaciditate(ca carbonic se absoarbe f
putin)
Insuficienta pancreatica, biliare nu desprind
Ca de pe suportul ac grasi
Evolutia masei osoase
Dezvoltarea osoasa
crestere in lungime
inchiderea epifizelor
consolidare osoasa cu dobandirea peak-ului de masa
osoasa si descrestrea porozitatii corticalei (30-35ani)
rata de formare/resorbtie aproximativ egala
locuri de rezorbtie/formare distribuite probabil
randomizat
resorbtie osoasa in corticala
Evolutia masei osoase
Rata de formare < rata de resorbtie
Descresterea masei osoase
40-50 ani - piedere de masa osoasa 0,2-0,3% / an
femei postmenopauza
pierderea corticala adaugata la pierderea de varsta
rata de pierdere de masa osoasa
20-30% barbati
40-59% femei
Patologia osteoporozei
Post menopauza
Amenoree primara, secundara
IL-1 TNF
IL-6 in osteoblaste
recrutare osteoclaste
Osteoblastele Osteoclastele
- apoptoza crescuta - activate
- longevitate crescuta
Fracturi vertebrale
Aport Ca scazut < 400mg/zi
(aport normal 1000- 1200mg/zi)
hipo calcemie corectie
hipo calcemie
1,25(OH)2D osteoporoza
Absorbtie
gastrointestinala
de Ca crescuta
Diete hiperproteica
Acidoza stimul osteoclastic
Acoolismul
Modifica metabolismul estrogenic
Efect citotoxic pe progenitori medulari
Deficienta de vit D
Descreste exercitiul fizic
Hiperparatiroidism secundar
Ativitatea fizica
Stimul pentru mecanoreceptorii osteoblastici
Poliartrita reumatoida
Spondilita akilozanta
BPOC
Ciroza biliara
Osteoporoza din boli cronice
Sindroame de malnutritie
Boli hematologice
Mielom,limfoame, siclemia, hemofilii
Boli genetice
Osteogeneza imperfecta
Marfan
Hemocromatoza
porfiria
Alte
Imobilizare
Sarcina
Amiloidoza
Sarcoidoza
Medicamente
Corticoizi
Chimioterapice
Anticonvulsivante
Heparina
Lithiu
Osteoporoza tip -1
51 si < 75 ani
fracturi vertebrale, antebrat distal
Hiperparatiroidism secundar PTH crescut
1,25(OH)2D scazut
Osteoporoza tip 2
> 75 ani
Fracturi col femural, orice alte fracturi
Hiperparatiroidism secundar PTH crescut
1,25(OH)2D scazut
Factori de risc pentru fractura
osteoporotica
Nemodificabili
APP fractura
AHC fractura
sex feminin, rasa caucaziana, varsta >
Modificabili
fumat
greutate < 58kg
deficienta estrogenica
menopauza < 45ani
amenoree> 1 an
Dieta: Ca insuficient (< 400mg/zi), alcoolism
activitate fizica inadecvata
caderi recurente
Date clinice
Fracturi
prin cazatura pumn, sold, tibie, humerus
spontane vertebrale
Durere
Dificutate de miscare
Balonare
Deformari coloana vertebrala colaps
vertebral
Rx grafia coloana vertebrala
- oasele lungi
- descresterea corticalei prin resorbtie
excesiva a marginii interne
Rx grafia oasoasa
Ecografia osoasa
Markeri bioogici
- Formare osoasa
- fosfataza alcalina
- procalcina ser
- propeptidul colagenului I
- Resorbtie osoasa
- N telopeptid, C telopeptid ser, urina
- deoxypiridinolina totala libera urina
- sialoproteina osoasa urina
Informatii obtinute
- hipocalcemia cu calciurie < 50mg/zi
- osteomalacie, malabsorbtie, denutritie
- calciurie > 300mg/zi
- pierdere renala de calciu
- hipercalciurie absorbtiva cu crestere 1,25(OH)2D
in boli granulomatoase
- boli cu turnover osos excesiv : Paget,
hiperparatiroidism,
hipertiroidism
- hipercalcemia neoplazii hematologice
- hiperpartiroidism (PTH crescut) (mielom, leucemii,
- neoplazii (PTH scazut)
- markeri de resorbtie
- evaluarea eficientei terapiei antiresorbtive
Tratament
- Managementul fracturilor
- sold, oase lungi chirurgie ortopedica
- vertebrale
- antialgice: codeina, calcitonina
- miorelaxante, caldura, ultrasunete
- vertebroplastie - polimethyilmethacrylat
- Reducerea factorilor de risc
1. aport de calciu 600mg/zi
( calcium carbonat - cu mancarea necesita acid pentru
resorbtie; calcium citrat oricand)
- calciurie inainte de calciu la pacienti cu litiaza urinara !
- Reducerea factorilor de risc
2. vitamina D2
la 25(OH)D seric < 50mmol/l (20ng/ml)
- 200mg/zi la adulti < 50 ani
- 400mg/zi la adulti 50 - 70 ani
- 600 mg/zi la adulti > 70 ani
3. alte principii
- vitamina K
osteoporoza pacientilor cu tratament cronic cumarinic
(vit K carboxileaza osteocalcina)
4. exercitiul fizic
- Terapii farmacologice
1. Estrogenii
- reduc turnoverul osos si determina mici
cresteri in masa osoasa
- estrogen esterificat: 0,3 mg/zi +
- estrogen equin conjugat 0,625mg
progesteron
- o,25g/dl ethynil estradiol
- reduc cu 50% riscul de fractura, beneficiul
declina la intreruperea tratamentului
- mecanism actiune:
reduc functia osteoclaselor
cresc functia osteoblastelor prin:
cerstere a IGI -I,TGF-;
scadere Il-1,Il-6, TNF-, osteocalcina
- Terapii farmacologice
1. SERMs
- Raloxifen, tamoxifen
2. Bifosfonati
- reduc functia si no osteoclaste (cresc apoptoza)
- similitidinea cu pirofosfati, duce la integrare in os
Alendronat si Risedronat
- Alendronat 5mg/zi 2 ani si 10mg/zi
- reduce riscul de fractura cu 50%
- esofagita de reflux
- Risedronat 35 mg/saptamana
- fara efecte digestive gastrointestinale
- Terapii farmacologice
1. Calcitonina
- intranasal, iv
- tratament: femei cu oteporoza si
>5 ani de menopauza si
2. PTH
- stimuleaza IGF-I si productia de colagen, creste
recrutarea, reduce apoptoaza osteoblate
- creste tesutul osos si restaureaza microarhitectura
- PTH se asociaza la estrogeni
doza unica/zi maximum 2 ani
indictii - la pacienti aflati la mare risc de fractura
- OSTEOPOROZA INDUSA DE CORTICOIZI
1. Cushing
2. Corticoterapie